Διοισοφάγειο υπερηχογράφημα καρδιάς
Ένας μικρός μορφοτροπέας υπερήχων, που έχει τη δυνατότητα στροφής σε ένα τόξο 180ο για τη λήψη πολλαπλών υπερηχογραφικών τομών, είναι προσαρμοσμένος στο άκρο εύκαμπτου ενδοσκοπίου που εισάγεται στον οισοφάγο και τον στόμαχο. Το ενδοσκόπιο στη λαβή του έχει δύο στρογγυλά γρανάζια από τα οποία το μεγάλο χρησιμεύει για την πρόσθια και οπίσθια κάμψη του άκρου του, ενώ το μικρό για τις πλάγιες κινήσεις του (κάμψη προς τα δεξιά ή αριστερά). Είναι χρήσιμο πριν την εξέταση να έχει ελέγξει κανείς αυτές τις κινήσεις, ώστε να γνωρίζει το σημάδι στο μεγάλο γρανάζι που δείχνει την ουδέτερη θέση του ενδοσκοπίου και την κατεύθυνση που θα το στρίβει για την πρόσθια και οπίσθια κλίση του άκρου του. Επίσης πιο κεντρικά στη λαβή υπάρχει διακόπτης κλειδώματος και ξεκλειδώματος των κινήσεων του ενδοσκοπίου.
Στο διοισοφάγειο χρησιμοποιείται κεφαλή που εκπέμπει υπερήχους μεγαλύτερης συχνότητας από ότι στο διαθωρακικό υπερηχογράφημα, επειδή η κεφαλή βρίσκεται πιο κοντά στην καρδιά επομένως δεν υπάρχει ανάγκη για μεγάλη διεισδυτικότητα της υπερηχητικής δέσμης (που επιτυγχάνεται με τη χαμηλότερη συχνότητα). Η υψηλή συχνότητα των υπερήχων συμβάλλει στη μεγαλύτερη διακριτική ικανότητα, δηλαδή στη μεγαλύτερη ευκρίνεια της εικόνας. Η εξέταση παρέχει ευκρινείς εικόνες πολύ υψηλής ποιότητας σε καταστάσεις, στις οποίες η διαθωρακική εξέταση δεν παρέχει επαρκείς πληροφορίες. Τέτοιες περιπτώσεις είναι ασθενείς που δεν έχουν καλό υπερηχογραφικό παράθυρο πχ λόγω μεγάλης παχυσαρκίας, αναπνευστικής νόσου, ή ασθενείς που δεν έχουν ευκρινή διαθωρακική εικόνα επειδή είναι διασωληνωμένοι (πχ βαρέως πάσχοντες ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας), ή σε άτομα στα οποία υπάρχουν άλλες δυσχέρειες για τη διαθωρακική εξέταση, όπως ένα εκτεταμένο θωρακικό τραύμα. Επίσης υπερέχει σε σχέση με τη διαθωρακική εξέταση, (και συνεπώς συχνά έχει ένδειξη) σε περιπτώσεις εξέτασης ασθενών με προσθετικές βαλβίδες (για τη διερεύνηση δυσλειτουργίας προσθετικής βαλβίδας), στον έλεγχο για ενδείξεις ενδοκαρδίτιδας (εκβλαστήσεις, απόστημα αορτικής ρίζας), στην εξέταση της θωρακικής αορτής, στην λεπτομερή εξέταση της μιτροειδούς βαλβίδας προκειμένου να διευκρινισθεί με ακρίβεια το αίτιο μιας σοβαρής ανεπάρκειας αυτής και ποιο είναι το τμήμα της που πάσχει (με σκοπό να ελεγχθεί αν υπάρχει δυνατότητα χειρουργικής επιδιόρθωσης της βαλβίδας) και στον έλεγχο του αριστερού κόλπου και ειδικότερα του ωτίου του για αποκάλυψη θρόμβου. Επίσης, χρησιμοποιείται για την καθοδήγηση επεμβατικών πράξεων στην καρδιά, όπως η διαδερμική σύγκλειση δευτερογενούς μεσοκολπικής επικοινωνίας, η διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας και η διαδερμική αντιμετώπιση εκφυλιστικής ή λειτουργικής ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας με την τοποθέτηση προσδετήρα-mitral clip.
Πριν γίνει η εξέταση πρέπει να λαμβάνεται ιστορικό και για ενδεχόμενες αντενδείξεις (πχ ύπαρξη νόσου του ανώτερου πεπτικού συστήματος, δυσφαγίας, σοβαρής πάθησης της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, κλπ).
Αντενδείξεις διοισοφάγειου υπερηχογραφήματος:
Απόλυτες αντενδείξεις είναι οι εξής:
Πάθηση του οισοφάγου, όπως όγκος, στένωμα, συρίγγιο, κιρσοί οισοφάγου, κλπ
Ενεργός αιμορραγία του ανώτερου πεπτικού συστήματος
Αποφρακτικός ειλεός (απόφραξη του εντέρου).
Σοβαρή πάθηση αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης
Μη συνεργάσιμος ασθενής.
Σχετικές αντενδείξεις: Χαλαροί οδόντες (απαιτεί πρώτα οδοντιατρική αντιμετώπιση), ιστορικό δυσφαγίας (πρέπει να προηγηθεί έλεγχος από γαστρεντερολόγο για την αιτία), ενεργός οισοφαγίτιδα, εκκόλπωμα οισοφάγου, ενεργό πεπτικό έλκος, σοβαρή διαφραγματοκήλη, ιστορικό εγχείρησης ανωτέρου πεπτικού συστήματος ή ακτινοβολίας τραχήλου ή θώρακα, αιμορραγική διάθεση (σοβαρή διαταραχή της πηκτικότητας του αίματος, ή σημαντική θρομβοκυττοπενία).
Η εξέταση γίνεται αφού ο ασθενής μείνει νηστικός: χωρίς ξηρά τροφή για 6 ώρες πριν την εξέταση και χωρίς λήψη υγρών για τουλάχιστον 4 ώρες πριν την εξέταση. Προηγείται της εξέτασης η τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα, χορήγηση αντιεμετικού ενδοφλεβίως (1 amp μετοκλοπραμίδη-Primperan) ώστε να μειώνεται η σιελόρροια και η τάση προς έμετο, αφαίρεση ενδεχόμενης τεχνητής οδοντοστοιχίας, ήπια ενδοφλέβια ηρεμιστική αγωγή (λέγεται μέθη και γίνεται με 2 mg μιδαζολάμης-Dormicum) και τοπική αναισθησία του οπισθίου υποφάρυγγα με ψεκασμό αεροσόλης (spray) 10% λιδοκαΐνης (2 ψεκασμοί στον οπίσθιο φάρυγγα και μετά από μισό λεπτό επανάληψη άλλων δύο ψεκασμών). Στη διάρκεια της εξέτασης παρακολουθείται ο καρδιακός ρυθμός, ο αρτηριακός κορεσμός σε οξυγόνο με οξύμετρο δακτύλου και η αρτηριακή πίεση. Πριν την εισαγωγή του ενδοσκοπίου αφαιρείται τυχόν ρινογαστρικός ή στοματογαστρικός σωλήνας (αν υπάρχει) για αποφυγή παρεμβολής του στην υπερηχογραφική απεικόνιση ή πρόκλησης τραυματισμού του οισοφάγου. Σημειώνεται εδώ, ότι μετά την εξέταση δίνεται αντίδοτο του ηρεμιστικού (φλουμαζενίλη -Anexate 0,4 mg ενδοφλεβίως), ο ασθενής δεν λαμβάνει τίποτα από το στόμα για 2 ώρες, ενώ δεν πρέπει να οδηγήσει για 12 ώρες (λόγω υπολειμματικής δράσης του ηρεμιστικού).
