Κολπική μαρμαρυγή και κολπικός πτερυγισμός

Κολπική μαρμαρυγή (atrial fibrillation-AF)


Συχνότητα και σημασία της κολπικής μαρμαρυγής 



Η κολπική μαρμαρυγή είναι συχνή αρρυθμία: ο επιπολασμός της είναι στο 1-2 % του γενικού πληθυσμού, ενώ είναι συχνότερη στους ηλικιωμένους. Μεγάλη σημασία έχει το γεγονός ότι αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ). Χωρίς θεραπεία, η κολπική μαρμαρυγή πενταπλασιάζει τον κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ. Σε κάθε πέντε ΑΕΕ το ένα αποδίδεται σε κολπική μαρμαρυγή.

Αίτια και παθοφυσιολογία:

Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να προκληθεί από 1) Διάφορους προσωρινούς εκλυτικούς παράγοντες που δρουν οξέως (πχ μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ, θυρεοτοξίκωση, ηλεκτροπληξία, έμφραγμα, πνευμονική εμβολή, περικαρδίτιδα, χειρουργική επέμβαση, ιδιαίτερα καρδιοθωρακική)2) Χρόνιους προδιαθεσικούς παράγοντες (οι οποίοι προδιαθέτουν για την εμφάνισή της, όπως παχυσαρκία, σύνδρομο υπνικής άπνοιας, χρονίως αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ, βαλβιδοπάθεια (ιδιαίτερα της μιτροειδούς), υπερτασική καρδιοπάθεια συνοδευόμενη από διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, συστολική καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσος, μυοκαρδιοπάθειες (υπερτροφική, διατατική, περιοριστική) και συγγενείς καρδιοπάθειες (πχ μεσοκολπική επικοινωνία). Από αυτούς τους προδιαθεσικούς παράγοντες οι συχνότεροι είναι η υπέρταση και η στεφανιαία νόσος.3) Μεμονωμένη κολπική μαρμαρυγή (lone AF), δηλαδή χωρίς αναγνωρίσιμη καρδιακή αιτία παρατηρείται στο 30%-45% των νέων ενηλίκων με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή.Γενεσιουργοί παράγοντες που ενέχονται στην πρόκληση της κολπικής μαρμαρυγής είναι: 1) Η αναδιαμόρφωση των κόλπων (ίνωση και παθολογική μεταβολή στο μέγεθος και το σχήμα τους), που μπορεί να προκληθεί από σχεδόν οποιαδήποτε δομική καρδιακή νόσο. Γενικά, η διάταση του αριστερού κόλπου προδιαθέτει για εμφάνιση και διατήρηση της κολπικής μαρμαρυγής.2) Ηλεκτροφυσιολογικές διαταραχές (διαταραχές στην γένεση και τη διάδοση των ηλεκτρικών ερεθισμάτων μέσα στους κόλπους) όπως η ελαττωμένη ανερέθιστη περίοδος στο κολπικό μυοκάρδιο και η γένεση (με μηχανισμούς πυροδοτούμενης δραστηριότητας και επανεισόδου) πολλαπλών ρευμάτων ή "κυματιδίων" (wavelets) ηλεκτρικού ερεθίσματος που διαδίδονται μέσα στο κολπικό μυοκάρδιο. Στην κολπική μαρμαρυγή υπάρχει χαώδης ηλεκτρική δραστηριότητα των κόλπων, το μυοκάρδιο των οποίων διατρέχεται από ηλεκτρικά ρεύματα με διαρκώς μεταβαλλόμενη και ακανόνιστη διαδρομή. Αυτό οδηγεί στην απουσία αποτελεσματικής συστολής των κόλπων, αφού διάφορα μικρά τμήματα του μυοκαρδίου των κόλπων συστέλλονται ακανόνιστα και ασύγχρονα. Έτσι προκαλείται ελαττωμένη ταχύτητα ροής του αίματος μέσα στους κόλπους, με σχετική στάση του αίματος ιδίως στο ωτίο του αριστερού κόλπου. Αυτό σε αρκετούς ασθενείς προδιαθέτει για το σχηματισμό θρόμβου εντός του αριστερού κόλπου, όταν η αρρυθμία έχει διάρκεια μεγαλύτερη των 48 ωρών. Επίσης λόγω της χαώδους ηλεκτρικής δραστηριότητας των κόλπων, ο κολποκοιλιακός κόμβος δέχεται συχνά και ακανόνιστα ηλεκτρικά ερεθίσματα, τα οποία άγονται διαλειπόντως προς τις κοιλίες. Αυτό προκαλεί τη συστολή των κοιλιών με ρυθμό που μεταβάλλεται συνεχώς, δηλ η χρονική απόσταση μεταξύ των κοιλιακών συστολών μεταβάλλεται διαρκώς. Έτσι, κατά την ψηλάφηση του σφυγμού και την ακρόαση της καρδιάς διαπιστώνονται οι χρονικά ακανόνιστοι καρδιακοί παλμοί, εύρημα το οποίο λέγεται «πλήρης αρρυθμία».Σε ασθενείς που δεν παίρνουν θεραπεία οι σφυγμοί είναι συνήθως ταχείς.

Συμπτώματα της κολπικής μαρμαρυγής


Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να εκδηλωθεί σαν αίσθημα παλμών, ή να παρουσιασθούν κάποιες από τις λοιπές κλινικές εκδηλώσεις των ταχυαρρυθμιών ( καταβολή, ελαττωμένη ανοχή στην άσκηση, ζάλη, δύσπνοια, θωρακική δυσφορία). Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν συχνουρία. Σε ασθενείς με υποκείμενη οργανική καρδιοπάθεια μπορεί να εμφανιστεί προσυγκοπτικό ή συγκοπτικό επεισόδιο (σπάνια), εκδηλώσεις καρδιακής κάμψης ή στηθάγχη. Κάποιοι ασθενείς δεν αισθάνονται την αρρυθμία (ασυμπτωματική ή υποκλινική κολπική μαρμαρυγή) ιδιαίτερα όταν η αρρυθμία είναι χρονία, ή όταν οι σφυγμοί δεν είναι ταχείς. Σε ορισμένες περιπτώσεις η πρώτη εκδήλωση είναι μία εμβολή αρτηρίας (πχ εμβολικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σπανιότερα εμβολή αρτηρίας άκρου ή εμβολή μεσεντερίου αρτηρίας) λόγω σχηματισμού θρόμβου στον αριστερό κόλπο της καρδιάς, από τον οποίο μπορεί να αποκοπεί κάποιο τεμάχιο και να μεταφερθεί στην αρτηριακή κυκλοφορία.

Το ΗΚΓ σε κολπική μαρμαρυγή :

Δεν υπάρχουν εμφανώς διακριτά κύματα P (λόγω της ανοργάνωτης και χαοτικής ηλεκτρικής δραστηριότητας των κόλπων). Η απόσταση μεταξύ διαδοχικών συμπλεγμάτων QRS μεταβάλλεται συνεχώς και με τρόπο που δεν έχει καμία κανονικότητα (απολύτως άρρυθμη κοιλιακή δραστηριότητα). Μία σπάνια εξαίρεση σε αυτό τον κανόνα είναι όταν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή και πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός, οπότε τα QRS θα είναι ρυθμικά αλλά με βραδεία συχνότητα. Ανάμεσα στα QRS διακρίνονται μικρές ακανόνιστες και ανομοιογενείς διακυμάνσεις της βασικής γραμμής, που αποτελούν τα μαρμαρυγικά κύματα της χαωτικής ηλεκτρικής δραστηριότητας των κόλπων. Για να θεωρηθεί ένας καρδιακός ρυθμός με αυτά τα χαρακτηριστικά ως κολπική μαρμαρυγή, πρέπει η διάρκεια του να είναι τουλάχιστον 30 δευτερόλεπτα (σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της ESC του 2016).
Τα QRS συνήθως είναι στενά. Μπορεί να είναι διευρυσμένα όταν υπάρχει αποκλεισμός σκέλους, μόνιμος ή συχνοεξαρτώμενος (που εμφανίζεται σε μεγάλη καρδιακή συχνότητα), ή όταν η αγωγή του ηλεκτρικού ερεθίσματος προς τις κοιλίες γίνεται μέσω παρακαμπτηρίου δεματίου (σε περιπτώσεις συνδρόμου Wolff-Parkinson-White) ή σε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό με ρυθμό διαφυγής από τις κοιλίες.

ΗΚΓ γυναίκας 70 ετών με ιστορικό υπέρτασης υπό φαρμακευτική αγωγή με α-ΜΕΑ και διουρητικό και υπερχοληστερολαιμίας υπό αγωγή με σιμβαστατίνη 20 mg  ημερησίως.  Αναφέρει αίσθημα παλμών και ήπια καταβολή από διώρου. Δεν αναφέρει δύσπνοια , ούτε θωρακικό άλγος. Η αρτηριακή της πίεση είναι 155-80 mmHg. Τι διαταραχές εμφανίζει το ΗΚΓ και ποια είναι η ενδεδειγμένη αρχική αντιμετώπιση και ο περαιτέρω διαγνωστικός έλεγχος ; (Μπορείτε να δείτε την εικόνα μεγαλύτερη, κάνοντας κλικ επάνω της)



Απάντηση :

Υπάρχει πλήρης αρρυθμία, δεν διακρίνονται κύματα P, παρά μόνο μικρές ανομοιογενείς διακυμάνσεις της βασικής γραμμής. Συνεπώς πρόκειται για κολπική μαρμαρυγή. Επίσης παρατηρούνται ήπιες μη ειδικές διαταραχές αναπόλωσης (ελαφρώς αρνητικά κύματα Τ και ελάχιστου βαθμού κατάσπαση ST) στις απαγωγές ΙΙ, aVF, V4-V6. Αυτές οι διαταραχές δεν είναι διαγνωστικές, ούτε ειδικές για κάποια νόσο και μάλιστα σε συνθήκες ταχυαρρυθμίας δεν μπορούν να αξιολογηθούν. Η καρδιακή συχνότητα είναι εμφανώς ταχεία (ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση). Εφόσον η αρρυθμία είναι προσφάτου ενάρξεως μπορεί να γίνει ανάταξή της  είτε φαρμακευτική , είτε ηλεκτρική. Η ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερή (δεν έχει υπόταση) και χωρίς συμπτώματα καρδιακής κάμψης ή καρδιακής ισχαιμίας, συνεπώς η άμεση ηλεκτρική ανάταξη ΔΕΝ είναι επιβεβλημένη. Επιχειρείται αρχικά ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας (χορήγηση β-αναστολέα ενδοφλεβίως ή διγοξίνης ενδοφλεβίως) και παράλληλα χορηγείται αντιαρρυθμικό φάρμακο για ανάταξη (οι εναλλακτικές επιλογές για τη φαρμακευτική ανάταξη αναφέρονται στο κείμενο). Επιπλέον γίνεται έναρξη αντιπηκτικής αγωγής σύμφωνα με τα αναγραφόμενα παρακάτω (ασενοκουμαρόλη, ή κάποιο από τα νεώτερα αντιπηκτικά). Αν αποτύχει η φαρμακευτική ανάταξη, μπορεί να επιχειρηθεί ηλεκτρική ανάταξη (συγχρονισμένη καρδιομετατροπή). Εναλλακτικά θα μπορούσε να μην επιχειρηθεί ανάταξη, αλλά μόνο ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας πχ με β- αναστολέα, βεραπαμίλη, ή διγοξίνη και έναρξη αντιπηκτικής αγωγής. Ωστόσο, σε πρόσφατης έναρξης κολπική μαρμαρυγή, οι πιθανότητες επιτυχούς ανάταξης είναι μεγάλες και συνήθως γίνεται προσπάθεια για ανάταξη.   Οφείλουμε επίσης να προγραμματίσουμε τον περαιτέρω έλεγχο για ενδεχόμενες υποκείμενες αιτίες της κολπικής μαρμαρυγής ( υπερθυρεοειδισμό, βαλβιδοπάθεια, υπερτασική καρδιοπάθεια, ισχαιμική καρδιοπάθεια). Ο έλεγχος αυτός θα περιλαμβάνει τη μέτρηση της TSH (θυρεοειδοτρόπου ορμόνης) στο αίμα, υπερηχογράφημα καρδιάς και ενδεχομένως, αναλόγως ενδείξεων και βαθμού κλινικής υποψίας προγραμματισμό για κάποια λειτουργική δοκιμασία για ανίχνευση ισχαιμίας (πχ δοκιμασία κοπώσεως ή σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου).


