Διαφ/ση

Αρτηριακή υπέρταση: Ιδιοπαθής, δευτεροπαθής και ανθεκτική υπέρταση Διάγνωση και θεραπεία



{ ΤΡΕΙΣ ΧΡΗΣΙΜΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ ΓΙΑ ΙΑΤΡΟΥΣ :
1) ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΓΙΑ ΔΩΡΕΑΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΚΟΛΛΕΓΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ: "CONTINUING CARDIOLOGY EDUCATION" -Κάνετε κλίκ !
2) ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ (ΕΚΕ) : Μεταξύ άλλων, παρέχει πρόσβαση στο περιοδικό ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ, σε WEBTV με διαλέξεις από συνέδρια της ΕΚΕ και σε ενημερωτικά δελτία της ΕΚΕ-Κάνετε κλίκ !.
3) ΚΑΝΑΛΙ ΜΕ ΒΙΝΤΕΟ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ ΔΙΔΑΚΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ- Κάνετε κλίκ ! }

Αρτηριακή υπέρταση: διάγνωση και θεραπεία


Τι είναι πίεση, τι είναι δύναμη και τί είναι το μεταφορτίο; 

Η πίεση P είναι η δύναμη που εφαρμόζεται κάθετα στην επιφάνεια ενός αντικειμένου ανά μονάδα επιφάνειας, επομένως είναι δύναμη (F) δια εμβαδό επιφάνειας (A)
P=F/A
Δύναμη είναι το φυσικό μέγεθος που επενεργώντας σε ένα σώμα μπορεί να προκαλέσει επιτάχυνση (μεταβολή της ταχύτητάς του) ή παραμόρφωση
Η αυξημένη αρτηριακή πίεση προκαλεί αύξηση του μεταφορτίου (afterload)  της αριστερής κοιλίας. Το μεταφορτίο είναι η δύναμη την οποία η καρδιά οφείλει να υπερνικήσει προκειμένου να εξωθήσει αίμα. Συχνά το μεταφορτίο εκφράζεται ως τοιχωματική τάση (ventricular wall stress) και συμβολίζεται ως σ
σ= P r/h= Pd/2h
(P η πίεση εντός της κοιλίας r η ακτίνα της κοιλίας  h το πάχος των τοιχωμάτων d διάμετρος της κοιλίας ).
'Οπως προκύπτει από την παραπάνω εξίσωση για μια δεδομένη πίεση, η τάση στο τοίχωμα και συνεπώς το μεταφορτίο αυξάνονται με αύξηση της ακτίνας ( διάταση της κοιλίας ). Επίσης η αύξηση της πίεσης προκαλεί αύξηση του μεταφορτίου. Αντίθετα, η αύξηση του πάχους του τοιχώματος μίας κοιλίας (υπερτροφία) αποτελεί έναν προσαρμοστικό μηχανισμό που μειώνει το μεταφορτίο. (Ωστόσο, η υπερτροφία είναι επιβλαβής επειδή σχετίζεται με αυξημένες ανάγκες του μυοκαρδίου σε οξυγόνο και με αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα.)
 H υπερτροφία επιτρέπει σε περισσότερες μονάδες σαρκομερίων να μοιράζονται την τάση του τοιχώματος. 
Συνοψίζοντας, το μεταφορτίο αυξάνεται σε
Αυξημένη αρτηριακή πίεση και συστηματική αγγειακή αντίσταση,
Σε στένωση της αορτικής βαλβίδας
Σε διάταση της κοιλίας. 
Αύξηση του μεταφορτίου επιβαρύνει (δυσχεραίνει) τη συστολική απόδοση της κοιλίας, την οποία μπορεί και να μειώσει. Τότε μπορεί να προκαλέσει μείωση του όγκου παλμού και αύξηση του τελοσυστολικού όγκου.

Ορισμός και συχνότητα της αρτηριακής υπέρτασης 


Η επιμένουσα ανεύρεση συστολικής πίεσης ≥ 140 ή διαστολικής πίεσης ≥90 mmHg σε τουλάχιστον δύο μετρήσεις που έγιναν σε διαφορετικές επισκέψεις στο ιατρείο, ή η ανάγκη για φαρμακευτική θεραπεία προκειμένου οι τιμές της αρτηριακής πίεσης να είναι χαμηλότερες από τις παραπάνω. 
Η αρτηριακή υπέρταση είναι πολύ συχνή πάθηση, εκτιμάται ότι υπάρχει στο 25-30% του ενήλικου πληθυσμού στις δυτικές χώρες. Ο επιπολασμός (συχνότητα) της υπέρτασης αυξάνεται με την ηλικία. Σε άτομα ηλικίας> 55 ετών, περισσότερο από το 50% των ατόμων έχουν υπέρταση.

Ταξινόμηση της αρτηριακής υπέρτασης

Η υπέρταση σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της ευρωπαϊκής εταιρείας καρδιολογίας (ESC) του 2013, ανάλογα με τη βαρύτητα κατατάσσεται με βάση τις μετρήσεις στο ιατρείο σε:
 Υπέρταση σταδίου 1 (συστολική πίεση 140-159 ή διαστολική 90-99),
 Υπέρταση σταδίου 2 (συστολική μεταξύ 160 και 180/ διαστολική μεταξύ 100 και 110 mmHg) και
Υπέρταση σταδίου 3 (συστολική ≥ 180 ή διαστολική  ≥ 110 mmHg)
Επίσης με βάση τις τιμές της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) στο ιατρείο για τους εξεταζόμενους με αρτηριακή πίεση (ΑΠ) που δεν είναι παθολογική, δηλ δεν φθάνει τα όρια της υπέρτασης, υπάρχει η εξής κατάταξη

Ιδανική ΑΠ: συστολική < 120 και διαστολική < 80 mmHg.
Φυσιολογική ΑΠ: συστολική 120-129 (δηλ μεταξύ 120 και 130) και διαστολική 80-84 (δηλ μεταξύ 80 και 85).
 Υψηλή φυσιολογική ΑΠ: συστολική 130-139 ή/και διαστολική 85-89 mmHg.
Οι παραπάνω ορισμοί και ταξινομήσεις ως προς την αρτηριακή πίεση ισχύουν για ενηλίκους κάθε ηλικίας.΄
Για τα παιδιά και τους εφήβους τα όρια είναι διαφορετικά (χαμηλότερα) :
Συστήνεται η μέτρηση της ΑΠ ως πρακτική ρουτίνας κατά την εξέταση παιδιών ≥ 3 ετών. Υπέρταση στα παιδιά και τους εφήβους ορίζεται η συστολική ή διαστολική ΑΠ ≥ 95η εκατοστιαία θέση σε επανειλημμένες μετρήσεις (δηλ η πίεση που είναι ίση ή υπερβαίνει την τιμή εκείνη κάτω από την οποία βρίσκεται το 95 % των παιδιών της ίδιας ηλικίας και φύλου με το εξεταζόμενο παιδί). Οι εκατοστιαίες θέσεις με βάση την ηλικία και το φύλο υπάρχουν σε πίνακες. Προ-υπέρταση στα παιδιά και τους εφήβους έχουν εκείνα που η τιμή της συστολικής ή διαστολικής τους πίεσης βρίσκεται μεταξύ της 90ης και 95ης εκατοστιαίας θέσης.
Τους πίνακες με τις εκατοστιαίες θέσεις της αρτηριακής πίεσης στα παιδιά με βάση φύλο ηλικία και ύψος μπορείτε να τους βρείτε εντός του κειμένου των παρακάτω κατευθυντήριων οδηγιών της ελληνικής εταιρείας υπέρτασης, για την υπέρταση στα παιδιά και τους εφήβους.
 Σύνδεσμος :Υπέρταση στα παιδιά και τους εφήβους

Πώς γίνεται η σωστή μέτρηση της αρτηριακής πίεσης

Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης γίνεται κατά προτίμηση με τον εξεταζόμενο καθιστό, αφού έχει παραμείνει σε ηρεμία για τουλάχιστον 5 λεπτά, την πλάτη του να ακουμπά στην πλάτη της καρέκλας και το άνω άκρο να ακουμπά άνετα σε τραπέζι, έτσι ώστε να βρίσκεται στο ύψος της καρδιάς. Το μέγεθος της περιχειρίδας του πιεσομέτρου πρέπει να είναι το κατάλληλο και δεν πρέπει να έχει προηγηθεί κάπνισμα ή πρόσληψη καφεΐνης την τελευταία ώρα 
Γενικά, οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται ότι μία μεμονωμένη αυξημένη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) δεν επαρκεί για τη διάγνωση της υπέρτασης και πρέπει να οδηγήσει σε παρατήρηση και επαναλαμβανόμενες μετρήσεις σε διαφορετικές ημέρες πρωί και βράδυ.


Κίνδυνοι από την υπέρταση- βλάβες σε όργανα- στόχους:

 Η αρτηριακή υπέρταση προκαλεί αύξηση της θνητότητας (του κινδύνου για θάνατο). Σε άτομα μέσης ή μεγάλης ηλικίας μια αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) κατά 20 mmHg ή της διαστολικής ΑΠ κατά 10 mmHg σχετίζεται με διπλασιασμό του κινδύνου θνητότητας από ισχαιμική καρδιακή νόσο ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.
Η υπέρταση συνεπάγεται αυξημένα ποσοστά κινδύνου για βλάβες σε συγκεκριμένα όργανα (όργανα-στόχους) όπως:
 1) η καρδιά (προκαλείται διαδοχικά διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και μπορεί να εξελιχθεί σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια οφειλόμενη σε συστολική ή διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Επίσης η υπέρταση προδιαθέτει για ισχαιμία του μυοκαρδίου λόγω αυξημένων αναγκών σε οξυγόνο, για στεφανιαία νόσο, έμφραγμα μυοκαρδίου και κολπική μαρμαρυγή.
 2) ο εγκέφαλος (η υπέρταση προδιαθέτει για ισχαιμικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια παροδικά ή εγκατεστημένα, αλλά και για αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια)
3) οι νεφροί (νεφρική βλάβη που λέγεται νεφροσκλήρυνση και μπορεί να εξελιχθεί σε νεφρική ανεπάρκεια) και
4) οι περιφερικές αρτηρίες μέσου και μεγάλου μεγέθους (η αρχική διαταραχή είναι η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου των αρτηριών, ενώ στη συνέχεια προάγεται η δημιουργία αθηρωματικών αλλοιώσεων με αποτέλεσμα η υπέρταση να προδιαθέτει για εμφάνιση περιφερικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων, ανευρυσμάτων, ιδιαίτερα της κοιλιακής αορτής και όπως αναφέρθηκε ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων ή στεφανιαίας νόσου λόγω αθηρωματικών στενώσεων στην εγκεφαλική ή τη στεφανιαία κυκλοφορία αντίστοιχα).
5) ο οφθαλμός (αμφιβληστροειδοπάθεια, οίδημα οπτικής θηλής)
Η υπέρταση είναι ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου για την πρόκληση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ), ενώ η δυσλιπιδαιμία για την πρόκληση στεφανιαίας νόσου.
Έχει διαπιστωθεί ότι σε άτομα > 50 ετών η αύξηση της συστολικής πίεσης, αλλά και της πίεσης σφυγμού ή διαφορικής πίεσης (η οποία ισούται με τη διαφορά της συστολικής πίεσης μείον τη διαστολική) προκαλεί μεγαλύτερες βλάβες και αυξάνει περισσότερο τον κίνδυνο για καρδιαγγειακές επιπλοκές καθώς επίσης και τη θνητότητα από ότι η αύξηση της διαστολικής πίεσης. Η πίεση σφυγμού θεωρείται αυξημένη όταν είναι  ≥ 60 mmHg.

Μεμονωμένη συστολική αρτηριακή υπέρταση

Η μεγάλη ηλικία σχετίζεται με αύξηση της συστολικής ΑΠ, ενώ η διαστολική ΑΠ μετά την ηλικία των 60 ετών τείνει να μείνει σταθερή ή να ελαττωθεί. Έτσι, η μεγαλύτερη ηλικία σχετίζεται με την αύξηση της πίεσης παλμού = τη διαφορά μεταξύ της συστολικής και της διαστολικής ΑΠ. Αυτό οφείλεται στη μείωση της διατασιμότητας (ελαστικότητας) των μεγάλων αρτηριών. Η μεμονωμένη συστολική υπέρταση (συστολική ΑΠ> 140 και διαστολική <90 mmHg) είναι η κύρια μορφή υπέρτασης στους ηλικιωμένους.


Η σημασία της αντιμετώπισης της υπέρτασης:


 Έχει διαπιστωθεί από κλινικές μελέτες, ότι η αντιμετώπιση της υπέρτασης οδηγεί σε μείωση της πιθανότητας εμφάνισης όλων των παραπάνω βλαβών στα όργανα στόχους (η μεγαλύτερη επίδραση έχει φανεί στη μείωση της συχνότητας των εγκεφαλικών επεισοδίων, της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και της νεφρικής ανεπάρκειας, αλλά μειώνεται και η πιθανότητα εμφάνισης στεφανιαίας νόσου και εμφράγματος. Επίσης, η αντιμετώπιση της υπέρτασης σε ασθενείς που έχουν ήδη εμφανίσει βλάβες σε όργανα- στόχους περιορίζει την επιδείνωση αυτών των βλαβών. Γενικά η αντιμετώπιση της υπέρτασης ελαττώνει την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα, δηλ την πιθανότητα εμφάνισης νόσου ή θανάτου καρδιακής ή αγγειακής αιτιολογίας (συμπεριλαμβανομένων και των εγκεφαλικών επεισοδίων) και μάλιστα ακόμα και μικρή ελάττωση της υπέρτασης με τη θεραπεία προκαλεί σημαντική μείωση των ποσοστών καρδιαγγειακής θνητότητας. Επίσης η ελάττωση της αρτηριακής πίεσης με τη θεραπεία μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης νεφρικής νόσου και τη βαρύτητα αυτής.


Ιδιοπαθής και δευτεροπαθής υπέρταση

Η υπέρταση στο 92-95% των περιπτώσεων είναι ιδιοπαθής, δηλ δεν προκαλείται από κάποια συγκεκριμένη νόσο. Σε κάποιες περιπτώσεις είναι δευτεροπαθής, οφειλόμενη σε κάποια συγκεκριμένη αναγνωρίσιμη νόσο ή διαταραχή. Υποψία για δευτεροπαθή υπέρταση υπάρχει κυρίως σε περιπτώσεις εμφάνισης υπέρτασης σε νεαρή ηλικία, ή σοβαρής υπέρτασης ανθεκτικής στη φαρμακευτική αγωγή.


