Διαφ/ση

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ (Κάνετε κλίκ στον τίτλο και μεταβαίνετε αυτόματα στο αντίστοιχο κεφάλαιο)


Καρδιολογία ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΣΥΓΧΡΟΝΟΥ ΔΙΑΔΙΚΤΥΑΚΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ  (Κάνετε κλίκ στον τίτλο και μεταβαίνετε αυτόματα στο αντίστοιχο κεφάλαιο)







Βασικά στοιχεία ανατομίας του θώρακα, της καρδιάς και των στεφανιαίων αρτηριών

Το καρδιολογικό ιστορικό και η αντικειμενική εξέταση της καρδιάς

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) ενηλίκου και παιδικό και η ερμηνεία του

Η ακτινογραφία θώρακα στη διάγνωση νόσων της καρδιάς και των πνευμόνων

Το υπερηχογράφημα της καρδιάς (διαθωρακικό και διοισοφάγειο ηχοκαρδιογράφημα)


        Το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα (διοισοφάγειο ηχοκαρδιογράφημα)

Η ηλεκτροκαρδιογραφική δοκιμασία κόπωσης

Το σπινθηρογράφημα του μυοκαρδίου

Υπολογιστική (αξονική) τομογραφία καρδιάς και στεφανιαίων αρτηριών

Ο καθετηριασμός της καρδιάς

Δύσπνοια -διαφορική διάγνωση

Διαφορική διάγνωση του θωρακικού πόνου

Στεφανιαία νόσος ( Διάγνωση και αντιμετώπιση οξέων στεφανιαίων συνδρόμων και χρονίας στεφανιαίας νόσου)

Διαταραχές λιπιδίων (χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων)-Αντιμετώπιση

Αίσθημα παλμών- Ταχυαρρυθμίες Υπερκοιλιακές και Κοιλιακές (διάγνωση και αντιμετώπιση)

Διαφορική διάγνωση ζάλης και συγκοπής- Βραδυαρρυθμίες (νόσος φλεβοκόμβου-κολποκοιλιακός αποκλεισμός)

Βηματοδότηση της καρδιάς

Η επεμβατική ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (ΗΦΜ)

Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος

Καρδιακή ανεπάρκεια

Μυοκαρδιοπάθειες και Μυοκαρδίτιδα

Νόσοι του περικαρδίου (οξεία περικαρδίτιδα, περικαρδιακή συλλογή, επιπωματισμός, συμπιεστική περικαρδίτιδα)

Βαλβιδικές παθήσεις καρδιάς

Προσθετικές βαλβίδες καρδιάς

Λοιμώδης Ενδοκαρδίτιδα 

Αρτηριακή Υπέρταση: Ιδιοπαθής, δευτεροπαθής και ανθεκτική. Διάγνωση και θεραπεία

Υπέρταση κατά την εγκυμοσύνη

Σακχαρώδης διαβήτης

Νεφρική νόσος και καρδιά / Χρονία νεφρική ανεπάρκεια 

Περιφερική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων (Peripheral arterial disease -PAD)

Παθήσεις αορτής : θωρακικής / κοιλιακής

Ισχαιμικές διαταραχές της εγκεφαλικής κυκλοφορίας: παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο-εγκατεστημένο ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (εγκεφαλικό έμφρακτο)

Προεγχειρητικός καρδιολογικός έλεγχος - εκτίμηση κίνδύνου και οδηγίες για ενδεχόμενη αντιπηκτική αγωγή

Συγγενείς καρδιοπάθειες (οι συχνότερες)

Πνευμονική υπέρταση (ΠΥ) και πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (ΠΑΥ)

Πνευμονική Εμβολή (ΠΕ)


Καρδιακοί όγκοι (καρδιακά νεοπλάσματα) 


ΤΡΕΙΣ ΧΡΗΣΙΜΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ ΓΙΑ ΙΑΤΡΟΥΣ :

1) ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΓΙΑ ΔΩΡΕΑΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΚΟΛΛΕΓΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ: "CONTINUING CARDIOLOGY EDUCATION" -Κάνετε κλίκ !
2) ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ (ΕΚΕ) : Μεταξύ άλλων, παρέχει πρόσβαση στο περιοδικό ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ, σε WEBTV με διαλέξεις από συνέδρια της ΕΚΕ και σε ενημερωτικά δελτία της ΕΚΕ-Κάνετε κλίκ !.
3) ΚΑΝΑΛΙ ΜΕ ΒΙΝΤΕΟ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ ΔΙΔΑΚΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ - Κάνετε κλίκ !



Καρδιακοί όγκοι (καρδιακά νεοπλάσματα)


Καρδιακοί όγκοι (καρδιακά νεοπλάσματα)

Οι καρδιακοί όγκοι διακρίνονται σε πρωτοπαθείς (καλοήθεις ή κακοήθεις) ή μεταστατικοί (αυτοί είναι πάντα κακοήθεις και είναι πολύ πιο συχνοί από τους πρωτοπαθείς όγκους). Τα σημεία και τα συμπτώματα είναι μη ειδικά και ποικίλλουν ανάλογα με την εντόπιση, το μέγεθος και τον ιστολογικό τύπο του καρδιακού νεοπλάσματος. Η απεικονιστική μέθοδος που συνήθως αποκαλύπτει πρώτη την παρουσία μίας καρδιακής μάζας είναι η ηχοκαρδιογραφία, που συνήθως εκτελείται για άλλη ένδειξη.

Πρωτοπαθείς όγκοι της καρδιάς

Οι πρωτοπαθείς καρδιακοί όγκοι είναι σπάνιοι και σαφώς πολύ σπανιότεροι από τους μεταστατικούς. Οι περισσότεροι πρωτοπαθείς καρδιακοί όγκοι είναι καλοήθεις (75-80%). Ο πιο συνηθισμένος τύπος πρωτοπαθούς καλοήθους καρδιακού όγκου είναι το μύξωμα (ακολουθεί το λίπωμα και το ινοελάστωμα).
Οι κακοήθεις πρωτοπαθείς καρδιακοί όγκοι είναι εξαιρετικά σπάνιοι. Σε σχεδόν όλες τις περιπτώσεις πρόκειται για σαρκώματα, με το αγγειοσάρκωμα να είναι το πιο σύνηθες μεταξύ αυτών. (Τα λεμφώματα και τα κακοήθη παραγαγγλιώματα είναι ακόμη πιο σπάνια είδη πρωτοπαθών καρδιακών κακοηθειών). Τα σαρκώματα μπορούν να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε καρδιακή κοιλότητα, αλλά βρίσκονται συχνότερα στον δεξιό ή τον αριστερό κόλπο. Οι κακοήθεις καρδιακοί όγκοι έχουν κακή πρόγνωση.
Στην παιδική ηλικία, οι πρωτοπαθείς καρδιακοί όγκοι είναι εξαιρετικά σπάνιοι και περιλαμβάνουν κυρίως το ραβδομύωμα και το ίνωμα. Οι καρδιακοί όγκοι στην παιδική ηλικία σχετίζονται συχνά με γενετικά σύνδρομα. Τα  πιο συνήθη μεταξύ των καρδιακών νεοπλασμάτων στην παιδική ηλικία είναι τα ραβδομυώματα. Τα καρδιακά ραβδομυώματα είναι καλοήθεις όγκοι που προέρχονται από καρδιακά μυοκύτταρα. Ορισμένες περιπτώσεις είναι σποραδικές και μεμονωμένες, αλλά σε 50% των περιπτώσεων, σχετίζονται με την οζώδης σκλήρυνση (ΟΣ), μια πολυσυστηματική γενετική διαταραχή με επιπολασμό περίπου 1:6000 γεννήσεις, κύριο χαρακτηριστικό της οποίας είναι οι πολλαπλοί καλοήθεις όγκοι (όζοι) στον εγκέφαλο και τα περισσότερα όργανα του σώματος. Υπεύθυνα είναι τα γονίδια TSC1 και TSC2.  Η ΟΣ είναι γνωστή και ως νόσος του Bourneville και διεθνώς ως Tuberous Sclerosis και χαρακτηρίζεται από νευρολογικές (επιληψία, διανοητική υστέρηση) και δερματικές εκδηλώσεις (λευκές δερματικές κηλίδες, εξάνθημα προσώπου) και όγκους σε διάφορα όργανα.
 Ο πιο κοινός κακοήθης καρδιακός όγκος στην παιδική ηλικία είναι το ραβδομυοσάρκωμα. 
 Οι πρωτοπαθείς καρδιακοί όγκοι πρέπει να αφαιρούνται πλήρως και ριζικά, όποτε είναι δυνατόν (με εγχείρηση που πραγματοποιείται υπό εξωσωματική κυκλοφορία) . Για τους καλοήθεις καρδιακούς όγκους, αυτό είναι σχεδόν πάντα εφικτό.
Η περιεγχειρητική θνητότητα είναι περίπου 8% συνολικά, αλλά για το μύξωμα, το οποίο είναι ο συχνότερος καρδιακός όγκος που αντιμετωπίζεται χειρουργικά, είναι πολύ χαμηλότερη, περίπου 1%.

