Διαφ/ση

Υπολογιστική (αξονική) τομογραφία καρδιάς και στεφανιαίων αρτηριών-αξονική στεφανιογραφία


H υπολογιστική (αξονική) τομογραφία (CT) βασίζεται στην εκπομπή ακτίνων X από μία πηγή η οποία περιστρέφεται γύρω από το σώμα. Η δέσμη των ακτίνων Χ εστιάζεται από κατευθυντήρες και ανιχνεύεται με ευαισθησία. Λαμβάνονται εικόνες οι οποίες προέρχονται από τις ακτίνες Χ που ανιχνεύονται. Κάθε απεικονιστική «ψηφίδα» (pixel) της εικόνας έχει μια συγκεκριμένη τιμή που αντιστοιχεί στην εξασθένηση της ακτινοβολίας Χ κατά τη δίοδό της μέσω των ιστών (μονάδες Hounsfield). Λόγω της κίνησης της καρδιάς, απαιτείται υψηλή χρονική διακριτική ικανότητα, που συνδυάζεται με ηλεκτροκαρδιογραφικό συγχρονισμό, ώστε να ληφθούν στιγμιότυπα της καρδιάς από την ίδια φάση του καρδιακού κύκλου.

Αξονική τομογραφία στεφανιαίων αρτηριών

Σήμερα χρησιμοποιούνται πολυτομικοί αξονικοί τομογράφοι (64 τομών) για την εκτέλεση σπειροειδούς αξονικής τομογραφίας των στεφανιαίων αρτηριών (πολυτομική αξονική τομογραφία MDCT) Για καλύτερη ευκρίνεια της εικόνας χρειάζεται ελάττωση της καρδιακής συχνότητας < 65/λεπτό με τη χορήγηση β-αναστολέα (δισκίο ή ενδοφλεβίως). Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί αναστολέας ασβεστίου (βεραπαμίλη ή διλτιαζέμη). Επίσης χορηγείται νιτρώδες φάρμακο υπογλωσσίως για πρόκληση αγγειοδιαστολής των στεφανιαίων αρτηριών, που διευκολύνει την ευκρινέστερη απεικόνιση. Η εξέταση γίνεται με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού φαρμάκου. Ο ασθενής καλείται να κρατήσει την αναπνοή του για 5-10 δευτερόλεπτα κατά τη λήψη των τομών.
Η εξέταση έχει καλή ευαισθησία (περίπου 90-95%), ειδικότητα (περίπου 85-90%), θετική προβλεπτική αξία (περίπου 85-90% και αρνητική προβλεπτική αξία (96%) για τη διάγνωση της σημαντικής στεφανιαίας νόσου. Τα ποσοστά που αναφέρονται προέρχονται από μετααναλύσεις και αφορούν στην αξιολόγηση της μεθόδου για τη διάγνωση ύπαρξης σημαντικής στένωσης στεφανιαίας αρτηρίας (> 50%). Η καλύτερη επίδοσή της αφορά στην αρνητική προβλεπτική αξία, δηλ είναι καλή εξέταση για τον αποκλεισμό της ύπαρξης σημαντικής στεφανιαίας νόσου, ιδιαίτερα σε ασθενείς με χαμηλή ή μέτρια πιθανότητα στεφανιαίας νόσου. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με θωρακικό άλγος όταν το ΗΚΓ δεν παρέχει σαφείς ενδείξεις.