Παθοφυσιολογία της αρτηριακής υπέρτασης:


 Στην παθολογική αύξηση της αρτηριακής πίεσης συμμετέχει η αυξημένη ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης –αγγειοτασίνης αλδοστερόνης και η αυξημένη ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Αυτά τα συστήματα συμμετέχουν και στους μηχανισμούς πρόκλησης βλάβης στα όργανα στόχους. Η ενεργοποίησή τους προκαλεί αύξηση της πίεσης μέσω κατακράτησης όγκου (ύδατος και νατρίου) και μέσω της αύξησης των περιφερικών αντιστάσεων, με διαφορετικού βαθμού συμμετοχή αυτών των μηχανισμών σε κάθε ασθενή. Το συμπαθητικό έχει αυξημένη δραστηριότητα σε άτομα με μεταβολικό σύνδρομο, ή άπνοια κατά τον ύπνο. Για την εμφάνιση υπέρτασης προδιαθέτουν γονιδιακοί παράγοντες (φαίνεται να συμμετέχουν πολλά γονίδια τα οποία σχετίζονται με προδιάθεση για υπέρταση ή με άλλες καταστάσεις που σχετίζονται με την υπέρταση όπως η αντοχή στην ινσουλίνη και το μεταβολικό σύνδρομο) σε συνδυασμό με περιβαλλοντικούς παράγοντες (πχ διατροφή πλούσια σε αλάτι, θερμίδες και λιπαρά, παχυσαρκία, καθιστική ζωή , αυξημένη χρήση αλκοόλ, κλπ) Υπάρχουν ενδείξεις ότι γονίδια που συμμετέχουν στην παθογένεση της υπέρτασης είναι εκείνα που κωδικοποιούν συστατικά του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης (αγγειοτασινογόνο-πολυμορφισμός του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης, συνθάση της αλδοστερόνης, υποδοχέας αγγειοτασίνης-1 / AT 1), ενώ συμμετέχουν και γονίδια που σχετίζονται με αυξημένη νεφρική επαναρρόφηση του νατρίου από τα νεφρικά σωληνάρια, δηλαδή κατακράτηση νατρίου από τους νεφρούς (γονίδιο alpha-adducin ) και γονίδια σχετιζόμενα με τους β αδρενεργικούς υποδοχείς . Η αρτηριακή πίεση είναι το γινόμενο της καρδιακής παροχής (όγκος αίματος που διέρχεται μέσω της κυκλοφορίας ανά λεπτό) επί τις περιφερικές αντιστάσεις. Η καρδιακή παροχή είναι το γινόμενο του όγκου παλμού (του όγκου αίματος που εξωθείται από την αριστερή κοιλία στην αορτή σε κάθε καρδιακό παλμό) επί την καρδιακή συχνότητα (αριθμός καρδιακών παλμών ανά λεπτό). Ο όγκος παλμού εξαρτάται από τη συσταλτικότητα (δύναμη συστολής του μυοκαρδίου) και το προφορτίο, δηλαδή το βαθμό πλήρωσης των κοιλιών κατά τη διαστολή, το οποίο εξαρτάται από τον όγκο των ενδοαγγειακών υγρών. Συνεπώς μηχανισμοί που οδηγούν σε κατακράτηση νατρίου και νερού (πχ αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης, αυξημένη πρόσληψη αλατιού, ελάττωση της νεφρικής λειτουργίας κλπ) αυξάνουν τον ενδοαγγειακό όγκο και τον όγκο παλμού, επομένως αυξάνουν και την καρδιακή παροχή και κατά συνέπεια και την αρτηριακή πίεση. Επειδή μερικά αγγειακά δίκτυα του σώματος, περιλαμβανομένων των αγγείων των νεφρών και του εγκεφάλου, έχουν τη δυνατότητα αυτορύθμισης της αιματικής ροής που δέχονται, με αποτέλεσμα η αυξημένη ροή αίματος λόγω αύξησης της καρδιακής παροχής να οδηγεί σε αγγειοσύσπαση και αύξηση των αγγειακών αντιστάσεων, ώστε να διατηρηθεί σταθερή η ροή (αφού ροή= (διαφορά πίεσης κατά μήκος ενός αγγειακού δικτύου)/(αγγειακή αντίσταση του δικτύου). Συνεπώς ο αυξημένος ενδοαγγειακός όγκος λόγω της κατακράτησης άλατος και νερού οδηγεί μακροπρόθεσμα σε αύξηση των αγγειακών αντιστάσεων, με αποτέλεσμα η αύξηση των αγγειακών αντιστάσεων να είναι πλέον ο επικρατής μηχανισμός αύξησης της αρτηριακής πίεσης και όχι η αυξημένη καρδιακή παροχή που επανέρχεται στο φυσιολογικό. Αντίθετα ελάττωση του ενδοαγγειακού όγκου (πχ λόγω θεραπείας με διουρητικό) οδηγεί σε ελάττωση της φλεβικής επιστροφής αίματος στην καρδιά, του όγκου παλμού και της καρδιακής παροχής, με αποτέλεσμα τη μείωση της αρτηριακής πίεσης αρχικά λόγω μείωσης της καρδιακής παροχής. Μακροπόθεσμα όμως η μείωση της αρτηριακής πίεσης από το διουρητικό γίνεται όχι μέσω ελάττωσης της καρδιακής παροχής, αλλά μέσω ελάττωσης των περιφερικών αντιστάσεων. Αυτό συμβαίνει λόγω της αυτορύθμισης της κυκλοφορίας σε διάφορα αγγειακά δίκτυα, που με ερέθισμα την ελάττωση της ροής (λόγω ελάττωσης της καρδιακής παροχής) αντιδρούν με ελάττωση των αντιστάσεων (αγγειοδιαστολή), με συνέπεια να αυξάνεται η αιματική ροή και η καρδιακή παροχή στα κανονικά επίπεδα, αλλά να ελαττώνεται η αρτηριακή πίεση λόγω της μείωσης της αγγειακής αντίστασης.
Οι ορμονικοί μηχανισμοί κατακράτησης νατρίου (αλδοστερόνη) παίζουν σημαντικό ρόλο στην υπέρταση. Επίσης σημαντικό ρόλο παίζει η διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος , η οποία είναι συχνά αυξημένη στους υπερτασικούς και ιδιαίτερα σε παχύσαρκους υπερτασικούς και στους πάσχοντες από υπνική άπνοια. Η διέγερση του συμπαθητικού προκαλεί αύξηση της αρτηριακής πίεσης μέσω της επίδρασης της επινεφρίνης και της νορεπινεφρίνης στους υποδοχείς τους. Η διέγερση των α1 υποδοχέων στα λεία μυϊκά κύτταρα των αγγείων προκαλεί αγγειοσύσπαση (η οποία υπερισχύει της αγγειοδιαστολής που προκαλείται από τη διέγερση των β2 υποδοχέων) και στα νεφρικά σωληνάρια προκαλεί αυξημένη νεφρική επαναρόφηση νατρίου. Η διέγερση των β1 υποδοχέων προκαλεί αύξηση της καρδιακής συχνότητας και της συσταλτικότητας με αποτέλεσμα την αύξηση της καρδιακής παροχής. Κάθε μία από τις παραπάνω επιδράσεις των κατεχολαμινών (επινεφρίνης και νορεπινεφρίνης) επιδρά στην αρτηριακή πίεση με τον τρόπο που αναφέρθηκε παραπάνω (πχ η αγγειοσύσπαση αυξάνει την αρτηριακή πίεση μέσω αύξησης των αγγειακών αντιστάσεων, ενώ η αύξηση της καρδιακής συχνότητας, της συσταλτικότητας και της κατακράτησης νατρίου, μέσω αύξησης της καρδιακής παροχής). Η διέγερση των α2 υποδοχέων στους νευρώνες του συμπαθητικού προκαλεί ελάττωση της περαιτέρω έκκρισης νορεπινεφρίνης, πρόκειται δηλαδή για ένα μηχανισμό αρνητικής ανατροφοδότησης (negative feedback) που μειώνει σε κάποιο βαθμό την υπερέκκριση νορεπινεφρίνης όταν τα επίπεδά της είναι ήδη αυξημένα.

Αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης

Δευτεροπαθής υπέρταση: αποτελεί συνέπεια κάποιας συγκεκριμένης πάθησης
Διερεύνηση για ενδεχόμενη ύπαρξη κάποιας αιτίας δευτεροπαθούς υπέρτασης χρειάζεται σε ασθενείς που εμφανίζουν υπέρταση ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή, υπέρταση σε νεαρή ηλικία, επιδείνωση υπέρτασης που προηγουμένως εμφάνιζε καλή ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή, ή κλινικά ευρήματα που θέτουν υποψία για κάποια αιτία δευτεροπαθούς υπέρτασης.

Νεφρική παρεγχυματική νόσος


Η συχνότερη αιτία δευτεροπαθούς υπέρτασης. Η υπέρταση προκαλείται από την κατακράτηση ύδατος και νατρίου, με αποτέλεσμα την αύξηση του όγκου πλάσματος και από την έκκριση αγγειοσυσπαστικών ουσιών (ρενίνη-αγγειοτασίνη). Την υποψιαζόμαστε σε υπερτασικούς με λευκωματουρία στην εξέταση ούρων (ιδίως όταν ο λόγος λεύκωμα ούρων/κρεατινίνη ούρων ≥ 30mg/g), σε υπερτασικούς άνδρες με κρεατινίνη ορού>1,4 mg/dl και σε υπερτασικές γυναίκες με κρεατινίνη >1,2 mg/dl. Η λευκωματουρία έχει συσχετισθεί με μελλοντική προοδευτική νεφρική δυσλειτουργία και με αυξημένη συχνότητα καρδιαγγειακών παθήσεων.

Για τη διαπίστωση της νεφρικής δυσλειτουργίας υπολογίζεται ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (ΡΣΔ ή GFR). Κριτήριο αποτελεί ο ΡΣΔ< 60ml/min/1,73 m
2 επιφάνειας σώματος. Σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία χρειάζεται αυστηρή ρύθμιση της αρτηριακής υπέρτασης, για επιβράδυνση της επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας και για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου (που είναι αυξημένος σε αυτούς τους ασθενείς).

Σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια η ρύθμιση της υπέρτασης είναι δυσχερής και μπορεί να απαιτήσει ισχυρή φαρμακευτική αγωγή με φουροσεμίδη, β-αναστολείς, κεντρικά συμπαθητικολυτικά φάρμακα, αναστολείς ασβεστίου και α-ΜΕΑ ή αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτασίνης. Οι δύο τελευταίες κατηγορίες φαρμάκων έχουν σημαντική νεφροπροστατευτική δράση, δηλ επιβραδύνουν την εξέλιξη της νεφρικής δυσλειτουργίας. Σε περίπτωση χορήγησης α-ΜΕΑ ή αναστολέα υποδοχέων αγγειοτασίνης, χρειάζεται προσεκτική παρακολούθηση για ενδεχόμενη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, (που μπορεί να συμβεί σε μία υποομάδα ασθενών), ή υπερκαλιαιμία. Σε αποτυχία ρύθμισης της υπέρτασης με τη φαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να χρειασθεί αιμοκάθαρση, η οποία συμβάλλει στην αντιμετώπιση της υπέρτασης μέσω μείωσης του όγκου του πλάσματος. Στους αιμοκαθαιρόμενους χρειάζεται προσεκτική ρύθμιση της φαρμακευτικής αγωγής, ώστε να αντιμετωπίζεται η υπέρταση, αλλά να αποφεύγεται ενδεχόμενη σοβαρή υπόταση κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης.


Νεφραγγειακή υπέρταση (στένωση νεφρικής αρτηρίας): 


Οφείλεται σε ετερόπλευρη, ή αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας, με συνέπεια την ελαττωμένη αιμάτωση των παρασπειραματικών κυττάρων, που προκαλεί αύξηση της έκκρισης ρενίνης από τα κύτταρα αυτά. Αυτό οδηγεί σε υπέρταση μέσω ενεργοποίησης του άξονα ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης. Επιπλέον, σε αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας, ή στένωση σε λειτουργικά μονήρη νεφρό, προκαλείται ελάττωση της νεφρικής λειτουργίας με ενδεχόμενη κατακράτηση υγρών και αύξηση του όγκου πλάσματος, που μαζί με την αυξημένη ρενίνη,συμμετέχει στην παθογένεση της υπέρτασης. Η νεφραγγειακή νόσος αποτελεί δυνητικά αναστρέψιμο αίτιο ανθεκτικής υπέρτασης και προοδευτικής νεφρικής ανεπάρκειας.
Συχνότητα της νεφραγγειακής υπέρτασης: στο 1-2% των υπερτασικών ατόμων και 30% των ασθενών με ανθεκτική υπέρταση.
Αιτίες στένωσης της νεφρικής αρτηρίας: 1) Συχνότερη η αθηρωματική στένωση, που παρατηρείται σε ηλικιωμένους με συνύπαρξη και άλλων κλινικών ενδείξεων αθηρωματικής νόσου των αρτηριών. Σε ηλικιωμένους η διαπίστωση στένωσης νεφρικής αρτηρίας δεν αποδεικνύει με βεβαιότητα, ότι αυτό το εύρημα είναι αποκλειστικά υπεύθυνο για την υπέρταση. Είναι συχνή η συνύπαρξη ιδιοπαθούς υπέρτασης, με αποτέλεσμα η αγγειοπλαστική της νεφρικής αρτηρίας να μην προσφέρει πάντα την αναμενόμενη βελτίωση 2) Η ινομυϊκή υπερπλασία.Ευθύνεται για περίπου 8-10% των περιπτώσεων νεφραγγειακής υπέρτασης. Παρατηρείται συχνότερα σε γυναίκες ηλικίας 15-50 ετών.
Ενδείξεις που θέτουν υποψία στένωσης νεφρικής αρτηρίας σε ασθενή με υπέρταση: σοβαρή υπέρταση που εμφανίζεται σε νεαρό άτομο (<20 ετών) ή σε νεαρό ενήλικα (<35 ετών), ή εμφανίζεται για πρώτη φορά μετά την ηλικία των 50 ετών, σοβαρή υπέρταση ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή, ή πρόσφατη επιδείνωση υπέρτασης που προηγουμένως ρυθμιζόταν ικανοποιητικά, υπέρταση με πρόσφατη άνοδο της κρεατινίνης ορού, απότομη προοδευτική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας (με αύξηση της κρεατινίνης ≥ 25%) μετά από έναρξη αγωγής με α-ΜΕΑ ή αναστολέα των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ, φύσημα στην κοιλιά, περιφερική αρτηριοπάθεια σε υπερτασικό άτομο (περίπου 20 % των ασθενών με συμπτωματική περιφερική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων έχουν και στένωση νεφρικής αρτηρίας), επεισόδια πνευμονικού οιδήματος σε συνδυασμό με απότομη και σοβαρή άνοδο της αρτηριακής πίεσης,διαπίστωση σε απεικονιστική εξέταση (πχ υπερηχογράφημα) μικρού μεγέθους του ενός νεφρού.
Διάγνωση: υπερηχογράφημα Triplex νεφρικών αρτηριών (όταν διενεργείται από έμπειρο εξεταστή έχει ευαισθησία και ειδικότητα 80-90 %), μαγνητική τομογραφία, ή ελικοειδής αξονική τομογραφία νεφρικών αρτηριών (αυτές οι δύο μέθοδοι έχουν μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια από το υπερηχογράφημα), εκλεκτική αγγειογραφία νεφρικών αρτηριών (η πιο ακριβής εξέταση που προτιμάται όταν υπάρχει μεγάλου βαθμού υποψία για στένωση νεφρικής αρτηρίας). Σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (GFR<30 ml/λεπτό) το γαδολίνιο που χρησιμοποιείται ως σκιαγραφικό στη μαγνητική αγγειογραφία έχει αντένδειξη, συνεπώς πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε ενδεχόμενη απόφαση για μαγνητική νεφρική αγγειογραφία.


Θεραπεία νεφραγγειακής υπέρτασης: Αν με τη φαρμακευτική αγωγή επιτυγχάνεται ρύθμιση της υπέρτασης και δεν παρουσιάζεται επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, τότε μπορεί να δοθεί μόνο φαρμακευτική αγωγή. Οι α-ΜΕΑ έχουν σημαντική αποτελεσματικότητα στη νεφραγγειακή υπέρταση, αλλά αν υπάρχει τέτοια υποψία χρειάζεται προσεκτική παρακολούθηση της πίεσης και της νεφρικής λειτουργίας, επειδή σε αμφοτερόπλευρη στένωση της νεφρικής λειτουργίας μπορούν να προκαλέσουν επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας (συνήθως αναστρέψιμη) ή υπόταση. Αγγειοπλαστική νεφρικής αρτηρίας με μπαλόνι: ενδείκνυται σε νεαρούς ασθενείς με στένωση λόγω ινομυώδους υπερπλασίας και υπέρταση (στους οποίους συνήθως έχει πολύ καλό αποτέλεσμα), ενώ στην αθηρωματικής αιτιολογίας στένωση νεφρικής αρτηρίας οι ενδείξεις αγγειοπλαστικής είναι: αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας, στένωση νεφρικής αρτηρίας σε λειτουργικά μονήρη νεφρό, ετερόπλευρη στένωση σε συνδυασμό με υπέρταση ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή, ή προoδευτικά επιδεινούμενη νεφρική ανεπάρκεια. Η αγγειοπλαστική μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση, με καλύτερη ανταπόκριση στην αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή, βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας, ή πλήρη ίαση της υπέρτασης.


 Σύνδρομο άπνοιας κατά τον ύπνο ή αποφρακτική άπνοια ύπνου.