Μεταστατικοί καρδιακοί όγκοι

Οι μεταστατικοί καρδιακοί όγκοι είναι πολύ συχνότεροι (περίπου 30-40 φορές συχνότεροι) από τους πρωτοπαθείς. Τα νεοπλάσματα που μπορούν να προσβάλλουν την καρδιά είναι κυρίως μελανώματα, λεμφώματα,  ο καρκίνος του πνεύμονα, του μαστού και του νεφρού.
Οι μεταστάσεις στην καρδιά μπορούν να εμφανιστούν με τους ακόλουθους τρεις μηχανισμούς:
• Άμεση επέκταση ενός νεοπλάσματος μέσω παρακείμενων ιστών.
• Διασπορά και μεταφορά καρκινικών κυττάρων στο αίμα ή στο λεμφικό σύστημα.
• Επέκταση μέσω της άνω ή κάτω κοίλης φλέβας στο δεξιό κόλπο.
Η περιοχή της καρδιάς που προσβάλλεται συχνότερα από μεταστατική κακοήθη νόσο είναι το περικάρδιο. Η μετάσταση στο περικάρδιο οδηγεί σε μια περικαρδιακή συλλογή υγρού, η οποία είναι συχνά μεγάλη και αιμορραγική και μπορεί να περιέχει μάζες που περιλαμβάνουν καρκινικά κύτταρα ή θρόμβους αίματος και ινώδες. Έτσι, η ηχοκαρδιογραφία εκτός από την περικαρδιακή συλλογή που εμφανίζεται σαν μια υπόηχη (μαύρη) περιοχή που περιβάλλει την καρδιά μπορεί να δείξει και περιοχές πάχυνσης του σπλαγχνικού περικαρδίου. Γενικά, οι περικαρδιακές μεταστάσεις είναι σχετικά σύνηθες φαινόμενο και οδηγούν σε επίμονες περικαρδιακές  εξιδρωματικές συλλογές, οι οποίες είναι συχνά μεγάλες και ενέχουν επίσης τον κίνδυνο επιπωματισμού. Η διαφορική διάγνωση σε έναν ασθενή με γνωστό κακόηθες νεόπλασμα και περικαρδιακή συλλογή περιλαμβάνει κακοήθη περικαρδιακή συλλογή (μετάσταση στο περικάρδιο), περικαρδίτιδα που προκαλείται από ακτινοβολία, περικαρδίτιδα που προκαλείται από φάρμακα και ιδιοπαθή περικαρδίτιδα. Σε πολλές περιπτώσεις, μια ιστολογική διάγνωση μπορεί να γίνει με αναρρόφηση περικαρδιακού υγρού ή με περικαρδιακή βιοψία. Η θεραπεία με περικαρδιακό παράθυρο και / ή έγχυση σκληρυντικών παραγόντων στην περικαρδιακή κοιλότητα μπορεί να μειώσει την ανάγκη για επαναλαμβανόμενη περικαρδιοκέντηση.
Λιγότερο συχνά, οι μεταστατικοί όγκοι μπορεί να προσβάλλουν το μυοκάρδιο ή το ενδοκάρδιο (προκαλώντας εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας ή αρρυθμίες) ή τις κοίλες φλέβες (προκαλώντας εκδηλώσεις λόγω απόφραξης της φλεβικής ροής). Γενικά, διαταραχές που μπορούν να εμφανισθούν σε περιπτώσεις μετάστασης στο μυοκάρδιο περιλαμβάνουν μη ειδικές διαταραχές των κυμάτων ST-T, καρδιακές αρρυθμίες, καρδιακή ανακοπή ή μυοκαρδιακή δυσλειτουργία.
Η ηχοκαρδιογραφία (υπερηχογράφημα καρδιάς) είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδος απεικόνισης σε υποψία καρδιακής μεταστατικής νόσου, αλλά η μαγνητική τομογραφία και η υπολογιστική τομογραφία είναι επίσης πολύτιμες. Οι μεταστατικοί όγκοι που επηρεάζουν το μυοκάρδιο, εμφανίζονται συνήθως ως διακριτές, έντονα ηχογενείς μάζες. Σπάνια, οι μεταστατικοί όγκοι μπορεί να προσβάλλουν το ενδοκάρδιο και να εμφανιστούν στο υπερηχογράφημα ως ενδοκοιλοτικές μάζες, δηλαδή όγκοι που βρίσκονται εντός ενός κόλπου ή μίας κοιλίας.
Οι καρδιακές μεταστάσεις είναι κλινικά εμφανείς μόνο στο 10% των περιπτώσεων και συνήθως δεν αποτελούν την αιτία του συμπτώματος προσέλευσης του ασθενούς στο γιατρό ή στο νοσοκομείο, αν και σε μερικές περιπτώσεις προκαλούν συμπτώματα (δύσπνοια λόγω καρδιακής ανεπάρκειας ή λόγω μεγάλης περικαρδιακής συλλογής, θωρακικός πόνος οφειλόμενος σε περικαρδίτιδα, εκδηλώσεις καρδιακού επιπωματισμού, αρρυθμίες, συγκοπή οφειλόμενη σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό κ.λπ.). Συνήθως επιπλέκουν ένα κακόηθες νεόπλασμα που έχει ήδη διαγνωσθεί προηγουμένως (και το οποίο σχεδόν πάντα είναι σε προχωρημένο στάδιο). Η διαφορική διάγνωση σε περίπτωση εμφάνισης  μιας καρδιακής διαταραχής σε έναν ασθενή με καρκίνο περιλαμβάνει καρδιοτοξικότητα λόγω χημειοθεραπείας ή εμφάνιση καρδιακών μεταστάσεων.
Η γενική πρόγνωση των ασθενών με καρδιακές μεταστάσεις είναι φτωχή. Για τους ασθενείς με ενδομυοκαρδιακή μετάσταση, η επιβίωση γενικά περιορίζεται σε λίγους μόνο μήνες. Η επιβίωση είναι συγκριτικά μεγαλύτερη για ασθενείς με ενδοκοιλοτικούς όγκους. Έχουν αναφερθεί και περιπτώσεις κάποιων ασθενών που έχουν επιβιώσει για αρκετά χρόνια, αλλά δυστυχώς αυτό είναι η εξαίρεση και όχι ο κανόνας.

Συμπτώματα και κλινικά ευρήματα καρδιακής νεοπλασματικής νόσου

Τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία των καρδιακών όγκων σχετίζονται με την απόφραξη της ροής του αίματος, τα εμβολικά φαινόμενα, την προσβολή του περικαρδίου, την καρδιακή ανεπάρκεια, τις αρρυθμίες και την απελευθέρωση ουσιών που προκαλούν συστηματικά συμπτώματα. Δεδομένου ότι τα εμβολικά και αποφρακτικά φαινόμενα είναι συνήθη, τα συμπτώματα των καρδιακών όγκων γενικά σχετίζονται περισσότερο με τη θέση τους στην καρδιά και το μέγεθός τους και λιγότερο με τον τύπο του όγκου.
Τα μυξώματα, καθώς και άλλοι πρωτοπαθείς καρδιακοί όγκοι, μπορεί να παρουσιάσουν μία ή περισσότερες από μία κλασική τριάδα εκδηλώσεων. Αυτή η κλασική τριάδα περιλαμβάνει τις εκδηλώσεις βαλβιδικής απόφραξης, εμβολικά φαινόμενα και συστηματικά συμπτώματα..
Οι εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας είναι συχνές στην περίπτωση μεγάλων ενδοκοιλοτικών όγκων που προκαλούν απόφραξη ή παρακώλυση στη ροή του αίματος. Ανάλογα με την εμπλεκόμενη κοιλότητα της καρδιάς, οι εκδηλώσεις που προκύπτουν μπορεί να οφείλονται σε 
• συμφορητική (οπίσθια) καρδιακή ανεπάρκεια, όπως δύσπνοια, περιφερικό οίδημα ή
• καρδιακή ανεπάρκεια χαμηλήςκαρδιακής παροχής (πρόσθια), όπως κόπωση ή υπόταση.

Οι ενδοκαρδιακοί (ενδοκοιλοτικοί) όγκοι, εάν είναι αρκετά μεγάλοι, προκαλούν κλινικές εκδηλώσεις λόγω της παρεμπόδισης της ροής του αίματος. Τα μυξώματα του αριστερού κόλπου μπορεί να προβάλλουν μέσω της μιτροειδούς βαλβίδας, προκαλώντας συμπτώματα μιτροειδικής στένωσης (δύσπνοια, συγκοπή με την αλλαγή της θέσης του ασθενή κλπ.). Οι όγκοι των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων μπορούν να εκδηλωθούν με σημεία και συμπτώματα δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας. Οι κακοήθεις πρωτοπαθείς καρδιακοί όγκοι μπορούν επίσης να προκαλέσουν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια όταν υπάρχει εκτεταμένη προσβολή του μυοκαρδίου.
Τα συστηματικά συμπτώματα (πυρετός, ρίγη, κόπωση, αίσθημα κακουχίας, απώλεια βάρους, φαινόμενο Raynaud), καθώς και ορισμένα εργαστηριακά ευρήματα (αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων, αναιμία, πολυκυτταραιμία, λευκοκυττάρωση, θρομβοκυττάρωση, θρομβοκυτοπενία) οφείλονται σε ουσίες που εκκρίνονται από τον όγκο ή που απελευθερώνονται λόγω νέκρωσης μέρους του όγκου.
Τα συστηματικά συμπτώματα, σημεία και εργαστηριακά ευρήματα μπορεί να μοιάζουν με εκείνα της αγγειίτιδας ή της αυτοάνοσης νόσου του συνδετικού ιστού.
Η εμβολή σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση ενός καρδιακού νεοπλάσματος. Μπορεί να εκδηλωθεί ως πνευμονική εμβολή ή πιο συχνά ως περιφερική εμβολή (π.χ. εγκεφαλικό επεισόδιο ή οξεία ισχαιμία άκρου ή δακτύλου), ανάλογα με τη θέση του όγκου σε μία δεξιά ή αριστερή κοιλότητα της καρδιάς, αντίστοιχα. Τα έμβολα αποτελούνται είτε από κύτταρα του όγκου είτε από θρόμβους που σχηματίζονται στην επιφάνεια του όγκου.

Κολπικές ή κοιλιακές αρρυθμίες ή κολποκοιλιακός αποκλεισμός μπορεί να εμφανιστούν ως αποτέλεσμα της διήθησης του μυοκαρδίου ή των ερεθισματαγωγών οδών της καρδιάς από τον όγκο. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τα ινώματα (αυτοί είναι ενδομυοκαρδιακοί όγκοι, που βρίσκονται στην αριστερή κοιλία, κυρίως στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα). Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος είναι η πρώτη εκδήλωση ενός καρδιακού όγκου.
Τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης σε ασθενείς με καρδιακούς όγκους είναι μη ειδικά . Ωστόσο, η εμφάνιση καρδιακών συμπτωμάτων και σημείων σε έναν ασθενή που δεν είχε προηγούμενη καρδιακή νόσο, σε συνδυασμό με γενικά (συστηματικά) συμπτώματα και εμβολικά συμβάντα, θα πρέπει να οδηγούν σε λεπτομερή καρδιολογικό έλεγχο με περαιτέρω διαγνωστικές εξετάσεις.