Ο τρόπος εισαγωγής του ενδοσκοπίου έχει ως εξής: Ο ασθενής βρίσκεται στην αριστερή πλάγια κατακεκλιμένη θέση με κάμψη της κεφαλής. Ο μηχανισμός κλειδώματος των κινήσεων της κεφαλής του ενδοσκοπίου πρέπει να είναι απενεργοποιημένος κατά την εξέταση, επειδή διαφορετικά υπάρχει κίνδυνος τραυματισμού του οισοφάγου. Τοποθετείται ο πλαστικός προστατευτικός δακτύλιος στο ενδοσκόπιο ώστε να είναι έτοιμος να τοποθετηθεί στη θέση του στο στόμα, αμέσως μόλις εισέλθει το ενδοσκόπιο στον οισοφάγο (για να αποφευχθεί ακούσιο δάγκωμα του ενδοσκοπίου από τον ασθενή). Το ενδοσκόπιο υγραίνεται με γέλη λιδοκαΐνης. Η γέλη τοποθετείται στο ενδοσκόπιο στην ποσότητα που αρκεί για να ολισθαίνει εύκολα μέσα στον οισοφάγο και όχι σε υπερβολική ποσότητα που θα προκαλέσει εισρόφησή της από τον ασθενή. Η επιφάνεια απεικόνισης της υπερηχογραφικής κεφαλής εισάγεται στο στόμα γυρισμένη προς τη γλώσσα. Ο δείκτης του ενός χεριού του εξεταστή βρίσκεται επάνω στο άκρο του ενδοσκοπίου και το οδηγεί αργά προς τα πίσω και κάτω στον υποφάρυγγα. Είναι επιβοηθητική μία μικρή πρόσθια κάμψη του άκρου του ενδοσκοπίου, μέχρι το άκρο του να περάσει πάνω από τη γλώσσα και να φθάσει στον οπίσθιο στοματοφάρυγγα. Στη συνέχεια σταματάμε την πρόσθια κάμψη, φέρνοντας το άκρο του ενδοσκοπίου σε ουδέτερη θέση και το προωθούμε με ήπιες κινήσεις στον οισοφάγο. Η κάμψη της κεφαλής του εξεταζόμενου προς τα κάτω (που μπορεί να εφαρμοσθεί ηπίως από ένα βοηθό) συχνά είναι επιβοηθητική. Ζητείται από τον ασθενή να καταπιεί (προκειμένου να χαλαρώσει ο ανώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας) ενώ ταυτόχρονα με το άλλο χέρι γίνεται ήπια προώθηση του ενδοσκοπίου. Σε περίπτωση που συναντήσουμε αντίσταση σε καμία περίπτωση δεν επιμένουμε ασκώντας πίεση και ποτέ δεν κάνουμε βίαιες κινήσεις, ώστε να μην προκαλέσουμε τραυματισμό στον οπίσθιο φάρυγγα ή τον οισοφάγο. Σταματάμε και επαναλαμβάνουμε την προσπάθεια με ελαφρά μεταβολή της κατεύθυνσης του άκρου του ενδοσκοπίου. Μόλις εισέλθει το ενδοσκόπιο εντός του οισοφάγου, τοποθετείται ο προστατευτικός πλαστικός δακτύλιος δαγκώματος (bite guard), που ήταν περασμένος γύρω από το ενδοσκόπιο σε πιο περιφερική θέση, στα δόντια του ασθενούς.
Μια εναλλακτική μέθοδος είναι η τοποθέτηση από την αρχή του προστατευτικού δακτυλίου δαγκώματος στα δόντια του ασθενούς και η ήπια προώθηση του ενδοσκοπίου εφαρμόζοντας αρχικά μέσω του χειριστηρίου στη λαβή του ελαφρά πρόσθια κάμψη καθώς περνάει το άκρο του πάνω από το πίσω μέρος της γλώσσας, ενώ στη συνέχεια το άκρο φέρεται σε ουδέτερη θέση ή σε ελαφρά οπίσθια κλίση (πάλι μέσω του χειριστηρίου) καθώς ασκώντας ήπια (όχι βίαιη) πίεση προς τα εμπρός το ενδοσκόπιο προωθείται στον οισοφάγο, ενώ ζητείται ταυτόχρονα από τον εξεταζόμενο να καταπιεί.
Υποψιαζόμαστε είσοδο του ενδοσκοπίου στην τραχεία, αν υπάρχει σχετικά έντονος βήχας μετά την εισαγωγή του και δεν εμφανίζεται καθαρή υπερηχογραφική εικόνα. Τότε το αποσύρουμε και επιχειρούμε εκ νέου την εισαγωγή του στον οισοφάγο.
Κατά την κίνηση προώθησης ή απόσυρσης του ενδοσκοπίου (που γίνεται με το χέρι που είναι κοντά στο στόμα του ασθενούς), το άκρο του ενδοσκοπίου να είναι σε ουδέτερη θέση (να μην έχει δοθεί κλίση στο άκρο, με τα γρανάζια της λαβής). Αυτό βοηθά στην αποφυγή τραυματισμού του οισοφάγου. Οι κινήσεις στροφής (ωρολογιακής ή αντιωρολογιακής) του ενδοσκοπίου γίνονται με το άλλο χέρι, που είναι στη λαβή, το οποίο χρησιμεύει και για τη χρήση του χειριστηρίου (μεταβολή της γωνίας του επιπέδου της τομής, πρόσθια ή οπίσθια κλίση, ή πλάγια κλίση του άκρου του ενδοσκοπίου).
Λαμβάνονται εικόνες στο εγκάρσιο επίπεδο δηλ στις 0ο (transverse plane) που είναι κάθετο στον επιμήκη άξονα του ενδοσκοπίου, στο κατά μήκος επίπεδο (longitudinal plane) δηλ στις 90ο και σε ενδιάμεσα επίπεδα μέχρι τις 180 ο (το επίπεδο αυτό αποτελεί κατοπτρική εικόνα, της τομής που λαμβάνεται στις 0ο). Οι εικόνες αυτές λαμβάνονται από τον ανώτερο, μέσο και κατώτερο οισοφάγο και διαγαστρικά (εντός του στομάχου). Ωστόσο η διαγαστρική εξέταση δεν είναι απαραίτητη σε όλες τις περιπτώσεις (εξαρτάται από το διερευνώμενο κλινικό ερώτημα).
Υποψιαζόμαστε είσοδο του ενδοσκοπίου στην τραχεία, αν υπάρχει σχετικά έντονος βήχας μετά την εισαγωγή του και δεν εμφανίζεται καθαρή υπερηχογραφική εικόνα. Τότε το αποσύρουμε και επιχειρούμε εκ νέου την εισαγωγή του στον οισοφάγο.
Κατά την κίνηση προώθησης ή απόσυρσης του ενδοσκοπίου (που γίνεται με το χέρι που είναι κοντά στο στόμα του ασθενούς), το άκρο του ενδοσκοπίου να είναι σε ουδέτερη θέση (να μην έχει δοθεί κλίση στο άκρο, με τα γρανάζια της λαβής). Αυτό βοηθά στην αποφυγή τραυματισμού του οισοφάγου. Οι κινήσεις στροφής (ωρολογιακής ή αντιωρολογιακής) του ενδοσκοπίου γίνονται με το άλλο χέρι, που είναι στη λαβή, το οποίο χρησιμεύει και για τη χρήση του χειριστηρίου (μεταβολή της γωνίας του επιπέδου της τομής, πρόσθια ή οπίσθια κλίση, ή πλάγια κλίση του άκρου του ενδοσκοπίου).