Θεραπεία κολπικής μαρμαρυγής


Η θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής σε γενικές γραμμές περιλαμβάνει τα εξής:
Α) Αντιπηκτική αγωγή για την πρόληψη εμβολικών επιπλοκών (κυρίως αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ΑΕΕ). Η αντιπηκτική αγωγή δίνεται βραχυπρόθεσμα για νεοεμφανιζόμενη κολπική μαρμαρυγή που ανατάσσεται σε φλεβοκομβικό ρυθμό, ή μακροπρόθεσμα όταν πρόκειται για άτομα με παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν τον θρομβοεμβολικό κίνδυνο (βλέπε αναλυτικότερα παρακάτω)
Β) Έλεγχος της κοιλιακής συχνότητας (γενικά θεωρείται επιθυμητή καρδιακή συχνότητα σε ηρεμία 70-100 παλμοί /λεπτό και σε σωματική δραστηριότητα < 140/λεπτό). Ο ανεπαρκής έλεγχος της καρδιακής συχνότητας συνήθως ευθύνεται για την καταβολή και την μειωμένη ανοχή στη σωματική δραστηριότητα.
Γ) Έλεγχος του ρυθμού, με αποκατάσταση και διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού όταν είναι απαραίτητο και εφικτό.
Η κολπική μαρμαρυγή είναι ένας παράγοντας που αυξάνει τον κίνδυνο ενός ατόμου για εμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο (εμβολικό ΑΕΕ). Για την αντιπηκτική αγωγή στην κολπική μαρμαρυγή βλέπε παρακάτω στο παρόν κεφάλαιο, αλλά κάποιες γενικές αρχές είναι οι ακόλουθες: Σαν γενικός κανόνας ισχύει ότι η θεραπεία με ένα αντιπηκτικό από το στόμα (oral anticoagulant-OAC) μπορεί να αποτρέψει την πλειονότητα των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και να παρατείνει τη ζωή τους (όπως αναφέρεται στις κατευθυντήριες οδηγίες της ευρωπαϊκής καρδιολογικής εταιρείας-ESC- του 2016). Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που έχουν παράγοντες κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο, η θεραπεία με αντιπηκτικό από το στόμα (ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ, ή κάποιο από τα νεότερα) είναι σαφώς ανώτερη από την απουσία θεραπείας ή από την ασπιρίνη.
Όπως αναφέρθηκε, εκτός από το ζήτημα της αντιπηκτικής αγωγής, υπάρχουν δύο θεραπευτικές στρατηγικές για την αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής, οι οποίες θα αναπτυχθούν παρακάτω:
α) Έλεγχος της καρδιακής συχνότητας χωρίς ανάταξη σε φλεβοκομβικό ρυθμό (φάρμακα που επιβραδύνουν την αγωγή στον κολποκοιλιακό κόμβο για ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας ηρεμίας σε περίπου 70-100 παλμούς ανά λεπτό (beats per minute-bpm) και κατά τη σωματική δραστηριότητα <140 bpm, συν μόνιμη από του στόματος αντιπηκτική αγωγή εάν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ ( βαθμολογία CHA2DS2-VASc ≥ 1).
β) Έλεγχος ρυθμού: Αντιαρρυθμικά φάρμακα και, αν χρειαστεί, καρδιοανάταξη συνεχούς ρεύματος (DC), για να μετατραπεί ο ρυθμός σε φλεβοκομβικό ,συν αντιπηκτική αγωγή από το στόμα κατά το χρονικό διάστημα περί την ανάταξη (το θέμα αναπτύσσεται παρακάτω), ή μόνιμη αντιπηκτική αγωγή αν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ.
Σε ασθενείς που είναι ασταθείς (πχ σε πνευμονικό οίδημα, σοβαρή υπόταση, θωρακικό άλγος με χαρακτηριστικά μυοκαρδιακής ισχαιμίας) πρέπει να γίνεται άμεση ηλεκτρική ανάταξη με συγχρονισμένο ηλεκτρικό σόκ. (Στον απινιδωτή ενεργοποιούμε την επιλογή για συγχρονισμό, δηλ για χορήγηση του σόκ συγχρόνως με το κύμα R του ΗΚΓ. Έτσι αποφεύγεται η χορήγησή του ταυτόχρονα με το κύμα Τ, που μπορεί να προκαλέσει κοιλιακή μαρμαρυγή).
Η φαρμακευτική ανάταξη γίνεται σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, ιδιαίτερα αν είναι συμπτωματικοί παρά τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας, με την προϋπόθεση ότι η κολπική μαρμαρυγή είναι πρόσφατης έναρξης (< 48 ωρών), ή ο ασθενής είναι καλυμμένος με επαρκή αντιπηκτική αγωγή για τουλάχιστον 4 εβδομάδες. Σε αποτυχία της φαρμακευτικής ανάταξης μπορεί να επιχειρηθεί ηλεκτρική ανάταξη, για την οποία ισχύει επίσης η τήρηση της παραπάνω προϋπόθεσης (κολπική μαρμαρυγή διάρκειας < 48 ωρών ή επαρκής αντιπηκτική αγωγή τουλάχιστον 4 εβδομάδων). Ο χρονικός περιορισμός των 48 ωρών αποσκοπεί στην αποφυγή εμβολικού επεισοδίου (πχ ΑΕΕ), από μετακίνηση τεμαχίου θρόμβου που μπορεί να έχει σχηματισθεί στον αριστερό κόλπο κατά τη χρονική διάρκεια της κολπικής μαρμαρυγής. Η μετακίνηση του θρόμβου από τον αριστερό κόλπο στην κυκλοφορία μπορεί να γίνει κατά την επάνοδο της κολπικής συστολής.
Στην κολπική μαρμαρυγή, όταν υπάρχει ταχυκαρδία, χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή για ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας, με στόχο κατά προτίμηση σε ηρεμία να είναι ≤ 90 /λεπτό και σε άσκηση <120-140/ λεπτό. Αυτά είναι τα προτιμότερα μέγιστα όρια για την καρδιακή συχνότητα. (Ωστόσο, τα ευρήματα της μελέτηςRACE 2 έδειξαν ότι και μια λιγότερο αυστηρή ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας, με όριο ηρεμίας <100-110/λεπτό μπορεί να επιλεγεί, χωρίς να έχει δυσμενείς επιπτώσεις).
Για τον έλεγχο της κοιλιακής ανταπόκρισης, δηλ για την ελάττωση στο επιθυμητό της συχνότητας των κοιλιακών συστολών και επομένως και των καρδιακών παλμών/λεπτό (που σε κολπική μαρμαρυγή μετρώνται καλύτερα με την ακρόαση της καρδιάς ή με το ΗΚΓ) χρησιμοποιούνται: 1) Β-αναστολείς: Από το στόμα: ατενολόλη, μετοπρολόλη, προπρανολόλη ή βισοπρολόλη. Όταν χρειάζεται πολύ ταχεία έναρξη δράσης (εντός λίγων λεπτών) χορηγείται πρώτα ενδοφλεβίως ατενολόλη, προπρανολόλη ή εσμολόλη και μετά ακολουθεί θεραπεία με έναν β-αναστολέα από το στόμα.
2) Από την κατηγορία των ανταγωνιστών ασβεστίου χρησιμοποιούνται η διλτιαζέμη και η βεραπαμίλη. Όταν είναι επιθυμητή η ταχεία ελάττωση της κοιλιακής ανταπόκρισης μπορεί να χορηγηθεί βεραπαμίλη ενδοφλεβίως (αντένδειξη σε υπόταση, καρδιακή ανεπάρκεια, ύπαρξη προδιέγερσης στο ΗΚΓ).
3) Η διγοξίνη (δακτυλίτιδα) έχει πιο βραδεία έναρξη δράσης (μετά από 1 έως 4 ώρες) και είναι λιγότερο αποτελεσματική στη ρύθμιση της κοιλιακής συχνότητας κατά τη σωματική δραστηριότητα σε σχέση με τις δύο παραπάνω κατηγορίες φαρμάκων. Έχει ένδειξη σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή ταχείας κοιλιακής ανταπόκρισης, οι οποίοι έχουν και ελαττωμένη συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας ή στένωση αορτικής βαλβίδας, σε ασθενείς στους οποίους δεν μπορούν να χορηγηθούν οι β αναστολείς, ή οι αναστολείς; ασβεστίου λόγω υπότασης, ή σε συνδυασμό με ένα β-αναστολέα ή ανταγωνιστή ασβεστίου, όταν η μέγιστη ανεκτή δόση του δεν ελαττώνει επαρκώς την κοιλιακή συχνότητα. Πρώτα δίνεται δόση φόρτισης της διγοξίνης: αρχικά 0,25 έως 0,5 mg ενδοφλεβίως ή από το στόμα και στη συνέχεια 0,25 mg από το στόμα ανά εξάωρο μέχρι να συμπληρωθεί συνολική δόση φόρτισης στο πρώτο εικοσιτετράωρο, που είναι 0,75 έως 1 mg. Ακολουθεί δόση συντήρησης 0,125-0,25 mg ανά εικοσιτετράωρο (πολλοί δίνουν 0,25 mg ημερησίως εκτός από μία ή δύο ημέρες της εβδομάδας). Η δόση συντήρησης πρέπει να είναι χαμηλή σε νεφρική δυσλειτουργία, ή ηλικία >70 ετών. Για τη ρύθμιση της δόσης της διγοξίνης κύριος οδηγός είναι η καρδιακή συχνότητα (καρδιακοί παλμοί/λεπτό). Σε περίπτωση νεφρικής δυσλειτουργίας είναι σκόπιμος ο έλεγχος των επιπέδων της διγοξίνης στο αίμα μετά από λίγες εβδομάδες και στη συνέχεια ανά 3-4 μήνες. Σκεύασμα: Digoxin tab 0,25 mg/ amp 0,5 mg.
Σε ασθενείς με ταχεία κολπική μαρμαρυγή και συνυπάρχουσα συστολική καρδιακή ανεπάρκεια για ταχεία μείωση της κοιλιακής ανταπόκρισης μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως διγοξίνη, ή αμιωδαρόνη.
Σε κολπική μαρμαρυγή και προδιέγερση για την επίτευξη ταχέως ελέγχου της καρδιακής συχνότητας μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως αμιωδαρόνη. Σε κολπική μαρμαρυγή με προδιέγερση υπάρχει αντένδειξη για τη χορήγηση ανταγωνιστών ασβεστίου, β-αναστολέων, ή διγοξίνης.
Με βάση τα αποτελέσματα των μελετών AFFIRM and RACE, είτε ακολουθήσει κανείς τη θεραπευτική στρατηγική επαναφοράς και διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού, είτε τη στρατηγική ρύθμισης μόνο της καρδιακής συχνότητας δεν υπάρχει διαφορά στη θνητότητα και την πιθανότητα θρομβοεμβολής, ούτε διαφορά στο σύμπλοκο τελικό σημείο του θανάτου, εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας, θρομβοεμβολής, αιμορραγίας, ή εμφάνισης φαρμακευτικών παρενεργειών. Και οι δύο θεραπευτικές στρατηγικές έχουν συνεπώς παρόμοια αποτελέσματα ως προς αυτές τις τελικές εκβάσεις, με την προϋπόθεση ότι χορηγείται κατάλληλη αντιπηκτική θεραπεία, με βάση τον κίνδυνο εμφάνισης θρομβοεμβολής, που έχει ο ασθενής. Ο κίνδυνος αυτός σήμερα εκτιμάται με την κλίμακα (score) CHA2DS2-VASC, η οποία περιγράφεται αναλυτικά παρακάτω, στο εδάφιο που αναφέρεται στην αντιπηκτική αγωγή.
Για τη φαρμακευτική ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής, ενδοφλεβίως χρησιμοποιείται:
1) η αμιωδαρόνη (5 mg/kg σε ενδοφλέβια έγχυση εντός μίας ώρας-σκεύασμα Angoron amp 150 mg), ή
2) η ιβουτιλίδη (1 mg ενδοφλεβίως εντός 10 λεπτών και αν χρειασθεί επανάληψη μετά από 10 λεπτά-σκεύασμα Corvert amp 1 mg). Η ιβουτιλίδη μπορεί να χορηγηθεί με την προϋπόθεση, ότι δεν υπάρχει υπόταση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, διαταραχή στους ηλεκτρολύτες, ή παράταση του διαστήματος QTc. Η ιβουτιλίδη έχει τον κίνδυνο πρόκλησης πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας τύπου συστροφής των αιχμών (torsades de pointes). Για αυτό το λόγο μετά τη χορήγησή της, χρειάζεται τετράωρη παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού σε οθόνη (monitor).
Από το στόμα, για ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής, μπορούν να χορηγηθούν η προπαφαινόνη, ή η φλεκαϊνίδη, σε ασθενείς χωρίς οργανική καρδιοπάθεια. Η προπαφαινόνη και η φλεκαϊνίδη, συγκρινόμενες μεταξύ τους, έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα στην ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής, αλλά μικρότερη συγκριτικά με την ιβουτιλίδη.
Σε ασθενείς που δεν είναι αιμοδυναμικά ασταθείς και έχουν οργανική καρδιοπάθεια για ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής χρησιμοποιείται η αμιωδαρόνη. H αμιωδαρόνη για την ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής μπορεί να δοθεί ενδοφλεβίως ή από το στόμα. Αν δοθεί από το στόμα, η έναρξη δράσης είναι πιο αργή και τις 1-2 πρώτες εβδομάδες της θεραπείας χορηγείται μεγαλύτερη δόση (δόση φόρτισης). Για τη δοσολογία της αμιωδαρόνης από το στόμα βλέπε παρακάτω.