Η διάγνωση των καρδιακών όγκων και οι απεικονιστικές εξετάσεις

Κάθε φορά που παρατηρείται μία καρδιακή μάζα στην ηχοκαρδιογραφία, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει έναν θρόμβο, μια εκβλάστηση ή έναν όγκο, με τα δλυο πρώτα ενδεχόμενα να είναι πολύ πιο συχνά σε σύγκριση με έναν όγκο. Ο γιατρός για να οδηγηθεί σε ένα συμπέρασμα θα πρέπει να εστιάσει στα εξής:
• το ιστορικό, τις συγκεκριμένες κλινικές περιστάσεις και την κλινική εικόνα
• την εντόπιση της μάζας
• τα μορφολογικά χαρακτηριστικά της μάζας στο υπερηχογράφημα
• τα ευρήματα πρόσθετων απεικονιστικών εξετάσεων (όταν είναι απαραίτητο), όπως υπολογιστική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI).
• σε περίπτωση όγκου, η οριστική διάγνωση γίνεται με βιοψία (ιστολογική εξέταση), αν και η απεικόνιση σε πολλές περιπτώσεις υποδηλώνει τη σωστή διάγνωση.
Γενικά, το διαθωρακικό υπερηχογράφημα  (ακολουθείται σε μερικές περιπτώσεις από το διοισοφάγειο) είναι η πρώτη διαγνωστική εξέταση. Οι καρδιακοί όγκοι μπορεί να είναι ενδοκοιλοτικοί ή ενδομυοκαρδιακοί (ενδοτοιχωματικοί). Η ηχοκαρδιογραφία απεικονίζει τους ενδοκοιλοτικούς όγκους ως μία πυκνή υπερηχογενή μάζα ακίνητη με ευρεία βάση ή κινητή με μίσχο, που είναι προσαρτημένη στο ενδοκάρδιο. Αντίθετα, οι ενδοτοιχωματικοί όγκοι εμφανίζονται ως μία τοπική πάχυνση του μυοκαρδιακού τοιχώματος μίας κοιλίας. Οι καρδιακοί όγκοι μπορεί επίσης να προβάλλουν το περικάρδιο, με ή χωρίς ταυτόχρονη περικαρδιακή συλλογή.
Η διαφορική διάγνωση ενός ενδοκοιλοτικού καρδιακού όγκου είναι κυρίως από θρόμβο. Η ενδοφλέβια ένεση υπερηχογραφικού παράγοντα αντίθεσης μπορεί να είναι χρήσιμη στη διαφορική διάγνωση, διότι θα εντείνει τα υπερηχογραφικά σήματα από όγκους, αλλά όχι από θρόμβους.
Εάν τα ηχοκαρδιογραφικά ευρήματα δεν μπορούν να υποδηλώσουν τη διάγνωση, χρησιμοποιούνται περαιτέρω εξετάσεις απεικόνισης όπως η υπολογιστική τομογραφία (CT) ή η απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (μαγνητική τομογραφία). Η μαγνητική τομογραφία (MRI) παρέχει την καλύτερη διακριτική ικανότητα στο χώρο (ευκρίνεια) και επιτρέπει τον ακριβή εντοπισμό του όγκου. Μπορεί επίσης να διακρίνει το λίπος από τον θρόμβο ή τον όγκο. Παρέχει πληροφορίες ιδιαίτερα πολύτιμες για ενδοτοιχωματικούς και κακοήθεις όγκους.
 Για τη διάκριση μεταξύ καλοήθους και κακοήθους νεοπλάσματος μια χρήσιμη εξέταση είναι η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίου 18F-φθοροδεοξυγλυκόζης / υπολογιστική τομογραφία (FDG-ΡΕΤ / CT). Εάν υπάρξει απόφαση για χειρουργική επέμβαση (χειρουργική εκτομή του όγκου υπό καρδιοπνευμονική παράκαμψη), με συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο,  τότε πρέπει να γίνει στεφανιαιογραφία (εκλεκτική με καθετηριασμό καρδιάς ή αναίμακτη με αξονική τομογραφία). Αυτό γίνεται για να αντιμετωπισθούν ενδεχόμενες σημαντικές στενώσεις στεφανιαίων αρτηριών με εφαρμογή αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (by-pass) κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης για τον όγκο. Σημειώστε ότι οι πρωτοπαθείς καρδιακοί όγκοι θα πρέπει να αποκόπτονται πλήρως (ριζικά) όταν είναι δυνατόν.

Μια γυναίκα 55 ετών με ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη και υπέρτασης. Το ΗΚΓ έδειξε φλεβοκομβικό ρυθμό με ήπια μη ειδική αναστροφή των  κυμάτων Τ. Η ασθενής πρόσφατα υπέστη ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο με ήπια αριστερή ημιπάρεση. Παρακάτω εμφανίζεται μία κορυφαία ηχοκαρδιογραφική τομή 5 κοιλοτήτων αυτής της  ασθενούς. Ονομάστε τις δομές 1-5. Τι πιθανώς προκάλεσε  το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και ποια είναι η προτεινόμενη αντιμετώπιση;






1. Αριστερική κοιλία 2. Μιτροειδής βαλβίδα 3 Μάζα στον αριστερό κόλπο, με εμφάνιση που υποδηλώνει όγκο (με το μυξίωμα να είναι η πλέον πιθανή διάγνωση). Ένας θρόμβος θα μπορούσε να ληφθεί υπόψη στη διαφορική διάγνωση, αλλά σε αυτή την περίπτωση αυτό το ενδεχόμενο δεν είναι αρκετά πιθανό, δεδομένου το μέγεθος του αριστερού κόλπου είναι φυσιολογικό και δεν υπήρχε ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής ή στένωσης μιτροειδούς  (συνθήκες που μπορούν να οδηγήσουν στο σχηματισμό θρόμβου στον αριστερό κόλπο). Επίσης, η θέση και το μέγεθος της μάζας υποδεικνύουν έναν όγκο παρά έναν θρόμβο. 4. Αριστερός κόλπος 5. Αορτή.
Η ασθενής  αντιμετωπίσθηκε με επιτυχή χειρουργική αφαίρεση του όγκου. Η βιοψία του αφαιρεθέντος όγκου απέδειξε ότι ήταν ένα μύξωμα.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Υπάρχει κάποια παθολογία σε αυτή την εικόνα μαγνητικής τομογραφίας (MRI);
Ονομάστε τις δομές που εμφανίζονται στην εικόνα.






Υπάρχει μια μεγάλη ενδοκοιλιακή μάζα στην αριστερή κοιλία σε επαφή με το κορυφαίο τμήμα του πλαγίου τοιχώματος της, η οποία έχει μορφολογία που υποδηλώνει καρδιακό όγκο. Η μάζα είναι ομοιογενής, με ευρεία πρόσφυση και καλά οριοθετημένη. 1. αριστερή κοιλία 2 μεσοκοιλιακό διάφραγμα 3 δεξιά κοιλία 4 όγκος στην αριστερή κοιλία 5 αριστερός κόλπος 6 μιτροειδής βαλβίδα 7 δεξιός κόλπος. 8 μεσοκολπικό διάφραγμα 9 αριστερός πνεύμονας 10 δεξιός πνεύμονας. 11 κατιούσα αορτή. Η μάζα αφαιρέθηκε χειρουργικά και η ιστολογική εξέταση έδειξε ότι ήταν ένα λίπωμα της αριστερής κοιλίας. Σημειώστε ότι οι εγκάρσιες τομές σε μαγνητική ή αξονική τομογραφία εμφανίζονται σαν ο εξεταστής να κοιτάζει από κάτω (από τα πόδια του ασθενούς), έτσι ώστε οι αριστερές ανατομικές δομές να φαίνονται στη δεξιά πλευρά της εικόνας, οι δεξιές δομές στην αριστερή πλευρά της εικόνας, οι πρόσθιες δομές εμφανίζονται στην κορυφή της εικόνας και οι οπίσθιες δομές στο κάτω μέρος. Ευγενική προσφορά από τον Δρ. Κετίκογλου Δημήτριο, Καρδιολόγο MD PhD FESC Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκης
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- --------------------

Ένας ασθενής με καρκίνο του ήπατος. Ποια είναι η παρακάτω υπερηχογραφική τομή, πώς λαμβάνεται, ποιες είναι οι δομές 1-6 και ποια είναι η πιθανή διάγνωση για αυτόν τον ασθενή;







Πρόκειται για μια διοισοφάγεια (ΤΕΕ) τομή των κοίλων φλεβών (bicaval view) δηλ μια τομή κατά τον επιμήκη άξονα του δεξιού κόλπου που λαμβάνεται από τη μέση οισοφαγική θέση με ρύθμιση της γωνίας του επιπέδου της τομής περίπουστις  90-100 ° και περιστροφή του άξονα του μορφοτροπέα δεξιόστροφα (ωρολογιακά). 1 αριστερός κόλπος  2 μεσοκολπικό διάφραγμα 3 εκβολή της άνω κοίλης φλέβας 4 δεξιός κόλπος 5 εκβολή της κάτω κοίλης φλέβας 6 μια μεγάλη ανομοιογενής μάζα στο δεξιό κόλπο με μορφολογία που υποδηλώνει όγκο. Πρόκειται για μεταστατικό όγκο από το ήπαρ (όπως υποψιάζεται κανείς από το ιστορικό του ασθενούς), η επέκταση του οποίου έγινε μέσω της ηπατικής φλέβας και στη συνέχεια μέσω της κάτω κοίλης φλέβας στην κοιλότητα του δεξιού κόλπου.) Ευγενική προσφορά από τον  Δρ. Κετίκογλου Δημήτριο, Καρδιολόγο MD PhD FESC Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκης.