Ενδείξεις της αξονικής στεφανιαιογραφίας 

Σε ασθενείς που έχουν συμπτώματα (θωρακικά άλγη) και βάση των  παραγόντων κινδύνου και της κλινικής εικόνας έχουν ενδιάμεση πιθανότητα ύπαρξης στεφανιαίας νόσου. Σε ασθενείς με  συμπτώματα στους οποίους άλλες αναίμακτες εξετάσεις (πχ δοκιμασία κόπωσης, SPECT, ηχοκαρδιογραφία φόρτισης) είναι μη διαγνωστικές ή δείχνουν ευρήματα οριακά ή που δημιουργούν αμφιβολίες. Σε ασθενείς με προσφάτως διαπιστωθείσα συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (πχ με υπερηχογραφική εικόνα διατατικής μυοκαρδιοπάθειας) προκειμένου να διευκρινισθεί αν υποκρύπτεται στεφανιαία αιτιολογία. Επίσης σε συμπτωματικούς ασθενείς στους οποίους υπάρχει υποψία για συγγενή ανωμαλία των στεφανιαίων αρτηριών (σε αυτή την περίπτωση είναι εξέταση πρώτης εκλογής). Αντίθετα δεν συστήνεται να γίνεται ως εξέταση ρουτίνας σε ασυμπτωματικά άτομα που έχουν αυξημένη πιθανότητα στεφανιαίας νόσου βάσει των παραγόντων κινδύνου.
Παράλληλα η αξονική στεφανιαιογραφία, εφόσον περιλαμβάνει πλήρη τομογραφικό έλεγχο της καρδιάς, δίνει και πληροφορίες για τις διαστάσεις και τη συσταλτικότητα των κοιλιών.
Σε ότι αφορά τον καθορισμό της βαρύτητας των στενώσεων στις στεφανιαίες αρτηρίες, η αξονική στεφανιαιογραφία δεν είναι τόσο ακριβής, επειδή σχετικά συχνά εμφανίζει μια τάση υπερεκτίμησης της βαρύτητας των αθηρωματικών στενώσεων. Για να ληφθούν αποφάσεις για τη θεραπευτική αντιμετώπιση πρέπει συνήθως να συνδυάζεται με εξετάσεις που ελέγχουν για μυοκαρδιακή ισχαιμία (πχ δοκιμασία κόπωσης, σπινθηρογράφημα, ηχοκαρδιογραφία φόρτισης). Συγκρινόμενη με τη μαγνητική τομογραφία, η αξονική στεφανιαιογραφία επιτυγχάνει καλύτερη απεικόνιση των στεφανιαίων αρτηριών.

Άνδρας 60 ετών πρώην καπνιστής με ιστορικό υπέρτασης, που προ εβδομάδας εμφάνισε επεισόδιο άλγους στην αριστερή παραστερνική  περιοχή κατά τη διάρκεια ανόδου σκάλας. Το άλγος υποχώρησε κατά την ανάπαυση εντός 2-3 λεπτών. Δεν θυμάται να είχε αισθανθεί άλλο παρόμοιο ενόχλημα στο παρελθόν. Η αντικειμενική εξέταση και το ΗΚΓ ήταν φυσιολογικά. Υπεβλήθη σε αξονική στεφανιαιογραφία. Τι αντιπροσωπεύουν τα βέλη 1 και 2 και ποια είναι η προτεινόμενη αντιμετώπιση;



Απάντηση :

Η βλάβη 1 είναι μια έντονα ασβεστωμένη αθηρωματική πλάκα στο στέλεχος που δεν προκαλεί αξιόλογη στένωση του αυλού (μη σημαντική βλάβη). Η βλάβη 2 είναι μια στένωση στο πρώτο τριτημόριο του προσθίου κατιόντα κλάδου, η οποία δείχνει να είναι μη ασβεστωμένη αλλά σημαντική στένωση, προκαλούσα σημαντική ελάττωση της διαμέτρου του αυλού. Συνεπώς από αυτά τα ευρήματα, σε συνδυασμό και με το ιστορικό, πρόκειται για στηθάγχη προσπαθείας προσφάτους ενάρξεως (άρα εμπίπτει στην κατηγορία της ασταθούς στηθάγχης-βλέπε κεφάλαιο στεφανιαίας νόσου). Περιφερικότερα στον πρόσθιο κατιόντα παρατηρείται και μία τρίτη αθηρωματική πλάκα, ασβεστωμένη, η οποία δεν προκαλεί αξιόλογη στένωση. Αντιμετώπιση: αντιαιμοπεταλιακή (πχ ασπιρίνη + κλοπιδογρέλη), αντι-ισχαιμική (νιτρώδες φάρμακο+β-αναστολέας) αγωγή και εισαγωγή ταχέως στο νοσοκομείο προκειμένου να γίνει η κλασική στεφανιαιογραφία για πιο ευκρινή απεικόνιση της βλάβης (ένοχη φαίνεται να είναι η βλάβη -2 στην εικόνα). Η βλάβη -2 εφόσον δειχθεί αγγειογραφικά σημαντική έχει ένδειξη αντιμετώπισης με αγγειοπλαστική και τοποθέτηση stent, αφού τόσο η ύπαρξη στηθάγχης, όσο και το γεγονός ότι η βλάβη είναι σε εγγύς θέση στον πρόσθιο κατιόντα είναι παράγοντες που συνηγορούν για επαναιμάτωση και με βάση τα χαρακτηριστικά της βλάβης ( μη ασβεστωμένη βλάβη, σε σχετικά ευθύ τμήμα του αγγείου -χωρίς απότομη καμπή ή ελίκωση- και χωρίς αγγειακή διακλάδωση στην περιοχή της βλάβης) φαίνεται να ευνοείται η επιλογή της αγγειοπλαστικής.



