Διαφ/ση

Υπέρταση κατά την εγκυμοσύνη

Ορισμοί και κατηγορίες

Ισχύει και σε αυτή την περίπτωση ο γενικός ορισμός της υπέρτασης (>140/90 mmHg)
Διακρίνεται σε 1) χρόνια υπέρταση: πρόκειται για υπέρταση της οποίας η έναρξη έγινε είτε πριν από την εγκυμοσύνη, ή πριν συμπληρωθούν οι πρώτες 20 εβδομάδες της εγκυμοσύνης και η οποία επιμένει για τουλάχιστον 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό.
2) υπέρταση της κυήσεως: αρχίζει μετά την 20η εβδομάδα της εγκυμοσύνης και υποχωρεί εντός 6 εβδομάδων μετά τον τοκετό. Δεν συνυπάρχει πρωτεϊνουρία.
3) προεκλαμψία: υπέρταση που αρχίζει μετά τις 20 εβδομάδες της κυήσεως με συνυπάρχουσα πρωτεϊνουρία (≥ 300 mg/24ωρο).
4) εμφάνιση προεκλαμψίας σε έγκυο με προϋπάρχουσα χρόνια υπέρταση: χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση πρωτεϊνουρίας μετά την 20η εβδομάδα της κυήσεως σε μία γυναίκα, στην οποία είχε γίνει προηγουμένως η διάγνωση της χρόνιας υπέρτασης. Μπορεί να συνοδεύεται από απότομη επιδείνωση προϋπάρχουσας υπέρτασης και σε σοβαρότερες περιπτώσεις θρομβοκυττοπενία ή άνοδο των τρανσαμινασών (AST, ALT).
Οι δύο πρώτες κατηγορίες προκαλούν αύξηση του κινδύνου εμφάνισης προεκλαμψίας ή εκλαμψίας, αλλά και αύξηση της πιθανότητας επιπλοκών όπως η νεφρική δυσλειτουργία, η επιβάρυνση της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας, το εγκεφαλικό επεισόδιο, η υπερτασική εγκεφαλοπάθεια, και το σύνδρομο HELLP (αιμόλυση, άνοδος των ηπατικών ενζύμων, και ελάττωση των αιμοπεταλίων). Επίσης αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών από το έμβρυο: καθυστέρηση της ανάπτυξης, υποξία, αποκόλληση του πλακούντα.
Μεγαλύτερη πιθανότητα επιπλοκών υπάρχει όταν πρόκειται για σοβαρή υπέρταση (≥ 180/100), ή όταν υπάρχει αξιόλογου βαθμού νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης<60 ml/min,ή κρεατινίνη>2 mg/dl).

Θεραπεία της υπέρτασης κατά την κύηση (γενικά στοιχεία)