Λαμβάνονται εικόνες στο εγκάρσιο επίπεδο δηλ στις 0ο (transverse plane) που είναι κάθετο στον επιμήκη άξονα του ενδοσκοπίου, στο κατά μήκος επίπεδο (longitudinal plane) δηλ στις 90ο και σε ενδιάμεσα επίπεδα μέχρι τις 180 ο (το επίπεδο αυτό αποτελεί κατοπτρική εικόνα, της τομής που λαμβάνεται στις 0ο). Οι εικόνες αυτές λαμβάνονται από τον ανώτερο, μέσο και κατώτερο οισοφάγο και διαγαστρικά (εντός του στομάχου). Ωστόσο η διαγαστρική εξέταση δεν είναι απαραίτητη σε όλες τις περιπτώσεις (εξαρτάται από το διερευνώμενο κλινικό ερώτημα).
Επειδή ο μορφοτροπέας βρίσκεται στον οισοφάγο, δηλ σε οπίσθια θέση σε σχέση με την καρδιά, στο διοισοφάγειο υπερηχογράφημα οι περισσότερο οπίσθιες δομές εμφανίζονται στο άνω μέρος της εικόνας και οι πρόσθιες δομές στο κάτω μέρος, ενώ στις διαθωρακικές υπερηχογραφικές λήψεις συμβαίνει το αντίθετο. Στις περισσότερες τομές ο αριστερός κόλπος φαίνεται στο άνω μέρος της εικόνας, αφού βρίσκεται κοντά στο μορφοτροπέα.
Τα επίπεδα τομής ανάλογα με το βάθος προώθησης του ενδοσκοπίου (το ενδοσκόπιο φέρει διαβαθμίσεις, ώστε να γνωρίζουμε σε ποιο βάθος, σε σχέση με το επίπεδο των δοντιών, το έχουμε προωθήσει) είναι:
Ο ανώτερος οισοφάγος ( βάθος 25–28 cm ),
ο μέσος οισοφάγος (29–33, ή περίπου 30 cm),
η γαστροοισοφαγική συμβολή (34–37 cm, ή περίπου 35 cm),
το διαγαστρικό επίπεδο (38–42, ή περίπου 40 cm), και η βαθιά διαγαστρική τομή (>42 cm).
Τα επίπεδα τομής ανάλογα με το βάθος προώθησης του ενδοσκοπίου (το ενδοσκόπιο φέρει διαβαθμίσεις, ώστε να γνωρίζουμε σε ποιο βάθος, σε σχέση με το επίπεδο των δοντιών, το έχουμε προωθήσει) είναι:
Ο ανώτερος οισοφάγος ( βάθος 25–28 cm ),
ο μέσος οισοφάγος (29–33, ή περίπου 30 cm),
η γαστροοισοφαγική συμβολή (34–37 cm, ή περίπου 35 cm),
το διαγαστρικό επίπεδο (38–42, ή περίπου 40 cm), και η βαθιά διαγαστρική τομή (>42 cm).
Στον ανώτερο οισοφάγο λαμβάνονται τομές κατά το βραχύ άξονα της αορτικής βαλβίδας (40-70°), που διακρίνεται καθαρά στο κέντρο της εικόνας.
Η ανώτερη οισοφαγική τομή κατά το μακρύ άξονα της αορτικής βαλβίδας λαμβάνεται στις (130–150°).
H ανώτερη οισοφαγική τομή κατά το μακρύ άξονα του αορτικού τόξου θεωρείται από τις βασικές τομές και λαμβάνεται περίπου στις 0°, με δεξιά (ωρολογιακή) στροφή του ενδοσκοπίου. Απεικονίζει κατά το μακρύ άξονα το περιφερικό τμήμα της ανιούσας αορτής και το αορτικό τόξο, επιτρέποντας την απεικόνιση ενδεχόμενων αθηρωματικών αλλοιώσεων ή διαχωρισμού.
Η ανώτερη οισοφαγική τομή κατά το μακρύ άξονα της αορτικής βαλβίδας λαμβάνεται στις (130–150°).
H ανώτερη οισοφαγική τομή κατά το μακρύ άξονα του αορτικού τόξου θεωρείται από τις βασικές τομές και λαμβάνεται περίπου στις 0°, με δεξιά (ωρολογιακή) στροφή του ενδοσκοπίου. Απεικονίζει κατά το μακρύ άξονα το περιφερικό τμήμα της ανιούσας αορτής και το αορτικό τόξο, επιτρέποντας την απεικόνιση ενδεχόμενων αθηρωματικών αλλοιώσεων ή διαχωρισμού.
 |
| H ανώτερη οισοφαγική τομή κατά το μακρύ άξονα του αορτικού τόξου περίπου στις 0° |
Με τη γωνία του επιπέδου εξέτασης στις 90°, λαμβάνεται στη συνέχεια η ανώτερη οισοφαγική τομή κατά το βραχύ άξονα του αορτικού τόξου, το οποίο διακρίνεται σε τομή κατά το βραχύ άξονα στο άνω μέρος της εικόνας και μπορεί να φανεί και η έκφυση των μεγάλων αγγείων στην ώρα 3 του βραχέος άξονα του αορτικού τόξου. Στην ίδια τομή στο μέσο και κάτω μέρος της εικόνας απεικονίζεται και η πνευμονική αρτηρία κατά το μακρύ άξονα και η πνευμονική βαλβίδα και είναι δυνατή η εξέταση doppler της ροής στην πνευμονική.
 |
| Ανώτερη οισοφαγική τομή κατά το βραχύ άξονα του αορτικού τόξου |
Τομές από την περιοχή του μέσου και κατώτερου οισοφάγου :
Η τομή 5 κοιλοτήτων από το μέσο οισοφάγο είναι συχνά η πρώτη τομή με την οποία ξεκινά η εξέταση και λαμβάνεται με το άκρο του ενδοσκοπίου σε ουδέτερη θέση (χωρίς πρόσθια ή οπίσθια κλίση) και το επίπεδο της τομής ρυθμισμένο περίπου στις 0-10°. Στο αριστερό μέρος της εικόνας διακρίνεται η δεξιά κοιλία ενώ στο δεξιό η αριστερή κοιλία. Στο άνω μέρος της εικόνας από δεξιά προς τα αριστερά διακρίνεται η μιτροειδής βαλβίδα με τον αριστερό κόλπο και ο χώρος εξόδου της αριστερής κοιλίας με την αορτική βαλβίδα και πιο πάνω την αορτική ρίζα. Από αυτή την τομή με μικρή προώθηση του ενδοσκοπίου ή με μικρή οπίσθια κλίση της κεφαλής του λαμβάνεται η τομή 4 κοιλοτήτων, που περιγράφεται παρακάτω.
