Διαφ/ση

Πνευμονική Εμβολή (ΠΕ)


Η πνευμονική εμβολή (ΠΕ) (pulmonary embolism) οφείλεται σε οξεία απόφραξη κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας, από θρόμβους που συνήθως προέρχονται από τις εν τω βάθει (στο βάθος) φλέβες των κάτω άκρων. Αυτοί οι θρόμβοι παρασύρονται με την κυκλοφορία προς τις δεξιές καρδιακές κοιλότητες και την πνευμονική αρτηρία.
Άλλα (σπάνια) αίτια:
Εμβολή θρόμβου προερχόμενου από τη δεξιά κοιλία (σε έμφραγμα δεξιάς κοιλίας)
Σηπτικό έμβολο, σε ενδοκαρδίτιδα της τριγλώχινας
Εμβολή λίπους μετά από κάταγμα
Εμβολή αέρα κατά την τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα, ή σε δύτες.
εμβολή θρόμβου ή ξένου σώματος σε διάφορες ιατρικές πράξεις που περιλαμβάνουν εισαγωγή καθετήρων ή συσκευών στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες, ή την πνευμονική αρτηρία.
Νεοπλασματικά κύτταρα.
Εκδηλώνεται με: Η τυπική κλινική εικόνα είναι δύσπνοια ξαφνικής έναρξης, που μπορεί να συνοδεύεται και από θωρακικό πόνο (συχνότερα με πλευριτικό χαρακτήρα, δηλ επιδεινούμενο κατά τη βαθειά εισπνοή). Επίσης, με βήχα, χαμηλό πυρετό, σπάνια αιμόπτυση και σε περιπτώσεις μαζικής πνευμονικής εμβολής, υπόταση με εμφάνιση συγκοπτικού επεισοδίου, σόκ (καταπληξίας) ή με καρδιακή ανακοπή (συνήθως με ηλεκτρομηχανικό διαχωρισμό). 
Η υποψία για ΠΕ πρέπει να τίθεται ιδιαίτερα σε ασθενείς με δύσπνοια ή και θωρακικό άλγος ή υπόταση που έχουν παράγοντες κινδύνου για φλεβική θρομβοεμβολική νόσο, ή γνωστή φλεβική θρομβοεμβολική νόσο. 
Σε κάποιες περιπτώσεις η κλινική εικόνα μπορεί να είναι άτυπη, πχ μόνο ανεξήγητη υπόταση ή ορθοστατική υπόταση, ή συγκοπτικό επεισόδιο.
 Κατά την αντικειμενική εξέταση σε ΠΕ συχνά διαπιστώνεται ταχυκαρδία και ταχύπνοια. Κάποιες φορές: αυξημένη ένταση του δεύτερου καρδιακού τόνου στην εστία της πνευμονικής, υπόταση, κυάνωση. Μπορεί να υπάρχουν σημεία κάμψης της δεξιάς κοιλίας, δηλ δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας (διάταση των σφαγιτίδων φλεβών στο λαιμό, 3ος και 4ος καρδιακός τόνος που προέρχονται από τη δεξιά κοιλία, σημεία ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας, όπως το μεγάλο κύμα V στο σφαγιτιδικό σφυγμό και το συστολικό φύσημα αριστερά από το κατώτερο τμήμα του στέρνου). Σε κάποιες περιπτώσεις, όταν το πνευμονικό έμφρακτο προκαλεί ερεθισμό του υπεζωκότα, υπάρχει υπεζωκοτικός ήχος τριβής, ή ευρήματα πλευρικής συλλογής (ελάττωση της έντασης του αναπνευστικού ψιθυρίσματος και αμβλύτητα στη βάση του ενός πνεύμονα).
Υπάρχουν και ασθενείς που παθαίνουν ασυμπτωματικές μικρές πνευμονικές εμβολές. Αυτές δεν γίνονται αντιληπτές, παρά μόνο αν είναι επαναλαμβανόμενες, οπότε οδηγούν σε χρονία αύξηση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων,με αποτέλεσμα την χρονία πνευμονική υπέρταση θρομβοεμβολικής αιτιολογίας. Τότε εμφανίζεται σταδιακά δύσπνοια προσπαθείας, εύκολη κόπωση και εκδηλώσεις δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας με εμφάνιση περιφερικού οιδήματος.