Σε ασθενείς χωρίς υπόταση και με οργανική καρδιακή νόσο που δεν είναι μεγάλης βαρύτητας και δεν συνοδεύεται από συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η ιβουτιλίδη με την προϋπόθεση ότι η κολπική μαρμαρυγή είναι πρόσφατης έναρξης και δεν υπάρχουν ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ούτε παράταση του διαστήματος QTC.
Σε ασθενείς χωρίς αξιόλογη οργανική καρδιοπάθεια για την ανάταξη υπάρχουν οι παρακάτω επιλογές: προπαφαινόνη ή φλεκαϊνίδη από το στόμα (εφόσον έχουν χρησιμοποιηθεί κατά το παρελθόν σε ιατρικά επιτηρούμενο περιβάλλον, χωρίς προαρρυθμικές επιπλοκές στο συγκεκριμένο ασθενή), ή ιβουτιλίδη ενδοφλεβίως. Σημαντικό : Η φλεκαϊνίδη και η προπαφαινόνη δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με αποκλεισμό του αριστερού σκέλους, ισχαιμική καρδιοπάθεια, ή δομική καρδιοπάθεια.
Για τη φαρμακευτική ανάταξη κολπικής μαρμαρυγής πρόσφατης έναρξης (< 7 ημερών) ως φάρμακα πρώτης γραμμής θεωρούνται η προπαφαινόνη, η φλεκαϊνίδη και η ιβουτιλίδη (υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει σημαντική οργανική καρδιοπάθεια) ενώ ως επιλογή δεύτερης γραμμής, ή όταν υπάρχει αξιόλογη οργανική καρδιοπάθεια θεωρείται η αμιωδαρόνη.
Ωστόσο, για φαρμακευτική ανάταξη κολπικής μαρμαρυγής διάρκειας > 7 ημερών οι επιλογές περιορίζονται στην αμιωδαρόνη, την ιβουτιλίδη και τη δοφετιλίδη, ενώ τα άλλα φάρμακα σε αυτή την περίπτωση δεν έχουν ικανοποιητική αποτελεσματικότητα.
Για τη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού μετά την ανάταξη χρησιμοποιείται η προπαφαινόνη, η σοταλόλη, η αμιωδαρόνη ή η δρονεδαρόνη. Από αυτά τα φάρμακα τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα έχει η αμιωδαρόνη. Λόγω της πιθανότητας εμφάνισης εξωκαρδιακών παρενεργειών (πχ ηπατοτοξικότητα, διαταραχές θυρεοειδικής λειτουργίας, πνευμονική ίνωση), η αμιωδαρόνη χρησιμοποιείται κυρίως στις περιπτώσεις που τα άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα αποτυγχάνουν, ή έχουν αντένδειξη. Η αμιωδαρόνη έχει το πλεονέκτημα ότι είναι καλά ανεκτή σε καρδιακή ανεπάρκεια (μπορεί να χορηγηθεί και σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου NYHA III ή IV).
Η συνήθης δόση της αμιωδαρόνης (tab Angoron 200 mg) είναι 200mg x 3 φορές την ημέρα για 7 ημέρες, μετά 2 φορές την ημέρα για τις επόμενες 7 ημέρες και στη συνέχεια δόση συντήρησης 200 mg ημερησίως. (Σε μερικούς ασθενείς είναι αποτελεσματική και μικρότερη δόση συντήρησης, πχ 100 mg ημερησίως, ή 200 mg ημερησίως εκτός Τετάρτης και Κυριακής).
Η αμιωδαρόνη δεν πρέπει να συγχορηγείται με άλλα φάρμακα που παρατείνουν το QT. Σε περίπτωση που το διάστημα ΟΤ> 500 msec, η δόση της αμιωδαρόνης πρέπει να μειώνεται.
Σε περίπτωση έναρξης θεραπείας με αμιωδαρόνη σε ασθενή που παίρνει ήδη θεραπεία με διγοξίνη, ή με κουμαρινικά αντιπηκτικά, απαιτείται ελάττωση της δόσης αυτών των φαρμάκων. (Η αμιωδαρόνη προκαλεί αύξηση της δράσης τους).
Σχόλια για κάποια συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα:
Η σοταλόλη χρησιμοποιείται για διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού μετά την ανάταξη της αρρυθμίας. Επίσης, όσο υπάρχει η αρρυθμία, η σοταλόλη ελαττώνει την κοιλιακή ανταπόκριση (δηλ τους καρδιακούς παλμούς/λεπτό). Συνήθης δοσολογία 80 mg x 2-3 φορές ημερησίως (σε ασθενείς με εμφάνιση βραδυκαρδίας μπορεί να χρειασθεί ελάττωση της δόσης στα 40 mg x 2). Σκεύασμα tab Sotalol 80 mg. Κατά την έναρξη της θεραπείας απαιτείται στενή παρακολούθηση του ασθενή για ενδεχόμενη παράταση του διαστήματος QT (Η έναρξη του φαρμάκου γίνεται κατά προτίμηση μέσα στο νοσοκομείο, αλλά μπορεί να γίνει και εξωνοσοκομειακά με συχνή εκτέλεση ΗΚΓ κατά τις πρώτες ημέρες της θεραπείας). Η μεγάλη παράταση QT μπορεί να προδιαθέσει σε αιφνίδια εμφάνιση πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας τύπου συστροφής των αιχμών (torsades de pointes). Τα επίπεδα καλίου πρέπει να διατηρούνται> 4 mmol/lt (προσοχή σε ασθενείς που παίρνουν διουρητικά τα οποία ελαττώνουν το κάλιο) και δεν πρέπει να συγχορηγούνται φάρμακα που παρατείνουν το διάστημα QT.
2) φάρμακα της κατηγορίας Ic όπως η προπαφαινόνη και η φλεκαϊνίδη. Χορηγούνται για ανάταξη της αρρυθμίας και για διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού. Στην περίπτωση της προσπάθειας για ανάταξη της αρρυθμίας δίνονται σε μία αυξημένη αρχική δόση (δόση φόρτισης), δηλ χορηγούνται συνήθως 450-600 mg προπαφαινόνης, ή 200-300 mg φλεκαϊνίδης Αυτά τα φάρμακα προτιμώνται σε ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή, που δεν έχουν υποκείμενη οργανική καρδιοπάθεια.
Να αποφεύγονται σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, ή αξιόλογη οργανική καρδιοπάθεια, όπως συστολική δυσλειτουργία (ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης), ή σοβαρή υπερτροφία του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας. Υπάρχουν ενδείξεις, ότι σε αυτούς τους ασθενείς έχουν κίνδυνο προαρρυθμικής δράσης, δηλ πρόκλησης επικίνδυνων κοιλιακών αρρυθμιών. Η προπαφαινόνη μπορεί να προκαλέσει παράταση του QRS και μικρή επιβράδυνση της αγωγής στον κολποκοιλιακό κόμβο. Σε περίπτωση παράτασης του QRS κατά 25% ή περισσότερο πρέπει να μειώνεται η δόση, ή να διακόπτεται το φάρμακο. Χρειάζεται προσοχή στη χορήγηση σε ασθενείς με νόσο του ερεθισματαγωγού συστήματος, ή νεφρική δυσλειτουργία.
3) φάρμακα της κατηγορίας ΙΑ όπως η κινιδίνη και η δισοπυραμίδη. Η χρήση τους είναι περιορισμένη, λόγω των δυνητικών παρενεργειών τους. Συγκεκριμένα, μπορούν να προκαλέσουν κοιλιακές αρρυθμίες, ενώ η δισοπυραμίδη έχει και αρκετά έντονη αρνητική ινότροπη δράση (κίνδυνος επιδείνωσης προϋπάρχουσας συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας). Η δισοπυραμίδη δίνεται σε δόση 100-250 mg x3 φορές ημερησίως. (Σκεύασμα Rythmodan caps 100mg).
Αντενδείκνυται σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και σε ασθενείς με παράταση του QT, ή που παίρνουν άλλα φάρμακα που παρατείνουν το QT. Διακόπτεται σε περίπτωση που εμφανισθεί σημαντική παράταση του QT (δηλ διάστημα ΟΤ> 500 msec).
4) Το αντιαρρυθμικό φάρμακο δρονεδαρόνη (tab Multaq 400 mg). Μπορεί να χορηγηθεί σε κλινικά σταθερούς ασθενείς με παροξυσμική (και όχι μόνιμη) κολπική μαρμαρυγή για τη μείωση των υποτροπών της αρρυθμίας, αλλά και τη μείωση της κοιλιακής συχνότητας. Η μελέτη ATHENA έδειξε ότι η δρονεδαρόνη ελαττώνει τη συχνότητα των εισαγωγών στο νοσοκομείο για καρδιακά αίτια και τη θνητότητα σε ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή, ή παροξυσμικό κολπικό πτερυγισμό
Τονίζεται, ότι όφελος από τη θεραπεία με δρονεδαρόνη διαπιστώθηκε μόνο σε ασθενείς μετά από ανάταξη παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής, για τη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού. Αντίθετα, σε ασθενείς με μόνιμη κολπική μαρμαρυγή η μελέτη PALLAS έδειξε αύξηση των καρδιαγγειακών συμβάντων στους ασθενείς που έλαβαν δρονεδαρόνη. Ο κίνδυνος αυτός είναι μεγαλύτερος σε ασθενείς με σοβαρή συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Επομένως, σε περίπτωση υποτροπής και μονιμοποίησης της κολπικής μαρμαρυγής πρέπει να διακόπτεται η δρονεδαρόνη.
Η δρονεδαρόνη είναι αναστολέας πολλαπλών ιοντικών διαύλων των κυττάρων, με μικτή επίδραση τάξης ΙΙΙ, ΙΒ, IV και ΙΙ. Ελαττώνει την καρδιακή συχνότητα, παρατείνει τη διάρκεια του δυναμικού ενέργειας και την ανερέθιστη περίοδο, επιβραδύνει την κολποκοιλιακή αγωγή, ενώ δεν παρατείνει το QRS. Όπως και η αμιωδαρόνη, ελαττώνει την καρδιακή συχνότητα (κοιλιακή ανταπόκριση) σε κολπική μαρμαρυγή περίπου κατά 10-12 παλμούς/ λεπτό.
Προκαλεί μικρή μείωση της συσταλτικότητας, χωρίς μεταβολή του κλάσματος εξώθησης, ήπια αγγειοδιασταλτική δράση (στις περιφερικές και τις στεφανιαίες αρτηρίες) μέσω της ενεργοποίησης της οδού του NO και μικρή υποτασική δράση. Σε πειραματόζωα προκάλεσε ανάταξη και μείωση των υποτροπών της κολπικής μαρμαρυγής και ελάττωση της συχνότητας εμφάνισης κοιλιακής ταχυκαρδίας, ή κοιλιακής μαρμαρυγής.
Δόση δρονεδαρόνης: 400 mg πρωί και βράδυ (ένα δισκίο με το πρόγευμα και ένα με το δείπνο). Δυνητικές παρενέργειες: βραδυκαρδία, ελαφρά παράταση διαστήματος QTc, αίσθημα καταβολής, ενοχλήσεις από το πεπτικό σύστημα (ναυτία, έμετος, διάρροια, κοιλιακό άλγος), ηπατική διαταραχή: μπορεί να προκληθεί σπανίως σοβαρή φαρμακευτική ηπατίτιδα (να γίνεται τακτικά έλεγχος των επιπέδων των ηπατικών ενζύμων), εξάνθημα, άνοδος της κρεατινίνης πλάσματος, που σε αυτή την περίπτωση δεν αντανακλά ελάττωση της νεφρικής λειτουργίας, κατά 0,1-0,2 mg/dl. Η κρεατινίνη σταθεροποιείται περίπου 5-7 ημέρες μετά την έναρξη χορήγησης του φαρμάκου. Να γίνεται έλεγχος της κρεατινίνης 7 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας με δρονεδαρόνη. Η άνοδός της θεωρείται αναμενόμενη και δεν απαιτείται διακοπή του φαρμάκου.
Αντενδείκνυται η δρονεδαρόνη σε κλινικά ασταθείς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου ΙΙΙ, ή ΙV κατά NYHA. Αυτή η αντένδειξη περιλαμβάνει τους ασθενείς που είναι αιμοδυναμικά ασταθείς και όσους έχουν συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας σε ηρεμία, ή σε μικρή σωματική προσπάθεια. Άλλες αντενδείξεις: σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, κολποκοιλιακός αποκλεισμός δεύτερου, ή τρίτου βαθμού, βραδυκαρδία (<50 παλμοί/λεπτό), παράταση διαστήματος QTc >500msec, σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία, σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης <30ml/min).
Απαγορεύεται η συγχορήγηση με φάρμακα που παρατείνουν το QT (αντιαρρυθμικά κατηγορίας Ι ή ΙΙΙ, φαινοθειαζίνες, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, σισαπρίδη, ορισμένα μακρολίδια) και με ισχυρούς αναστολείς του κυτοχρώματος P450-3A4 (κετοκοναζόλη, ιτρακοναζόλη, βορικοναζόλη, κλαριθρομυκίνη, τελιθρομυκίνη, ριτοναβίρη). Αποφεύγεται ο χυμός γκρέιπ φρουτ (αναστέλλει το κυτόχρωμα 3A 4).
Η δρονεδαρόνη αυξάνει τα επίπεδα της διγοξίνης (η δόση της διγοξίνης πρέπει να μειωθεί στο ήμισυ). Σε ασθενείς που παίρνουν φάρμακα που προκαλούν βραδυκαρδία, όπως οι β-αναστολείς, η βεραπαμίλη και η διλτιαζέμη, μπορεί να χρειασθεί ελάττωση της δόσης αυτών των φαρμάκων και πιο συχνός έλεγχος της καρδιακής συχνότητας.
Η δρονεδαρόνη μπορεί να προκαλέσει αύξηση των επιπέδων των στατινών. Εξετάζεται το ενδεχόμενο μικρότερης δόσης της στατίνης και απαιτείται προσεκτικότερη παρακολούθηση για ενδεχόμενα συμπτώματα μυοπάθειας και έλεγχος της CPK.