Η τομή 4 κοιλοτήτων λαμβάνεται στο επίπεδο του κατώτερου οισοφάγου με το μορφοτροπέα σε θέση ελαφράς οπίσθιας κλίσης και γωνία 0° (σε μερικούς ασθενείς μπορεί να χρειασθεί γωνία έως 20°). Η τομή είναι ανάλογη με τη διαθωρακική 4 κοιλοτήτων από την κορυφή, με τη διαφορά ότι στη διοισοφάγεια λήψη οι κόλποι είναι στο πάνω μέρος της εικόνας (επειδή βρίσκονται πιο κοντά στη θέση του μορφοτροπέα) ενώ οι κοιλίες στο κάτω μέρος. Διακρίνεται το μεσοκολπικό και μεσοκοιλιακό διάφραγμα και τα πλάγια τοιχώματα των δύο κοιλιών. Δεν διακρίνεται η αληθής κορυφή της καρδιάς. Επίσης διακρίνονται τα εξής τμήματα της μιτροειδούς βαλβίδας, το A3 που βρίσκεται κοντά στο οπίσθιο μεσοκοιλιακό διάφραγμα και το P1 που βρίσκεται κοντά στο πλάγιο τοίχωμα. Το πλάγιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας βρίσκεται στο δεξιό μέρος της εικόνας. Η δεξιά κοιλία με την τριγλώχινα βαλβίδα και το δεξιό κόλπο είναι στο αριστερό μέρος της εικόνας (όπως την κοιτάμε).
ΒΙΝΤΕΟ Νέα γυναίκα με πυρετό 38,5° C και αίσθημα κακουχίας 3 εβδομάδες μετά από οδοντιατρικές εργασίες. Ποια είναι η εικονιζόμενη υπερηχογραφική τομή και ποια είναι η πιθανότερη διάγνωση ; Ποια άλλη εξέταση πρέπει να γίνει ( αν δεν έχει ήδη γίνει ;) Η υπερηχογραφική εξέταση είναι προσφορά του συναδέλφου καρδιολόγου Λάμπρου Λάκκα
Είναι διοισοφάγεια τομή από το μέσο οισοφάγο στις 0° . Παρατηρείται μικρή μάζα με ακανόνιστο σχήμα και κίνηση ανεξάρτητη από αυτή της βαλβίδας στην κολπική επιφάνεια της πρόσθιας γλωχίνας της μιτροειδούς βαλβίδας. Διάγνωση: Μικρή εκβλάστηση λόγω λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, επί εδάφους προϋπάρχουσας πρόπτωσης μιτροειδούς (κύρτωση των γλωχίνων προς τον αριστερό κόλπο κατά τη σύγκλειση και ελαφρά πάχυνση αυτών). Η άλλη εξέταση που χρειάζεται είναι λήψη καλλιεργειών αίματος, για αερόβια και αναερόβια μικρόβια πριν από τη χορήγηση αντιβιοτικών. Στην προκειμένη περίπτωση εφόσον είχε προηγηθεί οδοντιατρική επέμβαση, το πιθανότερο μικρόβιο είναι ο πρασινίζων στρεπτόκοκκος.
Η μέση οισοφαγική τομή κατά το βραχύ άξονα της αορτικής βαλβίδας λαμβάνεται από το επίπεδο του μέσου οισοφάγου με προώθηση ή απόσυρση του ενδοσκοπίου έτσι ώστε η αορτική βαλβίδα να καταστεί ορατή και στη συνέχεια με στροφή του ενδοσκοπίου, ώστε η αορτική βαλβίδα να βρίσκεται στο κέντρο της εικόνας. Η γωνία του επιπέδου τομής ρυθμίζεται περίπου στις 30 - 60°, με σκοπό να εμφανισθεί μία συμμετρική εικόνα και των τριών πτυχών της αορτικής βαλβίδας. Η μη στεφανιαία πτυχή (noncoronary cusp) είναι αυτή που βρίσκεται κοντά στο μεσοκολπικό διάφραγμα. Η δεξιά στεφανιαία πτυχή (right coronary cusp) είναι η πιο πρόσθια πτυχή, που φαίνεται στο κάτω μέρος της εικόνας, κοντά στο δεξιό κόλπο, την τριγλώχινα και τη δεξιά κοιλία. Η αριστερή στεφανιαία πτυχή (left coronary cusp) βρίσκεται στο δεξιό μέρος της εικόνας, κοντά στον αριστερό κόλπο και το ωτίο του. Η τομή κατά το βραχύ άξονα της αορτικής βαλβίδας μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μέτρηση του εμβαδού του στομίου της (με πλανιμέτρηση), ενώ με έγχρωμο doppler μπορεί να εντοπισθεί η θέση ενδεχόμενης ανεπάρκειας και να εκτιμηθεί το μέγεθος του στομίου ανεπάρκειας (regurgitant orifice). Η τομή κατά το βραχύ άξονα της αορτικής βαλβίδας είναι πολύ χρήσιμη για την ανίχνευση παραβαλβιδικού αποστήματος της αορτής σε περιπτώσεις με κλινική υποψία για ενδοκαρδίτιδα.
Στην μέση οισοφαγική τομή κατά το βραχύ άξονα της αορτής, εκτός από την αορτική βαλβίδα που φαίνεται στο κέντρο, διακρίνεται ο αριστερός κόλπος στο άνω μέρος της εικόνας, το μεσοκολπικό διάφραγμα στα αριστερά, ο δεξιός κόλπος στο κάτω αριστερό μέρος της εικόνας, ενώ μπορεί να διακρίνεται και η δεξιά κοιλία στο κάτω μέρος της εικόνας και η πνευμονική βαλβίδα κάτω και δεξιά. Σημειώνεται ότι οι πιο οπίσθιες δομές φαίνονται στο άνω μέρος της εικόνας οι πρόσθιες στο κάτω μέρος, ενώ οι δεξιές δομές στο αριστερό και οι αριστερές στο δεξιό μέρος της εικόνας.
Από την τομή αυτή, της αορτής στο βραχύ άξονα, μπορεί κανείς να μετακινήσει την εικόνα πιο πάνω στο ύψος των κόλπων του Valsalva και να δει τα στόμια των δύο στεφανιαίων αρτηριών (coronary ostia), με μικρή απόσυρση του ενδοσκοπίου, ή μικρή πρόσθια κλίση του άκρου του.
Από τη μέση οισοφαγική τομή κατά το βραχύ άξονα της αορτικής βαλβίδας πάλι στις 50-70 μοίρες του επιπέδου της τομής, με μικρή ωρολογιακή στροφή και μικρή προώθηση του ενδοσκοπίου, λαμβάνεται η μέση οισοφαγική τομή εισόδου -εξόδου της δεξιάς κοιλίας, όπου στο κέντρο φαίνεται πάλι η αορτή στο βραχύ άξονα. στο άνω μέρος της εικόνας ο αριστερός κόλπος, στο αριστερό μέρος της εικόνας ο δεξιός κόλπος και πιο χαμηλά η τριγλώχινα βαλβίδα, ενώ δεξιότερα από την τριγλώχινα στο κάτω μέρος της εικόνας φαίνεται η δεξιά κοιλία, με το χώρο εξόδου της και την πνευμονική βαλβίδα με την πνευμονική αρτηρία αριστερότερα, επίσης στο κάτω μέρος της εικόνας.
Η τομή δύο κοιλοτήτων στο επίπεδο του μέσου ή κατώτερου οισοφάγου λαμβάνεται στις 90° περίπου με μικρή οπίσθια κλίση του μορφοτροπέα. Είναι σημαντική τομή επειδή επιτυγχάνει καλή απεικόνιση του ωτίου του αριστερού κόλπου (προκειμένου να ελεγχθεί αν υπάρχει θρόμβος εντός του). Στο κάτω μέρος της εικόνας διακρίνεται η αριστερή κοιλία με το περισσότερο κυρτό πρόσθιο τοίχωμα προς τα δεξιά και κάτω , ενώ το κατώτερο τοίχωμα φαίνεται προς τα αριστερά και στο άνω μέρος της εικόνας η μιτροειδής βαλβίδα ( με την οπίσθια πτυχή προς τα αριστερά και την πρόσθια προς τα δεξιά) και ο αριστερός κόλπος, με το ωτίο του στο άνω δεξιό μέρος της εικόνας.