Η υποψία για πνευμονική εμβολή ενισχύεται όταν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου (προδιαθεσικοί παράγοντες) για θρόμβωση των εν τω βάθει φλεβών (deep venous thrombosis). Τέτοιοι παράγοντες αναγνωρίζονται στις περισσότερες περιπτώσεις. Ωστόσο, στο 20% των περιπτώσεων ΠΕ ή εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης δεν αναγνωρίζονται προδιαθεσικοί παράγοντες (ιδιοπαθής φλεβική θρομβοεβολική νόσος ή ιδιοπαθής ΠΕ). Παράγοντες κινδύνου για ΠΕ ή για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση:
1) Παρατεταμένος κλινοστατισμός (παραμονή στο κρεβάτι, ή πολύ ελαττωμένη σωματική δραστηριότητα για μεγάλο χρονικό διάστημα): Πχ  μετεγχειρητικά, ή μετά από τραυματισμό των κάτω άκρων ή της πυέλου (λεκάνης), ή λόγω καρδιακού νοσήματος (πχ έμφραγμα, καρδιακή ανεπάρκεια).
2) Καταστάσεις που μπορούν να προκαλέσουν αυξημένη πηκτικότητα (υπερπηκτικότητα) του αίματος: πρόσφατος τραυματισμός ή χειρουργική επέμβαση, ενεργός καρκίνος, χρονία λήψη αντισυλληπτικών (ιδίως σε καπνίστριες), συγγενής υπερπηκτικότητα (θρομβοφιλία) λόγω γονιδιακής διαταραχής. Τέτοιες γονιδιακές διαταραχές είναι η μετάλλαξη του γονίδίου του παράγοντα V ( παράγοντας Leiden), μετάλλαξη του γονιδίου της προθρομβίνης, υπερομοκυστεϊναιμία από ομόζυγο μετάλλαξη του γονιδίου της αναγωγάσης του μεθυλτετραϋδροφυλικού οξέως, ανεπάρκεια αντιθρομβίνης ΙΙΙ, ανεπάρκεια πρωτεΐνης C, ανεπάρκεια πρωτεΐνης S, δυσινωδογοναιμία.
3) Πάρεση ή παράλυση κάτω άκρου λόγω αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου
4) Κεντρική φλεβική γραμμή (παρατεταμένη παραμονή θηκαριού σε κεντρική φλέβα)
5) Εγκυμοσύνη (η οποία μπορεί να προδιαθέσει σε ορισμένες περιπτώσεις για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, αλλά ανήκει στους ασθενείς- δηλαδή στους λιγότερο επιβαρυντικούς- παράγοντες κινδύνου).
6) Παχυσαρκία και μεγάλη ηλικία (πρόκειται για ασθενείς παράγοντες κινδύνου)
7) Παρατεταμένο ταξίδι με αυτοκίνητο ή αεροπλάνο (ασθενής παράγοντας κινδύνου)
 Η διαγνωστική υποψία για ΠΕ ενισχύεται και σε περιπτώσεις που συνυπάρχουν συμπτώματα θρομβοφλεβίτιδας (θρόμβωσης εν τω βάθει φλέβας ενός κάτω άκρου), δηλ άλγος και οίδημα στο ένα από τα κάτω άκρα, συνήθως στην περιοχή της γαστροκνημίας. Όμως συχνά η ύπαρξη θρόμβων στις εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονική εμβολή χωρίς να συνυπάρχει κλινική εικόνα θρομβοφλεβίτιδας. Υπάρχουν περιπτώσεις σχηματισμού θρόμβων στις φλέβες που βρίσκονται στο βάθος (εν τω βάθει φλέβες) που είναι κλινικά σιωπηρές (ασυμπτωματικές). 
Διαγνωστικές εξετάσεις:
Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ
Συνήθη ευρήματα: φλεβοκομβική ταχυκαρδία, με ή χωρίς μη ειδικές διαταραχές τμημάτων ST ή των κυμάτων T κυρίως στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές.
Τα κλασικά ΗΚΓφικά ευρήματα, της οξείας πνευμονικής καρδίας όπως η εικόνα S 1 Q 3 T 3 (παρουσία εμφανούς κύματος S στην απαγωγή Ι, Q και αρνητικού Τ στην απαγωγή ΙΙΙ ), ο δεξιός άξονας QRS και η εικόνα αποκλεισμού του δεξιού σκέλους παρατηρούνται λιγότερο συχνά, και μόνο σε μεγάλη πνευμονική εμβολή.