Ειδικές περιπτώσεις: Σε ασθενείς μετά από εγχείρηση by-pass η αξονική στεφανιαιογραφία είναι άριστη εξέταση για τον έλεγχο των μοσχευμάτων. Αντίθετα έχει σχετικά χαμηλή ακρίβεια στον έλεγχο των φυσικών στεφανιαίων αρτηριών αυτών των ασθενών και ιδιαίτερα των περιφερικών τμημάτων τους (περιφερικά από την πρόσφυση των μοσχευμάτων) και των αρτηριών που δεν φέρουν μόσχευμα, λόγω της συνήθως διάχυτης αθηρωμάτωσης και ασβέστωσης που υπάρχει στα αγγεία τους.

Περιορισμοί και δυσχέρειες στην αξονική στεφανιαιογραφία

 Σε περίπτωση ασβεστωμένων αθηρωματικών πλακών, ή ύπαρξης stent η αξονική τομογραφία υπερεκτιμά το πάχος της ασβεστωμένης αθηρωματικής πλάκας ή του stent, με αποτέλεσμα ο αρτηριακός αυλός να φαίνεται σε κάποιες περιπτώσεις μικρότερου εύρους από ότι είναι στην πραγματικότητα (υπερεκτίμηση της βαρύτητας της στένωσης σε ασβεστωμένες αθηρωματικές πλάκες). Επομένως η αξιοπιστία της μεθόδου στην εκτίμηση της σοβαρότητας της στένωσης των στεφανιαίων αρτηριών σε τμήματα με έντονη ασβέστωση είναι περιορισμένη.
Στην περίπτωση των stent ο έλεγχος για ύπαρξη επαναστένωσης είναι αρκετά ικανοποιητικός σε stent διαμέτρου ≥ 3 mm. Η αξονική στεφανιαιογραφία δεν είναι αξιόπιστη για την εκτίμηση αν υπάρχει στένωση (από ενδοαγγειακή υπερπλασία) σε stent διαμέτρου < 2,75 mm.). Επίσης είναι δυσχερής η εκτίμηση της στένωσης σε ασθενείς με έντονα ασβεστωμένες αθηρωματικές πλάκες. Σε αυτή την περίπτωση είναι σχετικά επιβοηθητική η περιστροφή της εικόνας μέσω του λογισμικού που έχει ο αξονικός τομογράφος, προκειμένου να διευκρινισθεί αν η ασβέστωση είναι επιφανειακή ή αν πρόκειται για ασβεστωμένη πλάκα που προβάλλει σε σημαντικό βαθμό εντός του αρτηριακού αυλού, προκαλώντας σημαντική στένωση.
Σε ασθενείς με ταχυκαρδία, κολπική μαρμαρυγή, ή συχνές εκτακτοσυστολές δεν μπορούν να ληφθούν εικόνες καλής ποιότητας.

Η  εκτίμηση της βαρύτητας μίας στένωσης με την αξονική στεφανιαιογραφία:

Είναι λιγότερο ακριβής από ότι στην κανονική (εκλεκτική) στεφανιαιογραφία που πραγματοποιείται με καρδιακό καθετηριασμό. Στην αξονική στεφανιαιογραφία αρκετές φορές υπάρχει μία τάση υπερεκτίμησης της βαρύτητας της στένωσης σε σύγκριση με την εκλεκτική στεφανιαιογραφία, η οποία έχει μεγαλύτερη διακριτική ικανότητα από την αξονική.
Η ανάδειξη μίας σημαντικής στένωσης στεφανιαίας αρτηρίας (>50% της διαμέτρου) με την αξονική στεφανιαιογραφία ή με την εκλεκτική στεφανιαιογραφία (καθετηριασμό) δεν αποσαφηνίζει τη βαρύτητα του λειτουργικού προβλήματος, δηλ τη σοβαρότητα και την έκταση της ισχαιμίας που προκαλείται στο μυοκάρδιο. Σε ασθενείς στους οποίους η αξονική στεφανιαιογραφία έδειξε στένωση> 50% σε μία ή περισσότερες αρτηρίες, διαπιστώθηκε ότι στην εξέταση με σπινθηρογράφημα SPECT αναδείχθηκε έλλειμμα αιμάτωσης μόνο σε ποσοστό 45-50% αυτών των ασθενών. Η αξονική στεφανιαιογραφία και το σπινθηρογράφημα δίνουν συμπληρωματικές πληροφορίες και ο συνδυασμός τους έχει δώσει ενθαρρυντικά αποτελέσματα.