Σε ήπια υπέρταση κατά την εγκυμοσύνη (140-150/90-100) μπορεί κάποιες φορές η πίεση να βελτιωθεί με τη μεγάλη ελάττωση της σωματικής δραστηριότητας και την ελάττωση πρόσληψης αλατιού. Αν αυτά τα μέτρα αποτύχουν να ρυθμίσουν την πίεση, τότε μπορεί να χορηγηθεί ήπια φαρμακευτική αγωγή. Όταν η συστολική πίεση >150 ή η διαστολική >100 τότε απαιτείται φαρμακευτική αγωγή. Φάρμακα εκλογής είναι α) η μεθυλδόπα σε αρχική δόση 125-250mg x2 φορές την ημέρα. Μέγιστη δόση τα 2g ημερησίως (tab Aldomet 250, 500mg).
Κύριες παρενέργειες: υπνηλία, κατάθλιψη, ορθοστατική υπόταση.
 β) οι β-αναστολείς. Μπορεί κάποιες φορές να προκαλέσουν ελάττωση του ρυθμού ανάπτυξης του εμβρύου και
 γ) οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου. Συνήθως προτιμάται η νιφεδιπίνη σε δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης και σε δόση 30-60 mg μία φορά την ημέρα (πχ tab Adalat CR 30mg, 60 mg).Παρενέργειες: κεφαλαλγία, οιδήματα κάτω άκρων.
 Τα θειαζιδικά διουρητικά είναι καλό να αποφεύγονται στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αν δεν καταστούν τελείως απαραίτητα, επειδή μπορεί να προκαλέσουν καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου.
 Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου και οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτασίνης έχουν σαφή αντένδειξη στην κύηση (κίνδυνος πρόκλησης ανωμαλιών του εμβρύου).
Γενικά στην εγκυμοσύνη να αποφεύγεται η απότομη ελάττωση της πίεσης με τη φαρμακευτική αγωγή, επειδή μπορεί να προκληθεί ελάττωση της αιμάτωσης του πλακούντα, η οποία δεν έχει αυτορύθμιση. Αυτό οδηγεί σε καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου.
Στην υπερτασική έγκυο πρέπει να γίνεται σχετικά συχνά έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας όπως ουρία, κρεατινίνη, γενική εξέταση ούρων (ανά 2 μήνες) και μηνιαίος υπερηχογραφικός έλεγχος της ανάπτυξης του εμβρύου.
 Αν διαπιστωθεί σοβαρή προεκλαμψία, τότε πρέπει να γίνει καισαρική τομή στις 38 εβδομάδες κύησης, ή και νωρίτερα αν χρειασθεί. Σε σοβαρή υπέρταση (συστολική 180 ή μεγαλύτερη, ή διαστολική πίεση 110 ή μεγαλύτερη) υπάρχει μεγάλος κίνδυνος επιπλοκών για τη μητέρα (κίνδυνος πρόκλησης βλαβών σε όργανα όπως οι νεφροί, και η καρδιά, ή εμφάνισης προεκλαμψίας) και για το έμβρυο (κίνδυνος ελαττωμένης ανάπτυξης, προωρότητας, ή γεννήσεως νεκρού εμβρύου). Σε αυτές τις εγκύους πρέπει να γίνει έλεγχος με προσδιορισμό ουρίας, κρεατινίνης, ηλεκτρολυτών στο αίμα, κάθαρσης της κρεατινίνης, λευκώματος ούρων 24ώρου και οφθαλμική βυθοσκόπηση. Επίσης απαιτείται συνδυασμός αντιυπερτασικών φαρμάκων, από αυτά που αναφέρθηκαν παραπάνω. Μπορεί να χρειασθεί εισαγωγή στο νοσοκομείο. Αν η κατάσταση της ασθενούς επιδεινωθεί μπορεί να χρειασθεί τερματισμός της κυήσεως.