Το υποψιαζόμαστε σε άτομα, συνήθως παχύσαρκα, με πρόβλημα έντονου ροχαλητού, συχνές νυκτερινές αφυπνίσεις ή επεισόδια αισθήματος πνιγμονής, ή αναπνευστικής δυσχέρειας κατά το νυκτερινό ύπνο, πρωινή κεφαλαλγία και υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας. Διάγνωση: με τη διαγνωστική μελέτη ύπνου. Υπάρχουν δύο είδη άπνοιας κατά τον ύπνο, η αποφρακτική και η κεντρική. 
Η αποφρακτική άπνοια χαρακτηρίζεται από απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών, η οποία προκαλεί μερική ή πλήρη διακοπή της εισροής του αέρα για τουλάχιστον 10 δευτερόλεπτα παρουσία ενεργητικών αναπνευστικών κινήσεων. Προκαλείται υποξαιμία που επιφέρει κοπιώδεις αναπνευστικές κινήσεις, με παροδική αφύπνιση σε ένα ελαφρύτερο στάδιο ύπνου και αποκατάσταση της βατότητας των αεραγωγών και της ροής του αέρα. Αυτό μπορεί να συμβεί πολλές φορές (ακόμα και εκατοντάδες φορές) στη διάρκεια της νύχτας. Προδιαθεσικοί παράγοντες: παχυσαρκία (όμως 30% των ατόμων με υπνική άπνοια δεν είναι παχύσαρκα), αυξημένη περίμετρος λαιμού, χαμηλή μαλακή υπερώα, μεγάλη σταφυλή, μικρογναθία.
Η κεντρικής αιτιολογίας υπνική άπνοια οφείλεται σε διαταραχή στον τρόπο λειτουργίας του αναπνευστικού κέντρου του εγκεφάλου, που ρυθμίζει την αναπνευστική λειτουργία. Το αναπνευστικό κέντρο δέχεται σήματα από χημειοϋποδοχείς που ανιχνεύουν τη συγκέντρωση του οξυγόνου και του διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα και από τασεοϋποδοχείς που μεταφέρουν σήματα από τους πνεύμονες και τους αναπνευστικούς μύες. Η κεντρική υπνική άπνοια παρατηρείται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, ή εγκεφαλική αγγειακή νόσο. Στην κεντρική άπνοια δεν υπάρχουν αναπνευστικές προσπάθειες στη διάρκεια της άπνοιας σε αντίθεση με την αποφρακτική άπνοια.
Στην κεντρική υπνική άπνοια μπορεί να παρατηρηθεί από το σύντροφο του ασθενούς η χαρακτηριστική αναπνοή crescendo- decrescendo, δηλ εναλλαγή περιόδων υπέρπνοιας με πιο ταχείες και βαθιές αναπνευστικές κινήσεις, με περιόδους υπόπνοιας που χαρακτηρίζονται από βραδείες και μειωμένου βάθους αναπνευστικές κινήσεις. Το ροχαλητό μπορεί να απουσιάζει.
Η διάγνωση της υπνικής άπνοιας αποφρακτικού ή κεντρικού τύπου γίνεται με τη μελέτη ύπνου. Γίνεται καταγραφή στη διάρκεια του ύπνου του ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος, του ηλεκτροκαρδιογραφήματος, της ρινοστοματικής ροής αέρα, του περιφερικού κορεσμού σε οξυγόνο και των κινήσεων των θωρακικών και των κοιλιακών τοιχωμάτων σε εργαστήριο μελέτης ύπνου. Προσφάτως έχει αρχίσει η ανάπτυξη φορητών συσκευών παρακολούθησης του ύπνου. Η αποφρακτική υπνική άπνοια συσχετίζεται με αύξηση της πιθανότητας εμφάνισης υπέρτασης και γενικότερα καρδιαγγειακής νόσου.
Θεραπεία της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας: Εφαρμογή στοματορινικής ή ρινικής μάσκας θετικής πίεσης, κατά τη διάρκεια του ύπνου (θετική πίεση αεραγωγών-PAP), που επιτυγχάνει καλύτερη διάνοιξη του αεραγωγού και προλαμβάνει την άπνοια. Υπάρχουν καρδιαγγειακά οφέλη, λόγω της μείωσης της νυκτερινής υποξαιμίας και της ελάττωσης της διέγερσης του συμπαθητικού κατά τον ύπνο. Ελαττώνεται η αρτηριακή υπέρταση, η νυκτερινή μυοκαρδιακή ισχαιμία (αν υπάρχει) και η συχνότητα οξέων καρδιακών ή εγκεφαλικών επεισοδίων. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και αποφρακτική υπνική άπνοια προκαλείται βελτίωση της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας.
Επίσης, έχει μεγάλη σημασία η αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, για την ελάττωση της άπνοιας κατά τον ύπνο.
Για την κεντρική άπνοια κατά τον ύπνο σε καρδιακή ανεπάρκεια η κύρια αντιμετώπιση είναι η χορήγηση της βέλτιστης θεραπείας για την καρδιακή ανεπάρκεια. Οι θεραπείες που βελτιώνουν την καρδιακή ανεπάρκεια (π.χ. α-ΜΕΑ, αμφικοιλιακή βηματοδότηση όταν υπάρχει ένδειξη), ελαττώνουν επίσης την κεντρική άπνοια.
Ο αερισμός θετικής πίεσης χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση της κεντρικής υπνικής άπνοιας, σε ασθενείς που έχουν έντονο πρόβλημα άπνοιας. Προκαλεί ελάττωση της υποξαιμίας και της διέγερσης του συμπαθητικού, επομένως και των αγγειακών αντιστάσεων που καθορίζουν το μεταφορτίο της αριστερής κοιλίας. Έτσι συχνά μειώνει τη βαρύτητα της καρδιακής ανεπάρκειας (αύξηση του κλάσματος εξώθησης και της αντοχής στη βάδιση).
Η χορήγηση χαμηλής ροής οξυγόνου με ρινικούς καθετήρες περιορίζει την κεντρική υπνική άπνοια σε κάποιους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και μπορεί να επιφέρει βελτίωση της λειτουργικής ικανότητας (αντοχής στη βάδιση).

Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός: 


Υπάρχει αυξημένη έκκριση αλδοστερόνης από τα επινεφρίδια, οφειλόμενη σε μονόπλευρο αδένωμα, ή αμφοτερόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων (Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να οφείλεται σε καρκίνωμα επινεφριδίου, ή σε όγκο εκτός επινεφριδίου που εκκρίνει αλδοστερόνη πχ αρρενοβλάστωμα της ωοθήκης).Η αλδοστερόνη προκαλεί κατακράτηση νατρίου και νερού (επομένως και υπέρταση), ενώ προάγει την αποβολή καλίου στα ούρα.
Υποψία τίθεται σε περιπτώσεις υπέρτασης ανθεκτικής στη φαρμακευτική αγωγή με συνοδό υποκαλιαιμία, σε ασθενή που δεν παίρνει διουρητικό, ή υποκαλιαιμία σοβαρότερη από την αναμενόμενη με βάση τη χορηγούμενη δόση διουρητικού (πχ κάλιο< 3,1 mmol/lt) σε ασθενή που παίρνει μικρή προς μέτρια δόση διουρητικού). Στο 1/3 των περιπτώσεων δεν υπάρχει υποκαλιαιμία, επομένως η υποψία πρέπει να υπάρχει σε περιπτώσεις ανθεκτικής υπέρτασης, ακόμη και αν απουσιάζει η υποκαλιαιμία. Η ηλικία κατά τη διάγνωση είναι συνήθως μεταξύ 20 και 50 ετών.
Διάγνωση πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού: υψηλά επίπεδα αλδοστερόνης (>415 pmol/lt, δηλαδή>15 ng/dl) και χαμηλά επίπεδα δραστικότητας ρενίνης πλάσματος, (και αυξημένος λόγος αλδοστερόνης προς δραστικότητα ρενίνης πλάσματος>20) αποτελούν σημαντική ένδειξη. Σημειώνεται όμως, ότι σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να υπάρχει αύξηση των επιπέδων της αλδοστερόνης, λόγω ελαττωμένης απομάκρυνσής της από την κυκλοφορία.
Περαιτέρω επιβεβαίωση για τη διάγνωση του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού αποτελεί η αδυναμία ελάττωσης των επιπέδων της αλδοστερόνης πλάσματος σε <10 ng/dl, μετά από ενδοφλέβια έγχυση 2 λίτρων φυσιολογικού αλατούχου ορού εντός 4 ωρών. Η αξονική ή μαγνητική τομογραφία επινεφριδίων μπορούν να δείξουν αν υπάρχει αδένωμα.
Θεραπεία πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού: 

α) λαπαροσκοπική χειρουργική: γίνεται μονόπλευρη επινεφριδιεκτομή σε ασθενείς με αδένωμα επινεφριδίου
 β) χορήγηση ανταγωνιστή αλδοστερόνης: της επλερενόνης (tab Inspra / Eleveon/ Inosamin) ή σπιρονολακτόνης (tab Aldactone). Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να χρειασθεί προσθήκη στην αγωγή και άλλου καλιοσυντηρητικού διουρητικού. Η φαρμακευτική αγωγή έχει ένδειξη πριν από τη χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με αδένωμα (πρέπει να γίνεται αντιμετώπιση της υπέρτασης και της υποκαλιαιμίας πριν από την εγχείρηση), σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων (σε αυτούς δεν έχει εφαρμογή η χειρουργική θεραπεία) και σε ασθενείς με αδένωμα επινεφριδίων, που λόγω συνυπαρχόντων προβλημάτων υγείας δεν είναι κατάλληλοι για χειρουργική επέμβαση.


Φαιοχρωμοκύττωμα:


 Όγκος επινεφριδίου που προκαλεί υπέρταση μέσω αυξημένης έκκρισης επινεφρίνης. Μπορεί να εντοπίζεται και εκτός των επινεφριδίων. Είναι όγκοι αποτελούμενοι από νευροενδοκρινικά κύτταρα χρωμαφίνης που εκκρίνουν κατεχολαμίνες. Το φαιοχρωμοκύττωμα ανήκει στις σπάνιες αιτίες δευτεροπαθούς υπέρτασης. Η διαγνωστική υποψία τίθεται όταν υπάρχουν παροξυσμοί σοβαρής υπέρτασης με εφίδρωση, αίσθημα παλμών ή ταχυκαρδία, ωχρότητα, κεφαλαλγία και συχνά αίσθημα άγχους λόγω των αυξημένων κατεχολαμινών. Εκτός από τους παροξυσμούς υπέρτασης μπορεί να υπάρχει και ορθοστατική υπόταση. Σε κάποιους ασθενείς η αρχική εκδήλωση μπορεί να είναι συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, μυοκαρδιοπάθεια με
χαρακτηριστικά της μυοκαρδιοπάθειας Takotsubo, ή έμφραγμα. Αυτές οι εκδηλώσεις παρουσιάζονται σε συνδυασμό με υπέρταση.

Στις γενικές εξετάσεις αίματος σε φαιοχρωμοκύττωμα συχνά διαπιστώνεται αυξημένο σάκχαρο και ασβέστιο και ερυθροκυττάρωση.
Μέρος από τις κατεχολαμίνες που παράγονται από το φαιοχρωμοκύττωμα μεταβολίζονται από τα κύτταρα του όγκου σε μετανεφρίνη (μεταβολίτης της επινεφρίνης ή αδρεναλίνης) και σε νορμετανεφρίνη (μεταβολίτης της νορεπινεφρίνης ή νοραδρεναλίνης). Για διαγνωστικούς σκοπούς είναι προτιμότερη η μέτρηση αυτών των μεταβολιτών (μετανεφρίνη και νορμετανεφρίνη
) από τη μέτρηση των αρχικών κατεχολαμινών, επειδή η παρουσία τους στο πλάσμα και τα ούρα είναι περισσότερο σταθερή.  
Η διάγνωση του φαιοχρωμοκυττώματος τίθεται με τη μέτρηση μετανεφρίνης, νορμετανεφρίνης και κατεχολαμινών ούρων 24ώρου, οι οποίες είναι σημαντικά αυξημένες, VMA ούρων 24ώρου, ή μετανεφρίνης πλάσματος. Οριακού βαθμού αύξηση των κατεχολαμινών και των μετανεφρινών πλάσματος ή ούρων παρατηρείται σχετικά συχνά σε υπερτασικούς ασθενείς με αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (όπως σε ασθενείς με αποφρακτική άπνοια κατά τον ύπνο, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια), ή σε χρόνια νεφρική νόσο. Συνεπώς οι οριακά αυξημένες τιμές δεν είναι διαγνωστικές για φαιοχρωμοκύττωμα. Οι απεικονιστικές εξετάσεις (για την ανεύρεση του όγκου) γίνονται μόνο εφόσον είναι παθολογικές οι παραπάνω βιοχημικές εξετάσεις. Ο όγκος απεικονίζεται με αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Όταν αυτές οι εξετάσεις αδυνατούν να εντοπίσουν τον όγκο (ενώ τα επίπεδα μετανεφρίνης και κατεχολαμινών είναι σαφώς αυξημένα) τότε γίνεται σπινθηρογράφημα με 123 I- MIBG (μεταϊωδοβενζυλογουανιδίνη σημασμένη με ιώδιο 123), προκειμένου να εντοπισθεί η θέση του όγκου. Η MIBG συγκεντρώνεται εντός του φαιοχρωμοκυττώματος, είτε αυτό εντοπίζεται στα επινεφρίδια, είτε σε εξω-επινεφριδιακή θέση.

Σύνδρομο Cushing (Κούσινγκ):

 Οφείλεται σε αυξημένα επίπεδα της ορμόνης κορτιζόλης. Διαγνωστική υποψία θέτει η εξωτερική εμφάνιση του ασθενούς, με την παχυσαρκία στον κορμό και τα λεπτά άκρα, την ύπαρξη μόβ ραβδώσεων στον κορμό και το πανσεληνοειδές πρόσωπο (πανσεληνοειδές προσωπείο). Συνυπάρχει μυϊκή αδυναμία και μπορεί να υπάρχει υποκαλιαιμία
Διάγνωση: κορτιζόλη πλάσματος, κορτιζόλη ούρων μετά από χορήγηση δεξαμεθαζόνης, αξονική τομογραφία επινεφριδίων.


Στένωση του ισθμού της αορτής:


 Είναι συχνότερη στους άρρενες. Πρόκειται για στένωση της αορτής, που συνήθως εντοπίζεται αμέσως περιφερικά από την έκφυση της αριστερής υποκλείδιας αρτηρίας (περιφερικά του βοτάλειου πόρου), οφειλόμενη σε εντοπισμένη πτυχή στο οπισθοπλάγιο τοίχωμα της αορτής. Σε μερικές περιπτώσεις η θέση της στένωσης είναι εγγύς της αριστερής υποκλείδιας (προ του βοτάλειου πόρου-preductal).
Η πάθηση εκδηλώνεται ως υπέρταση στη βρεφική, παιδική ή νεανική ηλικία, συνήθως χωρίς συμπτώματα, ενώ στην αντικειμενική εξέταση διαπιστώνεται αδύναμος σφυγμός στις μηριαίες αρτηρίες που καθυστερεί σε σύγκριση με το σφυγμό στην κερκιδική αρτηρία και συχνά ακούγονται φυσήματα στη ράχη λόγω της αναπτυχθείσας παράπλευρης κυκλοφορίας μέσω των μεσοπλεύριων αρτηριών. 

Κάποιοι ασθενείς αναφέρουν εύκολη κόπωση και ψυχρότητα των κάτω άκρων, ή κεφαλαλγίες. 
 Για λεπτομερή ανάλυση της διάγνωσης και της θεραπείας αυτής της πάθησης ο αναγνώστης παρακαλείται να ανατρέξει στο κεφάλαιο με τίτλο "Συγγενείς καρδιοπάθειες"


Θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης:


Η θεραπεία της υπέρτασης σε επίπεδο πληθυσμού παρουσιάζει το εξής πρόβλημα: από τους υπερτασικούς οι μισοί γνωρίζουν ότι έχουν υπέρταση, από αυτούς που το γνωρίζουν οι μισοί λαμβάνουν θεραπεία και από εκείνους που θεραπεύονται περίπου στους μισούς επιτυγχάνεται η πίεση στόχος.