Μια εικόνα τρισδιάστατης  (3-D) ηχοκαρδιογραφίας. Ποια είναι αυτή η τομή και πού βρίσκεται το παθολογικό εύρημα ; Ονομάστε πιθανά συμπτώματα που μπορεί να προκύψουν από μια τέτοια παθολογική κατάσταση




Μια κορυφαία τρισδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφική τομή 4 -κοιλοτήτων  που δείχνει μια μάζα (όγκο) στον αριστερό κόλπο. Αυτή ήταν μια σπάνια περίπτωση μετάστασης ενός όγκου του λεπτού εντέρου. Ένας όγκος στον αριστερό κόλπο μπορεί να προκαλέσει δύσπνοια (λόγω αυξημένης αριστερής κολπικής και πνευμονικής φλεβικής πίεσης), συγκοπή, αρτηριακή εμβολή (π.χ. εγκεφαλικό επεισόδιο, εμβολή αρτηρίας άκρου ή δακτύλου) και συστηματικά  (γενικά) συμπτώματα (π.χ. αδιαθεσία-κακουχία, κόπωση, απώλεια βάρους) 
1. αριστερή κοιλία 2. μεσοκοιλιακό διάφραγμα 3. δεξιός κόλπος 4 αριστερός κόλπος 5 μεσοκολπικό διάφραγμα 6 όγκος στον αριστερό κόλπο.
Ευγενική προσφορά από τον Δρ. Κετίκογλου Δημήτριο, Καρδιολόγο MD PhD FESC Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκης.




Καρδιακό μύξωμα

Τα μυξώματα είναι τα πιο κοινά καλοήθη νεοπλάσματα της καρδιάς σε ενήλικες. Το μύξωμα είναι μια ενδοκοιλοτική  μάζα, συνήθως διαμέτρου 4 - 8 cm. Στις περισσότερες περιπτώσεις, βρίσκεται στον αριστερό κόλπο (75%), και συνδέεται με το μεσοκολπικό διάφραγμα, πάνω από το ωοειδές τρήμα. Πιο σπάνια, βρίσκεται στο δεξιό κόλπο και ακόμη πιο σπάνια στις κοιλίες. Τα περισσότερα μυξώματα είναι σποραδικά (> 90%) και σπάνια υποτροπιάζουν μετά από πλήρη εκτομή. Τα πολλαπλά μυξώματα (συγχρόνως, διαδοχικά ή υποτροπιάζοντα) αποτελούν ένα χαρακτηριστικό των συνδρόμων μυξώματος (που αντιπροσωπεύουν το 7% των περιπτώσεων καρδιακού μυξώματος). Αυτές οι περιπτώσεις είναι οικογενείς, ως εκδήλωση του σπάνιου συνδρόμου Carney, το οποίο είναι ένας συνδυασμός καρδιακών και δερματικών μυξωμάτων, ενδοκρινικών διαταραχών (αδενωμάτων της υπόφυσης, του φλοιού των επινεφριδίων ή όγκων των όρχεων) και δερματικής εφηλίδωσης (Η εφηλίδωση είναι η παρουσία πολλαπλών εφηλίδων, δηλαδή μικρών χρωστικών κηλίδων στο δέρμα που είναι σαφώς αφοριζόμενες, λόγω μιας καλοήθους υπερπλασίας των μελανοκυττάρων που είναι γραμμική στην εξάπλωσή της)

Όταν διαπιστώνεται ή τίθεται υποψία για σύνδρομο οικογενειακού μυξώματος, είναι επιβεβλημένη  η εξέταση των συγγενών πρώτου βαθμού με ηχοκαρδιογραφία.
Τα μεγάλα μυξώματα είναι συχνά ευκίνητα. Μπορούν να μετακινούνται πάνω-κάτω διαμέσου του δακτυλίου της μιτροειδούς βαλβίδας κατά τη διάρκεια ενός καρδιακού κύκλου.
Ιστολογικά, τα μυξώματα είναι νεοπλάσματα πολυδύναμων μεσεγχυματικών κυττάρων στον υποενδοκαρδιακό ιστό. Αυτά τα κύτταρα είναι πολυγωνικά, κάποτε πολυπύρηνα και περιβάλλονται από ένα βλεννώδες στρώμα (πλούσιο σε βλεννοπολυσακχαρίτες).
Ένα καρδιακό μύξωμα μπορεί να προκαλέσει συστηματικά συμπτώματα (πυρετό και απώλεια βάρους) εξαιτίας της παραγωγής ιντερλευκίνης-6, εμβολικά φαινόμενα που μπορούν να μιμηθούν συστηματική αγγειίτιδα ή λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα και συμπτώματα λόγω βαλβιδικής απόφραξης (συχνά μιμούνται τη στένωση μιτροειδούς). Κύρια συμπτώματα των μυξωμάτων αριστερής εντόπισης είναι η δύσπνοια στην άσκηση, η παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια, ο πυρετός και η συγκοπή. Μπορεί επίσης να συμβεί αιφνίδιος θάνατος. Το πιο συνηθισμένο αντικειμενικό εύρημα σε ένα μύξωμα του αριστερού κόλπου είναι ένα μιτροειδικό διαστολικό κύλισμα (παρόμοιο με της στένωσης μιτροειδούς, αλλά χωρίς κλαγγή διανοίξεως). Επίσης μπορεί να ακούγεται ένα συστολικό φύσημα κορυφής λόγω ανεπάρκειας της μιτροειδούς. Περιστασιακά υπάρχει ένας επιπρόσθετος καρδιακός ήχος που ονομάζεται πλατάγισμα του όγκου (tumor plop).Αυτός είναι ένας πρώιμος διαστολικός ήχος. Μπορεί να εμφανισθεί σε κάποιες περιπτώσεις φαινόμενο Raynaud ή πληκτροδακτυλία.
Στην ηχοκαρδιογραφία, το μύξωμα έχει την εμφάνιση μίας ανομοιογενούς κινητής μάζας, συχνά περίπου σφαιρικής, διαμέτρου συνήθως 4-8 cm, με λεία ή με λοβωτή (που φέρει μικρά τόξα στο περίγραμμά της) επιφάνεια. Η μάζα είναι προσαρτημένη στην ενδοκαρδιακή επιφάνεια (συνήθως στο μεσοκολπικό διάφραγμα) με στενή βάση, δηλαδή μίσχο. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να συνδέεται στο μεσοκολπικό διάφραγμα με ευρεία βάση. Η ηχογένεια τους δεν είναι ομοιογενής και μπορεί να περιλαμβάνουν υπόηχες περιοχές και σε κάποιες περιπτώσεις ασβεστώσεις. Τα πολυποειδή μυξώματα είναι μεγαλύτερα με λεία επιφάνεια και περιλαμβάνουν υπόηχες και κυστικές περιοχές λόγω εστιών αιμορραγίας και νέκρωσης εντός του όγκου . Τα θηλοειδή μυξώματα τείνουν να είναι μικρότερα και έχουν πολλαπλές λαχνοειδείς προσεκβολές. Αυτός ο υποτύπος σχετίζεται με εμβολικά φαινόμενα,

Η θεραπεία ενός καρδιακού μυξώματος είναι η ριζική (πλήρης) χειρουργική αφαίρεση του όγκου.

Μια διοισοφάγεια ηχοκαρδιογραφική εικόνα (TEE) ενός ασθενούς με δύσπνοια και ένα επεισόδιο συγκοπής. Ποια διοισοφάγεια τομή εμφανίζεται εδώ, πώς λαμβάνεται, ποιες είναι οι δομές 1-9 και ποια είναι η διάγνωση;




Πρόκειται για διοισοφάγεια τομή 5 κοιλοτήτων που λαμβάνεται από το μεσαίο τμήμα του οισοφάγου (διοισοφάγεια μεσο-οισοφαγική τομή 5 κοιλοτήτων) με το επίπεδο της τομής στις 0 μοίρες.
1 μια μεγάλη μάζα στον αριστερό κόλπο που είναι μη ομοιογενής, με σαφή όρια, και μορφολογία που υποδηλώνει όγκο (μύξωμα). 2 μιτροειδής βαλβίδα 3 χώρος εξόδου της αριστερής κοιλίας 4 αορτική βαλβίδα 5 αριστερή κοιλία 6 μεσοκοιλιακό διάφραγμα 7 δεξιά κοιλία 8 δεξιός κόλπος 9 μεσοκολπικό διάφραγμα. Ο όγκος αφαιρέθηκε χειρουργικά και η ιστολογική εξέταση επιβεβαίωσε τη διάγνωση του μυξώματος. Ευγενική προσφορά από τον Δρ. Κετίκογλου Δημήτριο, Καρδιολόγο MD PhD FESC Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκης .


Άλλοι καλοήθεις καρδιακοί όγκοι: Λίπωμα / θηλοειδές ινοελάστωμα (ενδοκαρδιακό θήλωμα)

Τα λιπώματα προκύπτουν από έναν καλοήθη νεοπλασματικό πολλαπλασιασμό ώριμων λιποκυττάρων και συνήθως περικλείονται από μία κάψουλα σε αντίθεση με την λιποματώδη υπερτροφία (που είναι μια κατάσταση που παρουσιάζεται στο μεσοκολπικό διάφραγμα-βλ.παρακάτω). Η πλειοψηφία των καρδιακών λιπωμάτων εμφανίζονται στο υποεπικάρδιο, αλλά περιστασιακά μπορούν να εντοπιστούν στο περικάρδιο, στο υπενδοκάρδιο, στο μυοκάρδιο (ενδομυοκαρδιακά) ή στις καρδιακές βαλβίδες. Το μέγεθός τους κυμαίνεται συνήθως από λίγα έως αρκετά εκατοστά. Στην ηχοκαρδιογραφία, εμφανίζονται σαν μάζες ομοιογενείς, ευρείες, ακίνητες και καλώς περιγεγραμμένες. Συνήθως τα λιπώματα είναι ασυμπτωματικά, αλλά σε κάποιες περιπτώσεις προκαλούν αρρυθμίες, κολποκοιλιακό αποκλεισμό ή βαλβιδική δυσλειτουργία. Ένα υπο-επικαρδιακό λίπωμα μπορεί να συμπιέσει μια στεφανιαία αρτηρία με αποτέλεσμα τον θωρακικό πόνο από μυκαρδιακή ισχαιμία. Μπορεί να χρειασθεί χειρουργική αφαίρεση λόγω προοδευτικής αύξησης των διαστάσεων του λιπώματος, καθώς και των παραπάνω δυνητικών εκδηλώσεων,

Η λιποματώδης υπερτροφία του μεσοκολπικού διαφράγματος είναι μια μεγάλη πάχυνση του διαφράγματος λόγω της συσσώρευσης λιπώδους ιστού. Τα εγγύς και άπω τμήματα του μεσοκολπικού διαφράγματος είναι παχυσμένα, γενικά χωρίς να παχύνεται η μεσαία περιοχή, του ωοειδούς βοθρίου. Η λιποματώδης υπερτροφία του μεσοκολπικού διαφράγματος δεν είναι πραγματικός όγκος. Είναι πιο συχνή σε παχύσαρκες ηλικιωμένες γυναίκες. Μπορεί να σχετίζεται με εμφάνιση υπερκοιλιακών αρρυθμιών.

Το θηλοειδές ινοελάστωμα

Το θηλώδες ή θηλοειδές ινοελάστωμα είναι ένας καλοήθης όγκος που εμφανίζεται κυρίως επάνω σε καρδιακές βαλβίδες. Είναι ο πιο συνηθισμένος όγκος των καρδιακών βαλβίδων. Η μέση ηλικία των ασθενών είναι 60 έτη. Η διάμετρος του είναι συχνά <1 εκατοστό, αλλά μπορεί να φτάσει 1-2 εκατοστά, έχει ένα μικρό μίσχο και ένα σχήμα που μοιάζει με θαλάσσια ανεμώνη. Στην ηχοκαρδιογραφία, αυτοί οι καλοήθεις όγκοι έχουν μικρό μέγεθος, με ανεξάρτητη κίνηση και προσάρτηση σε μια ενδοκαρδιακή επιφάνεια (μιας βαλβίδας) μέσω ενός κεντρικού μίσχου. Ο όγκος έχει συνήθως στην επιφάνειά του μικρές δακτυλοειδείς προσεκβολές και το περιγράμμά του εμφανίζει μία λεπτή τρομώδη κίνηση λόγω κραδασμών στη διαχωριστική επιφάνεια όγκου-αίματος. Η πιο συνηθισμένη θέση είναι η αορτική βαλβίδα, ακολουθούμενη από τη μιτροειδή βαλβίδα και σπάνια τις δεξιές βαλβίδες ή ακόμα και το τοιχωματικό, μη βαλβιδικό ενδοκάρδιο. Τα ινοελαστώματα μπορούν να προκαλέσουν βαλβιδική ανεπάρκεια και θρομβοεμβολικές επιπλοκές. Οι θρομβοεμβολικές επιπλοκές μπορεί να εκδηλωθούν ως παροδική ισχαιμικό ή εγκατεστημένο εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου, αιφνίδιος θάνατος, συγκοπή, τύφλωση ή πνευμονική εμβολή. Εάν ο όγκος βρίσκεται στην αρτηριακή πλευρά της αορτικής βαλβίδας, μπορεί να προκαλέσει στεφανιαία απόφραξη. Η χειρουργική εκτομή του όγκου είναι θεραπευτική και αποτελεί λογική απόφαση σε συμπτωματικούς ασθενείς ή όταν ο όγκος έχει διαγνωσθεί σε προεγχειρητικό υπερηχογράφημα καρδιάς σε ασθενή που πρόκειται να υποβληθεί σε καρδιοχειρουργική επέμβαση για άλλο λόγο.


Θηλοειδές ινοελάστωμα της αορτικής βαλβίδας


Ένα βίντεο:  Θηλοειδές ινοελάστωμα σε 2D (τροποποιημένες ηχοκαρδιογραφικές τομές βραχέος και επιμήκους άξονα) και 3D-διοισοφάγεις ηχοκαρδιογραφική τομή. Από το κανάλι You Tube: CDT
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ  Papillary fibroelastoma of the aortic valve



Τα καρδιακά σαρκώματα

Τα σαρκώματα είναι τα πιο συνήθη από τα κακοήθη πρωτοπαθή νεοπλάσματα της καρδιάς. Η τυπική ηλικία εμφάνισης είναι μεταξύ 40 και 50 ετών. Στην ηχοκαρδιογραφία, εμφανίζονται ως μία μάζα με ευρεία βάση και ανομοιογενή ηχογένεια, συνήθως στο δεξιό κόλπο. Οι υπόηχες περιοχές εντός του όγκου αντιστοιχούν σε εστίες νέκρωσης του όγκου. 
Εκτός από το δεξιό κόλπο που είναι η συχνότερη εντόπιση, μπορούν επίσης να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε καρδιακή κοιλότητα και συχνά προσβάλλουν το περικάρδιο, με αποτέλεσμα την περικαρδιακή συλλογή και το θωρακικό άλγος από ερεθισμό του περικαρδίου. Όταν βρίσκονται σε μία δεξιά καρδιακή κοιλότητα, μπορούν να προκαλέσουν διαταραχή στη λειτουργία της τριγλώχινας βαλβίδας, να προκαλέσουν κλινικές εκδηλώσεις δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας και / ή να εμφανίσουν μεταστάσεις στους πνεύμονες.  Η διαφορική διάγνωση είναι με το μύξωμα. Σε αντίθεση με τα μυξώματα, τα σαρκώματα δεν έχουν μίσχο. Τα σαρκώματα τείνουν να έχουν ταχεία ανάπτυξη, παρακωλύοντας τη ροή του αίματος. Η αντιμετώπιση με  χειρουργική εκτομή του όγκου είναι εφικτή σε μερικές περιπτώσεις.

ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΠΙΝΑΚΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ
Σύνδεσμος:Βιβλίο Καρδιολογίας-Περιεχόμενα

Βιβλιογραφία

Κετίκογλου ΔΓ Καρδιακοί όγκοι-Νέα δεδομένα. Καρδιολογία 2010 :13 : 15-19
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ Καρδιακοί όγκοι-Νέα δεδομένα


Paraskevaidis IA, Michalakeas CA, Papadopoulos CH, Anastasiou-Nana M. Cardiac Tumors. ISRN Oncology 2011:1-5. http://dx.doi.org/10.5402/2011/208929

Hoffmeier, A, Sindermann, JR, Scheld H, Martens, S. Cardiac Tumors-Diagnosis and Surgical Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2014; 111: 205-211. http://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0205


Takahashi A, Otsuka H, Harada M. Multimodal Cardiovascular Imaging of Cardiac Tumors.  2015;2(1):61-67. http://dx.doi.org/10.17996/anc.02.01.61



Mankad R, Herrmann J. Cardiac tumors: echo assessment. Echo Res Pract 2015;3(4):R65-R77. http://dx.doi.org/10.1530/erp-16-0035

LINK Cardiac tumors: echo assessment

Yuan S-M, Shinfeld A, Lavee J, et al. Imaging morphology of cardiac tumours. Cardiol J 2009; 16:26-35.

Ισχαιμικές διαταραχές της εγκεφαλικής κυκλοφορίας: παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο-εγκατεστημένο ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (εγκεφαλικό έμφρακτο)


Ισχαιμικές διαταραχές της εγκεφαλικής κυκλοφορίας: Παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο-Εγκατεστημένο ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (εγκεφαλικό έμφρακτο)


Ορισμοί Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) (Stroke ή Cerebrovascular accident-CVA) 