Προεκλαμψία

Η εμφάνιση κατά το χρονικό διάστημα μεταξύ της 20ης εβδομάδας της κυήσεως και του τέλους της πρώτης εβδομάδας μετά τον τοκετό υπέρτασης (αρτηριακής πίεσης ≥140/90) με λευκωματουρία (≥ 300 mg/24ωρο) και συχνά επίσης οιδήματος προσώπου, ή χεριών. Συχνότητα: στο 3-5% των κυήσεων. Μπορεί να προκαλέσει, ως επιπλοκή, αποκόλληση του πλακούντα. Η προεκλαμψία μπορεί να είναι ασυμπτωματική με ύπαρξη μόνο της υπέρτασης και της λευκωματουρίας, ή να υπάρχουν και άλλες εκδηλώσεις όπως το οίδημα και η νευρομυϊκή ευερεθιστότητα (αυξημένα αντανακλαστικά). Στην ήπια προεκλαμψία υπάρχει μόνο ήπια έως μέτρια υπέρταση και ήπια λευκωματουρία, ενώ δεν υπάρχουν συμπτώματα, ή ενδείξεις βλάβης οργάνων και δεν διαπιστώνεται καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου. Η βαριά προεκλαμψία χαρακτηρίζεται από πιο σοβαρή υπέρταση (≥160/110),ή σοβαρότερη πρωτεϊνουρία (≥2 g/24ωρο/ή 3+ σε δύο εξετάσεις ούρων με χρονική απόσταση μεγαλύτερη των 4 ωρών) και καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου. Μπορεί να υπάρχουν εκδηλώσεις κλινικές ή εργαστηριακές από διάφορα όργανα όπως κεφαλαλγία, διαταραχές της όρασης, διανοητική σύγχυση, ναυτία, έμετοι, άλγος δεξιού άνω τεταρτημορίου της κοιλιάς, ή επιγαστρίου (από ισχαιμική βλάβη του ήπατος), πετέχειες (από διαταραχή πηκτικού μηχανισμού), ολιγουρία (λόγω ελαττωμένου όγκου του πλάσματος, εφόσον το εκτεταμένο οίδημα προκαλεί έξοδο υγρού από τον ενδοαγγειακό χώρο, ή λόγω οξείας σωληναριακής νέκρωσης), αυξημένη ουρία και κρεατινίνη, δύσπνοια από καρδιογενές πνευμονικό οίδημα, ή σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων ARDS (είναι το μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα στο οποίο η παρουσία υγρού μέσα στις κυψελίδες οφείλεται στην αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών και όχι σε αυξημένη πίεση εντός των τριχοειδών όπως συμβαίνει στο καρδιογενές πνευμονικό οίδημα). Κάποιες φορές παρουσιάζεται στον εργαστηριακό έλεγχο το σύνδρομο HELLP (αιμόλυση, παθολογικές ηπατικές βιοχημικές εξετάσεις και ελαττωμένα αιμοπετάλια).