Επεμβατική αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής με κατάλυση με καθετήρα της περιοχής γύρω από τις πνευμονικές φλέβες


Η κατάλυση (ablation) της κολπικής μαρμαρυγής μπορεί να αποφασισθεί σε ασθενείς που έχουν σημαντικά συμπτώματα εξαιτίας της κολπικής μαρμαρυγής και εφόσον η φαρμακευτική αντιμετώπιση δεν ήταν αποτελεσματική ή ήταν μη ανεκτή λόγω παρενεργειών. Τα ποσοστά μακροπρόθεσμης επιτυχίας της μεθόδου σε παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή, σε κέντρα με εμπειρία, είναι περίπου 75-80%. Σε μερικούς ασθενείς απαιτείται και δεύτερη επέμβαση κατάλυσης. Σε ασθενείς με εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή, τα ποσοστά επιτυχίας είναι μικρότερα.
Δυνητικές επιπλοκές της κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής (σπάνιες): καρδιακός επιπωματισμός από αιμοπερικάρδιο σε περίπτωση διάτρησης της καρδιάς, συρίγγιο μεταξύ κόλπου και οισοφάγου, ΑΕΕ, στένωση πνευμονικής φλέβας (η οποία μπορεί να εκδηλωθεί με εμφάνιση δύσπνοιας μετά την επέμβαση), βλάβη του φρενικού νεύρου.
Μετά την κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής συνήθως δίνεται αντιαρρυθμική φαρμακευτική αγωγή για διάστημα 3-6 μηνών (συνηθέστερα 3 μηνών) για αποφυγή πρώιμης υποτροπής της αρρυθμίας ή εμφάνισης άλλων αρρυθμιών προερχόμενων από τους κόλπους σε αυτή τη χρονική περίοδο. Μετά την παρέλευση αυτού του χρονικού διαστήματος, τα αντιαρρυθμικά φάρμακα συνήθως διακόπτονται, εκτός αν είναι απαραίτητα λόγω υποτροπών της αρρυθμίας. Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα (πχ φλεκαϊνίδη, προπαφαινόνη, σοταλόλη, αμιωδαρόνη, δρονεδαρόνη) μετά από την κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής εμφανίζουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα για την πρόληψη της υποτροπής της αρρυθμίας σε σύγκριση με αυτή που είχαν πριν την κατάλυση. Πριν την κατάλυση τα ίδια φάρμακα προφανώς είχαν αποτύχει (για αυτό το λόγο, εξάλλου, ο ασθενής υποβλήθηκε σε κατάλυση).Για το χρόνο διακοπής της αντιπηκτικής αγωγής μετά από κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής δεν υπάρχει πλήρης ομοφωνία μεταξύ των ειδικών. Σε ασθενείς μετά από επιτυχή κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής και εφόσον έχουν χαμηλό θρομβοεμβολικό κίνδυνο (CHA2DS 2 -VASc <2) μπορεί να διακοπεί η αντιπηκτική αγωγή μετά από τρεις μήνες. Μακροπρόθεσμη αντιπηκτική αγωγή συστήνεται για ασθενείς με μεγαλύτερο θρομβοεμβολικό κίνδυνο (βαθμολογία CHA2DS 2 -VASc ≥2), ή ασθενείς με μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής της κολπικής μαρμαρυγής (ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κατάλυση για εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή ή που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια ή βαλβιδοπάθεια ή έχουν μεγάλη διάταση του αριστερού κόλπου).

Αντιπηκτική αγωγή κατά την ανάταξη κολπικής μαρμαρυγής ή κολπικού πτερυγισμού:


Γίνεται η ίδια αντιμετώπιση και στις δύο αρρυθμίες. Τα παρακάτω ισχύουν είτε για φαρμακευτική είτε για ηλεκτρική ανάταξη.
Όταν η διάρκεια της αρρυθμίας είναι μικρότερη από 48 ώρες μπορεί να επιχειρηθεί ανάταξη της αρρυθμίας άμεσα, με παράλληλη έναρξη αντιπηκτικής αγωγής, η οποία θα χορηγηθεί τουλάχιστον για 4 εβδομάδες. Αν ο ασθενής δεν έχει αξιόλογους επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου για συστηματική θρομβοεμβολή ( CHA2DS2-VASc 0 για άνδρες ή 1 για γυναίκες, βλ. παρακάτω) και η αρρυθμία έχει έναρξη εντός των τελευταίων 24 ωρών, τότε η ανάταξη μπορεί να γίνει χωρίς αντιπηκτική αγωγή, αν και συχνότερα χορηγείται και σε αυτή την περίπτωση αντιπηκτική αγωγή για 3-4 εβδομάδες και μετά διακόπτεται.
Σε ότι αφορά τη συνέχιση της αντιπηκτικής αγωγής μετά τις 4 εβδομάδες από την ανάταξη:  Η αντιπηκτική συνεχίζεται μόνιμα αν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολή, όπως αυτοί καθορίζονται από τη βαθμολόγηση CHA2DS2-VASc ή από την ύπαρξη οργανικής καρδιοπάθειας (βλ. παρακάτω). Αντίθετα, αν δεν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολή, τότε η αντιπηκτική αγωγή διακόπτεται μόλις συμπληρωθούν 4 εβδομάδες. Η έναρξη της αντιπηκτικής αγωγής κατά την ανάταξη γίνεται είτε με κάποιο από τα νεότερα αντιπηκτικά, είτε με έναρξη ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους σε θεραπευτική δόση σε συνδυασμό με ανταγωνιστή βιταμίνης Κ και συνέχιση μόνο με τον ανταγωνιστή βιταμίνης Κ όταν το INR φθάσει τα θεραπευτικά επίπεδα.
Σε περίπτωση που ο ασθενής κρίνεται ιδιαίτερα αυξημένου κινδύνου για θρομβοεμβολή μπορεί κατά την κρίση του ιατρού η ανάταξη να αναβληθεί και να γίνει μετά από 3-4 εβδομάδες αντιπηκτικής αγωγής ή να αποκλεισθεί με διοισοφάγειο υπερηχογράφημα η ύπαρξη θρόμβου στον αριστ. κόλπο και το ωτίο του και τότε να γίνει άμεσα η ανάταξη με παράλληλη έναρξη αντιπηκτικής αγωγής.
Κατά την ανάταξη της αρρυθμίας υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εμβολής αν ο ασθενής δεν παίρνει αντιπηκτικό φάρμακο και εφόσον η διάρκεια της αρρυθμίας υπερβαίνει τις 48 ώρες.
 Αν η διάρκεια της αρρυθμίας >48 ώρες ή είναι άγνωστη, επιλέγουμε μία από τις δύο παρακάτω προσεγγίσεις:
α) Για 3-4 εβδομάδες χορήγηση ενός από τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACS ή DOACS όπως δαβιγατράνη, απιξαμπάνη ή ριβαροξαμπάνη βλέπε παρακάτω) ή κουμαρινικού αντιπηκτικού (ασενοκουμαρόλη ή βαρφαρίνη) με στόχο ΙΝR 2-3 και μετά να γίνει ανάταξη της αρρυθμίας (φαρμακευτική ή ηλεκτρική). Μετά την ανάταξη σε φλεβοκομβικό ρυθμό συνεχίζεται η αντιπηκτική αγωγή για τουλάχιστον 4 εβδομάδες. ( Αν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολή τότε η αντιπηκτική αγωγή θα συνεχιστεί μόνιμα).
β) Εναλλακτικά, έναρξη αντιπηκτικής αγωγής (με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σε θεραπευτική δόση) και πραγματοποίηση διοισοφάγειου υπερηχογραφήματος. Εφόσον το διοισοφάγειο δείξει ότι δεν υπάρχει θρόμβος εντός του αριστερού κόλπου ή του ωτίου του, γίνεται ανάταξη της αρρυθμίας.
Μετά την ανάταξη διακόπτεται η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΧΜΒ) και συνεχίζεται η αντιπηκτική αγωγή με ένα νεότερο αντιπηκτικό (NOAC ή DOAC) για τουλάχιστον 4 εβδομάδες. Εναλλακτικά αν δεν χρησιμοποιηθεί NOAC αρχίζει η χορήγηση ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ (βαρφαρίνης ή ασενοκουμαρόλης), ενώ η ΗΧΜΒ συνεχίζεται παράλληλα μέχρι το ΙNR να προσεγγίσει το 2 και τότε διακόπτεται η ΗΧΜΒ. Η χορήγηση του αντιπηκτικού από το στόμα (DOAC ή ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ) διαρκεί για τουλάχιστον 4 εβδομάδες μετά την ανάταξη. Αν χορηγείται ανταγωνιστής βιτ. Κ τότε στόχος είναι το INR 2-3. Σε περίπτωση που ο ασθενής δεν έχει παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολή (βλ. παρακάτω) η αντιπηκτική αγωγή θα διακοπεί μετά τις 4 εβδομάδες από την ανάταξη. Αν ο ασθενής έχει παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολή, τότε η αντιπηκτική θεραπεία θα συνεχιστεί μόνιμα.
Αν με το διοισοφάγειο διαπιστωθεί η ύπαρξη θρόμβου στον αριστερό κόλπο, δεν ανατάσσουμε την αρρυθμία και πραγματοποιούμε νέο διοισοφάγειο μετά από 3-4 εβδομάδες αντιπηκτικής αγωγής. Η ανάταξη της αρρυθμίας αποφασίζεται, εφόσον δε διαπιστώνεται η ύπαρξη θρόμβου. Τονίζεται, ότι σε όλες τις περιπτώσεις μετά την ανάταξη της αρρυθμίας δίνεται αντιπηκτική αγωγή για τουλάχιστον 4 εβδομάδες.
Αφού συμπληρωθούν αυτές οι 4 εβδομάδες, η απόφαση αν θα διακοπεί, ή αν θα συνεχισθεί μακροπρόθεσμα το αντιπηκτικό φάρμακο, εξαρτάται από την πιθανότητα υποτροπής της κολπικής μαρμαρυγής στο συγκεκριμένο ασθενή, (μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής υπάρχει όταν είναι σημαντικά διατεταμένος ο αριστερός κόλπος, ή όταν υπάρχει κάποια υποκείμενη οργανική καρδιοπάθεια) και από τους γενικούς παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολή. Ασθενείς που  έχουν επιβαρυντικούς παράγοντες για θρομβοεμβολή (ηλικία> 65, υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, καρδιακή ανεπάρκεια ή συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, βαλβιδοπάθεια, στεφανιαία νόσο, προηγούμενο ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο, μυοκαρδιοπάθεια) πρέπει να τίθενται σε μόνιμη αντιπηκτική θεραπεία 
με κάποιο από:
● τα νεώτερα αντιπηκτικά (δαβιγατράνη, απιξαμπάνη, ριβαροξαμπάνη ή εντοξαμπάνη) ή
●με ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ (κουμαρινικό αντιπηκτικό δηλ. ασενοκουμαρόλη ή βαρφαρίνη) με επίτευξη INR από 2 έως 3.
Σε χρόνια μόνιμη κολπική μαρμαρυγή δύο είναι οι κύριες θεραπευτικές μας ενέργειες.
1) Ρύθμιση της κοιλιακής ανταπόκρισης, όταν είναι αυξημένη, με χορήγηση β-αναστολέα, διλτιαζέμης, βεραπαμίλης, ή διγοξίνης, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, ώστε οι παλμοί σε ηρεμία να είναι ιδανικά περίπου από 65 έως 85/λεπτό.
2) Η προστασία από εμβολικά επεισόδια: α) Σε ασθενείς με παράγοντες αυξημένου κινδύνου για θρομβοεμβολικά επεισόδια χορηγούμε μόνιμη αντιπηκτική αγωγή 
με κάποιο από τα νεότερα αντιπηκτικά (δαβιγατράνη, απιξαμπάνη, ή ριβαροξαμπάνη) ή με ανταγωνιστές βιταμίνης Κ (INR 2-3). Τέτοιοι παράγοντες κινδύνου είναι η βαλβιδοπάθεια, γενικότερα η οργανική καρδιοπάθεια (πχ συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, στεφανιαία νόσος), το προηγούμενο εμβολικό επεισόδιο, η ηλικία>65 , ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση και η σημαντική διάταση του αριστερού κόλπου της καρδιάς. Οι κατευθυντήριες οδηγίες προκρίνουν τη χρήση της κλίμακας (score) CHA2DS2-VASc για τον καθορισμό του θρομβοεμβολικού κινδύνου, προκειμένου να αποφασιστεί αν θα δοθεί μόνιμη αντιπηκτική αγωγή (βλ. παρακάτω) β) σε ασθενείς ηλικίας <65 και χωρίς κάποιον από τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου, αρκεί η χορήγηση ασπιρίνης σε δόση 100-325 mg ημερησίως ( πχ tab Salospir, tab Aspirin EC).

Οι ενδείξεις χορήγησης μόνιμης αντιπηκτικής αγωγής σε κολπική μαρμαρυγή και η βαθμολόγηση CHADS-VASc

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της ευρωπαϊκής καρδιολογικής εταιρείας οι ενδείξεις χορήγησης αντιπηκτικής θεραπείας σε κολπική μαρμαρυγή έχουν ως εξής: 

Σε βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή, 
Αναφορικά με την επιλογή της αντιπηκτικής αγωγής, ως "βαλβιδική" κολπική μαρμαρυγή, δεν θεωρείται η κολπική μαρμαρυγή σε οποιοδήποτε ασθενή με βαλβιδοπάθεια, αλλά μόνο σε ασθενείς με στένωση της μιτροειδούς μέτρια ή σοβαρή ή ασθενείς που έχουν εμφυτευμένη μηχανική βαλβίδα (σε οποιαδήποτε θέση). Στους ασθενείς αυτούς με "βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή" χορηγούνται  ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (βαρφαρίνη, ή ακενοκουμαρόλη). Σε αυτούς τους ασθενείς δεν δίνονται τα νεότερα (άμεσα δρώντα) από του στόματος αντιπηκτικά (δηλ δεν ενδείκνυται η χορήγηση  DOACS).

Για μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή:
Αν είναι ασθενείς ηλικίας < 65 και έχουν μεμονωμένη κολπική μαρμαρυγή, δηλ κολπική μαρμαρυγή χωρίς άλλο παράγοντα ή πάθηση που να συνεπάγεται αυξημένο θρομβοεμβολικό κίνδυνο (ανεξαρτήτως φύλου):Τότε δεν χορηγείται αντιπηκτική αγωγή, ή δίνεται μόνο ασπιρίνη 100 mg ημερησίως.
Για την εκτίμηση του θρομβοεμβολικού κινδύνου, δηλ του κινδύνου εμφάνισης εμβολικού ΑΕΕ χρησιμοποιείται η ταξινόμηση CHA2DS2-VASc (Congestive heart failure/left ventricular dysfunction, Hypertension, Age ≥75, Diabetes, Stroke -Vascular disease, Age 65-74, and Sex category [female]). Σε αυτή την ταξινόμηση, η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, η υπέρταση, ο διαβήτης, η αγγειακή νόσος (έμφραγμα μυοκαρδίου, περιφερική αρτηριοπάθεια ή εκτεταμένη αθηρωματική νόσος της αορτής), η ηλικία από 65-74 ετών και το γυναικείο φύλο, σαν παράγοντες κινδύνου βαθμολογούνται ο καθένας με 1, ενώ η ηλικία ≥75 και το προηγούμενο ισχαιμικό ΑΕΕ (παροδικό ή εγκατεστημένο), ή προηγούμενο επεισόδιο αρτηριακής εμβολής βαθμολογούνται το καθένα με 2. Έτσι υπολογίζεται ένα τελικό άθροισμα (score) θρομβοεμβολικού κινδύνου.
Ένας γενικός κανόνας (σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της ESC) είναι ότι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή χωρίς κλινικούς θρομβοεμβολικούς παράγοντες κινδύνου δεν χρειάζονται αντιθρομβωτική θεραπεία, ενώ
 υπάρχει όφελος από τη χορήγηση αντιπηκτικών φαρμάκων από το στόμα (και επομένως ενδείκνυται η χορήγηση τους) σε ασθενείς που έχουν παράγοντες κινδύνου, δηλ άνδρες με CHA2DS2-VASc score ≥1 ή γυναίκες με CHA2DS2-VASc score ≥ 2.
Σε γενικές γραμμές, βαθμολογία CHA2DS2-VASc 1-2 υποδηλώνει ασθενή μέτριου κινδύνου και >2 υψηλού κινδύνου για θρομβοεμβολή.
●Αν το άθροισμα CHA2DS2-VASc είναι 0 σε άνδρες ή 1 σε γυναίκες πρόκειται για ασθενή χαμηλού θρομβοεμβολικού κινδύνου και δεν χορηγείται αντιπηκτική αγωγή.
Αν η βαθμολογία CHA2DS2-VASc είναι 1 σε άνδρες ή 2 σε γυναίκες, τότε λογική και προτιμότερη επιλογή (ένδειξη κατηγορίας ΙIa) είναι η αντιπηκτική αγωγή, αλλά δεν έχει απόλυτη ένδειξη.
●Αν  η βαθμολογία CHA2DS2-VASc ≥ 2 σε άνδρες ή ≥ 3 σε γυναίκες η αντιπηκτική αγωγή από το στόμα έχει απόλυτη ένδειξη (κατηγορίας 1)
Με τον όρο αντιπηκτική αγωγή, εννοούμε τη χορήγηση ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ (με στόχο INR 2-3), ή
δαβιγατράνης (άμεσος αναστολέας θρομβίνης) ή
ενός αναστολέα του παράγοντα Xa από το στόμα (ριβαροξαμπάνη, ή απιξαμπάνη ή εντοξαμπάνη).
 Η χρήση των νεότερων ή άμεσα δρώντων αντιπηκτικών (NOACS ή DOACS, δηλ. δαβιγατράνης , ριβαροξαμπάνης, απιξαμπάνης, ή εντοξαμπάνης) είναι γενικά προτιμότερη για ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή συγκριτικά με τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (εκτός αν πρόκειται για ασθενείς με μηχανική βαλβίδα, ή στένωση μιτροειδούς μέτρια ή σοβαρή).