Είναι η ξαφνική (αιφνίδια) εμφάνιση μίας νευρολογικής διαταραχής που οφείλεται σε απόφραξη ή σε αιμορραγία αρτηρίας του εγκεφάλου. Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) πρέπει να το σκεφτόμαστε πάντοτε στη διαφορική διάγνωση ασθενούς με αιφνίδια (απότομη) εμφάνιση ενός νευρολογικού ελλείμματος (ενός ελλείμματος σε κάποια νευρολογική λειτουργία), ή αιφνίδιας διαταραχής του επιπέδου συνείδησης.
Υπάρχουν δύο μεγάλες κατηγορίες ΑΕΕ:
Τα ισχαιμικά, που είναι τα πιο συχνά (87%) και διακρίνονται ως προς την αιτιολογία τους σε θρομβωτικά ή εμβολικά  και τα αιμορραγικά (13%). Όταν υπάρχει εγκεφαλική αιμορραγία, αυτή από πλευράς εντόπισης μπορεί να είναι ενδοεγκεφαλική ή υπαραχνοειδής. 
Το παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ χαρακτηρίζεται από την πλήρη υποχώρηση εντός εικοσιτετραώρου (συνηθέστερα εντός 1-2 ωρών) μίας νευρολογικής διαταραχής οφειλόμενης σε εστιακή εγκεφαλική ισχαιμία, χωρίς μόνιμο έμφρακτο στις απεικονιστικές εξετάσεις του εγκεφάλου. Είναι παράγοντας αυξημένου κινδύνου για μελλοντικό εγκατεστημένο ΑΕΕ. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος εντός του πρώτου μήνα.
Το εγκατεστημένο ισχαιμικό ΑΕΕ (εγκεφαλικό έμφρακτο) χαρακτηρίζεται από την παραμονή μόνιμης νευρολογικής διαταραχής.
Αιτίες ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου 
Τα ισχαιμικά ΑΕΕ οφείλονται σε θρόμβωση, εμβολή, ή συστηματική ελάττωση της αιμάτωσης του εγκεφάλου (πχ σε ξαφνική υπόταση) σε άτομα με αθηρωματικές στενώσεις στην εγκεφαλική κυκλοφορία. 
Απόφραξη αρτηρίας του εγκεφάλου μπορεί να συμβεί λόγω:
1. Εμβολής τεμαχίου αθηρωματικής πλάκας ή θρόμβου από άλλη κεντρικότερη θέση στην κυκλοφορία : από αθηρωματικές πλάκες των καρωτίδων ή της ανιούσας αορτής, ή συχνά από θρόμβο καρδιακής προέλευσης, λόγω θρόμβου στον αριστερό κόλπο, όπως σε κολπικής μαρμαρυγή, θρόμβου στην αριστερή κοιλία (λόγω πρόσφατου εμφράγματος του μυοκαρδίου ή σπανιότερα μυοκαρδιοπάθειας), ανάπτυξης θρόμβου σε μηχανική προσθετική βαλβίδα, ή σπανιότερα σε άλλη βαλβίδα επί εδάφους βαλβιδοπάθειας, ή λόγω εμβόλου προερχόμενου από ενδοκαρδίτιδα.
2.Λόγω ανάπτυξης θρόμβου σε περιοχή προϋπάρχουσας αθηρωματικής στένωσης σε αρτηρία του εγκεφάλου (θρομβωτικό ΑΕΕ)
3.Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν την ινομυώδη δυσπλασία (σπάνια), αγγειίτιδα, ή τη χρήση ορισμένων ναρκωτικών (κοκαΐνη, αμφεταμίνες)
Σε ότι αφορά τα αιμορραγικά ΑΕΕ, για την αιτιολογία τους ενοχοποιούνται: Η υπέρταση (ο συχνότερος αιτιοπαθογενετικός παράγοντας), ενδοκρανιακές αγγειακές δυσπλασίες (σηραγγώδη αγγειώματα, αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες), εγκεφαλική αμυλοειδική αγγειοπάθεια (σε ηλικιωμένους), και η αντιπηκτική αγωγή (επίσης σχετικά συχνός αιτιοπαθογενετικός παράγοντας).

Παράγοντες κινδύνου για ισχαιμικό ΑΕΕ 

(Παράγοντες που όταν υπάρχουν σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης της νόσου) : 
Ηλικία: (Ο κίνδυνος για ΑΕΕ αυξάνεται σε ηλικία > 45 ετών και είναι υψηλότερος κατά τη διάρκεια της 7ης και 8ης δεκαετίας της ζωής). 
Το οικογενειακό ιστορικό / κληρονομικότητα
 Προηγούμενο παροδικό ή εγκατεστημένο ισχαιμικό ΑΕΕ, 
Υπέρταση,
Διαβήτης,
Δυσλιπιδαιμία,
Τρόπος ζωής: το κάπνισμα, η χρήση κοκαΐνης, αμφεταμινών 

Καρδιαγγειακοί παράγοντες: κολπική μαρμαρυγή (σημαντικός παράγοντας κινδύνου),σοβαρή στένωση καρωτίδας, πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου, βαλβιδική καρδιακή νόσος, ενδοκαρδίτιδα, και το ανοικτό ωοειδές τρήμα σε ασθενή ,με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση
Κατάσταση υπερπηκτικότητας 


Συχνές καταστάσεις που συνυπάρχουν με την εγκεφαλική αγγειακή νόσο
Η στεφανιαία νόσος:   συχνά συνυπάρχει, αφού η αθηρωματική νόσος των αρτηριών σε πολλά άτομα τείνει να είναι μια διάχυτη και γενικευμένη κατάσταση, που μπορεί να προσβάλλει περισσότερα από ένα αγγειακά δίκτυα. Η στεφανιαία νόσος είναι η συχνότερη αιτία θανάτου κατά τα πρώτα 5 έτη μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο.

Κλινική εικόνα ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ):

Παρουσιάζεται αιφνίδια εμφάνιση νευρολογικού ελλείμματος (διαταραχής). Το είδος της διαταραχής εξαρτάται από τη θέση της αρτηριακής απόφραξης στην εγκεφαλική κυκλοφορία.
Σημείωση: Παρακάτω περιγράφεται σε συντομία η κλινική εικόνα που μπορεί να παρουσιασθεί σε ισχαιμικό ΑΕΕ, ανάλογα με τη θέση της απόφραξης στην εγκεφαλική κυκλοφορία. Ωστόσο η εντόπιση της βλάβης από τα συμπτώματα και τα ευρήματα της αντικειμενικής εξέτασης είναι περισσότερο έργο του νευρολόγου και ξεφεύγει από τους σκοπούς του παρόντος διαδικτυακού βιβλίου. Για τον παθολόγο, γενικό γιατρό, ή καρδιολόγο πιο χρήσιμο είναι να θυμάται και να αναγνωρίζει τις διάφορες εκδηλώσεις που μπορούν να παρουσιασθούν σε οξύ ΑΕΕ, ώστε να μπορέσει να κατευθυνθεί προς τη γενική διάγνωση του ΑΕΕ. 

Συνοπτική περιγραφή των εκδηλώσεων που μπορούν να εμφανισθούν σε ένα  ΑΕΕ :
Αιφνίδια έναρξη κάποιου ή κάποιων από τα παρακάτω συμπτώματα:
 Αδυναμία, ή παράλυση άνω ή κάτω άκρου, πάρεση του ημίσεος του προσώπου (πτώση της γωνίας του στόματος), δυσκολία στην ομιλία ή την κατάποση, ίλιγγος (είναι σπάνια μεμονωμένος -συνήθως συνοδεύεται από άλλες νευρολογικές διαταραχές), διαταραχές της όρασης (απώλεια όρασης από έναν οφθαλμό ή απώλεια μέρους του οπτικού πεδίου), διαταραχή στο επίπεδο συνείδησης, αταξία (για εξήγηση βλ παρακάτω) 
Υπενθυμίζεται ότι πάρεση είναι η μερική αδυναμία, δηλ ο ασθενής μπορεί να κινήσει σε κάποιο βαθμό την πάσχουσα περιοχή ή άκρο , ενώ πληγία  είναι η πλήρης αδυναμία (παράλυση), κατά την οποία ο ασθενής δεν μπορεί να κινήσει καθόλου το πάσχον άκρο. Ημιπάρεση ή ημιπληγία είναι όροι που χρησιμοποιούνται όταν οι παραπάνω διαταραχές αφορούν το άνω και κάτω άκρο από τη μία πλευρά πχ το αριστερό άνω και κάτω άκρο ή το δεξιό άνω και κάτω άκρο. Μονοπάρεση ή μονοπληγία, σημαίνει ότι η διαταραχή της κινητικότητας αφορά μόνο ένα άκρο.
Αταξία είναι η διαταραχή του συντονισμού των μυών σε διάφορες εκούσιες κινήσεις όπως η βάδιση, ή σε λεπτές κινήσεις όπως η χρήση μαχαιροπείρουνων, η γραφή, το κούμπωμα ενός ρούχου (προκαλεί διαταραχή της ισορροπίας με τάση για πτώση, ή βάδισμα που μοιάζει με αυτό του ατόμου που βρίσκεται σε κατάσταση μέθης-"βάδισμα δίκην μεθύσου",  ή δυσκολία στην επιτυχή εκτέλεση ορισμένων κινήσεων).
Σημείωση: Ενδεχόμενη παρουσία εμετού και σοβαρής κεφαλαλγίας, με ή χωρίς κάποιες από τις παραπάνω εκδηλώσεις, θέτει διαγνωστική υποψία για αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Επίσης η αιφνίδια μεταβολή του επιπέδου συνείδησης είναι πιο συχνή σε αιμορραγικό ΑΕΕ , παρά σε ισχαιμικό.

Αντικειμενική εξέταση:
Πρώτες ενέργειες, όπως σε κάθε επείγουσα κατάσταση, είναι το ABC (airway, breathing circulation) δηλαδή η αξιολόγηση αν υπάρχει πρόβλημα βατότητας ή κινδύνου για τον αεραγωγό, και η ταχεία αξιολόγηση της επάρκειας της αναπνοής και της κυκλοφορίας.

Αντικειμενικά ευρήματα από τη νευρολογική εξέταση σε ΑΕΕ στην περιοχή της πρόσθιας εγκεφαλικής κυκλοφορίας (έσω καρωτίδες και οι κλάδοι τους): 

Ημιπάρεση ή ημιπληγία, αφασία (διαταραχή στην αντίληψη ή στην εκπομπή του λόγου), διαταραχές του οπτικού πεδίου.