Σε κάποιες περιπτώσεις παρουσιάζεται νεοεμφανιζόμενη κολπική μαρμαρυγή.
Η εξέταση αερίων αρτηριακού αίματος συνήθως δείχνει χαμηλή μερική πίεση οξυγόνου ( PaO2), και χαμηλό κορεσμό της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο. Αυτά τα ευρήματα υπάρχουν πάντα σε μεγάλη πνευμονική εμβολή. Επίσης χαμηλή μερική πίεση διοξειδίου του άνθρακα (PaCO) λόγω της αντιδραστικής υπέρπνοιας (αύξησης συχνότητας και βάθους αναπνοής) εξαιτίας της διέγερσης του αναπνευστικού κέντρου από την υποξυγοναιμία.  Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα ήπια αναπνευστική αλκάλωση (ελαφρά αυξημένο pH του αίματος λόγω της αυξημένης αποβολής διοξειδίου του άνθρακα εξαιτίας της υπέρπνοιας).
Σημαντικό: Η φυσιολογική εξέταση των αερίων αρτηριακού αίματος δεν αποκλείει εντελώς την ΠΕ (ιδίως αν πρόκειται για μικρή ΠΕ).
Ακτινογραφία θώρακα σε ΠΕ:
Αρκετά συχνά είναι φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική (χωρίς αξιόλογα ή χωρίς μείζονα ευρήματα). Σε έναν ασθενή με σοβαρή δύσπνοια, ή σοβαρή υποξυγοναιμία, η απουσία αξιόλογων ευρημάτων στην ακτινογραφία θώρακα ενισχύει σημαντικά την υποψία για ΠΕ.
Σε κάποιες περιπτώσεις στην ακτινογραφία υπάρχει το σημείο του Westermark: απουσία αγγείων ή πολύ ελαττωμένη σκιαγράφηση των αγγείων σε μία περιοχή του πνεύμονα (εικόνα τοπικής ολιγαιμίας).
Άλλα πιθανά ευρήματα: σφηνοειδής (δηλ περίπου τριγωνικού σχήματος) σκίαση με τη βάση της προς την περιφέρεια του πνεύμονα (εικόνα πνευμονικού εμφράκτου),  άνοδος του ενός ημιδιαφράγματος, μικρή πλευριτική συλλογή.

Το υπερηχογράφημα της καρδιάς σε πνευμονική εμβολή έχει σε κάποιες περιπτώσεις ευρήματα που υποβοηθούν στη διάγνωση. Σε μεγάλη πνευμονική εμβολή παρατηρείται διάταση και διάχυτη υποκινησία της δεξιάς κοιλίας (εξαιρουμένης της κορυφής). Στο βραχύ άξονα αριστερά παραστερνικά διαπιστώνεται επιπέδωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος στη συστολή (με αποτέλεσμα η αριστερή κοιλία να λαμβάνει σχήμα σαν το γράμμα D). Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει το σημείο Mac Connell, που είναι χαρακτηριστικό: υποκινησία του μέσου ελεύθερου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας με καλή συσταλτικότητα του κορυφαίου τοιχώματος της κοιλίας. Σε οξεία πνευμονική εμβολή η συστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας (RVSP) μπορεί να είναι αυξημένη, αλλά συνήθως η αύξησή της είναι μικρή (συνήθως RVSP < 45mmHg).
Σπάνια μπορεί να φαίνεται θρόμβος μέσα στην πνευμονική αρτηρία (το στέλεχός της, το δεξιό ή τον αριστερό κύριο κλάδο) 

Τα D-διμερή (D-dimers) είναι προϊόντα αποδόμησης (διάσπασης) της ινικής. Η ινική αποτελεί πρωτεΐνη του θρόμβου. Πρόκειται για εξέταση με μεγάλη ευαισθησία, αλλά μικρή ειδικότητα για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής. Αυτό σημαίνει ότι θα έχουν αυξημένες τιμές σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής, αλλά παρουσιάζουν αυξημένες τιμές και από άλλες αιτίες εκτός από την πνευμονική εμβολή και τη φλεβική θρομβοεμβολική νόσο. Μπορεί να είναι αυξημένα σε τραυματισμό, χειρουργική επέμβαση, φλεγμονώδεις καταστάσεις, κακοήθη νεοπλασματική νόσο, κάποιες φορές ακόμα και στην εγκυμοσύνη και τη μεγάλη ηλικία.