Η τομή 5 κοιλοτήτων από το μέσο οισοφάγο είναι συχνά η πρώτη τομή με την οποία ξεκινά η εξέταση και λαμβάνεται με το άκρο του ενδοσκοπίου σε ουδέτερη θέση (χωρίς πρόσθια ή οπίσθια κλίση) και το επίπεδο της τομής ρυθμισμένο περίπου στις 0-10°. Στο αριστερό μέρος της εικόνας διακρίνεται η δεξιά κοιλία ενώ στο δεξιό η αριστερή κοιλία. Στο άνω μέρος της εικόνας από δεξιά προς τα αριστερά διακρίνεται η μιτροειδής βαλβίδα με τον αριστερό κόλπο και ο χώρος εξόδου της αριστερής κοιλίας με την αορτική βαλβίδα και πιο πάνω την αορτική ρίζα. Από αυτή την τομή με μικρή προώθηση του ενδοσκοπίου ή με μικρή οπίσθια κλίση της κεφαλής του λαμβάνεται η τομή 4 κοιλοτήτων, που περιγράφεται παρακάτω.
 |
| Τομή 5 κοιλοτήτων από το μέσο οισοφάγο |
Η τομή 4 κοιλοτήτων λαμβάνεται στο επίπεδο του κατώτερου οισοφάγου με το μορφοτροπέα σε θέση ελαφράς οπίσθιας κλίσης και γωνία 0° (σε μερικούς ασθενείς μπορεί να χρειασθεί γωνία έως 20°). Η τομή είναι ανάλογη με τη διαθωρακική 4 κοιλοτήτων από την κορυφή, με τη διαφορά ότι στη διοισοφάγεια λήψη οι κόλποι είναι στο πάνω μέρος της εικόνας (επειδή βρίσκονται πιο κοντά στη θέση του μορφοτροπέα) ενώ οι κοιλίες στο κάτω μέρος. Διακρίνεται το μεσοκολπικό και μεσοκοιλιακό διάφραγμα και τα πλάγια τοιχώματα των δύο κοιλιών. Δεν διακρίνεται η αληθής κορυφή της καρδιάς. Επίσης διακρίνονται τα εξής τμήματα της μιτροειδούς βαλβίδας, το A3 που βρίσκεται κοντά στο οπίσθιο μεσοκοιλιακό διάφραγμα και το P1 που βρίσκεται κοντά στο πλάγιο τοίχωμα. Το πλάγιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας βρίσκεται στο δεξιό μέρος της εικόνας. Η δεξιά κοιλία με την τριγλώχινα βαλβίδα και το δεξιό κόλπο είναι στο αριστερό μέρος της εικόνας (όπως την κοιτάμε).
 |
| Διοισοφάγειο υπερηχογράφημα, τομή 4 κοιλοτήτων από το μέσο οισοφάγο στις 0 μοίρες |
ΒΙΝΤΕΟ Νέα γυναίκα με πυρετό 38,5° C και αίσθημα κακουχίας 3 εβδομάδες μετά από οδοντιατρικές εργασίες. Ποια είναι η εικονιζόμενη υπερηχογραφική τομή και ποια είναι η πιθανότερη διάγνωση ; Ποια άλλη εξέταση πρέπει να γίνει ( αν δεν έχει ήδη γίνει ;) Η υπερηχογραφική εξέταση είναι προσφορά του συναδέλφου καρδιολόγου Λάμπρου Λάκκα
Είναι διοισοφάγεια τομή από το μέσο οισοφάγο στις 0° . Παρατηρείται μικρή μάζα με ακανόνιστο σχήμα και κίνηση ανεξάρτητη από αυτή της βαλβίδας στην κολπική επιφάνεια της πρόσθιας γλωχίνας της μιτροειδούς βαλβίδας. Διάγνωση: Μικρή εκβλάστηση λόγω λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, επί εδάφους προϋπάρχουσας πρόπτωσης μιτροειδούς (κύρτωση των γλωχίνων προς τον αριστερό κόλπο κατά τη σύγκλειση και ελαφρά πάχυνση αυτών). Η άλλη εξέταση που χρειάζεται είναι λήψη καλλιεργειών αίματος, για αερόβια και αναερόβια μικρόβια πριν από τη χορήγηση αντιβιοτικών. Στην προκειμένη περίπτωση εφόσον είχε προηγηθεί οδοντιατρική επέμβαση, το πιθανότερο μικρόβιο είναι ο πρασινίζων στρεπτόκοκκος.
Η μέση οισοφαγική τομή κατά το βραχύ άξονα της αορτικής βαλβίδας λαμβάνεται από το επίπεδο του μέσου οισοφάγου με προώθηση ή απόσυρση του ενδοσκοπίου έτσι ώστε η αορτική βαλβίδα να καταστεί ορατή και στη συνέχεια με στροφή του ενδοσκοπίου, ώστε η αορτική βαλβίδα να βρίσκεται στο κέντρο της εικόνας. Η γωνία του επιπέδου τομής ρυθμίζεται περίπου στις 30 - 60°, με σκοπό να εμφανισθεί μία συμμετρική εικόνα και των τριών πτυχών της αορτικής βαλβίδας. Η μη στεφανιαία πτυχή (noncoronary cusp) είναι αυτή που βρίσκεται κοντά στο μεσοκολπικό διάφραγμα. Η δεξιά στεφανιαία πτυχή (right coronary cusp) είναι η πιο πρόσθια πτυχή, που φαίνεται στο κάτω μέρος της εικόνας, κοντά στο δεξιό κόλπο, την τριγλώχινα και τη δεξιά κοιλία. Η αριστερή στεφανιαία πτυχή (left coronary cusp) βρίσκεται στο δεξιό μέρος της εικόνας, κοντά στον αριστερό κόλπο και το ωτίο του. Η τομή κατά το βραχύ άξονα της αορτικής βαλβίδας μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μέτρηση του εμβαδού του στομίου της (με πλανιμέτρηση), ενώ με έγχρωμο doppler μπορεί να εντοπισθεί η θέση ενδεχόμενης ανεπάρκειας και να εκτιμηθεί το μέγεθος του στομίου ανεπάρκειας (regurgitant orifice). Η τομή κατά το βραχύ άξονα της αορτικής βαλβίδας είναι πολύ χρήσιμη για την ανίχνευση παραβαλβιδικού αποστήματος της αορτής σε περιπτώσεις με κλινική υποψία για ενδοκαρδίτιδα.