Εξαιρέσεις από τη βαθμολογία CHADSVASc: 
Ασθενείς με σημαντική οργανική καρδιοπάθεια, όπως υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, βαλβιδοπάθεια, ή συγγενή καρδιοπάθεια/ ή θυρεοτοξίκωση (αρρύθμιστο υπερθυρεοειδισμό) έχουν αυξημένο θρομβοεμβολικό κίνδυνο σε περίπτωση κολπικής μαρμαρυγής. Συνεπώς πρέπει να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή ανεξάρτητα από τη βαθμολογία κατά CHADSVASc.

Παρατηρήσεις για την επιλογή της αντιπηκτικής αγωγής
Με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες τα νεότερα αντιπηκτικά, προτιμώνται στους περισσότερους ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή, έναντι των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ. Ωστόσο αυτό δεν είναι απόλυτο, αλλά είναι στην κρίση του θεράποντος ιατρού. Οι μελέτες έδειξαν ότι η προστατευτική δράση των νεότερων αντιπηκτικών δεν υπολείπεται των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ, ενώ σχετίζονται με μικρότερα ποσοστά εμφάνισης ενδοκρανιακής αιμορραγίας και δεν χρειάζονται εξετάσεις ελέγχου της πηκτικότητας του αίματος. Σημειώνεται ότι ο όρος "μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή" αναφέρεται σε ασθενείς που δεν έχουν μέτρια ή σοβαρή στένωση μιτροειδούς και δεν έχουν μηχανική βαλβίδα καρδιάς, έστω και αν έχουν οποιαδήποτε άλλη βαλβιδική πάθηση.
Οι παραπάνω κανόνες που αναφέρθηκαν για την αντιπηκτική θεραπεία σε κολπική μαρμαρυγή, ισχύουν με την προϋπόθεση ότι ο ασθενής δεν έχει αντένδειξη στη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής.
Σε περιπτώσεις άρνησης του ασθενούς να λάβει αντιπηκτική αγωγή, δίνεται αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με συνδυασμό ασπιρίνης 75–100 mg ημερησίως και κλοπιδογρέλης 75 mg ημερησίως (όταν ο αιμορραγικός κίνδυνος είναι χαμηλός), ή μόνο ασπιρίνη 75–325 mg /ημέρα, σε περίπτωση που υπάρχει πιο μεγάλος εκτιμώμενος αιμορραγικός κίνδυνος. Ωστόσο, πρέπει οπωσδήποτε να εξηγείται στον ασθενή με κολπική μαρμαρυγή, ότι τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα προσφέρουν σαφώς μικρότερη προστασία (με τον ίδιο περίπου αιμορραγικό κίνδυνο) από ότι τα αντιπηκτικά. Συνεπώς τα αντιπηκτικά από το στόμα αποτελούν την ενδεδειγμένη θεραπεία.

Η εκτίμηση του αιμορραγικού κινδύνου

Η εκτίμηση του αιμορραγικού κινδύνου γίνεται με τη βαθμολόγηση HASBLED score (Τα αρχικά προκύπτουν από τις λέξεις Hypertension, Abnormal renal or hepatic function, Stroke, Bleeding history, LabileINR, Elderly, Drugs).: Κάθε ένας από τους παρακάτω παράγοντες βαθμολογείται με 1 βαθμό και υπολογίζεται το άθροισμα: υπέρταση μη ρυθμιζόμενη, παθολογική νεφρική λειτουργία με κρεατινίνη > 2,5 mg/dl, παθολογική ηπατική λειτουργία (χολερυθρίνη τουλάχιστον διπλάσια του φυσιολογικού), ιστορικό ΑΕΕ, ιστορικό παλαιότερης σοβαρής αιμορραγίας, ασταθείς τιμές του INR, ηλικία > 65, λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, αυξημένη χρήση αλκοόλης. Η βαθμολόγηση HASBLED, παρά το γεγονός ότι στις κλινικές μελέτες ελέγχθηκε για ασθενείς υπό αγωγή με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, χρησιμοποιείται και για ασθενείς υπό αγωγή με τα νεότερα αντιπηκτικά ή με αντιαιμοπεταλιακά. Ο αιμορραγικός κίνδυνος στην περίπτωση της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας θεωρείται περίπου παρόμοιος με αυτόν της αντιπηκτικής. Η εκτίμηση του αθροίσματος (βαθμού-score) HASBLED γίνεται για την πιο προσεκτική παρακολούθηση των ασθενών αυξημένου κινδύνου (score ≥ 3), την επισήμανση και διόρθωση αναστρέψιμων παραγόντων αιμορραγικού κινδύνου και μόνο σε λίγες περιπτώσεις την ενδεχόμενη χορήγηση μικρότερης δόσης αντιπηκτικής αγωγής σε αυτούς τους ασθενείς. Το HASBLED score δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για αποκλεισμό ασθενών από τη λήψη αντιπηκτικής αγωγής. Αποκλεισμός από τη λήψη αντιπηκτικής αγωγής γίνεται σε ασθενείς που έχουν αντένδειξη για λήψη αντιπηκτικού φαρμάκου (πχ ενεργό παθολογική αιμορραγία).