Μεταβολή του τρόπου ζωής: σταδιακή απώλεια βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς (μείωση σωματικού βάρους της τάξης των 10 κιλών μπορεί να επιφέρει ελάττωση της συστολικής πίεσης κατά 5-20 mmHg) διατροφή πλούσια σε φρούτα , λαχανικά και γαλακτοκομικά προϊόντα με χαμηλά λιπαρά και φτωχή σε κορεσμένα λίπη (δίαιτα DASH, ή μεσογειακή διατροφή- επιφέρει μείωση της συστολικής πίεσης περίπου κατά 10 mmHg ), περιορισμός της πρόσληψης αλατιού (επιφέρει μείωση της συστολικής πίεσης κατά 5-10 mmHg)και αλκοόλ (η ελάττωση κατανάλωσης αλκοόλης επιφέρει μείωση της συστολικής κατά μέσο όρο κατά 2-5 mmHg), αερόβια σωματική άσκηση πχ γρήγορο περπάτημα (προσαρμοσμένη στη φυσική κατάσταση του ασθενή) για 30-45 λεπτά τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας (μείωση συστολικής πίεσης κατά μέσο όρο 5-10 mmHg), διακοπή του καπνίσματος για ελάττωση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου και αντιμετώπιση των λοιπών παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου που ενδεχομένως συνυπάρχουν. Συνεπώς κάθε μία από τις παραπάνω μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις προσφέρει όφελος παρόμοιο με την έναρξη θεραπείας με ένα φάρμακο (μονοθεραπεία).

Στην υπέρταση κατά την επιλογή της θεραπείας πρέπει σε κάποιο βαθμό να ακολουθείται εξατομικευμένη προσέγγιση, δηλ λαμβάνουμε υπόψη μας τις συνυπάρχουσες παθήσεις και τα λοιπά χαρακτηριστικά του ασθενούς. Έτσι πχ σε ασθενή με στεφανιαία νόσο θα προτιμηθεί ένας β- αναστολέας , υπό την προϋπόθεση ότι δεν συνυπάρχει κάποιος άλλος περιοριστικός παράγοντας ή αντένδειξη πχ βραδυκαρδία ,βρογχικό άσθμα, ή σοβαρή περιφερική αρτηριοπάθεια. Αυτό γίνεται επειδή με ένα φάρμακο μπορεί κανείς να επιτύχει περισσότερους από έναν στόχους: πχ σε αυτή την περίπτωση αντιϋπερτασική δράση σε συνδυασμό με αντιστηθαγχική δράση και καρδιοπροστασία σε στεφανιαίο ασθενή. Επίσης σε ασθενή με πρόβλημα ακράτειας ούρων ή έντονης συχνουρίας θα αποφύγουμε να χορηγήσουμε διουρητικό, επειδή αυτό θα επηρέαζε την ποιότητα ζωής. Με παρόμοιο σκεπτικό θα προτιμούσαμε να μη χορηγήσουμε β- αναστολέα σε κάποιον που αναφέρει πρόβλημα στυτικής δυσλειτουργίας.

Σε άτομα με υπέρταση σταδίου 1 ( συστολική 140-159 ή διαστολική 90-99) η έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής γίνεται με μονοθεραπεία. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες χορηγείται αρχικά ένα θειαζιδικό διουρητικό, ή ένας α- ΜΕΑ (ή αναστολέας υποδοχέων αγγειοτασίνης), ή ένας β- αναστολέας, ή αναστολέας ασβεστίου. Αν δεν επιτευχθεί επαρκής ρύθμιση της υπέρτασης τότε χορηγείται συνδυασμός 2 φαρμάκων σε χαμηλές δόσεις, ή μονοθεραπεία με φάρμακο άλλης κατηγορίας.

Σε υπέρταση σταδίου 2 (συστολική ≥ 160 ή διαστολική ≥ 100 ) η έναρξη μπορεί να γίνει με μονοθεραπεία ή κατευθείαν με συνδυασμό 2 φαρμάκων από τις παραπάνω κατηγορίες φαρμάκων πρώτης γραμμής σε μικρές δόσεις. Αν δεν επιτευχθεί ρύθμιση αυξάνεται η δόση των αρχικών φαρμάκων ή προστίθεται και τρίτο φάρμακο.

Σε μεμονωμένη υπέρταση χωρίς έκδηλη βλάβη από τα όργανα στόχους (καρδιά, αγγεία, νεφροί) και χωρίς άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις, η έναρξη της θεραπείας μπορεί να γίνει με οποιοδήποτε από τα αντιϋπερτασικά φάρμακα πρώτης γραμμής.

Σε συστολική υπέρταση προτιμώνται τα διουρητικά, οι αναστολείς ασβεστίου και οι β- αναστολείς.

Σε διαβητικούς προτιμάται ένας α-ΜΕΑ, ή ένας αναστολέας υποδοχέων αγγειοτασίνης, ή ένας β-αναστολέας. Αποφεύγονται τα κεντρικώς δρώντα αντιϋπερτασικά αν υπάρχει αυτόνομη νευροπάθεια, επειδή μπορούν να προκαλέσουν ορθοστατική υπόταση.

Σε διαβητικούς με νεφροπάθεια ή λευκωματουρία επιλέγεται ένας α-ΜΕΑ, ή ένας αναστολέας υποδοχέων αγγειοτασίνης.

Σε ασθενείς που έχουν υποστεί έμφραγμα προτιμάται ένας β αναστολέας και μπορεί να χορηγηθεί επιπρόσθετα ένας α-ΜΕΑ (ιδίως αν υπάρχει συστολική δυσλειτουργία), ή αναστολέας υποδοχέων αγγειοτασίνης.

Σε ασθενείς με συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας προτιμάται ένας α-ΜΕΑ (ή ένας αναστολέας υποδοχέων αγγειοτασίνης) ,ενώ η συμπληρωματική αγωγή είναι με διουρητικό (θειαζιδικό ή της αγκύλης), β-αναστολέα του οποίου η έναρξη γίνεται σε χαμηλή δόση με βαθμιαία αύξηση στη συνέχεια(καρβεδιλόλη, βισοπρολόλη, νεμπιβολόλη ή μετοπρολόλη ),ή σπιρονολακτόνη. Επιτρέπεται επίσης η χορήγηση αμλοδιπίνης αν χρειασθεί. Αποφεύγονται η βεραπαμίλη και η διλτιαζέμη.

Σε ασθενείς με στηθάγχη φάρμακο πρώτης εκλογής αποτελεί ο β- αναστολέας (εναλλακτική λύση ένας αναστολέας ασβεστίου), ενώ μπορεί να χορηγηθεί και ένας α- ΜΕΑ ως επιπρόσθετο φάρμακο.

Σε ασθενείς με υπερτροφία της αριστερής κοιλίας η έναρξη της θεραπείας μπορεί να γίνει με οποιοδήποτε από τα φάρμακα πρώτης γραμμής. Να αποφεύγεται η μινοξιδίλη και η υδραλαζίνη.

Σε νεφρική νόσο καλές επιλογές είναι οι α- ΜΕΑ και οι αναστολείς ασβεστίου της κατηγορίας των διϋδροπυριδινών, ενώ μπορούν να προστεθεί στη θεραπεία και διουρητικό της αγκύλης (φουροσεμίδη)

Σε ασθενείς με σοβαρή περιφερική αρτηριοπάθεια μπορεί να δοθεί οποιοδήποτε από τα αντιϋπερτασικά φάρμακα πρώτης γραμμής εκτός από τους β- αναστολείς, οι οποίοι έχουν αντένδειξη σε αυτή την περίπτωση.

Μία καλή επιλογή για την έναρξη της αγωγής είναι τα θειαζιδικά διουρητικά (πχ υδροχλωροθειαζίδη 12,5-25 mg ημερησίως) με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει κάποια αντένδειξη. Η μελέτη ALLHAT επιβεβαίωσε την αξία των διουρητικών, αφού συγκρίνοντας σε μεγάλο αριθμό υπερτασικών ασθενών τη μονοθεραπεία με θειαζιδικό διουρητικό, αναστολέα ασβεστίου, ή αναστολέα μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης ( α- ΜΕΑ), έδειξε ότι ενώ η συνολική θνητότητα δεν είχε διαφορά στις τρεις κατηγορίες φαρμάκων, υπήρξε διαφορά στα ποσοστά εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας, που ήταν μικρότερα στην ομάδα των ασθενών που θεραπεύονταν με διουρητικό. Εναλλακτικά, ή σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στα διουρητικά, μπορεί να γίνει η έναρξη της αγωγής με έναν α-ΜΕΑ, ή αναστολέα υποδοχέων αγγειοτασίνης, ή β- αναστολέα, ή αναστολέα ασβεστίου. Έχει παρατηρηθεί ότι σε ασθενείς με υπέρταση που δεν ανταποκρίνονται καλά στα διουρητικά, είναι περισσότερο αποτελεσματικοί οι α-ΜΕΑ, οι αναστολείς υποδοχέων αγγειοτασίνης και οι β- αναστολείς, σε σύγκριση με τους αναστολείς ασβεστίου.

Σε ηλικιωμένα άτομα με συστολική υπέρταση είναι περισσότερο αποτελεσματικά τα διουρητικά και οι αναστολείς ασβεστίου (χωρίς αυτό να σημαίνει ότι δε βοηθούν και τα φάρμακα των άλλων κατηγοριών)

Σε άτομα νεώτερης ηλικίας (<60) είναι πιο αποτελεσματικοί οι α- ΜΕΑ, οι αναστολείς υποδοχέων αγγειοτασίνης και οι β-αναστολείς.

Σε ασθενείς της μαύρης φυλής είναι περισσότερο αποτελεσματικά τα διουρητικά και οι αναστολείς ασβεστίου.

Όπως αναφέρθηκε, καλή επιλογή ως αρχική μονοθεραπεία είναι και οι α-ΜΕΑ. Μία μελέτη σύγκρισής τους με τα διουρητικά έδειξε σε ηλικιωμένους άρρενες υπερτασικούς ασθενείς μικρότερο ποσοστό καρδιαγγειακών συμβαμάτων στην ομάδα που έπαιρνε θεραπεία με α-ΜΕΑ σε σύγκριση με την ομάδα ασθενών που θεραπεύονταν με διουρητικό.

Ομοίως αποδεκτή επιλογή ως αρχική μονοθεραπεία είναι οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ. Σε μία μελέτη σύγκρισης της λοσαρτάνης με την ατενολόλη διαπιστώθηκε ότι τα δύο φάρμακα πέτυχαν ίδια ελάττωση της αρτηριακής πίεσης, αλλά με τη λοσαρτάνη παρατηρήθηκε επιπλέον ελάττωση των νέων περιστατικών κολπικής μαρμαρυγής.

Κατηγορίες φαρμάκων για την υπέρταση (αντιυπερτασικά φάρμακα

Διουρητικά Θειαζιδικά:


 Προκαλούν αρχικά ελάττωση του όγκου του πλάσματος (και του εξωκυττάριου υγρού) και της καρδιακής παροχής. Μετά από κάποιο χρονικό διάστημα θεραπείας η κύρια δράση τους είναι η ελάττωση των περιφερικών αντιστάσεων , ενώ η καρδιακή παροχή επανέρχεται στο φυσιολογικό.
Σε νεφρική ανεπάρκεια με κρεατινίνη > 2 mg/dl δεν είναι δραστικά
Παρενέργειες θειαζιδικών διουρητικών: Γενικά είναι φάρμακα καλά ανεκτά με ήπιες μόνο παρενέργειες σε μικρές έως μέτριες δόσεις Μπορούν να προκαλέσουν υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία, υπομαγνησιαιμία, υπερασβεστιαιμία, υπερουριχαιμία, ήπια αύξηση του σακχάρου, της LDL χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων , εξάνθημα φωτοευαίσθησίας, στυτική δυσλειτουργία Μπορούν να επιδεινώσουν την τοξικότητα της διγοξίνης (μέσω πρόκλησης υποκαλιαιμίας ) και του λιθίου (φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της διπολικής ψύχωσης δηλ της μανιοκατάθλιψης). Σε περίπτωση υποκαλιαιμίας (η οποία ελαττώνει το αντιυπερτασικό αποτέλεσμα, ενώ επίσης προκαλεί μυικά αδυναμία και καρδιακές αρρυθμίες) πρέπει ή να χορηγείται συμπλήρωμα καλίου, ή το θειαζιδικό διουρητικό να συνδυάζεται με κάποιο καλιοσυντηρητικό διουρητικό (βλ παρακάτω). Εναλλακτικά συχνά αρκεί ο συνδυασμός του θειαζιδικού διουρητικού με αναστολέα μετατρεπτικού ενζύμου (α-ΜΕΑ) ή αναστολέα των υποδοχέων αγγειοτασίνης , επειδή αυτά είναι φάρμακα που προκαλούν κατακράτηση καλίου. Έτσι, όταν χορηγούνται μαζί με το θειαζιδικό διουρητικό, συνήθως δε χρειάζεται να δίνεται και καλιοσυντηρητικό διουρητικό. 

Θειαζιδικά διουρητικά:
Υδροχλωροθειαζίδη ( tab Diuren 25 mg δόση 12,5 έως 50 ημερησίως)
Χλωροθαλιδόνη ( tab Hygroton 50 mg δόση 12,5 έως 75 ημερησίως ) είναι ισχυρότερο διουρητικό από την υδροχλωροθειαζίδη
Ινδαπαμίδη (tab Fludex 2,5 mg / tab CR Fludex 1,5 mg / δόση 1 δισκίο ημερησίως ): συνύπαρξη ήπιας διουρητικής και αγγειοδιασταλτικής δράσης
Μετολαζόνη ισχυρό διουρητικό. Προσοχή στις ηλεκτρολυτικές διαταραχές
Δοσολογία: 2,5-5 mg ημερησίως (μέγιστη δόση 10 mg ημερησίως)
Σκευάσματα: tab Metenix-5/ Zaroxolyn, 5 mg

Διουρητικά της αγκύλης: 

Πρόκειται για ισχυρότερα διουρητικά από τα θειαζιδικά, αλλά με βραχύτερη διάρκεια δράσης (για αυτό το λόγο για διατήρηση του αντιυπερτασικού αποτελέσματος συχνά απαιτείται η χορήγηση σε δύο μοιρασμένες δόσεις την ημέρα) Έχουν ένδειξη σε υπέρταση (ιδίως σε υπέρταση σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια όπου οι θειαζίδες δεν είναι επαρκώς δραστικές) σε καρδιακή ανεπάρκεια και σε περιπτώσεις οιδημάτων από κατακράτηση υγρών οποιασδήποτε αιτιολογίας. Είναι δραστικά και σε άτομα με νεφρική ανεπάρκεια με κρεατινίνη >2 mg/dl. Σε αντίθεση με τα θειαζιδικά διουρητικά δεν προκαλούν υπερασβεστιαιμία.
Παρενέργειες: υποκαλιαιμία, υπερουριχαιμία, ήπια αύξηση του σακχάρου, αναστρέψιμη βλάβη στην ακοή 

Φουροσεμίδη σε δόση 20 -250 mg ημερησίως (tab Lasix 40 mg/ tab Lasix 500 mg/tab Furanthril 500 mg/oral sol Fudesix 20mg/5ml, 40 mg /5ml, 50 mg/5ml).
Tορασεμίδη ή τορσεμίδη (tab Tormis 2,5/5/10 mg)
Συνήθης δόση της τορασεμίδης: 2,5-20 mg x 1 φορά ημερησίως (μέση δόση 10-20 mg/ημέρα και μέγιστη έως 200 mg/ημέρα)

Καλιοσυντηρητικά διουρητικά


 Έχουν ασθενή διουρητική και αντιυπερτασική δράση. Για αυτό το λόγο, συνήθως συγχορηγούνται με άλλα διουρητικά (θειαζιδικά ή της αγκύλης) Κατά διαστήματα να ελέγχεται η στάθμη του καλίου στο αίμα, επειδή μπορούν να προκαλέσουν υπερκαλιαιμία. Μεγαλύτερος κίνδυνος πρόκλησης υπερκαλιαιμίας υπάρχει σε νεφρική ανεπάρκεια και σε ασθενείς που παίρνουν θεραπεία με αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου, ή αναστολείς υποδοχέων αγγειοτασίνης 2. Σε αυτές τις περιπτώσεις, κατά κανόνα πρέπει να αποφεύγονται τα καλιοσυντηρητικά διουρητικά. Στην κατηγορία των καλιοσυντηρητικών διουρητικών υπάγονται η αμιλορίδη, η τριαμτερένη και οι ανταγωνιστές της αλδοστερόνης (σπιρονολακτόνη και επλερενόνη)
Αμιλορίδη 

Δόση 2,5- 10 mg ημερησίως. Μπορεί να προκαλέσει γαστρεντερικές διαταραχές. Κυκλοφορεί σε συνδυασμό 5 mg αμιλορίδης με 50 mg υδροχλωροθειαζίδης Moduretic, Tiaden και 5 mg αμιλορίδης με 40 mg φουροσεμίδης: Frumil. Για αυτούς τους συνδυασμούς το δοσολογικό εύρος είναι από ½ έως 2 δισκία ημερησίως).
Σπιρονολακτόνη 