Από την τομή αυτή, της αορτής στο βραχύ άξονα, μπορεί κανείς να μετακινήσει την εικόνα πιο πάνω στο ύψος των κόλπων του Valsalva και να δει τα στόμια των δύο στεφανιαίων αρτηριών (coronary ostia), με μικρή απόσυρση του ενδοσκοπίου, ή μικρή πρόσθια κλίση του άκρου του.
 |
| Διαστολικό στιγμιότυπο από διοισοφάγεια τομή κατά το βραχύ άξονα της αορτικής βαλβίδας |
 |
| Μέση οισοφαγική τομή εισόδου -εξόδου της δεξιάς κοιλίας |
Η τομή δύο κοιλοτήτων στο επίπεδο του μέσου ή κατώτερου οισοφάγου λαμβάνεται στις 90° περίπου με μικρή οπίσθια κλίση του μορφοτροπέα. Είναι σημαντική τομή επειδή επιτυγχάνει καλή απεικόνιση του ωτίου του αριστερού κόλπου (προκειμένου να ελεγχθεί αν υπάρχει θρόμβος εντός του). Στο κάτω μέρος της εικόνας διακρίνεται η αριστερή κοιλία με το περισσότερο κυρτό πρόσθιο τοίχωμα προς τα δεξιά και κάτω , ενώ το κατώτερο τοίχωμα φαίνεται προς τα αριστερά και στο άνω μέρος της εικόνας η μιτροειδής βαλβίδα ( με την οπίσθια πτυχή προς τα αριστερά και την πρόσθια προς τα δεξιά) και ο αριστερός κόλπος, με το ωτίο του στο άνω δεξιό μέρος της εικόνας.
 |
| Τομή 2 κοιλοτήτων από το μέσο οισοφάγο |
 |
| Τομή στο μέσο οισοφάγο του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας και της αορτής κατά το μακρύ άξονα |
Απεικονίσεις των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων από το μέσο οισοφάγο: Οι τομές αυτές λαμβάνονται κατόπιν περιστροφής του ενδοσκοπίου έτσι ώστε ο δεξιός κόλπος και το μεσοκολπικό διάφραγμα να βρίσκονται στο κέντρο της εικόνας. Το μεσοκολπικό διάφραγμα και το ωοειδές βοθρίο ελέγχονται αρχικά στις 0° και στη συνέχεια μεταβάλλονται σταδιακά οι μοίρες του επιπέδου της τομής. Έτσι ελέγχεται προσεκτικά το μεσοκολπικό διάφραγμα για συγγενές έλλειμμα ή για ανοικτό ωοειδές τρήμα.
Η τομή των δύο κοίλων φλεβών (bicaval view), η οποία λέγεται και αμφικολπική τομή, λαμβάνεται στο μεσο-οισοφαγικό επίπεδο στις 90-130° (συνηθέστερα περίπου στις 100°) με το μεσοκολπικό διάφραγμα και τον αριστερό κόλπο προς τα πάνω στην εικόνα, το δεξιό κόλπο, στον επιμήκη άξονά του στο κάτω μέρος της εικόνας, την άνω κοίλη στα δεξιά και την κάτω κοίλη στα αριστερά, όπως βλέπουμε την εικόνα. Αυτή η τομή είναι καλή για την απεικόνιση μεσοκολπικής επικοινωνίας τύπου φλεβώδους κόλπου ή ανώμαλης εκβολής πνευμονικής φλέβας στο δεξιό κόλπο ή στην άνω κοίλη. Μία από τις ενδείξεις του διοισοφαγείου υπερηχογραφήματος είναι όταν υπάρχει διάταση της δεξιάς κοιλίας, χωρίς να διακρίνουμε την αιτία στο διαθωρακικό υπερηχογράφημα. Τότε αναζητούμε κάποια μεσοκολπική επικοινωνία ή ανώμαλη εκβολή πνευμονικής φλέβας, η οποία μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να μην είναι εμφανής διαθωρακικά.
 |
| Η τομή των δύο κοίλων φλεβών |
Διαγαστρικές τομές: Η διαγαστρική τομή κατά το βραχύ άξονα στο ύψος των θηλοειδών μυών λαμβάνεται με το μορφοτροπέα στον ανώτερο στόμαχο σε πρόσθια κλίση στις 0° (έως 30°), όπου ο προσθιοπλάγιος θηλοειδής φαίνεται περίπου στην ώρα 5 ενώ ο οπίσθιος έσω στην ώρα 11 (αν παρομοιάσουμε την κυκλική διατομή της αριστερής κοιλίας με ένα ρολόι). Σε αυτή την τομή η δεξιά κοιλία φαίνεται προς τα αριστερά της εικόνας. Το πρόσθιο τοίχωμα είναι το πιο απομακρυσμένο από την κορυφή της εικόνας (δηλ φαίνεται στο κάτω μέρος της εικόνας). Κατά σειρά, με ωρολογιακή φορά, διακρίνονται τα μέσα τμήματα του προσθίου, του προσθιοδιαφραγματικού, του οπίσθιου μεσοκοιλιακού, του κατωτέρου (το πιο κοντινό τμήμα στην κορυφή της εικόνας), του οπισθίου και του πλαγίου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας.
Η διαγαστρική τομή κατά τον μακρύ άξονα της αριστερής κοιλίας λαμβάνεται από το ανώτερο επίπεδο του στομάχου στις 90-100ο , με το κατώτερο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας να απεικονίζεται στο άνω μέρος της εικόνας και το πρόσθιο τοίχωμα στο κάτω μέρος. Η μιτροειδής βαλβίδα και ο αριστερός κόλπος φαίνονται προς το δεξιό μέρος της εικόνας. Η τομή είναι καλή για την απεικόνιση παθολογικών ευρημάτων από την υποβαλβιδική συσκευή της μιτροειδούς και διαταραχών κινητικότητας στο πρόσθιο ή το κατώτερο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας.
Η διαγαστρική τομή κατά το μακρύ άξονα της αριστερής κοιλίας λαμβάνεται από το άνω μέρος του στομάχου σε επίπεδο 120-150ο. Απεικονίζει την αορτική βαλβίδα και την ανιούσα αορτή προς τα κάτω και δεξιά και την αριστερή κοιλία προς τα αριστερά, με το προσθιοδιαφραγματικό τοίχωμα στο κάτω μέρος της εικόνας και το οπίσθιο στο άνω μέρος.
Εγγύς διαγαστρικές τομές της δεξιάς κοιλίας: Ξεκινώντας από την εγγύς διαγαστρική τομή κατά το βραχύ άξονα στις 0ο, όπου η δεξιά κοιλία φαίνεται προς τα αριστερά της εικόνας, με κατάλληλη ελαφρά περιστροφή του ενδοσκοπίου, εστιάζουμε τις εικόνες στη δεξιά κοιλία, δηλ τη φέρνουμε προς το κέντρο της εικόνας. Την τομή των 3 γλωχίνων της τριγλώχινας, την επιτυγχάνουμε μεταβάλλοντας το επίπεδο τομής στις 30ο ενώ έχουμε εστιάσει στη δεξιά κοιλία. Η οπίσθια γλωχίνα φαίνεται προς τα πάνω, η διαφραγματική στα δεξιά ενώ η πρόσθια γλωχίνα στα αριστερά και κάτω. Η αορτή διακρίνεται στην οθόνη, σε επιμήκη άξονα, στα δεξιά της τριγλώχινας.
Η άνω κοίλη, μαζί με το δεξιό κόλπο και τους χώρους εισόδου και εξόδου της δεξιάς κοιλίας με την τριγλώχινα και πνευμονική βαλβίδα αντίστοιχα διακρίνονται αν μεταβούμε περίπου στις 80- 100ο.
Η τομή της δεξιάς κοιλίας στον επιμήκη άξονα επίσης λαμβάνεται από το εγγύς διαγαστρικό επίπεδο αυξάνοντας τις μοίρες στις 110- 130ο . Ο δεξιός κόλπος απεικονίζεται προς τα δεξιά ενώ η δεξιά κοιλία προς τα αριστερά. Σε αυτή την τομή διακρίνονται και οι τενόντιες χορδές και οι θηλοειδείς μύες, που υποστηρίζουν την τριγλώχινα.