Ο βαθμός της επασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών (συνολικό φορτίο ασβεστίου στεφανιαίων αρτηριών-calcium score) 

Είναι ένας δείκτης που υπολογίζεται στην αξονική στεφανιαιογραφία και δίνει πληροφορίες για την έκταση της αθηρωματικής νόσου. Τα επίπεδα του συνολικού φορτίου ασβεστίου για ολόκληρο το στεφανιαίο δένδρο υπολογίζονται ως δείκτης Agatston. Τα πολύ υψηλά επίπεδα ασβεστίου συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για μελλοντικά καρδιακά συμβάματα (καρδιαγγειακά επεισόδια). Δείκτες συνολικού φορτίου ασβεστίου (calcium score) > 100 συσχετίστηκαν με 9 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για το συνδυασμένο ενδεχόμενο μη θανατηφόρου εμφράγματος ή θανάτου. Πλεονεκτήματα: μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την κατάταξη ατόμων με ενδιάμεσο επίπεδο καρδιαγγειακού κινδύνου με βάση τους παράγοντες κινδύνου σε μία κατηγορία χαμηλού κινδύνου για στεφανιαία συμβάματα (αυτοί που έχουν μηδενικό ή πολύ χαμηλό βαθμό επασβέστωσης στις στεφανιαίες αρτηρίες) και σε μία κατηγορία υψηλού κινδύνου (με υψηλό βαθμό επασβέστωσης). Οι τελευταία κατηγορία θα ωφεληθεί από την πιο εντατική καταπολέμηση των παραγόντων κινδύνου (πχ υπερλιπιδαιμία, υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, κάπνισμα, παχυσαρκία, καθιστική ζωή). Η απουσία ασβεστίου σημαίνει χαμηλή πιθανότητα ύπαρξης σημαντικής στεφανιαίας νόσου. Ποσοτικός προσδιορισμός φορτίου ασβεστίου των στεφανιαίων αρτηριών
Περιορισμοί: Υπάρχουν σημαντικές αθηρωματικές στενώσεις που δεν έχουν επασβέστωση. Επίσης η επασβέστωση δεν αποτελεί σημείο σταθερότητας ή αστάθειας της αθηρωματικής πλάκας, δηλ δεν καθορίζει με αξιοπιστία το βαθμό κινδύνου της αθηρωματικής πλάκας να υποστεί ρήξη με δημιουργία θρόμβου και εμφάνιση οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, ούτε σχετίζεται με τη βαρύτητα της στένωσης.


Τι βλέπουμε σε αυτή την εικόνα αξονικής στεφανιαιογραφίας ; 





















ΑΠΑΝΤΗΣΗ
Σοβαρή στένωση στη δεξιά στεφανιαία από μαλακή (μη ασβεστωμένη) αθηρωματική πλάκα.



Άλλες σημαντικές εφαρμογές της υπολογιστικής (αξονικής) τομογραφίας καρδιάς: 

Προσδιορισμός του όγκου της αριστερής κοιλίας, του κλάσματος εξώθησης, ανίχνευση τμηματικών διαταραχών κινητικότητας, προσδιορισμός του πάχους του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας. Πάντως η εκτίμηση των όγκων και της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας, με αυτή την τεχνική, είναι σχετικά αδρή. 
Επίσης η αξονική τομογραφία καρδιάς μπορεί να δείξει το βαθμό ασβέστωσης της αορτικής βαλβίδας (φορτίο ασβεστίου ≥ 1100 είναι σημαντική ένδειξη σοβαρής αορτικής στένωσης), ενώ χρησιμοποιείται και πριν από την κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής για την απεικόνιση του αριστερού κόλπου και της ανατομίας των πνευμονικών φλεβών. Μπορεί επίσης να χρησιμεύσει για την απεικόνιση των καρδιακών φλεβών σε περιπτώσεις ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια που θα υποβληθούν σε αμφικοιλιακή βηματοδότηση.

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ
Σύνδεσμος:Βιβλίο Καρδιολογίας-Περιεχόμενα

Βιβλιογραφία  και σύνδεσμοι

Eugene C Lin,. Coronary CT Angiography e-medicine/medscape


Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555

S Kyrzopoulos, L Neefjes P De Feyter, Cardiac Multidetector Computed Tomography: Where Do We Stand? Hellenic J Cardiol 2009; 50: 523-535 
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ http://www.hellenicjcardiol.org/archive/full_text/2009/6/2009_6_523.pdf


Schroeder S, Achenbach S et al. Cardiac computed tomography: indications, applications, limitations, and training requirements: Report of a Writing Group deployed by the Working Group Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the European Society of Cardiology and the European Council of Nuclear Cardiology 
Eur Heart J (2008) 29 (4): 531-556.

Desjardins B, Kazerooni EA. ECG-Gated Cardiac CT.American Journal of Roentgenology. 2004;182: 993-1010
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ http://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/ajr.182.4.1820993