Συνεπώς τα D-διμερή  είναι χρήσιμα για τον αποκλεισμό της πνευμονικής εμβολής σε άτομα με μεσαία ή χαμηλή εκτιμώμενη πιθανότητα για τη νόσο.  
Η τροπονίνη T και η τροπονίνη  I μπορεί κάποιες φορές να είναι ελαφρά αυξημένες σε πνευμονική εμβολή. Φυσικά δεν είναι ειδικοί δείκτες για ΠΕ, αλλά μόνο για βλάβη μυοκαρδιακών κυττάρων. Υποδηλώνουν ότι η πνευμονική εμβολή προκάλεσε μυοκαρδιακή βλάβη λόγω υπερφόρτισης πίεσης της δεξιάς κοιλίας και αποτελούν παράγοντα επιβαρυντικό για την πρόγνωση.

Όταν υπάρχει υποψία για πνευμονική εμβολή ο ασθενής μετά την εξέταση των αερίων αρτηριακού αίματος και την εξέταση αίματος για D-διμερή πρέπει να υποβληθεί σε σπινθηρογράφημα πνευμόνων αερισμού-αιματώσεως ή σε αξονική αγγειογραφία της πνευμονικής αρτηρίας.(CT pulmonary angiography-CTPA). Η τελευταία θεωρείται η προτιμότερη εξέταση, με ευαισθησία και ειδικότητα > 90 %. Γίνεται με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού. Οι θρόμβοι φαίνονται σαν ελείματα  πλήρωσης μέσα τους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας, δηλ σαν μαύρες ή γκρίζες περιοχές μέσα στον αυλό των αγγείων που απεικονίζεται λευκός λόγω του σκιαγραφικού φαρμάκου.
Παρακάτω απεικονίζεται αξονική με εμφανή θρόμβο (με διακλαδιζόμενη εμφάνιση) μέσα στην πνευμονική αρτηρία. 

Η ευαισθησία της  αξονικής αγγειογραφίας είναι πολύ καλή για ανίχνευση θρόμβων στους κύριους, τους λοβαίους και τους τμηματικούς κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας, αλλά είναι μικρότερη για πιο μικρούς (υποτμηματικούς) κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας. 
Το σπινθηρογράφημα πνευμόνων αερισμού-αιματώσεως (ventilation-perfusion lung scan), ουσιαστικά έχει αντικατασταθεί από την αξονική αγγειογραφία της πνευμονικής αρτηρίας, για τη διάγνωση της ΠΕ. 
Ωστόσο, είναι χρήσιμο σε περιπτώσεις αλλεργίας στα σκιαγραφικά φάρμακα, ή σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία (αυξημένος κίνδυνος νεφροπάθειας από το σκιαγραφικό). Σε αυτές τις περιπτώσεις το σπινθηρογράφημα είναι ένας τρόπος να αποφευχθεί η χορήγηση σκιαγραφικού (που χρειάζεται για την αξονική). Το χαρακτηριστικό εύρημα στο σπινθηρογράφημα είναι η ανίχνευση περιοχών του πνεύμονα που λαμβάνουν κανονικά αερισμό αλλά δεν αιματώνονται. Τα ευρήματα του σπινθηρογραφήματος ταξινομούνται σε κατηγορίες υψηλής, ενδιάμεσης ή χαμηλής πιθανότητας για ΠΕ, σύμφωνα με τα αναθεωρημένα κριτήρια της μελέτης PIOPED (στην οποία έγινε σύγκριση των σπινθηρογραφικών ευρημάτων με αυτά της επεμβατικής αγγειογραφίας της πνευμονικής αρτηρίας).
Αγγειογραφία της πνευμονικής αρτηρίας (με δεξιό καθετηριασμό καρδιάς). Αποτελεί την εξέταση με τη μεγαλύτερη ακρίβεια.
 Ενδείκνυται σε ασθενείς στους οποίους υπάρχουν αμφίβολα αποτελέσματα από τις αναίμακτες διαγνωστικές μεθόδους και σε περιπτώσεις υποψίας για μεγάλη πνευμονική εμβολή όπου ο καθετηριαστής θέλει να επιχειρήσει μηχανική κατάτμηση του θρόμβου ή εκλεκτική χορήγηση θρομβολυτικού φαρμάκου εντός κλάδου της πνευμονικής αρτηρίας.