Βαθιά διαγαστρική τομή των 5 κοιλοτήτων: Το ενδοσκόπιο προωθείται πιο βαθιά μέσα στο θόλο του στομάχου, με μέγιστη πρόσθια κάμψη της κεφαλής (δηλ του μορφοτροπέα) και το επίπεδο τομής στις 0ο. Η τομή αυτή, μοιάζει πολύ με τη διαθωρακική τομή των 5 κοιλοτήτων από την κορυφή της καρδιάς, επειδή δείχνει την αορτική βαλβίδα και την αορτή προς τα κάτω και στο κέντρο, τις κοιλίες προς τα άνω και τους κόλπους προς τα κάτω. Οι αριστερές κοιλότητες είναι προς τα δεξιά της οθόνης. Η βαθιά διαγαστρική τομή 5 κοιλοτήτων προσφέρεται ιδιαίτερα για εξέταση Doppler της αορτής και του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας.
Η εξέταση της μιτροειδούς με το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα είναι δυνατή με μεγάλη λεπτομέρεια, ώστε να διακρίνονται τα επιμέρους φεστόνια (scallops) δηλαδή τα επιμέρους τμήματα ή τριτημόρια των πτυχών της. Η οπίσθια πτυχή της μιτροειδούς διαιρείται σε 3 τμήματα (φεστόνια-scallops). Η διαίρεση της πρόσθιας πτυχής σε τμήματα είναι συμβατική (για περιγραφικούς λόγους), ενώ της οπίσθιας είναι ουσιαστική, επειδή η μορφολογία της, πράγματι, επιτρέπει τη διάκριση 3 επιμέρους τμημάτων. Όλα τα τμήματα και των δύο μιτροειδικών γλωχίνων φαίνονται στην εγγύς διαγαστρική τομή κατά το βραχύ άξονα της μιτροειδούς, στις 0ο .Η πρόσθια γλωχίνα της μιτροειδούς είναι αυτή που βρίσκεται προς την πλευρά του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, ενώ η οπίσθια γλωχίνα προς την πλευρά του πλαγίου τοιχώματος. Στην εγγύς διαγαστρική τομή στις 0ο η πρόσθια γλωχίνα της μιτροειδούς (anterior mitral leaflet AML) φαίνεται στο αριστερό μέρος της εικόνας, ενώ η οπίσθια γλωχίνα (posterior mitral leaflet PML) στο δεξιό. Σε αυτή την τομή το προσθιοπλάγιο τμήμα της οπίσθιας γλωχίνας P1, απεικονίζεται μακριά από το μορφοτροπέα, δηλ στο κάτω δεξιό μέρος της εικόνας. Το P1 βρίσκεται κοντά στο πλάγιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας και χωρίζεται από το Α1 τμήμα της πρόσθιας γλωχίνας, που είναι απέναντί του, από τον προσθιοπλάγιο σύνδεσμο (anterolateral commisure), που φαίνεται στο κάτω μέρος της εικόνας. Επειδή ο μορφοτροπέας (υπερηχογραφική κεφαλή) στο διοισοφάγειο υπερηχογράφημα βρίσκεται σε οπίσθια θέση σε σχέση με την καρδιά, οι πρόσθιες δομές απεικονίζονται μακριά από το μορφοτροπέα , δηλ στο κάτω μέρος της εικόνας, ενώ οι οπίσθιες δομές κοντά στο μορφοτροπέα, δηλ στο άνω μέρος της εικόνας. Τα δύο κεντρικά τμήματα των δύο γλωχίνων είναι το P2 (το κεντρικό της οπίσθιας) και το A2 (το αντίστοιχο της πρόσθιας γλωχίνας), ενώ υπάρχουν και τα οπίσθια-έσω τμήματα (P3 και A3, για την οπίσθια και την πρόσθια γλωχίνα αντίστοιχα), τα οποία στη συγκεκριμένη τομή απεικονίζονται στο άνω μέρος της εικόνας (κοντά στο μορφοτροπέα). Το P3 και το A3 χωρίζονται μεταξύ τους από τον οπίσθιο έσω σύνδεσμο (posteromedial commisure), που φαίνεται στο άνω μέρος της εικόνας. Επομένως τα A3 και P3 βρίσκονται κοντά στο κατώτερο και το οπίσθιο τοίχωμα. Η διάκριση των τμημάτων των γλωχίνων και η περιγραφή της παθολογίας τους έχει σημασία σε περιπτώσεις που σχεδιάζεται η χειρουργική επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας. Για να σχεδιαστεί το πλάνο της εγχείρησης ο υπερηχογραφιστής είναι χρήσιμο να γνωστοποιήσει στον χειρουργό τις λεπτομέρειες της ανατομίας και της λειτουργικότητας του καθενός από τα 3 τμήματα της πρόσθιας και της οπίσθιας γλωχίνας.
Στην τομή 2 κοιλοτήτων στις 45ο δεξιά διακρίνεται το P2 , στο μέσο το A2 και αριστερά το A3.
Για την απεικόνιση των τμημάτων P1 και P3 της οπίσθιας γλωχίνας, λαμβάνεται η ενδιάμεση τομή, που λέγεται και τομή δια των σχισμών ή δια των συνδέσμων (intercommisural ή bicommisural view) που είναι μία τομή 2 κοιλοτήτων περίπου στις 75ο. Σε αυτή την τομή οδηγό σημείο είναι το ωτίο του αριστερού κόλπου, που πρέπει να φαίνεται στα δεξιά της εικόνας.
Στη δια των σχισμών τομή το P1 φαίνεται δεξιά, το A2 στο κέντρο και το P3 αριστερά.
Για να δούμε το τμήμα P2 χρησιμοποιούμε την τομή 4 κοιλοτήτων στις 0ο και την τομή 3 κοιλοτήτων κατά το μακρύ άξονα της αριστερής κοιλίας στις 135ο Στην τομή 4 κοιλοτήτων το P2 φαίνεται στα δεξιά (κοντά στο πλάγιο τοίχωμα), ενώ το A2 στα αριστερά (κοντά στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα). Στην τομή τριών κοιλοτήτων κατά το μακρύ άξονα στις 135ο η αορτική ρίζα και το πρόσθιο μεσοκοιλιακό διάφραγμα είναι προς τα δεξιά της εικόνας. Επομένως, σε αυτή την τομή το A2 απεικονίζεται προς τα δεξιά, κοντά στην αορτική ρίζα και το P2 στα αριστερά (κοντά στο οπίσθιο τοίχωμα).
---------------------------------------------------------------------------------
Στην τομή 2 κοιλοτήτων στις 90ο το τμήμα P3 που βρίσκεται κοντά στο κατώτερο τοίχωμα φαίνεται στο αριστερό μέρος της εικόνας ενώ το A1 που είναι κοντά στο πρόσθιο τοίχωμα, φαίνεται στα δεξιά.
Για την απεικόνιση των τμημάτων P1 και P3 της οπίσθιας γλωχίνας, λαμβάνεται η ενδιάμεση τομή, που λέγεται και τομή δια των σχισμών ή δια των συνδέσμων (intercommisural ή bicommisural view) που είναι μία τομή 2 κοιλοτήτων περίπου στις 75ο. Σε αυτή την τομή οδηγό σημείο είναι το ωτίο του αριστερού κόλπου, που πρέπει να φαίνεται στα δεξιά της εικόνας.
Στη δια των σχισμών τομή το P1 φαίνεται δεξιά, το A2 στο κέντρο και το P3 αριστερά.
Ενδιάμεση τομή (δια των συνδέσμων-bicommisural ή intercommisural view) |
Για να δούμε το τμήμα P2 χρησιμοποιούμε την τομή 4 κοιλοτήτων στις 0ο και την τομή 3 κοιλοτήτων κατά το μακρύ άξονα της αριστερής κοιλίας στις 135ο Στην τομή 4 κοιλοτήτων το P2 φαίνεται στα δεξιά (κοντά στο πλάγιο τοίχωμα), ενώ το A2 στα αριστερά (κοντά στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα). Στην τομή τριών κοιλοτήτων κατά το μακρύ άξονα στις 135ο η αορτική ρίζα και το πρόσθιο μεσοκοιλιακό διάφραγμα είναι προς τα δεξιά της εικόνας. Επομένως, σε αυτή την τομή το A2 απεικονίζεται προς τα δεξιά, κοντά στην αορτική ρίζα και το P2 στα αριστερά (κοντά στο οπίσθιο τοίχωμα).