Τα αντιπηκτικά φάρμακα που χορηγούνται σε ασθενείς με κολπικής μαρμαρυγή

Οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (κουμαρινικά αντιπηκτικά) αναστέλλουν την καρβοξυλίωση στο ήπαρ των εξαρτώμενων από τη βιταμίνη Κ παραγόντων πήξης του αίματος. Η καρβοξυλίωση απαιτείται προκειμένου να είναι δυνατή η ενεργοποίηση αυτών των παραγόντων πήξης. Η αποτελεσματικότητα των κουμαρινικών είναι αναγνωρισμένη κυρίως για τη φλεβική θρομβοεμβολική νόσο και για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων στην κολπική μαρμαρυγή και στον κολπικό πτερυγισμό.
Σε αυτή την κατηγορία ανήκει η ασενοκουμαρόλη (Sintrom tab 4 mg) και η βαρφαρίνη (Panwarfin tab 5 mg).
Αντενδείξεις κουμαρινικών αντιπηκτικών φαρμάκων: Ενεργός παθολογική αιμορραγία, αιμορραγική διάθεση, μεγάλος τραυματισμός, όταν απαιτείται χειρουργική επέμβαση, ή άλλη διαγνωστική ή θεραπευτική επέμβαση στην οποία μπορεί να προκληθεί αιμορραγία (πχ στεφανιαιογραφία, εξαγωγή δοντιού, οσφυονωτιαία παρακέντηση), βαριά ηπατοπάθεια, κύηση, γαλουχία, λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα.
Σχετικές αντενδείξεις αντιπηκτικών φαρμάκων (αν χρειάζεται οπωσδήποτε να χορηγηθούν, τότε επιβάλλεται μεγάλη προσοχή): πρόσφατο πεπτικό έλκος, περικαρδίτιδα ή περικαρδιακή συλλογή, σοβαρή υπέρταση που δεν έχει ρυθμισθεί.
Να αποφεύγονται τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη σε ασθενείς που παίρνουν αντιπηκτικά φάρμακα, διότι η συγχορήγηση αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας.
Η δράση των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ και ο κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών αυξάνεται σε ηλικιωμένους, σε περιπτώσεις συγχορήγησης φαρμάκων που ενισχύουν τη δράση τους πχ αντιβιοτικά, σε περιπτώσεις ελαττωμένης πρόσληψης τροφής, αλκοολισμού, ηπατικής ή νεφρικής νόσου, προχωρημένης κακοήθους νεοπλασματικής νόσου και σε καταστάσεις με αυξημένο μεταβολισμό όπως εμπύρετα νοσήματα και υπερθυρεοειδισμός. Σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται συχνότερος έλεγχος του χρόνου προθρομβίνης και προσαρμογή της δόσης σε χαμηλότερα επίπεδα.
Νεότερα αντιπηκτικά φάρμακα που μπορούν να χορηγηθούν για την πρόληψη της συστηματικής εμβολής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, αντί για τα κουμαρινικά, είναι η δαβιγατράνη, η ριβαροξαμπάνη, η απιξαμπάνη και η εντοξαμπάνη. Αυτά τα νεότερα φάρμακα σε αντίθεση με τα κουμαρινικά δεν χρειάζονται εργαστηριακή μέτρηση της πηκτικότητας του αίματος προκειμένου να καθορισθεί η δοσολογία. Ένδειξη των νεότερων αντιπηκτικών: Για πρόληψη του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) και της συστηματικής εμβολής σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή, με έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολή (αναφέρθηκαν παραπάνω οι παράγοντες κινδύνου). Για αυτή την ένδειξη τείνουν σήμερα να προτιμώνται τα νεότερα αντιπηκτικά από τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, ωστόσο και οι δεύτεροι αποτελούν αποδεκτή επιλογή, αν με τη χορήγησή τους επιτυγχάνεται μακροχρονίως INR 2-3.
Αυτά τα φάρμακα δεν χορηγούνται σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία, ενώ χρειάζεται προσοχή σε ασθενείς με ήπια ή μέτρια διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας. Επίσης αποφεύγεται η χορήγησή τους σε ασθενείς με τιμή ηπατικών ενζύμων > 2 φορές το φυσιολογικό όριο ή με χολερυθρίνη > 1,5 φορές το φυσιολογικό όριο. Σε ασθενείς με διαγνωσμένο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο αποφεύγεται η χορήγηση των νεώτερων αντιπηκτικών (ριβαροξαμπάνη, απιξαμπάνη, εντοξαμπάνη, δαβιγατράνη) λόγω ενδείξεων για αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης στις περιπτώσεις αυτές σε σύγκριση με τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ. Συνεπώς οι τελευταίοι προτιμώνται σε αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.
Πριν τη χορήγησή τους χρειάζεται έλεγχος και της νεφρικής λειτουργίας, αφού αποβάλλονται κατά μεγάλο μέρος από τους νεφρούς και σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια δεν χορηγούνται. Συγκεκριμένα, η δαβιγατράνη, η ριβαροξαμπάνη και η εντοξαμπάνη δεν χορηγούνται όταν η κάθαρση κρεατινίνης (CCr) <30 ml/λεπτό ενώ η απιξαμπάνη δεν χορηγείται όταν CCr < 25 ml/λεπτό ή όταν η κρεατινίνη στο αίμα >2,5 mg/dl.
Για τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACS) σε ασθενείς με μέτρια νεφρική ανεπάρκεια χορηγείται μικρότερη δόση από τη συνήθη. Αρκετοί ειδικοί χορηγούν μικρότερη δόση και σε ηλικιωμένους > 80 ετών, ή όταν ο εκτιμώμενος κίνδυνος αιμορραγίας είναι υψηλός (HAS BLED ≥ 3), αν και αυτές δεν είναι απόλυτες ενδείξεις για τη χορήγηση μικρότερης δόσης.
Τα αντιπηκτικά έχουν αντένδειξη σε διαταραχές της αιμόστασης οποιασδήποτε αιτιολογίας (πχ λόγω σοβαρής ηπατικής δυσλειτουργίας), ενεργό σημαντική αιμορραγία, ενεργές παθολογικές καταστάσεις που έχουν κίνδυνο πρόκλησης αιμορραγίας (πχ ενεργό πεπτικό έλκος-σχετική αντένδειξη, νεοπλάσματα με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας) ή καταστάσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης αιμορραγίας με σοβαρές επιπτώσεις, όπως πρόσφατη ενδοκρανιακή αιμορραγία, πρόσφατη κρανιοεγκεφαλική κάκωση, πρόσφατη χειρουργική επέμβαση στον εγκέφαλο ή το νωτιαίο μυελό, ή τον οφθαλμό. Πρέπει να αποφεύγεται η συγχορήγηση με άλλα αντιπηκτικά, ή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα. (Εξαίρεση η συγχορήγησή τους με αντιαιμοπεταλιακά ειδικά σε ασθενείς με πρόσφατη αγγειοπλαστική με stent των στεφανιαίων αρτηριών, η οποία επιτρέπεται- βλέπε κεφάλαιο στεφανιαίας νόσου για λεπτομέρειες). Γενικά σε ασθενείς που παίρνουν αντιπηκτικά φάρμακα αποφεύγουμε τη συγχορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, επειδή αυτό αυξάνει τον κίνδυνο της αιμορραγίας, ιδιαίτερα από το πεπτικό σύστημα.
Δαβιγατράνη (dabigatran etexilate).
Σκεύασμα: tab Pradaxa 75, 110, 150 mg . Αυτό το αντιπηκτικό φάρμακο δρα μέσω άμεσης αναστολής της θρομβίνης (η οποία είναι υπεύθυνη για τη μετατροπή του ινωδογόνου σε ινώδες, που είναι συστατικό του θρόμβου). Η μελέτη RE-LY έδειξε σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, ότι η δαβιγατράνη σε δόση 110 mg x2 φορές ημερησίως από το στόμα προσφέρει μεγαλύτερη προστασία από συστηματικά εμβολικά επεισόδια από τη βαρφαρίνη, με λιγότερα επεισόδια σοβαρής αιμορραγίας. Χορηγείται επίσης για προφύλαξη από φλεβική θρομβοεμβολή μετά από εγχειρήσεις αντικατάστασης της άρθρωσης του ισχίου ή του γόνατος. Η συνήθης δόση για πρόληψη εμβολικών επεισοδίων σε μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή είναι 150 mg x2 φορές ημερησίως.
Aντενδείκνυται η δαβιγατράνη σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης< 30 ml/min), με ηπατική δυσλειτουργία, ή άνοδο των τρανσαμινασών σε τιμή μεγαλύτερη ή ίση του διπλάσιου της ανώτερης φυσιολογικής, ταυτόχρονη θεραπεία με κινιδίνη, και στις γενικές αντενδείξεις των αντιπηκτικών (βλέπε παραπάνω).
Απαιτείται προσοχή και ελάττωση της δόσης της δαβιγατράνης, σε άτομα με μέτρια νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης 30-50 ml/min) και σε ηλικιωμένους > 75 ετών. Σε αυτές τις δύο κατηγορίες ασθενών συστήνεται δόση 110 mg x 2., ενώ σε περίπτωση αυξημένου εκτιμώμενου αιμορραγικού κινδύνου (HAS-BLED≥ 3) επίσης επιλέγεται συνήθως η χαμηλή δόση 110 mg x2 φορές ημερησίως. Η ίδια μειωμένη δόση (110 mg x2) δίνεται και σε ασθενείς που παίρνουν αμιωδαρόνη ή βεραπαμίλη (επειδή αυξάνουν τα επίπεδα της δαβιγατράνης).
Παρενέργειες δαβιγατράνης: μπορούν να εμφανισθούν αιμορραγικές παρενέργειες όπως εκχυμώσεις (μώλωπες), αιμορραγία σε σημεία τραυματισμού, αιματώματα, ενώ σπανίως: αίμαρθρο, ρινορραγία, γαστρεντερική αιμορραγία, αιματουρία, εγκεφαλική αιμορραγία. Επίσης, μπορεί να παρατηρηθεί ελάττωση του αιματοκρίτη και σπανίως επηρεασμός των ηπατικών ενζύμων, ή αλλεργική αντίδραση. Πάντως, οι σοβαρές παρενέργειες είναι σπάνιες.
Ριβαροξαμπάνη (Xarelto tab 15/ 20 mg).
Είναι εκλεκτικός αναστολέας του παράγοντα Xa, ενζύμου που συμμετέχει στο σχηματισμό της θρομβίνης, η οποία προκαλεί τη δημιουργία θρόμβων. Ενδείξεις: 1) Η ένδειξη στην κολπική μαρμαρυγή, όπως αναφέρθηκε ήδη για τα νεότερα αντιπηκτικά. 2) Επιπλέον ενδείκνυται σε ενηλίκους για τη θεραπεία και την πρόληψη της υποτροπής εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής.
Δοσολογία ριβαροξαμπάνης στην κολπική μαρμαρυγή: 20 mg x1 φορά ημερησίως.
Σε ασθενείς με μέτρια νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης 30-49 ml/λεπτό), ή σε ασθενείς με αυξημένο υπολογιζόμενο αιμορραγικό κίνδυνο (HAS BLED ≥ 3).χορηγούνται 15 mg ημερησίως.
Αντενδείξεις: Οι αναφερόμενες και για τα άλλα νεότερα αντιπηκτικά από το στόμα. Η σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία με κάθαρση κρεατινίνης <30 ml/λεπτό.
Σε ηλικιωμένους, ή ασθενείς με χαμηλό σωματικό βάρος δεν απαιτείται προσαρμογή της δοσολογίας.
Ο χρόνος προθρομβίνης (INR) δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τον έλεγχο της αντιπηκτικής αγωγής με ριβαροξαμπάνη, επειδή σε αυτή την περίπτωση οι τιμές του είναι αναξιόπιστες (η ριβαροξαμπάνη μπορεί να προκαλέσει ψευδώς αυξημένες τιμές INR).
Σε αλλαγή από κουμαρινικό αντιπηκτικό (ανταγωνιστή βιταμίνης Κ) σε ριβαροξαμπάνη, πρέπει να διακοπεί το κουμαρινικό και η ριβαροξαμπάνη να αρχίσει να χορηγείται όταν το INR < 2,5
Απιξαμπάνη (Eliquis tab 2,5/ 5 mg)
Είναι εκλεκτικός αναστολέας του παράγοντα Xa, ενζύμου που συμμετέχει στο σχηματισμό της θρομβίνης..
Ενδείξεις: 1) πρόληψη ΑΕΕ σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή και παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολή (όπως αναφέρθηκε στην παράγραφο «ενδείξεις νεότερων αντιπηκτικών φαρμάκων». 2) για πρόληψη φλεβικής θρομβοεμβολής σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εγχείρηση αντικατάστασης άρθρωσης ισχίου ή γόνατος.
Δόση για ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή 5 mg x 2 φορές ημερησίως από το στόμα.
Ελαττωμένη δόση απιξαμπάνης (2,5 mg x 2 φορές ημερησίως) δίνεται όταν υπάρχουν τουλάχιστον 2 από τους παρακάτω παράγοντες: ηλικία ≥ 80 ετών, βάρος ≤ 60 κιλών, κρεατινίνη ≥ 1,5 mg/dl. Η απιξαμπάνη δεν χορηγείται σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (με κάθαρση κρεατινίνης < 25 ml/λεπτό ή υπό αιμοκάθαρση). Οι λοιπές αντενδείξεις είναι αυτές που αναφέρθηκαν γενικά για τα νεότερα αντιπηκτικά.
Σε αλλαγή θεραπείας από ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ σε απιξαμπάνη, διακόπτεται το πρώτο φάρμακο και η απιξαμπάνη αρχίζει να χορηγείται όταν το διεθνές ομαλοποιημένο κλάσμα INR < 2.
Εντοξαμπάνη ή Εδοξαμπάνη (Edoxaban)
Είναι εκλεκτικός αναστολέας του παράγοντα Xa.
Η ένδειξη για τη μη βαλβιδική κολπική κολπική μαρμαρυγή είναι όπως αναφέρεται ανωτέρω για όλα τα νεότερα αντιπηκτικά.
Δόση:Σε άτομα βάρους > 60 κιλών δίνονται 60 mg x1 /ημέρα , ενώ σε άτομα μικρότερου σωματικού βάρους δίνονται 30 mg x1/ημέρα
Σε άτομα που επιπλέον έχουν κάθαρση κρεατινίνης μεταξύ 30 και 50 mg/dl δίνεται η μισή δόση από την παραπάνω ( δηλ 30 mg για άτομα άνω των 60 κιλών σωματικού βάρους και 15 mg για άτομα μικρότερου βάρους)
Αντενδείξεις: Εκτός από τις συνήθειες αντενδείξεις των αντιπηκτικών, συμπεριλαμβανομένης και της μέτριας έως σοβαρής ηπατικής δυσλειτουργίας (η οποία ως γνωστόν προκαλεί διαταραχή του μηχανισμού πήξης του αίματος) η εδοξαμπάνη έχει και τις ακόλουθες αντενδείξεις :
Σημαντική νεφρική δυσλειτουργία με κάθαρση κρεατινίνης < 30 mg/dl.
Κάθαρση κρεατινίνης >95 mg/dl (σε αυτή την περίπτωση μειώνεται η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου και συνεπώς πρέπει να προτιμάται άλλο αντιπηκτικό). 