Ευρήματα και εκδηλώσεις ΑΕΕ στην περιοχή της οπίσθιας (σπονδυλοβασικής) εγκεφαλικής κυκλοφορίας 

: Διπλωπία, ίλιγγος, αταξία βαδίσματος και άκρων, πάρεση προσώπου, δυσφαγία, δυσαρθρία, σύνδρομο Horner, διαταραχές αισθητικότητας

[Αναλυτικότερη περιγραφή των εκδηλώσεων ισχαιμικού ΑΕΕ με βάση την εντόπιση του αποφραχθέντος αγγείου
Καρωτιδική κυκλοφορία:
1. Οφθαλμική αρτηρία: ξαφνική απώλεια της όρασης (αμαύρωση) από τον ένα οφθαλμό.
2 Περιοχή πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας: μυϊκή αδυναμία και απώλεια αισθητικότητας στο ετερόπλευρο κάτω άκρο, μπορεί ήπια αδυναμία και στο άνω άκρο. Δυνατόν να υπάρχει ετερόπλευρο αντανακλαστικό δραγμού, διαταραχές των ανώτερων εγκεφαλικών λειτουργιών (αβουλία ή και σύγχυση) ή ακράτεια ούρων. Αμφοτερόπλευρη νόσος μπορεί να προκαλέσει σοβαρή διαταραχή της συμπεριφοράς και της μνήμης.
3 Περιοχή μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας: ετερόπλευρη αδυναμία ή παράλυση του άνω και κάτω άκρου (ημιπληγία) με διαταραχή και της αισθητικότητας, ομόνυμη ημιανοψία (αμφοτερόπλευρη συμμετρική απώλεια της όρασης στο ήμισυ του οπτικού πεδίου του κάθε οφθαλμού) και στροφή του βλέμματος προς την κατεύθυνση της βλάβης. Αν η βλάβη αφορά το κυρίαρχο ημισφαίριο του εγκεφάλου παρατηρείται αφασία (διαταραχή στην αντίληψη του λόγου ή στην ομιλία).
Μπορεί να υπάρξει αξιόλογο οίδημα στο πάσχον εγκεφαλικό ημισφαίριο με αποτέλεσμα διαταραχή της συνείδησης: υπνηλία, λήθαργος (stupor), σπανίως κώμα.
Σε έναν ασθενή μπορεί να μην εμφανισθούν όλες οι παραπάνω εκδηλώσεις, αλλά μόνο κάποιες από αυτές, ανάλογα με τον κλάδο της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας που έχει αποφραχθεί. Είναι δυνατό να παρουσιασθεί διαταραχή διαφόρων κινητικών δεξιοτήτων πχ στο ντύσιμο κλπ.
Περιοχή σπονδυλοβασικού αρτηριακού συστήματος:
Οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία: Θαλαμικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από ετερόπλευρη διαταραχή της αισθητικότητας (μπορεί να εμφανισθούν και αυτόματα άλγη). Συχνά ομώνυμη ημιανοψία και κάποτε ήπια προσωρινή ημιπάρεση. Επίσης σε κάποιους ασθενείς εμφάνιση ακούσιων κινήσεων.
Περιοχή σπονδυλικής αρτηρίας: Δυνατόν να εμφανισθεί ετερόπλευρη ημιπληγία με συνοδό αισθητική διαταραχή και ομόπλευρη παράλυση κρανιακών νεύρων, ομόπλευρη περιοχή απώλειας αισθητικότητας στο πρόσωπο, αταξία των κάτω άκρων, σύνδρομο Horner.
Σε απόφραξη και των δύο σπονδυλικών αρτηριών ή της βασικής αρτηρίας: κώμα με μύση στις κόρες των οφθαλμών (κόρες σαν κεφαλή καρφίτσας) και χαλαρή τετραπληγία
Σε μερική απόφραξη στην περιοχή της βασικής αρτηρίας: διπλωπία, ίλιγγος, αταξία, δυσαρθρία, αδυναμία και αισθητική διαταραχή σε κάποιο ή όλα τα άκρα, παραλύσεις κρανιακών νεύρων.
Σε απόφραξη παρεγκεφαλιδικής αρτηρίας: ίλιγγος ναυτία, έμετος, νυσταγμός, ομόπλευρη αταξία και ετερόπλευρη απώλεια αισθητικότητας των άκρων, μπορεί και υπαισθησία και πάρεση του ημίσεως του προσώπου και απώλεια ακοής.
Μαζικό (εκτεταμένο) έμφρακτο της παρεγκεφαλίδας μπορεί να οδηγήσει σε κώμα και θάνατο.
Κώμα μπορεί να προκληθεί από εγκεφαλικά επεισόδια της καρωτιδικής ή της σπονδυλοβασικής κυκλοφορίας, στην πρώτη περίπτωση αν προκληθεί μεγάλο οίδημα του πάσχοντος εγκεφαλικού ημισφαιρίου με αποτέλεσμα να διαταράσσεται λόγω συμπίεσης και η λειτουργία του άλλου ημισφαιρίου και στη δεύτερη περίπτωση σε έμφρακτο στο στέλεχος που περιλαμβάνει την περιοχή του δικτυωτού σχηματισμού, ή από εκτεταμένο έμφρακτο της παρεγκεφαλίδας με συμπίεση του στελέχους.
 ]

Θεραπεία ισχαιμικού ΑΕΕ (συνοπτικά)

Η αντιμετώπιση του ασθενούς πρέπει να είναι ταχεία. Σύμφωνα με διεθνώς αποδεκτές κατευθυντήριες οδηγίες (βλ βιβλιογραφία παρακάτω) ισχύει ο παρακάτω χρονικός στόχος:  Η αρχική σταθεροποίηση του ασθενούς, η κλινική εξέταση, το ΗΚΓ, οι εξετάσεις αίματος, η αξονική τομογραφία εγκεφάλου (συνήθως χωρίς σκιαγραφικό, με στόχο τον αποκλεισμό εγκεφαλικής αιμορραγίας) και η έναρξη της θεραπείας επαναιμάτωσης (όταν πληρούνται οι προϋποθέσεις και ενδείξεις για επαναιμάτωση) πρέπει να ολοκληρώνονται εντός διαστήματος μικρότερου ή ίσου των 60 λεπτών από την άφιξη του ασθενούς στο νοσοκομείο. 
Θρομβολυτική θεραπεία με ενδοφλέβιο rtPA (ιστικός ενεργοποιητής πλασμινογόνου) μπορεί να χορηγηθεί σε ισχαιμικό ΑΕΕ εντός των πρώτων 4,5 ωρών από την έναρξη συνεχιζόμενων συμπτωμάτων (που δεν έχουν υποχωρήσει αυτόματα) και με την αυστηρή προϋπόθεση ότι η επείγουσα αξονική τομογραφία εγκεφάλου έχει δείξει ότι δεν υπάρχει εγκεφαλική αιμορραγία και εφόσον δεν υπάρχουν άλλες αντενδείξεις για θρομβόλυση-βλέπε :http://stroke.ahajournals.org/content/early/2013/01/31/STR.0b013e318284056a  Τη χρήση του rtPA καθιέρωσαν τα ευρήματα της μελέτης NINDS rtPA Stroke Trial που έδειξε ότι η θρομβόλυση με rtPA σε δόση 0,9 mg/kg ενδοφλεβίως με μέγιστη δόση τα 90 mg εντός 3 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων ισχαιμικού ΑΕΕ οδήγησε σε μείωση συνολικά της βαρύτητας της νευρολογικής βλάβης και του ποσοστού των ατόμων με σημαντική νευρολογική αναπηρία σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου που δεν έλαβε θρομβόλυση.
Προϋποθέσεις για τη θρομβόλυση με ιστικό ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (rtPA) σε οξύ ΑΕΕ εκτός από το χρονικό όριο από την έναρξη των συμπτωμάτων και την παρουσία νευρολογικού ελλείμματος που δεν έχει υποχωρήσει αυτόματα είναι οι εξής: 
Να μην υπάρχουν συμπτώματα που υποδηλώνουν υπαραχνοειδή αιμορραγία
Απουσία ιστορικού προηγούμενης ενδοκρανιακής αιμορραγίας
Απουσία ενδείξεων οξέος τραύματος ή αιμορραγίας
Να μην υπάρχει ιστορικό κατά τους τελευταίους 3 μήνες κάκωσης κεφαλής, ή προγενέστερου ΑΕΕ, ή εμφράγματος του μυοκαρδίου.
Να μην υπάρχει ιστορικό αρτηριακής παρακέντησης σε μη συμπιέσιμο σημείο τις τελευταίες 7 ημέρες, ή μεγάλης χειρουργικής επέμβασης τις τελευταίες 14 ημέρες, ή παθολογικής αιμορραγίας από το γαστρεντερικό ή το ουρογεννητικό τις προηγούμενες 21 ημέρες
Συστολική αρτηριακή πίεση < 185 mm Hg, και διαστολική < 110 mm Hg
Να μην είναι ο ασθενής υπό αγωγή με αντιπηκτικό από το στόμα  ή, εάν είναι, τότε να έχει διεθνή κανονικοποιημένο λόγο (INR) < 1,7
Εάν χορηγήθηκε ηπαρίνη εντός των τελευταίων  48 ωρών, ο ενεργοποιημένος χρόνος προθρομβίνης (aPT) να είναι φυσιολογικός
Αριθμός αιμοπεταλίων > 100.000 / μL
Η γλυκόζη αίματος > 50 mg / dL (2,7 mmol)
Η αξονική τομογραφία δεν παρουσιάζει ενδείξεις ενδοκρανιακής  ή εγκεφαλικής αιμορραγίας ή εκτεταμένου ή πολυλοβιακού εμφράκτου (δηλ υπόπυκνη περιοχή που καταλαμβάνει > 1/3 του εγκεφαλικού ημισφαιρίου ) 
Ο ασθενής ή οι οικείοι του να  κατανοούν τους πιθανούς κινδύνους και τα οφέλη της θεραπείας
Πιο πρόσφατα με βάση νεότερα δεδομένα το χρονικό όριο της χορήγησης θρομβόλυσης σε οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ, που ήταν αρχικά στις 3 ώρες, έχει πλέον επεκταθεί μέχρι τις 4,5 ώρες από την έναρξη συνεχιζόμενων συμπτωμάτων. Ωστόσο, για να χορηγηθεί rtPA κατά το χρονικό διάστημα μεταξύ 3 και 4,5 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων έχουν τεθεί και κάποιες επιπρόσθετες προϋποθέσεις εκτός από αυτές που αναφέρθηκαν παραπάνω ( ο ασθενής να μην είναι ηλικίας >80, να μη βρίσκεται υπό αγωγή με αντιπηκτικό από το στόμα ανεξαρτήτως της τιμής του INR, να μην έχει ιστορικό ΑΕΕ και διαβήτη και να μην έχει βαθμολογία (score) στην κλίμακα βαρύτητας εγκεφαλικού επεισοδίου National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) > 25).   Η επέκταση του χρονικού ορίου θρομβόλυσης με rtPA σε οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ στις 4,5 ώρες βασίστηκε στα ευρήματα της μελέτης ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III), που έδειξε όφελος σε αυτό το χρονικό όριο. Τονίζεται η αναγκαιότητα να προηγείται σε κάθε περίπτωση επείγουσα αξονική εγκεφάλου (χωρίς σκιαγραφικό) ή εναλλακτικά επείγουσα μαγνητική τομογραφία (MRI) εγκεφάλου, για αποκλεισμό της αιμορραγίας, πριν αποφασισθεί θρομβόλυση.
 Η δόση του rtPA για ισχαιμικό ΑΕΕ είναι 0,9 mg/kg μέχρι μέγιστη δόση 90 mg, με το 10% της δόσης να δίνεται bolus εντός 1 λεπτού και το υπόλοιπο σε ενδοφλέβια έγχυση εντός 1 ώρας.  
Ασπιρίνη αρχικά 325 mg ημερησίως και στη συνέχεια 100 mg ημερησίως αρχίζει να χορηγείται εντός του πρώτου 24ώρου από την εμφάνιση ισχαιμικού ΑΕΕ σε ασθενείς που δεν θα υποβληθούν σε θρομβόλυση: Αν ο ασθενής δεν πληρεί τα κριτήρια για θρομβόλυση, τότε αμέσως μετά τον αποκλεισμό του αιμορραγικού ΑΕΕ με την αξονική εγκεφάλου δίνονται 325 mg ασπιρίνης. Στις περιπτώσεις που χορηγείται θρομβόλυση για το ΑΕΕ, τότε η ασπιρίνη αρχίζει να χορηγείται 48 ώρες μετά τη θρομβόλυση. 
Σε ότι αφορά την αντιμετώπιση της υπέρτασης, στην οξεία φάση ισχαιμικού ΑΕΕ (στις πρώτες 2 εβδομάδες) γενικά αποφεύγεται η προσπάθεια ελάττωσης της αρτηριακής πίεσης, επειδή τότε υπάρχει διαταραχή της αυτορρύθμισης της εγκεφαλικής κυκλοφορίας. Λόγω αυτής της διαταραχής η μείωση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της ισχαιμίας στις πάσχουσες περιοχές του εγκεφάλου. Ωστόσο, αν υπάρχει πολύ σοβαρή υπέρταση με συστολική ΑΠ >210-220 mm Hg, τότε χορηγείται αγωγή για τη μείωσή της με στενή παρακολούθηση του ασθενούς σε επίπεδα συστολικής πίεσης 170–200 mm Hg (συχνά με ενδοφλέβια λαβεταλόλη ή νικαρδιπίνη, υπό συνεχή παρακολούθηση της ΑΠ)
Μετά τις 2 εβδομάδες από το ΑΕΕ χορηγείται θεραπεία για περαιτέρω ελάττωση της ΑΠ ώστε να φτάσει σταδιακά σε επίπεδα <140/90 mm Hg.