 Σε ΠΕ διαπιστώνονται ελείματα πλήρωσης με σκιαγραφικό εντός του αγγειακού αυλού, ή απότομη διακοπή κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας. Ο κάθετήρας ή σύρμα διερχόμενο μέσα από τον καθετήρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για μηχανική διάσπαση του θρόμβου και για να γίνει εκλεκτική χορήγηση θρομβόλυσης μέσω του καθετήρα.

Θεραπεία της πνευμονικής εμβολής: 
1) Χορήγηση οξυγόνου. 
2) Σε περίπτωση υπότασης, ενδοφλέβια χορήγηση φυσιολογικού ορού ή και αγγειοσυσπαστικών ινότροπων φαρμάκων μέχρι να γίνει απομάκρυνση ή λύση του εμβόλου με  εμβολεκτομή ή θρομβόλυση.
3) Αντιπηκτική αγωγή χορηγείται σε όλες τις περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής με κλασική (μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη, ή
 με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους,
 ή με ριβαροξαμπάνη (νεότερο αντιπηκτικό χορηγούμενο από το στόμα) 
Σκοπός της αντιπηκτικής αγωγής: Η αναστολή επέκτασης του φλεβικού θρόμβου και αποφυγή εμφάνισης νέας πνευμονικής εμβολής. Επίσης, η αναστολή της επέκτασης των θρόμβων με την αντιπηκτική αγωγή δίνει σε πολλές περιπτώσεις την ευκαιρία στο ινωδολυτικό (θρομβολυτικό) σύστημα του οργανισμού να προκαλέσει τη μερική ή ολική λύση του θρόμβου.
Η κλασική ηπαρίνη  (HEPARIN/LEO inj.sol 25000iu/5ml vial ) χορηγείται με μία αρχική ενδοφλέβια ένεση (bolus) 80 U/Kg σωματικού βάρους, που ακολουθείται από ενδοφλέβια έγχυση με αρχικό ρυθμό 18 U/Kg/ώρα. Κάθε 6 ώρες ελέγχεται το αντιπηκτικό αποτέλεσμα με μέτρηση του ενεργοποιημένου χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTT). Ο επιθυμητός aPTT είναι από 1,5- 2 φορές μεγαλύτερος από του μάρτυρα. 
Αν ο aPTT είναι χαμηλότερος από τον επιθυμητό, τότε δίνεται ένεση 40 U/Kg και αυξάνεται ο ρυθμός έγχυσης κατά 2 έως 4 U/Kg/ώρα. Αν ο aPTT υπερβαίνει τα επιθυμητά όρια, τότε ελαττώνεται ο ρυθμός έγχυσης κατά 2-3 U/Kg/ώρα. (Ειδικά στην περίπτωση που ο aPTT υπερβαίνει το τριπλάσιο του μάρτυρα, πρέπει να προηγηθεί διακοπή της έγχυσης ηπαρίνης για μία ώρα και στη συνέχεια ακολουθεί έγχυση με μικρότερο ρυθμό).
Στην περίπτωση ασθενών με σύνδρομο αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων, επειδή μπορεί να έχουν παρατεταμένο aPTT, για την παρακολούθηση της δράσης της ηπαρίνης είναι κατάλληλη μόνο η μέτρηση της δράσης αντι-Xa (θεραπευτικό εύρος 0,30-0,60). 
Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (ΧΜΒ): στην περίπτωση που η ΠΕ δεν είναι μαζική, μπορεί αντί για την κλασική ηπαρίνη, να χορηγηθεί με ισοδύμαμη αποτελεσματικότητα ηπαρίνη ΧΜΒ. 
Πχ ενοξαπαρίνη 1 mg/Kg x 2 φορές ημερησίως (1 mg αντιστοιχεί σε 100 μονάδες, anti-Xa iu)
(CLEXANE: inj.sol 2000 anti-xa iu/0.2ml -pf.syr x 2, 4000 anti-xa iu/0.4ml -pf.syr x 2,  6000 anti-xa/0.6ml -pf.syr x 2, 
8000 anti-xa iu/0.8 -pf.syr x 2, 10000anti-xa iu/1ml-pf.syr x 2)
Ναδροπαρίνη: δόση σε εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση ή σε ΠΕ 
171 anti-Xa iu/kg μία φορά την ημέρα υποδορίως. Εναλλακτικά μπορούν να δοθούν 80-85 iu/kg ανά 12ωρο. Δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 17000 iu/ημέρα.