(Aldactone tab 25/ 100mg δόση 12,5-100 mg ημερησίως) Είναι ανταγωνιστής της αλδοστερόνης. Xορηγείται σε υπέρταση, και καρδιακή ανεπάρκεια. Επίσης είναι το φάρμακο εκλογής για τον πρωτοπαθή αλδοστερονισμό. Μπορεί να προκαλέσει γυναικομαστία και διαταραχές εμμήνου ρύσεως.
Επλερενόνη 

(Inspra/ Eleveon/ Inosamin/ Eplerium tab 25 mg/ tab 50 mg-δόση 12,5-50 mg ημερησίως) Είναι ανταγωνιστής της αλδοστερόνης στους υποδοχείς της, με αποτέλεσμα η επίδρασή της να προκύπτει από την ελάττωση της δράσης της αλδοστερόνης. Δεν έχει την παρενέργεια της γυναικομαστίας (που προκαλεί η σπιρονολακτόνη). Εκτός από την ήπια διουρητική και αντιυπερτασική δράση, αλλά και την καλιοσυντηρητική δράση, προσφέρει ελάττωση των ποσοστών θνητότητας και των επανεισαγωγών στο νοσοκομείο (επομένως ελάττωση και της νοσηρότητας) σε ασθενείς με ιστορικό εμφράγματος που παρουσίασαν εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας και έχουν κλάσμα εξώθησης <40% (μελέτη EPHESUS).
Επομένως, οι ενδείξεις της επλερενόνης περιλαμβάνουν α) την αρτηριακή υπέρταση και β) την χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια σε ασθενείς με ιστορικό εμφράγματος και συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερή κοιλίας. Σε αυτή την περίπτωση η επλερενόνη προστίθεται στην λοιπή συνήθη φαρμακευτική αγωγή των μετεμφραγματικών ασθενών. Η έναρξη της χορήγησης μπορεί να γίνει 3 ημέρες μετά το οξύ έμφραγμα, συνήθως η αρχική δόση είναι 25 mg και μετά από 3-4 εβδομάδες αν το επιτρέπουν τα επίπεδα του καλίου στο αίμα, η δόση αυξάνεται μέχρι τη μέγιστη δόση συντήρησης των 50 mg μία φορά ημερησίως. Η έναρξη του φαρμάκου αντενδείκνυται σε ασθενείς που έχουν επίπεδα καλίου oρού >5 mmol/lt. Σε ασθενείς που έχουν ξεκινήσει τη θεραπεία η διαπίστωση καλίου ορού < 5 επιτρέπει την αύξηση της δόσης (ή τη συνέχιση στην ίδια δόση αν χορηγούνται ήδη 50 mg ημερησίως), ενώ αν το κάλιο είναι 5 έως 5,4 διατηρείται σταθερή η δόση της επλερενόνης. Αν κατά τη διάρκεια της θεραπείας το κάλιο είναι 5,5-5,9 τότε η δόση μειώνεται (ή διακόπτεται το φάρμακο αν αυτή η τιμή του καλίου προέκυψε με την ελάχιστη δυνατή δόση των 25 mg κάθε δεύτερη μέρα). Επίπεδα καλίου >6 mmol/lt είναι ένδειξη διακοπής του φαρμάκου. Σε αυτή την περίπτωση πάντως, επιτρέπεται να γίνει μια δοκιμή για επανέναρξη της θεραπείας σε δόση 25 mg κάθε δεύτερη ημέρα ή 12,5 mg ημερησίως, προκειμένου να ελεγχθεί αν το κάλιο με αυτή τη μικρή δόση επανέρχεται σε ανεκτά επίπεδα (έως 5,5 mmol/lt).
Αντενδείξεις επλερενόνης: κάλιο >5 πριν από την έναρξη της θεραπείας, νεφρική ανεπάρκεια μέτρια έως σοβαρή, ηπατική δυσλειτουργία σοβαρή.
Απαγορεύεται η συγχορήγηση της επλερενόνης  με καλιοσυντηρητικά διουρητικά και με ισχυρούς αναστολείς του CYP 3A4.
Σε άτομα με ήπια νεφρική, ή ηπατική δυσλειτουργία και σε υπερήλικες, το φάρμακο επιτρέπεται να χορηγηθεί, αλλά με πιο προσεκτική παρακολούθηση για τον κίνδυνο της υπερκαλιαιμίας.
Παρενέργειες της επλερενόνης, που μπορούν να εμφανισθούν σε ορισμένες περιπτώσεις: υπερκαλιαιμία, κοιλιακά άλγη, καταβολή, αύξηση χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων, λευκωματουρία.

Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης α-ΜΕΑ

Αναστέλλουν την μετατροπή της αγγειοτασίνης Ι που είναι ανενεργό μόριο σε αγγειοτασίνη ΙΙ, η οποία είναι αγγειοσυσπαστικό πεπτίδιο. Με αυτό τον τρόπο προκαλούν αγγειοδιαστολή. Επίσης αναστέλλουν την αποδόμηση της βραδυκινίνης και αυξάνουν τα επίπεδα των αγγειοδιασταλτικών προσταγλανδινών, δράσεις που προκαλούν περαιτέρω αγγειοδιαστολή.
Ενδείξεις α-ΜΕΑ: Στην ιδιοπαθή υπέρταση. Ανήκουν στα φάρμακα πρώτης γραμμής. Προτιμώνται ιδιαίτερα σε υπερτασικούς που έχουν διαβήτη (σε αυτή την περίπτωση έχουν νεφροπροστατευτική δράση, αφού περιορίζουν την πρόοδο της διαβητικής νεφροπάθειας), ή καρδιακή ανεπάρκεια. Επίσης, χορηγούνται σε ασθενείς με συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης) οποιασδήποτε αιτιολογίας και σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου και συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Σε αυτές τις δύο κατηγορίες ασθενών ελαττώνουν τη θνητότητα και τη νοσηρότητα, αλλά η έναρξη της χορήγησης πρέπει να γίνεται σε μικρότερες δόσεις, με σταδιακή αύξηση της δόσης. Οι α-ΜΕΑ γενικά είναι ωφέλιμοι σε υπερτασικούς με νεφρική δυσλειτουργία και πρωτεϊνουρία.
Αντενδείξεις α-ΜΕΑ: εγκυμοσύνη, γαλουχία, αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικών αρτηριών, ιστορικό αγγειοιδήματος.
Προσοχή στη χορήγηση α-ΜΕΑ σε α) περιπτώσεις με σημαντική στένωση της αορτικής βαλβίδας, ή του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας (κίνδυνος πρόκλησης σοβαρής υπότασης). Αν η χορήγησή τους είναι απαραίτητη, να γίνεται με χαμηλές δόσεις και επανεξέταση του ασθενή, β) νεφρική ανεπάρκεια ( χρειάζεται περιοδικά έλεγχος για ενδεχόμενη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, που μπορεί να συμβεί σε μερικούς από τους ασθενείς, ή για πρόκληση υπερκαλιαιμίας) και γ) σε ασθενείς που παίρνουν διουρητικά (Κίνδυνος υπότασης. Απαιτείται μικρότερη δόση έναρξης του α-ΜΕΑ και ελάττωση της δόσης των διουρητικών, ή προσωρινή διακοπή τους για λίγες ημέρες πριν την έναρξη του α-ΜΕΑ).
Παρενέργειες των α-ΜΕΑ: μπορούν να εμφανισθούν τα εξής: επίμονος ξηρός βήχας, διαταραχή γεύσης, εξάνθημα, αγγειονευρωτικό οίδημα (σπάνια αλλά επικίνδυνη παρενέργεια), υπόταση, σχετικά σπάνια: επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, ή υπερκαλιαιμία. Η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας παρουσιάζεται συνήθως σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας. Σχετικά αυξημένη πιθανότητα στένωσης της νεφρικής αρτηρίας έχουν οι πάσχοντες από περιφερική αρτηριοπάθεια, ή διαπιστωμένη γενικευμένη αθηροσκλήρωση. Σε ασθενείς που παίρνουν α-ΜΕΑ να γίνεται έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας και των ηλεκτρολυτών κατά διαστήματα.
Σπανίως οι α-ΜΕΑ μπορούν να προκαλέσουν λευκοπενία.
Παραδείγματα α-ΜΕΑ:
Καπτοπρίλη δόση 12,5-25 mg x 2-3 φορές ημερησίως. Αν χρειασθεί μπορεί να γίνει σταδιακή αύξηση της δόσης ανά διαστήματα 1-2 εβδομάδων. Μέγιστη δόση 50mg x 2-3 φορές ημερησίως.
Σκευάσματα tab Capoten / tab Pertacilon: 25/50 mg
Σκευάσματα που περιέχουν 50mg καπτοπρίλης και 25 mg υδροχλωροθειαζίδης ανά δισκίο: Superace, Uresan, Pentatec, Captopress, Captospes +Η, κ.α.
Εναλαπρίλη: δοσολογία ελάχιστη 2,5 mg , συνήθης 20 mg και μεγίστη 40mg (συνήθως χορηγείται σε μία δόση το 24ωρο, αλλά επιτρέπεται να μοιρασθεί σε δύο δόσεις πρωί-βράδυ) Renitec tab 5/20 mg, Enalapril Maleate Generics tab 5/10/20/mg, Ulticadex tab 20 mg κ.α
Δισκία που περιέχουν 20mg εναλαπρίλης και 12,5 mg υδροχλωροθειαζίδης: Co Renitec, Savosan, Bumeftyl, Iperton, Penopril, κ.α.
Συνδυασμός εναλαπρίλης 10 mg και νιτρενδιπίνης 20 mg: tab Eneas/ Enit.
Κιναπρίλη 

Δόση: ελάχιστη 2,5 mg ημερησίως (δόση έναρξης σε καρδιακή ανεπάρκεια ή σε ηλικιωμένους που παίρνουν διουρητικά), συνήθης δόση 10- 20 mg ημερησίως (σε μία δόση το πρωί), μέγιστη 40 mg ημερησίως tab Accupron/Quinapril Generics: 5, 20, 40 mg
Συνδυασμός 20 mg κιναπρίλης με 12,5 mg υδροχλωροθειαζίδης:Tab Accuretic 20/12,5

Λισινοπρίλη

 Δόση σε υπέρταση ελάχιστη 5-10 mg συνήθης 20 και μέγιστη 40 mg ημερησίως. Δίνεται σε μία δόση το πρωί, ή μοιρασμένη σε δύο δόσεις. Σε υπερτασικούς με νεφρική ανεπάρκεια δόση έναρξης 2,5-5 mg ημερησίως και σταδιακή αύξηση έως τα 10-20 mg με παρακολούθηση της πίεσης και των τιμών της ουρίας, της κρεατινίνης και του καλίου.
Σε καρδιακή ανεπάρκεια έναρξη λισινοπρίλης με 2,5 mg και σταδιακή αύξηση της δόσης έως 30 mg ημερησίως
Σε διαβητική νεφροπάθεια έναρξη με 2,5 mg ημερησίως και σταδιακή αύξηση μέχρι ημερήσια δόση 10-20 mg
Σκευάσματα λισινοπρίλης: Prinivil tab 5/20 mg, Adicanil, Lisinospes tab 20 mg ,Zestril, Z-Bec tab 5/10/20 mg
Δισκία λισινοπρίλης 20mg σε συνδυασμό με υδροχλωροθειαζίδη 12,5 mg: Zestoretic/ Prinzide/Lisinopril+Hydrochlorothiazide Generics
Περινδοπρίλη 

Δόση ελαχίστη 2,5 mg, μέση 5 mg, μέγιστη 10 mg ημερησίως κατανεμημένη σε 1-2 δόσεις. Σκεύασμα tab Coversyl 5/10 mg
Περινδοπρίλη σε συνδυασμό με ινδαπαμίδη, χορηγούμενη σε δόση 1 δισκίο ημερησίως πριν το πρωινό γεύμα: tab Preterax 2,5 (δισκία με 2,5mg περινδοπρίλη και 0,625mg ινδαπαμίδη),tab Preterax 5 (5mg περινδοπρίλη και 1,25 mg ινδαπαμίδη ανά δισκίο).
Περινδοπρίλη σε συνδυασμό με αμλοδιπίνη: tab Coveram (5+5), (5+10) (10+5) (10+10) mg 

Μπεναζεπρίλη 
Σε υπέρταση δόση ελάχιστη 5, μέση 10-20 και μέγιστη 40 mg ημερησίως κατανεμημένα σε 1-2 δόσεις.
Σε καρδιακή ανεπάρκεια δόση έναρξης 2,5 mg ημερησίως και μπορεί να φθάσει με σταδιακή αύξηση τη μέγιστη δόση των 40 mg ημερησίως
Για επιβράδυνση της εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας σε υπερτασικά άτομα με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που έχουν κάθαρση κρεατινίνης 30-60 ml/λεπτό και λευκωματουρία δίνεται η μπεναζεπρίλη σε δόση έναρξης 2,5 mg με σταδιακή αύξηση στα 10mg ημερησίως.
Σκευάσματα: tab Cibacen 5/10/20 mg

Ραμιπρίλη: 

Σε υπέρταση έναρξη με 2,5 mg ημερησίως, συνήθης δόση 5mg και μέγιστη 10 mg(δίνεται σε μία δόση ημερησίως, το πρωί, αλλά μπορεί να μοιρασθεί και σε δύο δόσεις). Σε καρδιακή ανεπάρκεια έναρξη με 1,25 mg και σταδιακή αύξηση. Μέγιστη δόση 10 mg ημερησίως.Σε νεφροπάθεια διαβητική ή υπερτασική έναρξη με 1,25 mg και μέγιστη δόση έως 5 mg
Σκευάσματα: Triatec tab 1,25/2,5/5 mg, 

Piramil tab 2,5/5 mg , 
Stibenyl tab 2,5/5 mg
Δισκία με 5mg ραμιπρίλης και 25 mg υδροχλωροθειαζίδης: Triatec Plus, Piramil Plus, Stibenyl HCT.
5 mg ραμιπρίλη και 12,5 mg υδροχλωροθειαζίδη : Ramipril HCT Actavis.

 Συνδυασμός ραμιπρίλης/φελοδιπίνης:Triacor 5/5 mg,
Συνδυασμός ραμιπρίλης/αμλοδιπίνης: Diaspil 5/5, 10/5, 5/10, 10/10 mg.
Συνδυασμός ακετυλοσαλικυλικού οξέος (ασπιρίνης) με ατορβαστατίνη και ραμιπρίλη ( ένδειξη : για μείωση της πιθανότητας καρδιαγγειακού συμβάματος και καλύτερη συμμόρφωση στην αγωγή σε ασθενείς που έχουν καρδιαγγειακή νόσο, πχ στεφανιαία νόσο, αθηρωματική στένωση καρωτίδων ή περιφερικών αγγείων και χρειάζονται αγωγή με αυτές τις τρεις δραστικές ουσίες : Trinomia caps 100/20/2,5 - 100/20/5-100/20/10 mg (η ασπιρίνη και η ατορβαστατίνη είναι σε σταθερή περιεκτικότητα 100 και 20 mg αντίστοιχα και οι τρεις μορφές του σκευάσματος διαφέρουν μόνο στην περιεκτικότητα σε ραμιπρίλη).


Αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ

Φάρμακα που έχουν παρόμοιες ιδιότητες με τους α-ΜΕΑ, εφόσον αναστέλλουν τον ίδιο άξονα (της ρενίνης- αγγειοτασίνης) αλλά σε άλλο σημείο (ανταγωνίζονται την αγγειοτασίνη ΙΙ στους υποδοχείς της). Σε αντίθεση με τους α-ΜΕΑ δεν αναστέλλουν την αποδόμηση της βραδυκινίνης και άλλων κινινών, με αποτέλεσμα να μην προκαλούν τον χρόνιο ξηρό βήχα που επιπλέκει μερικές φορές τη μακρόχρονη λήψη α- ΜΕΑ. Ενδείξεις: υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια αντί για α-ΜΕΑ, ή κάποιες φορές και σε συγχορήγηση με α-ΜΕΑ για πλήρη αναστολή του άξονα της αγγειοτασίνης.
Αντενδείξεις των αναστολέων 
των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ: κύηση, γαλουχία. 
Παρενέργειες: μπορεί να προκαλέσουν υπόταση κυρίως σε ασθενείς που έχουν μειωμένο ενδοαγγειακό όγκο υγρών, ή υπονατριαιμία, λόγω λήψης υψηλών δόσεων διουρητικών. Αν υπάρχει υπονατριαιμία, πρέπει να διορθώνεται πριν από τη χορήγηση αυτών των φαρμάκων. Επίσης χρειάζεται προσοχή σε περίπτωση χορήγησης αναστολέων των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ σε ασθενείς με στένωση αορτικής βαλβίδας , υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια, ή στένωση μιτροειδούς βαλβίδας. (Αν το φάρμακο είναι απαραίτητο, η έναρξη πρέπει να γίνει με μικρότερη δόση και καλύτερη παρακολούθηση του ασθενούς, λόγω κινδύνου υπότασης).
 Οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ, σε κάποιους ασθενείς (συχνότερα ηλικιωμένους, ή με νεφρική δυσλειτουργία, ή εκείνους που παίρνουν και άλλα φάρμακα που προκαλούν κατακράτηση καλίου, πχ καλιοσυντηρητικά διουρητικά), μπορεί να προκαλέσουν υπερκαλιαιμία. Σε ασθενείς με στένωση νεφρικής αρτηρίας, ή σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια μπορούν κάποιες φορές να προκαλέσουν επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Είναι σκόπιμος ο έλεγχος των επιπέδων του καλίου και της νεφρικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της αγωγής. 
Σπάνια μπορεί να παρατηρηθεί διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας και πολύ σπάνια αγγειοίδημα.
Παραδείγματα αναστολέων των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ: 
Βαλσαρτάνη: 
Δόση 80-320 mg ημερησίως (μοιρασμένα σε μία ή δύο λήψεις ημερησίως)
Σκευάσματα: Diovan/ Dalzad/ Avalsan/ Valsartan Teva /Vamadrid/ : tab 40, 80, 160, 320 mg Επίσης, Valpressol/ Valsartan Actavis/ Valperol tab 40, 80, 160 mg, Valsartan Generics 80, 160 mg, / Valsartan Sandoz 80, 160, 320 mg.
Diovan oral sol 3mg/ml.
Συνδυασμός βαλσαρτάνης-υδροχλωροθειαζίδης: 
Co-diovan/ Co-dalzad: tab (80+12,5), (160+12,5), (160+25) (320+12,5) (320+25)mg , 
Valpressol Plus tab (80+12,5), (160+12,5) mg
Ιρμπεσαρτάνη: 

Δόση 75-300 mg 1 φορά την ημέρα Σκευάσματα: Aprovel/Karvea/Irbepress/IrbesartanActavis/ Irbegen/ Lucidel: tab 75, 150, 300mg
Συνδυασμός ιρμπεσαρτάνης με διουρητικό (υδροχλωροθειαζίδη):
Coaprovel / Karvezide/ Irbepress plus/ Irbesartan HCT Actavis/ Irbegen Plus / Lucidel Plus: tab (150+12,5)mg (300 +12,5)mg (300+25) mg
Επροσαρτάνη: 

Δόση 400-600 mg 1 φορά ημερησίως Teveten.tab 400, 600 mg
Συνδυασμός επροσαρτάνης με υδροχλωροθειαζίδη: Teveten plus (600+12,5) mg
Καντεσαρτάνη: 

Συνήθης δόση 8-32 mg 1 φορά την ημέρα (μπορεί να μοιρασθεί και σε δύο δόσεις), σκευάσματα: Atacand: tab 4, 8, 16, 32 mg. / Fyronexe tab 8, 16, 32 mg
Καντεσαρτάνη σε συνδυασμό με υδροχλωροθειαζίδη: Atacand plus tab (16+12,5), (32+12,5), 32+25) mg. / Fyronexe-plus (16+12,5) mg
Λοσαρτάνη 

Δόση: 25 mg-100 mg ημερησίως (συνήθως χορηγούμενο σε μία δόση , αλλά μπορεί να μοιρασθεί και σε δύο ημερήσιες δόσεις) σε καρδιακή ανεπάρκεια αρχική δόση 12,5 mg και μέγιστη 50 mg ημερησίως
Σκευάσματα: Cozaar /Losalet/ Losarb / Rabolan, tab 50, 100 mg
Λοσαρτάνη σε συνδυασμό με υδροχλωροθειαζίδη:Hyzaar:tab (50+12.5)mg, Hyzaar forte (100+12,5) mg, Hyzaar/extra forte (100+25) mg
Co-rabolan (50+12,5), (100+12,5) και (100+25) mg ,

 Losalet Plus, Losarb Plus (50+ 12,5) , (100+25) mg, 
 Benecard .tab (100+25) mg

Ολμεσαρτάνη: Δόση 10-40 mg μία φορά ημερησίως
σκευάσματα: Οlartan/Οlmetec tab 10, 20, 40mg
Ολμεσαρτάνη σε συνδυασμό με υδροχλωροθειαζίδη:
Olartan Plus/ Olmetec Plus: (20+12,5), (20+25), (40+12,5), (40+25)mg
Τελμισαρτάνη: 

Δόση 40-80 mg μία φορά ημερησίως 
Micardis/Pritor/ Telmisartan Actavis tab 40, 80mg
Τελμισαρτάνη σε συνδυασμό με υδροχλωροθειαζίδη: Micardis Plus/ Pritor Plus tab (80+12,5), (80+25)mg.

Συνδυασμοί αναστολέα αγγειοτασίνης με αναστολέα ασβεστίου:
Ολμεσαρτάνη με αμλοδιπίνη: Orizal/ Sevikar: 20/5 mg, 40/5 mg, 40/10 mg
Αμλοδιπίνη με βαλσαρτάνη: Copalia/ Exforge: (5+160), (10+160)mg
Τελμισαρτάνη με αμλοδιπίνη:Twynsta tabl (40+5)mg , tabl (80+5)mg, tabl (80+10)mg.

Τριπλοί συνδυασμοί αποτελούμενοι από αναστολέα υποδοχέων αγγειοτασίνης ΙΙ, αναστολέα διαύλων ασβεστίου και διουρητικό σε ένα δισκίο, χορηγούνται σε ασθενείς στους οποίους δεν επιτυγχάνεται το επιθυμητό θεραπευτικό αποτέλεσμα με τη μονοθεραπεία, ή με το συνδυασμό δύο ουσιών. 
Παράδειγμα: δισκία που περιέχουν συνδυασμό αμλοδιπίνης, βαλσαρτάνης και υδροχλωροθειαζίδης tab Copalia HCT ή ExForge HCT: 5/160/12,5 mg – 5/160/25 mg-10/160/12,5 mg–10/160/25mg–10/320/25 mg.
Ολμεσαρτάνη, αμλοδιπίνη και υδροχλωροθειαζίδη

 Orizal Plus, Sevikar HCT: 20/5/12,5 mg, 40/5/12,5 mg, 40/5/25 mg, 40/10/12,5 mg, 40/10/25 mg.


Αναστολείς της δράσης της ρενίνης στο πλάσμα:


 Σε αυτή την κατηγορία ανήκει το νέο φάρμακο αλισκιρένη. Η ελάττωση της δράσης του ενζύμου ρενίνη που μετατρέπει το αγγειοτασινογόνο σε αγγειοτασίνη Ι, έχει σαν συνέπεια τη μείωση της αγγειοτασίνης Ι και της αγγειοτασίνης ΙΙ (η οποία παράγεται από την αγγειοτασίνη Ι με την επίδραση του μετατρεπτικού ενζύμου). Επειδή η αγγειοτασίνη ΙΙ έχει αγγειοσυσπαστική δράση, ενώ διεγείρει και την έκκριση της ορμόνης αλδοστερόνης από τα επινεφρίδια που προκαλεί κατακράτηση νατρίου και νερού, η ελάττωση της παραγωγής της οδηγεί σε αγγειοδιαστολή και μείωση της κατακράτησης νατρίου και νερού, επιδράσεις που επιφέρουν ελάττωση της αρτηριακής πίεσης. Η ελάττωση της πίεσης είναι συγκρίσιμη με αυτή των α-ΜΕΑ και των αναστολέων των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ. Η αλισκιρένη χορηγείται σε δοσολογία 150-300 mg μία φορά ημερησίως. Να αποφεύγεται λιπαρό γεύμα πριν από τη χορήγησή της, επειδή ελαττώνει την απορρόφηση του φαρμάκου. Δε χρειάζεται προσαρμογή της δοσολογίας σε ασθενείς με ήπια ή μέτρια νεφρική ανεπάρκεια, σε ασθενείς με ηπατοπάθεια ή σε ηλικιωμένους. Δεν υπάρχει εμπειρία σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη ≥ 1,8 mg/dl ή κάθαρση κρεατινίνης < 30 ml/min). Το αντιϋπερτασικό αποτέλεσμα γίνεται εμφανές μετά από 2 εβδομάδες. Σκεύασμα tab Rasilez 150/ 300 mg. Μπορεί να συνδυασθεί με διουρητικό, β- αναστολέα, αναστολέα ασβεστίου, α- ΜΕΑ, ή αναστολέα υποδοχέων αγγειοτασίνης (αλλά δεν έχει δοκιμασθεί τριπλός συνδυασμός με α-ΜΕΑ και αναστολέα υποδοχέων αγγειοτασίνης ΙΙ και επομένως να αποφεύγεται). Ο συνδυασμός της με άλλα αντιϋπερτασικά φάρμακα αυξάνει το αντιϋπερτασικό αποτέλεσμα. Αντενδείξεις υπερευαισθησία (δηλ αλλεργία) στο φάρμακο, κύηση Προσοχή στη χορήγηση: α)σε άτομα που παίρνουν διουρητικά σε μεγάλες δόσεις μπορεί να προκαλέσει υπόταση β) σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, διαβητικούς, ή άτομα που λαμβάνουν και άλλα φάρμακα που αναστέλλουν το σύστημα ρενίνης αγγειοτασίνης υπάρχει σχετικά αυξημένη πιθανότητα πρόκλησης υπερκαλιαιμίας.( Να γίνεται έλεγχος των ηλεκτρολυτών αίματος και ουρίας , κρεατινίνης αίματος). Σχετικά συχνή παρενέργεια της αλισκιρένης είναι η διάρροια. Σπάνια παρενέργεια είναι το αγγειοοίδημα.

Αναστολείς διαύλων ασβεστίου (calcium channel blockers -CCBs): 


Ανήκουν επίσης στα αντιϋπερτασικά φάρμακα πρώτης γραμμής. Αναστέλλουν την είσοδο ιόντων ασβεστίου μέσω διαύλων της κυτταρικής μεμβράνης και με αυτό τον τρόπο προκαλούν χάλαση των λείων μυϊκών ινών του αγγειακού τοιχώματος, με αποτέλεσμα την αγγειοδιαστολή και την ελάττωση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων. Η καρδιακή παροχή παραμένει ανεπηρέαστη ή παρουσιάζει μικρή αύξηση, λόγω της μείωσης των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων. Οι αναστολείς ασβεστίου διακρίνονται: σε διϋδροπυριδίνες και σε μη διϋδροπυριδίνες (αυτές οι κατηγορίες αναστολέων ασβεστίου παρουσιάζονται αναλυτικά  παρακάτω). 
 Παρενέργειες που μπορεί να εμφανισθούν: κεφαλαλγία, εξάψεις (δηλ ερυθρότητα και αίσθημα θερμότητας στο πρόσωπο), ζάλη, δυσκοιλιότητα, σπάνια υπερπλασία των ούλων. 
Οι διϋδροπυριδίνες μπορούν να προκαλέσουν αντανακλαστική ταχυκαρδία λόγω της αγγειοδιαστολής, ενώ οι μη διϋδροπυριδινικοί αναστολείς ασβεστίου (βεραπαμίλη και διλτιαζέμη) μπορούν να προκαλέσουν  βραδυκαρδία (ακόμη και κολποκοιλιακό αποκλεισμό σε άτομα με διαταραχή του συστήματος αγωγής του ηλεκτρικού ερεθίσματος). 
Αναλυτικότερα, οι αναστολείς ασβεστίου διακρίνονται σε :
α) Μη διϋδροπυριδινικούς (διλτιαζέμη και βεραπαμίλη), οι οποίοι προκαλούν εκτός από την αγγειοδιαστολή (στα περιφερικά και τα στεφανιαία αγγεία), ελάττωση της καρδιακής συχνότητας και της ταχύτητας αγωγής στον κολποκοιλιακό κόμβο και αρνητική ινότροπη δράση (δηλ ελάττωση της συσταλτικότητας, που σημαίνει μείωση της δύναμης με την οποία συστέλλεται ο καρδιακός μυς). Η τελευταία δράση είναι λιγότερο έντονη στην περίπτωση της διλτιαζέμης από ότι στην περίπτωση της βεραπαμίλης. Επειδή μπορούν να προκαλέσουν βραδυκαρδία, έχουν αντένδειξη σε ασθενείς με βραδυκαρδία, ή διαταραχή του ερεθισματαγωγού συστήματος και λόγω της αρνητικής ινότροπης δράσης δεν χορηγούνται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια.
Διλτιαζέμη 

Ενδείξεις: υπέρταση, στηθάγχη προσπαθείας, αγγειοσυσπαστική στηθάγχη (Prinzmetal) δοσολογία 60-120 mg x 2-3 φορές ημερησίως, ή στη μορφή των καψουλών παρατεταμένης αποδέσμευσης, που είναι προτιμότερη για τη μακροχρόνια χορήγηση, σε δόση 120- 300 mg μία φορά την ημέρα . Σκευάσματα Tildiem tab 60,90,120 mg, caps sr 200, caps cr 300 mg/ Cardil tab 60mg, caps cr 90, 180,300 mg / Dipen tab 60 mg , caps cr 120,180,240, 300 mg/ κ. α.
Βεραπαμίλη: 

Ενδείξεις: υπέρταση, στηθάγχη (προσπαθείας, ή αγγειοσυσπαστική), υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες, κολπικός πτερυγισμός ή μαρμαρυγή όταν χρειάζεται επιβράδυνση της κοιλιακής ανταπόκρισης. (Όμως, αντενδείκνυται στην περίπτωση κολπικού πτερυγισμού ή κολπικής μαρμαρυγής που επιπλέκει το σύνδρομο Wollf- Parkinson-White, επειδή σε αυτή την περίπτωση μπορεί να προκληθεί ταχεία αγωγή μέσω του έκτοπου δεματίου , η οποία μπορεί να οδηγήσει τελικά σε κοιλιακή ταχυκαρδία ή και κοιλιακή μαρμαρυγή). Δοσολογία:40-120 mg x 2-3 φορές ημερησίως. Τα δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης (240 mg) δίνονται σε δόση ένα ημερησίως. Σκεύασμα Isoptin tab 40, 80, 120 mg tab cr 240 mg.