Εκλαμψία

 Η εμφάνιση κατά το χρονικό διάστημα μεταξύ της 20ης εβδομάδας της κυήσεως και του τέλους της πρώτης εβδομάδας μετά τον τοκετό γενικευμένων σπασμών, ή κώματος, χωρίς να υπάρχει άλλη αιτιολογία. Συνυπάρχουν και εκδηλώσεις της βαριάς προεκλαμψίας όπως αυτές που αναφέρθηκαν παραπάνω. Υπάρχει λευκωματουρία 3-4+ και σοβαρή υπέρταση που προηγείται του επεισοδίου σπασμών, ενώ μετά μπορεί να εξελιχθεί σε υπόταση. Εκλαμψία παρουσιάζεται σε 1 στις 200 γυναίκες με προεκλαμψία. Η εκλαμψία χωρίς θεραπεία είναι συνήθως θανατηφόρα.
 Η αιτιοπαθογένεια της προεκλαμψίας και της εκλαμψίας δεν έχει αποσαφηνισθεί. Έχουν διαπιστωθεί ορισμένες αγγειακές διαταραχές όπως η ελαττωμένη ανάπτυξη των αρτηριδίων του πλακούντα και η γενικευμένη διαταραχή στη λειτουργία του ενδοθηλίου με μειωμένη παραγωγή προστακυκλίνης (αγγειοδιασταλτική ουσία που παράγεται από το ενδοθήλιο) και αυξημένη κυκλοφορία ενδοθηλίνης (αγγειοσυσπαστική ουσία που παράγεται από το ενδοθήλιο). Αποτέλεσμα είναι η γενικευμένη αγγειοσύσπαση που μπορεί να προκαλέσει βλάβες σε όργανα όπως οι νεφροί, το ήπαρ και ο εγκέφαλος. Επίσης, η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου συμβάλλει στη διέγερση του μηχνισμού της πήξης του αίματος.
Στην προεκλαμψία απαιτείται ανάπαυση στο κρεβάτι (με τη γυναίκα γυρισμένη στην αριστερή πλευρά για το μεγαλύτερο δυνατό χρονικό διάστημα ) Σε ήπια προεκλαμψία μπορεί η ασθενής να παραμείνει στο σπίτι με παρακολούθηση ανά 2-3 ημέρες. Η ασθενής εισάγεται στο νοσοκομείο αν δεν επέλθει βελτίωση, ή αν παρουσιάζονται εκδηλώσεις σοβαρής προεκλαμψίας, ή εκλαμψίας. Η μόνη οριστική θεραπεία είναι ο τοκετός. Ο τοκετός όταν η εγκυμοσύνη έχει φθάσει τις 37 εβδομάδες πρέπει να γίνεται το ταχύτερο δυνατό, μετά τη σταθεροποίηση της κατάστασης της εγκύου και τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης σε επίπεδο 140-155/90-105. Γίνεται κατάλληλη πρόκληση τοκετού, επιφυλάσσοντας την καισαρική τομή για τις περιπτώσεις στις οποίες υπάρχει ένδειξη. Σε κύηση που δεν έχει συμπληρώσει τις 37 εβδομάδες ο μαιευτήρας θα αποφασίσει πότε θα γίνει ο τοκετός σταθμίζοντας τη σοβαρότητα της προεκλαμψίας, την ανταπόκριση στη θεραπεία και την ωριμότητα και βιωσιμότητα του εμβρύου. Μπορεί να γίνει ο τοκετός στις 34 εβδομάδες ή νωρίτερα, εφόσον υπάρχει επιδείνωση της κατάστασης της εγκύου. Σε ασθενείς με σοβαρή προεκλαμψία, ή εκλαμψία χορηγείται θειϊκό μαγνήσιο ενδοφλεβίως 4 g εντός 20 λεπτών και μετά ενδοφλέβια έγχυση 1-3 g/ώρα (το οποίο συμβάλλει στην πρόληψη ή τη θεραπεία των σπασμών και στην ελάττωση της υπέρτασης). Η δόση κανονίζεται με βάση την ανταπόκριση της ασθενούς, τα επίπεδα του μαγνησίου στο αίμα (θεραπευτικά επίπεδα 4-7 mEq/L) και την παρακολούθηση για ενδεχόμενη εμφάνιση παρενεργειών (πχ υποτονία, λήθαργος).
Σε περίπτωση σπασμών η ασθενής τοποθετείται σε πλάγια θέση για αποφυγή εισροφήσεως εμεσμάτων, ενώ τοποθετείται μεταξύ των δοντιών πλαστικός αεραγωγός και επί υπάρξεως σιέλλου ή εμεσμάτων στη στοματική κοιλότητα γίνεται αναρρόφηση. Επίσης χορηγείται οξυγόνο. Σε ασθενείς με σοβαρή προεκλαμψία ή εκλαμψία συνήθως απαιτείται χορήγηση ενδοφλεβίως υγρών, πχ φυσιολογικού ορού 0,9% ή διαλύματος Ringer με ρυθμό συνήθως 100-125 ml/ ώρα προκειμένου να διατηρείται ικανοποιητική διούρηση. Σε επίμονη ολιγουρία μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβια φόρτιση υγρών ακολουθούμενη από φουροσεμίδη 10-20 mg ενδοφλεβίως. Αν η ολιγουρία επιμένει τότε μπορεί να χρειασθεί εισαγωγή καθετήρα της πνευμονικής αρτηρίας (Swan- Ganz) προκειμένου να ελεγχθεί η επάρκεια του ενδοαγγειακού όγκου των υγρών και η καρδιακή παροχή. Σε περίπτωση επίμονης ανουρίας με φυσιολογικό ενδοαγγειακό όγκο υγρών μπορεί να χρειασθεί αιμοκάθαρση. Για την υπέρταση, αν χρειασθεί, χορηγείται ενδοφλεβίως υδραλαζίνη. Στόχος η πίεση να είναι 140-155/90-105. Αν οι σπασμοί δεν ανταποκριθούν στο θειϊκό μαγνήσιο, τότε χορηγείται φαινυτοΐνη ή διαζεπάμη. Σε περίπτωση εκλαμψίας πάντοτε πρέπει να γίνεται ο τοκετός, αφού σταθεροποιηθεί η κατάσταση της ασθενούς με αντιμετώπιση των σπασμών και της σοβαρής υπέρτασης.

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ

Σύνδεσμος:Βιβλίο Καρδιολογίας-Περιεχόμενα