(FRAXIPARINE: inj.sol 2850 iu/0.3ml -pf.syr x 2,  5700 iu/0.6ml pf. syr x 2,  9500 iu/1ml-pf.syr x 2)
Εναλλακτικά, αντί για την ηπαρίνη μπορεί να χορηγηθεί ριβαροξαμπάνη (Xarelto tab 15/20 mg) από το στόμα: 
Σε οξεία εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, ή πνευμονική εμβολή, δίνονται 15 mg x2 για τις πρώτες 3 εβδομάδες και στη συνέχεια για την πρόληψη της υποτροπής της νόσου 20 mg x 1 φορά ημερησίως.
 Σε περίπτωση αλλαγής θεραπείας από ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ (πχ ασενοκουμαρόλη ή βαρφαρίνη) σε ριβαροξαμπάνη, ο ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ διακόπτεται και η έναρξη της ριβαροξαμπάνης γίνεται όταν το INR < 2,5.
4) Σε περίπτωση μαζικής πνευμονικής εμβολής με υπόταση επιχειρείται A) επεμβατική εμβολεκτομή 
α)χειρουργική, ή 
β) με κατάτμηση και αναρρόφηση του θρόμβου μέσω καθετήρα της πνευμονικής αρτηρίας (μέσω του καθετήρα μπορεί να γίνει και χορήγηση θρομβολυτικού φαρμάκου), 
ή B) θρομβόλυση 
με ανασυνδυασμένο ιστικό ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (αλτεπλάση, rtPA σε ενδοφλέβια έγχυση 100mg σε δύο ώρες
(σκεύασμα: ACTILYSE: inj. sol 50mg/vial x 1+ 1vial x 50ml solv).
Σε περίπτωση μεγάλης πνευμονικής εμβολής που προκαλεί σοβαρή υποξυγοναιμία, ή επιβάρυνση της συστολικής λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας με διάταση και ελαττωμένη συστολική απόδοση αυτής (που διαπιστώνεται στο υπερηχογράφημα) υπάρχει, επίσης,ένδειξη θρομβόλυσης.

Θεραπεία για πρόληψη της υποτροπής της πνευμονικής εμβολής

Θεραπεία με αντιπηκτικό από το στόμα (ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ), όπως η ασενοκουμαρόλη (Sintrom tab 4 mg) ή η βαρφαρίνη, χορηγείται μετά την παρέλευση της οξείας φάσης. Στόχος, η πρόληψη της υποτροπής της πνευμονικής εμβολής ή της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης. Η ηπαρίνη συγχορηγείται αρχικά κατά την έναρξη της από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής, αλλά διακόπτεται μόλις ο χρόνος προθρομβίνης (INR) προσεγγίσει τα επιθυμητά επίπεδα. Τότε συνεχίζεται η θεραπεία μόνο με τον ανταγωνιστή βιταμίνης Κ από το στόμα.(Επιθυμητά όρια INR: 2-3).
Εναλλακτικά, αντί για τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ , για την πρόληψη υποτροπής της πνευμονικής εμβολής ή της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης μπορεί να δοθεί ριβαροξαμπάνη από το στόμα, 20 mg x1 φορά ημερησίως.
Η διάρκεια της θεραπείας με αντιπηκτικό από το στόμα (ανταγωνιστή βιταμίνης Κ, ή νεότερο αντιπηκτικό) είναι τουλάχιστον 3-6 μήνες. Η μικρή διάρκεια θεραπείας (3-6 μήνες) επιλέγεται σε ασθενείς με κάποιον αναγνωρίσιμο παροδικό παράγοντα κινδύνου για φλεβική θρομβοεμβολή, όπως τραύμα, εγχείρηση, παροδικό κλινοστατισμό. Αντίθετα, σε περίπτωση ύπαρξης μόνιμων παραγόντων κινδύνου, ή ιδιοπαθούς πνευμονικής εμβολής ή εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (δηλ χωρίς αναγνωρίσιμους αιτιολογικούς-εκλυτικούς παράγοντες) , τότε απαιτείται μόνιμη αντιπηκτική θεραπεία.

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