BINTEO
Διδιάστατο (2D) και τρισδιάστατο (3D) διοισοφάγειο υπερηχογράφημα: Μία περίπτωση ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας λόγω κυματίζουσας ( flail) οπίσθιας γλωχίνας . Η κυματίζουσα (flail) γλωχίνα, ως γνωστόν οφείλεται σε ρήξη τενόντιας χορδής. Στην προκειμένη περίπτωση πάσχει το μεσαίο τμήμα (φεστόνιο) της οπίσθιας γλωχίνας, ( P2 scallop) . Το περιστατικό είναι της Δρ.Özge Özden Tok (χρήση εικόνων κατόπιν αδείας). (Για να δείτε το βίντεο σε μεγάλη οθόνη μπορείτε αφού το ξεκινήσετε να κάνετε κλίκ στο σύμβολο [] στο κάτω δεξιό μέρος της εικόνας).
Διδιάστατο (2D) και τρισδιάστατο (3D) διοισοφάγειο υπερηχογράφημα: Μία περίπτωση ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας λόγω κυματίζουσας ( flail) οπίσθιας γλωχίνας . Η κυματίζουσα (flail) γλωχίνα, ως γνωστόν οφείλεται σε ρήξη τενόντιας χορδής. Στην προκειμένη περίπτωση πάσχει το μεσαίο τμήμα (φεστόνιο) της οπίσθιας γλωχίνας, ( P2 scallop) . Το περιστατικό είναι της Δρ.Özge Özden Tok (χρήση εικόνων κατόπιν αδείας). (Για να δείτε το βίντεο σε μεγάλη οθόνη μπορείτε αφού το ξεκινήσετε να κάνετε κλίκ στο σύμβολο [] στο κάτω δεξιό μέρος της εικόνας).
Σύνδεσμος Video: ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας λόγω κυματίζουσας (flail) οπίσθιας γλωχίνας μιτροειδούς
ΒΙΝΤΕΟ: Τι είδους τομές είναι οι δύο τομές που φαίνονται (διαδοχικά) στο βίντεο και ποιο είναι το απεικονιζόμενο παθολογικό εύρημα ; (Αν θέλετε να δείτε το βίντεο σε μεγάλη οθόνη, αφού το ξεκινήσετε κάνετε κλίκ στο σύμβολο [] στο κάτω δεξιό μέρος της εικόνας.) Το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα είναι προσφορά του συναδέλφου καρδιολόγου κ Λάμπρου Λάκκα.
Η πρώτη τομή είναι κατά προσέγγιση μία ενδιάμεση τομή δια των σχισμών (bicommisural ή commisural view) περίπου στις 60-70 μοίρες, μεσολαβεί μία επεξηγηματική εικόνα και η δεύτερη τομή είναι μία τομή 2 κοιλοτήτων από το μέσο οισοφάγο περίπου στις 90 μοίρες, ενώ ακολουθεί επεξηγηματική εικόνα. Το παθολογικό εύρημα που φαίνεται και στις δύο τομές είναι ένας μικρός θρόμβος στο ωτίο του αριστερού κόλπου ( left atrial appendage-LAA) που παρατηρήθηκε σε ασθενή με κολπική μαρμαρυγή.
Στην τομή 2 κοιλοτήτων στις 90ο το τμήμα P3 που βρίσκεται κοντά στο κατώτερο τοίχωμα φαίνεται στο αριστερό μέρος της εικόνας ενώ το A1 που είναι κοντά στο πρόσθιο τοίχωμα, φαίνεται στα δεξιά.
Η εξέταση της αορτής με το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα:
Με στροφή του ενδοσκοπίου αντιωρολογιακά καθίσταται δυνατή η απεικόνιση της αορτής. Ο μορφοτροπέας εισάγεται σε βάθος μέχρι το τέλος του οισοφάγου υπό το διάφραγμα και αποσύρεται αργά ελέγχοντας την αορτή. Κατά διαστήματα χρειάζεται ελαφρά περιστροφή του ενδοσκοπίου, για να διατηρούμε την αορτή στο κέντρο της οθόνης. Η τομή της κατιούσας θωρακικής αορτής κατά το βραχύ άξονα, στην οποία φαίνεται σαν κυκλική δομή, λαμβάνεται στις 0ο ενώ κατά διαστήματα λαμβάνονται και τομές της κατιούσας αορτής στον επιμήκη άξονα περίπου στις 90-100ο.
 |
| Αορτή (κατιούσα) βραχύς άξονας |
 |
| Αορτή (κατιούσα) επιμήκης άξονας |
Στο ύψος του αορτικού τόξου, η τομή της αορτής κατά τον επιμήκη άξονα, που δείχνει την αορτή με σχήμα που θυμίζει λουκάνικο φαίνεται στις 0ο, με ωρολογιακή στροφή και μικρή απόσυρση του ενδοσκοπίου αφού φθάσει στην περιοχή μετάβασης του τόξου στην κατιούσα αορτή. Η απεικόνιση του αορτικού τόξου κατά το βραχύ άξονα γίνεται στις 90ο.
Στη συνέχεια ακολουθείται η αορτή με κατεύθυνση κεντρικότερα προς την ανιούσα αορτή, με εφαρμογή ελαφράς ωρολογιακής στροφής του ενδοσκοπίου.
Τυφλό σημείο υπάρχει σε μικρή περιοχή στο περιφερικό τμήμα της ανιούσας αορτής, λόγω παρεμβολής της τραχείας, η οποία εμποδίζει την απεικόνιση μικρής περιοχής της άπω ανιούσας αορτής.
ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ:
1) ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟ ΚΕΦΑΛΑΙΟ "ΤΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ"
ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ:
1) ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟ ΚΕΦΑΛΑΙΟ "ΤΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ"
2) ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ
Flachskampf F A, et al. Recommendations for Performing Transoesophageal
Echocardiography. Eur J Echocardiography, 2001, 2; 8–21.
Khandheria BK, Tajik AJ, Seward JB. Multiplane transesophageal echocardiography: examination technique, anatomic correlations, and image orientation Crit Care Clin. 1996;12(2):203-33.
Khandheria BK, Tajik AJ, Seward JB. Multiplane transesophageal echocardiography: examination technique, anatomic correlations, and image orientation Crit Care Clin. 1996;12(2):203-33.
Prabhu M, Raju D, Pauli H. Transesophageal echocardiography: Instrumentation and system controls. Ann Card Anaesth 2012;15:144-55
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ Transesophageal echocardiography: Instrumentation and system controls
Hahn RT, Abraham T, Adams MS, et al: Guidelines for performing a comprehensivetransesophageal echocardiographic examination: recommendations from the
American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists.J Am Soc Echocardiogr 26:921–964, 2013.
Hahn RT, Abraham T, Adams MS, et al: Guidelines for performing a comprehensivetransesophageal echocardiographic examination: recommendations from the
American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists.J Am Soc Echocardiogr 26:921–964, 2013.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου
Τα σχόλια, η επικοινωνία και η συζήτηση είναι απολύτως επιθυμητά !
Το περιεχόμενο ανανεώνεται διαρκώς και τα σχόλιά σας με βοηθούν να κάνω βελτιώσεις.