Η χορήγηση στατίνης με στόχο LDL χοληστερόλη < 70 mg/dl) ελαττώνει τον κίνδυνο νέου ισχαιμικού ΑΕΕ.
Σε ασθενείς με ασυμπτωματική αθηρωματική νόσο καρωτίδων ή σπονδυλικών αρτηριών χορηγείται στατίνη με στόχο LDL χοληστερόλη < 100 mg/dl.
Τα αντιπηκτικά φάρμακα σε θεραπευτικές δόσεις δεν συστήνεται να χορηγούνται κατά τις πρώτες ημέρες ενός ισχαιμικού ΑΕΕ (λόγω κινδύνου αιμορραγικής μετατροπής του εμφράκτου και εγκεφαλικής αιμορραγίας). Ωστόσο χορηγούνται σε μικρότερες δόσεις σε ακινητοποιημένους ασθενείς για προφύλαξη απο εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και πνευμονική εμβολή.
  Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που παρουσιάζουν ισχαιμικό ΑΕΕ, αν δεν έπαιρναν αντιπηκτικό φάρμακο, η έναρξη θεραπευτικής δόσης αντιπηκτικής αγωγής δεν γίνεται άμεσα (αλλά μετά από 3-12 ημέρες από την εμφάνιση του ΑΕΕ, ανάλογα με τον εκτιμώμενο κίνδυνο αιμορραγικής μετατροπής του εγκεφαλικού εμφράκτου).  Στο διάστημα μέχρι την έναρξη της αντιπηκτικής αγωγής χορηγείται προσωρινά ασπιρίνη.
Σε ασθενείς που εμφανίζουν οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ, μέτριας έως μεγάλης βαρύτητας, ενώ έπαιρναν αντιπηκτική αγωγή, (πχ για κολπική μαρμαρυγή), η αντιπηκτική αγωγή  διακόπτεται για διάστημα 3 έως 12 ημερών. Η διάρκεια της διακοπής εξαρτάται από τον εκτιμώμενο κίνδυνο εγκεφαλικής αιμορραγίας (αιμορραγικής μετατροπής του ισχαιμικού ΑΕΕ) σε σύγκριση με τον κίνδυνο υποτροπής του εμβολικού ΑΕΕ. Στο διάστημα της διακοπής του αντιπηκτικού φαρμάκου χορηγείται ασπιρίνη. Επίσης σε ασθενείς που εμφάνισαν ισχαιμικό ΑΕΕ, ενώ ήταν σε θεραπεία με αντιπηκτικό φάρμακο, όταν θα γίνει επανέναρξη της αντιπηκτικής αγωγής, οφείλουμε να δώσουμε μεγάλη προσοχή στο θέμα της σωστής λήψης της θεραπείας (συμμόρφωση του ασθενούς στη θεραπεία, κατάλληλη δοσολογία, επίτευξη του επιθυμητού INR αν πρόκειται για θεραπεία με ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ).
Σε περίπτωση ενδοκρανιακής αιμορραγίας σε ασθενή με κολπική μαρμαρυγή, όπως είναι ευνόητο διακόπτεται η αντιπηκτική αγωγή. Ωστόσο, μπορεί ενδεχομένως (με ένδειξη κατηγορίας ΙΙb στις κατευθυντήριες οδηγίες) να ξαναρχίσει η αντιπηκτική αγωγή μετά από 4-8 εβδομάδες, υπό την προϋπόθεση ότι έχει αντιμετωπισθεί αποτελεσματικά κάποιος αιτιολογικός παράγοντας υπεύθυνος για την αιμορραγία. Αυτή η απόφαση είναι δύσκολη και στις περισσότερες περιπτώσεις δεν γίνεται επανέναρξη του αντιπηκτικού φαρμάκου.

Ο ασθενής με ΑΕΕ ανάλογα με τη νευρολογική βλάβη, χρειάζεται και θεραπεία αποκατάστασης (βελτίωσης κατά το δυνατό των λειτουργιών του) με φυσικοθεραπεία ή/και λογοθεραπεία (ανάλογα με τις υπολειμματικές διαταραχές). 



Μακροπρόθεσμη δευτερογενής πρόληψη (πρόληψη νέου ΑΕΕ):

Αντιμετώπιση παραγόντων κινδύνου (επίσης LDL<70, βλέπε παραπάνω)

Χορήγηση αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου: ασπιρίνης, ή κλοπιδογρέλης ή ασπιρίνης συν διπυριδαμόλη σε δισκίο παρατεταμένης απελευθέρωσης. (Δεν συνιστάται για ΑΕΕ η χορήγηση συνδυασμού ασπιρίνης+κλοπιδογρέλη).


Επεμβατική επαναιμάτωση σημαντικής στένωσης καρωτίδας, 


με ενδαρτηριεκτομή (εγχείρηση), ή εναλλακτικά με αγγειοπλαστική με τοποθέτηση ενδοαυλικής πρόθεσης (stent) αποφασίζεται για ασθενείς που έχουν εμφανίσει ισχαιμικό ΑΕΕ (που δεν άφησε βαριά αναπηρία), ή παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ (παροδικά συμπτώματα εγκεφαλικής ισχαιμίας) εφόσον υπάρχει στένωση της διαμέτρου της καρωτίδας (από την πλευρά που ενοχοποιείται για τα συμπτώματα) >70% όπως διαπιστώνεται με τις αναίμακτες εξετάσεις ή > 50% όταν αυτό διαπιστώνεται με αγγειογραφία που γίνεται με καθετηριασμό (εκλεκτική αγγειογραφία). Αυτές οι δύο μέθοδοι (χειρουργείο ή stent) εφαρμόζονται με την προϋπόθεση ότι ο εκτιμώμενος περιεπεμβατικός κίνδυνος επιπλοκών (ΑΕΕ) ή θανάτου, με την μέθοδο που σχεδιάζεται να εφαρμοσθεί είναι < 6%  και ότι εφαρμόζονται από έμπειρους ιατρούς ,καλά εκπαιδευμένους στη μέθοδο. Η ενδαρτηριεκτομή προτιμάται σε ασθενείς με μικρό ή μέσο εκτιμώμενο χειρουργικό κίνδυνο και με μικρό εκτιμώμενο κίνδυνο επιπλοκών. Εναλλακτικά αντί για την ενδαρτηριεκτομή, μπορεί να γίνει η διακαθετηριακή (ενδοαυλική) αντιμετώπιση με τοποθέτηση stent, ιδίως όταν εκτιμάται ότι ο κίνδυνος επιπλοκών με τη μέθοδο αυτή είναι μικρότερος για το συγκεκριμένο ασθενή από ότι με την εγχειρητική μέθοδο (πχ σε ασθενείς σχετικά υψηλού χειρουργικού κινδύνου, στους οποίους η θέση και η μορφολογία της στένωσης είναι κατάλληλη για τοποθέτηση stent).

ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΠΙΝΑΚΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ
Σύνδεσμος:Βιβλίο Καρδιολογίας-Περιεχόμενα

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 


Royal College of Physicians National Clinical Guideline for Stroke-2015
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ https://www.strokeaudit.org/SupportFiles/Documents/Guidelines/2016-National-Clinical-Guideline-for-Stroke-5t-(1).aspx

Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American HeartAssociation/American Stroke Association.  Stroke . 2013;44(3): 870-947
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ http://stroke.ahajournals.org/content/44/3/870

2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment