Στεφανιαία νόσος (Coronary artery disease-CAD)
Η στεφανιαία νόσος (ΣΝ) είναι η κύρια αιτία θανάτου στο δυτικό κόσμο στους άνδρες >45 ετών και στις γυναίκες >65 ετών. Παγκοσμίως η στεφανιαία νόσος ευθύνεται για το 13% περίπου των ετήσιων θανάτων.Η στεφανιαία νόσος (coronary artery disease-CAD) χαρακτηρίζεται από τη συσσώρευση αθηρωματικών πλακών στις επικαρδιακές στεφανιαίες αρτηρίες που ανάλογα με το μέγεθός τους προκαλούν ή δεν προκαλούν στένωση του αυλού. Η νόσος, αν και εξελικτική, μπορεί να έχει παρατεταμένες περιόδους χαρακτηριζόμενες από κλινική σταθερότητα, ή μπορεί να καταστεί ασταθής συνήθως από ρήξη ή διάβρωση αθηρωματικής πλάκας που οδηγεί σε δημιουργία θρόμβου (αθηροθρόμβωση). Συνεπώς οι ασθενείς κατατάσσονται σε δύο κατηγορίες, αυτούς που έχουν χρόνια στεφανιαία σύνδρομα (chronic coronary syndromes), και εκείνους που έχουν οξέα στεφανιαία σύνδρομα (acute coronary syndromes).
Η αθηρωματική πλάκα (atheromatous plaque /arteriosclerotic plaque) είναι βλάβη του έσω χιτώνα των μεσαίου και μεγάλου μεγέθους αρτηριών, που σχηματίζεται από τη συσσώρευση κάτω από το ενδοθήλιο υλικού πλούσιου σε λιπίδια και ιδιαίτερα χοληστερόλη. Συγκεκριμένα, η αθηρωματική πλάκα χαρακτηρίζεται από τη συσσώρευση μακροφάγων που περιέχουν χοληστερόλη, εξωκυττάριων λιπιδίων, φλεγμονωδών κυττάρων, υπολειμμάτων νεκρών κυττάρων, συστατικών του ινώδους ιστού και συχνά αλάτων ασβεστίου.
Αυτές οι αθηρωματικές πλάκες μπορεί να είναι αποφρακτικές, δηλ. να προκαλούν σημαντική στένωση του αρτηριακού αυλού ή μη αποφρακτικές που δεν προκαλούν σημαντική στένωση. Ρήξη ή διάβρωση αθηρωματικής πλάκας με δημιουργία θρόμβου προκαλεί την εμφάνιση οξέος στεφανιαίου συνδρόμου (εμφράγματος STEMI ή NSTEMI ή ασταθούς στηθάγχης) και μπορεί να συμβεί όχι μόνο σε μία αποφρακτική αλλά και σε μία μη αποφρακτική αθηρωματική πλάκα, που δεν προκαλούσε σημαντική στένωση της αρτηρίας, πριν από το συμβάν.
Γενικά μία σοβαρή στένωση ή απόφραξη αρτηρίας οδηγεί σε ισχαιμία (κατάσταση όπου το προσφερόμενο οξυγόνο στους ιστούς είναι μικρότερο από τις ανάγκες για τη φυσιολογική και πλήρη λειτουργία τους) ή νέκρωση των ιστών που αιματώνονται από την πάσχουσα αρτηρία. Στην περίπτωση στεφανιαίας αρτηρίας, επομένως, η σοβαρή ή επιπλεγμένη αθηρωματική νόσος μπορεί να προκαλέσει ισχαιμία του μυοκαρδίου άλλοτε άλλης βαρύτητας, ή νέκρωση μίας μυοκαρδιακής περιοχής (έμφραγμα).
Η κλινική πορεία της στεφανιαίας νόσου μπορεί να τροποποιηθεί ευνοϊκά για τον ασθενή με :
●μεταβολές στον τρόπο ζωής
●φαρμακευτική αγωγή (ιδιαίτερα τα αντιαιμοπεταλιακά, οι στατίνες και οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου-αΜΕΑ , υπάρχουν στοιχεία ότι ελαττώνουν τα δυσμενή κλινικά συμβάντα)
●επεμβατικές θεραπείες επαναιμάτωσης σε περιπτώσεις που πληρούν τις ενδείξεις
Η αθηροσκλήρωση (Atherosclerosis)
Είναι μία νόσος των μεγάλων και μέσου μεγέθους αρτηριών, που χαρακτηρίζεται από σταδιακό σχηματισμό πλακών πλούσιων σε λιπώδεις ουσίες στο αρτηριακό τοίχωμα. Αυτό οδηγεί σε στένωση του αγγειακού αυλού και ελάττωση της αιματικής ροής στους ιστούς. Οι αθηρωματικές πλάκες μπορούν επίσης να γίνουν ασταθείς και να ραγούν. Τότε διεγείρεται τοπικά η πήξη του αίματος και σχηματίζεται θρόμβος, με συνέπεια την εκδήλωση ενός οξέος στεφανιαίου συνδρόμου (ευρύς όρος που περιλαμβάνει το έμφραγμα με ανάσπαση του ST, το έμφραγμα χωρίς ανάσπαση του ST και την ασταθή στηθάγχη). Η διαδικασία της αθηροσκλήρωσης είναι προοδευτική και περιλαμβάνει μια σειρά από στάδια, τα οποία με χρονική σειρά είναι τα εξής:
Δυσλειτουργία του ενδοθηλίου των αρτηριών
Φλεγμονή του αγγειακού τοιχώματος
Συσσώρευση κατά τόπους λιπιδίων (ιδιαίτερα χοληστερόλης) και φλεγμονωδών κυττάρων στο αγγειακό τοίχωμα.
Συσσώρευση υλικών από κατεστραμμένα κύτταρα μέσα και κάτω από τον έσω χιτώνα (intima) του αγγείου.
Η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου (endothelial dysfunction) είναι το εναρκτήριο βήμα της αθηρογόνου διεργασίας. Το ενδοθήλιο αποτελείται από μία στιβάδα κυττάρων που καλύπτουν εσωτερικά τον αυλό του αγγείου και λέγονται ενδοθηλιακά κύτταρα.
Η βλάβη και δυσλειτουργία των ενδοθηλιακών κυττάρων, προκαλείται από την επίδραση παραγόντων όπως :
Τοξικές ουσίες του καπνού που κυκλοφορούν στο αίμα (σε καπνιστές),
Οξειδωμένα σωματίδια χοληστερόλης χαμηλής πυκνότητας- LDL (η οποία είναι αθηρογόνος),
Γενετικοί παράγοντες
Τα αυξημένα επίπεδα γλυκόζης,
Τα αυξημένα επίπεδα ομοκυστεΐνης,
Λοιμώδεις παράγοντες (που οδηγούν σε φλεγμονώδη αντίδραση και παραγωγή κυτοκινών),
Η αυξημένη πίεση
Η στροβιλώδης αιματική ροή εντός του αυλού
Επίδραση ελεύθερων ριζών του οξυγόνου και η
Γήρανση (το γήρας ου γαρ έρχεται μόνον !)
Η βλάβη του ενδοθηλίου προκαλεί διαταραχή στην ισορροπία των παραγόμενων από το ενδοθήλιο ουσιών. Έτσι ελαττώνεται η παραγωγή του οξειδίου του αζώτου (nitric oxide -NO), από τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Το NO είναι ουσία με σημαντική αγγειοδιασταλτική και αντιθρομβωτική δράση. Αντίθετα, αυξάνεται η παραγωγή από τα ενδοθηλιακά κύτταρα αγγειοσυσπαστικών ουσιών, όπως η ενδοθηλίνη-1 (endothelin-1) και η αγγειοτασίνη- ΙΙ (angiotensin II).
Επίσης, τα ενδοθηλιακά κύτταρα, όταν δυσλειτουργούν, εμφανίζουν στη μεμβράνη τους αύξηση των μορίων προσκόλλησης (adhesion molecules- μόρια που διευκολύνουν την προσκόλληση λευκοκυττάρων). Επιπλέον, εκκρίνουν ουσίες που προάγουν τη μετανάστευση κυττάρων και τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό.
Η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου δημιουργεί και περιβάλλον που προδιαθέτει για θρόμβωση: Η ελαττωμένη έκκριση ΝΟ ευνοεί την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων. Επιπλέον παράγονται τοπικά μικρότερα επίπεδα αντιθρομβωτικών και θρομβολυτικών ουσιών, όπως ο ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου (tissue plasminogen activator, t-PA). Παράλληλα αυξάνονται τα επίπεδα ουσιών που ευνοούν τη θρόμβωση, όπως ο αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (plasminogen activator inhibitor -PAI).
Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία διαμορφώνει τοπικές συνθήκες που ευνοούν την έναρξη και την περαιτέρω πρόοδο της αθηροσκληρωτικής διεργασίας. Λευκοκύτταρα που βρίσκονται στην κυκλοφορία του αίματος προσκολλώνται σε ενδοθηλιακά κύτταρα, σε περιοχές όπου υπάρχει δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και μεταναστεύουν κάτω από το ενδοθήλιο (στην υπενδοθηλιακή στιβάδα). Εκεί μετατρέπονται σε μακροφάγα κύτταρα (macrophages), τα οποία προσλαμβάνουν σωμάτια χοληστερόλης LDL. Έτσι σταδιακά μετατρέπονται σε αφρώδη κύτταρα (foam cells), που περιέχουν χοληστερόλη και σχηματίζουν τις πρώιμες αθηρωματικές βλάβες. Οι πρώιμες αθηρωματικές βλάβες, όταν γίνουν μακροσκοπικά ορατές, ως κιτρινωπές λωρίδες ή ταινίες στην εσωτερική επιφάνεια των αρτηριών, λέγονται λιπώδεις γραμμώσεις (fatty streaks).
Αυτές οι βλάβες στη συνέχεια μπορούν να εξελιχθούν σε μεγαλύτερες, ινώδεις αθηρωματικές πλάκες, καθώς γίνεται περαιτέρω συσσώρευση λιπιδίων σε μακροφάγα και αφρώδη κύτταρα και μετανάστευση στην περιοχή λείων μυϊκών κυττάρων. Τα λεία μυϊκά κύτταρα πολλαπλασιάζονται και υφίστανται ινώδη μεταμόρφωση, με αποτέλεσμα να εναποθέτουν εξωκυττάρια συστατικά του συνδετικού ιστού. Αυτές οι διεργασίες οδηγούν στο σχηματισμό της αθηρωματικής πλάκας που έχει μία ινώδη κάψα, η οποία περικλείει έναν κεντρικό πυρήνα που αποτελείται από αφρώδη κύτταρα γεμάτα χοληστερόλη και εστέρες χοληστερόλης, εξωκυττάρια λιπίδια, υπολείμματα νεκρωτικών κυττάρων και φλεγμονώδη κύτταρα.
Η ανάπτυξη και μεγέθυνση της πλάκας ευνοείται από την τοπική παραγωγή, από ενδοθηλιακά κύτταρα, μακροφάγα και ενεργοποιημένα αιμοπετάλια, ουσιών που προάγουν τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό (και έτσι οδηγούν σε αύξηση των κυττάρων που συμμετέχουν στη διαμόρφωση της αθηρωματικής πλάκας). Τέτοιες ουσίες είναι ο προερχόμενος από τα αιμοπετάλια αυξητικός παράγοντας (platelet-derived growth factor-PDGF), ο μεταμορφωτικός και αυξητικός παράγοντας -β (transforming growth factor-beta, TGF-B), και ο παρόμοιος με την ινσουλίνη αυξητικός παράγοντας (insulin-like growth factor, IGF).
Η προοδευτική μεγέθυνση της αθηρωματικής πλάκας αρχικά προκαλεί αναδιαμόρφωση προς τα έξω (outward remodelling) του αγγειακού τοιχώματος, δηλαδή επέκταση προς τα έξω του αγγειακού τοιχώματος, με διάταση του αγγείου. Αυτό περιορίζει σε κάποιο βαθμό την ελάττωση του εμβαδού διατομής της αρτηρίας, που προκαλείται από την αθηρωματική πλάκα. Ωστόσο, η περαιτέρω ανάπτυξη και επέκταση της αθηρωματικής πλάκας, συχνά θα οδηγήσει τελικά σε σοβαρή στένωση της αρτηρίας.
Άλλες-μη αθηροσκληρυντικές- αιτίες μυοκαρδιακής ισχαιμίας στεφανιαίας αιτιολογίας
Εκτός από την αθηροσκλήρυνση, υπάρχουν και άλλες σπανιότερες παθήσεις των στεφανιαίων αρτηριών, που μπορούν να προκαλέσουν ισχαιμία του μυοκαρδίου, ή έμφραγμα. Τέτοιες είναι :
η εμβολή στεφανιαίας αρτηρίας (πχ σε λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, μαραντική ενδοκαρδίτιδα, ή θρόμβο αριστερού κόλπου ή αριστερής κοιλίας, εμβολή υλικού που αποσπάται από παθολογική βαλβίδα σε στένωση αορτικής βαλβίδας),
ο σπασμός στεφανιαίας αρτηρίας,
ο πρωτοπαθής διαχωρισμός στεφανιαίας αρτηρίας,
η προσβολή στεφανιαίας αρτηρίας επί αορτικού διαχωρισμού,
φλεγμονώδεις αγγειίτιδες (αυτοάνοσες νόσοι κολλαγόνου) ,
η αγγειοπάθεια από ακτινοβολία,
η νόσος Kawasaki,
οι μυοκαρδιακές γέφυρες και οι συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών.
H ηλικία, το φύλο και το οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου (αρχική εκδήλωση στεφανιαίας νόσου σε συγγενή πρώτου βαθμού, άνδρα σε ηλικία ≤55 ή γυναίκα ≤65).
Οι μείζονες τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου είναι:
Tα αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης υπό τη μορφή λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας (LDL-C) , τα χαμηλά επίπεδα χοληστερόλης υπό τη μορφή λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας (HDL-C) , το κάπνισμα, η υπέρταση και ο σακχαρώδης διαβήτης.
Οι ελάσσονες (σχετικά μικρότερης σημασίας) τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου είναι:
H παχυσαρκία, η καθιστική ζωή και το μακροχρόνιο άγχος (ψυχολογικό στρές). Και αυτοί οι παράγοντες σχετίζονται με αύξηση του κινδύνου για στεφανιαία νόσο. Χαρακτηρίζονται ως ελάσσονες επειδή σχετίζονται με σχετικά μικρότερη αύξηση του κινδύνου από ότι οι μείζονες παράγοντες, αλλά και επειδή υπάρχει σχετική δυσχέρεια να ορίσει κανείς με ακρίβεια τα επίπεδα κάποιων από αυτούς (Πχ, το άγχος, αλλά και το μέσο επίπεδο σωματικής δραστηριότητας δεν είναι παράμετροι που προσδιορίζονται με τόση ακρίβεια, όσο τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης, ή η αρτηριακή πίεση).
Υπάρχει ισχυρή και ανεξάρτητη συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της ολικής χοληστερόλης και της LDL χοληστερόλης με τον κίνδυνο στεφανιαίου συμβάματος (επεισοδίου). H συσχέτιση είναι διαβαθμισμένη (graded correlation), δηλ όσο υψηλότερα είναι τα επίπεδα της χοληστερόλης, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος στεφανιαίας νόσου.
Η υπέρταση σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα και στα δύο φύλα σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Ορίζεται ως αρτηριακή πίεση ≥ 140/90 mm Hg, ή η ανάγκη για αντιυπερτασική αγωγή. Σχετίζεται ως παράγοντας κινδύνου με τη στεφανιαία νόσο, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ), την καρδιακή ανεπάρκεια (τη συστολική και τη διαστολική) και την περιφερική αρτηριακή νόσο.
Το κάπνισμα είναι ισχυρός παράγοντας κινδύνου (και για τα δύο φύλα) για στεφανιαία νόσο (ΣΝ), ΑΕΕ και περιφερική αρτηριοπάθεια. Ο κίνδυνος είναι τόσο μεγαλύτερος όσο μεγαλύτερος είναι ο ημερήσιος αριθμός τσιγάρων και όσο περισσότερα τα έτη καπνίσματος. Επίσης το παθητικό κάπνισμα (συχνή παραμονή ενός ατόμου που δεν καπνίζει σε χώρο όπου καπνίζουν άλλοι) έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου.
Η επιβλαβής δράση του καπνού στις αρτηρίες αποδίδεται στις εξής διαταραχές που προκαλεί: ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, αύξηση του ινωδογόνου στην κυκλοφορία του αίματος (γεγονός που διευκολύνει τη δημιουργία θρόμβου, αφού είναι πρωτεΐνη που συμμετέχει στην πήξη του αίματος), αύξηση της καρδιακής συχνότητας και της αρτηριακής πίεσης.
Ο κίνδυνος εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων ελαττώνεται σύντομα μετά τη διακοπή του καπνίσματος. Μειώνεται κατά 50% εντός των πρώτων 2 -4 ετών διακοπής του καπνίσματος, αλλά παραμένει αυξημένος σε σχέση με τον κίνδυνο που αντιστοιχεί σε μη καπνιστές. Απαιτούνται 15-20 χρόνια διακοπής προκειμένου ο κίνδυνος να φθάσει τα επίπεδα του μη καπνιστή. Ο καθιστικός τρόπος ζωής (sedentary lifestyle) σχετίζεται με περίπου διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης ΣΝ ή θανάτου από ΣΝ, σε σύγκριση με άτομα που έχουν πιο ενεργή σωματική δραστηριότητα. Αυτό έχει αποδειχθεί από μετα-αναλύσεις πολλών επιδημιολογικών μελετών. Σημειώνεται όμως ότι ο καθιστικός τρόπος ζωής επιδρά και μέσω επιβάρυνσης άλλων παραγόντων κινδύνου, αφού σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα υπέρτασης, η παχυσαρκίας, σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, χαμηλής HDL χοληστερόλης και υψηλής LDL χοληστερόλης. Ακόμη και έναρξη και συνέχιση μέτριας έντασης σωματικής δραστηριότητας προκαλεί ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου.
Νεότεροι παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο
Ο ρόλος αυτών των παραγόντων και η συσχέτισή τους με τον κίνδυνο στεφανιαίων συμβαμάτων, διαπιστώθηκε μεταγενέστερα από το ρόλο των παραπάνω "κλασικών" παραγόντων κινδύνου.
Τέτοιοι παράγοντες είναι :
1) Οι δείκτες (ενδείξεις) φλεγμονής
Στην παθοφυσιολογία της αθηροσκλήρωσης συμμετέχει και μία φλεγμονώδης διαδικασία, από το χρόνο έναρξης των βλαβών μέχρι και το χρόνο της δημιουργίας μίας ασταθούς αθηρωματικής πλάκας που επιπλέκεται από σχηματισμό θρόμβου και εμφάνιση οξέος στεφανιαίου συνδρόμου. Η μικρή χρόνια αύξηση στο αίμα της CRP (αντιδραστική πρωτεΐνη C / C reactive protein), που είναι μία πρωτεΐνη που παράγεται σε φλεγμονώδεις διεργασίες, σχετίζεται με αυξημένο μακροπρόθεσμο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Δηλ, σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο επεισοδίων καρδιαγγειακής νόσου και ιδιαίτερα οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Αυτό έχει διαπιστωθεί από μελέτες που περιέλαβαν μεγάλο αριθμό ασθενών. Επιπλέον, κάποια από τα φάρμακα που ελαττώνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, όπως οι στατίνες και η ασπιρίνη, έχουν και δράση περιορισμού της φλεγμονής. Ίσως αυτή η δράση να συμβάλλει στο παρατηρούμενο κλινικό ώφελος.
2) Τα αυξημένα επίπεδα στο αίμα του αμινοξέος ομοκυστεΐνη (homocysteine).
Ισχυρά επιδημιολογικά και βιολογικά δεδομένα δείχνουν, ότι ακόμη και μέτρια αύξηση των επιπέδων της ομοκυστεΐνης στο αίμα αυξάνει την πρόοδο της αθηροσκλήρωσης. Θεωρείται ότι ευνοεί την αγγειακή φλεγμονή και την οξειδωτική βλάβη στο ενδοθήλιο. Η χορήγηση συμπληρώματος φυλλικού οξέος, μεμονωμένα ή σε συνδυασμό με βιταμίνες B6 και B12, ελαττώνει τα επίπεδα της ομοκυστεΐνης, και μπορεί να χορηγηθεί σε άτομα με αυξημένη ομοκυστεΐνη. Ωστόσο, αυτό εναπόκειται στην κρίση του γιατρού, αφού δεν έχει αποδειχθεί ακόμη αν αυτή η θεραπεία μειώνει το στεφανιαίο κίνδυνο.
Η επισήμανση του ρόλου της ομοκυστεΐνης ξεκίνησε από την αρχική παρατήρηση ότι η σπάνια γενετική νόσος ομοκυστινουρία σχετίζεται με πρώιμη σοβαρή αθηρωματική νόσο.
3) Η λιποπρωτεΐνη α (Lipoprotein (a) ή Lp a)
Είναι όμοια με τη λιποπρωτεΐνη LDL, με τη διαφορά ότι περιέχει την απολιποπρωτεΐνη Α (apolipoprotein Α- apoA), που είναι μία γλυκοζυλιωμένη πρωτεΐνη. Ο ρόλος της Lp(a) δεν έχει διευκρινισθεί πλήρως. Υπάρχουν ενδείξεις ότι έχει θρομβογόνο δράση (πιθανώς συνδεόμενη με την ινική - που είναι το κύριο πρωτεϊνικό συστατικό του θρόμβου - και εμποδίζοντας τη θρομβολυτική δράση της πλασμίνης). Επίσης υπάρχουν ενδείξεις ότι η Lp(a) είναι αθηρογόνος, αφού συνδέεται με λιποπρωτεΐνες που περιέχουν την απολιποπρωτεΐνη Β και προσλαμβάνεται από κύτταρα πρόδρομα των αφρωδών κυττάρων της αθηρωματικής πλάκας.
Τα αυξημένα επίπεδα της Lp(a) έχουν συσχετισθεί σε κάποιες μελέτες με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης ΣΝ, ιδιαίτερα σε νεώτερους άνδρες, γυναίκες και σε άτομα με υπερλιπιδαιμία. Πάντως οι μελέτες έχουν αντικρουόμενα ευρήματα για το ρόλο της Lp(a). Κάποιες αναδρομικές και προοπτικές μελέτες δείχνουν συσχέτιση μεταξύ των αυξημένων επιπέδων της και της αθηρωματικής καρδιαγγειακής νόσου, ενώ κάποιες άλλες προοπτικές μελέτες έδειξαν μικρή συσχέτιση ή απουσία συσχέτισης. Σε γενικές γραμμές ο καρδιαγγειακός κίνδυνος τείνει να είναι αυξημένος, όταν η Lp(a) > 30 mg/dL.
Η νιασίνη (νικοτινικό οξύ) είναι το μόνο φάρμακο που ελαττώνει τη Lp(a), αλλά δεν υπάρχει σύσταση να δίνεται για αυτό το σκοπό, επειδή δεν είναι τεκμηριωμένο το όφελος μιας τέτοιας θεραπείας. Συνεπώς με τα σημερινά δεδομένα αρκεί η θεραπευτική παρέμβαση σημαντικής ελάττωσης της LDL χοληστερόλης, μέσω κατάλληλης διατροφής και χορήγησης στατίνης. Αυτή η παρέμβαση ελαττώνει και την δυνατότητα της Lp(a) για αθηρωματογόνο επίδραση, αλλά κυρίως έχει τεκμηριωμένη δράση στην ελάττωση της καρδιαγγειακής θνητότητας και νοσηρότητας μέσω της συνολικής ελάττωσης της LDL- χοληστερόλης. (Η LDL είναι η κύρια αθηρωματογόνος λιποπρωτεΐνη και ο πρωτεύον στόχος της θεραπείας της υπερλιπιδαιμίας, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες).
4) Τα αυξημένα επίπεδα ινωδογόνου στο πλάσμα (> 350 mg/ dL) Είναι ισχυρός και ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση ΣΝ, εμφράγματος και ΑΕΕ. Το ινωδογόνο (fibrinogen) είναι μία γλυκοπρωτεΐνη που συντίθεται στο ήπαρ και αποτελεί παράγοντα πήξης του αίματος. Επίσης διεγείρει και τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων μέσω των υποδοχέων IIb/IIIa, που έχουν στην επιφάνειά τους, καθώς επίσης και τον πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών κυττάρων. (Ο πολλαπλασιασμός λείων μυϊκών κυττάρων είναι ένα από τα φαινόμενα που συμβαίνουν κατά το σχηματισμό αθηρωματικής πλάκας).
Παράγοντες που ελαττώνουν τα επίπεδα του ινωδογόνου είναι:
Η διακοπή του καπνίσματος, η αύξηση της σωματικής δραστηριότητας, η απώλεια βάρους σε παχύσαρκους, η μέτρια κατανάλωση αλκοόλ, τα ω-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα, οι φιμπράτες, η πεντοξυφυλλίνη και η μετεμμηνοπαυσιακή ορμονική υποκατάσταση. Ωστόσο, η μετεμμηνοπαυσιακή ορμονική υποκατάσταση δε συνιστάται να εφαρμόζεται για την πρόληψη της στεφανιαίας νόσου.
Χαρακτηριστικά του πόνου από στεφανιαία νόσο
O πόνος από πάθηση των στεφανιαίων αρτηριών έχει κύρια εντόπιση οπισθοστερνική, δηλ στην περιοχή του στέρνου και γύρω από αυτό. Μπορεί να υπάρχει αντανάκλαση του πόνου στο λαιμό, το σαγόνι (κάτω γνάθος), τους ώμους, το αριστερό άνω άκρο στο ωλένιο χείλος του, ή το επιγάστριο).
Το άλγος (ο πόνος) γίνεται αισθητό σαν ενόχλημα συσφιγκτικό, πίεσης, βάρους, ή καύσου, ή σαν πόνος. Η ενόχληση είναι σχετικά διάχυτη και όχι με τελείως σαφή εντόπιση (δεν είναι σαφώς εντοπισμένη σε μία μικρή θέση στο θώρακα, αλλά κάπως διάχυτη σε κάποια περιοχή του προσθίου θώρακα).
Σε κάποιες περιπτώσεις ο στηθαγχικός παροξυσμός λύεται με ερυγές, πράγμα που δημιουργεί σύγχυση με άλγος οισοφαγικής προέλευσης.
Ο πόνος στεφανιαίας αιτιολογίας (και ιδιαιτέρως η στηθάγχη) συνήθως εμφανίζεται ή επιδεινώνεται με τη σωματική προσπάθεια, ενώ υποχωρεί ή υφίεται με τη διακοπή της σωματικής προσπάθειας. Μπορεί να συνοδεύεται από αίσθημα αδυναμίας ή δύσπνοιας, ή και εφίδρωση. Στην περίπτωση οξέος στεφανιαίου συνδρόμου (ευρύς όρος που περιλαμβάνει το έμφραγμα με ανάσπαση του ST, το έμφραγμα χωρίς ανάσπαση του ST και την ασταθή στηθάγχη), το άλγος μπορεί να εμφανισθεί απότομα σε ηρεμία, ή σε σωματική προσπάθεια. Αντίθετα σε σταθερή στηθάγχη το άλγος εμφανίζεται μόνο σε σωματική προσπάθεια και μάλιστα παρουσιάζεται κάθε φορά περίπου στην ίδια ένταση σωματικής δραστηριότητας.
Κλινική ταξινόμηση συμπτωμάτων με βάση το βαθμό υποψίας για στηθάγχη, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της ESC
Τυπική στηθάγχη: Πληρεί τα ακόλουθα τρία χαρακτηριστικά:
(i) Συσφιγκτική δυσφορία στο πρόσθιο μέρος του θώρακα ή στο λαιμό, στην κάτω γνάθο, στον ώμο ή στο βραχίονα
(ii) Προκαλείται από σωματική άσκηση.
(iii) Ανακουφίζεται από την ανάπαυση ή υπογλώσσιο νιτρώδες φάρμακο εντός 5 λεπτών.
Άτυπη στηθάγχη: Πληρεί δύο από αυτά τα χαρακτηριστικά.
Μη στηθαγχικό θωρακικό άλγος: Πληρεί μόνο ένα ή κανένα από αυτά τα χαρακτηριστικά.Εάν ο πόνος έχει χαρακτηριστικά μη στηθαγχικού άλγους, οφείλει κανείς να σκεφτεί και άλλες αιτίες θωρακικού πόνου, (γαστρεντερικές, πνευμονικές ή μυοσκελετικές).
O πόνος από πάθηση των στεφανιαίων αρτηριών έχει κύρια εντόπιση οπισθοστερνική, δηλ στην περιοχή του στέρνου και γύρω από αυτό. Μπορεί να υπάρχει αντανάκλαση του πόνου στο λαιμό, το σαγόνι (κάτω γνάθος), τους ώμους, το αριστερό άνω άκρο στο ωλένιο χείλος του, ή το επιγάστριο).
Το άλγος (ο πόνος) γίνεται αισθητό σαν ενόχλημα συσφιγκτικό, πίεσης, βάρους, ή καύσου, ή σαν πόνος. Η ενόχληση είναι σχετικά διάχυτη και όχι με τελείως σαφή εντόπιση (δεν είναι σαφώς εντοπισμένη σε μία μικρή θέση στο θώρακα, αλλά κάπως διάχυτη σε κάποια περιοχή του προσθίου θώρακα).
Σε κάποιες περιπτώσεις ο στηθαγχικός παροξυσμός λύεται με ερυγές, πράγμα που δημιουργεί σύγχυση με άλγος οισοφαγικής προέλευσης.
Ο πόνος στεφανιαίας αιτιολογίας (και ιδιαιτέρως η στηθάγχη) συνήθως εμφανίζεται ή επιδεινώνεται με τη σωματική προσπάθεια, ενώ υποχωρεί ή υφίεται με τη διακοπή της σωματικής προσπάθειας. Μπορεί να συνοδεύεται από αίσθημα αδυναμίας ή δύσπνοιας, ή και εφίδρωση. Στην περίπτωση οξέος στεφανιαίου συνδρόμου (ευρύς όρος που περιλαμβάνει το έμφραγμα με ανάσπαση του ST, το έμφραγμα χωρίς ανάσπαση του ST και την ασταθή στηθάγχη), το άλγος μπορεί να εμφανισθεί απότομα σε ηρεμία, ή σε σωματική προσπάθεια. Αντίθετα σε σταθερή στηθάγχη το άλγος εμφανίζεται μόνο σε σωματική προσπάθεια και μάλιστα παρουσιάζεται κάθε φορά περίπου στην ίδια ένταση σωματικής δραστηριότητας.
Τυπική στηθάγχη: Πληρεί τα ακόλουθα τρία χαρακτηριστικά:
(i) Συσφιγκτική δυσφορία στο πρόσθιο μέρος του θώρακα ή στο λαιμό, στην κάτω γνάθο, στον ώμο ή στο βραχίονα
(ii) Προκαλείται από σωματική άσκηση.
(iii) Ανακουφίζεται από την ανάπαυση ή υπογλώσσιο νιτρώδες φάρμακο εντός 5 λεπτών.
Άτυπη στηθάγχη: Πληρεί δύο από αυτά τα χαρακτηριστικά.
Μη στηθαγχικό θωρακικό άλγος: Πληρεί μόνο ένα ή κανένα από αυτά τα χαρακτηριστικά.
Στηθαγχικά ισοδύναμα: Υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες η ισχαιμία του μυοκαρδίου, αντί για τον πόνο ή το συσφιγκτικό ενόχλημα της στηθάγχης, εκδηλώνεται με διαφορετικά συμπτώματα όπως δύσπνοια, αιφνίδια καταβολή και εξάντληση, ή αίσθημα ναυτίας και "δυσπεψίας", ή σπανιότερα ωχρότητα ή έντονη εφίδρωση (δυσανάλογη προς τις περιβαλλοντικές συνθήκες και το επίπεδο της δραστηριότητας). Τα συμπτώματα αυτά εμφανίζονται ιδιαίτερα κατά τη σωματική δραστηριότητα, κάποτε και σε φάση έντονης συναισθηματικής φόρτισης, δηλαδή γενικά σε περιπτώσεις αυξημένων αναγκών του μυοκαρδίου σε οξυγόνο. . Όταν τέτοια συμπτώματα εμφανίζονται στα πλαίσια ισχαιμίας του μυοκαρδίου αντί της τυπικής στηθάγχης, αυτά τα συμπτώματα λέγονται "στηθαγχικά ισοδύναμα". Ιδιαίτερα συχνό στηθαγχικό ισοδύναμο σε ηλικιωμένα άτομα είναι η δύσπνοια.
Ταξινόμηση βαρύτητας στηθάγχης κατά την Καναδική Καρδιολογική Εταιρεία (Canadian Cardiovascular Society Classification-CCSC)
Κατηγορία Ι: Η στηθάγχη εμφανίζεται μόνο σε έντονη και παρατεταμένη σωματική προσπάθεια, δηλ. σε σωματική δραστηριότητα εντονότερη της συνήθους πχ ιδιαίτερα γρήγορη και παρατεταμένη βάδιση, άνοδος πολλών ορόφων σκάλας
Κατηγορία ΙΙ: μικρός περιορισμός στη συνήθη σωματική δραστηριότητα: η στηθάγχη εμφανίζεται πχ σε απόσταση βαδίσματος > 2 οικοδομικών τετραγώνων , ή μόνο όταν βαδίζει κανείς σε ανήφορο ή ανεβαίνει > 1 όροφο σκάλας υπό κανονικές συνθήκες, ή σε βάδιση σε ίσιο δρόμο αλλά σε κρύο περιβάλλον ή μετά από γεύμα.
Κατηγορία ΙΙΙ: σημαντικός περιορισμός στη συνήθη σωματική δραστηριότητα: Η στηθάγχη εμφανίζεται σε ήπια δραστηριότητα, πχ σε μικρή απόσταση βαδίσματος, μικρότερης των 2 οικοδομικών τετραγώνων, ή στην άνοδο ενός ορόφου σκάλας με κανονικό ρυθμό.
Κατηγορία IV: Ουσιαστικά δεν απαιτείται σωματική δραστηριότητα για την εμφάνιση της στηθάγχης, Η στηθάγχη εμφανίζεται σε ελάχιστη σωματική δραστηριότητα ή σε ηρεμία.
Τα είδη της στηθάγχης
Σε σταθερή στηθάγχη το στηθαγχικό ενόχλημα εμφανίζεται σε συγκεκριμένη ένταση σωματικής προσπάθειας, που είναι γνωστή στον ασθενή και δεν έχει παρουσιασθεί επιδείνωση εντός του τελευταίου διμήνου.
Σε ασταθή στηθάγχη η διάρκεια του ενοχλήματος είναι συνήθως από 2 έως 20 λεπτά και μπορεί να εμφανισθεί σε ηρεμία: Τότε πρόκειται για στηθάγχη ηρεμίας (συνήθως εμφανίζει περαιτέρω επιδείνωση με τη βάδιση, ενώ συνοδεύεται από ελαττωμένη αντοχή στη σωματική προσπάθεια).
Επίσης το ενόχλημα σε άλλες περιπτώσεις ασταθούς στηθάγχης εμφανίζεται σε σωματική προσπάθεια. Τότε έχει τη μορφή της:
Τα ευρήματα σε ισχαιμία του μυοκαρδίου κατά σειρά εμφανίσεώς τους (ο "ισχαιμικός καταρράκτης"):
Η ισχαιμία (ελαττωμένη αιμάτωση του μυοκαρδίου) εκδηλώνεται ως εξής: Η πιο πρώιμη εκδήλωση είναι τα ελλείματα (διαταραχές) αιμάτωσης, δηλαδή περιοχές ελαττωμένης πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου στο σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, στη συνέχεια εμφανίζονται οι διαταραχές στη διαστολική λειτουργία, ακολουθεί η εμφάνιση διαταραχής στη συστολική λειτουργία (τμηματικές διαταραχές κινητικότητας στο υπερηχογράφημα), η εμφάνιση στο ΗΚΓ διαταραχής στα τμήματα ST και τέλος τα συμπτώματα (συνήθως θωρακικό άλγου ή συσφιγκτικό ενόχλημα). Οι παραπάνω εκδηλώσεις της ισχαιμίας αναφέρθηκαν με χρονική σειρά, δηλ. από αυτή που εμφανίζεται νωρίτερα μέχρι αυτή που εμφανίζεται τελευταία.
Σε ότι αφορά τη συστολική δυσλειτουργία εξαιτίας ισχαιμίας, ισχύει το εξής: Η διαταραχή της συστολικής λειτουργίας ενός μυοκαρδιακού τμήματος παρουσιάζεται όταν > 20 % του πάχους του μυοκαρδιακού τοιχώματος είναι ισχαιμικό, δηλ. πάσχει από ανεπαρκή τροφοδοσία με αίμα σε σχέση με τις ανάγκες του.
Διάγνωση της χρονίας στεφανιαίας νόσου
►Μία αναίμακτη λειτουργική δοκιμασία ελέγχου για ισχαιμία του μυοκαρδίου (Γενικά προτιμώνται ως περισσότερο ακριβείς οι απεικονιστικές μέθοδοι όπως το ηχοκαρδιογράφημα φόρτισης-stress echo ή το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου- myocardial perfusion scintigraphy. Ωστόσο και η ΗΚΓφική δοκιμασία κόπωσης αποτελεί καλή επιλογή για ασθενείς που μπορούν να υποβληθούν σε επαρκή σωματική άσκηση και δεν έχουν σημαντικές διαταραχές στο ΗΚΓ ηρεμίας, οι οποίες θα μπορούσαν να επηρεάσουν τη διαγνωστική ακρίβεια της δοκιμασίας).
είτε
►Αξονική στεφανιογραφία (coronary computed tomography angiography CCTA) υπό την προϋπόθεση ότι ο ασθενής είναι κατάλληλος για τη λήψη καλής απεικόνισης των στεφανιαίων στενώσεων: Ασθενής χωρίς σοβαρή παχυσαρκία, ικανός να συνεργαστεί (πχ σε εντολή κρατήματος της αναπνοής), χωρίς ταχυκαρδία ή αρρυθμία και χωρίς εκτεταμένη ασβέστωση των στεφανιαίων αρτηριών.
►Η στεφανιογραφία με καρδιακό καθετηριασμό (και με δυνατότητα διενέργειας λειτουργικής δοκιμασίας στεφανιαίας εφεδρείας ροής σε περίπτωση στενώσεων των αρτηριών < 90%, ώστε να ελέγχεται η αιμοδυναμική σημασία μίας στένωσης πριν από ενδεχόμενη απόφαση για επαναιμάτωση) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου αντί για τις παραπάνω αναίμακτες εξετάσεις σε ασθενείς με:
●σοβαρά συμπτώματα και υψηλή κλινική πιθανότητα στεφανιαίας νόσου
ή
●τυπική στηθάγχη σε μικρό σωματικό έργο και κλινικές ενδείξεις που συνηγορούν για υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων
ή
●να σκεφτούμε τη στεφανιογραφία σε περίπτωση διαγνωστικής αμφιβολίας με βάση τα αποτελέσματα των αναίμακτων διαγνωστικών εξετάσεων.
Κατηγορία Ib: στηθάγχη προσπαθείας που παρουσίασε επιδείνωση εντός του τελευταίου διμήνου, ως προς τη συχνότητα,ή τη διάρκεια των στηθαγχικών επεισοδίων, ή ως προς την εμφάνισή τους σε μικρότερο σωματικό έργο, σε επίπεδο τουλάχιστον CCSC III.
Κατηγορία ΙΙ: στηθάγχη ηρεμίας υποξεία, δηλ εμφανίσθηκε επεισόδιο εντός του τελευταίου μήνα, αλλά όχι εντός του τελευταίου 48ώρου.
Κατηγορία ΙΙΙ: στηθάγχη ηρεμίας, όταν έχει συμβεί στηθαγχικό επεισόδιο εντός του τελευταίου 48ώρου.
Στην παραπάνω κατάταξη κατά Braunwald, προστίθεται το γράμμα A όταν συνυπάρχει εκλυτικός παράγοντας, δηλ εξωκαρδιακή πάθηση που προκαλεί αύξηση του καρδιακού έργου και των αναγκών του μυοκαρδίου σε οξυγόνο, όπως υποξαιμία εξαιτίας αναπνευστικής παθήσεως, αναιμία, θυρεοτοξίκωση (μη θεραπευόμενος υπερθυρεοειδισμός), λοίμωξη.
Το γράμμα Β προστίθεται όταν η ασταθής στηθάγχη είναι πρωτοπαθής, δηλ δεν υπάρχει εκλυτικός εξωκαρδιακός παράγοντας. Το γράμμα C αν πρόκειται για μετεμφραγματική στηθάγχη, δηλ στηθάγχη εμφανιζόμενη 24 ώρες έως 2 εβδομάδες μετά από οξύ έμφραγμα.
Αυτή η κατάταξη έχει προγνωστική σημασία: Η πρόγνωση επιβαρύνεται προοδευτικά με κατεύθυνση από την κατηγορία Ιa προς την κατηγορία III και από την κατηγορία A προς την C.
Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) σε ασταθή στηθάγχη
Το ΗΚΓ σε ασταθή στηθάγχη κατατάσσεται στις εξής κατηγορίες:
1) Τελείως φυσιολογικό ΗΚΓ: παρατηρείται σε περίπου 5-10% των ασθενών.
2) ΗΚΓ με ήπιες σταθερές (δηλ όχι μεταβαλλόμενες), μη ειδικές διαταραχές των τμημάτων ST-T είναι συχνό και δεν έχει σημαντική προγνωστική σημασία.
3) ΗΚΓ με σημαντικές διαταραχές που έχουν διαγνωστική και προγνωστική σημασία (υποδηλώνουν μεγάλη πιθανότητα ύπαρξης σοβαρής στένωσης στεφανιαίας αρτηρίας και βαρύτερη πρόγνωση) Τέτοιες είναι οι διαταραχές ST-T που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια του πόνου, ενώ υποχωρούν όταν υποχωρήσει το σύμπτωμα. Είναι επιβοηθητική η σύγκριση με προηγούμενα ΗΚΓ. Επίσης τα βαθιά συμμετρικά αρνητικά κύματα Τ έχουν διαγνωστική και προγνωστική αξία, όταν ανευρίσκονται σε απαγωγές με θετικό QRS. Μια ειδικότερη περίπτωση είναι τα βαθιά συμμετρικά αρνητικά Τ στις απαγωγές V1 έωςV4, που υποδηλώνουν σοβαρή ισχαιμία στην περιοχή του προσθίου κατιόντα κλάδου.
4) Στην ασταθή στηθάγχη υπάγεται και η αγγειοσυσπαστική στηθάγχη Prinzmetal, που οφείλεται σε σπασμό στεφανιαίας αρτηρίας, η οποία μπορεί να έχει, ή να μην έχει υποκείμενη αθηρωματική στένωση. Χαρακτηρίζεται στο ΗΚΓ από ανάσπαση ST στη διάρκεια του στηθαγχικού πόνου, η οποία υποχωρεί ταχέως με τη χορήγηση νιτρώδους φαρμάκου.
Σταδιοποίηση βραχυπρόθεσμου κινδύνου σε
περίπτωση πόνου στεφανιαίας αιτιολογίας:
Ευρήματα υψηλού βραχυπρόθεσμου κινδύνου για εμφάνιση καρδιακών συμβάντων, όπως θάνατος ή νέο μη θανατηφόρο έμφραγμα, σε ασθενείς που έχουν θωρακική ενόχληση με χαρακτηριστικά στεφανιαίου συνδρόμου (ασταθή στηθάγχη ή έμφραγμα χωρίς ανάσπαση ST):
Κριτήρια που συνεπάγονται ενδιάμεσο βραχυπρόθεσμο κίνδυνο:
Νεοεμφανιζόμενη εντός των 2 τελευταίων εβδομάδων σοβαρή στηθάγχη
(κατηγορίας ΙΙΙ ή IV κατά CCSC) αποτελεί επιβαρυντικό προγνωστικό παράγοντα
ενδιάμεσου κινδύνου.
Η παρουσία σε άτομα με θωρακικό ενόχλημα ύποπτο για στηθάγχη μεταβολής των
κυμάτων Τ, μόνιμης κατάσπασης ST βάθους> 1mm σε πολλές απαγωγές, ή μόνιμων
παθολογικών κυμάτων Q αποτελούν επίσης επιβαρυντικούς προγνωστικούς παράγοντες
(ενδιάμεσου κινδύνου).
Σχετικά χαμηλό βραχυπρόθεσμο κίνδυνο μεταξύ των ασθενών με ασταθή στηθάγχη
έχουν:
Όσοι εμφανίζουν στηθάγχη προσπαθείας νέας έναρξης χρονικού διαστήματος> 2
εβδομάδων (2 εβδομάδων έως 2 μηνών) χωρίς στηθάγχη σε ηρεμία και με διάρκεια
του ενοχλήματος <15 λεπτά. Επίσης ασθενείς με πρόσφατη επιδείνωση
προϋπάρχουσας στηθάγχης προσπαθείας, που δεν έχουν παρουσιάσει επιδείνωση εντός
των τελευταίων 48 ωρών. Προϋπόθεση για να ενταχθεί ο ασθενής σε αυτή την
κατηγορία είναι να έχει φυσιολογικό ΗΚΓ, ή ΗΚΓ χωρίς μεταβολή και χωρίς κύματα
Q ενδεικτικά παλαιότερου εμφράγματος. Γενικότερα προϋπόθεση είναι η απουσία των
χαρακτηριστικών υψηλού ή ενδιάμεσου βραχυπρόθεσμου κινδύνου που αναφέρθηκαν
παραπάνω.
Σε άτομα με θωρακικό πόνο, η απουσία διαταραχών στο ΗΚΓ είναι ένδειξη χαμηλής
πιθανότητας εμφράγματος (όμως η πιθανότητα αυτή δεν είναι μηδενική, αγγίζει το
2-4%).
Το φυσιολογικό ΗΚΓ δεν μπορεί να αποκλείσει την ύπαρξη σοβαρής
στεφανιαίας νόσου, ή οξέος στεφανιαίου συνδρόμου. Αποτελεί, όμως, προγνωστικό
παράγοντα χαμηλού βραχυπρόθεσμου κινδύνου.
Γενικότερη θεώρηση του οξέος στεφανιαίου
συνδρόμου (ασταθής στηθάγχη, έμφραγμα χωρίς ανάσπαση του ST, έμφραγμα με
ανάσπαση του ST)
Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση ενός οξέος στεφανιαίου συνδρόμου έχει μεγάλη σημασία, επειδή πρόκειται για καταστάσεις επικίνδυνες για τη ζωή του ασθενούς.
Ως οξέα στεφανιαία σύνδρομα ορίζονται οι παθολογικές καταστάσεις που προκύπτουν από την αιφνίδια (απότομα) εξελισσόμενη σοβαρή στένωση, ή απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας. Περιλαμβάνουν την ασταθή στηθάγχη, το οξύ έμφραγμα χωρίς ανάσπαση του ST (παλαιότερος όρος: υπενδοκάρδιο έμφραγμα), το οξύ έμφραγμα με ανάσπαση του ST (παλαιότερος όρος: διατοιχωματικό έμφραγμα) και τον αιφνίδιο θάνατο καρδιακής αιτιολογίας.
Τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα (εκτός από τον αιφνίδιο θάνατο) συνήθως
εκδηλώνονται με θωρακικό πόνο ή δυσφορία (που μοιάζει συνήθως με σφύξιμο, ή
πίεση ή βάρος και σπανιότερα με αίσθημα καύσου) με τα χαρακτηριστικά του πόνου
στεφανιαίας αιτιολογίας που περιγράφηκαν παραπάνω. Συχνότερη εντόπιση η
στερνική περιοχή, μπορεί όμως και στην περιοχή αριστερά του στέρνου δηλ την
προκάρδια χώρα, ή στο κατώτερο στέρνο και το επιγάστριο. Μπορεί να υπάρχει
αντανάκλαση του πόνου στο αριστερό ή και τα δύο άνω άκρα, το λαιμό, την κάτω
γνάθο,ή την πλάτη.
Υπάρχουν κάποιες περιπτώσεις, στις οποίες η εκδήλωση ενός οξέος
στεφανιαίου συνδρόμου δεν είναι ο πόνος ή το συσφιγκτικό ενόχλημα, αλλά η
δύσπνοια ή ένα αίσθημα ξαφνικής έντονης καταβολής. Μπορεί να συνυπάρχει
εφίδρωση, ή ναυτία.
Παθογένεια των οξέων στεφανιαίων
συνδρόμων:
Συνήθως οφείλονται σε επιφανειακή διάβρωση, ή ρήξη αθηρωματικής πλάκας, η
οποία είναι ασταθής, ή έχει στοιχεία φλεγμονής. Η αθηρωματική πλάκα βρίσκεται
στο τοίχωμα στεφανιαίας αρτηρίας. Με τη ρήξη ή διάβρωσή της εκτίθεται στην
κυκλοφορία θρομβογόνο υλικό, που περιέχεται στην αθηρωματική πλάκα, με
αποτέλεσμα την ενεργοποίηση και συσσώρευση των αιμοπεταλίων και του μηχανισμού
πήξης του αίματος με ενεργοποίηση της θρομβίνης και το σχηματισμό θρόμβου. Ο
θρόμβος προκαλεί αιφνιδίως την απόφραξη, ή την σοβαρή στένωση του αρτηριακού
αυλού. Συνέπεια είναι η διακοπή, ή η πολύ μεγάλη ελάττωση της αιματικής ροής
προς μία περιοχή του μυοκαρδίου. Η ρήξη με σχηματισμό θρόμβου δε συμβαίνει μόνο
σε αθηρωματικές πλάκες που προκαλούσαν από πρίν σημαντική στένωση του
αρτηριακού αυλού. Σε ποσοστό περίπου 50% των περιπτώσεων των οξέων στεφανιαίων
συνδρόμων συμβαίνει σε αθηρωματικές πλάκες, οι οποίες πριν το σχηματισμό
θρόμβου προκαλούσαν ήπια στένωση του αυλού.
Η σύσταση του θρόμβου στα εμφράγματα με ανάσπαση του ST είναι πιο πλούσια σε
ινική, ενώ στα εμφράγματα χωρίς ανάσπαση του ST και στην ασταθή στηθάγχη είναι
πιο πλούσια σε αιμοπετάλια.
Στα 2/3 των περιπτώσεων των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, μετά από κάποιο
χρονικό διάστημα, συμβαίνει αυτόματη θρομβόλυση, από ενεργοποίηση των
θρομβολυτικών (ινωδολυτικών) παραγόντων του πλάσματος. Τις περισσότερες φορές,
μέχρι να συμβεί αυτή η αυτόματη θρομβόλυση (όταν συμβαίνει), προκαλείται η
νέκρωση μικρού ή μεγάλου τμήματος του μυοκαρδίου, με αποτέλεσμα το έμφραγμα.
Στο έμφραγμα υπάρχει άνοδος των βιοχημικών δεικτών νέκρωσης του καρδιακού μυός
(τροπονίνη Ι, τροπονίνη Τ, CKMB, και των λιγότερο ειδικών δεικτών CPK, AST,
ALT, LDH). Ο σημερινός ορισμός του εμφράγματος δέχεται ως αποδεικτικό στοιχείο
εμφράγματος την διαδοχική άνοδο και πτώση της τροπονίνης στο αίμα, ακόμα και αν
δεν υπάρχουν ευρήματα από τους άλλους βιοχημικούς δείκτες σε συνδυασμό με
ενδείξεις ισχαιμίας (με βάση τα συμπτώματα, ΗΚΓφικές μεταβολές ενδεικτικές
ισχαιμίας, ή ενδείξεις εμφράγματος στις απεικονιστικές εξετάσεις).
Αν η αυτόματη θρομβόλυση συμβεί πολύ νωρίς, ή ο θρόμβος δεν προκαλεί πλήρη απόφραξη του αυλού, ή υπάρχει σημαντική παράπλευρη κυκλοφορία, τότε μπορεί να μη συμβεί νέκρωση μυοκαρδιακού ιστού. Τότε δεν υπάρχει άνοδος βιοχημικών δεικτών (όπως η τροπονίνη) και το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χαρακτηρίζεται ως ασταθής στηθάγχη.
Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο μπορεί να συμβεί σπανιότερα από εμβολή στεφανιαίας
αρτηρίας, δηλ απόφραξή της από υλικό που αποσπάται από κάποιο κεντρικώτερο
σημείο της κυκλοφορίας, πχ από τις καρδιακές βαλβίδες σε λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα,
ή σε εκφυλιστική στένωση αορτικής βαλβίδας, ή από θρόμβο εντός του αριστερού
κόλπου (σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, ή ρευματική στένωση της μιτροειδούς
βαλβίδας). Επίσης, σε μερικές περιπτώσεις υπεύθυνος είναι ο σπασμός στεφανιαίας
αρτηρίας, που μπορεί να συμβεί σε αρτηρία με, ή χωρίς αθηρωματικές βλάβες, ή
μετά από χρήση κοκαΐνης.
Διεθνής ορισμός της μυοκαρδιακής βλάβης
και του εμφράγματος του μυοκαρδίου (βάσει των κατευθυντηρίων οδηγιών)
Η μυοκαρδιακή βλάβη (myocardial injury) ορίζεται ότι υπάρχει όταν συμβεί άνοδος της τιμής της καρδιακής τροπονίνης (cTn) πάνω από τα φυσιολογικά όρια με τουλάχιστον μία τιμή της να υπερβαίνει το όριο της 99ης εκατοστιαίας θέσης. Για να χαρακτηρισθεί οξεία η μυοκαρδιακή βλάβη πρέπει να σημειωθεί άνοδος ή και πτώση των επιπέδων της τροπονίνης συγκριτικά με προηγούμενη τιμή. Ο ορισμός αυτός βασίζεται στη γνώση ότι η καρδιακή τροπονίνη εκλύεται από μυοκαρδιακά κύτταρα που υφίστανται νέκρωση. Η μυοκαρδιακή βλάβη δεν οφείλεται πάντοτε σε έμφραγμα (αν και το έμφραγμα είναι η πιο συχνή αιτία). Μπορεί να προκληθεί και από άλλες αιτίες, πχ μυοκαρδίτιδα.
Το οξύ έμφραγμα ορίζεται ως εξής :
Η διαπίστωση ανόδου ή και πτώσης (από μία αρχική αυξημένη τιμή) των δεικτών
(biomarkers) μυοκαρδιακής νέκρωσης, κατά προτίμηση της τροπονίνης, που είναι
πιο ειδική (ή της CKMB) με τουλάχιστον μία τιμή να βρίσκεται σε σαφώς
παθολογικά επίπεδα (> από την 99η εκατοστιαία θέση του ανώτερου ορίου
αναφοράς) και με την προϋπόθεση να υπάρχει τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω:
1. Συμπτώματα ενδεικτικά μυοκαρδιακής ισχαιμίας.
2. Νεοεμφανιζόμενες (εμφανείς) μεταβολές ισχαιμικού τύπου στο ΗΚΓ στα τμήματα
ST-T, ή νεοεμφανιζόμενος αποκλεισμός του αριστερού σκέλους (LBBB).
3. Νέα εμφάνιση στο ΗΚΓ παθολογικών κυμάτων Q.
4. Σε απεικονιστικές εξετάσεις ενδείξεις νέας απώλειας βιώσιμου μυοκαρδίου, ή
νεοεμφανιζόμενης τμηματικής διαταραχής κινητικότητας (regional wall motion
abnormality) με κατανομή συμβατή με ισχαιμική αιτιολογία.
5. Ανεύρεση ενδοστεφανιαίου θρόμβου (σε στεφανιαιογραφία, ή σε νεκροτομή) .
Σημειώσεις-επεξηγήσεις:
Σήμερα, ο προτιμώτερος βιοδείκτης για την ανάδειξη μυοκαρδιακής νέκρωσης είναι
η καρδιακή τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας ( hs-cTn= high sensitivity cardiac
troponin) Τ ή Ι.
Για την αρχική διάγνωση και την έναρξη αντιμετώπισης του οξέος εμφράγματος
δεν περιμένουμε τα αποτελέσματα της τροπονίνης, αλλά αρχίζουμε ταχέως την
κατάλληλη αντιμετώπιση με βάση την κλινική εικόνα και τα ΗΚΓφικά ευρήματα (και
τα υπερηχογραφικά ευρήματα όταν χρειαστεί να γίνει και ταχεία διενέργεια
ηχοκαρδιογραφήματος). Το αποτέλεσμα της τροπονίνης όταν θα είναι διαθέσιμο
χρησιμεύει στην τεκμηρίωση της διάγνωσης και την πρόγνωση, αλλά δεν πρέπει ποτέ
να καθυστερεί η αντιμετώπιση με μόνη αιτία την αναμονή του αποτελέσματος της
τροπονίνης. Εξάλλου, για να υπάρξει άνοδος της τροπονίνης στο αίμα συνήθως
απαιτούνται ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων του εμφράγματος.
Κατηγορίες (τύποι ) εμφραγμάτων με βάση
το μηχανισμό και τις συνθήκες πρόκλησής τους
Έμφραγμα μυοκαρδίου τύπου 1
Το έμφραγμα τύπου 1 είναι το πιο σύνηθες και το πιο καλά περιγραφόμενο στις
μελέτες και τα ιατρικά συγγράμματα. Προκαλείται από ρήξη ή διάβρωση
αθηρωματικής πλάκας σε μία στεφανιαία αρτηρία, με αποτέλεσμα τη διέγερση των
αιμοπεταλίων και των παραγόντων πήξης του αίματος και τη δημιουργία ενδοαυλικού
θρόμβου. Αυτό οδηγεί στην απότομη στη μείωση ή και παύση της ροής του αίματος
στην αρτηρία ή και σε εμβολισμό περιφερικών κλάδων της. Τα παραπάνω οδηγούν σε
ισχαιμική νέκρωση περιοχής του μυοκαρδίου, μικρής ή μεγάλης έκτασης. Αυτός ο
τύπος εμφράγματος μπορεί να συμβεί σε:
●Ασθενείς με σοβαρή υποκείμενη στεφανιαία νόσο με σοβαρές αθηρωματικές
στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών, ή
●Πολύ συχνά (έως περίπου 50% των περιπτώσεων) και σε άτομα που είχαν οριακές ή
μέτριας βαρύτητας προϋπάρχουσες αθηρωματικές στενώσεις (30-50% της διαμέτρου
του αυλού).
●Περιστασιακά (περίπου 5 % των περιπτώσεων), μπορεί ένα τέτοιο έμφραγμα να
συμβεί σε άτομα με προϋπάρχουσα μη αποφρακτική στεφανιαία αθηροσκλήρωση
(αθηρωματικές πλάκες που δεν προκαλούν στένωση του αυλού) ή σε άτομα χωρίς
εμφανείς αγγειογραφικές ενδείξεις στεφαν. νόσου, (ιδιαίτερα σε γυναίκες).
Έμφραγμα μυοκαρδίου τύπου 2
Το έμφραγμα τύπου 2 είναι μια νέκρωση του μυοκαρδίου λόγω ισχαιμίας
(ανισορροπίας μεταξύ της προσφοράς και της ζήτησης οξυγόνου) που δεν
προκαλείται από τη ρήξη ή διάβρωση μίας ασταθούς αθηρωματικής πλάκας, αλλά οφείλεται
σε διάφορες άλλες παθολογικές καταστάσεις, Οφείλεται σε:
●Καταστάσεις μη στεφανιαίες που προκαλούν οξεία ελάττωση της προσφοράς οξυγόνου
στο μυοκάρδιο ή οξεία αύξηση των αναγκών του μυοκαρδίου σε οξυγόνο, όπως
υπέρταση (σοβαρή απορρύθμιση υπέρτασης με μεγάλη άνοδο αυτής), ταχυαρρυθμίες,
βραδυαρρυθμίες, σοβαρή αναιμία, υποξυγοναιμία.
●Παθολογικές καταστάσεις των στεφανιαίων αρτηριών που δεν αφορούν τη ρήξη
ευάλωτης (ασταθούς) αθηρωματικής πλάκας, όπως:
σπασμός στεφανιαίας αρτηρίας
αυτόματος διαχωρισμός στεφανιαίας αρτηρίας (SCAD-spontaneous coronary artery
dissection),
εμβολή στεφανιαίας αρτηρίας,
στεφανιαία μικροαγγειακή δυσλειτουργία (δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας).
Έμφραγμα τύπου 3
Πρόκειται για το έμφραγμα που προκάλεσε θάνατο.
Ορισμός του εμφράγματος μυοκαρδίου (ΕΜ) στα πλαίσια θανάτου καρδιακής
αιτιολογίας: Θάνατος, με προηγηθέντα συμπτώματα ενδεικτικά μυοκαρδιακής
ισχαιμίας και νεοεμφανιζόμενες ή πιθανά νεοεμφανιζόμενες ΗΚΓφικές αλλοιώσεις
ενδεικτικές για ΕΜ, ή νεοεμφανιζόμενος LBBB, ακόμα και αν ο θάνατος συνέβη
χωρίς να υπάρξει ο απαιτούμενος χρόνος για την άνοδο των δεικτών μυοκαρδιακής
νέκρωσης (τροπονίνη).
Έμφραγμα τύπου 4
Πρόκειται για έμφραγμα που σχετίζεται με διαδερμική στεφανιαία επέμβαση (PCI)
Ορισμός εμφράγματος σχετιζόμενου με διαδερμική στεφανιαία επέμβαση (PCI), Σε
χρόνο ≤ 48 ώρες από την PCI, για να εμπίπτει ένας ασθενής σε αυτό τον ορισμό
χρειάζεται να πληρούνται τα παρακάτω κριτήρια Α και Β:
Α) Σε ασθενείς που είχαν πριν από την PCI φυσιολογική τιμή τροπονίνης, να
σημειωθεί μία άνοδος της καρδιακής τροπονίνης σε επίπεδα που υπερβαίνουν το
πενταπλάσιο της 99ης εκατοστιαίας θέσης της ανώτερης τιμής αναφοράς. Σε
ασθενείς που είχαν αυξημένα επίπεδα καρδιακής τροπονίνης (cTn) πριν από την PCI
αλλά τα επίπεδα αυτά ήταν σταθερά (διακύμανση ≤ 20%) ή σε φάση πτώσης, εκτός
από το κριτήριο της ανόδου της τροπονίνης πάνω από το πενταπλάσιο του
φυσιολογικού ορίου (της ανώτερης 99ης εκατοστιαίας θέσης) πρέπει επιπλέον να
υπάρξει άνοδος της καρδιακής τροπονίνης μετά την επέμβαση > 20% από την τιμή
που είχε πριν την επέμβαση.
Β) Να υπάρχει τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω:
Νεοεμφανιζόμενες ΗΚΓφικές μεταβολές (τμημάτων ST ή κυμάτων Τ) ισχαιμικού τύπου
Εμφάνιση στο ΗΚΓ νέων παθολογικών κυμάτων Q
Στις απεικονιστικές εξετάσεις ενδείξεις νέας απώλειας βιώσιμου μυοκαρδίου με
κατανομή συμβατή με ισχαιμική αιτιολογία.
Ευρήματα στη στεφανιογραφία συμβατά με μία επιπλοκή της επέμβασης που προκαλεί
περιορισμό της αιματικής ροής (πχ διαχωρισμό ή απόφραξη από θρόμβο στεφανιαίας
αρτηρίας, πλευρικού κλάδου αυτής ή μοσχεύματος, ή περιφερική εμβολή.
Έμφραγμα τύπου 5
Πρόκειται για έμφραγμα σχετιζόμενο με χειρουργική επέμβαση αορτoστεφανιαίας
παράκαμψης (CABG) :
Ορισμός εμφράγματος σχετιζόμενου με χειρουργική επέμβαση αορτoστεφανιαίας
παράκαμψης (CABG)
Σε χρόνο ≤ 48 ώρες από την εγχείρηση CABG, για να εμπίπτει ένας ασθενής σε αυτό
τον ορισμό χρειάζεται να πληρούνται τα παρακάτω κριτήρια Α και Β:
Α) Σε ασθενείς που είχαν πριν από την CABG φυσιολογική τιμή τροπονίνης, να
σημειωθεί μία άνοδος της καρδιακής τροπονίνης σε επίπεδα που υπερβαίνουν το
δεκαπλάσιο της 99ης εκατοστιαίας θέσης της ανώτερης τιμής αναφοράς. Σε ασθενείς
που είχαν αυξημένα επίπεδα καρδιακής τροπονίνης (cTn) πριν από την εγχείρηση,
αλλά τα επίπεδα αυτά ήταν σταθερά (διακύμανση ≤ 20%) ή σε φάση πτώσης, εκτός
από το κριτήριο της ανόδου της τροπονίνης πάνω από το δεκαπλάσιο του
φυσιολογικού ορίου (της ανώτερης 99ης εκατοστιαίας θέσης) πρέπει επιπλέον να
υπάρξει άνοδος της καρδιακής τροπονίνης μετά την επέμβαση > 20% από την
τιμή που είχε πριν την επέμβαση.
Β)Να υπάρχει τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω:
Εμφάνιση στο ΗΚΓ νέων παθολογικών κυμάτων Q
Στις απεικονιστικές εξετάσεις ενδείξεις νέας απώλειας βιώσιμου μυοκαρδίου με
κατανομή συμβατή με ισχαιμική αιτιολογία.
Ευρήματα στη στεφανιογραφία συμβατά με μία επιπλοκή της επέμβασης που προκαλεί
περιορισμό της αιματικής ροής.
Ορισμός προηγούμενου σιωπηρού ή μη διαγνωσμένου εμφράγματος (silent
or unrecognized myocardial infarction):
Σε ασθενή χωρίς γνωστό ιστορικό εμφράγματος όταν υπάρχει ένα από τα παρακάτω κριτήρια:
Στο ΗΚΓ, ύπαρξη παθολογικών κυμάτων Q που δεν ερμηνεύονται από άλλες μη
ισχαιμικές αιτίες.
Στις απεικονιστικές εξετάσεις: ευρήματα απώλειας βιώσιμου μυοκαρδίου με
κατανομή συμβατή με ισχαιμική αιτιολογία.
Στην παθολοανατομική (νεκροτομική) εξέταση: ευρήματα μυοκαρδιακού εμφράκτου.
Κατάταξη του ασθενούς ως προς την
πιθανότητα να οφείλονται τα συμπτώματά του σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο
Ο ασθενής με βάση ορισμένα κριτήρια μπορεί να καταταγεί, ως
προς την πιθανότητα να οφείλονται τα συμπτώματά του σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.
Η ύπαρξη πόνου ή συσφιγκτικού ενοχλήματος στην περιοχή του πρόσθιου
θώρακα και ιδιαίτερα στην στερνική ή παραστερνική περιοχή, ή στην ωλένια
επιφάνεια του αριστερού άνω άκρου, αν μοιάζει με προηγούμενα στηθαγχικά
ενοχλήματα που είχε ο ασθενής κατά το παρελθόν, αποτελεί στοιχείο υψηλής
πιθανότητας οξέος στεφανιαίου συνδρόμου. Αν δεν αναφέρονται παλαιότερες
στηθαγχικές ενοχλήσεις θεωρείται ως επίσης αξιόλογη ένδειξη, αλλά ενδιάμεσης
πιθανότητας. Αντίθετα θωρακικό άλγος που έχει άτυπη εντόπιση, ή που επιτείνεται
με την ψηλάφηση, ή με τις κινήσεις του κορμού και των άκρων είναι χαμηλής
πιθανότητας για στεφανιαίο σύνδρομο (πιθανότατα μυοσκελετικής
αιτιολογίας).
Από το προηγούμενο ιστορικό παράγοντες που ενισχύουν την πιθανότητα
οξέος στεφανιαίου συνδρόμου είναι α) το γνωστό ιστορικό στεφανιαίας νόσου
(ενδεικτικό μεγάλης πιθανότητας), β) η μεγάλη ηλικία (>60), γ) ο σακχαρώδης
διαβήτης, δ) το άρρεν φύλο, ε) η παρουσία εξωκαρδιακής αγγειακής νόσου, όπως η
περιφερική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων ή των καρωτίδων, ή το ιστορικό ΑΕΕ και
στ) η υπερχοληστερολαιμία, (ιδιαίτερα μάλιστα σε συνδυασμό με τη συνήθεια του
καπνίσματος) και ζ) το κάπνισμα (Τα έξι τελευταία χαρακτηριστικά, δηλ β έως ζ,
αξιολογούνται ως ενδιάμεσης πιθανότητας).
Από την αντικειμενική εξέταση, σε ασθενή με δυσφορία ή πόνο στην
περιοχή του πρόσθιου θώρακα τα παρακάτω είναι ενδείξεις υψηλής πιθανότητας
οξέος στεφανιαίου συνδρόμου:
Νεοεμφανιζόμενο, ή παροδικό και μεταβλητό φύσημα ανεπάρκειας μιτροειδούς
(ολοσυστολικό φύσημα στην περιοχή της καρδιακής κορυφής), υπόταση, εφίδρωση, ή
σημεία καρδιακής κάμψης (κλινική εικόνα πνευμονικού οιδήματος, ή υγροί ρόγχοι
κατά την ακρόαση στις βάσεις των πνευμόνων).
Στο ΗΚΓ, σε ασθενή με ύποπτη ή μετρίως ύποπτη συμπτωματολογία, ενδείξεις υψηλής πιθανότητας για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο είναι η ανάσπαση ή κατάσπαση του διαστήματος ST ≥1mm, ή η παρουσία αρνητικών κυμάτων Τ σε πολλές προκάρδιες απαγωγές.
Αυτά τα ευρήματα έχουν ακόμη μεγαλύτερη σημασία όταν είναι νεοεμφανιζόμενα ή παροδικά.
Υποψία (ενδιάμεσης πιθανότητας) για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο σε ασθενή με
θωρακικό ενόχλημα ή άλλο συμβατό ενόχλημα, θέτει και η ύπαρξη κατάσπασης ST
βάθους από 0,5 έως 1 mm, ή η παρουσία αρνητικού Τ βάθους>1 mm, σε απαγωγή ή
απαγωγές όπου θα αναμενόταν να είναι θετικό. Επίσης η παρουσία παθολογικών
σταθερών κυμάτων Q,.ενδεικτικών παλαιότερου εμφράγματος.
Ευρήματα σχετικά χαμηλής πιθανότητας για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο είναι τα επιπεδωμένα κύματα Τ, ή τα αρνητικά κύματα Τ βάθους<1 mm σε απαγωγές με κυρίαρχο κύμα R, ή η παρουσία φυσιολογικού ΗΚΓ.
Από τους βιοχημικούς δείκτες, η άνοδος της καρδιακής τροπονίνης Ι ή Τ, ή της CK-MB αξιολογούνται ως ευρήματα υψηλής πιθανότητας για έμφραγμα, σε ασθενή με θωρακικό πόνο, ή άλλη συμβατή συμπτωματολογία.
Άνδρας 57 ετών, καπνιστής με υπερχοληστερολαιμία και χωρίς άλλο καρδιολογικό ιστορικό, που αναφέρει επεισόδια "σφυξίματος και βάρους" στην περιοχή του στέρνου με ήπια βάδιση, τα οποία διαρκούν περίπου 5 λεπτά και υποχωρούν σε ηρεμία. Η εμφάνιση αυτών των ενοχλημάτων άρχισε προ 15νθημέρου. Διάγνωση ; Σταδιοποίηση κινδύνου ; Αντιμετώπιση ;
Απάντηση :
Τυπικό ιστορικό στηθάγχης σε μικρή προσπάθεια, πρόσφατης έναρξης (επομένως εμπίπτει στον ορισμό της ασταθούς στηθάγχης). Με βάση τα ΗΚΓφικά ευρήματα θεωρείται ασθενής υψηλού κινδύνου ( βαθιά αρνητικά και διφασικά Τ σε πολλαπλές απαγωγές). Η ΗΚΓφική εικόνα δεν μπορεί να διακριθεί από την εικόνα του εμφράγματος χωρίς ανάσπαση ST (NSTEMI). Ωστόσο η διάρκεια του άλγους ταιριάζει με στηθάγχη (στο έμφραγμα η διάρκεια είναι συνήθως 20 λεπτά ή μεγαλύτερη). Η διάκριση γίνεται με βάση την τροπονίνη (καλύτερος δείκτης), ή την CKMB, που έχει αυξημένη τιμή σε έμφραγμα NSTEMI, αλλά όχι σε ασταθή στηθάγχη. Αντιμετώπιση : Εισαγωγή στο νοσοκομείο ως ασταθής στηθάγχη, άμεση έναρξη αντιαιμοπεταλιακής και αντιπηκτικής αγωγής (βλ εδάφιο για θεραπεία οξέος στεφανιαίου συνδρόμου χωρίς ανάσπαση ST), νιτρώδες φάρμακο, β- αναστολέας και ταχέως στεφανιαιογραφία , κατά προτίμηση εντός του πρώτου ή δεύτερου 24ώρου ( επειδή με βάση τα ΗΚΓφικά ευρήματα κατατάσσεται ως ασθενής υψηλού βραχυπρόθεσμου κινδύνου).
2η Ερώτηση: Με βάση αυτή την ΗΚΓφική εικόνα μπορεί να πιθανολογηθεί το ένοχο αγγείο;
Απάντηση: Στη βιβλιογραφία αναφέρεται αυτή η διάχυτη εικόνα βαθέων αρνητικών ή διφασικών κυμάτων Τ στις προκάρδιες απαγωγές (κυρίως στις V2 έως V4 ή V5, ως ενδεικτική σοβαρής στένωσης εγγύς στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας. Πράγματι, αυτό διαπιστώθηκε και στη στεφανιαιογραφία, στο συγκεκριμένο ασθενή. Aντιμετωπίσθηκε με αγγειοπλαστική και τοποθέτηση ενδοαυλικής στεφανιαίας πρόθεσης (stent).
Στο ΗΚΓ υπάρχει φλεβοκομβικός ρυθμός, φυσιολογικός άξονας QRS και κατασπάσεις ST με ισχαιμική μορφολογία στις απαγωγές I, V4, V5, V6. Η διαφορική διάγνωση είναι μεταξύ ασταθούς στηθάγχης και εμφράγματος χωρίς ανάσπαση του ST (NSTEMI) και η διάκριση μεταξύ των δύο βασίζεται στην καρδιακή τροπονίνη (που παρουσιάζει άνοδο στο NSTEMI αλλά όχι στην ασταθή στηθάγχη). Στην προκειμένη περίπτωση διαπιστώθηκε άνοδος της τροπονίνης και τέθηκε η διάγνωση του εμφράγματος NSTEMI. Η στεφανιαιογραφία έδειξε δύο διαδοχικές στενώσεις 70-80% στη μεσότητα της περισπωμένης (LCX) που αντιμετωπίσθηκαν με αγγειοπλαστική και τοποθέτηση ενδοστεφανιαίας πρόθεσης (stent).
Συμπτώματα σε οξύ έμφραγμα (ΟΕΜ)
Συνήθως εμφανίζεται ισχυρότερος πόνος σε σύγκριση με τον πόνο της
στηθάγχης. Η διάρκεια του πόνου είναι συνήθως >30 λεπτά και μπορεί να
συνοδεύεται από εφίδρωση, ωχρότητα, αδυναμία, ναυτία ή δύσπνοια. Η εντόπιση και
οι δυνατές θέσεις αντανάκλασης του πόνου είναι αυτές που αναφέρθηκαν παραπάνω
για τον πόνο στεφανιαίας αιτιολογίας (συχνότερη εντόπιση: οπισθοστερνικά,
μπορεί και αριστερά παραστερνικά. Συχνότερες θέσεις επέκτασης: λαιμός, κάτω
γνάθος, επιγάστριο, αριστερό άνω άκρο, μεσοωμοπλάτια χώρα)
Περιπτώσεις εμφραγμάτων με άτυπη κλινική εικόνα: (περίπου 20% των
εμφραγμάτων)
Σε κάποιες περιπτώσεις το έμφραγμα μπορεί να είναι σιωπηρό, δηλ χωρίς συμπτώματα, ή τα συμπτώματα να είναι ασαφή. Μερικοί ασθενείς αντί για οπισθοστερνικό πόνο αναφέρουν ένα ασαφές αίσθημα δυσπεψίας, ή δύσπνοια, ή άλγος με άτυπα χαρακτηριστικά πχ σαν μαχαιριά. Σε άλλες περιπτώσεις, το έμφραγμα δεν εκδηλώνεται με πόνο, αλλά με δύσπνοια, ή με αίσθημα καταβολής και γενικευμένης αδυναμίας αιφνίδιας έναρξης, ή σαν συγκοπτικό επεισόδιο (δηλ επεισόδιο αιφνίδιας παροδικής απώλειας των αισθήσεων).
Η εμφάνιση άτυπων συμπτωμάτων κατά το οξύ έμφραγμα, συμβαίνει σχετικά συχνότερα σε διαβητικούς, σε ηλικιωμένους (>75 ετών), και σε γυναίκες.
Η αντικειμενική εξέταση στο οξύ
στεφανιαίο σύνδρομο:
Μπορεί η αντικειμενική εξέταση να είναι χωρίς ευρήματα, ή να διαπιστώνονται
τα εξής, μη ειδικά, ευρήματα: ωχρότητα με ψυχρό και υγρό δέρμα (λόγω αυξημένης
έκκρισης κατεχολαμινών με αποτέλεσμα περιφερική αγγειοσύσπαση και εφίδρωση),
κυάνωση κεντρική ή περιφερική, ακρόαση 4ου τόνου, καρδιακοί τόνοι ελαττωμένης
έντασης, ήπιο συστολικό φύσημα στην περιοχή της καρδιακής κορυφής (λόγω
δυσλειτουργίας θηλοειδούς μυός ισχαιμικής αιτιολογίας, με συνεπακόλουθη
ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας).
Σε περίπτωση που διαπιστώνουμε κατά την ακρόαση ήχο τριβής μέσα σε λίγες
ώρες από την έναρξη του θωρακικού πόνου, ενισχύεται η διάγνωση της οξείας
περικαρδίτιδας και όχι του εμφράγματος. Αντίθετα, η διαπίστωση παροδικού ήχου
τριβής τη δεύτερη, ή τρίτη ημέρα από την έναρξη των συμπτωμάτων του εμφράγματος
είναι σχετικά συχνή και αποδίδεται στον ερεθισμό του περικαρδίου εξαιτίας του
εμφράγματος.
Στο έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας διαπιστώνεται:
1) Διάταση των σφαγιτίδων φλεβών με αύξηση του ύψους της σφαγιτιδικής
στήλης. Αυτό οφείλεται σε αυξημένη πίεση πλήρωσης της δεξιάς κοιλίας, λόγω της
ελαττωμένης συστολικής της λειτουργίας, με ελαττωμένη προώθηση του αίματος.(
Αυτό οδηγεί σε παραμονή εντός της κοιλίας αυξημένου όγκου αίματος κατά τη
διαστολή, με αποτέλεσμα την αυξημένη διαστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας , η
οποία προκαλεί αυξημένη πίεση του δεξιού κόλπου, που τροφοδοτεί με αίμα τη
δεξιά κοιλία. Έτσι αυξάνεται η πίεση και στις μεγάλες φλέβες που καταλήγουν στο
δεξιό κόλπο. Συνεπώς υπάρχει αυξημένη πίεση στις σφαγίτιδες φλέβες.
2) Υπόταση, λόγω της ελαττωμένης συστολικής λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας, η οποία οδηγεί σε ελάττωση της καρδιακής παροχής (Είναι γνωστό ότι η αρτηριακή πίεση είναι το γινόμενο της καρδιακής παροχής επί τις αγγειακές αντιστάσεις.)
3) Απουσία υγρών ρόγχων κατά την ακρόαση των πνευμόνων. Αυτό ισχύει επειδή οι πιέσεις στην πνευμονική κυκλοφορία ελαττώνονται, ως συνέπεια της ελαττωμένης παροχής αίματος στην πνευμονική αρτηρία από την υπολειτουργούσα δεξιά κοιλία.
Το ΗΚΓ στο έμφραγμα με ανάσπαση του ST:
Στο υπεροξύ έμφραγμα με ανάσπαση του ST, δηλ πολύ νωρίς κατά την έναρξη των
συμπτωμάτων του εμφράγματος μπορεί να παρατηρηθούν υψηλά,οξύαιχμα και αυξημένου
εύρους κύματα Τ στις απαγωγές που έχουν προσανατολισμό προς την περιοχή της
βλάβης. Συχνά συνυπάρχει μεγάλη ανάσπαση του ST και υψηλά κύματα Τ. Κάποιες
φορές το εντόνως ανεσπασμένο ST μπορεί να συγχωνεύεται με το υψηλό Τ. Βέβαια
υπάρχουν και περιπτώσεις στις οποίες η ανάσπαση του ST είναι ήπια. Η ανάσπαση
ST είναι χαρακτηριστικό ΗΚΓφικό εύρημα στο ονομαζόμενο παλαιότερα
"διατοιχωματικό" έμφραγμα, το οποίο με τη σύγχρονη ορολογία
αποκαλείται πλέον έμφραγμα με ανάσπαση του ST διαστήματος (ST segment elevation
myocardial infarction -STEMI). Εξάλλου, έχει αποδειχθεί από μελέτες ότι για την
εμφάνιση ανάσπασης ST ή κυμάτων Q δεν παίζει απόλυτο ρόλο αν το έμφραγμα είναι
διατοιχωματικό ή υπενδοκάρδιο, αλλά και η έκταση του εμφράγματος. Tα
περισσότερα από αυτά τα εμφράγματα με ανάσπαση ST είναι διατοιχωματικά, αλλά
όχι όλα. Επίσης σε ένα μικρό ποσοστό των εμφραγμάτων με ανάσπαση ST δεν θα
εμφανισθούν κύματα Q , ενώ ένα μικρό ποσοστό των εμφραγμάτων χωρίς ανάσπαση ST
στη συνέχεια θα εμφανίσουν κύματα Q. Αυτές είναι εξαιρέσεις από την τυπική
εικόνα, ωστόσο παρατηρούνται σε κάποιες περιπτώσεις.
Διαγνωστικό κριτήριο για το έμφραγμα με ανάσπαση ST (STEMI), αποτελεί
η εμφάνιση σε ασθενή με θωρακικό ενόχλημα οξείας έναρξης, ανάσπασης του ST σε
τουλάχιστον δύο γειτονικές απαγωγές των άκρων, ή τουλάχιστον δύο γειτονικές
προκάρδιες απαγωγές. Η γειτονία στις απαγωγές των άκρων καθορίζεται από την
αλληλουχία Ι, aVL και II, avF, III. Η ανάσπαση ST, μετριέται στο σημείο J (το
σημείο του τέλους του QRS και έναρξης του ST). Σύμφωνα με αυτό το διαγνωστικό
κριτήριο, τόσο στις απαγωγές των άκρων όσο και στις προκάρδιες η ανάσπαση ST
πρέπει να είναι ≥ 1 mm, εκτός από τις απαγωγές V2 ,V3. Στις απαγωγές V2, V3 :
στους άνδρες η ανάσπαση ST πρέπει να είναι ≥ 2 mm (στους άνδρες <40 ετών η
ανάσπαση πρέπει να είναι ≥ 2,5 mm) ενώ στις γυναίκες πρέπει να είναι ≥1,5 mm.
Όπως αναφέρθηκε, σε όλες τις άλλες ΗΚΓφικές απαγωγές το όριο της ανάσπασης ST
είναι το 1 mm ή μεγαλύτερη. [Αυτά τα όρια ισχύουν εφόσον δεν υπάρχει ΗΚΓφική
εικόνα υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας ή αποκλεισμού του αριστερού σκέλους
(LBBB)]. Το σχήμα της ανάσπασης πρέπει να είναι συμβατό με ισχαιμική ανάσπαση
ST (το κυρτό προς τα άνω) και πρέπει να διακρίνεται από το σχήμα της ανάσπασης
σε πρώϊμη αναπόλωση, οξεία περικαρδίτιδα, ή τη δευτερογενή ανάσπαση του
τμήματος ST που παρατηρείται στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές σε υπερτροφία της
αριστερής κοιλίας ή σε αποκλεισμό του αριστερού σκέλους (LBBB). Για τη διάκριση
μεταξύ αυτών των καταστάσεων βοηθά και η κλινική εικόνα, αλλά και το επείγον
υπερηχογράφημα ή επείγουσα στεφανιαιογραφία επί αμφιβολίας.
Συχνό εύρημα που βοηθά στη διάγνωση είναι oι κατασπάσεις ST (κατοπτρική εικόνα)
σε απαγωγές που βρίσκονται σε αντίθετη κατεύθυνση από εκείνες που εμφανίζουν
ανάσπαση.
Εξελικτικές μεταβολές στο ΗΚΓ σε οξύ
έμφραγμα με ανάσπαση ST
Στη συνέχεια περίπου 6-24 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων παρουσιάζονται
οι εξελικτικές μεταβολές του ΗΚΓ: Σταδιακή υποχώρηση της ανάσπασης του ST, με
παράλληλη αναστροφή του Τ (αυτές οι μεταβολές σηματοδοτούν την υποξεία φάση του
εμφράγματος) και βαθμιαία εμφάνιση παθολογικών κυμάτων Q. Κάποιες φορές, οι
εξελικτικές μεταβολές του ΗΚΓ καθυστερούν και εμφανίζονται μετά από 2-3 ημέρες.
Η εμφάνιση των κυμάτων Q συνήθως συμβαίνει 2-12 ώρες μετά την
έναρξη των συμπτωμάτων. Έτσι για την έγκαιρη διάγνωση του εμφράγματος πρέπει να
βασισθούμε στις μεταβολές του ST και όχι στο παθολογικό κύμα Q. Τα παθολογικά
κύματα Q έχουν εύρος >0,03 sec (30 msec) και βάθος > 25% του ύψους του R.
Οφείλονται σε νέκρωση μυοκαρδίου.
Στη χρονία φάση του εμφράγματος κατά κανόνα το ST έχει επανέλθει στην
ισοηλεκτρική γραμμή, ενώ διατηρούνται τα παθολογικά κύματα Q και υπάρχουν
συμμετρικά αρνητικά κύματα Τ. Τα αρνητικά Τ μπορεί να εξαφανισθούν μήνες ή έτη
μετά το οξύ έμφραγμα, ή να παραμείνουν μόνιμα.
Ανατομική εντόπιση του εμφράγματος με
βάση τις απαγωγές στις οποίες υπάρχει ανάσπαση ST ή /και κύμα Q
Προσθιοδιαφραγματικό: V1 έως V3 και κάποιες φορές V4,
Πρόσθιο: V2 έως V4,
Προσθιοπλάγιο: V4 έως V6, I, aVL,
Πρόσθιο εκτεταμένο V1 έως V6, με ή χωρίς αλλοιώσεις στις I, aVL,
Πλάγιο ή υψηλό πλάγιο: I, aVL,
Κατωτεροπλάγιο: II, III, aVF, V5,V6,
Κατώτερο: II, III, aVF.
Άλλες ΗΚΓφικές εικόνες εμφραγμάτων:
Στο αληθές οπίσθιο έμφραγμα παρουσιάζεται κατάσπαση ST στις απαγωγές V1, V2 και
κάποτε και στη V3 (η οποία αποτελεί κατοπρική εικόνα της ανάσπασης ST που θα
ήταν εμφανής σε μία απαγωγή τοποθετημένη σε οπίσθια θέση). Το οπίσθιο έμφραγμα θεωρείται επίσης έμφραγμα τύπου STEMI που έχει ένδειξη για επείγουσα επαναιμάτωση (με πρωτογενή αγγειοπλαστική ή θρομβόλυση).
Επίσης στις απαγωγές
V1, V2 στο οπίσθιο έμφραγμα μπορεί να εμφανισθεί κύμα R εύρους ≥ 40 msec και ύψους ώστε R/S ≥ 1. Αυτό το υψηλό R αποτελεί
κατοπτρική εικόνα του Q που θα ήταν ορατό σε μία οπίσθια απαγωγή. (Η διάγνωση
προϋποθέτει αποκλεισμό της υπερτροφίας της δεξιάς κοιλίας και του αποκλεισμού
του δεξιού σκέλους).
Στο οπισθιοκατώτερο έμφραγμα υπάρχει συνδυασμός των ΗΚΓφικών
χαρακτηριστικών του κατωτέρου και του αληθώς οπισθίου εμφράγματος.
Στο οπισθοπλάγιο έμφραγμα συνυπάρχουν οι ΗΚΓφικές αλλοιώσεις του αληθώς
οπισθίου και του πλαγίου εμφράγματος (στις απαγωγές V1, V2, κατάσπαση ST και
κύμα R εύρους ≥ 40 msec και ύψους ώστε R/S ≥ 1, και ανάσπαση ST και κύμα Q στις
I, aVL,ή/και V5,V6).
Έμφραγμα κόλπου: παρατηρείται σε κάποιους από τους ασθενείς με οξύ έμφραγμα
μυοκαρδίου.Υπάρχει ανάσπαση ή κατάσπαση του τμήματος του PQ που βρίσκεται κοντά
στο κύμα P. Μπορεί να υπάρχουν κολπικές αρρυθμίες.
Το ΗΚΓφικό μοτίβο de Winter
Επιπλέον, έχει περιγραφεί από τους de Winter και συνεργάτες ένα ΗΚΓφικό μοτίβο
που σχετίζεται με οξύ έμφραγμα από εγγύς απόφραξη του προσθίου κατιόντα κλάδου
της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (LAD). Το ΗΚΓφικό μοτίβο de
Winter είναι πολύ λιγότερο συχνό από τη συνήθη εικόνα με τις έντονες
ανασπάσεις ST στις προκάρδιες απαγωγές που είναι χαρακτηριστική για
ένα τέτοιο έμφραγμα. Ωστόσο το ΗΚΓφικό μοτίβο de Winter όταν βρεθεί σε
ασθενή με συμπτώματα συμβατά με οξύ έμφραγμα θεωρείται ΗΚΓφικό ισοδύναμο
οξέος εμφράγματος με ανάσπαση ST (STEMI), το οποίο πρέπει να οδηγήσει ταχέως
τον ασθενή στο αιμοδυναμικό εργαστήριο για πρωτογενή αγγειοπλαστική. Αυτή η
εικόνα στο ΗΚΓ χαρακτηρίζεται από κατάσπαση του τμήματος ST 1 έως 3 mm
στις προκάρδιες απαγωγές με μια ανοδική μορφολογία του τμήματος ST (κατάσπαση
του σημείου J τουλάχιστον 1 mm με ανιούσα κατάσπαση ST) και αυτά τα τμήματα ST
ενώνονται με υψηλά και συμμετρικά κύματα Τ. Χαρακτηριστικά, το ανιόν σκέλος του
κύματος Τ αρχίζει χαμηλότερα από την ισοηλεκτρική γραμμή. Τα υψηλά και
συμμετρικά κύματα Τ που περιγράφονται στην ΗΚΓφική εικόνα de Winter είναι
επίμονα και όχι ταχέως παροδικά. Αυτό είναι σε αντίθεση με τα υπεροξέα κύματα
Τ, που συχνά παρατηρούνται ως ένα πρώιμο αλλά ταχέως παροδικό εύρημα στο
STEMI. Επιπλέον στο ΗΚΓφικό μοτίβο de Winter συχνά συνυπάρχει
ανάσπαση ST (0,5-1mm) στην απαγωγή aVR.
Η συνήθης ΗΚΓφική μορφολογία της ανάσπασης του ST μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις
να προηγείται ή να ακολουθεί το ΗΚΓφικό μοτίβο de Winter.
 |
| ΗΚΓφικό μοτίβο De Winter σε ασθενή με άλγος στο κέντρο του θώρακα, ωχρότητα και εφίδρωση, ο οποίος οδηγήθηκε επειγόντως σε στεφανιαιογραφία και διαπιστώθηκε απόφραξη εγγύς στον LAD , αντιμετωπισθείσα με διαδερμική στεφανιαία επέμβαση ( PCI) με τοποθέτηση stent. ( Από Life in the Fast Lane https://litfl.com/de-winter-t-wave-ecg-library/ άδεια Creative Commons) |
Το σύνδρομο Wellens
Χαρακτηρίζεται από πρόσφατη στηθάγχη ή στηθαγχικό ισοδύναμο με την παρουσία στο ΗΚΓ των εξής ευρημάτων που μπορεί να είναι παροδικά ή να παραμένουν για ημέρες ή εβδομάδες, ενώ είναι παρόντα και μετά τη λήξη του στηθαγχικού επεισοδίου:
Διφασικά κύματα Τ με το αρχικό τμήμα του Τ να είναι θετικό και το τελικό του τμήμα αρνητικό στις απαγωγές V2, V3 , συχνά και στη V4. Συχνά μπορεί να υπάρχουν αρνητικά κύματα Τ και στις λοιπές προκάρδιες απαγωγές. Αυτή η εικόνα παρουσιάζεται στο σύνδρομο Wellens τύπου Α.
ή
Βαθειά συμμετρικά αρνητικά Τ στις απαγωγές V2, V3 , συνήθως και στη V4, ενώ συχνά μπορεί να υπάρχουν αρνητικά Τ και στη V5 ή τη V6. Αυτή η εικόνα παρουσιάζεται στο σύνδρομο Wellens τύπου Β
Λοιπά κριτήρια και χαρακτηριστικά του συνδρόμου Wellens:
Στο ΗΚΓ εκτός από τα παραπάνω ευρήματα, δεν υπάρχουν άλλα τυπικά ευρήματα εμφράγματος, όπως ανάσπαση ST>1mm, ή παθολογικά κύματα Q ή ελαττωμένη πρόοδος των κυμάτων R.
Υπάρχει πρόσφατη εκδήλωση στηθάγχης ή στηθαγχικού ισοδυνάμου.
Η καρδιακή τροπονίνη συχνότερα είναι αρνητική ή οριακά αυξημένη.
Το σύνδρομο Wellens είναι προεμφραγματική κατάσταση εφόσον σχετίζεται με μεγάλη πιθανότητα κρίσιμης (πολύ σοβαρής) στένωσης στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο (LAD), συνήθως εγγύς και αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης προσθίου εμφράγματος κατά τις επόμενες ημέρες ή εβδομάδες. Ο μέσος χρόνος εμφάνισης εμφράγματος μετά την αρχική εμφάνιση του συνδρόμου είναι 8-9 ημέρες. Συνεπώς το σύνδρομο Wellens πρέπει να αντιμετωπίζεται σαν ασταθής στηθάγχη και να γίνεται άμεσα έναρξη φαρμακευτικής αγωγής και στεφανιαιογραφία σύντομα. Εφόσον διαπιστωθεί σοβαρή στένωση στον LAD, η διενέργεια διαδερμικής αγγειοπλαστικής με τοποθέτηση ενδοαυλικής πρόθεσης (stent) οδηγεί σε σημαντική ελάττωση του κινδύνου νοσηρότητας και θνητότητας.
Διαφορική διάγνωση: Παρόμοια ΗΚΓφική εικόνα με το σύνδρομο Wellens μπορεί να εμφανισθεί και σε περίπτωση σπασμού στεφανιαίας αρτηρίας (μετά την υποχώρηση του σπασμού, κατά τη διάρκεια του οποίου ως γνωστόν υπάρχει ανάσπαση των τμημάτων ST), σε περιπτώσεις συνδρόμου Takotsubo, μυοκαρδιακής γέφυρας, διαχωρισμού στεφανιαίας αρτηρίας, σοβαρού εγκεφαλικού επεισοδίου ή υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας. Αρνητικά Τ στις απαγωγές V2, V3 ( μπορεί και έως V4) που δεν είναι συνήθως διφασικά και έχουν μικρότερο βάθος μπορούν να εμφανιστούν και σε πνευμονική εμβολή, καθώς επίσης και σε αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας. Σε αποκλεισμό του δεξιού σκέλους συνήθως υπάρχουν αρνητικά Τ στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές λόγω της διαταραχής της ενδοκοιλιακής αγωγής.
Στο παρόν ΗΚΓ ο ρυθμός είναι φλεβοκομβικός, όπως διαπιστώνεται από την ύπαρξη φυσιολογικών κυμάτων P . Υπάρχει σαφής και ευδιάκριτη ανάσπαση ST στις απαγωγές I και avL . Συνεπώς πρόκειται για έμφραγμα με ανάσπαση του ST (STEMI) του πλαγίου τοιχώματος. Η ανακοπή οφειλόταν σε κοιλιακή μαρμαρυγή προκληθείσα από την οξεία ισχαιμία του μυοκαρδίου, ως πρώιμη επιπλοκή του εμφράγματος. (Ανάσπαση ST παρατηρείται και στην απαγωγή V2, ωστόσο φαίνεται να είναι μεμονωμένη, χωρίς να υπάρχει και στις γειτονικές προς αυτή απαγωγές, συνεπώς δεν μπορεί να αξιολογηθεί με σαφήνεια). Οι κατασπάσεις ST στις απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ, avF (κατώτερες απαγωγές) αποτελούν κατοπτρική εικόνα της ανάσπασης, επειδή αυτές οι απαγωγές καταγράφουν τα ηλεκτρικά σήματα από σχεδόν αντίθετη κατεύθυνση από την avL που βρίσκεται προς την πλευρά της εμφραγματικής περιοχής και απεικονίζει ανάσπαση του ST. Φυσικά ο ασθενής χρήζει αντιμετώπισης με αντιαιμοπεταλιακή και αντιπηκτική αγωγή και ταχέως επαναιμάτωση με πρωτογενή αγγειοπλαστική (ή θρομβόλυση αν δεν υπάρχει διαθέσιμη δυνατότητα για πρωτογενή αγγειοπλαστική σε εύλογο χρονικό διάστημα (μικρότερο από 90-120 λεπτά)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Άνδρας 65 ετών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, καπνιστής με συσφιγκτικό ενόχλημα γύρω από την περιοχή του στέρνου και στο επιγάστριο, καταβολή και ναυτία από μίας ώρας περίπου. Ποια τοιχώματα ισχαιμούν (τύπος εμφράγματος), ποιο είναι το υπεύθυνο αγγείο και ποια η θεραπεία εκλογής;
Η ανάσπαση ST είναι στις κατώτερες και πλάγιες απαγωγές (ΙΙ, ΙΙΙ, avF / V5,V6). Σημειώνεται ότι έχει ξεκινήσει και η εμφάνιση κυμάτων Q στις κατώτερες απαγωγές. Ωστόσο υπάρχουν και ενδείξεις οπισθίου εμφράγματος (κατάσπαση ST V1, V2). Συνεπώς πρόκειται για οξύ έμφραγμα με ανάσπαση ST (STEMI) κατωτέρου, οπισθίου και πλαγίου τοιχώματος, με πιθανότερη ένοχη αρτηρία την περισπωμένη (LCX). Η κατάσπαση ST στις avR και avL είναι εικόνα κατόπτρου της ανάσπασης που υπάρχει στις κατώτερες απαγωγές. Θεραπεία εκλογής η άμεση επαναιμάτωση με πρωτογενή αγγειοπλαστική (εναλλακτική επιλογή είναι η θρομβόλυση, αν δεν υπάρχει δυνατότητα για έγκαιρη αγγειοπλαστική (σε λιγότερο από 120 λεπτά από την προσέλευση στο τμήμα εκτάκτων περιστατικών) σε κέντρο με εμπειρία).
Τα κριτήρια Sgarbossa
Τα κριτήρια Sgarbossa χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση ενός οξέος
εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ασθενείς που εμφανίζουν στο ΗΚΓ αποκλεισμό
αριστερού σκέλους (LBBB), αλλά και σε ασθενείς με κοιλιακή βηματοδότηση (αφού
και τότε το ΗΚΓ έχει μορφολογία LBBB).
Γενικά είναι δυσχερής η διάγνωση οξέος εμφράγματος μέσω του ΗΚΓ όταν υπάρχει
αποκλεισμός του αριστερού σκέλους (LBBB). Ωστόσο, οι Sgarbossa και συνεργάτες
το 1996 περιέγραψαν ορισμένες μεταβολές στο ΗΚΓ που παρατηρήθηκαν σε ασθενείς
με LBBB και οξύ έμφραγμα και επινόησαν ένα σύστημα βαθμολόγησης πόντων
(κριτήρια Sgarbossa) Αυτά τα κριτήρια είναι τα εξής:
Ανάσπαση του ST> 1 mm στην ίδια κατεύθυνση με το σύμπλεγμα QRS : 5 βαθμοί.
Σε LBBB, στις απαγωγές με θετικό QRS, δηλαδή στις απαγωγές όπου επικρατεί το
κύμα R, κανονικά τα τμήματα ST και τα κύματα Τ αναμένεται να έχουν αντίθετη
φορά από αυτή του QRS, δηλαδή κατάσπαση ST και αρνητικά Τ. Συνεπώς στις
απαγωγές με θετικό QRS η παρουσία ανάσπασης του ST > 1 mm είναι μη
αναμενόμενη και σε περίπτωση συμβατής κλινικής εικόνας (πχ άλγος ή αίσθημα
πίεσης στο κέντρο του θώρακα) θέτει σοβαρή υποψία οξέος εμφράγματος.
Κατάσπαση ST> 1 mm στις απαγωγές V1, V2 ή V3: 3 πόντοι. Σε αυτές τις
απαγωγές που σε αποκλεισμό του αριστερού σκέλους (LBBB) έχουν αρνητικό QRS,
κανονικά αναμένεται ανάσπαση ST και θετικό κύμα Τ, επειδή στον LBBB τα ST και Τ
έχουν αντίθετη κατεύθυνση από το QRS. Συνεπώς η παρουσία κατάσπασης ST> 1 mm
στις απαγωγές V1, V2 ή V3 σε ασθενείς με LBBB είναι μη αναμενόμενη και θέτει
την υποψία οξείας ισχαιμίας.
Ανάσπαση του ST> 5 mm όταν βρίσκεται στην αντίθετη κατεύθυνση με το QRS: 2
πόντοι. Στον LBBB σε απαγωγές όπου κυριαρχεί το αρνητικό κύμα στο QRS,
αναμένεται όντως να υπάρχει ένας βαθμός δευτερογενούς ανάσπασης του ST. Η
ανάσπαση αυτή οφείλεται στην προηγηθείσα διαταραγμένη ενδοκοιλιακή αγωγή και
όχι σε μυοκαρδιακή ισχαιμία. Ωστόσο, όταν η ανάσπαση του ST είναι μεγαλύτερη
από την αναμενόμενη, δηλαδή > 5 mm και εφόσον υπάρχει ύποπτη
συμπτωματολογία, αυτό το εύρημα κρίνεται ως ύποπτο για οξεία ισχαιμία. Αυτό το
κριτήριο τροποποιήθηκε από τον Smith ως εξής: Ανάσπαση του ST όταν βρίσκεται
στην αντίθετη κατεύθυνση με το QRS (δηλαδή σε απαγωγές με αρνητικό QRS) για να
θεωρηθεί ως μεγαλύτερη από την αναμενόμενη λόγω του LBBB και συνεπώς ως ύποπτη
για οξύ έμφραγμα πρέπει να ισχύει το εξής: Η ανάσπαση ST όταν βρίσκεται στην
αντίθετη κατεύθυνση με το QRS πρέπει να έχει ύψος τουλάχιστον 25% του βάθους
του κύματος S. Αυτό το τροποποιημένο κριτήριο έχει μεγαλύτερη ειδικότητα από το
κριτήριο των 5 mm. Φυσικά, το βάθος του κύματος S και η ανάσπαση του κύματος ST
μετρούνται από την ισοηλεκτρική γραμμή.
Με βάση τα κριτήρια Sgarbossa για τη διάγνωση ενός οξέος εμφράγματος του
μυοκαρδίου απαιτείται βαθμολογία 3 πόντων.
ΗΚΓ που εμφανίζει τα κριτήρια Sgarbossa σε ασθενή με ύποπτη
συμπτωματολογία για μυοκαρδιακή ισχαιμία αποτελεί ένδειξη για επείγουσα
επαναιμάτωση.
ΗΚΓφική εικόνα χαρακτηριστική για οξεία
ισχαιμία στην περιοχή του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας ή σοβαρή
πολυαγγειακή ισχαιμία.
Η παρουσία κατάσπασης ST ≥ 1 mm σε οκτώ ή περισσότερες απαγωγές, σε
συνδυασμό με ανάσπαση ST στην aVR και / ή τη V1, υποδηλώνει οξεία εκτεταμένη
ισχαιμία από σοβαρή στένωση του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας ή
πολυαγγειακή ισχαιμία (ισχαιμία πολλαπλών στεφανιαίων αρτηριών). Εάν ο ασθενής
παρουσιάζει επιπλέον αιμοδυναμική αποσταθεροποίηση ή εκδηλώσεις καρδιακής
κάμψης (οξείας καρδιακής ανεπάρκειας), αυτό συνηγορεί ισχυρά υπέρ της παραπάνω
διάγνωσης. H παραπάνω εικόνα εκτεταμένης «υπενδοκάρδιας» ισχαιμίας θέτει
ένδειξη επείγουσας στεφανιαιογραφίας με σκοπό την επείγουσα επαναιμάτωση.
Ανατομική θέση της αγγειακής
απόφραξης στο οξύ έμφραγμα με ανάσπαση του ST
Στο προσθιοδιαφραγματικό, πρόσθιο, προσθιοπλάγιο και πρόσθιο εκτεταμένο
έμφραγμα η βλάβη βρίσκεται στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο.
Στο πλάγιο και το κατωτεροπλάγιο έμφραγμα η βλάβη βρίσκεται στην
περισπωμένη.
Στο κατώτερο έμφραγμα η βλάβη βρίσκεται συνήθως στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία
και λιγότερο συχνά στην περισπωμένη.
Στο αληθές οπίσθιο και στο οπισθιοκατώτερο έμφραγμα η βλάβη είναι στη δεξιά
στεφανιαία αρτηρία ή την περισπωμένη, ενώ στο οπισθοπλάγιο η βλάβη βρίσκεται στην
περισπωμένη.
Σε ποιά αρτηρία είναι η ένοχη βλάβη σε αυτό τον ασθενή με συσφιγκτικό άλγος στο κέντρο του θώρακα, εφίδρωση και ωχρότητα ;
ΑΠΑΝΤΗΣΗ Ένα οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου με ανάσπαση ST. Η ανάσπαση ST είναι στις απαγωγές I, avL, V1-V6. Οι κατασπάσεις ST στις απαγωγές II, III, AVF είναι κατοπτρικές μεταβολές. Είναι ένα οξύ πρόσθιο εκτεταμένο έμφραγμα STEMI και αυτός ο τύπος STEMI είναι συνήθως αποτέλεσμα απόφραξης του πρόσθιου κατιόντος κλάδου (LAD). (Αυτή η περίπτωση είναι ευγενική προσφορά του Δρ. Kazi Ferdous-Dhaka Medical College and Hospital). Ο ασθενής αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με πρωτογενή αγγειοπλαστική (PCI.) Μπορείτε να δείτε παρακάτω τη στεφανιαιογραφία (απεικόνιση της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας) αυτού του ασθενούς πριν (Εικόνα Α) και μετά (Εικόνα Β) τη διαδικασία της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής (LM =left main το στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, LAD= left anterior descending ο πρόσθιος κατιόντας κλάδος LCX =left circumflex περισπωμένη αρτηρία). Σημείωση: Με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες η πρωτογενής αγγειοπλαστική περιλαμβάνει μόνο τη διάνοιξη της ένοχης βλάβης και όχι τυχόν άλλων συνυπαρχουσών βλαβών.
A
B
Η διάγνωση του οξέος εμφράγματος χωρίς ανάσπαση του ST (NSTEMI)
Γίνεται από την εμφάνιση σε ασθενή με οξύ θωρακικό ενόχλημα συμβατό με μυοκαρδιακή ισχαιμία, κατάσπασης ST, ή αναστροφής κυμάτων Τ (σε απαγωγές με κυρίαρχο R), σε συνδυασμό με άνοδο της CKMB ή της τροπονίνης. Ωστόσο, υπάρχουν περιπτώσεις εμφράγματος, στις οποίες το αρχικό ΗΚΓ δεν είναι διαγνωστικό. Αν τα συμπτώματα του ασθενούς δημιουργούν υποψίες, πρέπει να επαναλαμβάνεται το ΗΚΓ ανά μισάωρο για δύο ώρες. Έτσι αυξάνεται η ευαισθησία του για την κατάδειξη ενός οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, με την εμφάνιση διαγνωστικών μεταβολών σε επόμενο ΗΚΓ. Αντίθετα όταν τα συμπτώματα συνεχίζονται ,ενώ επαναλαμβανόμενα ΗΚΓ είναι μη διαγνωστικά και δεν εμφανίζουν εξέλιξη, σχεδόν αποκλείεται η διάγνωση του εμφράγματος.Υπερηχογραφικά ευρήματα σε έμφραγμα ή κατά τη διάρκεια ισχαιμικού πόνου:
Ο δείκτης τοιχωματικής κινητικότητας έχει προγνωστική σημασία. Η φυσιολογική του τιμή είναι το 1. Άτομα με έμφραγμα και δείκτη >1,7 εμφανίζουν ελλείματα αιμάτωσης στο σπινθηρογράφημα του μυοκαρδίου σε έκταση συνήθως >20% του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας. Συνεπώς άτομα με δείκτη ≥ 1,7 -2 έχουν σχετικά επιβαρυμένη πρόγνωση (αυξημένη πιθανότητα μετεμφραγματικών επιπλοκών) Όταν ο WMSI είναι ≥ 3, πρόκειται για σοβαρή μείωση της συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας.
Επιπλέον η παρουσία λέπτυνσης και αυξημένης ηχογένειας σε ένα μυοκαρδιακό τμήμα είναι ενδεικτική ουλοποίησης. Τμηματικές διαταραχές κινητικότητας μπορούν να διαπιστωθούν και με τη μαγνητική τομογραφία, τη ραδιοϊσοτοπική κοιλιογραφία και την κοιλιογραφία που πραγματοποιείται με καθετηριασμό της καρδιάς.
Συνεπώς στο οξύ έμφραγμα υπερηχογραφικώς διαπιστώνεται διαταραχή της κινητικότητας του πάσχοντος μυοκαρδιακού τοιχώματος. Οι τοιχωματικές διαταραχές της κινητικότητας εμφανίζονται εντός δευτερολέπτων από την έναρξη της σοβαρής ισχαιμίας. Όμως η ανεύρεση τμηματικής διαταραχής της κινητικότητας δεν είναι ειδική για το οξύ έμφραγμα, αφού σε κάποιους ασθενείς μπορεί να οφείλεται σε ενεργό μυοκαρδιακή ισχαιμία χωρίς έμφραγμα (όταν η εξέταση γίνεται στη διάρκεια στηθαγχικού πόνου), ενώ σε άλλους μπορεί να οφείλεται σε παλαιό έμφραγμα, το οποίο προκάλεσε μόνιμη συστολική δυσλειτουργία κάποιας περιοχής του μυοκαρδίου. Μία ενδιαφέρουσα παρατήρηση είναι ότι η απουσία διαταραχών τοιχωματικής κινητικότητας σε υπερηχογράφημα που γίνεται στη διάρκεια θωρακικού πόνου, καθιστά απίθανη την ύπαρξη μυοκαρδιακής ισχαιμίας αξιόλογης έκτασης. Επομένως τότε πρέπει να κατευθυνθεί η σκέψη και προς άλλες αιτίες θωρακικού πόνου (πχ αορτικός διαχωρισμός, περικαρδίτιδα, πνευμονική εμβολή, σπασμός οισοφάγου, μυοσκελετικά ή αγχώδη αίτια κλπ). Επιπλέον σε περίπτωση εμφράγματος υπάρχει ενδεχόμενο κάποιο μυοκαρδιακό τμήμα που εμφανίζει υποκινησία ή ακινησία να μην είναι νεκρωτικό (εμφραγματικό), αλλά να πρόκειται για απόπληκτο μυοκάρδιο, του οποίου η λειτουργία μελλοντικά θα αποκατασταθεί. Συνεπώς κάποιες φορές η αρχική υπερηχογραφική εικόνα οδηγεί σε υπερεκτίμηση της έκτασης του εμφράγματος.
1. Lee TH, Juarez G, Cook EF, et al. Ruling out myocardial infarction. A prospective multicenter validation of a 12-hour strategy for patients at low risk. N Engl J Med. 1991;324:1239-1246.2. Lau J, Ioannidis JPA, Balk EM, et al. Diagnosing acute cardiac ischemia in the emergency department: a systematic review of the accuracy and clinical effect of current technologies. Ann Emerg Med. 2001;37:453-460.
Γενική προσέγγιση ασθενούς με οξύ
στεφανιαίο σύνδρομο
Σε κάθε ασθενή με θωρακικό άλγος με χαρακτηριστικά που θέτουν την υπόνοια
καρδιακής αιτιολογίας πρέπει να γίνεται ταχέως ΗΚΓ (εντός δεκαλέπτου από την
προσέλευση του ασθενούς). Επίσης πραγματοποιείται στοχευμένη λήψη του ιστορικού
και αντικειμενική εξέταση.
Με το ΗΚΓ θα ελεγχθεί αν υπάρχουν ΗΚΓφικές ενδείξεις ισχαιμίας και αν ο
ασθενής έχει ένδειξη επείγουσας επαναιμάτωσης. Σε όλους τους ασθενείς
γίνεται ταχέως έναρξη φαρμακευτικής αγωγής (αντιαιμοπεταλιακής, αντιπηκτικής,
αντι-ισχαιμικής- βλ. παρακάτω)
►Ένδειξη επείγουσας επαναιμάτωσης, το συντομώτερο δυνατό, με πρωτογενή
αγγειοπλαστική (ή θρομβόλυση) υπάρχει αν το ΗΚΓ ασθενούς με νεοεμφανιζόμενα
συμπτώματα ύποπτα για μυοκαρδιακή ισχαιμία (που άρχισαν εντός του τελευταίου
12ώρου) δείχνει:
ανάσπαση ST ισχαιμικού τύπου (η πιο ισχυρή ένδειξη)
ή εικόνα οπισθίου εμφράγματος ή ΗΚΓφική εικόνα de Winter (νεοεμφανιζόμενες
κατασπάσεις ST 1-3 mm στο σημείο J με ανιούσα φορά στις προκάρδιες απαγωγές
V1-V6 με υψηλά και συμμετρικά κύματα T).
ή αποκλεισμό αριστερού σκέλους (LBBB) με θετικά κριτήρια Sgarbossa,
ή LBBB χωρίς σαφείς ΗΚΓφικές ενδείξεις εμφράγματος αλλά με κλινική εικόνα
ύποπτη για συνεχιζόμενη μυοκαρδιακή ισχαιμία
►Μια άλλη περίπτωση είναι να υπάρχουν συμπτώματα συμβατά με καρδιακή
ισχαιμία και το ΗΚΓ να μην πληρεί τα κριτήρια για επείγουσα θεραπεία
επαναιμάτωσης, (μπορεί ωστόσο να εμφανίζει παθολογικά ευρήματα όπως
κατασπάσεις ST ή αρνητικά Τ σε απαγωγές με θετικό QRS ή και να μην έχει σαφή
παθολογικά ευρήματα):
Τότε εξετάζεται η περίπτωση να πρόκειται για έμφραγμα χωρίς ανάσπαση
ST (NSTEMI) ή ασταθή στηθάγχη. Σε αυτές τις περιπτώσεις δεν έχει ένδειξη η
θρομβόλυση (δεν ωφελεί), ενώ η άμεση αγγειοπλαστική δεν είναι επιβεβλημένη,
εκτός αν η κλινική εικόνα είναι επιπλεγμένη (πχ επιμονή ή υποτροπή της
ισχαιμίας παρά την πλήρη φαρμακευτική αγωγή, εικόνα καρδιακής κάμψης,
αιμοδυναμική αστάθεια κλπ). Στην ασταθή στηθάγχη και το NSTEMI γίνεται άμεση
έναρξη φαρμακευτικής αγωγής και στους περισσότερους ασθενείς η στεφανιογραφία
δεν γίνεται κατεπειγόντως όπως στο STEMI, αλλά συχνότερα 24-48 ώρες μετά την
προσέλευση (εκτός αν υπάρχει επιπλεγμένη κλινική εικόνα).
Αυτός είναι ένας γενικός αλγόριθμος για το χειρισμό αυτών των περιστατικών.
Η αντιμετώπιση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων αναφέρεται πιο αναλυτικά
παρακάτω.
Σημείωση: Η πρωτογενής αγγειοπλαστική (primary PCI ή pPCI=primary
percutaneous coronary intervention) ορίζεται ως η επείγουσα αγγειοπλαστική
(συνήθως με τοποθέτηση ενδοστεφανιαίας πρόθεσης-stent) στην σχετιζόμενη με το
έμφραγμα αρτηρία, χωρίς να έχει προηγηθεί θρομβόλυση. Εφαρμόζεται σε οξύ
έμφραγμα κατηγορίας STEMI με έναρξη των συμπτωμάτων πριν από διάστημα ≤ από
12ώρες και παραμένουσες ΗΚΓφικές αλλοιώσεις όταν υπάρχει δυνατότητα να
γίνει έγκαιρα. Έγκαιρα σημαίνει ότι το χρονικό διάστημα από τη διάγνωση
του STEMI μέχρι τη διέλευση του σύρματος δια της ένοχης αρτηριακής βλάβης
να είναι < 120 λεπτά (και κατά προτίμηση-ιδανικά-μικρότερο από 90 λεπτά).
Η θρομβόλυση ή ινωδόλυση (fibrinolysis) είναι η χορήγηση φαρμάκου που
διασπά σχηματισμένο θρόμβο με σκοπό την αποκατάσταση ροής στη σχετιζόμενη με το
οξύ έμφραγμα αρτηρία. Εφαρμόζεται σε οξύ έμφραγμα κατηγορίας STEMI με έναρξη
των συμπτωμάτων πριν από διάστημα ≤ από 12ώρες, όταν δεν υπάρχει δυνατότητα για
έγκαιρη (δηλαδή σε διάστημα μικρότερο των 120 λεπτών από τη διάγνωση)
διενέργεια πρωτογενούς αγγειοπλαστικής. Μία επιπλέον προϋπόθεση είναι να μην
υπάρχουν αντενδείξεις στη θρομβόλυση (αναφέρονται σε παρακάτω παράγραφο).
Πρόγνωση και σταδιοποίηση κινδύνου
σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο
Η αρχική αντιμετώπιση των ασθενών με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο βασίζεται σε
μεγάλο βαθμό στη διαστρωμάτωση του κινδύνου ισχαιμίας και αιμορραγίας. Τα πιο
συχνά χρησιμοποιημένα εργαλεία εκτίμησης κινδύνου είναι οι βαθμολογίες (score)
TIMI, GRACE και CRUSADE.
Η βαθμολογία κινδύνου κατά TIMI χρησιμοποιείται για ασθενείς με ασταθή
στηθάγχη ή NSTEMI. Η βαθμολογία κινδύνου κατά TIMI επιτρέπει την εκτίμηση του
κινδύνου εντός διαστήματος 14 ημερών για θάνατο, νέο έμφραγμα, ή σοβαρή
υποτροπιάζουσα ισχαιμία που απαιτεί επείγουσα επαναιμάτωση. Η παρουσία κάθε
ενός από τους παρακάτω παράγοντες κινδύνου βαθμολογείται με 1 πόντο και οι
πόντοι αθροίζονται ώστε να προκύψει η βαθμολογία (score) TIMI.
ΠΑΡΑΓΟΝΤEΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑΣ TIMI
Ηλικία ≥ 65 ετών
≥3 παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο [οι παράγοντες κινδύνου για
στεφανιαία νόσο που περιλαμβάνονται εδώ είναι το κάπνισμα (αν ο ασθενής είναι
ενεργός καπνιστής σήμερα), η υπερχοληστερολαιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η
υπέρταση και το θετικό οικογενειακό ιστορικό για πρώιμη στεφανιαία νόσο]
Γνωστό ιστορικό στεφανιαίας νόσου (στένωση στεφαν. αρτηρίας ≥ 50%)
Λήψη ασπιρίνης τις τελευταίες 7 ημέρες
≥ 2 επεισόδια στηθάγχης εντός των τελευταίων 24 ωρών
Απόκλιση τμήματος ST ≥ 0,5 mm
Αυξημένοι καρδιακοί βιοδείκτες (τροπονίνη)
Η κλίμακα βαθμολόγησης GRACE αναπτύχθηκε για την εκτίμηση του
κινδύνου θανάτου ή εμφάνισης νέου εμφράγματος κατά τη διάρκεια της νοσηλείας
και εντός διαστήματος 6 μηνών σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ασταθή
στηθάγχη, NSTEMI ή STEMI).
Η βαθμολογία CRUSADE αναπτύχθηκε από την μελέτη δεδομένων που προήλθαν από
ασθενείς με NSTEMI για να εκτιμήσει τον κίνδυνο εμφάνισης σοβαρής αιμορραγίας
στο νοσοκομείο και της θνησιμότητας σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.
Οι κλίμακες βαθμολόγησης GRACE και CRUSADE μοιάζουν σε κάποιες παραμέτρους και
τείνουν να χρησιμοποιούνται εναλλακτικά στην κλινική πρακτική. Η βαθμολογία
GRACE έχει ευρύτερη χρήση και υπερέχει συγκρινόμενη με την βαθμολογία CRUSADE
στην πρόβλεψη της ενδονοσοκομειακής θνητότητας.
Η διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς
ανάσπαση του ST ( ασταθή στηθάγχη ή NSTEMI) βοηθά την επιλογή της θεραπευτικής
στρατηγικής. Σε ασθενείς με ενδείξεις υψηλότερου κίνδυνου (δηλαδή, βαθμολογία
TIMI > 3 ή GRACE > 140) προτιμάται η πρώιμη επεμβατική στρατηγική, η
οποία σε αυτούς τους ασθενείς σχετίζεται με καλύτερη κλινική έκβαση. Η πρώιμη
επεμβατική στρατηγική περιλαμβάνει στεφανιογραφία που γίνεται νωρίς, εντός 4 έως
24 ωρών από την προσέλευση του ασθενούς στο νοσοκομείο, ακολουθούμενη από
επαναγγείωση κυρίως με διαδερμική στεφανιαία επέμβαση (PCI) και σπανιότερα σε
κάποιες περιπτώσεις με εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG).
Παράμετροι των κλιμάκων βαθμολόγησης
κινδύνου GRACE και CRUSADE:
|
GRACE |
CRUSADE |
|
Κρεατινίνη ορού |
Κάθαρση κρεατινίνης |
|
Καρδιακή συχνότητα |
Καρδιακή συχνότητα |
|
Συστολική αρτηριακή πίεση |
Συστολική αρτηριακή πίεση |
|
Κατηγορία ταξινόμησης Killip |
Σημεία συμφορητ. καρδιακής ανεπάρκειας κατά την προσέλευση |
|
Ηλικία |
Φύλο |
|
Εμφάνιση καρδιακής ανακοπής κατά την εισαγωγή |
Αρχικός αιματοκρίτης |
|
Διαταραχές ST (ανάσπαση ή
κατάσπαση) |
Προηγούμενη αγγειακή νόσος |
|
Αυξημένα επίπεδα καρδιακών ενζύμων |
Σακχαρώδης διαβήτης |
Υπάρχουν ιστοσελίδες καθώς επίσης και εφαρμογές που μπορεί κανείς να εγκαταστήσει στον υπολογιστή ή στο κινητό τηλέφωνο, οι οποίες με την εισαγωγή των δεδομένων (παραμέτρων) υπολογίζουν τη βαθμολογία GRACE και τα ποσοστά ενδονοσοκομειακής ή εξάμηνης θνητότητας σε ασθενή με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Παράδειγμα ιστοσελίδας όπου μπορεί ο ιατρός να εισάγει τα δεδομένα και να λάβει το αποτέλεσμα της βαθμολογίας GRACE και της θνητότητας είναι η εξής: https://www.omnicalculator.com/health/grace
Αντιμετώπιση του οξέος εμφράγματος
μυοκαρδίου (ΟΕΜ) με ανάσπαση ST (STEMI= ST elevation myocardial
infarction)
Η χορήγηση ασπιρίνης γίνεται το ταχύτερο σε κάθε ασθενή με
οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, εκτός αν υπάρχει αντένδειξη. Δεν χορηγείται όταν
υπάρχει αλλεργία στην ασπιρίνη, ενεργός παθολογική αιμορραγία, σοβαρή διαταραχή
της πηκτικότητας του αίματος. Ο ασθενής είναι σκόπιμο να μασήσει για λίγο το
δισκίο ασπιρίνης (για ταχύτερη απορρόφηση) και μετά να την καταπιεί (δόση
160-325 mg-συχνά δίνουμε ½ δισκίο Aspirin των 500 mg).
Η ασπιρίνη ελαττώνει τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και έτσι περιορίζει την
πρόοδο της ενδοαρτηριακής θρόμβωσης, ελατττώνει τη θνητότητα και την πιθανότητα
επανεμφανίσεως εμφράγματος. Η αντιθρομβωτική της δράση οφείλεται στην αναστολή
του ενζύμου κυκλοξυγενάση, με αποτέλεσμα την αναστολή της σύνθεσης θρομβοξάνης
Α2. Η τελευταία είναι ισχυρός παράγοντας συγκόλλησης των αιμοπεταλίων.
Στη συνέχεια χορηγείται εντεροδιαλυτή ασπιρίνη σε δόση 100 mg ημερησίως
κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, και μετά την έξοδο από το νοσοκομείο
συνεχίζεται ισοβίως (συνήθης μακροχρόνια δόση 80-160 mg ημερησίως).
Σκευάσματα: Salospir tab 80, 100, 160, 325 mg/ Aspirin EC 100, 300 mg.
Προσοχή στη χορήγηση: σε ασθενείς με πεπτικό έλκος, σοβαρή αναιμία, διαταραχή
της πηκτικότητας του αίματος, ηπατοπάθεια και άσθμα.
Η ασπιρίνη στους ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο συνδυάζεται με
παράλληλη χορήγηση και δεύτερου αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου με εναλλακτικές
επιλογές την τικαγρελόρη, την κλοπιδογρέλη ή την πρασουγρέλη. Η τικαγρελόρη ή η
κλοπιδογρέλη μπορούν να χορηγηθούν από την αρχή σε ασθενείς που θα
αντιμετωπιστούν συντηρητικά ή σε ασθενείς που θα υποβληθούν σε πρώιμη
επεμβατική αντιμετώπιση (στεφανιογραφία με στόχο την επαναιμάτωση, συνηθέστερα
με αγγειοπλαστική). Ωστόσο σε ασθενείς που θα έχουν πρώιμη επεμβατική αντιμετώπιση
μπορεί να επιλεγεί η έναρξη χορήγησης της τικαγρελόρης ή της κλοπιδογρέλης
αμέσως μετά τη στεφανιογραφία αν τα ευρήματά της συνηγορούν υπέρ
αγγειοπλαστικής ή συντηρητικής αντιμετώπισης. Τότε θα αποφευχθεί η χορήγηση του
δεύτερου αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου σε περίπτωση που χρειαστεί αντιμετώπιση με
εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (by-pass). Η έναρξη χορήγησης της
πρασουγρέλης, αν χρησιμοποιηθεί σαν δεύτερο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο μαζί με
την ασπιρίνη, γίνεται μόνο μετά τη στεφανιογραφία σε ασθενείς που αποφασίζεται
να υποβληθούν σε αγγειοπλαστική με τοποθέτηση ενδοαυλικής πρόθεσης (stent).
Σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, που έχουν ιστορικό αλλεργίας,
ή γαστρεντερικής δυσανεξίας στην ασπιρίνη (δηλ ενεργό πεπτικό έλκος ή ιστορικό
σοβαρών γαστρεντερικών συμπτωμάτων με τη λήψη ασπιρίνης) δεν χορηγείται η
ασπιρίνη. Σε αυτούς τους ασθενείς αντί της συνήθους διπλής αντιαιμοπεταλιακής
αγωγής δίνεται μόνο η τικαγρελόρη ή μόνο η κλοπιδογρέλη. Οι δόσεις των
παραπάνω φαρμάκων αναφέρονται σε παρακάτω παράγραφο με τίτλο
"αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα".
Σε κάθε ασθενή με υποψία μυοκαρδιακής ισχαιμίας γίνεται άμεση
τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα (κατά προτίμηση δύο) μεγάλης διαμέτρου (≥ 18
G).
Η αντιμετώπιση του πόνου πρέπει να γίνεται ταχέως, επειδή ο πόνος προκαλεί
διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος με συνέπεια την ταχυκαρδία και
την αγγειοσύσπαση, που δημιουργούν συνθήκες αυξημένης κατανάλωσης
ενέργειας από το μυοκάρδιο.
Αρχικά, σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (με ή χωρίς ανάσπαση ST) χορηγείται νιτρογλυκερίνη,
η οποία έχει αντιστηθαγχική δράση. Δίνεται 1 υπογλώσσιo δισκίo 0,4 mg, ή
1 ψεκασμός (spray) στη γλώσσα. Αυτό μπορεί να επαναληφθεί άλλες δύο φορές, με
μεσοδιαστήματα των 5 λεπτών. Τα νιτρώδη λόγω της αγγειοδιασταλτικής τους
δράσης, μειώνουν το προφορτίο και το μεταφορτίο και έτσι ελαττώνουν το καρδιακό
έργο και την κατανάλωση οξυγόνου από το μυοκάρδιο, ενώ έχουν και
αγγειοδιασταλτική δράση στις στεφανιαίες αρτηρίες (μπορούν να αντιμετωπίσουν
και ενδεχόμενο σπασμό στεφανιαίας αρτηρίας).
Ωστόσο τα νιτρώδη πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς που έχουν
πάρει αναστολέα της φωσφοδιεστεράσης (πχ σιλδεναφίλη-Viagra) το τελευταίο 24ωρο
(κίνδυνος πρόκλησης υπότασης) και σε ασθενείς με συστολική πίεση <
100mmHg,
σημαντική βραδυκαρδία (< 50 παλμοί/λεπτό), ή
σε έμφραγμα στην περιοχή κατανομής της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας (κατώτερο με
ή χωρίς συνύπαρξη εμφράγματος δεξιάς κοιλίας).
Επίσης σε περίπτωση που ο πόνος επιμένει να είναι ισχυρός παρά τη χορήγηση
νιτρώδους φαρμάκου, χορηγείται μορφίνη 2-4 mg ενδοφλεβίως με ρυθμό
1mg/λεπτό.Μπορεί να επαναληφθεί, όταν χρειάζεται, ανά 5-15 λεπτά. Πριν από κάθε
δόση μορφίνης ελέγχεται ο ρυθμός της αναπνοής (αριθμός αναπνοών/λεπτό), η
καρδιακή συχνότητα και η αρτηριακή πίεση, επειδή η μορφίνη μπορεί να προκαλέσει
καταστολή της αναπνοής και βραδυκαρδία, ή υπόταση από διέγερση του
παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος. Οι δύο τελευταίες καταστάσεις
αντιμετωπίζονται με ενδοφλέβια ατροπίνη 0,5 mg. Σε περίπτωση καταστολής της
αναπνοής η δράση της μορφίνης μπορεί να αντιστραφεί με την ενδοφλέβια χορήγηση
του αντιδότου των οπιοειδών ναρκωτικών, ναλοξόνη (Narcan) 0,4-0,8 mg. Επίσης,
επειδή η μορφίνη μπορεί να προκαλέσει ναυτία ή έμετο χορηγείται το αντιεμετικό
μετοκλοπραμίδη (Primperan) 5-10 mg ενδοφλεβίως. Η λοιπή φαρμακευτική
θεραπεία ( β-αναστολείς, α-ΜΕΑ κλπ) που χορηγείται στο έμφραγμα (σύντομα κατά
την προσέλευση του ασθενούς) περιγράφεται αναλυτικά παρακάτω, μετά τη συζήτηση
για την επαναιμάτωση και την αντιθρομβωτική αγωγή, στην παράγραφο με
τίτλο"Η λοιπή σημαντική φαρμακευτική θεραπεία σε ΟΕΜ, εκτός από την
αντιθρομβωτική".
Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα:
H ασπιρίνη αναστέλλει το ένζυμο κυκλοξυγονάση των
αιμοπεταλίων, το οποίο είναι υπεύθυνο για την παραγωγή θρομβοξάνης (ουσίας που
προάγει τη θρόμβωση). Η δόση και οι ενδείξεις αναφέρθηκαν παραπάνω.
Η κλοπιδογρέλη ανήκει στις θειενοπυριδίνες, όπως και η τικλοπιδίνη
και η πρασουγρέλη.
Οι θειενοπυριδίνες και η τικαγρελόρη (που ανήκει σε άλλη χημική κατηγορία, αλλά
έχει τον ίδιο τρόπο δράσης), αναστέλλουν τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων, μέσω
αναστολής της επίδρασης σε αυτά του μορίου ADP (διφωσφορική αδενοσίνη). Αυτό το
επιτυγχάνουν μέσω αναστολής των υποδοχέων P2Y12 των αιμοπεταλίων. Μέσω
αυτών των υποδοχέων επιδρά το ADP στα αιμοπετάλια.
Ένας αναστολέας των υποδοχέων του ADP (αναστολέας των υποδοχέων P2Y12)
χορηγείται σε οξέα στεφανιαία σύνδρομα μαζί με ασπιρίνη (80-100 mg ημερησίως)
στα πλαίσια της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής. Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή
αγωγή (DAPT=dual antiplatelet therapy) στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα που
αντιμετωπίζονται με διαδερμική στεφανιαία επέμβαση (αγγειοπλαστική-PCI)
χορηγείται συνήθως για διάστημα 12 μηνών (μπορεί να δοθεί για 6 μήνες αν
υπάρχει αυξημένος αιμορραγικός κίνδυνος). Στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα που
αντιμετωπίζονται συντηρητικά (μόνο φαρμακευτικά) μπορεί να χορηγηθεί για
διάστημα έως 12 μηνών (μικρότερο σε περίπτωση αυξημένου αιμορραγικού κινδύνου).
Μετά το τέλος της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής συνεχίζεται μόνιμα μονή
αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (δηλ μόνο η ασπιρίνη).
Η κλοπιδογρέλη, σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο δίνεται σε δόση
φόρτισης 300-600 mg και στη συνέχεια 75mg ημερησίως.
(Σκευάσματα: όξινη θειϊκή κλοπιδογρέλη :Plavix /Iscover/Cloplate tab 75 mg /
βεσυλική κλοπιδογρέλη: Plavogrel/Clovelen/Clodelib/Clovix/Dapixol/
Darxa/Dasogrel-S/ Diclop/ Globel / Grepid/ Heart -Free/ Niaclop/ Plasiver/
Plavidosa/ Plavogrel/ Tansix / Clopidogrel Actavis/ Clopidogrel
Sandoz/Clopidogrel Zentiva/ Clopidogrel Teva/ tab 75 mg)
Αντενδείξεις κλοπιδογρέλης: υπερευαισθησία (αλλεργία) στο φάρμακο,
ενεργός παθολογική αιμορραγία (πχ γαστρεντερική ή εγκεφαλική), σοβαρή ηπατική
ανεπάρκεια.
Νεότερα αντιαιμοπεταλιακά που μπορούν να χορηγηθούν αντί της κλοπιδογρέλης
Αντί της κλοπιδογρέλης μπορεί να χρησιμοποιηθεί κάποιο από τα νεότερα
αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, η τικαγρελόρη ή η πρασουγρέλη. Σημειώνεται μάλιστα,
ότι σήμερα αυτά τα νεότερα φάρμακα (η τικαγρελόρη και η πρασουγρέλη) με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες τείνουν να προτιμώνται
έναντι της κλοπιδογρέλης λόγω ταχύτερης έναρξης δράσης και ισχυρότερης
δράσης. Αυτά τα φάρμακα, όπως και η κλοπιδογρέλη δρουν αναστέλλoντας τους
υποδοχείς P2Y12 των αιμοπεταλίων για το ADP. Έτσι εμποδίζουν την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων από το ADP.
Πρασουγρέλη (Efient tab 5 mg, 10 mg): Νεώτερο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο που μπορεί να
δοθεί αντί για την κλοπιδογρέλη σε ασθενείς με έμφραγμα με ή χωρίς ανάσπαση ST,
ή ασταθή στηθάγχη που υποβάλλονται σε πρωτογενή, ή όψιμη αγγειοπλαστική
(συνήθως με τοποθέτηση stent). Η πρασουγρέλη χορηγείται μόνο σε ασθενείς με οξύ
στεφανιαίο σύνδρομο που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent.
Χορηγείται μετά τη στεφανιογραφία και αμέσως πριν την αγγειοπλαστική. Αρχικά
δίνεται δόση φόρτισης 60 mg και η θεραπεία συνεχίζεται με 10 mg ημερησίως. Σε
άτομα ηλικίας ≥75 ετών, ή βάρους ≤ 60 κιλών η δόση φόρτισης είναι η ίδια, αλλά
η δόση συντήρησης είναι 5 mg ημερησίως.
Παράλληλα συνεχίζεται η χορήγηση ασπιρίνης 80 έως 100 mg ημερησίως. Αντενδείξεις:
ενεργός παθολογική αιμορραγία, ιστορικό ΑΕΕ, ή παροδικού ισχαιμικού ΑΕΕ, σοβαρή
ηπατική δυσλειτουργία.
Σε άτομα ηλικίας ≥75 ετών είναι προτιμότερο να μην
επιλέγεται η πρασουγρέλη ως δεύτερο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο επειδή έχει
ισχυρότερη αντιαιμοπεταλιακή δράση από τα άλλα φάρμακα της κατηγορίας και οι
ηλικιωμένοι έχουν μεγαλύτερο αιμορραγικό κίνδυνο. Ωστόσο μπορεί να χορηγηθεί
και σε αυτούς τους ηλικιωμένους ασθενείς, με μικρότερη δόση συντήρησης, αν
αξιολογηθεί ότι ο θρομβωτικός κίνδυνος υπερισχύει του αιμορραγικού (ιδίως σε
διαβητικούς και σε ασθενείς με ιστορικό προηγούμενου εμφράγματος).
Τικαγρελόρη (Brilique tab 90 mg) Νέο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο που μπορεί να
χορηγηθεί αντί της κλοπιδογρέλης. Ενδείξεις: ασταθής στηθάγχη,ή έμφραγμα με ή
χωρίς ανάσπαση του ST, σε συνδυασμό με ασπιρίνη για 12 μήνες. Μπορεί να
χορηγηθεί σε ασθενείς που αντιμετωπίζονται μόνο φαρμακευτικά, ή που
αντιμετωπίσθηκαν με αγγειοπλαστική.
Δοσολογία: αρχικά δίνεται δόση φόρτισης 180 mg και από την επόμενη
ημέρα η χορήγηση συνεχίζεται με τη δόση συντήρησης:
90 mg x 2 φορές ημερησίως. Παράλληλα χορηγείται ασπιρίνη 75-100 mg
ημερησίως. (Εκτός αν υπάρχει αντένδειξη ή δυσανεξία στην ασπιρίνη. Τότε δίνεται
μόνο η τικαγρελόρη.). Δεν απαιτείται προσαρμογή της δοσολογίας σε ηλικιωμένους,
σε ήπια έως μέτρια νεφρική ανεπάρκεια και σε ήπια ηπατική ανεπάρκεια.
Αντενδείξεις: ενεργός παθολογική αιμορραγία, ασθενείς με ιστορικό
εγκεφαλικής αιμορραγίας, μέτρια ή σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία, ασθενείς με
νεφροπάθεια τελικού σταδίου που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.
Αναστολείς των υποδοχέων ΙΙb/IIIa των αιμοπεταλίων (αμπσιξιμάμπη,
τιροφιμπάνη, και, επτιφιμπατίδη). Οι (αναστελόμενοι από αυτά τα φάρμακα)
υποδοχείς ΙΙb/IIIa συμμετέχουν στο σχηματισμό γεφυρών από μόρια ινωδογόνου
μεταξύ των αιμοπεταλίων, προάγοντας τη συγκόλλησή τους. Επομένως, η αναστολή
αυτών των υποδοχέων περιορίζει τη συγκόλληση των αιμοπεταλλίων. Η αμπσιξιμάμπη
μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα που υποβάλλονται σε πρωτογενή
αγγειοπλαστική και λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή με κλασική ηπαρίνη.
Οι αναστολείς ΙΙb/IIIa αντενδείκνυνται σε ασθενείς που έχουν αυξημένο κίνδυνο για
αιμορραγία, ή θρομβοκυττοπενία (αιμοπετάλια <100,000), αγγειακό εγκεφαλικό
επεισόδιο και φυσικά σε αιμορραγία, ή διαταραχή της πηκτικότητας του αίματος. Η
έναρξη της αμπσιξιμάμπης μπορεί να γίνει στο αιμοδυναμικό εργαστήριο (εφόσον
δεν προέκυψαν ενδείξεις πρόσθετης ωφέλειας από την χορήγησή της νωρίτερα).
Μελέτες έχουν δείξει ότι σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα που αντιμετωπίσθηκαν με
πρωτογενή αγγειοπλαστική η χορήγηση αμπσιξιμάμπης σε συνδυασμό με ασπιρίνη και
ηπαρίνη προσέφερε ελάττωση της θνητότητας χωρίς αξιοσημείωτη αύξηση των
αιμορραγικών εγκεφαλικών επεισοδίων και των μεγάλων αιμορραγιών. Όμως
δεν είναι καλά διευκρινισμένο αν η αμπσιξιμάμπη προσφέρει όφελος χορηγούμενη
επιπρόσθετα σε ασθενείς που αντιμετωπίζονται με πρωτογενή αγγειοπλαστική και
εκτός από την ασπιρίνη και την ηπαρίνη έχουν λάβει πλήρη δόση φόρτισης
κλοπιδογρέλης πριν από την αγγειοπλαστική. Συνεπώς αν έχει δοθεί δόση
φόρτισης αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου από το στόμα, συνήθως δεν χορηγείται η
αμπσιξιμάμπη.
Δόση αμπσιξιμάμπης: αρχική ενδοφλέβια ένεση 0,25 mg/kg και ακολουθεί
ενδοφλέβια έγχυση 0,125 μg/kg/λεπτό (μέγιστος επιτρεπόμενος ρυθμός
έγχυσης 10 μg/λεπτό). Διάρκεια έγχυσης: 12 ώρες.
Ενδείξεις θεραπείας επαναιμάτωσης:
Στο έμφραγμα με ανάσπαση του ST (STEMI), με διάρκεια των συμπτωμάτων ≤
12 ώρες και επίμονες ΗΚΓφικές αλλοιώσεις που θέτουν διάγνωση
STEMI, εφαρμόζεται το ταχύτερο επαναιμάτωση της εμφραχθείσας
αρτηρίας (με πρωτογενή αγγειοπλαστική ή θρομβόλυση).
Εκτός από την παραπάνω βασική ένδειξη της επαναιμάτωσης, η πρωτογενής αγγειοπλαστική,
έχει ένδειξη επιπλέον και σε ασθενείς με καθυστερημένη προσέλευση,
δηλ. ενώ έχουν παρέλθει > 12 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων, όταν
υπάρχουν:
●συνεχιζόμενα συμπτώματα ισχαιμίας, ή
●αιμοδυναμική αστάθεια, ή
●κοιλιακές αρρυθμίες απειλητικές για τη ζωή
Πρωτογενής αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent σε οξύ έμφραγμα με ανάσπαση
ST:
Aποτελεί τη θεραπεία εκλογής υπό την προϋπόθεση ότι ο ασθενής μπορεί να
μεταφερθεί εγκαίρως σε κέντρο όπου υπάρχει η κατάλληλη υποδομή
και διαθέσιμο έμπειρο προσωπικό του αιμοδυναμικού εργαστηρίου. Πρέπει να
υπάρχει η δυνατότητα ώστε ο χρόνος από την αρχική προσέλευση του ασθενούς στο
τμήμα εκτάκτων περιστατικών του νοσοκομείου στο οποίο προσέρχεται αρχικά μέχρι
την εφαρμογή της αγγειοπλαστικής (μέχρι τη διέλευση του σύρματος
αγγειοπλαστικής από τη βλάβη της "ένοχης" στεφανιαίας αρτηρίας) να
είναι μικρότερος από 120 λεπτά (και κατά προτίμηση < 90 λεπτά).
Αν δεν υπάρχει δυνατότητα έγκαιρης αγγειοπλαστικής, με τήρηση τουλάχιστον των
ανωτέρω χρονικών ορίων, τότε αποφασίζεται θρομβόλυση. Φυσικά η θρομβόλυση
μπορεί να γίνει υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχουν αντενδείξεις για αυτή τη
συγκεκριμένη θεραπεία (βλ. παρακάτω την παράγραφο αντενδείξεις θρομβόλυσης).
Εφόσον υπάρχει δυνατότητα έγκαιρης εφαρμογής σε κέντρο με έμπειρο προσωπικό του
αιμοδυναμικού εργαστηρίου, η πρωτογενής αγγειοπλαστική υπερέχει της
θρομβόλυσης, επειδή επιτυγχάνει μεγαλύτερα ποσοστά βατότητας του αγγείου (90%,
έναντι 70-80% με τη θρομβόλυση), μεγαλύτερα ποσοστά φυσιολογικής ροής (ροή TIMI
III) στο αγγείο, και προσφέρει ακόμη μεγαλύτερη μείωση της θνητότητας και της
μετέπειτα νοσηρότητας σε σύγκριση με τη θρομβόλυση.
Συνοδός αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία σε πρωτογενή αγγειοπλαστική:
Σε ασθενείς με ΟΕΜ που αντιμετωπίζονται με πρωτογενή αγγειοπλαστική χορηγείται ασπιρίνη
και κλοπιδογρέλη (η τελευταία σε δόση φόρτισης 300-600mg και στη
συνέχεια 75 mg ημερησίως). Η κλοπιδογρέλη χορηγείται σε συνδυασμό με την
ασπιρίνη για κάποιο χρονικό διάστημα (βλέπε παρακάτω) και στη συνέχεια
διακόπτεται και συνεχίζεται μόνη η ασπιρίνη εφ’ όρου ζωής.
(Σκευάσματα συνδυασμού ασπιρίνης με κλοπιδογρέλη: Duocover/ Duoplavin tab
100+75 mg).
Αντί για την κλοπιδογρέλη, ως δεύτερο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο μαζί με την
ασπιρίνη, είναι γενικά προτιμότερο να δοθεί ένα από τα νεώτερα αντιαιμοπεταλιακά (τικαγρελόρη,
ή πρασουγρέλη)-Οι δόσεις τους αναφέρονται παρακάτω στην παράγραφο με τίτλο
"αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα". Σήμερα αυτά τα νεότερα αντιαιμοπεταλιακά
φάρμακα τείνουν να προτιμώνται σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο αντί της κλοπιδογρέλης
επειδή έχουν ταχύτερη και ισχυρότερη δράση. Ωστόσο, ειδικά σε ασθενείς που
υποβάλλονται σε θρομβόλυση, ως δεύτερο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (μαζί με την
ασπιρίνη) χορηγείται η κλοπιδογρέλη.
H διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ασπιρίνη +τικαγρελόρη, ή ασπιρίνη
+πρασουγρέλη ή ασπιρίνη+ κλοπιδογρέλη), όταν πρόκειται για πρωτογενή
αγγειοπλαστική σε οξύ έμφραγμα χορηγείται τουλάχιστον για ένα έτος, ανεξάρτητα
από το είδος της ενδοαυλικής πρόθεσης -stent (απλό μεταλλικό stent BMS, ή stent
που ελευθερώνει φάρμακο- DES). Μόνο κατ' εξαίρεση σε ασθενή με
ιδιαίτερα υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο, το απλό μεταλλικό στέντ μας επιτρέπει να
διακόψουμε τη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μετά από 4-8 εβδομάδες και να
συνεχίσουμε μόνο με την ασπιρίνη.
Τα φαρμακοεκλύοντα stent (DES) προτιμώνται σε ασθενείς με οξύ
στεφανιαίο σύνδρομο (σύμφωνα και με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες)
επειδή έχουν σαφώς μικρότερη πιθανότητα επαναστένωσης σε σύγκριση με τα απλά
μεταλλικά stent (BMS). Αυτά τα stent όμως επιβάλλουν πάντοτε την παρατεταμένη
αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ιδανικά τουλάχιστον 1 έτος- το λιγότερο για 6 μήνες)
επειδή έχουν σχετικά μεγαλύτερο κίνδυνο απώτερης θρόμβωσης. Κάποιοι συγγραφείς
υποστηρίζουν ότι κατ΄εξαίρεση στην περίπτωση που ο ασθενής κρίνεται ότι έχει
ιδιαιτέρως αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο και υπάρχει ανάγκη να αποφευχθεί
η παρατεταμένη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, τότε μόνο μπορεί να
επιλεγεί απλό μεταλλικό στέντ (BMS). Ωστόσο κάτι τέτοιο αν εφαρμοστεί θα είναι
μόνο η εξαίρεση στον κανόνα και δεν ενθαρρύνεται από τις κατευθυντήριες
οδηγίες, που συνιστούν τη χρήση της νεότερης γενεάς των φαρμακοεκλύοντων
stent (DES).
Συνοδός αντιπηκτική θεραπεία σε πρωτογενή αγγειοπλαστική:
Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε πρωτογενή αγγειοπλαστική, εκτός από την διπλή αντιπηκτική αγωγή πρέπει να λαμβάνουν και ένα παρεντερικό αντιπηκτικό φάρμακο. Το αντιπηκτικό χορηγείται μόνο κατά την επέμβαση και όχι μετά. Αναφορικά με το αντιπηκτικό φάρμακο οι δυνατές επιλογές σε αυτή την κατηγορία ασθενών περιλαμβάνουν :
■ μη κλασματοποιημένη (κλασική) ηπαρίνη ενδοφλεβίως (UFH=unfractionated heparin) ή
■ ενοξαπαρίνη ενδοφλεβίως (ανήκει στις ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους-ΗΧΜΒ) ή
■μπιβαλιρουδίνη (Συνήθως δεν επιλέγεται η χορήγησή της ως πρακτική ρουτίνας, αλλά επιλέγεται για ασθενείς είτε με θρομβοκυττοπενία από ηπαρίνη, είτε με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο: Έχει λιγότερες αιμορραγικές επιπλοκές αλλά σχετικά μεγαλύτερα ποσοστά θρόμβωσης του stent, συγκρινόμενη με την ηπαρίνη).
(Η χρήση της φονταπαρινόζης-fondaparinux, δεν περιλαμβάνεται στις εναλλακτικές επιλογές, για ασθενείς με πρωτογενή αγγειοπλαστική, επειδή η μελέτη OASIS 6 παρείχε κάποιες ενδείξεις ότι είναι δυνητικά επιβλαβής σε αυτή την περίπτωση).
● εάν υπάρχει κάποια ξεχωριστή ένδειξη για αντιπηκτική αγωγή σε πλήρη θεραπευτική δόση (λόγω π.χ. κολπικής μαρμαρυγής, μηχανικής καρδιακής βαλβίδας ή θρόμβου αριστερής κοιλίας), ή
● εάν υπάρχει κάποια ξεχωριστή ένδειξη για αντιπηκτική αγωγή σε προφυλακτική δόση για την πρόληψη της φλεβικής θρομβοεμβολής σε ασθενείς που χρειάζονται παρατεταμένο κλινοστατισμό (ανάπαυση στο κρεβάτι).
Ενδείξεις θρομβόλυσης σε οξύ έμφραγμα
μυοκαρδίου (ΟΕΜ)
Σε ασθενή με συμπτώματα διάρκειας μεγαλύτερης από 20 λεπτά και
μικρότερης από 12 ώρες που είναι συμβατά με οξύ έμφραγμα και τα παρακάτω
ΗΚΓφικά ευρήματα που θέτουν διάγνωση STEMI, εφόσον δεν υπάρχει
δυνατότητα έγκαιρης διενέργειας πρωτογενούς αγγειοπλαστικής (εντός 120
λεπτών από τη διάγνωση του STEMI) και με την προϋπόθεση ότι υπάρχει:
α) ανάσπαση ST τουλάχιστον 1mm (0,1 mV) σε δύο ή περισσότερες γειτονικές
απαγωγές (για τα λεπτομερή ΗΚΓφικά κριτήρια διάγνωσης του STEMI βλ. παραπάνω)
που δεν υποχωρεί με υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη, ή
β) αποκλεισμός του αριστερού σκέλους (LBBB) νεοεμφανιζόμενος ή που πληρεί
τα κριτήρια Sgarbossa, σε συνδυασμό με χαρακτηριστικό πόνο εμφράγματος ,ή
γ) Οπίσθιο έμφραγμα: κατάσπαση ST στις απαγωγές V1 και V2
τουλάχιστον 2 mm, με συνοδό τμηματική διαταραχή κινητικότητας στο οπίσθιο
τοίχωμα της αριστερής κοιλίας (διαπιστώνεται με υπερηχογράφημα), ή με συνοδό
ανάσπαση ST τουλάχιστον 1 mm στις οπίσθιες απαγωγές, V7-V9.
Προϋπόθεση είναι η απουσία αντένδειξης στη θρομβόλυση.
Η θρομβόλυση αποδεδειγμένα ελαττώνει τα ποσοστά θνητότητας στα οξεα
εμφράγματα (ΟΕΜ) που πληρούν τα παραπάνω κριτήρια. Σημαντικός στόχος: Ο χρόνος
από την αρχική προσέλευση του ασθενούς στο τμήμα εκτάκτων περιστατικών μέχρι
την εφαρμογή της θρομβόλυσης να είναι < 30 λεπτών. Στόχος της θρομβόλυσης
είναι η διάλυση και απομάκρυνση ενός ενδοαγγειακού θρόμβου ή εμβόλου, που δεν
διαλύθηκε από το ενδογενές ινωδολυτικό σύστημα. Τα θρομβολυτικά φάρμακα
ενεργοποιούν το πλασμινογόνο σε πλασμίνη. Η πλασμίνη είναι ένζυμο που διασπά
την ινική που αποτελεί το θρόμβο, αλλά και το ινωδογόνο.
Πριν χορηγηθεί θρομβόλυση πρέπει να ελέγχουμε ότι δεν υπάρχει αντένδειξη.
Αντενδείξεις της θρομβόλυσης
Απόλυτες αντενδείξεις θρομβόλυσης:
Ιστορικό αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου ή εγκεφαλικού επεισοδίου
που δεν είναι γνωστό αν ήταν αιμορραγικό ή ισχαιμικό, ανεξαρτήτως του χρόνου
στον οποίο συνέβη το επεισόδιο.
Ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) εντός των προηγουμένων 6
μηνών
Τραυματισμός ή νεόπλασμα στο κεντρικό νευρικό σύστημα
Μεγάλος τραυματισμός, χειρουργική επέμβαση, ή κάκωση κεφαλής εντός των
προηγούμενων 3 εβδομάδων.
Γαστρεντερική αιμορραγία εντός του τελευταίου μήνα
Γνωστή αιμορραγική διάθεση
Υποψία διαχωριστικού ανευρύσματος της αορτής
Πρόσφατη παρακέντηση σε θέση στην οποία δεν είναι δυνατή η αιμόσταση μέσω
συμπίεσης (πχ ηπατική βιοψία, οσφυονωτιαία παρακέντηση).
Σχετικές αντενδείξεις θρομβόλυσης :
Παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ εντός του προηγούμενου εξαμήνου
Ανθεκτική υπέρταση (συστολική πίεση ≥180 mmHg και/ή
διαστολική πίεση≥110 mmHg)
Ασθενής που βρίσκεται υπό αγωγή με αντιπηκτικό φάρμακο από το στόμα
Κύηση και η πρώτη εβδομάδα μετά την κύηση
Ενεργό πεπτικό έλκος
Σοβαρή ηπατική πάθηση
Λοιμώδης ενδοκαρδίτις
Εργώδης καρδιοαναπνευστική ανάνηψη
Η πρώτη γενιά θρομβολυτικών (ινωδολυτικών) φαρμάκων όπως η στρεπτοκινάση
και η ουροκινάση έχουν μικρότερη εκλεκτικότητα επειδή προκαλούν ενεργοποίηση
τόσο του πλασμινογόνου που βρίσκεται στην περιοχή του σχηματισμένου θρόμβου,
όσο και του πλασμινογόνου που βρίσκεται στην κυκλοφορία. Αντίθετα τα
ινωδολυτικά φάρμακα της δεύτερης γενιάς όπως ο ιστικός ενεργοποιητής του
πλασμινογόνου, t-PA (αλτεπλάση) και η τενεκτεπλάση ενεργοποιούν περισσότερο το
πλασμινογόνο που βρίσκεται στην περιοχή του σχηματισμένου θρόμβου και λιγότερο
το ελεύθερο πλασμινογόνο της κυκλοφορίας. Αυτά λέγονται θρομβολυτικά φάρμακα
εκλεκτικά για την ινική (fibrin specific) και είναι προτιμώτερα έναντι των
άλλων θρομβολυτικών. Παρουσιάζουν μικρότερα ποσοστά πρόκλησης σημαντικής
αιμορραγίας και έχουν μεγαλύτερα ποσοστά επιτυχούς διάνοιξης της εμφραχθείσας
αρτηρίας. (Ο t-PA έχει ποσοστό διάνοιξης της αρτηρίας 75-80%, ενώ η
στρεπτοκινάση 50%).
Δοσολογία t-PA (αλτεπλάση): Σε άτομα βάρους> 66 kg (100 mg συνολική
δόση) χορηγούνται ενδοφλεβίως 15 mg εντός 2 λεπτών, μετά 50 mg σε ενδοφλέβια
έγχυση εντός των επόμενων 30 λεπτών και 35 mg εντός των επόμενων 60
λεπτών.
Σε άτομα βάρους ≤ 66 Kg: 15 mg εντός 2 λεπτών, μετά 0,75 mg/kg εντός 30
λεπτών και στη συνέχεια 0,5 mg/kg εντός 60 λεπτών.
Δοσολογία στρεπτοκινάσης: 1,5 εκατομμύρια μονάδες ενδοφλεβίως εντός 30–60
λεπτών. Η στρεπτοκινάση αντενδείκνυται αν ο ασθενής έχει λάβει θρομβόλυση με
στρεπτοκινάση ή ανιστρεπλάση στο παρελθόν.
Δοσολογία τενεκτεπλάσης (TNK): δίνεται σε μία ενδοφλέβια ένεση: 30 mg σε
άτομο βάρους <60 κιλών,
35 mg αν πρόκειται για άτομο βάρους 60 -69 κιλών
40 mg σε άτομο βάρους 70-79 κιλών/
45 mg σε ασθενή βάρους 80 -89 κιλών
50 mg σε ασθενή ≥ 90 κιλών.
Συνοδός αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία που χορηγείται στους ασθενείς που
αντιμετωπίζονται με θρομβόλυση: ασπιρίνη (όπως έχει ήδη αναφερθεί) και
κλοπιδογρέλη.
Η κλοπιδογρέλη χορηγείται αρχικά σε δόση φόρτισης και στη
συνέχεια σε δόση συντήρησης 75 mg ημερησίως, εκτός αν πρόκειται για
ασθενή > 75 ετών. Τότε χορηγείται από την αρχή σε δόση συντήρησης.
Συνοδός θεραπεία αναστολής της θρομβίνης (αντιπηκτική θεραπεία) που
χορηγείται στους ασθενείς που αντιμετωπίζονται με θρομβόλυση
Όταν χορηγείται αλτεπλάση, ρετεπλάση, ή τενεκτεπλάση:
1) Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΧΜΒ): ενοξαπαρίνη: σε ασθενείς < 75
ετών η πρώτη δόση δίνεται ενδοφλεβίως , μετά από 15 λεπτά δίνεται η πρώτη
υποδόρια δόση και συνεχίζεται υποδορίως. Σε ασθενείς >75 ετών η έναρξη
γίνεται μόνο υποδορίως και με μικρότερη πρώτη δόση.
2)Αντί της ενοξαπαρίνης (η οποία είναι προτιμώτερη) μπορεί να
χρησιμοποιηθεί ενδοφλέβια κλασική ηπαρίνη (αρχική ενδοφλέβια ένεση
που ακολουθείται από ενδοφλέβια έγχυση). Τότε απαιτείται περιοδικός
έλεγχος του aPTT.
Αν χρησιμοποιηθεί στρεπτοκινάση, μπορεί να δοθεί ενδοφλέβια φονταπαρινόζη
(fondaparinux) χορηγούμενη με μία αρχική ενδοφλέβια ένεση που ακολουθείται από
την πρώτη υποδόρια δόση μετά από 24 ώρες και συνεχίζεται υποδορίως, ή
ενοξαπαρίνη (τρόπος χορήγησης όπως αναφέρθηκε παραπάνω). Οι δόσεις των αντιπηκτικών
αναφέρονται στην επόμενη παράγραφο.
Λοιπά σχόλια για την αντιπηκτική αγωγή στο
έμφραγμα
Ηπαρίνη μη κλασματοποιημένη (κλασική ηπαρίνη) χορηγείται στους
ασθενείς που λαμβάνουν θρομβόλυση με ρετεπλάση, αλτεπλάση, ή τενεκτεπλάση.
Επίσης, σε όσους αντιμετωπίζονται με πρωτογενή αγγειοπλαστική. Δεν πρέπει να
χορηγείται σε όσους λαμβάνουν θρομβόλυση με στρεπτοκινάση ή ανιστρεπλάση.
Δόση φόρτισης με ενδοφλέβια ένεση 60 μονάδων /κιλό σωματικού βάρους (μέγιστη
4000 μονάδες) και στη συνέχεια ενδοφλέβια έγχυση αρχικά 12μονάδων/κιλό/ώρα
(μέγιστη 1000 μονάδες/ώρα). Η δόση της ενδοφλέβιας έγχυσης καθορίζεται από την
τιμή του aPTT (επιθυμητή τιμή 1,5-2 φορές μεγαλύτερη από του μάρτυρα).
Αντενδείξεις: υπερευαισθησία (αλλεργία) στην ηπαρίνη, ενεργός παθολογική
αιμορραγία, βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, ιστορικό θρομβοκυττοπενίας από ηπαρίνη.
Αντί για τη μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη μπορεί να χορηγηθεί ηπαρίνη
χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΧΜΒ). Η ΗΧΜΒ δε χρειάζεται έλεγχο του aPTT (σε
αντίθεση με τη μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη). Είναι προτιμότερο να μη χορηγείται
ΗΧΜΒ (αντί για την κλασική ηπαρίνη) σε ασθενείς ηλικίας> 75, ή με σημαντική
νεφρική δυσλειτουργία (κρεατινίνη > 2mg/dl, κάθαρση κρεατινίνης<30
ml/λεπτό ). Αν χορηγηθεί σε υπερήλικες >75 ετών, ή σε ασθενείς με νεφρική
δυσλειτουργία με τις παραπάνω εργαστηριακές τιμές, τότε η δόση πρέπει να είναι
μικρότερη από την κανονική.
Ενδείξεις της ΗΧΜΒ στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα
Η ΗΧΜΒ ενδείκνυται στο ΟΕΜ με ανάσπαση ST (αν δε χορηγηθεί η κλασική ηπαρίνη)
που αντιμετωπίζεται φαρμακευτικά (με θρομβόλυση), ή επεμβατικά με
αγγειοπλαστική. Επίσης, ενδείκνυται και στο έμφραγμα χωρίς ανάσπαση ST και στην
ασταθή στηθάγχη.
Αντενδείξεις της ΗΧΜΒ: ενεργός παθολογική αιμορραγία, διαταραχές
πηκτικότητας, θρομβοκυττοπενία.
Δοσολογία της ΗΧΜΒ
Χρησιμοποιείται η ενοξαπαρίνη, η οποία στο έμφραγμα με ανάσπαση χορηγείται σε
δόση φόρτισης 30 mg ενδοφλεβίως και 1mg/κιλό σωματικού βάρους υποδορίως
(μέγιστη δόση 100 mg). Στη συνέχεια, 1 mg/κιλό υποδορίως ανά 12ωρο. Σε άτομα με
κάθαρση κρεατινίνης < 30 ml/λεπτό, χορηγείται η ενδοφλέβια φόρτιση 30 mg
,μαζί με 1mg/κιλό υποδορίως (η μέγιστη υποδόρια δόδη είναι 100 mg), και στη
συνέχεια, 1mg/κιλό/ 24ωρο. Σε ασθενείς ≥ 75 ετών δε χορηγείται η ενδοφλέβια
φόρτιση, και δίνεται 0,75 mg/ κιλό/12ωρο υποδορίως (δεν υπερβαίνουμε τα 75 mg
ανά δόση).
Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί δαλτεπαρίνη σε δόση 120 μονάδες/ κιλό/
12ωρο υποδορίως
(Fragmin inj sol 2500 iu/ 5000 iu/ 7500 iu/10.000 iu).
Η λοιπή σημαντική φαρμακευτική
θεραπεία σε ΟΕΜ, εκτός από την αντιθρομβωτική:
Χορηγείται β-αναστολέας αρχικά ενδοφλεβίως, και στη
συνέχεια από το στόμα, υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει αντένδειξη (υπόταση,
βραδυκαρδία, βρογχικό άσθμα, σοβαρή ισχαιμία κάτω άκρου από περιφερική
αρτηριοπάθεια) Οι β-αναστολείς ελαττώνοντας την καρδιακή συχνότητα και τη
συσταλτικότητα, περιορίζουν την κατανάλωση οξυγόνου από το μυοκάρδιο. Έτσι
ασκούν προστατευτική δράση για τον καρδιακό μύ. Στο έμφραγμα οι β-αναστολείς
ελαττώνουν τη θνητότητα, την έκταση του εμφράγματος και την πιθανότητα
εμφάνισης νέου εμφράγματος. Πχ ατενολόλη (Tenormin amp 5 mg, tab 25/50/100 mg),
δόση 2,5-10 mg βραδέως ενδοφλεβίως (με ρυθμό 1 mg/λεπτό) στην οξεία φάση του εμφράγματος,
με παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού και της αρτηριακής πίεσης. Μετά από 15-20
λεπτά χορηγείται από το στόμα δόση 25-50 mg, μετά από 12 ώρες 25-50 mg από το
στόμα και συνεχίζουμε με 25 έως 100 mg μία φορά ημερησίως (συνήθως 50
mg/ημέρα). Η δόση κανονίζεται έτσι ώστε η καρδιακή συχνότητα να βρίσκεται στους
60 έως 75 παλμούς/λεπτό και να μην προκαλείται υπόταση.
Τα νιτρώδη μπορούν να δοθούν για ανακούφιση από τα
συμπτώματα της ισχαιμίας του μυοκαρδίου, υπογλωσσίως, ή σε ενδοφλέβια έγχυση.
Αντενδείξεις: υπόταση, έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας ή λήψη αναστολέα της
φωσφοδιεστεράσης για στυτική δυσλειτουργία (πχ σιλδεναφίλη, ή ταδαλαφίλη),
εντός του τελευταίου 24ώρου για τη σιλδεναφίλη, ή εντός του τελευταίου 48ώρου
για την ταδαλαφίλη). Γενικά σε κατώτερο έμφραγμα, αν αποφασισθεί να χορηγηθεί
νιτρώδες φάρμακο απαιτείται προσοχή λόγω κινδύνου υπότασης, ιδιαίτερα δε, αν
συνυπάρχει και έμφραγμα δεξιάς κοιλίας η χορήγηση νιτρωδών αντενδείκνυται.
Η έναρξη της χορήγησης γίνεται υπογλωσσίως (Νitrolingual 0,4mg/dose spray)
με συχνό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και συνεχίζεται με ενδοφλέβια έγχυση ή με
τοποθέτηση αυτοκολλήτου παρατεταμένης διαδερμικής απορρόφησης. Αν χορηγηθεί
ενδοφλέβια έγχυση νιτρογλυκερίνης (διάλυμα Nitrolingual με συγκέντρωση 1mg
νιτρογλυκερίνης/ml), η έναρξη γίνεται με χαμηλή δόση, 5-10 μg/min και με
παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης.
Σε μικρό ποσοστό ασθενών χωρίς έμφραγμα δεξιάς κοιλίας, με τη χορήγηση
νιτρωδών μπορεί να προκληθεί υπόταση και βραδυκαρδία από αντανακλαστική
διέγερση του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος (βαγοτονικό επεισόδιο).
Αντιμετώπιση: διακοπή των νιτρωδών και ενδοφλέβια ατροπίνη 0,5 mg.
Ενδοφλέβια έγχυση νιτρογλυκερίνης (με δόση έναρξης 5-10 μg/λεπτό) γίνεται
σε περιπτώσεις επίμονων συνεχιζόμενων συμπτωμάτων ισχαιμίας, ή εκδηλώσεων
πνευμονικής συμφόρησης (δύσπνοια και ορθόπνοια ,με υγρούς ρόγχους στα κατώτερα
πνευμονικά πεδία, ή κλινική εικόνα οξέος πνευμονικού οιδήματος). Απαιτείται
προσεκτική παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης.
Αναστολέας μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (α-ΜΕΑ) πρέπει
να αρχίζει να χορηγείται εντός του πρώτου 24ώρου σε ασθενείς με ΟΕΜ προσθίου
τοιχώματος και σε ασθενείς με ΟΕΜ που έχουν αξιόλογη συστολική δυσλειτουργία
της αριστερής κοιλίας, δηλ κλάσμα εξώθησης< 40%, ή κλινικές ενδείξεις, ή ακτινολογικά
ευρήματα πνευμονικής συμφόρησης. Προϋπόθεση για τη χορήγησή τους είναι να μην
υπάρχει υπόταση. Οι α-ΜΕΑ επιδρούν ευνοϊκά στην αναδιαμόρφωση της αριστερής
κοιλίας που προκαλείται μετά το έμφραγμα ελαττώνοντας τη διάταση και την αλλαγή
του σχήματος της κοιλίας. Τα οφέλη είναι σημαντικά κυρίως στη μακροπρόθεσμη
χορήγηση. Αυξάνουν την επιβίωση των μετεμφραγματικών ασθενών με πρόσθιο
έμφραγμα, ή συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.
Αναστολέας των υποδοχέων της αγγειοτασίνης (βαλσαρτάνη ή καντεσαρτάνη)
μπορεί να χορηγηθεί αντί για τον α-ΜΕΑ σε ασθενείς με ΟΕΜ που έχουν ένδειξη για
α-ΜΕΑ, αλλά παρουσιάζουν δυνασεξία στους α-ΜΕΑ.
Στατίνες: Οι ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο πρέπει να λαμβάνουν
επιθετική αγωγή με στατίνες (δηλαδή στατίνες υψηλής αποτελεσματικότητας σε
υψηλές δόσεις), η οποία συνεχίζεται και μετά την έξοδο από το νοσοκομείο.
Στόχος σε αυτούς τους ασθενείς είναι η μείωση της LDL χοληστερόλης κατά 50% ή
περισσότερο, σε τιμή < 55 mg/dl.
Κλινικές μελέτες έδειξαν, ότι στην οξεία φάση του ΕΜ δεν είναι ωφέλιμη η
προφυλακτική χρήση λιδοκαϊνης (δηλ η χορήγησή της χωρίς να έχει εμφανίσει ο
ασθενής κοιλιακή ταχυκαρδία, ή κοιλιακή μαρμαρυγή, για πρόληψης εμφάνισης
τέτοιων κοιλιακών αρρυθμιών). Κατά τη χορήγηση του φαρμάκου σε ασθενείς χωρίς
κοιλιακές αρρυθμίες παρατηρήθηκε σχετική αύξηση των ποσοτών θνητότητας. Επίσης
δε συνιστάται η χορήγηση αναστολέων ασβεστίου στην οξεία φάση του ΕΜ.
Η αρχική ακινητοποίηση και η σταδιακή
έναρξη δραστηριότητας σε οξύ έμφραγμα:
Ο ασθενής παραμένει στο κρεβάτι για 24 ώρες και εφόσον είναι αιμοδυναμικά
σταθερός , χωρίς επιπλοκές μπορεί να κάθεται σε καρέκλα μετά το πρώτο
εικοσιτετράωρο. Αρχικά νοσηλεύεται στη μονάδα εντατικής θεραπείας καρδιοπαθών
και αν είναι αιμοδυναμικά σταθερός, χωρίς επιπλοκές, μεταφέρεται στο θάλαμο
μετά από 2-3 εικοσιτετράωρα νοσηλείας στη μονάδα. Στο θάλαμο αρχίζει σταδιακή
κινητοποίηση. Ανεπίπλοκοι ασθενείς με ομαλή πορεία μπορούν να πάρουν εξιτήριο
την 5η-7η ημέρα.
Επιπλοκές του εμφράγματος του μυοκαρδίου
Έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας:
Όταν εμφανίζεται, αποτελεί επιπλοκή του κατωτέρου εμφράγματος, από απόφραξη στο
εγγύς τμήμα της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. Οδηγεί σε αυξημένη τελοδιαστολική
πίεση της δεξιάς κοιλίας αυξημένη πίεση του δεξιού κόλπου και ελαττωμένες
πιέσεις στην αριστερή κοιλία, με αποτέλεσμα την χαμηλή αρτηριακή πίεση και την
ελάττωση της καρδιακής παροχής.
Υπάρχει σημειολογία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας (διάταση σφαγιτίδων φλεβών,
σημείο Kussmaul) , ενώ απουσιάζουν τα σημεία αριστερής καρδιακής
ανεπάρκειας (δηλ δεν υπάρχουν ενδείξεις αυξημένης πνευμονικής φλεβικής πίεσης
όπως οι υγροί ρόγχοι κατά την ακρόαση των πνευμόνων). Επίσης υπάρχουν
εκδηλώσεις χαμηλής καρδιακής παροχής (ελαττωμένη αρτηριακή πίεση, ψυχρά άκρα).
Στο ΗΚΓ σε ασθενείς με κατώτερο έμφραγμα με ανάσπαση του ST , εκτός
από την εικόνα του κατώτερου εμφράγματος, σε έμφραγμα της δεξιάς
κοιλίας παρατηρείται ανάσπαση ST > 0,1 mV ( > 1 mm) σε
κάποιες από τις δεξιές προκάρδιες απαγωγές
( V4R –V6R) .
Στο υπερηχογράφημα διαπιστώνεται διάταση ή τμηματικές διαταραχές κινητικότητας
της δεξιάς κοιλίας. Αντιμετώπιση εμφράγματος δεξιάς κοιλίας:
Γίνεται προσπάθεια για διατήρηση υψηλού προφορτίου της δεξιάς κοιλίας (χορήγηση
αρχικά ταχέως 1-2 λίτρων φυσιολογικού ορού ) προκειμένου να διατηρηθεί επαρκής
αρτηριακή πίεση.
Αποφεύγεται η χορήγηση νιτρωδών και διουρητικών (επιδεινώνουν την υπόταση).
Αν η υπόταση επιμένει, ή υπάρχει και σοβαρή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας
τοποθετείται ενδοαορτική αντλία (intra-aortic balloon pump -IABP).
Χρειάζεται ταχέως επαναιμάτωση της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας με
αγγειοπλαστική (προτιμάται η αγγειοπλαστική αν υπάρχει δυνατότητα να γίνει
εγκαίρως) ή θρομβόλυση. Η έγκαιρη επαναιμάτωση βελτιώνει τη λειτουργία της
δεξιάς κοιλίας και ελαττώνει τη θνητότητα.
Σημειώνεται ότι η χορήγηση ινοτρόπων φαρμάκων είναι καλύτερο να αποφεύγεται.
Χορηγούνται μόνο όταν όλα τα άλλα θεραπευτικά μέσα αποτυγχάνουν να διατηρήσουν
επαρκή καρδιακή παροχή και αρτηριακή πίεση.
Περικαρδίτιδα
Παρουσιάζεται σε ποσοστό περίπου 15% των εμφραγμάτων, συνήθως κατά τη δεύτερη
έως έβδομη ημέρα, με προκάρδιο άλγος εντονότερο κατά τη βαθιά εισπνοή και
περικαρδιακό ήχο τριβής.
Πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση από τον πόνο ισχαιμικής αιτιολογίας. Ο
ισχαιμικός πόνος συχνά εμφανίζεται σε μικρή σωματική προσπάθεια (πχ όταν ο
ασθενής σηκώνεται από το κρεβάτι και βαδίζει μέσα στο θάλαμο νοσηλείας), ή
επιδεινώνεται από ενδεχόμενη μικρή σωματική προσπάθεια, αλλά μπορεί να
εμφανισθεί και σε ηρεμία. Δεν επιδεινώνεται με τη βαθιά εισπνοή και συχνά
συνοδεύεται από ΗΚΓφικές μεταβολές (κατάσπαση ή ανάσπαση του ST, ή θετικοποίηση
αρνητικών κυμάτων Τ). Κάποιες φορές, αν το ισχαιμικό επεισόδιο είναι
παρατεταμένο και υπάρχει συνοδός νέκρωση μυοκαρδιακού ιστού, μπορεί να
παρουσιασθεί εκ νέου αύξηση της CKMB. Το άλγος της περικαρδίτιδας έχει
μεγαλύτερη διάρκεια (ώρες) από αυτό της ισχαιμίας (λεπτά) και επιδεινώνεται με
τη βαθιά εισπνοή και την κατάκλιση.
Η περικαρδίτιδα αποτελεί σχετική αντένδειξη για τη χορήγηση αντιπηκτικής
αγωγής (λόγω κινδύνου εμφάνισης αιμοπερικαρδίου). Η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να
αποφεύγεται, εκτός αν υπάρχει πολύ σοβαρός λόγος για τη χορήγησή της (πχ
μετεμφραγματική στηθάγχη), αλλά και τότε, αν χορηγηθεί, χρειάζεται ιδιαίτερη
προσοχή (πχ χαμηλότερη δοσολογία και προσεκτική παρακολούθηση του ασθενούς). Η
θεραπεία της περικαρδίτιδας που επιπλέκει έμφραγμα είναι με ασπιρίνη 650 mg ανά
4-6 ώρες.
Ανεύρυσμα αριστερής κοιλίας:
Εντοπισμένη προβολή προς τα έξω του μυοκαρδιακού τοιχώματος συνήθως ως συνέπεια
μεγάλου διατοιχωματικού εμφράγματος. Οφείλει κανείς να το υποψιασθεί, όταν
παρατηρεί, ή ψηλαφά στο προκάρδιο περιοχή με παράδοξη κίνηση, ή όταν στο ΗΚΓ οι
ανασπάσεις ST επιμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα (> από 4 εβδομάδες), ή
διακρίνεται στην ακτινογραφία χαρακτηριστική τοπική προσεκβολή στο περίγραμμα
της καρδιακής σκιάς.
Τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά του ανευρύσματος της αριστερής κοιλίας
αναφέρθηκαν παραπάνω. Το ανεύρυσμα είναι συχνότερο στην κορυφή και στο βασικό
κατώτερο τοίχωμα και έχει σαν συνέπεια αυξημένο κίνδυνο για σχηματισμό θρόμβου
και εμβολικά επεισόδια. Σε ασθενείς με μεγάλο πρόσθιο έμφραγμα που περιλαμβάνει
την κορυφή, ή με ανεύρυσμα της αριστερής κοιλίας χορηγείται αντιπηκτική αγωγή
με ασενοκουμαρόλη, ή βαρφαρίνη για τουλάχιστον τους πρώτους 6 μήνες, με INR
2-3. Το ανεύρυσμα της αριστερής κοιλίας θέτει τον ασθενή σε αυξημένο κίνδυνο
εμφάνισης κοιλιακών αρρυθμιών, όπως η κοιλιακή ταχυκαρδία, ή κοιλιακή μαρμαρυγή.
Συστήνεται εξέταση με holter ρυθμού 24ώρου. Επίσης, επηρεάζει δυσμενώς τη
συνολική συστολική λειτουργία και αυξάνει τις πιθανότητες εμφάνισης καρδιακής
ανεπάρκειας. Επομένως οι ασθενείς με ανεύρυσμα αριστερής κοιλίας παρουσιάζουν
αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη τοιχωματικού θρόμβου και αρτηριακή εμβολή, για
εμφάνιση κοιλιακών αρρυθμιών, καρδιακής ανεπάρκειας και εμμένουσας στηθάγχης.
Οι επιπλοκές αυτές είναι συχνές, ενώ ενδεχόμενη ρήξη του ελευθέρου τοιχώματος
της κοιλίας αποτελεί σπάνια επιπλοκή.
Θεραπεία: εκτός της αντιπηκτικής αγωγής, έχει σημασία η χορήγηση α-ΜΕΑ και
β-αναστολέα, για μην επεκταθεί περαιτέρω η δυσμενής αναδιαμόρφωση της αριστερής
κοιλίας (δηλ να μην συμβεί περαιτέρω διάταση και επιδείνωση της συστολικής
λειτουργίας). Αν υπάρχουν εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας χορηγείται και
φουροσεμίδη. Η έγκαιρη χορήγηση α-ΜΕΑ στο οξύ ΕΜ περιορίζει την αναδιαμόρφωση
της αριστερής κοιλίας, και ελαττώνει την πιθανότητα εμφάνισης ανευρύσματος.
Χειρουργική εξαίρεση του ανευρύσματος αποφασίζεται σε περίπτωση επίμονης
καρδιακής ανεπάρκειας, παρά τη φαρμακευτική αγωγή, ή επίμονων υποτροπιαζουσών
κοιλιακών αρρυθμιών.
Άνδρας 66 ετών με ιστορικό υπέρτασης και θετικό οικογενειακό ιστορικό για στεφανιαία νόσο, προ 20ημέρου από την εξέταση της φωτογραφίας είχε επεισόδιο άλγους στον πρόσθιο θώρακα με εφίδρωση. Για το σύμπτωμα αυτό δεν επισκέφθηκε γιατρό ή νοσοκομείο. Από τότε εμφανίζει δύσπνοια σε μικρό έργο, νυκτερινό βήχα και επειδόδια νυκτερινής δύσπνοιας. Παρακάτω δίνεται μία φωτογραφία από το υπερηχογράφημα καρδιάς. Τι υπερηχογραφική τομή είναι αυτή, ποια είναι η διάγνωση, ποιος κίνδυνος υπάρχει και ποιο είναι σε αδρές γραμμές το πλάνο της περαιτέρω αντιμετώπισης ;
( Το περιστατικό και η εικόνα είναι προφορά από τη συνάδελφο Άννα Μαρία Καμπόλη, Καρδιολόγο MD PhD )
Σε αυτή την υπερηχογραφική τομή 4 κοιλοτήταν από την κορυφή της καρδιάς παρατηρείται θρόμβος στην κορυφή της αριστερής κοιλίας. Αυτό το εύρημα συνήθως παρατηρείται στα πλαίσια εμφράγματος με ακινησία ή ανεύρυσμα της κορυφής. (Η πιθανότητα να εμφανισθεί θρόμβος αριστ. κοιλίας είναι μεγαλύτερη σε μεγάλα πρόσθια εμφράγματα με δυσκινησία ή ανεύρυσμα ή ακινησία κορυφής της αριστ. κοιλίας. Ωστόσο, σπανιώτερα, μπορεί να παρατηρηθεί θρόμβος στην περιοχή του κατωτεροπλαγίου τοιχώματος σε μεγάλα κατωτεροπλάγια εμφράγματα με δυσκινησία τοιχώματος). Γενικά ο μετεμφραγματικός θρόμβος παρατηρείται σε περιοχή της αριστερής κοιλίας που εμφανίζει σοβαρή τμηματική διαταραχή κινητικότητας λόγω του εμφράγματος. Αυτό θέτει τον ασθενή σε κίνδυνο για αρτηριακό εμβολικό επεισόδιο (συχνότερα εγκεφαλικό επεισόδιο).
Το ανωτέρω ιστορικό θέτει την υποψία ότι ο ασθενής πιθανότητα πέρασε ένα έμφραγμα προ 20ημέρου και έκτοτε εμφανίζει επίσης συμπτώματα συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας (δύσπνοια σε μικρή προσπάθεια, παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια) λόγω της συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας που προκλήθηκε από το έμφραγμα. Πραγματικά το ΗΚΓ εμφάνιζε εικόνα ουλής (παθολογικά κύματα Q) στην περιοχή του προσθίου τοιχώματος (απαγωγές V2-V4), ενώ υπερηχογραφικά εμφάνιζε σοβαρή τμηματική διαταραχή κινητικότητας σε μυοκαρδιακά τμήματα της περιοχής κατανομής του προσθίου κατιόντα κλάδου με σοβαρά ελαττωμένη συνολική συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας και επιπλέον τον απεικονιζόμενο θρόμβο στην κορυφή της αριστερής κοιλίας. Στην προκειμένη περίπτωση εμφράγματος με θρόμβο στην αριστερή κοιλία χρειάζεται αντιπηκτική αγωγή με ασενοκουμαρόλη ή βαρφαρίνη σε θεραπευτικά επίπεδα. (Βλέπε το σχετικό κεφάλαιο για το θρόμβο κορυφής, παρακάτω) . Γενικά η αντιπηκτική αγωγή με ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ σε αυτές τις περιπτώσεις χορηγείται για χρονικό διάστημα 3 έως 6 μηνών, επιπρόσθετα με το αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (συνήθως ασπιρίνη, κάποτε κλοπιδογρέλη). Στη συνέχεια διακόπτεται το αντιπηκτικό και συνεχίζεται μόνο το αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο. ( Ωστόσο απαιτείται μόνιμη αντιπηκτική αγωγή αν συνυπάρχει και κολπική μαρμαρυγή ή αν υπάρχει επιμένουσα σοβαρή ελάττωση της συσταλτικότητας της αριστ. κοιλίας με ακινησία ή ανεύρυσμα κορυφής και κλάσμα εξώθησης <30% ). Επιπλέον αφού πρόκειται για μετεμφραγματικό ασθενή απαιτείται η συνήθης φαρμακευτική αγωγή μετά από έμφραγμα ( ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη, βήτα αναστολέας, αναστολέας-ΜΕΑ, επλερενόνη, στατίνη). Χρήσιμο είναι να προγραμματισθεί μελλοντικά και ένας έλεγχος για ύπαρξη ισχαιμικού βιώσιμου μυοκαρδίου με σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με διπυριδαμόλη , αφού στην περίπτωση που υπάρχει βιώσιμη ισχαιμική περιοχή αξιόλογης έκταση, τότε θα χρειασθεί στεφανιαιογραφία και να εξετασθούν οι δυνατότητες για επαναιμάτωση αναλόγως των ευρημάτων.
Θρόμβος στην αριστερή κοιλία
Σήμερα η συχνότητα του τοιχωματικού θρόμβου στην αριστερή κοιλία έχει
ελαττωθεί λόγω της ευρείας εφαρμογής της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής και της
θρομβόλυσης, που οδηγούν σε μικρότερη έκταση εμφράγματος. Παρατηρείται περίπου
στο 4-8% των εμφραγμάτων με ανάσπαση του ST (STEMI) και στις περισσότερες
περιπτώσεις αναπτύσσεται εντός της πρώτης εβδομάδας από το έμφραγμα, αλλά σε
λίγες περιπτώσεις κατά τη δεύτερη εβδομάδα. Η φυσική του εξέλιξη είναι
συνήθως μετά από κάποιο χρονικό διάστημα εβδομάδων έως λίγων μηνών η διάλυση ή
η ενσωμάτωση στο τοίχωμα της κοιλίας, συρρίκνωση και κάλυψη από το ενδοθήλιο.
Ωστόσο, μέχρι να συμβεί αυτό, υπάρχει ο κίνδυνος της συστηματικής εμβολής
(αποκόλληση τεμαχίου θρόμβου και μετακίνησή του μέσα στην κυκλοφορία, ώστε να
αποφράξει μία αρτηρία). Η πιθανότητα συστηματικής εμβολής, που συχνότερα
εκδηλώνεται σαν εγκεφαλικό επεισόδιο, σε ασθενείς με θρόμβο στην αριστερή
κοιλία χωρίς αντιπηκτική αγωγή είναι περίπου 10-15 %. Ο κίνδυνος για εμβολή
είναι μεγαλύτερος στο πρώτο δεκαήμερο, αλλά συνεχίζει να υπάρχει για
τουλάχιστον 3-4 μήνες. Η πιθανότητα συστηματικής εμβολής είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς
με μεγάλο πρόσθιο έμφραγμα, ιδιαίτερα όταν περιλαμβάνει την κορυφή, σε ασθενείς
με διατεταμένη αριστερή κοιλία που εμφανίζει μεγάλη περιοχή διαταραχής της
κινητικότητας και όταν υπάρχει χρονία κολπική μαρμαρυγή.
Υπερηχογραφικά, ο θρόμβος διαπιστώνεται σαν μάζα μέσα στην αριστερή κοιλία
με σαφή όρια και ανομοιογενή πυκνότητα, ενώ συνήθως αφορίζεται σαφώς από το
υποκείμενο καρδιακό τοίχωμα, το οποίο είναι ακινητικό, δυσκινητικό, ή
ανευρυσματικό. Συχνότερα παρατηρείται στην κορυφή και πρέπει να διακρίνεται από
ενδεχόμενα τεχνήματα που εμφανίζονται συχνά στην κορυφή (δηλαδή διάφορες
ηχοανακλάσεις ασαφούς σχήματος που δεν οφείλονται σε ύπαρξη παθολογικής
διεργασίας και δημιουργούν σύγχυση: artifacts). Στην υπερηχοκαρδιογραφία
αντίθεσης, με την ενδοφλέβια έγχυση ειδικού παράγοντα ηχοαντίθεσης ο θρόμβος
διακρίνεται σαν μαύρη περιοχή ελεύθερη ήχων.
Όταν υπάρχει θρόμβος στην αριστερή κοιλία χορηγείται αρχικά ηπαρίνη
(κλασική δηλ μη κλασματοποιημένη ή χαμηλού μοριακού βάρους σε θεραπευτικές
δόσεις) και γίνεται επίσης έναρξη κουμαρινικού αντιπηκτικού (ανταγωνιστής της
βιταμίνης Κ: ασενοκουμαρόλη, ή βαρφαρίνη). Προτιμάται για το θρόμβο στην
αριστερή κοιλία η χρήση ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ ως αντιπηκτικού και όχι των
νεώτερων από του στόματος αντιπηκτικών, επειδή για τα τελευταία δεν υπάρχουν
επαρκή δεδομένα σε ασθενείς με θρόμβο στην αριστ. κοιλία. Η ηπαρίνη
διακόπτεται όταν το INR προσεγγίσει το επιθυμητό (2-3). Συνεχίζεται η χορήγηση
του κουμαρινικού αντιπηκτικού, με στόχο INR 2-3, για 3-6 μήνες. Γενικά, η παραπάνω
παρατεταμένη αντιπηκτική αγωγή θα χορηγηθεί στις παρακάτω κατηγορίες ασθενών με
οξύ έμφραγμα που έχουν αυξημένο κίνδυνο για αρτηριακή θρομβοεμβολή:
Σε εκείνους στους οποίους διαπιστώνεται τοιχωματικός θρόμβος σε
οποιαδήποτε περιοχή της αριστερής κοιλίας
Σε ένα μεγάλο προσθιοκορυφαίο έμφραγμα με σοβαρή μείωση της συνολικής
συσταλτικότητας, όπως υποδηλώνεται από το κλάσμα εξώθησης (EF) < 30 %,
έστω και αν δεν διακρίνεται θρόμβος.
Σε όσους έχουν κολπική μαρμαρυγή
Παράλληλα με την αντιπηκτική αγωγή χορηγείται και η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή του
εμφράγματος (ένα αντιαιμοπεταλιακό, συνήθως ασπιρίνη 80-100 mg ημερησίως ή δύο
αντιαιμοπεταλιακά αν έχει γίνει αγγειοπλαστική με stent, δηλ. η ασπιρίνη+
κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως). Σε περιπτώσεις με μεγάλο εκτιμώμενο
αιμορραγικό κίνδυνο, έστω και αν έχει τοποθετηθεί stent, μπορεί ο γιατρός να
επιλέξει να χορηγήσει μόνο ένα αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο μαζί με το
αντιπηκτικό. Σε 3-6 μήνες διακόπτεται το αντιπηκτικό. (Συνήθως το αντιπηκτικό
διακόπτεται στους 3-4 μήνες, επειδή υπάρχει ο φόβος για ενδεχόμενη αιμορραγική
επιπλοκή, όταν συνδυάζεται αντιπηκτικό με αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, ενώ επιπλέον
μετά τους 3-4 μήνες ο κίνδυνος εμβολής από τον θρόμβο στην αριστερή κοιλία έχει
ελαττωθεί πολύ σημαντικά). Μετά τη διακοπή του αντιπηκτικού φαρμάκου, η
αντιθρομβωτική θεραπεία συνεχίζεται μόνο με την αντιαιμοπεταλιακή αγωγή.
Ωστόσο, σε περιπτώσεις που υπάρχει και κολπική μαρμαρυγή ή αν υπάρχει σοβαρή
ελάττωση της συνολικής συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας με EF < 30% και
ακινησία ή ανεύρυσμα κορυφής, τότε η αντιπηκτική αγωγή δίνεται μόνιμα. Σε αυτή
την περίπτωση , ανάλογα και με τον εκτιμώμενο αιμορραγικό κίνδυνο, η
αντιαιμοπεταλιακή αγωγή διακόπτεται πλήρως στους 6-12 μήνες μετά το έμφραγμα
(κατά τις κατευθυντήριες οδηγίες είναι προτιμώτερο γενικά να διακόπτεται στους
12 μήνες) και το αντιπηκτικό συνεχίζεται σε μόνιμη βάση.
Μηχανικές επιλοκές εμφράγματος : Αυτές είναι η σοβαρή ανεπάρκεια
μιτροειδούς βαλβίδας (πχ από ρήξη κεφαλής θηλοειδούς μυός), η μεσοκοιλιακή
επικοινωνία, η ρήξη της καρδιάς και το ψευδοανεύρυσμα της αριστερής
κοιλίας.
Η οξεία μετεμφραγματική ανεπάρκεια μιτροειδούς οφείλεται σε
ισχαιμική δυσλειτουργία θηλοειδούς μυός ή σε μερική ρήξη θηλοειδούς μυός και
παρατηρείται συνήθως 2-10 μέρες μετά το οξύ έμφραγμα. Σε περίπτωση πλήρους
ρήξης θηλοειδούς μυός η ανεπάρκεια της βαλβίδας είναι τόσο βαριά, που συνήθως
οδηγεί ταχέως στο θάνατο. Η οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς από ισχαιμική
δυσλειτουργία ή ρήξη θηλοειδούς μυός, παρατηρείται συχνότερα σε κατώτερο έμφραγμα
(τότε πάσχει ο οπίσθιος έσω θηλοειδής μυς) και λιγότερο συχνά σε πρόσθιο
έμφραγμα (προσθιοπλάγιος θηλοειδής μυς). Σε κάθε μετεμφραγματικό ασθενή με
ανεξήγητη αιμοδυναμική επιδείνωση (υπόταση, ή εικόνα καρδιακής κάμψης με
δύσπνοια) πρέπει να υποψιαζόμαστε την ισχαιμικής αιτιολογίας ανεπάρκεια
μιτροειδούς, έστω και αν δεν υπάρχει ευκρινές φύσημα κατά την ακρόαση της
καρδιάς. (Η οξεία ανεπάρκεια της μιτροειδούς αρκετές φορές είναι σιωπηρή, με
ήπιο φύσημα, ή μη ακουστό φύσημα). Συνεπώς σε περιπτώσεις όπου υπάρχει υποψία
χρειάζεται υπερηχογράφημα.
Στο δεξιό καθετηριασμό της καρδιάς διαπιστώνεται αυξημένη πίεση ενσφήνωσης (η
οποία πρακτικά ισούται με την πίεση του αριστερού κόλπου), η καμπύλη της οποίας
εμφανίζει μεγάλο κύμα v .
Αντιμετώπιση: αιμοδυναμική παρακολούθηση, χορήγηση αγγειοδιασταλτικών (συνήθως
νιτροπρωσσικό νάτριο, με προσοχή να μην προκληθεί σοβαρεί υπόταση από τη χρήση
του), τοποθέτηση ενδοαρτικής αντλίας και αν χρειασθεί (σε περίπτωση σοβαρού
πνευμονικού οιδήματος) διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός. Ταχέως πρέπει να
γίνει εκτίμηση του ασθενούς από καρδιοχειρουργό και να μην καθυστερήσει η
χειρουργική αντιμετώπιση.
Μεσοκοιλιακή επικοινωνία
Πρόκειται για ένα έλλειμμα (οπή-χάσμα) στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα. Είναι
επιπλοκή που μπορεί να εμφανισθεί 1-10 ημέρες μετά από έμφραγμα με ανάσπαση του
ST (STEMI). Συχνότητα: σε 2-4% των περιπτώσεων STEMI. Παρατηρείται ταχεία
επιδείνωση της κλινικής εικόνας με εμφάνιση σημείων ελαττωμένης καρδιακής
παροχής (πχ ψυχρά άκρα, υπόταση), πνευμονικού οιδήματος και ενός φυσήματος, που
είναι ολοσυστολικό, με μέγιστη ένταση στην κατώτερη αριστερή παραστερνική
περιοχή. Η απουσία φυσήματος σε περίπτωση ελαττωμένης καρδιακής παροχής δεν
αποκλείει την πιθανότητα ύπαρξης μεσοκοιλιακής επικοινωνίας. Η διάγνωση
γίνεται με το υπερηχογράφημα που δείχνει το έλλειμμα στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα
και στην έγχρωμη απεικόνιση ροής δείχνει τη διαφυγή αίματος με κατεύθυνση
από την αριστερή κοιλία προς τη δεξιά. Η κατεύθυνση της διαφυγής από αριστερά
προς τα δεξιά, οφείλεται στο γεγονός ότι η αριστερή κοιλία έχει μεγαλύτερες
πιέσεις από τη δεξιά. Η εντόπιση της επικοινωνίας, σε περίπτωση προσθίου
εμφράγματος είναι συνήθως στο κορυφαίο μεσοκοιλιακό διάφραγμα, ενώ σε κατώτερο
έμφραγμα στο βασικό μεσοκοιλιακό. Αν τα υπερηχογραφικά ευρήματα είναι αμφίβολα,
τότε ο καθετηριασμός των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων με καθετήρα της
πνευμονικής αρτηρίας (καθετήρα Swan-Ganz) μπορεί να θέσει τη διάγνωση:
Διαπιστώνεται άνοδος του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο στο αίμα της
δεξιάς κοιλίας σε σύγκριση με το αίμα του δεξιού κόλπου. Αυτό οφείλεται στην
εισροή εντός της δεξιάς κοιλίας οξυγονωμένου αίματος από την αριστερή κοιλία
διαμέσου της μεσοκοιλιακής επικοινωνίας. Το μέγεθος της διαφυγής μπορεί να
εκτιμηθεί από τον υπολογισμό του λόγου Qp/Qs (ο λόγος της ροής αίματος
στην πνευμονική αρτηρία δια τη ροή αίματος στη συστηματική κυκλοφορία). Η ροή
της πνευμονικής αρτηρίας είναι μεγαλύτερη λόγω της διαφυγής αίματος από την
αριστερή κοιλία προς τη δεξιά. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα, να διέρχεται μέσω της
πνευμονικής αρτηρίας όχι μόνο η ωφέλιμη συστηματική καρδιακή παροχή, δηλ η ροή
του αίματος που πέρασε από τη συστηματική κυκλοφορία και επέστρεψε στις δεξιές
καρδιακές κοιλότητες, αλλά επιπλέον διέρχεται και το αίμα που παρέκαμψε τη
συστηματική κυκλοφορία μέσω του μεσοκοιλιακού ελλείμματος.
Ο λόγος Qp/Qs ισούται με το λόγο:
(Art sat −RA sat) / (Art sat − PA sat)
όπου sat (saturation) είναι ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε
οξυγόνο. Art sat : ο κορεσμός του αρτηριακού αίματος, RA sat : ο
κορεσμός του αίματος του δεξιού κόλπου και PA sat: ο κορεσμός
του αίματος της πνευμονικής αρτηρίας.
Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει την αρχική προσπάθεια σταθεροποίησης του ασθενούς
και τη χειρουργική αντιμετώπιση.
Χρειάζεται αιμοδυναμική παρακολούθηση με καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας και αρτηριακή
γραμμή.
Αν η αρτηριακή πίεση είναι > 100 mmHg, χορηγείται με προσοχή νιτροπρωσσικό
(ενδοφλέβια έγχυση, με στενή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης), το οποίο θα
μειώσει την αντίσταση στη συστηματική κυκλοφορία, με αποτέλεσμα να ευνοείται
περισσότερο η εξώθηση αίματος από την αριστερή κοιλία προς τη συστηματική
κυκλοφορία, έναντι της διαφυγής μέσω του ελλείμματος. Έτσι μειώνεται η διαφυγή.
(Αντίθετα, τα νιτρώδη αποφεύγονται, επειδή προκαλούν φλεβοδιαστολή, με μείωση
της φλεβικής επιστροφής αίματος στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες, με συνέπεια
τη μείωση των πιέσεων σε αυτές, γεγονός που αυξάνει τη διαφυγή από αριστερά
προς τα δεξιά).Αν ο ασθενής είναι υποτασικός, χορηγούνται ινότροπα φάρμακα
(συνήθως χορηγείται αρχικά δοβουταμίνη, αλλά σε επιμένουσα υπόταση μπορεί να
χρειασθεί νορεπινεφρίνη. Χρειάζεται προσοχή στη δοσολογία, επειδή η αύξηση της
αρτηριακής πίεσης μπορεί να αυξήσει τη διαφυγή. Στις περισσότερες περιπτώσεις
τοποθετείται και ενδοαορτική αντλία για περαιτέρω υποστήριξη της κυκλοφορίας.
Ωστόσο, όλα αυτά είναι προσωρινές ενέργειες για σταθεροποίηση, μέχρι να
γίνει χειρουργική επέμβαση, η οποία είναι απαραίτητη και πρέπει να γίνεται με
τη μικρότερη δυνατή καθυστέρηση. Γίνεται χειρουργική σύγκλειση του
μεσοκοιλιακού ελλείμματος σε συνδυασμό με εγχείρηση by-pass (και αντικατάσταση
ή επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας αν συνυπάρχει σημαντική ανεπάρκεια
μιτροειδούς). Η εγχειρητική θνητότητα είναι υψηλή (20-60 % σε διάφορες
στατιστικές). Τα μεγαλύτερα ποσοστά θνητότητας αφορούν ασθενείς με κυκλοφορική
καταπληξία (shock).
Αντιμετώπιση ασταθούς στηθάγχης
(UA-unstable angina) και εμφράγματος χωρίς ανάσπαση του ST (NSTEMI= non ST
elevation myocardial infarction)
Στρατηγική αναφορικά με την επείγουσα, πρώιμη ή όψιμη ή εκλεκτική διενέργεια
στεφανιογραφίας και επεμβατικής επαναιμάτωσης:
Καθορίζεται με βάση την ταξινόμηση του ασθενούς ως πολύ υψηλού, υψηλού,
ενδιάμεσου ή χαμηλού κινδύνου. Ανεξάρτητα από την επιλεγμένη
στρατηγική, όλοι οι ασθενείς λαμβάνουν αρχικά αντιθρομβωτική και αντι-ισχαιμική
φαρμακευτική αγωγή (βλ. παρακάτω).
■ Επείγουσα / άμεση στεφανιογραφία (δηλ. εντός 2-3 ωρών από την προσέλευση στο
νοσοκομείο) ενδείκνυται για ασθενείς με επίμονα και ανθεκτικά στη φαρμακευτική
αγωγή συμπτώματα μυοκαρδιακής ισχαιμίας, ή υποτροπιάζουσα στηθάγχη σε ηρεμία ή
σε ελάχιστη δραστηριότητα παρά τη φαρμακευτική αγωγή (αντι-ισχαιμική,
αντιαιμοπεταλιακή και αντιπηκτική), συμπτώματα ή σημεία καρδιακής ανεπάρκειας,
νέα ή επιδεινούμενη ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, ή αιμοδυναμική
αστάθεια (υπόταση ή καρδιογενή καταπληξία) ή ηλεκτρική αστάθεια (ριπές
κοιλιακής ταχυκαρδίας ή αναταχθείσα κοιλιακή μαρμαρυγή)
■ Στρατηγική στεφανιογραφίας ρουτίνας: Μια αρχική στρατηγική στεφανιογραφίας
ρουτίνας περιλαμβάνει τη διενέργεια στεφανιογραφίας σε όλους τους ασθενείς με
οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, η οποία ακολουθείται από επαναγγείωση (επαναιμάτωση),
ανάλογα με τα ευρήματα. Όταν εφαρμόζεται αυτή η στρατηγική, όλοι οι ασθενείς με
ασταθή στηθάγχη ή έμφραγμα χωρίς ανάσπαση του ST (NSTEMI) υποβάλλονται σε
στεφανιογραφία πρώιμη ή όψιμη (καθυστερημένη):
- Μια πρώιμη επεμβατική στρατηγική (στεφανιογραφία εντός 24 ωρών από την
προσέλευση του ασθενούς) ενδείκνυται για ασθενείς υψηλού εκτιμώμενου κινδύνου
εμφάνισης κλινικών συμβάντων, δηλ ασθενείς με βαθμολογία TIMI ≥ 3 ή GRACE >
140, αυξημένη καρδιακή τροπονίνη, ή νέα κατάσπαση τμήματος ST στο ΗΚΓ.
- Μια καθυστερημένη (όψιμη) επεμβατική στρατηγική με στεφανιογραφία εντός 72
ωρών από την προσέλευση είναι αποδεκτή σε ασθενείς χαμηλού ή κυρίως ενδιαμέσου
εκτιμώμενου κινδύνου (ενδιαμέσου κινδύνου είναι πχ ασθενείς με βαθμολογία TIMI
2 ή GRACE 109-140)
■ Μια αρχική συντηρητική στρατηγική (στρατηγική εκλεκτικής στεφανιογραφίας)
περιλαμβάνει την παρακολούθηση του ασθενούς, φυσικά με τη χορήγηση της
κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής (η οποία χορηγείται άλλωστε σε όλους τους
ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο). Αυτή η στρατηγική είναι αποδεκτή σε
ασθενείς χαμηλού κινδύνου (TIMI 0 ή 1, GRACE <109), ή σε ασθενείς χωρίς
χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου περίπτωση που αυτή η στρατηγική προτιμάται από τον
ασθενή και τον ιατρό και περιγράφεται ως εξής:
Αν ο ασθενής παραμείνει χωρίς συμπτώματα και χωρίς αξιόλογες ισχαιμικές
αλλοιώσεις ή μεταβολές στο ΗΚΓ και επιπλέον χωρίς άνοδο της τροπονίνης για 24
ώρες, τότε εκτελείται μία αναίμακτη δοκιμασία ελέγχου για ισχαιμία (πχ
σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου στατικό και δυναμικό, ηχοκαρδιογραφία φόρτισης ή
ΗΚΓφική δοκιμασία κόπωσης) ή εκτελείται αξονική στεφανιογραφία, προκειμένου να
γίνει περαιτέρω σταδιοποίηση κινδύνου του ασθενούς και να αποφασισθεί να θα
παραπεμφθεί στο αιμοδυναμικό εργαστήριο για στεφανιογραφία ή όχι.
Η απόφαση για επεμβατική στεφανιογραφία θα ληφθεί μόνο στους ασθενείς με
ευρήματα υψηλού κινδύνου στην παραπάνω αναίμακτη εξέταση (ή φυσικά σε ασθενείς
με μεταγενέστερη υποτροπή των συμπτωμάτων ή μεταβολή του ΗΚΓ).
(Για αναλυτικότερη εξήγηση της κλινικής λογικής που ακολουθείται στην
επιλογή αυτής της στρατηγικής αντιμετώπισης βλέπε και παρακάτω σε επόμενη
παράγραφο που αναφέρεται στη σύγκριση της επιθετικής /επεμβατικής και της
συντηρητικής αντιμετώπισης).
Στο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ενδείκνυται ανάπαυση στο κρεβάτι ή σε καρέκλα
με συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση.
Δίνεται ασπιρίνη (βλέπε παρακάτω) και υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη, (0,4 mg,
που αν ο πόνος συνεχίζεται μπορεί να επαναλαμβάνεται ανά 5 λεπτά). Συνολικά
μπορούν να δοθούν έως 3 δόσεις υπογλώσσιας νιτρογλυκερίνης). Η νιτρογλυκερίνη
αντενδείκνυται όταν υπάρχει υπόταση, λήψη αναστολέα
φωσφοδιεστεράσης (πχ σιλδεναφίλη) το τελευταίο 24ωρο , ή σοβαρή
στένωση αορτικής βαλβίδας (Όπως αναφέρεται στο κεφάλαιο για την αντιμετώπιση
του έμφράγματος με ανάσπαση του ST, υπάρχει αντένδειξη χορήγησης των νιτρωδών
και σε έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας.)
Ενδοφλέβια έγχυση νιτρογλυκερίνης γίνεται σε συνεχιζόμενο ισχαιμικό πόνο, ή
σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο με συνύπαρξη σημείων καρδιακής ανεπάρκειας ή
υπέρτασης (υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχουν οι παραπάνω αντενδείξεις).
Για την αντιμετώπιση του πόνου, αν είναι ισχυρός και επιμένει παρά τη
χορήγηση νιτρώδους φαρμάκου μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως μορφίνη (η
δοσολογία και οι παρενέργειες αναφέρονται στο κεφάλαιο για το STEMI) ή
φαιντανύλη.
Η χορήγηση οξυγόνου δεν χρειάζεται σε όλους τους ασθενείς. Έχει ένδειξη σε
ασθενείς με δύσπνοια, ή κορεσμό της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο < 90% (που
διαπιστώνεται με οξύμετρο δακτύλου, ή εξέταση αερίων αρτηριακού αίματος).
Χορηγείται ασπιρίνη σε δόση 160-325 mg (καλύτερα να μασήσει ο ασθενής το
δισκίο για ταχύτερη απορρόφηση). Η δόση συντήρησης είναι 100-160 mg ημερησίως.
Επίσης χορηγείται κλοπιδογρέλη σε δόση φόρτισης 300 έως 600 mg, που
ακολουθείται από δόση συντήρησης 75 mg ημερησίως ή (κατά προτίμηση) αντί της
κλοπιδορέλης κάποιο από τα νεότερα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (τικαγρελόρη
ή πρασουγρέλη) τα οποία σήμερα τείνουν να προτιμώνται έναντι της κλοπιδογρέλης.
Η προτίμηση για αυτά τα νεώτερα φάρμακα βασίζεται στο γεγονός ότι έχουν
ταχύτερη έναρξη δράσης και ισχυρότερη δράση από την κλοπιδογρέλη.
Η πρασουγρέλη, αν επιλεγεί, έχει ένδειξη εφόσον γίνει
στεφανιαιογραφία και αποφασισθεί αγγειοπλαστική, ενώ η κλοπιδογρέλη ή η
τικαγρελόρη έχουν επίσης ένδειξη σε ασθενείς που αντιμετωπίζονται με
αγγειοπλαστική, αλλά και σε ασθενείς που αντιμετωπίζονται συντηρητικά (χωρίς
επέμβαση). Οι δόσεις και λοιπά στοιχεία για αυτά τα φάρμακα έχουν ήδη αναφερθεί
στο κεφάλαιο του εμφράγματος με ανάσπαση ST (STEMI).
Δεν χορηγούνται αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα σε ασθενείς με ενεργό αιμορραγία,
γνωστή σημαντική αιμορραγική διάθεση, ή αλλεργία σε αυτά τα φάρμακα (σε
περίπτωση γνωστής αλλεργίας σε ένα αντιαιμοπεταλιακό, επιλέγεται ένα άλλο).
Όταν υπάρχει αντένδειξη για τη χορήγηση ασπιρίνης (αλλεργία στην ασπιρίνη,
ενεργό πεπτικό έλκος, ιστορικό σοβαρής γαστρεντερικής δυσανεξίας στην
ασπιρίνη), τότε δεν δίνεται ασπιρίνη και χορηγείται μόνο η κλοπιδογρέλη ή μόνο
κάποιο από τα ανωτέρω νεότερα αντιαιμοπεταλιακά (δόση φόρτισης, που
ακολουθείται από τη δόση συντήρησης) .
Σε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό γαστρεντερικής αιμορραγίας, ή έλκους
και σε υπερήλικες, όταν χορηγείται κλοπιδογρέλη ή ασπιρίνη, ή συνδυασμός τους,
πρέπει να δίνεται φάρμακο για γαστρική προστασία, όπως οι αναστολείς της
αντλίας πρωτονίων.
Σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς ανάσπαση του ST, στους οποίους
αποφασίζεται από την αρχή επεμβατική στρατηγική αντιμετώπισης (στεφανιαιογραφία
με την προοπτική επεμβατικής επαναιμάτωσης), χορηγείται πριν από τη
στεφανιαιογραφία ασπιρίνη σε συνδυασμό με κλοπιδογρέλη, ή ασπιρίνη σε συνδυασμό
με αναστολέα των υποδοχέων II b/IIIa των αιμοπεταλίων. Αν χορηγηθεί αναστολέας
II b/IIIa, σε NSTEMI προτιμάται η επτιφιμπατίδη ή η τιροφιμπάνη, ενώ
σε περιπτώσεις που αναμένεται ότι θα πραγματοποιηθεί αγγειοπλαστική χωρίς
καθυστέρηση μπορεί να επιλεγεί η αμπσιξιμάμπη. Επίσης, σε οξύ στεφανιαίο
σύνδρομο χωρίς ανάσπαση του ST υπάρχει σχετική ένδειξη χορήγησης αναστολέα
II b/IIIa (επτιφιμπατίδης ή τιροφιμπάνης) πριν από τη στεφανιαιογραφία, σε
ασθενείς για τους οποίους είχε επιλεγεί αρχικά συντηρητική (δηλ μόνο
φαρμακευτική) αντιμετώπιση και παρουσιάζουν υποτροπή του ισχαιμικού
ενοχλήματος, παρά τη θεραπεία με το συνδυασμό διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής
(ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης ή τικαγρελόρης) και αντιπηκτικού φαρμάκου (πχ
ηπαρίνης κλασικής ή χαμηλού μοριακού βάρους).
Οι αντενδείξεις έχουν αναφερθεί στο κεφάλαιο για το STEMI.
Δόσεις: Επτιφιμπατίδη (Eptifibatide) : 180 μg/ kg (μικρογραμμάρια ανά
κιλό σωματικού βάρους) με ενδοφλέβια ένεση (bolus) με μέγιστη δόση τα
22,6 mg, που γίνεται κατά την αγγειοπλαστική και ακολουθείται από συνεχή
ενδοφλέβια έγχυση 2 μg/kg/λεπτό (μέγιστο: 15 mg/ώρα), η οποία
συνεχίζεται για 18 - 24 ώρες. Σημειώνεται ότι δίνεται και μία δεύτερη
εφάπαξ ( bolus) ενδοφλέβια ένεση 180 μg/ kg 10 λεπτά μετά
την αρχική.
Σε ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης ≤50 mL/min, η δόση της ενδοφλέβιας
έγχυσης να είναι μειωμένη κατά 50%. (min=λεπτό).
Η τιροφιμπάνη (Tirofiban) δίνεται σε δόση : 0,4 μg/kg/min ενδοφλεβίως για
30 λεπτά, μετά 0,1 μg/kg/min, ενώ παράλληλα ο ασθενής λαμβάνει θεραπεία με
ασπιρίνη και ηπαρίνη. Η τιροφιμπάνη μπορεί να χορηγηθεί για 48 ώρες πριν
από την αγγειοπλαστική.
Σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο πρέπει να χορηγείται και αναστολέας βήτα υποδοχέων
(εκτός αν υπάρχει αντένδειξη, βλ παρακάτω). Η έναρξη του β-αναστολέα πρέπει να
γίνεται εντός του πρώτου εικοσιτετραώρου και η θεραπεία συνεχίζεται σε μόνιμη
βάση.
Ο β-αναστολέας ελαττώνει την τοιχωματική τάση στα τοιχώματα των κοιλιών και
τις ανάγκες του μυοκαρδίου σε οξυγόνο. Σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο μειώνει τη
θνητότητα και την πιθανότητα δυσμενούς έκβασης (συνεχιζόμενη ισχαιμία, νέο
έμφραγμα).
Δίνεται ενδοφλέβια μετοπρολόλη 2-5 mg, που μπορεί να επαναλαμβάνεται ανά 5
λεπτά, έως μέγιστη δόση 15 mg. Ακολουθεί χορήγηση από το στόμα σε δόση 25-100
mg x 2 φορές /ημέρα. Αντί της μετοπρολόλης μπορεί να χορηγηθεί ατενολόλη
(Tenormin amp 5 mg, tab 25/50/100 mg), δόση 2,5 mg βραδέως ενδοφλεβίως (με
ρυθμό 1 mg/λεπτό), με παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού και της αρτηριακής
πίεσης και επανάληψη αν χρειασθεί ανά 5 λεπτά μέχρι μέγιστη ενδοφλέβια δόση 10
mg. Μετά από 15-20 λεπτά χορηγείται από το στόμα δόση 25-50 mg, μετά από 12
ώρες 25-50 mg από το στόμα και συνεχίζουμε με 25 έως 100 mg μία φορά ημερησίως.Κατά
τη χορήγηση β-αναστολέα προσέχουμε η καρδιακή συχνότητα να μην μειωθεί
<50/λεπτό (ιδανική τιμή 60-65/λεπτό) και η συστολική πίεση να διατηρηθεί
>100mmHg. Οι β-αναστολείς απαγορεύεται να χορηγούνται στην οξεία φάση σε
ασθενείς με σημεία καρδιακής ανεπάρκειας, ή με ενδείξεις ελαττωμένης καρδιακής
παροχής ( η χορήγησή τους σε καρδιακή ανεπάρκεια αρχίζει σε χαμηλές δόσεις μετά
την παρέλευση της οξείας φάσης και αφού σταθεροποιηθεί ο ασθενής, ώστε να μην
εμφανίζει σημεία οξείας καρδιακής ανεπάρκειας). Επίσης, έχουν αντένδειξη σε
καρδιογενή καταπληξία (σόκ), συστολική πίεση ≤ 90 mm Hg, βραδυκαρδία,
κολποκοιλιακό αποκλεισμό δεύτερου ή τρίτου βαθμού, (σχετική αντένδειξη αποτελεί
και ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός πρώτου βαθμού όταν το PR > 0,24 sec) σοβαρό
άσθμα ή σοβαρή ΧΑΠ, μη αντιροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια (ενώ έχουν ένδειξη σε
αντιροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, δηλ καρδιακή ανεπάρκεια στην οποία έχει
επιτευχθεί επαρκής έλεγχος των συμπτωμάτων με τη φαρμακευτική αγωγή), σοβαρή
περιφερική αρτηριοπάθεια.
Αντιπηκτική αγωγή σε έμφραγμα χωρίς ανάσπαση ST ή ασταθή στηθάγχη
Σε ασθενείς υψηλού ή μέσου κίνδύνου, εκτός από την ασπιρίνη και την
κλοπιδογρέλη (ή αντί της κλοπιδογρέλης κάποιο από τα νεώτερα αντιαιμοπεταλιακά-
τικαγρελόρη ή πρασουγρέλη) χορηγείται επιπλέον ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους
(ΧΜΒ) υποδορίως, ή κλασική ηπαρίνη ενδοφλεβίως.
Η ενοξαπαρίνη (Clexane) χορηγείται υποδορίως 1 mg/kg ανά 12 ώρες, σε
συνδυασμό με τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, για διάστημα λίγων ημερών (> 2
ημέρες) μέχρι να σταθεροποιηθεί η κατάσταση του ασθενούς.
Σκευάσματα-περιεκτικότητες: 40 mg, 4000 iu/0,4ml -60 mg, 6000 iu/0,6ml –
80 mg, 8000 iu/0,8ml –90 mg, 9000 iu/0.6ml-120mg, 12000 iu/0,8ml
Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί ναδροπαρίνη
Η ναδροπαρίνη (Fraxiparine) χορηγείται υποδορίως σε δόση 80-86 iu/kg ανά
12ωρο για 5-6 ημέρες, σε συνδυασμό με ασπιρίνη (100-325 mg
ημερησίως).Σημειώνεται ότι η πρώτη (εναρκτήρια) χορήγηση της ναδροπαρίνης (στην
παραπάνω δόση) γίνεται ενδοφλεβίως, ενώ στη συνέχεια όπως αναφέρθηκε χορηγείται
υποδορίως ανά 12ωρο.
Η ηπαρίνη ΧΜΒ πρέπει να διακόπτεται αν τα αιμοπετάλια <100.000/μL.
Επίσης σε ασθενείς υψηλού κινδύνου χορηγούνται επιπρόσθετα αναστολείς γλυκοπρωτεΐνης IIb/IIIa των αιμοπεταλίων ενδοφλεβίως. Ο ασθενής με χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου μεταφέρεται το συντομώτερο δυνατόν στο αιμοδυναμικό εργαστήριο για στεφανιαιογραφία και επαναιμάτωση.
2014 AHA/ACC Guideline for
the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary
Syndromes.JACC 2014 ; 64, e139-e228.
Η τοποθέτηση ενδοαορτικής αντλίας (intra-aortic balloon pump-IABP) σε ασθενείς με οξύ
στεφανιαίο σύνδρομο είναι επωφελής όταν:
Υπάρχει σοβαρή ισχαιμία συνεχιζόμενη, ή
Ισχαιμία υποτροπιάζουσα επανηλειμένως ,παρά την πλήρη φαρμακευτική
θεραπεία,
Αιμοδυναμική αστάθεια (υπόταση), είτε πριν είτε μετά τη στεφανιαιογραφία ή
Μηχανική επιπλοκής του εμφράγματος (ρήξη θηλοειδούς μυός, μεσοκοιλιακή
επικοινωνία).
Σε αυτές τις περιπτώσεις η τοποθέτηση ενδοαορτικής αντλίας ελαττώνει τη
θνητότητα.
Ενδεχόμενη εμφάνιση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας σε
ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο οφείλεται σε συστολική ή διαστολική
δυσλειτουργία, που προκαλείται από ισχαιμία του μυοκαρδίου. Χρειάζεται άμεση
αντιμετώπιση με χορήγηση οξυγόνου, φουροσεμίδη, νιτρώδη και χορήγηση α- ΜΕΑ.
Σύγκριση της θεραπευτικής στρατηγικής αρχικής επεμβατικής ή αρχικής
συντηρητικής αντιμετώπισης σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη, ή έμφραγμα
χωρίς ανάσπαση του ST ( Non Q σύμφωνα με την παλαιά κατάταξη).
Η πρώιμη (εντός του πρώτου 24ώρου) επεμβατική αντιμετώπιση με
στεφανιαιογραφία και επαναιμάτωση (αγγειοπλαστική ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη)
ελαττώνει την πιθανότητα θανάτου, ή εκτεταμένου εμφράγματος σε ασθενείς υψηλού
κινδύνου. Αντίθετα, δεν προσφέρει σημαντική διαφορά ως προς αυτά τα ενδεχόμενα
σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου, συγκρινόμενη με την αρχική συντηρητική
φαρμακευτική αντιμετώπιση. Η αρχική συντηρητική αντιμετώπιση ακολουθείται από
επεμβατική αντιμετώπιση μόνο σε όσους προκύψει ένδειξη από την κλινική τους
πορεία, ή ενδείξεις εκτεταμένης ή σοβαρής ισχαιμίας, από τις αναίμακτες
διαγνωστικές εξετάσεις. Επομένως, σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου με υποχώρηση των
συμπτωμάτων με τη φαρμακευτική αγωγή, η πρώιμη επεμβατική αντιμετώπιση με άμεσο
καθετηριασμό, όπως έδειξαν οι μελέτες TIMI IIIb και VANQWISH δεν προσφέρει
μείωση των ποσοστών θνητότητας, ή εμφάνισης μη θανατηφόρου εμφράγματος. Σε
αυτούς τους ασθενείς μπορεί να γίνει συντηρητική (φαρμακευτική) αντιμετώπιση, η
οποία επιτυγχάνει μεταξύ άλλων να σταθεροποιήσει την ασταθή αθηρωματική πλάκα,
ελαττώνοντας την τοπική ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και του πηκτικού
μηχανισμού. Παράλληλα μειώνονται και οι ανάγκες του μυοκαρδίου σε οξυγόνο (πχ
με τη χρήση β-αναστολέων). Εφόσον δεν υπάρχει υποτροπή των συμπτωμάτων της
μυοκαρδιακής ισχαιμίας και η στηθάγχη δεν είναι ανθεκτική στη φαρμακευτική
αγωγή (υποχωρεί με τα φάρμακα), ενώ δεν υπάρχουν άλλα ευρήματα υψηλού κινδύνου
(πχ ενδείξεις συνεχιζόμενης ισχαιμίας, αιμοδυναμική αστάθεια, όπως υπόταση,
καρδιακή κάμψη ή κοιλιακή ταχυκαρδία) είναι δικαιολογημένη η αρχικά συντηρητική
αντιμετώπιση. Μετά από μερικές ημέρες νοσηλείας αυτοί οι ασθενείς υποβάλλονται
σε μία πρώιμη δοκιμασία κόπωσης (υπομεγίστη, με μέτριου βαθμού φόρτιση, περιοριζόμενη
από ενδεχόμενη εμφάνιση συμπτωμάτων), ή σε ένα σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με
φαρμακευτική φόρτιση. Αν αυτές οι εξετάσεις δείξουν ύπαρξη ισχαιμίας αξιόλογης
βαρύτητας, τότε απαιτείται καθετηριασμός, με το σκοπό της επεμβατικής
επαναιμάτωσης. Στην αντίθετη περίπτωση ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο,
υπό φαρμακευτική αγωγή και επαναλαμβάνεται κάποια αναίμακτη εξέταση ελέγχου για
ισχαιμία, η οποία γίνεται πλέον με μεγαλύτερη φόρτιση, μετά από 3-4
εβδομάδες.
Σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα ισχαιμικά συμπτώματα, ή συμπτώματα ανθεκτικά στη
φαρμακευτική αγωγή, ή άλλες ενδείξεις υψηλού κινδύνου (πχ υπόταση, καρδιακή
κάμψη, σοβαρές κοιλιακές αρρυθμίες) επιβάλλεται μία επιθετική στρατηγική. Το
ταχύτερο πρέπει να γίνεται στεφανιαιογραφία και επαναιμάτωση.
TIMI IIIb Investigators. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and Non Q wave myocardial ingarction: results of the TIMI IIIB trial. Circulation 1994; 89:1545-1556.
Acute Coronary Syndrome David L Coven, Eric H Yang, at al Medscape Reference- http://emedicine.medscape.com/article/1910735-overview
Χρόνια στεφανιαία νόσος ή χρόνια στεφανιαία σύνδρομα
Οι ασθενείς που έχουν στεφανιαία νόσο αλλά δεν εμφανίζουν κάποιο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο κατατάσσονται στην κατηγορία της χρόνιας στεφανιαίας νόσου, που σήμερα περιγράφεται και ως χρόνιο στεφανιαίο σύνδρομο (chronic coronary syndrome-CCS). Οι ασθενείς με χρόνια στεφανιαία σύνδρομα κατατάσσονται στις εξής επιμέρους κατηγορίες ως προς την κλινική εικόνα (κλινικά σενάρια). Αυτά τα κλινικά σενάρια αφορούν ασθενείς με ύποπτο ή εγκατεστημένο χρόνιο στεφανιαίο σύνδρομο και είναι τα παρακάτω:
(i) Ασθενείς με υποψία στεφανιαίας νόσου και σταθερά στηθαγχικά συμπτώματα ή/και δύσπνοια προσπαθείας (η οποία σε κάποιους ασθενείς αποτελεί στηθαγχικό ισοδύναμο).
(ii) Ασθενείς με νεοεμφανιζόμενη καρδιακή ανεπάρκεια ή με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και υποψία στεφανιαίας νόσου. (iii) ασυμπτωματικούς και συμπτωματικούς ασθενείς με σταθεροποιημένα συμπτώματα <1 έτος μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή μετά από επαναγγείωση (με αγγειοπλαστική ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη).
(iv) Ασθενείς ασυμπτωματικοί ή με σταθερά συμπτώματα >1 έτος μετά την αρχική διάγνωση ή την επέμβαση επαναγγείωσης.
(v) Ασθενείς με στηθάγχη και υποψία αγγειοσυσπαστικής ή μικροαγγειακής νόσου.
(vi) Ασυμπτωματικά άτομα στα οποία διαπιστώνεται η ύπαρξη στεφανιαίας νόσου από διαγνωστικές εξετάσεις (στις οποίες υποβλήθηκαν πχ λόγω πολλαπλών ή σοβαρών παραγόντων κινδύνου ή λόγω παθολογικού ΗΚΓ, κλπ).
Σταθερή στηθάγχη:
Ο στηθαγχικός πόνος έχει διάρκεια από 2 έως 15 λεπτά, χαρακτήρα συσφιγκτικό
ή πιεστικό, (λίγότερο συχνά καυστικό). Ο πόνος είναι σχετικά διάχυτος (όχι
σαφώς εντοπισμένος, όπως ο επιφανειακός πόνος από το θωρακικό τοίχωμα). Η
εντόπιση όπως αναφέρθηκε είναι συχνότερα στην περιοχή του στέρνου, δηλ στην
κεντρική περιοχή του θώρακα. Κάποιες φορές μπορεί η ενόχληση να εντοπίζεται σε
λιγότερο τυπική θέση, ή σε θέσεις αντανάκλασης, αριστερά ή δεξιά του στέρνου,
στην μεσοπλάτια περιοχή, στο λαιμό, στην κάτω γνάθο, στην ωλένια επιφάνεια του
αριστερού άνω άκρου, ή στο επιγάστριο. Κάποιοι ασθενείς δεν εμφανίζουν πόνο,
αλλά δύσπνοια, που οφείλεται σε αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής
κοιλίας, εξαιτίας της παροδικής δυσλειτουργίας του μυοκαρδίου που προκαλείται
από την ισχαιμία. Η παροδική αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής
κοιλίας, οδηγεί σε αύξηση της πίεσης στο πνευμονικό φλεβικό δίκτυο και στα
πνευμονικά τριχοειδή, με συνεπακόλουθη εμφάνιση δύσπνοιας. Επομένως, σε
ασθενείς που εμφανίζουν δύσπνοια σε σωματικό έργο μικρότερο από το αναμενόμενο
με βάση τη γενικότερη φυσική τους κατάσταση, πρέπει να σκεφθούμε την πιθανότητα
να οφείλεται σε ισχαιμία του μυοκαρδίου (τότε η δύσπνοια χαρακτηρίζεται ως
στηθαγχικό ισοδύναμο).
Οι στηθαγχικές ενοχλήσεις υποχωρούν με την άρση του εκλυτικού αιτίου ( πχ
με τη διακοπή της σωματικής προσπάθειας), ή με τη χορήγηση υπογλώσσιας
νιτρογλυκερίνης.
Στηθαγχικός πόνος οφειλόμενος σε διαταραχή του ισοζυγίου προσφοράς και
ζήτησης οξυγόνου στο μυοκάρδιο χωρίς να υπάρχει στένωση στεφανιαίας αρτηρίας
μπορεί να παρατηρηθεί στις παρακάτω περιπτώσεις: σοβαρή στένωση ή ανεπάρκεια
αορτικής βαλβίδας, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, πνευμονική υπέρταση (πχ σε
σύνδρομο Eisenmenger, πάθηση μιτροειδούς βαλβίδας , ιδιοπαθής, οφειλόμενη σε
αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα, ή θρομβοεμβολική πνευμονική νόσο). Η πνευμονική
υπέρταση μπορεί να προκαλέσει ενόχληση στηθαγχικού τύπου, λόγω υπερτροφίας της
δεξιάς κοιλίας, που έχει αυξημένες ανάγκες σε οξυγόνο, μεγαλύτερες από το
προσφερόμενο. Η αιμάτωση ελαττώνεται και από την αυξημένη πίεση που ασκείται σε
κλάδους της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας, λόγω των αυξημένων πιέσεων εντός της
δεξιάς κοιλίας.
Από τις βαλβιδικές παθήσεις στηθαγχικές ενοχλήσεις (χωρίς να συνυπάρχει στεφανιαία
νόσος) μπορεί να προκαλέσει κατά σειρά συχνότητας (εφόσον η βαλβιδική
δυσλειτουργία είναι σοβαρού βαθμού και επιβαρύνει την καρδιακή λειτουργία με
αποτέλεσμα αύξησης των αναγκών του μυοκαρδίου σε οξυγόνο, η στένωση της
αορτικής βαλβίδας, η ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, σπανιώτερα η στένωση ή
ανεπάρκεια της βαλβίδας μόνο αν προκαλεί σοβαρή πνευμονική υπέρταση και η
στένωση της πνευμονικής βαλβίδας.
Άλλες εκδηλώσεις που μπορεί να εμφανίσουν ασθενείς με στεφανιαία νόσο,
εξαιτίας της στένωσης των στεφανιαίων αρτηριών και της ισχαιμίας του
μυοκαρδίου, εκτός από τη στηθάγχη, είναι επεισόδια αισθήματος παλμών, ή
συγκοπτικά επεισόδια (αυτά οφείλονται σε παροξυσμικές αρρυθμίες, συνήθως
κοιλιακή ταχυκαρδία), η χρονία συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, επεισόδια
πνευμονικού οιδήματος και ο αιφνίδιος θάνατος.
Σε κάποιους ασθενείς με σοβαρή στεφανιαία νόσο δεν είναι έκδηλα τα καρδιακά
συμπτώματα, αλλά οι εκδηλώσεις από συνυπάρχουσες αθηρωματικές στενώσεις σε άλλα
αγγειακά δίκτυα, όπως πχ το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ή η διαλείπουσα
χωλότητα συνεπεία περιφερικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων. Αυτοί οι ασθενείς,
λόγω του βαθμού αναπηρίας που έχουν, συχνά δεν μπορούν να εκτελέσουν το
σωματικό έργο που απαιτείται για την εκδήλωση της στηθάγχης.
Η αντικειμενική εξέταση και το ΗΚΓ σε ασθενείς με χρόνια στεφανιαία νόσο (χρόνια στεφανιαία σύνδρομα)
Η αντικειμενική εξέταση σε ασθενείς με χρονία στεφανιαία νόσο είναι χωρίς αξιόλογα ευρήματα, ή αποκαλύπτει ευρήματα που δεν είναι ειδικά. Πχ συχνός σε άτομα με στεφανιαία νόσο είναι ο τέταρτος καρδιακός τόνος, ο οποίος όμως παρουσιάζεται και σε άλλες καταστάσεις όπως χρονία υπέρταση, βαλβιδοπάθειες και μυοκαρδιοπάθειες. Επίσης, σε μερικούς ασθενείς μπορεί να ακούγεται φύσημα ανεπάρκειας μιτροειδούς ισχαιμικής αιτιολογίας. Αυτό το εύρημα έχει προγνωστική σημασία, αλλά είναι ειδικό, αφού ακούγεται και σε περιπτώσεις ανεπάρκειας μιτροειδούς άλλης αιτιολογίας πχ από εκφυλιστική πάθηση της βαλβίδας, ή από λειτουργική ανεπάρκεια της βαλβίδας σε διατατική μυοκαρδιοπάθεια (βλέπε κεφάλαιο για τις βαλβιδοπάθειες).
Ωστόσο η αντικειμενική εξέταση πρέπει να γίνεται πάντοτε και τα ευρήματά της να αξιολογούνται σε συνδυασμό με τα δεδομένα από το ιστορικό. Μπορεί να αποκαλύψει επίσης παράγοντες κινδύνου (πχ υπέρταση), ή συνυπάρχοντα προβλήματα που χρειάζονται αντιμετώπιση (πχ ευρήματα καρδιακής ανεπάρκειας, αρρυθμίας ή αναπνευστικής νόσου), ή ευρήματα αθηρωματικής νόσου (πχ φύσημα στις καρωτίδες ή τις μηριαίες ή τις νεφρικές αρτηρίες, περιφερικές σφύξεις ελαττωμένης έντασης ή καταργημένες, ψηλαφητή σφύζουσα μάζα στην κοιλιά λόγω ύπαρξης ανευρύσματος στην κοιλιακή αορτή).
Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ-ECG) ηρεμίας πρέπει να πραγματοποιείται σε όλους τους ασθενείς με υποψία στηθάγχης. Στο ΗΚΓ ηρεμίας τα ευρήματα μπορεί να είναι φυσιολογικά σε περίπου τους μισούς ασθενείς με σταθερή στηθάγχη, συμπεριλαμβανομένων και ασθενών με σοβαρή στεφανιαία νόσο, ιδιαίτερα στο πλαίσιο διατηρημένης συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας. Η παρουσία στο ΗΚΓ ηρεμίας διαταραχών του ST ή των κυμάτων T, ή ενδείξεων υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, αν και πρόκειται συνήθως για μη ειδικές διαταραχές, είναι ένα στοιχείο που αυξάνει την πιθανότητα τα συμπτώματα του ασθενούς να οφείλονται σε στεφανιαία νόσο. Η παρουσία ενδείξεων προηγούμενου εμφράγματος με κύματα Q στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, στις περιπτώσεις που υπάρχει, είναι πιο ειδική και συνηγορεί έντονα υπέρ της παρουσίας υποκείμενης στεφανιαίας νόσου. Διαταραχές της ενδοκοιλιακής αγωγής όπως ο αποκλεισμός του αριστερούς σκέλους (LBBB) και ο πρόσθιος αριστερός δεσμιδικός αποκλεισμός ή πρόσθιος αριστερός ημιαποκλεισμός (left anterior fascicular block-LAFB ή left anterior hemiblock-LAH), ναι μεν δεν είναι ειδικά ευρήματα για τη στεφανιαία νόσο, αλλά μπορούν να υπάρχουν σε αρκετές περιπτώσεις σε ασθενείς με χρόνιο στεφανιαίο σύνδρομο. Αυτές οι διαταραχές της ενδοκοιλιακής αγωγής όταν εμφανίζονται σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη, συχνά σχετίζονται με έκπτωση της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας ή μπορεί να αντανακλούν πολυαγγειακή νόσο.
Κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου στηθάγχης, πολλοί ασθενείς με φυσιολογικά ευρήματα στο ΗΚΓ ηρεμίας, εμφανίζουν τότε ανωμαλίες στο ΗΚΓ, με το πιο κοινό εύρημα να είναι η κατάσπαση του τμήματος ST. Ωστόσο, μπορεί επίσης να εμφανισθεί ανάσπαση του τμήματος ST ή ομαλοποίηση προηγούμενης κατάσπασης του ST-ή θετικοποίηση προηγουμένως αρνητικού T που υπήρχε στο ΗΚΓ ηρεμίας («ψευδοφυσιολογικοποίηση»).
Διαγνωστικός έλεγχος σε ασθενείς ύποπτους
για στεφανιαία νόσο
Το ηχοκαρδιογράφημα ηρεμίας, αν και δεν μπορεί συνήθως να διαγνώσει τη στεφανιαία νόσο (εκτός αν υπάρχουν χαρακτηριστικές τοιχωματικές διαταραχές κινητικότητας συνεπεία προηγούμενου εμφράγματος) πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς με υποψία στεφανιαίας νόσου, επειδή μπορεί να προσφέρει τις εξής πληροφορίες: Τη συνολική συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας (το κλάσμα εξώθησης που έχει προγνωστική σημασία και επηρεάζει τις θεραπευτικές αποφάσεις), την ύπαρξη ή όχι τμηματικών διαταραχών κινητικότητας ή υπερτροφίας των τοιχωμάτων της αριστ. κοιλίας, την εκτίμηση της διαστολικής λειτουργίας και τον έλεγχο για ενδεχόμενες άλλες καρδιακές παθήσεις που μπορεί να προκαλούν ή να επιδεινώνουν τα συμπτώματα (πχ βαλβιδοπάθεια, μυοκαρδιοπάθεια, κλπ.).
►Μίας διαγνωστικής δοκιμασίας φόρτισης
σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου (με δοκιμασία κόπωσης, ή φαρμακευτική φόρτιση με διπυριδαμόλη, αδενοσίνη, ή δοβουταμίνη)
ή υπερηχογραφική δοκιμασία φόρτισης (με δοκιμασία κόπωσης ή δοβουταμίνη)
ή ηλεκτροκαρδιογραφική δοκιμασία κόπωσης (Σήμερα υπάρχει προτίμηση για τις απεικονιστικές μεθόδους, επειδή έχουν μεγαλύτερη διαγνωστική ευαισθησία και ειδικότητα από το απλό ΗΚΓ κόπωσης, ωστόσο και το τελευταίο είναι σε αρκετές περιπτώσεις μια ικανοποιητική επιλογή ιδίως επειδή είναι εύκολα και γρήγορα διαθέσιμο).
►ή μίας αξονικής στεφανιογραφίας.
Αυτές οι διαγνωστικές μέθοδοι, γνωστές και ως αναίμακτες λειτουργικές διαγνωστικές μέθοδοι (non-invasive functional tests) έχουν μικρότερη ακρίβεια από τη στεφανιογραφία για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου, αλλά έχουν το πλεονέκτημα ότι είναι πιο ασφαλείς από τη στεφανιογραφία και καταδεικνύουν την έκταση και τη βαρύτητα της ισχαιμίας του μυοκαρδίου. Η έκταση και η βαρύτητα της ισχαιμίας αποτελεί τη βάση για τη λήψη των θεραπευτικών αποφάσεων. Ιδιαίτερα σε ασθενείς με μικρή ή μέτρια πιθανότητα στεφανιαίας νόσου, ή που είναι κλινικά σταθεροί και δεν εμφανίζουν συμπτώματα σε πολύ χαμηλό επίπεδο σωματικού έργου, ενδείκνυται σαφώς η διενέργεια κάποιας μη επεμβατικής δοκιμασίας φόρτισης ή εναλλακτικά μίας αξονικής στεφανιογραφίας και όχι της κανονικής (δηλ της επεμβατικής ή αιματηρής) στεφανιογραφίας.
Ασθενείς με συμπτώματα που η σχέση τους με στεφανιαία νόσο δεν μπορεί να αποκλεισθεί με βάση τον αρχικό κλινικό έλεγχο, υπάρχει ένδειξη να υποβληθούν :● Είτε σε μία από τις παραπάνω αναίμακτες λειτουργικές δοκιμασίες,
● Είτε σε αξονική στεφανιογραφία (coronary computed tomography angiography- CCTA)
Η επιλογή της διαγνωστικής δοκιμασίας, όπως αναλύεται σε άλλη παράγραφο, εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, αλλά και από τα τοπικά διατιθέμενα διαγνωστικά μέσα.
Γενικά από τις αναίμακτες δοκιμασίες προτιμώνται, ως περισσότερο ακριβείς, οι
απεικονιστικές μέθοδοι όπως το ηχοκαρδιογράφημα φόρτισης-stress echo ή το
σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου ή εναλλακτικά η αξονική στεφανιογραφία. Ωστόσο, και η ΗΚΓφική δοκιμασία κόπωσης αποτελεί αρκετά καλή επιλογή για ασθενείς που μπορούν να υποβληθούν σε επαρκή σωματική άσκηση
και δεν έχουν σημαντικές διαταραχές στο ΗΚΓ ηρεμίας, οι οποίες θα μπορούσαν να
επηρεάσουν τη διαγνωστική ακρίβεια της δοκιμασίας. Όλες αυτές οι εξετάσεις δεν παρέχουν μόνο διαγνωστικές πληροφορίες , αλλά επιπροσθέτως προσφέρουν σημαντικά στοιχεία για την πρόγνωση.
Οι μη επεμβατικές (αναίμακτες) διαγνωστικές μέθοδοι ανίχνευσης. της ισχαιμίας
βασίζονται στην ανίχνευση κάποιου σταδίου του ισχαιμικού καταρράκτη. Ο
ισχαιμικός καταρράκτης είναι η σειρά με την οποία εμφανίζονται οι διαταραχές
που χαρακτηρίζουν την ισχαιμία από τις πιο πρώιμες μέχρι τις πιο όψιμες και
κατά τη σειρά αυτή είναι οι παρακάτω: Η διαταραχή της αιμάτωσης (ανιχνεύεται με
το σπινθηρογράφημα του μυοκαρδίου ή την ηχοκαρδιογραφία αντίθεσης), οι
διαταραχές του κυτταρικού μεταβολισμού, η διαταραχή της διαστολικής
λειτουργίας, η διαταραχή της συστολικής λειτουργίας (διαταραχή της συστολικής
πάχυνσης του καρδιακού μυός-ανιχνεύεται με την ηχοκαρδιογραφία φόρτισης), οι ΗΚΓφικές
μεταβολές (ανιχνεύονται με την ηλεκτροκαρδιογραφική δοκιμασία κόπωσης) και
τέλος το σύμπτωμα της στηθάγχης.
Ασθενείς με ήπια συμπτωματολογία και ανεύρεση στη δοκιμασία φόρτισης μικρής
βαρύτητας, ή μικρής έκτασης ισχαιμίας σε μεγάλη φόρτιση, ή μεγάλο έργο έχουν
πολύ καλή πρόγνωση με τη φαρμακευτική αγωγή και δε χρειάζεται κατά κανόνα να
υποβληθούν σε στεφανιαιογραφία.
Αντί για τη διενέργεια δοκιμασίας φόρτισης, μία επίσης αποδεκτή από τις
κατευθυντήριες οδηγίες εναλλακτική μέθοδος ελέγχου για στεφανιαία νόσο ασθενών
με συμπτώματα και μέτρια προεξεταστική πιθανότητα για στεφανιαία νόσο είναι η
αξονική στεφανιογραφία (CCTA). Αυτό
ισχύει υπό την προϋπόθεση ότι ο ασθενής είναι κατάλληλος για τη λήψη καλής
απεικόνισης των στεφανιαίων στενώσεων: Ασθενής χωρίς σοβαρή παχυσαρκία, ικανός
να συνεργαστεί (πχ σε εντολή κρατήματος της αναπνοής), χωρίς ταχυκαρδία ή
αρρυθμία και χωρίς εκτεταμένη ασβέστωση των στεφανιαίων αρτηριών.
Τα χαρακτηριστικά του ασθενή επηρεάζουν την επιλογή της κατάλληλης δοκιμασίας φόρτισης:
Σε ασθενείς μικρής ή μέτριας προεξεταστικής πιθανότητας για στεφανιαία νόσο,που
δεν έχουν μεγάλες αλλοιώσεις στο ΗΚΓ ηρεμίας και μπορούν να ασκηθούν
ικανοποιητικά μπορεί να επιλεγεί η ηλεκτροκαρδιογραφική δοκιμασία κόπωσης, η οποία έχει
μικρότερο κόστος, είναι ευκολώτερη η εκτέλεσή της, είναι ευκολώτερα διαθέσιμη από ότι οι άλλες δοκιμασίες και παρέχει χρήσιμες προγνωστικές πληροφορίες. Ωστόσο, και σε αυτούς τους ασθενείς σήμερα τείνουν να προτιμώνται οι απεικονιστικές εξετάσεις, επειδή υπερτερούν σε ευαισθησία και ειδικότητα.
Σε ασθενείς με μεγάλη προεξεταστική πιθανότητα στεφανιαίας νόσου, συνήθως είναι
προτιμώτερες οι απεικονιστικές δοκιμασίες (σπινθηρογράφημα ή υπερηχογράφημα
φόρτισης) επειδή έχουν μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια και μπορούν να δείξουν
την έκταση της ισχαιμούσας μυοκαρδιακής περιοχής. Επιτρέπουν, έτσι, τη
λεπτομερέστερη εκτίμηση της βαρύτητας της στεφανιαίας νόσου. και την εκτίμηση
για την εντόπιση της νόσου (δηλ ποια, ή ποιες είναι οι πάσχουσες αρτηρίες).
Όμως και στους ασθενείς με μεγάλη προεξεταστική πιθανότητα στεφανιαίας νόσου
μπορεί να επιλεγεί η πραγματοποίηση ηλεκτροκαρδιογραφικής δοκιμασίας κόπωσης
(με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχουν μεγάλες αλλοιώσεις στο ΗΚΓ ηρεμίας που να
μειώνουν την ευαισθησία της δοκιμασίας και ότι ο ασθενής δύναται να ασκηθεί
ικανοποιητικά). Όμως σε αυτή την κατηγορία των ασθενών η ηλεκτροκαρδιογραφική
δοκιμασία κόπωσης δεν έχει τόσο μεγάλη διαγνωστική ακρίβεια για την εξακρίβωση
ή τον αποκλεισμό της ύπαρξης στεφανιαίας νόσου. Αυτό ισχύει, επειδή σε περίπτωση αρνητικού
αποτελέσματος υπάρχει αρκετά μεγάλη πιθανότητα να πρόκειται για ψευδώς αρνητικό
(δηλ. η πιθανότητα να διαγνωσθεί ένας ασθενής που έχει στεφανιαία νόσο ως
φυσιολογικός είναι μεγαλύτερη από ότι στην περίπτωση των ασθενών με μικρή ή
μέτρια προεξεταστική πιθανότητα στεφανιαίας νόσου). Πάντως στην ομάδα των
ασθενών με μεγάλη προεξεταστική πιθανότητα στεφανιαίας νόσου η
ηλεκτροκαρδιογραφική δοκιμασία κόπωσης δίνει σημαντικές πληροφορίες για την
πρόγνωση, και επιπλέον καταδεικνύει πoιο επίπεδο σωματικής άσκησης είναι
ασφαλές για τον εξεταζόμενο. Έτσι μπορεί να αποφασισθεί η εκτέλεσή της και σε
άτομα με αυξημένη προεξεταστική πιθανότητα στεφανιαίας νόσου με σκοπό να
διευκρινισθεί αν έχουν καλή, ή δυσμενή πρόγνωση. Στην περίπτωση που τα ευρήματα
δείχνουν καλή αντοχή στην άσκηση με απουσία ενδείξεων ισχαιμίας, ή με ενδείξεις
ήπιας ισχαιμίας σε μεγάλο σωματικό έργο, ο ασθενής έχει καλή πρόγνωση ακόμη και
αν υπάρχουν στενώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες του. Ένας τέτοιος ασθενής
μπορεί να προγραμματισθεί για περαιτέρω έλεγχο με μία απεικονιστική δοκιμασία
φόρτισης όταν κρίνεται ότι χρειάζονται λεπτομερέστερες πληροφορίες, ή να μην
οδηγηθεί σε περαιτέρω διαγνωστικό έλεγχο και να αποφασισθεί μόνο η έντονη
αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου και η αντιισχαιμική φαρμακευτική αγωγή, αν
κριθεί σκόπιμο. Αντίθετα, ο ασθενής με ευρήματα σοβαρής ισχαιμίας σε μικρό έργο
έχει δυσμενή πρόγνωση και κατά κανόνα θα οδηγηθεί σε στεφανιαιογραφικό έλεγχο,
με την προοπτική της επεμβατικής επαναιμάτωσης.
Σε ασθενείς που δεν μπορούν να ασκηθούν ικανοποιητικά (πχ λόγω μυοσκελετικής
παθήσεως, μεγάλης παχυσαρκίας, πνευμονοπάθειας, περιφερικής αρτηριοπάθειας των
κάτω άκρων) αποφασίζεται η διενέργεια σπινθηρογραφήματος, ή υπερηχογραφήματος
φόρτισης με φαρμακευτική φόρτιση ή αξονικής στεφανιογραφίας. Επιπλέον, σε ασθενείς που το ΗΚΓ κόπωσης αναμένεται να
μην έχει επαρκή διαγνωστική ακρίβεια (πχ παρουσία αποκλεισμού του αριστερού
σκέλους, συνδρόμου προδιέγερσης, βηματοδοτικού ρυθμού, θεραπείας με
δακτυλίτιδα, έντονων διαταραχών αναπόλωσης στο ΗΚΓ ηρεμίας) αποτελεί μονόδρομο
η επιλογή κάποιας απεικονιστικής διαγνωστικής δοκιμασίας.
Τα χαρακτηριστικά του ασθενούς
επηρεάζουν και το είδος της απεικονιστικής δοκιμασίας. Ασθενείς με μεγάλη
παχυσαρκία, ή χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια συνήθως έχουν εξέταση σχετικά
καλύτερης ποιότητας με το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, παρά με το υπερηχογράφημα
φόρτισης. Σε γυναίκες υπάρχουν δεδομένα που καταδεικνύουν σχετικά μεγαλύτερη
διαγνωστική ακρίβεια του υπερηχογραφήματος φόρτισης σε σύγκριση με το
σπινθηρογράφημα, χωρίς όμως αυτό να σημαίνει ότι το σπινθηρογράφημα δεν είναι
αποδεκτή επιλογή.
Συνολικά, το σπινθηρογράφημα και το υπερηχογράφημα φόρτισης θεωρούνται τεχνικές
ισότιμα αποδεκτές, από πλευράς διαγνωστικής ακρίβειας. Υπάρχουν, βέβαια,
κάποιες διαφορές. Πχ το υπερηχογράφημα φόρτισης έχει ελαφρώς μεγαλύτερη
ειδικότητα (μικρότερο ποσοστό ψευδώς θετικών ευρημάτων) και ελαφρώς μικρότερη
ευαισθησία (μεγαλύτερο ποσοστό ψευδώς αρνητικών ευρημάτων) σε σύγκριση με το
σπινθηρογράφημα. Το σπινθηρογράφημα υπερτερεί ελαφρώς σε σχέση με το
υπερηχογράφημα φόρτισης στην ακρίβεια εντοπισμού της πάσχουσας στεφανιαίας
αρτηρίας.
Μία περίπτωση ηχοκαρδιογραφίας φόρτισης με σωματική άσκηση ( Exercise stress echo), που λόγω θετικών ευρημάτων ακολουθήθηκε από στεφανιαιογραφία (η οποία επίσης παρουσιάζεται στο βίντεο)
Ασθενής 50 ετών καπνιστής, με υπερχοληστερολαιμία, προσήλθε για εξέταση λόγω ήπιας δύσπνοιας προσπαθείας αρχόμενης από τριμήνου. Η αντικειμενική εξέταση της καρδιάς και του αναπνευστικού, το ΗΚΓ ηρεμίας και το υπερηχογράφημα ηρεμίας ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα. Κατά τη δοκιμασία κοπώσεως σε έργο 10 METS (3o στάδιο κατά Bruce) εμφάνισε κατασπάσεις ST με ανιούσα φορά στις απαγωγές ΙΙ, avF, V4-V6 που δεν πληρούσαν σαφώς τα διαγνωστικά κριτήρια της ισχαιμίας. (Ως γνωστόν, τα κριτήρια της ισχαιμίας απαιτούν κατάσπαση με οριζόντια ή κατιούσα φορά βάθους τουλάχιστον 1 mm, ή κατάσπαση με ανιούσα φορά βάθους τουλάχιστον 1,5 mm στα 60-80 msec μετά το σημείο J, δηλ μετά το τέλος του QRS). Το υπερηχογράφημα φόρτισης, αμέσως μετά την άσκηση, έδειξε ελαττωμένη συσταλτικότητα στο μέσο προσθιοδιαφραγματικό τοίχωμα και στο κορυφαίο μεσοκοιλιακό διάφραγμα, όπως φαίνεται στο βίντεο. (Στο υπερηχογράφημα πριν την άσκηση, το οποίο δεν παρουσιάζεται στο βίντεο, δεν υπήρχαν τμηματικές διαταραχές συσταλτικότητας). Συνεπώς αυτό το υπερηχογράφημα φόρτισης συνηγορεί υπέρ αναστρέψιμης ισχαιμίας σε τοιχώματα που αιματώνονται από τον πρόσθιο κατιόντα κλάδο. Το σύμπτωμα της δύσπνοιας προσπαθείας σε αυτή την περίπτωση θεωρήθηκε ως στηθαγχικό ισοδύναμο, δηλ ως ενόχλημα οφειλόμενο σε ισχαιμία του μυοκαρδίου, που δεν εκδηλώνεται με τα τυπικά χαρακτηριστικά της στηθάγχης. Ο ασθενής τέθηκε σε φαρμακευτική αγωγή με ασπιρίνη, β-αναστολέα, αυτοκόλλητο νιτρογλυκερίνης και στατίνη και παραπέμφθηκε για στεφανιαιογραφία. Στη στεφανιαιογραφία (παρουσιάζεται στο βίντεο) διακρίνεται μία σοβαρή στένωση στον πρόσθιο κατιόντα. Ο ασθενής αντιμετωπίσθηκε με αγγειοπλαστική και τοποθέτηση ενδοαυλικής πρόθεσης (stent). Σήμερα είναι ασυμπτωματικός στη σωματική προσπάθεια.
Η διενέργεια στεφανιογραφίας χωρίς να προηγηθεί δοκιμασία φόρτισης
αποφασίζεται σε:
1) ασθενείς με έντονα και τυπικά στηθαγχικά συμπτώματα
σε μικρό επίπεδο σωματικής προσπάθειας και με μεγάλη προεξεταστική
πιθανότητα στεφανιαίας νόσου.
2) ασθενείς μετά από πρόσφατο έμφραγμα που εμφανίζουν στηθάγχη (μετεμφραγματική
στηθάγχη), ή γενικότερα ενδείξεις συνεχιζόμενης ισχαιμίας.
3) σε περιπτώσεις που χρειάζεται διαγνωστικός έλεγχος για στεφανιαία νόσο και
υπάρχουν λόγοι για τους οποίους αναμένεται η δοκιμασία φόρτισης να μην έχει
επαρκή διαγνωστική ακρίβεια (πχ σε γυναίκες με μεγάλη παχυσαρκία). Γενικά, σε
ασθενείς που η κατάστασή τους αποκλείει την ασφαλή και καλής ποιότητας
δοκιμασία φόρτισης ή και την καλής ποιότητας απεικόνιση στην αξονική στεφανιογραφία.
Γενικές ενδείξεις στεφανιογραφίας σε ασθενείς με χρόνια σταθερή στηθάγχη:
Όταν τα στηθαγχικά συμπτώματα δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στην καλύτερη δυνατή
φαρμακευτική αγωγή (σοβαρή στηθάγχη που προκαλεί αναπηρία: τάξης ΙΙΙ ή IV στην
κατάταξη της Καναδικής Καρδιολογικής Εταιρείας), παρά την επαρκή φαρμακευτική
θεραπεία.
Όταν διαπιστώνονται στις αναίμακτες διαγνωστικές δοκιμασίες (πχ δοκιμασία
κοπώσεως, σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου SPECT, ηχοκαρδιογραφία φόρτισης) ευρήματα
αυξημένου κινδύνου (όπως σημαντική έκταση της περιοχής που εμφανίζει ισχαιμία,
σοβαρή ισχαιμία σε μικρό έργο, ή σε μικρού βαθμού φόρτιση). Τέτοια ευρήματα
υπαγορεύουν την ανάγκη για στεφανιαιογραφία, ακόμη και αν δεν υπάρχουν αξιόλογα
στηθαγχικά συμπτώματα.
Σε ασθενείς με στηθάγχη που επιπλέον έχουν συμπτώματα, ή ενδείξεις συμφορητικής
καρδιακής ανεπάρκειας, ή σημαντική συστολική δυσλειτουργία της αριστερής
κοιλίας (κλάσμα εξώθησης<45%) και ευρήματα προκλητής ισχαιμίας σε αναίμακτη
διαγνωστική εξέταση (τα ευρήματα αυτά σε περίπτωση δυσλειτουργίας της αριστερής
κοιλίας δεν είναι απαραίτητο να είναι υψηλού κινδύνου, προκειμένου να
αποφασισθεί στεφανιαιογραφία).
Σε ασθενείς που επιβίωσαν μετά από επεισόδιο αιφνιδίου θανάτου και
καρδιοαναπνευστική ανάνηψη, ή παρουσίασαν εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία.
Σε ασθενείς με στηθάγχη, στους οποίους διαγνωστική εξέταση φόρτισης δεν
προσέφερε επαρκείς προγνωστικές πληροφορίες (ένδειξη κατηγορίας ΙΙα).
Βαρύτητα στένωσης μίας στεφανιαίας αρτηρίας: καθορίζεται στη
στεφανιαιογραφία από το ποσοστό της ελάττωσης της διαμέτρου του πάσχοντος
(στενωμένου) τμήματος της αρτηρίας σε σχέση με το αμέσως προηγούμενο τμήμα.
Είναι γενικά αποδεκτό ότι μία στένωση προκειμένου να είναι δυνατόν να έχει
αιμοδυναμική σημασία, δηλ να προκαλεί ελάττωση της ικανότητας αύξησης της
αιμάτωσης σε συνθήκες αυξημένου καρδιακού έργου, πρέπει να υπερβαίνει το
50%.
ΒΙΝΤΕΟ : ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ. ΤΟ ΗΚΓ, ΤΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ, ΤΟ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ (SPECT), Η ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ Η ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΤΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ.
Στο παρακάτω βίντεο παρουσιάζω την περίπτωση ασθενούς ανδρός 55 ετών, πρώην καπνιστή και διαβητικού, που προσήλθε για δύσπνοια προσπαθείας NYHA -3, έναρξης από μηνός περίπου. Δεν αναφέρεται ιστορικό θωρακικού άλγους. Το ΗΚΓ, το υπερηχογράφημα, το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με διπυριδαμόλη και η στεφανιαιογραφία παρουσιάζονται στο βίντεο.
Το ΗΚΓ εμφανίζει παθολογικά q στις απαγωγές V2-V3 (εικόνα προηγηθέντος προσθιοδιαφραγματικού εμφράγματος) και συμμετρικά αρνητικά Τ με ισχαιμική μορφολογία στις V2-V5. Το υπερηχογράφημα παρουσιάζει ακινησία (δηλαδή απουσία συστολικής πάχυνσης και προς τα έσω κίνησης) του μέσου προσθιοδιαφραγματικού τοιχώματος και ανεύρυσμα (δηλαδή προβολής προς τα έξω στη συστολή και τη διαστολή και απουσία συστολικής πάχυνσης) του κορυφαίου μεσοκοιλιακού και κορυφαίου κατωτέρου τοιχώματος. Καλή είναι η συσταλτικότητα των βασικών τμημάτων και μετρίως ελαττωμένη η συνολική συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας. Οι καρδιακές βαλβίδες είναι φυσιολογικές.
Ο ασθενής, ως πάσχων από καρδιακή ανεπάρκεια, οφειλόμενη σε ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια στα πλαίσια παλαιού εμφράγματος, έλαβε αγωγή με : φουροσεμίδη για τα συμπτώματα της συμφόρησης, α-ΜΕΑ και β-αναστολέα (για τη βελτίωση της επιβίωσης και την επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου που προσφέρουν σε καρδιακή ανεπάρκεια από συστολική δυσλειτουργία), επλερενόνη ( για τη βελτίωση στη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας και στην επιβίωση που προσφέρει σε μετεφραγματική καρδιακή ανεπάρκεια), ασπιρίνη (για τη μείωση της θνητότητας και των οξέων στεφανιαίων συμβάντων που προσφέρει σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο) και στατίνη (προκειμένου να επιτευχθεί η επιθετική ελάττωση της LDL χοληστερόλης < 100 mg/dl και ακόμη καλύτερα ≤ 70 mg /dl, που ενδείκνυται για μείωση της θνητότητας και ελάττωση της πιθανότητας νέου εμφράγματος, σε ασθενή με γνωστή στεφανιαία νόσο, ή σακχαρώδη διαβήτη). Η δύσπνοια του ασθενούς υποχώρησε με τη φαρμακευτική αγωγή. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με διπυριδαμόλη, με στόχο τον έλεγχο για ενδεχόμενη ύπαρξη αξιόλογης έκτασης ισχαιμικού βιώσιμου μυοκαρδίου.
Το σπινθηρογράφημα παρουσιάζει ένα σταθερό έλλειμα αιμάτωσης στην κορυφή (περιοχή που εμφανίζει έλλειμα πρόσληψης του ραδιοϊσοτόπου, τόσο στις εικόνες φόρτισης, όσο και στις εικόνες ηρεμίας και η οποία αντιστοιχεί σε ουλή προηγούμενου εμφράγματος). Επίσης διακρίνεται περιοχή μέτριας έκτασης αναστρέψιμης ισχαιμίας στο προσθιοδιαφραγματικό, στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα και στο κατώτερο τοίχωμα. Οι περιοχές της αναστρέψιμης ισχαιμίας αντιστοιχούν σε βιώσιμο ισχαιμικό μυοκάρδιο, που έχει ελαττωμένη αιμάτωση λόγω στένωσης μίας ή περισσοτέρων στεφανιαίων αρτηριών και αναγνωρίζονται από την ελαττωμένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου στις εικόνες φόρτισης, με βελτιωμένη πρόσληψη στις εικόνες ηρεμίας. Η ύπαρξη αναστρέψιμης ισχαιμίας σε αξιόλογη έκταση μυοκαρδίου (≥ 10% της έκτασης του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας) σε ασθενή με ισχαιμική καρδιοπάθεια, αποτελεί ένδειξη για στεφανιαιογραφία, με σκοπό να επιχειρηθεί επαναιμάτωση, αν είναι εφικτό. Σε αυτή την περίπτωση η στεφανιαιογραφία έδειξε φυσιολογικό στέλεχος, επικρατούσα περισπωμένη στεφανιαία αρτηρία (δηλαδή χορηγεί τον οπίσθιο κατιόντα κλάδο) και σημαντικές στενώσεις στη μεσότητα του προσθίου κατιόντος (LAD) και του πρώτου αμβλέως επιχειλίου κλάδου της περισπωμένης αρτηρίας (OM1). Στη συγκεκριμένη περίπτωση σημειώνεται ότι η περισπωμένη (LCX) ήταν μεγάλο αγγείο, ενώ η δεξιά στεφανιαία αρτηρία (RCA) μικρό αγγείο περιορισμένης κατανομής. Έγινε επαναιμάτωση με αγγειοπλαστική και τοποθέτηση stent σε όλες τις παραπάνω βλάβες. Επειδή τα stent ήταν του τύπου DES (φαρμακοεκλύοντα stent) ο ασθενής έλαβε διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη + κλοπιδογρέλη για 1 έτος και μετά διακόπηκε η χορήγηση της κλοπιδογρέλης, με συνέχιση της μόνιμης λήψης της ασπιρίνης. Σε επαναληπτικό υπερηχογράφημα μετά την επαναιμάτωση, ο ασθενής εμφάνιζε βελτίωση στη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας σε σχέση με την προηγούμενη εξέταση, με μείωση της έκτασης των παρατηρούμενων διαταραχών τμηματικής κινητικότητας.
Για να δείτε το βίντεο σε πλήρη οθόνη κάνετε κλίκ στο σύμβολο [] , που υπάρχει κάτω δεξιά, δίπλα στη φράση "You Tube"
Αντιμετώπιση της σταθερής στηθάγχης
Φαρμακευτική αγωγή σε σταθερή στηθάγχη και γενικότερα σε σταθερή στεφανιαία νόσο
Η ασπιρίνη ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς, εκτός αν υπάρχει αντένδειξη.
Δόση 100-325 mg ημερησίως μετά το γεύμα. Σκευάσματα: εντεροδιαλυτά δισκία: tab
Salospir 80/ 100/160/325 mg- tab Aspirin EC 100/300 mg- απλά δισκία: Aspirin
100/500 mg.
H κλοπιδογρέλη χορηγείται στους ασθενείς, στους οποίους αντενδείκνυται η
ασπιρίνη, σε δόση 75 mg ημερησίως. Σκευάσματα: δισκία των 75 mg: tab Plavix/
tab Iscover
Η προσθήκη ενός δεύτερου αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου (κλοπιδογρέλη) σε
ασθενείς με χρόνια στεφανιαία νόσο δεν εφαρμόζεται γενικά στην πλειονότητα των
ασθενών. Aντίθετα, ο κανόνας είναι η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με ένα
φάρμακο. Ωστόσο η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία εφαρμόζεται:
● για 6-12 μήνες μετά από αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent,
●ενώ μπορεί να εφαρμοστεί και επ’ αόριστον δηλαδή μακροπρόθεσμα
ανεξάρτητα από την διενέργεια ή τη μη διενέργεια αγγειοπλαστικής σε
ασθενείς υψηλού εκτιμώμενου κινδύνου για ισχαιμικά συμβάντα που δεν έχουν υψηλό
εκτιμώμενο αιμορραγικό κίνδυνο (ένδειξη όχι απόλυτη-ΙΙa στις κατευθυντήριες
οδηγίες ESC 2019).
Σημείωση: Ασθενείς με χρόνια στεφανιαία νόσο που χρειάζεται να λαμβάνουν αντιπηκτικά
από το στόμα (πχ ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή ή με μηχανικές
βαλβίδες): Αν οι ασθενείς αυτοί δεν έχουν υποβληθεί σε αγγειοπλαστική εντός των
προηγούμενων 12 μηνών λαμβάνουν μόνο το αντιπηκτικό φάρμακο,
χωρίς ταυτόχρονη λήψη ασπιρίνης ή άλλου αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου.
Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACS) είναι
γενικά προτιμότερα για τους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή σε σύγκριση με τους
ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (VKAs), εκτός από τους ασθενείς με μηχανική
βαλβίδα καρδιάς ή στένωση μιτροειδούς βαλβίδας (μέτρια ή σοβαρή). Στις δύο
τελευταίες περιπτώσεις έχει απόλυτη ένδειξη η χορήγηση ανταγωνιστή της
βιταμίνης Κ (ασενοκουμαρόλη ή βαρφαρίνη).
Σε κολπική μαρμαρυγή απαιτείται αντιπηκτική θεραπεία (με NOAC κατά
προτίμηση ή εναλλακτικά με ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ με INR εντός των
θεραπευτικών επιπέδων για > 70% του χρόνου) στους άνδρες με βαθμολογία CHA2 DS2 –VASc ≥ 2 και στις
γυναίκες ≥3. Όταν η βαθμολογία CHA2 DS2 –VASc είναι στους άνδρες
1 και στις γυναίκες 2 , τότε είναι επίσης λογικό να χορηγείται αντιπηκτικό από
το στόμα, αλλά η ένδειξη δεν είναι απόλυτη (ένδειξη κατηγορίας ΙΙa).
Για τη βαθμολογία CHA2 DS2 –VASc βλέπε
το κεφάλαιο «κολπική μαρμαρυγή-κολπικός πτερυγισμός».
Σε ότι αφορά τους ασθενείς που χρειάζονται αντιπηκτικό από το στόμα και
υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική βλέπε την παράγραφο στην οποία αναπτύσσεται αυτό
το θέμα, προς το τέλος του παρόντος κεφαλαίου.
Οι β- αναστολείς αποτελούν φάρμακο εκλογής ως αρχική θεραπεία σε όλους τους
ασθενείς με στηθάγχη (με ή χωρίς προηγούμενο έμφραγμα), εκτός από όσους έχουν
κάποια αντένδειξη για τη λήψη τους.
Αντί των β-αποκλειστών, σε περίπτωση αντένδειξής τους μπορούν να
χρησιμοποιηθούν μη διϋδροπυριδινικοί ανταγωνιστές ασβεστίου κατά προτίμηση σε
δισκία παρατεταμένης δράσης, όπως η διλτιαζέμη ή η βεραπαμίλη (υπό την
προϋπόθεση της απουσίας αντενδείξεων σε αυτά τα φάρμακα).
Ανταγωνιστές ασβεστίου σε δισκία παρατεταμένης δράσης, ή νιτρώδη σε δισκία
ή διαδερμικά αυτοκόλλητα, ή και συνδυασμός αυτών των δύο φαρμακευτικών
κατηγοριών χορηγούνται σε ασθενείς που έχουν αντένδειξη, ή δυσανεξία στους
β-αναστολείς (δηλ εμφάνιση μη αποδεκτών παρενεργειών), ή χορηγούνται
επιπρόσθετα σε ασθενείς που παίρνουν β-αναστολείς χωρίς να επιτυγχάνεται
επαρκής έλεγχος των συμπτωμάτων και της ισχαιμίας.
Πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση διϋδροπυριδινικών ανταγωνιστών ασβεστίου σε
μορφή δισκίων βραχείας δράσης.
Α-ΜΕΑ πρέπει να χορηγείται σε όλους τους ασθενείς με στεφανιαία νόσο, που έχουν
επίσης συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, ή σακχαρώδη διαβήτη.
Τα νιτρώδη φάρμακα παρατεταμένης δράσης χορηγούνται για πρόληψη των στηθαγχικών
παροξυσμών. Τα νιτρώδη βραχείας δράσης (υπογλώσσια δισκία ή σπρέϊ)που έχουν
ταχύτατη έναρξη δράσης μικρής διάρκειας, έχουν ένδειξη για την αντιμετώπιση
στηθαγχικών παροξυσμών και στην οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Αντενδείξεις των
νιτρωδών: υπόταση, υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια, σοβαρή στένωση
βαλβίδας (αορτικής, ή μιτροειδούς), συμπιεστική περικαρδίτιδα, σοβαρή αναιμία,
καταστάσεις σχετιζόμενες με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση (κρανιακό τραύμα,
ενδοκρανιακή αιμορραγία), γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Απαγορεύεται να χορηγούνται
παράλληλα νιτρώδη και αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης (πχ σιλδεναφίλη: Viagra),
επειδή μπορεί να προκληθεί σοβαρή υπόταση. Σε περίπτωση παράλληλης λήψης
οινοπνεύματος (το οποίο επιτείνει την αγγειοδιασταλτική τους δράση) αυξάνεται η
πιθανότητα παρενεργειών.
Παρενέργειες: κεφαλαλγία, ορθοστατική υπόταση, ζάλη, ερυθρότητα προσώπου,
σπάνια: εξάνθημα, μεθαιμοσφαιριναιμία.
Το θεραπευτικό σχήμα σε περιπτώσεις χορήγησης νιτρωδών παρατεταμένης δράσης
πρέπει να είναι τέτοιο ώστε κάποιες ώρες του εικοσιτετραώρου (συνήθως τη νύχτα)
να διακόπτεται η δράση του φαρμάκου. Με αυτό τον τρόπο μειώνεται το φαινόμενο
της αντοχής (ανοχής) στα νιτρώδη, που συνίσταται στην ελάττωση της δράσης τους,
όταν λαμβάνονται αδιάκοπα για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Σκευάσματα νιτρωδών :
Γλυκερίνη τρινιτρική (νιτρογλυκερίνη) α) σε αυτοκόλλητα παρατεταμένης
διαδερμικής απορρόφησης (TTS): Δόση 2,5 έως 15 mg/ 24ωρο. Συνήθως το
αυτοκόλλητο τοποθετείται το πρωί και αφαιρείται το βράδυ πριν από τον ύπνο
(προκειμένου να αποφευχθεί το φαινόμενο της ανοχής)
πχ Nitrodyl TTS 2,5/ 5/7,5 / 10 mg
Epinitril, Nitrong, Trinipatch TTS 5/10 mg
Pancoran TTS 5/10/15 mg
β) σε δισκία παρατεταμένης απελευθέρωσης φαρμάκου: δόση 2,5-5,2 mg x 2-3 φορές/
24ωρο πχ Nitrong tab CR 2,6 mg / Nitrong con.r.tab 6,5mg / Nitrosylon con.r.tab
6.5mg / Nitroretard caps ret 2,5 mg / Supranitrin mod.r.caps 2.5mg
πχ Nitrong tab CR 2,6 mg / Nitrong con.r.tab 6,5mg / Nitrosylon con.r.tab 6.5mg
/ Nitroretard caps ret 2,5 mg / Supranitrin mod.r.caps 2.5mg
γ) σε μορφή σπρέι για υπογλώσσια χορήγηση (ψεκάζεται στο στόμα όπου απορροφάται
ταχέως από το βλεννογόνο και επιτυγχάνεται ταχεία δράση βραχείας διάρκειας)
Nitrolingual spray (0,4 mg/δόση). Χορηγείται 1 δόση (ένας ψεκασμός)
υπογλωσσίως. Εφόσον χρειασθεί (επιμονή των συμπτωμάτων της ισχαιμίας, χωρίς να
υπάρχει υπόταση) χορήγηση δεύτερης ή και τρίτης δόσης με χρονικό διάστημα 4-5
λεπτών μεταξύ των δόσεων.
Σε υπογλώσσια δισκία: Nitrosylon subl.tab 0.3mg/0.6mg
Ισοσορβίτης δινιτρικός α) σε υπογλώσσια δισκία για άμεση δράση βραχείας
διάρκειας,χορηγείται σε δόση: 2,5-10 mg υπογλωσσίως (subl tab Pensordil 5 mg)
β) σε δισκία για χορήγηση από το στόμα (δηλ κοινά καταπινόμενα δισκία) δίνεται
σε συνήθη δόση 10 έως 30 mg x 2-3 φορές /ημέρα. (Μέγιστη δόση 240 mg
ημερησίως).
Μονονιτρικός ισοσορβίτης: τα κοινά δισκία χορηγούνται σε δόση 20 mg x2-3
φορές/ημέρα (δόση έναρξης 10 mg x2 φορές /ημέρα)
Οι μορφές παρατεταμένης αποδέσμευσης δίνονται σε δόση 40-60 mg ημερησίως (με
μέγιστη δόση έως 120 mg ημερησίως
χορηγούμενα σε μία εφάπαξ δόση το πρωί)
Πχ Isomon/ G-Dil: tab 20 mg
Imdur tab SR 60 mg
Monoket tab 20/ caps CR 50 mg
Monorythm caps CR 20, 40, 60 mg
Monosordil tab 20/ caps CR 60 mg
Θεραπεία για ελάττωση της LDL χοληστερόλης με στατίνη ενδείκνυται σε ασθενείς
με διαγνωσμένη στεφανιαία νόσο ,ή υποψία στεφανιαίας νόσου, που έχουν LDL >
100-130 mg/dl με στόχο την επίτευξη επιπέδων τουλάχιστον χαμηλότερων από 100
mg/dl. (και κατά προτίμηση περί τα 70 mg/dl, ή χαμηλότερα) .
H ρανολαζίνη είναι νέο φάρμακο που ενδείκνυται για την αντιμετώπιση της
σταθερής στηθάγχης σε ασθενείς, στους οποίους τα συμπτώματα δεν
αντιμετωπίζονται επαρκώς με τα φάρμακα πρώτης γραμμής (όπως οι β-αναστολείς, οι
ανταγωνιστές υποδοχέων ασβεστίου και τα νιτρώδη), ή που έχουν δυσανεξία στα
φάρμακα πρώτης γραμμής (δηλ δεν μπορούν να πάρουν επαρκή δόση λόγω
παρενεργειών). Ο τρόπος δράσης δεν είναι τελείως διευκρινισμένος. Προκαλεί
αναστολή των επαναπολωτικών ρευμάτων νατρίου στα μυοκαρδιακά κύτταρα. Αυτό στη
συνέχεια ελαττώνει την ενδοκυτταρική υπερφόρτιση με ιόντα ασβεστίου κατά τη
μυοκαρδιακή ισχαιμία, γεγονός που βελτιώνει τη διαστολική χάλαση του
ισχαιμούντος μυοκαρδίου. Μελέτες έδειξαν αύξηση της ικανότητας για σωματική
άσκηση και ελάττωση του αριθμού των στηθαγχικών επεισοδίων ανά εβδομάδα, χωρίς
επίδραση στη θνητότητα. Η δοσολογία αρχικά είναι 375 mg x2 φορές την ημέρα και
μετά από 2-4 εβδομάδες αυξάνεται σε 500mg x2. Μετά από άλλες 2-4 εβδομάδες
μπορεί να γίνει περαιτέρω αύξηση στα 750 mg x2. (Σκεύασμα tab Ranexa 375, 500,
750 mg). Αντενδείξεις:σοβαρή νεφρική και μέτρια έως σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια.
Η ρανολαζίνη προκαλεί μικρή παράταση του διαστήματος QT (κατά 2-7msec). Σε
ασθενείς με συγγενή ή επίκτητη παράταση του QT είναι σκόπιμο να αποφεύγεται, ή
αν χορηγηθεί να γίνεται επανειλημμένος ΗΚΓφικός έλεγχος για ενδεχόμενη
επικίνδυνη παράταση του QT. Απαγορεύεται η συγχορήγηση με αντιαρρυθμικά που
προκαλούν σημαντική παράταση του QT όπως αυτά της κατηγορίας ΙΑ (πχ κινιδίνη,
προκαϊναμίδη) και της κατηγορίας ΙΙΙ (σοταλόλη, δοφετιλίδη), με την εξαίρεση
της αμιωδαρόνης, με την οποία μπορεί να συγχορηγηθεί με προσοχή. Απαιτείται
προσοχή αν γίνει συγχορήγηση με άλλα φάρμακα που προκαλούν παράταση του QT όπως
τα αντιϊσταμινικά αστεμιζόλη, τερφεναδίνη, μιζολαστίνη, τα τρικυκλικά
αντικαταθλιπτικά (αμιτριπτυλίνη, ιμιπραμίνη, δοξεπίνη) και το αντιβιοτικό ερυθρομυκίνη.
Αποφεύγεται η συγχορήγηση με ισχυρούς αναστολείς του κυτοχρώματος CYP 3A4 (όπως
τα αντιβιοτικά κλαριθρομυκίνη και τελιθρομυκίνη, αναστολείς της HIV-πρωτεάσης
που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του AIDS και κάποια αντιμηκυτιασικά:
κετοκοναζόλη, ιτρακοναζόλη, βορικοναζόλη). Η ρανολαζίνη μεταβολίζεται από το
παραπάνω κυτόχρωμα, του οποίου η αναστολή θα οδηγήσει σε μεγάλη αύξηση των
επιπέδων της στο αίμα.
Απαιτείται προσοχή, με ενδεχόμενη χορήγηση μικρότερης δόσης ρανολαζίνης, σε
ασθενείς με ήπια έως μέτρια νεφρική ανεπάρκεια, ήπια ηπατική δυσλειτουργία,
συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, μεγάλη ηλικία, σωματικό βάρος 60 κιλών ή
μικρότερο και όταν λαμβάνονται φάρμακα που προκαλούν μέτρια αύξηση των επιπέδων
της ρανολαζίνης στο αίμα, όπως μέτριοι αναστολείς του κυτοχρώματος CYP3A4
(διλτιαζέμη, ερυθρομυκίνη και φλουκοναζόλη ), ή αναστολείς της P-γλυκοπρωτεϊνης
(βεραπαμίλη,κυκλοσπορίνη).
Η ρανολαζίνη προκαλεί μέτρια αύξηση των επιπέδων της διγοξίνης και της
σιμβαστατίνης.
Είναι καλά ανεκτό φάρμακο, συνήθως χωρίς σημαντικές παρενέργειες. Μπορεί να
προκαλέσει ναυτία, έμετο, δυσκοιλιότητα, ζάλη ή κεφαλαλγία. Σπάνια μπορεί να
εμφανισθεί υπνηλία, θόλωση οράσεως, υπόταση, και στο ΗΚΓ παράταση του
διαστήματος QT, ή κόμβωση του κύματος Τ.
Ιβαμπραδίνη σε χρόνια σταθερή στηθάγχη (Procoralan/Doborel/Bravigo tab 5/ 7,5
mg):
Ενδείκνυται σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και χρόνια σταθερή στηθάγχη, που
έχουν φλεβοκομβικό ρυθμό με καρδιακή συχνότητα σε ηρεμία >60 παλμών/ λεπτό,
χορηγούμενη είτε 1) αντί για τους β- αναστολείς σε ασθενείς στους οποίους
υπάρχει αντένδειξη χρήσης αυτών των φαρμάκων, ή δυσανεξία στους β-αναστολείς
(εμφάνιση δηλ παρενεργειών που καθιστούν τους β-αναστολείς μη ανεκτούς), ή 2)
ως επιπρόσθετη θεραπεία μαζί με τους β- αναστολείς, όταν δεν επιτυγχάνεται η
επιθυμητή ελάττωση της καρδιακής συχνότητας και των συμπτωμάτων της στηθάγχης
από τη θεραπεία με τους β- αναστολείς.
Δόση: αρχικά 5 mg x2 φορές ημερησίως και αύξηση, αν χρειασθεί, μετά από 3-4
εβδομάδες σε 7,5mg x2. Σε άτομα ηλικίας > 75 δίνεται μικρότερη δόση έναρξης
(2,5 mg x2) .
Ελάττωση της δόσης σε 5 ή 2,5 mg x2, αν η καρδιακή συχνότητα σε ηρεμία
ελαττωθεί χρονίως κάτω από 50/λεπτό, ή αν παρουσιασθούν συμπτώματα βραδυκαρδίας
(πχ ζάλη,καταβολή).
Διακοπή του φαρμάκου αν αυτή η βραδυκαρδία, ή η βραδυκαρδική συμπτωματολογία
επιμένει παρά την ελάττωση της δόσης, ή αν εμφανισθούν διαταραχές από το οπτικό
πεδίο.
Αντενδείξεις: οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, καρδιογενές σόκ, κολπική μαρμαρυγή ή
κολπικός πτερυγισμός, καρδιακή συχνότητα < 60/λεπτό πριν από την έναρξη της
θεραπείας, κολποκοιλιακός αποκλεισμός δεύτερου ή τρίτου βαθμού, όταν ο
καρδιακός ρυθμός είναι εξαρτώμενος από βηματοδότη, σοβαρή ηπατική
δυσλειτουργία, ένα είδος αμφιβληστροειδοπάθειας (retinitis pigmentosa),
εγκυμοσύνη, γαλουχία.
Απαγορεύεται η συγχορήγηση με ισχυρούς αναστολείς του κυτοχρώματος P 450 3A4,
(βλ παραπάνω στην παράγραφο για τη ρανολαζίνη) με βεραπαμίλη, με διλτιαζέμη και
η κατανάλωση χυμού γκρέιπ φρούτ.
Δυνητικές παρενέργειες: βραδυκαρδία, εκτακτοσυστολές, ζάλη, θόλωση όρασης,
γαστρεντερικές ενοχλήσεις , σπάνια άνοδος της κρεατινίνης.
Λοιπή αγωγή χρονίας στεφανιαίας νόσου (καταπολέμηση παραγόντων
κινδύνου- δευτερογενής πρόληψη)
Διακοπή καπνίσματος, επίτευξη επιπέδων LDL χοληστερόλης τουλάχιστον
< 55 mg/dl (ο παλαιότερος στόχος ήταν < 70 mg/dl αλλά
έχει αναθεωρηθεί με βάση νέα δεδομένα από μελέτες) με χορήγηση
στατίνης, χορήγηση ασπιρίνης 80-100 mg ημερησίως, χορήγηση α- ΜΕΑ (βλέπε
παρακάτω), αντιμετώπιση υπέρτασης, διαβήτη, παχυσαρκίας και εφαρμογή
προγράμματος σωματικής άσκησης προσαρμοσμένου στις δυνατότητες του ασθενούς με
βάση και τα ευρήματα της δοκιμασίας κόπωσης.
Αναφορικά με τη χορήγηση του αναστολέα μετατρεπτικού ενζύμου της
αγγειοτασίνης (α-ΜΕΑ) ραμιπρίλη, επιπρόσθετα στη συνήθη αγωγή, σε
ασθενείς υπερτασικούς ή μη υπερτασικούς, με γνωστή στεφανιαία νόσο, ή με άλλη
γνωστή αθηρωματική νόσο (ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου-ΑΕΕ, ή
περιφερικής αρτηριοπάθειας), ή σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και έναν ακόμα
παράγοντα αθηρωματικού κινδύνου, έχει βρεθεί ότι υπάρχει όφελος δευτερογενούς
πρόληψης. Συγκεκριμένα, αυτό αποδείχθηκε στη μελέτη HOPE με τον α-ΜΕΑ
ραμιπρίλη, που χορηγούμενος σε αυτές τις κατηγορίες ασθενών, έδειξε στατιστικά
σημαντική μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων ( θάνατος καρδιαγγειακής
αιτιολογίας, έμφραγμα, ή ΑΕΕ) και μάλιστα αυτό το όφελος είναι μεγαλύτερο, από
εκείνο που θα μπορούσε να αποδοθεί στην ελάττωση της αρτηριακής πίεσης. Συνεπώς
είναι πιθανόν η αναστολή του άξονα ρενίνης -αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης να έχει
επιπρόσθετα οφέλη στο ιστικό επίπεδο.
Συνδυασμός ασπιρίνης, ραμιπρίλης και στατίνης για δευτερογενή πρόληψη σε
ασθενείς με αγγειακή νόσο: μπορούν να χορηγηθούν αυτές οι τρεις ουσίες χωριστά
ή σε σταθερό συνδυασμό (ο τελευταίος αποσκοπεί στην καλύτερη συμμόρφωση των
ασθενών), εφόσον έχει αποδειχθεί ότι ελαττώνουν την πιθανότητα καρδιαγγειακού
συμβάντος σε ασθενείς με γνωστή στεφανιαία ή άλλη γνωστή αγγειακή νόσο.
Σταθερός συνδυασμός ασπιρίνης (100 mg) με ατορβαστατίνη (20 mg) και ραμιπρίλη
(2,5 /5/ ή 10 mg) :
Trinomia tab 100/20/2,5
Trinomia tab 100/20/5
Trinomia tab 100/20/10
2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and
Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. JACC , 2012 ;
60 , e44-e164.
Sica DA. The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study: Limitations and
Strengths. in MEDSCAPE σύνδεσμος: http://www.medscape.com/viewarticle/407713
Η επαναιμάτωση σε ασθενείς με χρόνια στεφανιαία νόσο
Στόχος της θεραπείας επαναιμάτωσης (είτε με αγγειοπλαστική, είτε με
εγχείρηση by-pass) είναι η αντιμετώπιση της αξιόλογης έκτασης και βαρύτητας
ισχαιμίας του μυοκαρδίου, ώστε να υποχωρήσουν τα συμπτώματα ή να παραταθεί η
επιβίωση και όχι η μεμονωμένη αντιμετώπιση των στενώσεων των στεφανιαίων
αρτηριών. Σε αρκετές περιπτώσεις υπάρχει σχετική ασυμφωνία μεταξύ της
απεικονιζόμενης ανατομικής βαρύτητας της στένωσης και των λειτουργικών
επιπτώσεών της στην αιμάτωση του μυοκαρδίου, όπως αυτές εκτιμώνται με
αναίμακτες εξετάσεις (πχ σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, δοκιμασία κοπώσεως, ή
ηχοκαρδιογραφία φόρτισης). Σε πολλές περιπτώσεις είναι σκόπιμο να αποφεύγεται η
επαναιμάτωση στενώσεων, που δεν προκαλούν τεκμηριωμένη ισχαιμία. Επιπλέον σκέψη
για επαναιμάτωση γίνεται μόνο σε σημαντικές στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών,
όταν υπάρχουν επιπροσθέτως και κάποια από τα κριτήρια που αναφέρονται παρακάτω.
Γενικά σημαντικές στενώσεις θεωρούνται η στένωση στο στέλεχος της αριστερής
στεφανιαίας αρτηρίας κατά 50% της διαμέτρου ή περισσότερο, η στένωση σε άλλες
θέσεις (εκτός του στελέχους) κατά 70% της διαμέτρου ή περισσότερο. Ωστόσο
προσφάτως η ευρωπαϊκή καρδιολογική εταιρεία (ESC) έθεσε και κάποια πιο
συγκεκριμένα κριτήρια καθορισμού αν μία στένωση στεφανιαίας αρτηρίας είναι
αιμοδυναμικά σημαντική (δηλ αν προκαλεί ισχαιμία). Σημαντική θεωρείται κάθε
στένωση κατά ποσοστό της διαμέτρου ≥ 90% , και επίσης κάθε στένωση κατά ποσοστό
της διαμέτρου της αρτηρίας μεταξύ 50 και 90% αν προκαλεί αποδεδειγμένη ισχαιμία
(με τις αναίμακτες εξετάσεις, πχ σπινθηρογράφημα, δοκιμασία κόπωσης, ή
ηχοκαρδιογραφία φόρτισης) ή αν η κλασματική εφεδρεία ροής (FFR) στη στένωση ≤
0,8. Η μέτρηση της FFR είναι επομένως χρήσιμη σε περίπτωση στένωσης στεφανιαίας
αρτηρίας κατά ποσοστό μεταξύ 50 και 90% της διαμέτρου αν δεν υπάρχουν σαφείς
ενδείξεις ισχαιμίας από τις αναίμακτες εξετάσεις. Η μέτρηση της FFR γίνεται στο
αιμοδυναμικό εργαστήριο κατά τη διάρκεια του στεφανιαιογραφικού ελέγχου, με τη
χρήση ενός ειδικού τροποποιημένου σύρματος αγγειοπλαστικής που φέρει στο άκρο
του έναν αισθητήρα μέτρησης της πίεσης ("σύρμα πίεσης").
Η κλασματική εφεδρεία ροής (FFR) ουσιαστικά αντιπροσωπεύει την αναλογία της
μέγιστης ροής που είναι δυνατόν να επιτευχθεί στη στενωτική αρτηρία (υπό
συνθήκες μέγιστης αγγειοδιαστολής της μικροκυκλοφορίας) δια την μέγιστη ροή που
μπορεί να επιτευχθεί σε μία φυσιολογική στεφανιαία αρτηρία.(υπό συνθήκες
μέγιστης αγγειοδιαστολής). Μετά από κάποιες απλουστεύσεις στη μαθηματική
εξίσωση, προκύπτει ότι υπό συνθήκες μέγιστης αγγειοδιαστολής της
μικροκυκλοφορίας FFR = Pd/Pa, όπου Pa είναι η μέση πίεση της αορτής και Pd η
μέση πίεση που μετράται με το σύρμα πίεσης στη στεφανιαία αρτηρία περιφερικά
της στένωσης. Οι πιέσεις αυτές μετρώνται υπό συνθήκες μέγιστης υπεραιμίας του
μυοκαρδίου, δηλ μέγιστης αγγειοδιαστολής της μικροκυκλοφορίας (των στεφανιαίων
αρτηριδίων) με την ενδοστεφανιαία χορήγηση αδενοσίνης μέσω του οδηγού καθετήρα
με τον οποίο έχει καθετηριαστεί το στόμιο της αρτηρίας. Η φυσιολογική τιμή είναι
το 1, ενώ τιμή <0,8 γενικά σχετίζεται με μυοκαρδιακή ισχαιμία.
Παρακάτω αναφέρονται οι ενδείξεις για την απόφαση εκτέλεσης στεφανιαίας
επαναιμάτωσης, καθώς επίσης και τα κριτήρια επιλογής μεταξύ των δύο μεθόδων
επαναιμάτωσης, δηλ της εγχείρησης αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (by-pass), ή της
αγγειοπλαστικής (διαδερμική στεφανιαία επέμβαση PCI= percutaneous coronary
intervention). Για λόγους συντομίας, όπου δεν αναφέρεται η κατηγορία της
ένδειξης, τότε πρόκειται για απόλυτη ένδειξη (κατηγορίας Ι κατά τις διεθνείς
κατευθυντήριες οδηγίες), ενώ όταν πρόκειται για ένδειξη κατηγορίας ΙΙa (όχι
απόλυτη, αλλά αποδεκτή από τους περισσοτέρους ειδικούς), τότε αυτό
διευκρινίζεται στο κείμενο.
Η επαναιμάτωση έχει ένδειξη όταν υπάρχει 1) επιμονή των συμπτωμάτων παρά την
καλύτερη δυνατή φαρμακευτική αγωγή:
Δηλ α) Σε κάθε ασθενή που έχει τουλάχιστον μία αρτηρία με στένωση >50% και
συμπτώματα στηθάγχης ή στηθαγχικού ισοδυνάμου που περιορίζουν σημαντικά τη
δραστηριότητα του ασθενούς παρά τη λήψη της καλύτερης δυνατής φαρμακευτικής
αγωγής.
β) Σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, όταν αναδεικνύεται με τις αναίμακτες
διαγνωστικές εξετάσεις περιοχή ισχαιμικού, βιώσιμου μυοκαρδίου με έκταση
>10% του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας, εφόσον η στεφανιαία αρτηρία που
αιματώνει αυτή την περιοχή έχει στένωση> 50%. Σημειώνεται ότι, σε
περιπτώσεις συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας, στις οποίες δεν
διαπιστώνεται η ύπαρξη βιώσιμου μυοκαρδίου, η επαναιμάτωση δεν ωφελεί, επειδή
δεν βελτιώνει την πρόγνωση.
2) όταν υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις κακής πρόγνωσης:
α) Νόσος του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας με στένωση > 50%
(αν προκαλεί στηθάγχη ή σιωπηρή ισχαιμία στις αναίμακτες εξετάσεις, ή αν
διαπιστώνεται FFR ≤.0,8) Σε αυτή την περιπτωση είναι προτιμότερη η εγχείρηση
αορτοστεφανιαίας παράκαμψης.
β) Σημαντική στένωση του εγγύς προσθίου κατιόντα (στις κατευθυντήριες οδηγίες
της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας αναφέρεται ως ένδειξη κάθε στένωση του
εγγύς προσθίου κατιόντα> 50%, αν προκαλεί στηθάγχη ή σιωπηρή ισχαιμία στις
αναίμακτες εξετάσεις, ή αν διαπιστώνεται FFR ≤.0,8 ). Σημείωση: ως σιωπηρή
ισχαιμία χαρακτηρίζεται η ανεύρεση ενδείξεων ισχαιμίας στις αναίμακτες
εξετάσεις (κατασπάσεις ST ισχαιμικού τύπου στην καταγραφή Holter, ή στη
δοκιμασία κοπώσεως, ή ενδείξεις αναστρέψιμης ισχαιμίας στο σπινθηρογράφημα
μυοκαρδίου ή την ηχοκαρδιογραφία φόρτισης) χωρίς να υπάρχουν συμπτώματα.
γ) Στένωση στη μοναδική βατή στεφανιαία αρτηρία >50%, αν προκαλεί στηθάγχη ή
σιωπηρή ισχαιμία στις αναίμακτες εξετάσεις ή αν διαπιστώνεται FFR ≤.0,8
δ) Νόσος 3 αγγείων,αν υπάρχει στηθάγχη ή σιωπηρή ισχαιμία στις αναίμακτες
εξετάσεις.
ε) Νόσος 2 αγγείων με ελαττωμένη συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας αν
υπάρχει στηθάγχη ή σιωπηρή ισχαιμία στις αναίμακτες εξετάσεις.
στ) Στεφανιαία νόσος ενός ή περισσοτέρων αγγείων με ενδείξεις υψηλού κινδύνου
στον αναίμακτο έλεγχο, όπως η σοβαρή ή εκτεταμένη ισχαιμία (σε έκταση > 10%
του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας).
ζ) Σε ασθενή με σημαντική στεφανιαία νόσο ενός ή περισσοτέρων αγγείων που
παρουσίασε εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, ή ανένηψε από αιφνίδιο θάνατο μετά
από καρδιοαναπνευστική ανάνηψη.
Αντίθετα, δεν υπάρχει ένδειξη επαναιμάτωσης (κατηγορία ΙΙΙ στις κατευθυντήριες
οδηγίες) σε στεφανιαία νόσο 1 αγγείου, που δεν αφορά τον εγγύς πρόσθιο
κατιόντα, εφόσον δεν προκαλεί εκτεταμένη ισχαιμία (έκτασης 10% του μυοκαρδίου),
και δεν συνοδεύεται από σημαντικά συμπτώματα μη ανταποκρινόμενα επαρκώς στη
φαρμακευτική αγωγή.
Εφόσον με βάση τα παραπάνω, τεθεί ένδειξη για επαναιμάτωση, η ανατομία των
στεφανιαίων βλαβών επηρεάζει την επιλογή μεταξύ εγχείρησης αορτοστεφανιαίας
παράκαμψης (by-pass), ή αγγειοπλαστικής (διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση, PCI).
Όπως αναφέρθηκε, σε νόσο του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας
προτιμάται η αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Μόνο στην υποκατηγορία των ασθενών,
στους οποίους υπάρχει μόνο η βλάβη στο στέλεχος, ή συνυπάρχει και νόσος ενός
μόνο άλλου αγγείου και η στένωση στο στέλεχος δεν είναι στο περιφερικό τμήμα
του κοντά στο διχασμό, η αγγειοπλαστική μπορεί να αποτελέσει αποδεκτή επιλογή.Ωστόσο,
και σε αυτή την περίπτωση γενικά είναι προτιμώτερη η εγχείρηση, εκτός αν ο
ασθενής έχει κάποιο συνοδό νόσημα που αυξάνει πολύ τον εγχειρητικό κίνδυνο.
Γενικά, σε νόσο 2 ή 3 αγγείων με συμμετοχή του εγγύς προσθίου κατιόντα, αν
υπάρχει συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, ή σακχαρώδης διαβήτης,
προτιμάται η εγχείρηση, ενώ σε καλή συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας
(EF>50%), χωρίς ιστορικό διαβήτη, η αγγειοπλαστική είναι καλή επιλογή, αν
είναι κατάλληλη η ανατομία των στεφανιαίων βλαβών .
Σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο 3 αγγείων γενικά προτιμάται η αορτοστεφανιαία
παράκαμψη (ένδειξη κατηγορίας Ι), αλλά αν πρόκειται για απλές βλάβες κατάλληλες
για αγγειοπλαστική, ώστε να είναι δυνατή η πλήρης επαναιμάτωση με την
αγγειοπλαστική, τότε η αγγειοπλαστική αποτελεί αποδεκτή επιλογή (ένδειξη
κατηγορίας ΙΙα). Σε στεφανιαία νόσο 3 αγγείων με σύμπλοκες βλάβες, δηλ
στενώσεις που η μορφολογία τους καθιστά δύσκολη την αγγειοπλαστική, επιλέγεται
η χειρουργική αντιμετώπιση.
Σε στεφανιαία νόσο 2 αγγείων που περιλαμβάνει τον εγγύς πρόσθιο κατιόντα, όταν
υπάρχει συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (EF<50%) συστήνεται
εγχείρηση by-pass.
Σε περίπτωση νόσου ενός ή δύο αγγείων που περιλαμβάνει σημαντική στένωση στον
εγγύς πρόσθιο κατιόντα και προκαλεί στηθάγχη ή αναστρέψιμη ισχαιμία, η
αορτοστεφανιαία παράκαμψη θεωρείται καλύτερη επιλογή από την αγγειοπλαστική.
Όμως, και η αγγειοπλαστική αποτελεί αποδεκτή λύση (έχει ένδειξη κατηγορίας ΙΙa,
ενώ η εγχείρηση κατηγορίας Ι).
Σε περιπτώσεις με σημαντική στένωση ενός ή δύο αγγείων που δεν περιλαμβάνει τον
εγγύς πρόσθιο κατιόντα, με ευρήματα υψηλού κινδύνου στις αναίμακτες εξετάσεις
(πχ στη δοκιμασία κόπωσης, το σπινθηρογράφημα ή την ηχοκαρδιογραφία φόρτισης)
και με ενδείξεις παρουσίας μεγάλης έκτασης βιώσιμου μυοκαρδίου που ισχαιμεί,
ενδείκνυται αγγειοπλαστική, υπό την προϋπόθεση ότι οι στεφανιαίες βλάβες είναι
κατάλληλες. Αν η ανατομία των στεφανιαίων βλαβών καθιστά δυσχερή την
αγγειοπλαστική, τότε επιλέγεται η εγχείρηση by-pass.
Σε επαναστένωση σε θέση προηγούμενης αγγειοπλαστικής που προκαλεί στηθάγχη, ή
ευρήματα υψηλού κινδύνου στις αναίμακτες εξετάσεις, ή ενδείξεις παρουσίας
μεγάλης έκτασης ισχαιμικού βιώσιμου μυοκαρδίου, συστήνεται νέα αγγειοπλαστική
(ή εγχείρηση by-pass αν η αγγειοπλαστική δεν είναι εφικτή).
Σε σημαντική στένωση πολλαπλών μοσχευμάτων προηγούμενης εγχείρησης by-pass, η
εκτέλεση νέας εγχείρησης έχει ένδειξη κατηγορίας IIa (αποδεκτή επιλογή από τους
περισσότερους ειδικούς, αλλά δεν είναι απόλυτη ένδειξη).
Σε στεφανιαία νόσο ενός ή 2 αγγείων, χωρίς σημαντική στένωση του εγγύς προσθίου
κατιόντα, όταν υπάρχει μέτρια έκταση αναστρέψιμης ισχαιμίας, ή βιώσιμου
ισχαιμικού μυοκαρδίου η επαναιμάτωση έχει ένδειξη κατηγορίας ΙΙa ( αποδεκτή
επιλογή, αλλά όχι απόλυτη ένδειξη). Η επαναιμάτωση αν αποφασισθεί θα γίνει με
αγγειοπλαστική εκτός αν η μορφολογία των στεφανιαίων στενώσεων την καθιστά
δυσχερή, οπότε μπορεί να επιλεγεί η εγχείρηση. Σε στεφανιαία νόσο 1 ή 2 αγγείων
που δεν περιλαμβάνει τον εγγύς πρόσθιο κατιόντα, αν τα συμπτώματα είναι ήπια, ή
ανταποκρίνονται επαρκώς στη φαρμακευτική αγωγή, ή δεν δοκιμάσθηκε η επαρκής
συνιστώμενη φαρμακευτική αγωγή και οι εξετάσεις δείχνουν μικρή έκταση
αναστρέψιμης ισχαιμίας, ή μικρή έκταση βιώσιμου μυοκαρδίου τότε δεν υπάρχει
ένδειξη επαναιμάτωσης (κατηγορία ΙΙΙ, κατευθυντηρίων οδηγιών).
Επίσης σε στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών κατά 50-60% της διαμέτρου, όταν
δεν πρόκειται για το στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας και δεν
υπάρχουν ενδείξεις αναστρέψιμης ισχαιμίας στις αναίμακτες εξετάσεις, είναι
σαφές ότι δεν υπάρχει ένδειξη επαναιμάτωσης (κατηγορία ΙΙΙ).
Όταν υπάρχει στεφανιαία νόσος, αλλά απουσιάζουν οι ενδείξεις για επαναιμάτωση,
που αναφέρθηκαν παραπάνω, τότε αρκεί η σωστή φαρμακευτική αντιμετώπιση, μαζί με
την καταπολέμηση των παραγόντων κινδύνου.
Σε συνύπαρξη συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας με σημαντική
στεφανιαία νόσο, διενεργείται έλεγχος για ύπαρξη αξιόλογης έκτασης βιώσιμου
ισχαιμικού μυοκαρδίου που εμφανίζει συστολική δυσλειτουργία (χειμάζον
μυοκάρδιο). Αυτός ο έλεγχος για βιώσιμο μυοκάρδιο που δυσλειτουργεί συχνά
γίνεται με υπερηχογράφημα φόρτισης με δοβουταμίνη. Αυτά τα βιώσιμα μυοκαρδιακά
τμήματα (όταν υπάρχουν) εμφανίζουν βελτίωση στη συστολική τους απόδοση κατά τη
χορήγηση χαμηλών δόσεων δοβουταμίνης, ενώ σε υψηλότερες δόσεις εμφανίζουν πάλι
επιδείνωση στη λειτουργία τους. Με επεμβατική επαναιμάτωση βελτιώνεται η
συστολή τους, με ωφέλεια για τη συνολική συστολική απόδοση της αριστερής
κοιλίας και για την πρόγνωση του ασθενούς.
Η εγχείρηση by-pass (CABG) πλεονεκτεί από άποψη επιβίωσης σε σύγκριση με τη
φαρμακευτική αγωγή μόνο όταν: υπάρχει σημαντική στένωση του στελέχους της
αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, σημαντικές στενώσεις 3 αγγείων (ιδίως όταν
συνυπάρχει και συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας), ή 2 αγγείων με
συμμετοχή του εγγύς τμήματος του προσθίου κατιόντα κλάδου. Στις λοιπές
περιπτώσεις δεν πλεονεκτεί, από πλευράς επιβίωσης, σε σύγκριση με τη
φαρμακευτική αγωγή.
Σε εγχείρηση by-pass η τρίμηνη μετεγχειρητική θνητότητα είναι κατά μέσο όρο
1-2%.
Σε πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο συγκρίνοντας την εγχείρηση με την
αγγειοπλαστική:
Οι διαβητικοί στατιστικά έχουν καλύτερο αποτέλεσμα με την εγχείρηση. Για τους
υπόλοιπους δεν υπάρχει διαφορά στη συχνότητα του θανάτου, ή του μη θανατηφόρου
εμφράγματος, αλλά είναι πιο συχνή η εμφάνιση στηθάγχης και ανάγκης για νέα
επαναγγείωση σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αγγειοπλαστική, συγκριτικά με
εκείνους που υποβλήθηκαν σε εγχείρηση.
Σε νόσο 1 αγγείου σκεπτόμαστε την αγγειοπλαστική όταν υπάρχουν ενδείξεις
εκτεταμένης αναστρέψιμης ισχαιμίας, ή δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας σε
ηρεμία, ή κατά τη φόρτιση, ή συμπτώματα που δεν υποχωρούν επαρκώς με τη
φαρμακευτική αγωγή. Μία επιλέον προϋπόθεση είναι η αγγειογραφική εικόνα της
στένωσης να είναι κατάλληλη για αγγειοπλαστική.
Την πιθανότητα επαναστένωσης σε αγγειοπλαστική, ελαττώνει η τοποθέτηση
ενδοαυλικής πρόθεσης (stent).
Σε όσους υποβλήθηκαν σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου πριν από την αγγειοπλαστική,
είναι λογικό να επαναλαμβάνεται ένα σπινθηρογράφημα 6 μήνες μετά την
αγγειοπλαστική.
Διαδικασία διαδερμικής στεφανιαίας παρέμβασης (αγγειοπλαστικής)
Σε εκλεκτική (προγραμματισμένη) αγγειοπλαστική ο ασθενής μένει νηστικός από
τα μεσάνυκτα της προηγούμενης ημέρας. Είναι ωφέλιμο να βρίσκεται ήδη υπό
θεραπεία με ασπιρίνη 100-160 mg ημερησίως προκειμένου να ελαττωθεί η
προσκόλληση αιμοπεταλίων στη θέση της ρήξης του ενδοθηλίου. Επίσης συχνά είναι
επωφελές να έχει τεθεί ο ασθενής σε αγωγή με έναν αναστολέα διαύλων ασβεστίου
πριν από την επέμβαση προκειμένου να μειωθεί η πιθανότητα εμφάνισης σπασμού της
στεφανιαίας αρτηρίας στη θέση της βλάβης. Λόγω της ελάττωσης της πρώιμης και
της όψιμης θνητότητας σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, η ασπιρίνη συνεχίζεται ως
μόνιμη ισόβια θεραπεία μετά την επέμβαση. Σε ασθενείς που έχουν αλλεργία ή
δυσανεξία στην ασπιρίνη, χρησιμοποιείται η κλοπιδογρέλη, χορηγούμενη πριν από την
επέμβαση και συνεχιζόμενη μόνιμα μετά την επέμβαση.
Όπως αναφέρεται παρακάτω, μετά την αγγειοπλαστική, ιδιαίτερα αν έχει γίνει
τοποθέτηση ενδοαυλικής πρόθεσης (stent), χορηγείται απαραιτήτως συνδυασμένη
αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη.
Η αγγειοπλαστική μπορεί να γίνει με μηριαία ή κερκιδική προσπέλαση. Μετά την
τοποθέτηση του θηκαριού στην αρτηρία γίνεται ενδοφλέβια ένεση κλασικής ηπαρίνης
70 iu/Kg. Στη συνέχεια γίνεται απεικόνιση της στεφανιαίας αρτηρίας που αποτελεί
το στόχο της επέμβασης με έγχυση σκιαγραφικού φαρμάκου, χρησιμοποιώντας είτε
διαγνωστικό καθετήρα είτε κατευθείαν τον οδηγό καθετήρα της αγγειοπλαστικής.
Είναι σκόπιμο να γίνεται απεικόνιση της βλάβης και μετά από ενδοστεφανιαία
έγχυση νιτρογλυκερίνης, προκειμένου να βεβαιώνεται ο καθετηριαστής ότι η
στεφανιαία στένωση δεν οφείλεται κατά κύριο λόγο σε σπασμό του αγγείου (σε
τέτοια περίπτωση αποφεύγει κανείς μία περιττή αγγειοπλαστική). Προκειμένου να
αρχίσει η διαδικασία της αγγειοπλαστικής συνδέεται ο οδηγός καθετήρας με μία
αιμοστατική βαλβίδα που διαθέτει πλαϊνό σωλήνα προέκτασης ο οποίος συνδέεται με
το σύστημα εγχύσεων και μέτρησης πίεσης. Η αιμοστατική βαλβίδα στο ελεύθερο
άκρο της φέρει προσαρμοζόμενο δακτύλιο, του οποίου το εύρος ρυθμίζεται με
κίνηση βιδώματος. Έτσι επιτρέπει την είσοδο του καθετήρα αγγειοπλαστικής, ενώ
παράλληλα εξασφαλίζει την απαραίτητη στεγανότητα. Η στεγανότητα απαιτείται ώστε
να είναι εφικτή η πραγματοποίηση μετρήσεων πίεσης και εγχύσεων σκιαγραφικού.
Ο οδηγός καθετήρας με τον κατάλληλο χειρισμό συναντά το στόμιο της στεφανιαίας
αρτηρίας. Επιλέγεται η λήψη που απεικονίζει καλύτερα την περιοχή της στένωσης
σε όλο το μήκος της, χωρίς παρεμβαλόμενους (επιπροβαλλόμενους) αρτηριακούς
κλάδους. Στο ελεύθερο βιδωτό άκρο της αιμοστατικής βαλβίδας εισάγεται ο
εισαγωγέας, που είναι ένα εξάρτημα που μοιάζει με βελόνα. Μέσα από τον
εισαγωγέα προωθείται το οδηγό σύρμα της αγγειοπλαστικής, το οποίο μέσω του
οδηγού καθετήρα εισάγεται στη στεφανιαία αρτηρία. Το σύρμα προωθείται με ήπιες
κινήσεις και με ακτινοσκοπική καθοδήγηση, που συνοδεύεται όταν χρειάζεται από
εγχύσεις σκιαγραφικού. Αυτό γίνεται προκειμένου να διέλθει μέσα από το
στενωτικό τμήμα του αγγείου και να φθάσει μέχρι το άπω (περιφερικό) τμήμα του
αγγείου. Στη συνέχεια επιλέγεται καθετήρας αγγειοπλαστικής που στο άκρο του
φέρει μπαλόνι διαμέτρου, η οποία προσεγγίζει περίπου τη διάμετρο του μη
στενωμένου τμήματος του αγγείου, που βρίσκεται εγγύς από τη στένωση. Ο
καθετήρας αγγειοπλαστικής (καθετήρας-μπαλόνι) προετοιμάζεται με έκπλυση του
κεντρικού αυλού του (ο οποίος χρησιμεύει για να περάσει από μέσα το οδηγό
σύρμα) με ηπαρινισμένο ορό και πλήρωση του αυλού που συνδέεται με το μπαλόνι με
διάλυμα σκιαγραφικού φαρμάκου (διαλυμένου κατά 50%). Ο εισαγωγέας του οδηγού
σύρματος της αγγειοπλαστικής αφαιρείται από την αιμοστατική βαλβίδα. Το
ελεύθερο άκρο του σύρματος αγγειοπλαστικής, που προβάλλει από την οπή της
αιμοστατικής βαλβίδας, εισάγεται μέσα στην πρόσθια οπή του καθετήρα
αγγειοπλαστικής. Στη συνέχεια ο καθετήρας αγγειοπλαστικής (καθετήρας μπαλόνι)
προωθείται πάνω από το σύρμα. Το ελεύθερο βιδωτό άκρο της αιμοστατικής βαλβίδας
χαλαρώνεται, έτσι ώστε ο καθετήρας-μπαλόνι να περάσει μέσα από την αιμοστατική
βαλβίδα. Ο καθετήρας-μπαλόνι προωθείται ολισθαίνοντας πάνω στο οδηγό σύρμα και
μέσα από τον οδηγό καθετήρα αγγειοπλαστικής εντός της στεφανιαίας αρτηρίας. Το
μπαλόνι προωθείται στην περιοχή της στένωσης της στεφανιαίας αρτηρίας, ενώ
γίνονται μικρές εγχύσεις σκιαγραφικού, προκειμένου να βεβαιωθούμε ότι το
μπαλόνι βρίσκεται στη θέση της στένωσης. Τα όρια του μπαλονιού διακρίνονται
στην ακτινοσκόπηση, από δύο ακτινοσκιερά σημάδια, σαν τελείες, που φέρει στα
άκρα του.
Στη συνέχεια γίνεται η έκπτυξη (φούσκωμα) του μπαλονιού με ειδικό εξάρτημα που
μοιάζει με μεγάλη σύριγγα και είναι γεμάτο με διάλυμα σκιαγραφικού. Αυτό
γίνεται με περιστροφικές κινήσεις (σαν βίδωμα) του εμβόλου της συσκευής
έκπτυξης του μπαλονιού, κοιτάζοντας παράλληλα την ένδειξη της πίεσης που φέρει.
Συνήθως χρησιμοποιείται πίεση 5-10 atm αλλά σε σκληρές αθηρωματικές πλάκες
μπορεί να απαιτηθεί μεγαλύτερη πίεση έως 15-16 atm για την ικανοποιητική
έκπτυξη του μπαλονιού. (Το μπαλόνι όταν δεν έχει εκπτυχθεί ικανοποιητικά δεν
εμφανίζει το επιθυμητό κυλινδρικό σχήμα, αλλά διακρίνεται μία εντομή στο
κεντρικό τμήμα του. Λαμβάνει δηλαδή «σχήμα κλεψύδρας», εκεί που πιέζεται από
την αθηρωματική πλάκα).
Το μπαλόνι φουσκώνεται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο εντός 10-15 δευτερολέπτων,
μέχρι την πίεση εκείνη στην οποία διαπιστώνεται ακτινοσκοπικά η πλήρης έκπτυξή
του. Παραμένει φουσκωμένο σε σταθερή πίεση συνήθως για μισό έως ένα λεπτό και
στη συνέχεια ξεφουσκώνει απότομα με τον κατάλληλο χειρισμό μετακίνησης του
εμβόλου της συσκευής έκπτυξης προς τα πίσω. Αν χρειασθεί μπορεί να γίνει και
δεύτερη έκπτυξη του μπαλονιού.
Στη συνέχεια, ο καθετήρας-μπαλόνι αποσύρεται και γίνεται έγχυση σκιαγραφικού
προκειμένου να ελεγχθεί το αγγειογραφικό αποτέλεσμα.
Σήμερα ακολουθεί τοποθέτηση ενδοαυλικού νάρθηκα (stent) σε όλες τις βλάβες,
όπου αυτό είναι εφικτό. Το stent μειώνει την πιθανότητα επαναστένωσης,
βελτιώνει το άμεσο, αλλά και το απώτερο αγγειογραφικό αποτέλεσμα, ενώ
αντιμετωπίζει με επιτυχία και διαχωρισμό του τοιχώματος της στεφανιαίας
αρτηρίας στη θέση της αγγειοπλαστικής (όταν υπάρχει). Σε λίγες περιπτώσεις στις
οποίες δεν είναι εφικτή η τοποθέτηση stent, όπως όταν πρόκειται για αγγείο
μικρής διαμέτρου < 2,5 mm με επιμήκη βλάβη > 30 mm, ο καθετηριαστής
αρκείται στην απλή διαστολή της βλάβης με μπαλόνι. Όταν αποφασίζεται η
τοποθέτηση stent, μετά την απόσυρση του καθετήρα-μπαλόνι, ενώ το οδηγό σύρμα
αγγειοπλαστικής μένει στη θέση του εντός του αγγείου, προωθείται με τον ίδιο
τρόπο πάνω στο σύρμα καθετήρας που φέρει stent. Ο ενδοαυλικός νάρθηκας (stent)
περιβάλλει το μπαλόνι που υπάρχει στο άκρο του καθετήρα. Ο καθετήρας του stent
προωθείται, με τον ίδιο τρόπο που προωθείται κάθε καθετήρας -μπαλόνι, έτσι ώστε
η στενωτική βλάβη της αρτηρίας να βρίσκεται ανάμεσα στα όρια του stent. Τα όρια
του stent διακρίνονται σαν δύο ακτινοσκιερά σημάδια (σαν τελείες).
Στη συνέχεια το μπαλόνι (που φέρει το stent) εκπτύσsεται και μετά το
αποεκπτύσσουμε (το ξεφουσκώνουμε). Κατά την αποσυμπίεση του μπαλονιού το stent
παραμένει εντός του αγγείου σε επαφή με το τοίχωμά του.
Ο καθετήρας του stent αποσύρεται, ενώ το οδηγό σύρμα παραμένει ενός του
αγγείου. Γίνεται ένας έλεγχος του αγγειογραφικού αποτελέσματος, με έγχυση
σκιαγραφικού εντός της στεφανιαίας αρτηρίας μέσω του οδηγού καθετήρα
αγγειοπλαστικής. Αν το αποτέλεσμα είναι ικανοποιητικό, αφαιρείται το οδηγό
σύρμα της αγγειοπλαστικής και ο οδηγός καθετήρας με την προσαρμοσμένη σε αυτόν
βαλβίδα αγγειοπλαστικής. Το θηκάρι στερεώνεται με ράμμα και συνδέεται με αντλία
έγχυσης διαλύματος ηπαρινισμένου φυσιολογικού ορού με ρυθμό 30 ml/ώρα. Το
θηκάρι αφαιρείται αφού παρέλθει η δράση της ενδοφλέβιας ηπαρίνης (μετά από 6-8
ώρες) ενώ γίνεται αιμόσταση με συμπίεση της αρτηρίας και στη συνέχεια πιεστική
επίδεση. Εναλλακτικά, μπορεί να γίνει άμεσα η αφαίρεση του θηκαριού μετά την
αγγειοπλαστική, αν εφαρμοσθεί αιμόσταση με κάποια από τις ειδικές συσκευές
σύγκλεισης.
Είδη stent και αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία σε αγγειοπλαστική
Η ευρεία αποδοχή της χρήσης των στεφανιαίων stent (ενδοαγγειακές προθέσεις, ή
ενδοαυλικοί νάρθηκες), που με απλά λόγια αποτελούν μικρούς σωλήνες από
μεταλλικό πλέγμα που παραμένουν μέσα στην αρτηρία (στον αρτηριακό αυλό), έγινε
μετά τα αποτελέσματα των μελετών BElgian NEtherlands STENT (BENESTENT) και
STent REStenosis Study (STRESS). Αυτές οι μελέτες έδειξαν ότι η αγγειοπλαστική
με τοποθέτηση stent συγκρινόμενη με την απλή αγγειοπλαστική με μπαλόνι,
παρουσιάζει μικρότερα ποσοστά επαναστένωσης της αρτηρίας και ανάγκης για νέα
μελλοντική επέμβαση επαναιμάτωσης. Από τότε μέχρι σήμερα έχει συντελεσθεί
επιπλέον μεγάλη πρόοδος στη βελτίωση των υλικών που αποτελούν τα stent και των
ιδιοτήτων τους. Τα stent μεταξύ άλλων συμβάλλουν στη διεύρυνση του αρτηριακού
αυλού και στην κάλυψη και αποτελεσματική αντιμετώπιση ενδεχόμενου διαχωρισμού
(dissection) της αρτηρίας, ως συνέπεια του τραυματισμού του τοιχώματός της από
την αγγειοπλαστική. Στη βελτίωση των αποτελεσμάτων της αγγειοπλαστικής με stent
συνέβαλλε καθοριστικά και η καθιέρωση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής
(dual antiplatelet therapy-DAPT), η οποία πέτυχε πολύ σημαντική μείωση στα
ποσοστά εμφάνισης θρόμβωσης του stent. Η θρόμβωση του stent είναι επιπλοκή, στο
μηχανισμό της οποίας παίζει καθοριστικό ρόλο η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων.
Παρά το αποδεδειγμένο όφελος από τη χρήση των απλών μεταλλικών stent (bare
metal stents-BMS) και την υπεροχή τους σε σχέση με την απλή αγγειοπλαστική με
μπαλόνι, με αυτά τα stent εξακουλουθεί να είναι αρκετά συχνή η επαναστένωση
(restenosis) του αγγειακού αυλού στη θέση της αγγειοπλαστικής λόγω
πολλαπλασιασμού λείων μυϊκών κυττάρων του αγγειακού τοιχώματος. Η συχνότητα της
επαναστένωσης με χρήση απλού στέντ (BMS) είναι περίπου 20-25 %. Ωστόσο, αυτή η
συχνότητα μειώθηκε πολύ σημαντικά από την εισαγωγή των πρώτων stent που
ελευθερώνουν φάρμακο (drug eluting stents -DES), τα οποία εκτός από το
μεταλλικό πλέγμα έχουν και ένα πολυμερές υλικό που ελευθερώνει σταδιακά ένα
φάρμακο. Το φάρμακο αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών κυττάρων και
έτσι περιορίζει δραστικά την πιθανότητα επαναστένωσης εντός του stent. Είναι
χαρακτηριστικό ότι τα πρώτης γενιάς DES που ελευθέρωναν τοπικά το φάρμακο
sirolimus, ή το φάρμακο paclitaxel, περιόρισαν σημαντικά την επαναστένωση και
μείωσαν την πιθανότητα ανάγκης για επόμενη επέμβαση επαναιμάτωσης κατά 50-70%
σε σύγκριση με τα BMS.
Mία καθοριστικής σημασίας μεγάλη μελέτη ήταν η SIRIUS που έδειξε ότι ασθενείς
που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική με τοποθέτηση φαρμακοεκλύοντος stent (DES)
που ελευθέρωνε το φάρμακο sirolimus (το stent Cypher) είχαν μικρότερα ποσοστά
ανάγκης για επόμενη επέμβαση επαναιμάτωσης της ίδιας βλάβης και μικρότερα
ποσοστά μεταγενέστερων μειζόνων καρδιαγγειακών συμβάντων σε σύγκριση με την
ομάδα ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν με απλό μεταλλικό stent (BMS). Ωστόσο,
μετα-αναλύσεις και μεγάλες καταγραφές δεδομένων (registries) έδειξαν ένα
μειονέκτημα που έχουν τα DES πρώτης γενιάς και είναι το εξής : Τα DES πρώτης
γενιάς έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για όψιμη θρόμβωση του stent (μετά από αρκετούς
μήνες- έως ένα έτος από την εμφύτευσή τους) σε σύγκριση με τα BMS. Αυτή η
επιπλοκή είναι μεν πολύ σπάνια, αλλά όταν συμβεί μπορεί να οδηγήσει σε οξύ
έμφραγμα ή θάνατο. Συνεπώς, διαπιστώθηκε ότι στην περίπτωση των DES πρώτης
γενιάς, χρειάζεται μεγαλύτερη διάρκεια χορήγησης διπλής αντιαιμοπεταλιακής
αγωγής σε σύγκριση με τα BMS, ώστε να προλαμβάνεται αυτή η δυνητική επιπλοκή.
Τα νεότερης γενιάς DES, τα οποία έχουν βελτιωμένο σκελετό, εξελιγμένο πολυμερές
υλικό και απελευθερώνουν διαφορετικό φάρμακο, με παρόμοιο τρόπο δράσης (όπως το
everolimus) έχουν καλύτερη εφαρμογή στην αρτηρία, προκαλούν μικρότερη διαταραχή
στη λειτουργία του ενδοθηλίου και συνοδεύονται από χαμηλότερο κίνδυνο όψιμης
θρόμβωσης του stent. Συνεπώς τα DES νέας γενιάς χαρακτηρίζονται από μεγάλη
ασφάλεια, όπως φάνηκε και από τα δεδομένα της μελέτης COMPARE που έδειξε
καλύτερη κλινική έκβαση με τη χρήση ενός DES νεότερης γενιάς (με το φάρμακο
everolimus) σε σχέση με ένα DES πρώτης γενιάς (με το φάρμακο paclitaxel), καθώς
επίσης και από τα δεδομένα της μεγάλης σουηδικής καταγραφής SCAAR (Swedish
Coronary Angiography and Angioplasty Registry).
Συνοψίζοντας, τα BMS σχεδόν δεν χρησιμοποιούνται πλέον, επειδή τα DES έδειξαν
καλύτερα αποτελέσματα, ενώ και τα πρώτης γενιάς DES που αναφέρθηκαν παραπάνω,
έχουν ουσιαστικά αντικατασταθεί από τα πιο σύγχρονα DES νέας γενιάς, που
παρουσιάζουν μεγαλύτερη ασφάλεια.
Kedhi E, Joesoef KS, McFadden
E, et al. Second-generation everolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in
real-life practice (COMPARE): a randomised trial. Lancet. 2010;375:201-209
Αν η αγγειοπλαστική δεν ήταν εκλεκτική (προγραμματισμένη, σε ασθενή με
σταθερή στεφανιαία νόσο), αλλά αντίθετα εφόσον έγινε στα πλαίσια οξέος
στεφανιαίου συνδρόμου ανάλογα και με τον εκτιμώμενο αιμορραγικό και
θρομβωτικό κίνδυνο του ασθενούς , η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή χορηγείται
για 6-12 μήνες (ιδανικά για 12 μήνες) και στη συνέχεια η αγωγή συνεχίζεται μόνο
με ένα αντιαιμοτεταλιακό φάρμακο (συνήθως την ασπιρίνη)
Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (dual antiplatelet therapy-DAPT) γίνεται με
ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη, ή με ασπιρίνη και κάποιο από τα νεότερα
αντιαιμοπεταλιακά τικαγρελόρη ή πρασουγρέλη.
Η κλοπιδογρέλη χρησιμοποιείται σε αγγειοπλαστική στα πλαίσια χρονίας
στεφανιαίας νόσου ή στα πλαίσια οξέος στεφανιαίου συνδρόμου. Τα νεότερα
αντιαιμοπεταλιακά έχουν ένδειξη σε αγγειοπλαστική που έγινε στα πλαίσια οξέος
στεφανιαίου συνδρόμου. Σε ότι αφορά τις δόσεις των φαρμάκων, αν ο ασθενής
δεν λάμβανε ήδη ασπιρίνη, η ασπιρίνη χορηγείται κατά την αγγειοπλαστική σε δόση
φόρτισης 150-300 mg ( πχ ο ασθενής μπορεί να πάρει 1/2 δισκίο των 500 mg). Κατά
την αγγειοπλαστική χορηγείται και κλοπιδογρέλη σε δόση φόρτισης 600 mg από το
στόμα. Στη συνέχεια δίνεται διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη 100 mg
ημερησίως και κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως, η οποία με τα σημερινά stent
διαρκεί για 6-12 μήνες. Ακολουθεί αντιαιμοπεταλιακή εγωγή με ένα μόνο φάρμακο
(συνήθως την ασπιρίνη) ισοβίως.
Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε ασθενείς με απλό μεταλλικό stent
Σε ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο (δηλαδή χωρίς οξύ στεφανιαίο
σύνδρομο) στους οποίους έχει τοποθετηθεί απλό μεταλλικό stent (BMS=bare metal
stent) δίνεται διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή υποχρεωτικά για τουλάχιστον ένα
μήνα και μετά συνεχίζεται μόνο η ασπιρίνη μόνιμα.
Αν η αγγειοπλαστική δεν ήταν εκλεκτική (προγραμματισμένη, σε ασθενή με σταθερή
στεφανιαία νόσο), αλλά αντίθετα εφόσον έγινε στα πλαίσια οξέος στεφανιαίου
συνδρόμου και ο ασθενής δεν έχει μεγάλο αιμορραγικό κίνδυνο, η διπλή
αντιαιμοπεταλιακή αγωγή παρατείνεται για 6-12 μήνες (ιδανικά για 12 μήνες).
Μετά η αγωγή συνεχίζεται μόνο με ένα αντιαιμοτεταλιακό φάρμακο (συνήθως την
ασπιρίνη).
Σήμερα τα απλά μεταλλικά stent (BMS) ουσιαστικά δεν χρησιμοποιούνται πλέον
αφού έχουν αντικατασταθεί από τα stent που απελευθερώνουν φάρμακο (DES)
και μάλιστα τα νεότερης γενιάς DES. Τα DES νεότερης γενιάς έχουν
μικρότερο κίνδυνο θρόμβωσης της ενδοαυλικής πρόθεσης ( stent) από ότι τα DES
της πρώτης γενιάς.
Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε ασθενείς με φαρμακοεκλύον stent (DES)
Σε περίπτωση αγγειοπλαστικής με τοποθέτηση stent που ελευθερώνει φαρμακευτική
ουσία (φαρμακοεκλύον stent = DES=drug eluting stent) η διπλή αντιαιμοπεταλιακή
αγωγή αν πρόκειται για περίπτωση σταθερής στεφανιαίας νόσου δίνεται για 6
μήνες. Ειδικά στην περίπτωση ασθενών με χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο και
εκτιμώμενο υψηλό κίνδυνο θρόμβωσης του stent, η χορήγηση της διπλής
αντιαιμοπεταλιακής αγωγής μπορεί να γίνει για διάστημα > από 6 μήνες (πχ για
1 έτος ή περισσότερο). Αν πρόκειται για αγγειοπλαστική στα πλαίσια οξέος
στεφανιαίου συνδρόμου, τότε η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή δίνεται συνήθως για
12 μήνες.
Σε όλες τις περιπτώσεις αγγειοπλαστικής, μετά τη διακοπή της διπλής
αντιαιμοπεταλιακής αγωγής συνεχίζεται ισοβίως αγωγή με ένα μόνο
αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (συνήθως την ασπιρίνη).
Αντιπηκτική αγωγή σε εκλεκτική αγγειοπλαστική (σε ασθενή με σταθερή
στεφανιαία νόσο)
Οι οδηγίες της ESC (2014) συστήνουν σε αυτή την περίπτωση κάποια από τις
παρακάτω εναλλακτικές επιλογές:
●κλασική (μη κλασματοποιημένη) ηπαρίνη 70–100 μονάδες/κιλό σωματικού βάρους
ενδοφλεβίως (U/kg).
ή
●μπιβαλιρουδίνη 0,75 mg/κιλό εφάπαξ ενδοφλεβίως, που ακολουθείται από 1,75
mg/κιλό/ώρα για διάστημα έως 4 ωρών μετά την αγγειοπλαστική.( Σε ασθενείς με
υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο η παραπάνω ενδοφλέβια έγχυση δίνεται μόνο κατά τη
διάρκεια της επέμβασης αγγειοπλαστικής. Η μπιβαλιρουδίνη προτιμάται σε ασθενείς
με ιστορικό θρομβοκυττοπενίας από ηπαρίνη.
ή
●ενοξαπαρίνη ενδοφλεβίως 0,5 mg/kg. ( η τελευταία έχει λιγότερο ισχυρή
ένδειξη, κατηγορίας IIa)
Σημείωση : Η αντιπηκτική αγωγή σε περίπτωση αγγειοπλαστικής με τοποθέτηση
stent, στα πλαίσια οξέος στεφανιαίου συνδρόμου αναφέρθηκε παραπάνω, στην
παράγραφο για τη θεραπεία των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων.
ESC/EACTS
Guidelines οn Myocardial Revascularisation. European Heart Journal
(2014) 35, 2541–2619
Σύγκριση των δύο κυρίων τύπων stent (επιγραμματικά)
Τα DES πλεονεκτούν από τα BMS επειδή έχουν μικρότερα ποσοστά επαναστένωσης,
αλλά έχουν σχετικά μεγαλύτερο κίνδυνο όψιμης θρόμβωσης. Για αυτό το λόγο
απαιτούν πιο παρατεταμένη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, όπως αναφέρθηκε ήδη.
Οδηγίες για αντιθρομβωτική θεραπεία σε ασθενείς που χρειάζονται αντιπηκτική
αγωγή από το στόμα και υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent.
Σε ασθενείς που έχουν κάποια ισχυρή ένδειξη για αντιπηκτική θεραπεία από το
στόμα, όπως ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και βαθμολόγηση θρομβωτικού κινδύνου
CHA2DS2 VASc ≥ 2, μηχανική βαλβίδα καρδιάς, παρουσία θρόμβου στην αριστερή
κοιλία, φλεβική θρομβοεμβολή, συστήνεται η χορήγηση συνδυασμού αντιπηκτικού από
το στόμα και αντιαιμοπεταλιακής αγωγής. Σε ότι αφορά το είδος του stent, τα
νέας γενιάς φαρμακοεκλύοντα stent (DES) προτιμώνται έναντι των απλών μεταλλικών
(BMS) σε όλες τις περιπτώσεις. Ο ασθενής πρέπει να αξιολογείται ως προς τον
θρομβωτικό και τον αιμορραγικό κίνδυνο.
Για τον κίνδυνο συστηματικής θρομβοεμβολής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή
χρησιμοποιείται το σύστημα βαθμολόγησης CHA2DS2 VASc (βλ. κεφάλαιο « κολπική
μαρμαρυγή και κολπικός πτερυγισμός» . Ως γνωστόν, άνδρες με CHA2DS2 VASc ≥ 1
και γυναίκες με ≥ 2 είναι σκόπιμο να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή από το στόμα
με ανταγωνιστή βιταμίνης Κ (ασενοκουμαρόλη) ή με κάποιο από τα νεότερα
αντιπηκτικά (NOACS). Σε άνδρες με CHA2DS2 VASc = 1 και γυναίκες με CHA2DS2 VASc
= 2 η ένδειξη για μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή από το στόμα είναι σχετικά
ισχυρή (κατηγορίας ΙΙa) ενώ σε άνδρες με CHA2DS2 VASc ≥ 2 και γυναίκες με
CHA2DS2 VASc ≥ 3 η ένδειξη για μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή από το στόμα είναι
απόλυτη (κατηγορίας Ι) Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες τα νεότερα αντιπηκτικά
(NOACS) είναι γενικά προτιμότερα για τους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή σε
σύγκριση με τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (VKAs) εκτός από τους ασθενείς με
μηχανική βαλβίδα καρδιάς ή στένωση μιτροειδούς βαλβίδας (μέτρια ή σοβαρή). Στις
δύο τελευταίες περιπτώσεις μπορεί να χορηγηθεί μόνο ανταγωνιστής της βιταμίνης
Κ.
Για τον κίνδυνο θρόμβωσης στην ενδοαυλική πρόθεση (stent) λαμβάνεται υπόψη αν
υπάρχουν κάποιες παράμετροι που θέτουν τον ασθενή σε σχετικά αυξημένο κίνδυνο.
Τέτοιες παράμετροι είναι η αγγειοπλαστική στα πλαίσια οξέος στεφανιαίου
συνδρόμου, το προηγούμενο ιστορικό θρόμβωσης του stent υπό επαρκή
αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, η διάχυτη πολυαγγειακή νόσος ιδιαίτερα σε διαβητικούς,
η αγγειοπλαστική στο στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας ή στη μοναδική
βατή στεφανιαία αρτηρία και ορισμένες περιπτώσεις τεχνικά δυσχερούς
αγγειοπλαστικής όπως η αγγειοπλαστική σε χρόνια ολική απόφραξη, η
αγγειοπλαστική σε διχασμό αρτηρίας με τοποθέτηση 2 stent, η τοποθέτηση 3 ή
περισσοτέρων stent, το μεγάλο συνολικό μήκος των stent που τοποθετήθηκαν (≥ 60
mm). Επιπλέον πρέπει να εκτιμάται και ο αιμορραγικός κίνδυνος. Ορισμένοι
παράγοντες όπως η μεγάλη ηλικία, η ηπατική ή νεφρική νόσος, το προηγούμενο
ιστορικό σοβαρής αιμορραγίας, ο χαμηλός αιματοκρίτης, ο ενεργός καρκίνος, το
ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) σχετίζονται με αυξημένο
αιμορραγικό κίνδυνο. Ο αιμορραγικός κίνδυνος του ασθενούς συχνά εκτιμάται με το
σύστημα βαθμολόγησης HAS-BLED.
(Για τα συστήματα βαθμολόγησης κινδύνου CHA2DS2 VASc και HASBLED βλέπε στο
κεφάλαιο «κολπική μαρμαρυγή-κολπικός πτερυγισμός».).
Αποτελέσματα μελετών έδειξαν , όπως αναμενόταν, ότι η διπλή αντιθρομβωτική
αγωγή (αντιπηκτικό από το στόμα +κλοπιδογρέλη) έχει σαφώς μικρότερο κίνδυνο
αιμορραγικών επιπλοκών από την τριπλή αγωγή (αντιπηκτικό από το στόμα
+κλοπιδογρέλη+ασπιρίνη). Επιπλέον οι μελέτες έδειξαν ότι η διπλή αντιθρομβωτική
αγωγή δεν σχετίζεται με αξιόλογη αύξηση του κινδύνου θρόμβωσης του stent σε
σύγκριση με την τριπλή. Για την επιλογή της διπλής έναντι της τριπλής
αντιθρομβωτικής αγωγής συνηγορεί μία πρόσφατη μετα-ανάλυση 4 τυχαιοποιημένων
μελετών που συνέκριναν διάφορα αντιθρομβωτικά θεραπευτικά σχήματα σε τέτοιους
ασθενείς. Αυτή η μετα-ανάλυση δημοσιεύτηκε τον Ιούνιο του 2019 στο περιοδικό
JAMA και έδειξε ότι η διπλή αντιθρομβωτική αγωγή είχε λιγότερες αιμορραγικές
επιπλοκές χωρίς σημαντική αύξηση των θρομβωτικών συμβαμάτων ( πχ θρόμβωση του
stent, νέο έμφραγμα, ισχαιμικό ΑΕΕ) σε σύγκριση με την τριπλή αντιθρομβωτική
αγωγή. Συνεπώς, σήμερα στην πλειονότητα των ασθενών η χορήγηση της ασπιρίνης σε
συνδυασμό με κλοπιδογρέλη και αντιπηκτικό φάρμακο περιορίζεται περιεπεμβατικά
(μόνο για 1-3 ημέρες που ο ασθενής είναι νοσηλευόμενος). Μετά από αυτή τη
βραχεία περιεπεμβατική περίοδο ο ασθενής τίθεται κατευθείαν σε διπλή αγωγή με
αντιπηκτικό από το στόμα και κλοπιδογρέλη. ‘Ένα επιπλέον επιχείρημα υπέρ αυτής
της στρατηγικής είναι ότι αν συμβεί αιμορραγική επιπλοκή, αυτό επιβαρύνει σημαντικά
την πρόγνωση του ασθενούς. Υπάρχουν κίνδυνοι από την ίδια την αιμορραγία πχ σε
ενδοκρανιακή αιμορραγία, κίνδυνος ισχαιμίας του μυοκαρδίου υπό την επίδραση
ενδεχόμενης σημαντικής μείωσης του αιματοκρίτη αλλά και κίνδυνος θρόμβωσης του
stent, αφού σε περίπτωση σημαντικής αιμορραγίας αναγκάζεται κανείς να διακόψει
ή να μειώσει σημαντικά την αντιθρομβωτική αγωγή. Συνεπώς στους ασθενείς με
κολπική μαρμαρυγή (ή κολπικό πτερυγισμό) και διαδερμική στεφανιαία επέμβαση
(PCI) ή οξύ στεφανιαίο σύνδρομο σήμερα τείνει να προτιμάται διπλή
αντιθρομβωτική αγωγή έναντι της τριπλής, εκτός από περιπτώσεις ασθενών με πολύ
αυξημένο κίνδυνο ενδεχόμενης θρόμβωσης του stent.
Ωστόσο, ειδικά στην περίπτωση ασθενών με ιδιαίτερα υψηλό εκτιμώμενο κίνδυνο από
την ενδεχόμενη θρόμβωση του stent υπάρχει και η επιλογή να δοθεί τριπλή
αντιθρομβωτική αγωγή (αντιπηκτικό από το στόμα +κλοπιδογρέλη+ ασπιρίνη) για
διάστημα συνήθως 1 μήνα (μέγιστο διάστημα έως 6 μήνες όταν θεωρείται ότι ο
θρομβωτικός κίνδυνος είναι πολύ μεγάλος και ο αιμορραγικός μικρός) και μετά να
ακολουθήσει η διπλή αντιθρομβωτική αγωγή (αντιπηκτικό+κλοπιδογρέλη) μέχρι να
συμπληρωθεί ο συνολικός χρόνος (6-12 μηνών) της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας
που απαιτείται για την προφύλαξη του stent. Συνεπώς, η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή
δίνεται συνολικά για διάστημα 6 έως 12 μηνών και μετά διακόπτεται ενώ
συνεχίζεται μακροπρόθεσμα μόνο η αντιπηκτική αγωγή.
Σημείωση : Η τριπλή αντιθρομβωτική αγωγή, όταν χορηγείται, αποτελείται από
αντιπηκτικό φάρμακο (ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ ή νεότερο αντιπηκτικό),
ασπιρίνη σε χαμηλή δόση (75-100 mg ημερησίως) και κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως.
Η πρασουγρέλη ή η τικαγρελόρη δεν πρέπει να δίνονται στα πλαίσια τριπλής
αγωγής.
Αντιπηκτική αγωγή στη διάρκεια της αγγειοπλαστικής σε ασθενείς που παίρνουν
αγωγή με αντιπηκτικό από το στόμα:
Συστήνεται να χορηγείται πρόσθετη παρεντερική αντιπηκτική αγωγή ανεξάρτητα
από το χρόνο λήψης της τελευταίας δόσης της από του στόματος αντιπηκτικής
αγωγής, αλλά η χορήγηση του παρεντερικού αντιπηκτικού (πχ κλασική ηπαρίνη ή
ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους) πρέπει να διακόπτεται αμέσως μετά την
αγγειοπλαστική.
.
Smith JN, Negrelli JM, et al. Diagnosis and management of acute coronary syndrome: an evidence-based update. J Am Board Fam Med. 2015;28:283-93.
Fathala A. Myocardial Perfusion Scintigraphy: Techniques, Interpretation, Indications and Reporting Ann Saudi Med. 2011; 31: 625–634.
Noninvasive Testing for Coronary Artery Disease. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)Publication No. 16-EHC011-EF March 2016 .
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0087137/pdf/PubMedHealth_PMH0087137.pdf
Coronary-Artery Bypass Grafting versus PCI (blogs NEJM org.)
Sianos G, Morel MA,, et al. The SYNTAX score: an angiographic tool grading the complexity of CAD. EuroInterv 2005; 1: 219-227
Valgimigli M, Serruys PW, et al. Cyphering the complexity of coronary artery disease using the syntax score to predict clinical outcome in patients with three-vessel lumen obstruction undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2007;99:1072-1081.
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease
ACC/AHA Guideline : Stable ischemic heart disease -2012
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation (2012)
2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
Third universal definition of myocardial infarction
1) ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΓΙΑ ΔΩΡΕΑΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΚΟΛΛΕΓΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ: "CONTINUING CARDIOLOGY EDUCATION" -Κάνετε κλίκ !
2) ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ (ΕΚΕ) : Μεταξύ άλλων, παρέχει πρόσβαση στο περιοδικό ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ, σε WEBTV με διαλέξεις από συνέδρια της ΕΚΕ και σε ενημερωτικά δελτία της ΕΚΕ-Κάνετε κλίκ !.
3) ΚΑΝΑΛΙ ΜΕ ΒΙΝΤΕΟ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ ΔΙΔΑΚΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ- Κάνετε κλίκ !}
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου
Τα σχόλια, η επικοινωνία και η συζήτηση είναι απολύτως επιθυμητά !
Το περιεχόμενο ανανεώνεται διαρκώς και τα σχόλιά σας με βοηθούν να κάνω βελτιώσεις.