β) Διυδροπυριδίνες

Είναι αναστολείς ασβεστίου που έχουν κυρίως αγγειοδιασταλτική δράση, ενώ δεν προκαλούν βραδυκαρδία. Οι περισσότερες δεν έχουν αρνητική ινότροπη δράση (με την εξαίρεση της νιφεδιπίνης που έχει ελάχιστη ). Κύρια ένδειξή τους η υπέρταση, ενώ η νιφεδιπίνη, η αμλοδιπίνη και η φελοδιπίνη μπορούν να χρησιμοποιηθούν και για τη θεραπεία της αγγειοσυσπαστικής στηθάγχης, αλλά και στη συνήθη στηθάγχη προσπαθείας ως επιπρόσθετο φάρμακο στην αγωγή με β- αναστολείς. 
Οι συχνότερες παρενέργειες των διϋδροπυριδινών είναι, το οίδημα κάτω άκρων, η έξαψη (ερυθρότητα και θερμότητα προσώπου λόγω αγγειοδιαστολής) και το αίσθημα παλμών. 
Παραδείγματα διυδροπυριδινών : αμλοδιπίνη σε δοσολογία 5-10 mg ημερησίως Η αμλοδιπίνη δε χρειάζεται ελάττωση της δοσολογίας σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, αλλά απαιτείται προσοχή σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια, στους οποίους αυξάνεται ο χρόνος ημιζωής του φαρμάκου. Μπορεί να χορηγηθεί και σε υπερτασικούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά με πιο σταδιακή αύξηση της δόσης και πιο προσεκτική παρακολούθηση. (Στη μελέτη (PRAISE–2), που περιλάμβανε πάσχοντες από σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια (ΙΙΙ και IV κατά ΝΥΗΑ), υπήρξαν αυξημένες αναφορές περιστατικών πνευμονικού οιδήματος στην ομάδα υπό θεραπεία με αμλοδιπίνη).Σε συγχορήγηση με αναστολείς του κυτοχρώματος CYP 3A4 (πχ διλτιαζέμη, βεραπαμίλη, ερυθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη,κετοκοναζόλη) αυξάνεται η συγκέντρωση του φαρμάκου στο πλάσμα. Συνεπώς μπορεί να απαιτηθεί προσαρμογή της δοσολογία του φαρμάκου σε χαμηλότερα επίπεδα. 
Σκευάσματα αμλοδιπίνης Norvasc caps 5,10 mg /Amlopen caps 5,10 mg /Amlotens tab 5,10 mg / Abesyl caps 5mg ,10 mg /Amlibon Βes tab 5, 10 mg/ Nolvac tab 10 mg /Norvalet caps 5mg, 10mg, και άλλα.
Συνδυασμός αμλοδιπίνης με ατορβαστατίνη για μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου σε υπερτασικούς με ήπια έως μέτρια υπερχοληστερολαιμία, ή σε υπερτασικούς με φυσιολογική LDL χοληστερόλη αλλά υψηλό εκτιμώμενο επίπεδο συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου: αμλοδιπίνη/ατορβαστατίνη:
tab Zarvalor 5/10, 10/10 mg
Λερκανιδιπίνη: 

Συνήθης δόση 10-20 mg ημερησίως. Σκευάσματα tab Zanidip// Lercadip 10,20 mg. 
 Συνδυασμός εναλαπρίλης και λερκανιδιπίνης: Lercaprel tab 10/10 , 20/10 mg // Zaneril  tab 10/10, 10/20, 20/20 mg.
 Νιφεδιπίνη σε μορφή παρατεταμένης αποδέσμευσης (δόση 20-60 mg ημερησίως) Adalat CR tab 30, 60 mg // Coracten , Macorel caps cr 20 mg // Glopir tab pr 20 mg, κ.α. 
 Φελοδιπίνη δόση 5-10 mg ημερησίως: Plendil tab 5,10 mg Μανιδιπίνη δόση 10-20 mg ημερησίως: Manyper tab 20 mg Νισολδιπίνη (έχει ένδειξη σε υπέρταση, ή σταθερή στηθάγχη)
Δόση 5 mg x1 φορά ημερησίως έως 20 mg x 2: (Syscor tab 5, 10 mg) 

 Νιτρενδιπίνη δόση 10-20 mg ημερησίως: Baypress tab 10,20 mg. Λασιδιπίνη δόση 2 έως 6 mg ημερησίως: Lacipil/ Lacitens tab 4mg. 
 Βαρνιδιπίνη δόση 10-20 mg ημερησίως Vasexten caps cr 10, 20 mg 
 Ισραδιπίνη δόση από 2,5 mg x 1-2 φορές ημερησίως έως μέγιστη δόση 5 mg x2: Lomir tab 2,5 mg caps pr 5 mg.

Αναστολείς των β-υποδοχέων του συμπαθητικού (β- αναστολείς)

Ανήκουν στα αντιυπερτασικά φάρμακα πρώτης γραμμής. Προτιμώνται ιδιαίτερα σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, ή με κλινική υποψία για στεφανιαία νόσο, ιστορικό εμφράγματος, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια αντιροπούμενη. (Στις δύο τελευταίες περιπτώσεις υπάρχει τεκμηρίωση ότι ελαττώνουν τη θνητότητα). Αντενδείξεις: βραδυκαρδία, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, νόσος φλεβοκόμβου, μη αντιροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, βρογχικό άσθμα ή σοβαρή χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια, σοβαρή περιφερική αρτηριοπάθεια.
Παρενέργειες των β-αναστολέων: 

Βραδυκαρδία, διαταραχή στην κολποκοιλιακή αγωγή ( σε άτομα με δυσλειτουργία του ερεθισματαγωγού συστήματος), βρογχόσπασμος (σε ασθενείς με άσθμα), επιδείνωση της κλινικής εικόνας καρδιακής ανεπάρκειας ιδιαίτερα αν η χορήγηση δεν γίνει κατάλληλα με έναρξη σε μικρές δόσεις υπό παρακολούθηση του ασθενή και σταδιακή αύξηση της δόσης, καταβολή- εύκολη κόπωση, εφιάλτες, κάποιες φορές επιδείνωση κατάθλιψης.
Διάφοροι β-αναστολείς:
Ατενολόλη 

Δόση 25 έως 100 mg μία φορά ημερησίως. Έχει μεγάλη β1- εκλεκτικότητα. Σκευάσματα: tab Tenormin 25,50,100 mg / tab Neocardon 50, 100 mg./ tab Azectol/tab Umoder: 100 mg.
Ατενολόλη σε συνδυασμό με διουρητικό (χλωροθαλιδόνη): tab Tenoretic 50/12,5 και 100/25 mg.
Βηταξολόλη: 

Έχει β1 εκλεκτικότητα. Δόση 10-20 mg ημερησίως σε μία δόση.
Σκεύασμα: Kerlone tab 20 mg .
Μετοπρολόλη: 

Έχει σημαντική β1 εκλεκτικότητα. Δόση 50-300 mg ημερησίως διαιρεμένη σε δύο έως 3 δόσεις. Σκεύασμα tab Lopresor 100 mg. Σκεύασμα μετοπρολόλης σε δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης: tab Lopresor oros 95, 190 mg (δόση συνήθως 1 δισκίο ημερησίως. Μέγιστη δόση 190 mg x2 φορές ημερησίως).
Συνδυασμός μετοπρολόλης με αναστολέα ασβεστίου:

 φελοδιπίνη+ μετοπρολόλη tab Logimax (5 +47,5)mg.
Προπρανολόλη. 

Είναι μη εκλεκτικός β-αναστολέας (δηλ επιδρά στους β1 και τους β2 υποδοχείς). Δόση ελάχιστη 20-40 mg x2-3 φορές ημερησίως , μέση 80 mg x2, μέγιστη 320 mg ημερησίως διαιρούμενη σε 2 ή 3 δόσεις. Παιδιατρική δόση 0,25-0,5 mg/kg x 3 φορές ημερησίως. Σκευάσματα: Inderal tab 40 mg, μορφή παρατεταμένης αποδέσμευσης: Inderal caps CR 80 mg.
Νεμπιβολόλη 

Είναι μη εκλεκτικός β-αναστολέας). Ενδείξεις: υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια (στη δεύτερη ένδειξη η έναρξη γίνεται με χαμηλή δόση 1,25 mg ημερησίως και ακολουθεί σταδιακή αύξηση της δόσης σε τακτά χρονικά διαστήματα, βλ κεφάλαιο καρδιακής ανεπάρκειας)
Σύνηθες εύρος δοσολογίας της νεμπιβολόλης  2,5-10 mg ημερησίως σε μία δόση. Σκεύασμα: Lobivon/ Lobibeta /Bivol tab 5 mg.
Συνδυασμός νεμπιβολόλης με διουρητικό (υδροχλωροθειαζίδη): Lobivon Plus 5/12,5 mg, 5/25 mg
Βισοπρολόλη 
 
Πρόκειται για ισχυρό αναστολέα των β1 υποδοχέων με πολύ μεγάλη εκλεκτικότητα (επομένως η επίδρασή της στους β2 υποδοχείς είναι πολύ μικρή)
Δοσολογία (χορηγείται σε μία ημερήσια δaaόση) ελάχιστη δόση 2,5 mg ημερησίως, μέση 10 mg και μέγιστη 20mg ημερησίως. Ενδείξεις: υπέρταση, στεφανιαία ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια. (Για τον τρόπο χορήγησης των β-αναστολέων στην καρδιακή ανεπάρκεια, βλέπε κεφάλαιο καρδιακής ανεπάρκειας)
Σκευάσματα βισοπρολόλης Concor tab 5/10 mg Pactens/ Blocatens tab 10 mg.
Συνδυασμός βισοπρολόλης με ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ασπιρίνη)

Έχει ένδειξη σε ασθενείς που χρειάζονται θεραπεία και με τις δύο αυτές δραστικές ουσίες, για καλύτερη συμμόρφωση με την αγωγή. 
Σκεύασμα: βισοπρολόλη/ασπιρίνη: caps Curilen 5/100,  10/100 mg. Δόση: 1 caps ημερησίως. 
Σκεύασμα: βισοπρολόλη + περινδοπρίλη 
Συνδυασμός των δύο ουσιών (β-αναστολέα και α-MEA) Οι περιεκτικότητες των δύο ουσιών στο σκεύασμα αναφέρονται με αυτή τη σειρά. Ενδείξεις : υπέρταση, στεφανιαία νόσος με ιστορικό εμφράγματος, καρδιακή ανεπάρκεια από συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.
tab Cosyrel 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg
Δόση: 1 tab ημερησίως. 

Καρβεδιλόλη: μη εκλεκτικός β- αναστολέας. Προκαλεί και βαθμό αναστολής των α- υποδοχέων του συμπαθητικού συστήματος.
Χρησιμοποιείται στην υπέρταση, τη στεφανιαία νόσο και την καρδιακή ανεπάρκεια.Δόση από 6,25 mg x2 φορές ημερησίως έως 25 mg x2. Σκευάσματα: Dilatrend, Carvedilen, Carvepen, Carvedilol generics: tab 6,25/ 12,5/ 25 mg. 

Σημείωση : Οι β-αναστολείς που αναφέρθηκαν παραπάνω, δεν έχουν ενδογενή συμπαθομιμητική δράση.

Β-αναστολείς με ενδογενή συμπαθομιμητική δράση  Χρησιμοποιούνται σε υπέρταση και στηθάγχη, αλλά προκαλούν μικρότερη βραδυκαρδία. Τέτοια φάρμακα είναι:
Η σελιπρoλόλη: δόση 100-200 mg ημερησίως. Σε ήπια έως μέτρια νεφρική ανεπάρκεια η δόση ελαττώνεται στο μισό, ενώ υπάρχει αντένδειξη σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια. Μέγιστη δόση 400 mg ημερησίως. Σκεύασμα Selectol tab 200 mg /Celiprolol Hydrochloride Generics tab 200 mg.
Η πινδολόλη:
 Δόση 2,5-5 mg x 2-3 φορές ημερησίως ή 15 mg x 1 φορά την ημέρα.Πρέπει να γίνεται ελάττωση της δόσης σε νεφρική ανεπάρκεια. Μέγιστη δόση 15mg x3 φορές ημερησίως. Σκεύασμα Visken tab 5, 15 mg. 
Σκεύασμα συνδυασμού πινδολόλης με διουρητικό (κλοπαμίδη) tab Viskaldix (5+10) mg. 


Αποκλειστές των α-υποδοχέων του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (α-αδρενεργικών υποδοχέων)

 Αποκλείουν τους μετασυναπτικούς υποδοχείς α1 του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, εμποδίζοντας την επίδραση της νοραδρεναλίνης, γεγονός που προκαλεί αγγειοδιαστολή στις αρτηρίες και τις φλέβες, με συνεπακόλουθη ελάττωση των αγγειακών αντιστάσεων και της αρτηριακής πίεσης. Άλλες επιδράσεις: προκαλούν χάλαση των λείων μυϊκών ινών της ουρήθρας, γεγονός που ελαττώνει τα συμπτώματα της καλοήθους υπερτροφίας του προστάτη. Έτσι αποτελούν χρήσιμη επιλογή σε ηλικιωμένους άνδρες με υπερτροφία του προστάτη. Λόγω της αγγειοδιαστολής προκαλούν κατακράτηση υγρών και αντανακλαστική ταχυκαρδία. Η κατακράτηση υγρών μπορεί σταδιακά να οδηγήσει σε ελάττωση της αντιυπερτασικής τους αποτελεσματικότητας, εκτός αν χορηγείται παράλληλα διουρητικό. Επίσης, μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση των συμπτωμάτων μίας προηγουμένως αντιροπούμενης καρδιακής ανεπάρκειας. Οι α-αποκλειστές δεν χορηγούνται ως μονοθεραπεία και δεν ανήκουν στα φάρμακα πρώτης γραμμής. Μπορούν όμως να προστεθούν στο θεραπευτικό σχήμα ως τρίτο ή τέταρτο φάρμακο με καλά αποτελέσματα, σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση, με την προϋπόθεση το θεραπευτικό σχήμα να περιλαμβάνει και διουρητικό. Μπορούν να συνδυασθούν με τα αντιυπερτασικά φάρμακα πρώτης γραμμής, όπως διουρητικά, α-ΜΕΑ ή ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης ΙΙ, ανταγωνιστές ασβεστίου, β-αναστολείς. Στο συνδυασμό με β-αναστολείς χρειάζεται προσοχή, επειδή υπάρχει κάποια αύξηση της πιθανότητας πρόκλησης ορθοστατικής υπότασης.
Πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης για στυτική δυσλειτουργία, επειδή μπορεί να προκληθεί υπόταση. Επίσης χρειάζεται προσοχή στη χορήγηση (καλύτερα να αποφεύγονται) σε άτομα με ενδείξεις δυσλειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος.
Κύρια παρενέργεια των αποκλειστών α-υποδοχέων: η ορθοστατική υπόταση, ιδιαίτερα κατά την έναρξη της θεραπείας. Μπορούν να προκαλέσουν υπόταση πρώτης δόσης. Η έναρξη της θεραπείας γίνεται με χορήγηση το βράδυ πριν από την κατάκλιση σε χαμηλή δόση, ώστε να αποφεύγονται τα επεισόδια ορθοστατικής υπότασης (που μπορούν να προκαλέσουν συγκοπτικό επεισόδιο). Η αύξηση της δόσης γίνεται με μεσοδιαστήματα 1-2 εβδομάδων. Άλλες παρενέργειες αίσθημα παλμών, ζάλη, αδυναμία, κεφαλαλγία, ναυτία.
Η πραζοσίνη, η δοξαζοσίνη και η τεραζοσίνη προκαλούν εκλεκτική αναστολή των α1 υποδοχέων. Εκλεκτική α1 αναστολή προκαλεί και η ενδοφλεβίως χορηγούμενη φεντολαμίνη. 

Η φαινοξυβενζαμίνη αναστέλλει τους α1 και α2 υποδοχείς. Χρησιμοποιείται στην προεγχειρητική θεραπεία του φαιοχρωμοκυττώματος.
Η ταμσουλοσίνη είναι εκλεκτικός αποκλειστής των α1Α υποδοχέων, που χρησιμοποιείται μόνο για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της υπερτροφίας του προστάτη και όχι ως αντιϋπερτασικό. Ωστόσο, σε κάποιους ασθενείς προκαλεί και μείωση της αρτηριακής πίεσης.
Συγκεκριμένοι αποκλειστές των α-υποδοχέων του συμπαθητικού νευρικού συστήματος:
Δοξαζοσίνη 

Αρχική δόση 1 mg, μέση δόση 2-4 mg, μέγιστη 16mg ημερησίως. Αντένδειξη σε σοβαρή ηπατική νόσο. Προσοχή στη χορήγηση σε ήπια ή μέτριας βαρύτητας ηπατική δυσλειτουργία. 
Cardura/Maguran tab 2, 4 mg //Protectura tab 2 mg.
Τεραζοσίνη: 

Αρχική δόση 1mg, συνήθης δόση συντήρησης 2-10 mg.
 Προσοχή στη χορήγηση σε νεφρική ανεπάρκεια.
Hytrin tab 2/ 5 mg /συνδυασμένη συσκευασία tab 1 mg+ tab 2 mg = (3 tab 1mg+ 11 tab 2mg).


Κεντρικώς δρώντα αντιυπερτασικά: 


Διεγείρουν α υποδοχείς του συμπαθητικού, που βρίσκονται στο αγγειοκινητικό κέντρο του στελέχους και στον υποθάλαμο, προκαλώντας έτσι ελάττωση των εκφορτίσεων του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και της παραγωγής νοραδρεναλίνης. Αυτό οδηγεί στην ελάττωση των περιφερικών αντιστάσεων, της καρδιακής συχνότητας, της καρδιακής παροχής και κατά συνέπεια της αρτηριακής πίεσης. Αυτά τα φάρμακα δεν επηρεάζουν τη νεφρική λειτουργία, το σάκχαρο και τα λιπίδια του αίματος.
Δεν αποτελούν φάρμακα πρώτης γραμμής. Συνήθως προστίθενται στην αγωγή με φάρμακα πρώτης γραμμής (διουρητικά, α-ΜΕΑ, αναστολείς υποδοχέων αγγειοτασίνης, ανταγωνιστές ασβεστίου, β-αναστολείς), όταν χρειάζεται να ισχυροποιηθεί περαιτέρω το θεραπευτικό σχήμα για τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης.
Παρενέργειες που μπορεί να εμφανισθούν από τα κεντρικώς δρώντα αντιυπερτασικά φάρμακα: ξηροστομία, υπνηλία, ορθοστατική υπόταση, βραδυκαρδία, κατακράτηση υγρών (χρήσιμη είναι πολλές φορές η συγχορήγηση διουρητικού), φαινόμενο Raynaud.  Έχουν αντένδειξη σε άτομα με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, σοβαρή ηπατική νόσο, φαιοχρωμοκύττωμα.
Προσοχή στη χορήγηση σε άτομα με διαταραχές του φλεβοκόμβου και του ερεθισματαγωγού συστήματος της καρδιάς, σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια (κίνδυνος επιδείνωσης των εκδηλώσεων της καρδιακής ανεπάρκειας λόγω της κατακράτησης υγρών), κατάθλιψη, φαινόμενο Raynaud, ή περιφερική αγγειοπάθεια.
Να αποφεύγεται η απότομη διακοπή της χορήγησης των κεντρικώς δρώντων φαρμάκων (μπορεί να προκαλέσει περίσσεια κατεχολαμινών στην κυκλοφορία με αποτέλεσμα έντονη υπέρταση, ταχυκαρδία, κεφαλαλγία, ανησυχία και ναυτία). Σε περίπτωση που είναι επιθυμητή η διακοπή της χορήγησης, να γίνεται βαθμιαία, με σταδιακή ελάττωση της δόσης.
Στα κεντρικώς δρώντα περιλαμβάνονται 

1) η κλονιδίνη
 (tab Catapresan 0,15 mg από ½ δισκίο 2-3 φορές ημερησίως έως 2 δισκία 3 φορές ημερησίως – amp Catapresan 0,15 mg ενδομυϊκώς ή βραδέως ενδοφλεβίως ½-1 amp και επανάληψη αναλόγως αναγκών ανά τετράωρο-μέγιστη επιτρεπόμενη δόση 0,75 mg στο 24ωρο). Επιπρόσθετη αντένδειξη σε πορφυρία
2)  η μοξονιδίνη 

(Tab Fisiotens / Cynt περιεκτικότητες: 0,2/ 0,3/ 0,4 mg, αρχική δόση 0,2 mg μία φορά ημερησίως-μέγιστη δόση 0,3 mg x 2 φορές ημερησίως). Επιπλέον αντένδειξη σε ιστορικό αγγειοιδήματος, γλαύκωμα / προσοχή στη χορήγηση σε νόσο του Πάρκινσον.
3) μεθυλδόπα 

(tab Aldomet 250 mg, 500mg, δόση: 125 x 2 φορές την ημέρα έως 1000 mg x 2 φορές την ημέρα). Αποτελεί το φάρμακο εκλογής για την έναρξη θεραπείας της υπέρτασης στην κύηση και για την αντιμετώπιση της υπέρτασης σε προεκλαμψία, αν ο τοκετός πρόκειται να καθυστερήσει> 48 ώρες.
Αντενδείξεις της μεθυλδόπα: Αυτές που αναφέρθηκαν για τη φαρμακευτική κατηγορία και επιπλέον το ιστορικό αιμολυτικής αναιμίας από παλιότερη χρήση του φαρμάκου και η πορφυρία.
Παρενέργειες: εκτός από αυτές που αναφέρθηκαν για τη φαρμακευτική κατηγορία, μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να προκαλέσει θετική άμεση αντίδραση Coombs (δεν αποτελεί από μόνη της αιτία διακοπής του φαρμάκου εκτός αν συνοδεύεται από αιμολυτική αναιμία), ηπατική βλάβη, να επιδεινώσει νόσο του Πάρκινσον, να προκαλέσει εξάνθημα, σύνδρομο παρόμοιο με το συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, ή αιμολυτική αναιμία. Χρειάζεται να γίνεται κατά διαστήματα γενική αίματος και βιοχημικές εξετάσεις ήπατος (τρανσαμινάσες και χολερυθρίνη) Αλληλεπιδράσεις: να μη συγχορηγείται με λίθιο (πρόκληση νευροτοξικότητας) και με αναστολείς ΜΑΟ (κίνδυνος έντονης υπότασης)

Περιφερικοί αναστολείς μεταφοράς της νορεπινεφρίνης στα κυστίδια αποθήκευσής της στους περιφερικούς νευρώνες: 


Σε αυτή την κατηγορία ανήκει η ρεσερπίνη. Παρενέργειες: κατάθλιψη (αντένδειξη σε άτομα με προηγούμενο ιστορικό κατάθλιψης), επιδείνωση γαστρίτιδας ή έλκους (προκαλεί αύξηση της έκκρισης γαστρικού οξέως-αντένδειξη σε πεπτικό έλκος).
Σκεύασμα: κυκλοφορεί σε συνδυασμό με διουρητικό tab Hygroton-Reserpine (0,25 mg ρεσερπίνη+ 50mg χλωροθαλιδόνη) σε δόση ½-1 δισκίο ημερησίως.

Άμεσα αγγειοδιασταλτικά φάρμακα


Δρούν άμεσα στα λεία μυϊκά κύτταρα των αγγείων και προκαλούν αγγειοδιαστολή.  Δεν ανήκουν στα φάρμακα πρώτης γραμμής, αλλά χρησιμοποιούνται κάποιες φορές στην αντιμετώπιση σοβαρής υπέρτασης συνήθως σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα.
Λόγω της αγγειοδιαστολής ενεργοποιούνται οι τασεοϋποδοχείς με αποτέλεσμα την αντανακλαστική διέγερση του συμπαθητικού, που προκαλεί αύξηση της καρδιακής συχνότητας, του όγκου παλμού, της καρδιακής παροχής και της έκκρισης ρενίνης. Επίσης η αγγειοδιασταλτική δράση ευνοεί την κατακράτηση υγρών. Αυτοί οι μηχανισμοί μειώνουν τη δράση των αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων (ιδιαίτερα μάλιστα σε νεότερους ασθενείς) και για αυτό το λόγο τα άμεσα αγγειοδιασταλτικά δίνονται συνήθως σε συνδυασμένη θεραπεία με διουρητικό και β-αναστολέα. Τα άμεσα αγγειοδιασταλτικά φάρμακα δεν επιτυγχάνουν υποστροφή της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας λόγω της αντανακλαστικής διέγερσης του συμπαθητικού.

 Αντενδείξεις των άμεσων αγγειοδιασταλτικών: στεφανιαία νόσος, διαχωριστικό ανεύρυσμα (σε αυτές τις νόσους είναι ανεπιθύμητη η αντανακλαστική διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος), πρόσφατη εγκεφαλική αιμορραγία (λόγω αύξησης καρδιακής παροχής και της εγκεφαλικής παροχής αίματος).
Συνήθεις παρενέργειες : ταχυκαρδία, κεφαλαλγία και ερυθρότητα (εξάψεις).
Υδραλαζίνη: δόση συνήθως 25-100 mg ημερησίως (μοιρασμένα σε δύο δόσεις), με μέγιστη δόση τα 200 mg ημερησίως.

Η υδραλαζίνη μπορεί να προκαλέσει σε κάποιους ασθενείς σύνδρομο τύπου ερυθηματώδους λύκου (το οποίο ενέχει τον κίνδυνο, ότι μπορεί να προκαλέσει προοδευτική έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας). Αυτή η παρενέργεια είναι δοσοεξαρτώμενη (πιθανότερη σε μεγάλες δόσεις) και συχνότερη σε γυναίκες. Επίσης η υδραλαζίνη μπορεί να προκαλέσει διαταραχές από το πεπτικό σύστημα (έμετος, διάρροια) ή μυϊκές κράμπες. Σκεύασμα: διυδραλαζίνη  Nepresol tab 25 mg
Μινοξιδίλη 
Ισχυρό άμεσο αγγειοδιασταλτικό φάρμακο που προκαλεί ισχυρότερη υποτασική δράση, αλλά και εντονώτερες παρενέργειες από την υδραλαζίνη. Χορηγείται μόνο για θεραπεία βαριάς υπέρτασης, ιδίως σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, συνήθως σε συνδυασμό με διουρητικό της αγκύλης σε μεγάλη δόση και β-αναστολέα. Το δοσολογικό εύρος είναι ευρύ: ημερήσια δόση από 2,5 έως 80 mg. Εκτός από τις γνωστές παρενέργειες των άμεσων αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων (ταχυκαρδία, κεφαλαλγία, κατακράτηση υγρών), προκαλεί και υπερτρίχωση.
Σκεύασμα: Loniten tab 10 mg


Ανθεκτική υπέρταση

Αρτηριακή πίεση ≥140/90 παρά τη θεραπεία με συνδυασμό τουλάχιστον τριών φαρμάκων σε επαρκή δοσολογία, από τα οποία το ένα φάρμακο είναι διουρητικό, που λαμβάνεται για επαρκές χρονικό διάστημα (τουλάχιστον 4 εβδομάδων). Συχνότητα: περίπου το 10% των υπερτασικών ασθενών. Η ανθεκτική υπέρταση συσχετίζεται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο.
Αιτίες: 1) Ανεπαρκής θεραπεία ή κατακράτηση υγρών: συχνή αιτία. Η αυξημένη κατακράτηση υγρών μπορεί να οφείλεται σε ανεπαρκή δόση διουρητικού, σε προοδευτική νεφρική βλάβη, σε αυξημένη κατανάλωση αλατιού, ή σε υπεραλδοστερονισμό. Μπορεί να υπάρχουν περιθώρια αύξησης των δόσεων των φαρμάκων, ή να απαιτείται αύξηση της δόσης του διουρητικού. Σε περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας μπορεί να χρειασθεί αντικατάσταση του θειαζιδικού διουρητικού από διουρητικό της αγκύλης (φουροσεμίδη).
2) Ανεπαρκής συμμόρφωση στη θεραπεία: παράλειψη λήψης κάποιων δόσεων φαρμάκων, παράλειψη τήρησης του περιορισμού του αλατιού στη διατροφή, κατάχρηση ουσιών, όπως αυξημένη χρήση αλκοόλ ή κατάχρηση καφεΐνης ή νικοτίνης (οι δύο τελευταίες ουσίες προκαλούν παροδική αύξηση της αρτηριακής πίεσης, πχ για 1-2 ώρες μετά τη λήψη τους)
3) Λήψη φαρμακευτικών ουσιών που προκαλούν αύξηση της πίεσης, όπως μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ρινικά αποσυμφορητικά, κορτικοστεροειδή, οιστρογόνα-αντισυλληπτικά, ερυθροποιητίνη, κυκλοσπορίνη, χλωροπρομαζίνη, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.
4) Λήψη ορισμένων απαγορευμένων ουσιών, όπως η κοκαΐνη, οι αμφεταμίνες και τα αναβολικά στεροειδή.
5) Παράγοντες σχετικοί με τον οργανισμό και τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, όπως είναι η παχυσαρκία (δείκτης μάζας σώματος-BMI >27), η υπερινσουλιναιμία λόγω ελαττωμένης ευαισθησίας στην ινσουλίνη (όπως συμβαίνει στο μεταβολικό σύνδρομο και στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου και η άπνοια κατά τον ύπνο.
6) Ύπαρξη αιτίου δευτεροπαθούς υπέρτασης
7) Εκτεταμένες διάχυτες αθηρωματικές αλλοιώσεις του αρτηριακού δικτύου, μπορεί να καθιστούν δυσχερέστερη την ανταπόκριση της υπέρτασης στη φαρμακευτική αγωγή.
8) Πρέπει να σκεφθεί κανείς και την πιθανότητα να μην πρόκειται πραγματικά για ανθεκτική υπέρταση, αλλά για υπερεκτίμηση της πίεσης, που μπορεί να συμβεί σε τρεις περιπτώσεις: α) υπέρταση της λευκής μπλούζας, στην οποία παρατηρείται αυξημένη πίεση στο ιατρείο, ενώ χαμηλότερη σε μετρήσεις στο σπίτι, ή σε μετρήσεις με το 24ωρο holter αρτηριακής πίεσης, β) χρήση στενής περιχειρίδας σε σχέση με τις διαστάσεις του βραχίονα, γ) ψευδοϋπέρταση μπορεί να παρατηρηθεί σε κάποιους ηλικιωμένους ασθενείς με πολύ ανελαστικές αρτηρίες, η οποία καθιστά δυσχερή τη συμπίεση του αρτηριακού τοιχώματος από μία περιχειρίδα. Σε αυτή την περίπτωση λαμβάνονται μετρήσεις ψευδώς υψηλότερες από την πραγματική πίεση που υπάρχει εντός του αρτηριακού αυλού.
Ο γιατρός σε περίπτωση ανθεκτικής υπέρτασης πρέπει να αναζητά αν υπάρχει κάποια από τις παραπάνω αιτίες και να την αντιμετωπίζει κατάλληλα, πχ με αύξηση της δόσης των αντιυπερτασικών φαρμάκων ή του διουρητικού, ή προσθήκη και άλλου φαρμάκου άλλης κατηγορίας, οδηγίες για καλύτερη συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή, για ελάττωση χρήσης αλατιού ή αλκοόλ, διατροφικές οδηγίες για αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, οδηγίες για σωματική άσκηση, ελάττωση της δόσης, ή διακοπή τυχόν συγχορηγούμενων φαρμάκων που συμβάλλουν στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης, αναζήτηση και αντιμετώπιση τυχόν δευτεροπαθών αιτίων υπέρτασης, (πχ σε περίπτωση στένωσης νεφρικής αρτηρίας, η επεμβατική επαναιμάτωση με αγγειοπλαστική και stent στη νεφρική αρτηρία συχνά επιτυγχάνει βελτίωση της υπέρτασης, με μείωση της απαιτούμενης δόσης των φαρμάκων).
Τελικά αρκετοί ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση θα χρειασθούν προσθήκη επιπλέον φαρμάκων, με ενδεχόμενη χορήγηση τετραπλού ή πενταπλού συνδυασμού φαρμάκων. Ο φαρμακευτικός συνδυασμός εξατομικεύεται ανάλογα με τα χαρακτηριστικά και την ανταπόκριση του κάθε ασθενή. Σε κάποιες μελέτες έχει διαπιστωθεί ότι η σπιρονολακτόνη (ανταγωνιστής αλδοστερόνης) επιτυγχάνει σημαντική επιπρόσθετη μείωση της αρτηριακής πίεσης όταν προστίθεται σε σχετικά μικρή δόση (25-50 mg ημερησίως) σε έναν ασθενή που λαμβάνει ήδη ένα τριπλό ή τετραπλό φαρμακευτικό συνδυασμό. Επίσης όφελος έχει διαπιστωθεί και από την προσθήκη του καλιοσυντηρητικού διουρητικού αμιλορίδη στο χορηγούμενο συνδυασμό φαρμάκων σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση.
Η καλή ανταπόκριση ορισμένων ασθενών με ανθεκτική υπέρταση σε ανταγωνιστές αλδοστερόνης πιθανώς οφείλεται σε δευτεροπαθή υπεραλδοστερονισμό, που προκαλείται από τη λήψη συνδυασμού αντιυπερτασικών φαρμάκων, ή σε πρωτοπαθή αλδοστερονισμό που δεν είχε διαγνωσθεί. Κατά τη χορήγηση σπιρονολακτόνης χρειάζεται έλεγχος του καλίου και της κρεατινίνης.

Υπέρταση κατά την εγκυμοσύνη
 Παρακαλείται ο αναγνώστης να δει το σχετικό κεφάλαιο ( Έχω αναπτύξει το θέμα σε ξεχωριστό κεφάλαιο).


ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ

Βιβλιογραφία και σύνδεσμοι

Doroszko A, Janus A, Szahidewicz-Krupska E,, et al. Resistant Hypertension.Adv Clin Exp Med. 2016 ;25:173-183