Αντιθρομβωτική θεραπεία σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και διαδερμική στεφανιαία επέμβαση (PCI) ή οξύ στεφανιαίο σύνδρομο 

Στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (ή κολπικό πτερυγισμό) και διαδερμική στεφανιαία επέμβαση (PCI) ή οξύ στεφανιαίο σύνδρομο σήμερα τείνει να προτιμάται διπλή αντιθρομβωτική αγωγή έναντι της τριπλής. Δηλαδή προτιμάται η χορήγηση ενός από τα νεότερα αντιπηκτικά (NOAC) σε συνδυασμό με κλοπιδογρέλη (διπλή αντιθρομβωτική αγωγή) παρά η χορήγηση τριπλής αντιθρομβωτικής αγωγής αποτελούμενης από ένα αντιπηκτικό φάρμακο από του στόματος, κλοπιδογρέλη και ασπιρίνη. Για την επιλογή της διπλής έναντι της τριπλής αντιθρομβωτικής αγωγής συνηγορεί μία πρόσφατη μετα-ανάλυση 4 τυχαιοποιημένων μελετών που συνέκριναν διάφορα αντιθρομβωτικά θεραπευτικά σχήματα σε τέτοιους ασθενείς. Αυτή η μετα-ανάλυση δημοσιεύτηκε τον Ιούνιο του 2019 στο περιοδικό JAMA και έδειξε ότι η διπλή αντιθρομβωτική αγωγή είχε λιγότερες αιμορραγικές επιπλοκές χωρίς σημαντική αύξηση των θρομβωτικών συμβαμάτων ( πχ θρόμβωση του stent, νέο έμφραγμα, ισχαιμικό ΑΕΕ) σε σύγκριση με την τριπλή αντιθρομβωτική αγωγή.
Η διπλή αντιθρομβωτική αγωγή (αντιπηκτικό από το στόμα + κλοπιδογρέλη) δίνεται συνήθως για 12 μήνες και μετά διακόπτεται η κλοπιδογρέλη και η θεραπεία συνεχίζεται μόνο με το αντιπηκτικό.

Βιβλιογραφία: Βλ. στο τέλος του κεφαλαίου




Κολπικός πτερυγισμός (atrial flutter)


Ταχυαρρυθμία που οφείλεται σε κύκλωμα μακροεπανεισόδου στο δεξιό κόλπο (δηλαδή ένα μεγάλο κύκλωμα, στο οποίο το ηλεκτρικό ερέθισμα εκτελεί επαναλαμβανόμενη κυκλική κίνηση). Διακρίνεται στον τυπικό ισθμοεξαρτώμενο και στον μη ισθμοεξαρτώμενο κολπικό πτερυγισμό. Ο τυπικός (ισθμοεξαρτώμενος) είναι ο πιο συνήθης, στον οποίο συμμετέχει στο κύκλωμα επανεισόδου η περιοχή του κοιλοτριγλωχινικού ισθμού (cavotricuspid isthmus), μεταξύ της κάτω κοίλης φλέβας και του δακτυλίου της τριγλώχινας βαλβίδας. Στον τυπικό (ισθμοεξαρτώμενο) κολπικό πτερυγισμό, η φορά της κυκλικής κίνησης του ερεθίσματος, στη συχνή μορφή, τύπου Ι, είναι αντιωρολογιακή, ενώ στην ασυνήθη (ανάστροφη-reverse) μορφή, τύπου ΙΙ, ωρολογιακή. Με άλλη διατύπωση, ο τυπικός ισθμοεξαρτώμενος κολπικός πτερυγισμός διακρίνεται σε δύο κύριους τύπους, τον τύπο Ι (συνήθης ή αντιωρολογιακός πτερυγισμός) με αντιωρολογιακή φορά κίνησης του ηλεκτρικού ερεθίσματος και τον τύπο ΙΙ (ασυνήθης ή ωρολογιακός πτερυγισμός) με ωρολογιακή φορά κίνησης του ερεθίσματος.
Ο κολπικός πτερυγισμός είναι αρκετά συχνή αρρυθμία, αλλά ο επιπολασμός του κολπικού πτερυγισμού είναι μικρότερος από της κολπικής μαρμαρυγής (τουλάχιστον 10 φορές μικρότερος). Ο επιπολασμός του κολπικού πτερυγισμού είναι περίπου 90 ανά 100.000 άτομα επί έτη. Όπως και η κολπική μαρμαρυγή είναι συχνότερος σε άτομα μεγάλης ηλικίας (> 70 ετών). Δεν είναι ασύνηθες να εμφανισθούν στο ίδιο άτομο και οι δύο αρρυθμίες, δηλαδή ο κολπικός πτερυγισμός να εμφανιστεί πριν ή μετά την κολπική μαρμαρυγή. Εξάλλου, οι δύο αρρυθμίες μοιράζονται κοινούς προδιαθεσικούς παράγοντες, ενώ και οι δύο σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο συστηματικής θρομβοεμβολής (δηλ. αρτηριακής εμβολής), παρά το γεγονός ότι ο κίνδυνος αυτός είναι σχετικά μεγαλύτερος στην κολπική μαρμαρυγή. Για αυτό το λόγο ισχύουν και στις δύο αρρυθμίες οι ίδιοι κανόνες για την αντιπηκτική θεραπεία.
Ο κολπικός πτερυγισμός συνήθως εμφανίζεται σε άτομα που έχουν κάποια υποκείμενη καρδιακή πάθηση. Προδιαθεσικές καταστάσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης κολπικού πτερυγισμού είναι ο υπερθυρεοειδισμός, η αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ, οι καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, η υπερτασική καρδιοπάθεια, βαλβιδικές καρδιοπάθειες, στεφανιαία νόσος, μυοκαρδιοπάθειες, καταστάσεις που καταπονούν τις δεξιές καρδιακές κοιλότητες, όπως η πνευμονική εμβολή, η χρονία πνευμονική καρδία (σε σοβαρές αναπνευστικές παθήσεις) και πολλές συγγενείς καρδιοπάθειες (πχ μεσοκολπική επικοινωνία).
Σπανίως μπορεί να εμφανισθεί κολπικός πτερυγισμός και σε άτομα χωρίς κάποια από τις παραπάνω υποκείμενες αιτίες, αλλά αυτό αποτελεί την εξαίρεση και όχι τον κανόνα.

Το ΗΚΓ στον κολπικό πτερυγισμό

Η κολπική ηλεκτρική δραστηριότητα δεν εμφανίζει κύματα P, ενώ διακρίνονται ομοιόμορφα ρυθμικά πριονωτά κύματα F με συχνότητα > 240 /λεπτό. Αυτά τα κύματα στο συνήθη τύπο του ισθμοεξαρτώμενου πτερυγισμού είναι αρνητικά στις κατώτερες απαγωγές και θετικά στη V1, με συχνότητα 240-340/ λεπτό. Στον ασυνήθη τύπο  του ισθμοεξαρτώμενου πτερυγισμού είναι θετικά στις κατώτερες απαγωγές. Στον κολπικό πτερυγισμό δεν μεσολαβεί ισοηλεκτρική γραμμή μεταξύ των κολπικών ερεθισμάτων (αυτό διακρίνεται τουλάχιστον σε κάποιες απαγωγές). Αυτό εξηγείται επειδή ο κολπικός πτερυγισμός οφείλεται σε κύκλωμα μακροεπανεισόδου μέσα στο κολπικό μυοκάρδιο και συνεπώς υπάρχει συνεχώς κάποια ηλεκτρική δραστηριότητα. Αυτός είναι ο κανόνας, ωστόσο μερικές φορές μπορεί σε κάποιες απαγωγές να δίνεται η εντύπωση ύπαρξης ισοηλεκτρικής γραμμής, εξαιτίας της βραδύτερης αγωγής σε μία περιοχή του κυκλώματος. Αντίθετα, σε εστιακή κολπική ταχυκαρδία με μερικό αποκλεισμό της αγωγής των κολπικών ερεθισμάτων προς τις κοιλίες, μεσολαβεί σαφής ισοηλεκτρική γραμμή μεταξύ των κυμάτων P και αυτό διευκολύνει τη διαφορική διάγνωση μεταξύ αυτών των δύο αρρυθμιών.
Η κοιλιακή συχνότητα εξαρτάται από το βαθμό του αποκλεισμού που υπάρχει στην αγωγή αυτών των ηλεκτρικών ερεθισμάτων μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου (πιο συχνά η αγωγή είναι 2:1 ή 4:1) Σε αγωγή 2:1 μπορεί να απαιτηθεί επιβράδυνση της αγωγής στον κολποκοιλιακό κόμβο με βαγοτονικούς χειρισμούς, ή ενδοφλέβια αδενοσίνη για να αποκαλυφθούν ευκρινώς τα πτερυγικά κύματα. Σε περίπτωση αγωγής 1:1 (σπάνιο) η κοιλιακή ανταπόκριση θα είναι πολύ ταχεία, με μεγάλη πιθανότητα εμφάνισης υπότασης ή συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας, ή και εξέλιξης σε καρδιακή ανακοπή.  Αγωγή 1:1 μπορεί να συμβεί σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με αντιαρρυθμικά φάρμακα της κατηγορίας  Ic (πχ προπαφαινόνη ή φλεκαϊνίδη). Αυτό αποφεύγεται αν ταυτόχρονα με αυτή τη θεραπεία χορηγούνται και φάρμακα που επιβραδύνουν την αγωγή στον κολποκοιλιακό κόμβο (όπως β-αναστολείς, ή διλτιαζέμη, ή βεραπαμίλη, ή διγοξίνη).


Γυναίκα 62 ετών με ιστορικό υπέρτασης και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, υπό φαρμακευτική αγωγή. Αναφέρει αίσθημα παλμών και δύσπνοια προσπαθείας. Ποιές διαταραχές βλέπετε στο ΗΚΓ; Υπάρχει μικρή, μέτρια ή μεγάλη πιθανότητα να υποκρύπτεται οργανική καρδιακή νόσος και αν τυχόν υπάρχει καρδιοπάθεια, ποια από τις δύο κοιλίες είναι πιθανότερο να αφορά, με βάση το ΗΚΓ ; (Αν θέλετε να δείτε μεγαλύτερη τη φωτογραφία του ΗΚΓ μπορείτε να κάνετε κλικ επάνω της).



Απάντηση:  

Kολπικός πτερυγισμός με διακυμάνσεις στην κοιλιακή ανταπόκριση (τη συχνότητα των QRS) λόγω μεταβαλλόμενης κολποκοιλιακής αγωγής. Διακρίνονται τα πριονωτά κύματα F σε κάποια σημεία που η αγωγή είναι 4:1, ενώ σε άλλα σημεία όπου η αγωγή είναι 2: 1 τα κύματα F δεν διακρίνονται τόσο καλά (αν και μπορούμε να τα διακρίνουμε αν κοιτάξουμε προσεκτικά, ακόμα και στις περιοχές με αγωγή 2:1). Πρόκειται για τη συνήθη (αντιωρολογιακή) μορφή τυπικού ισθμοεξαρτώμενου κολπικού πτερυγισμού, αφού τα πτερυγικά κύματα είναι θετικά στη V1 και αρνητικά στις κατώτερες απαγωγές (II, III, aVF).  Η πιθανότητα ύπαρξης υποκείμενης οργανικής καρδιακής νόσου σε άτομα που εμφανίζουν κολπικό πτερυγισμό είναι μεγάλη.  Σε αυτό το ΗΚΓ παρατηρούμε επίσης ατελή αποκλεισμό του δεξιού σκέλους και  μη ειδικές διαταραχές ST ( μικρή πτώση του ST με κατιούσα φορά στις προκάρδιες απαγωγές. Αυτά τα ευρήματα δεν είναι ειδικά για την υποκείμενη πάθηση, αλλά αν θεωρήσουμε ότι ο κολπικός πτερυγισμός σχετίζεται με μεγάλη πιθανότητα ύπαρξης καρδιακής πάθησης, τότε ο συνυπάρχων ατελής αποκλεισμός του δεξιού σκέλους συνηγορεί σε κάποιο βαθμό, ότι είναι πιθανότερο η πάθηση να αφορά τις δεξιές καρδιακές κοιλότητες. Ωστόσο αυτό δεν είναι απόλυτο. Στην ασθενή αυτή το υπερηχογράφημα έδειξε διάταση των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων (δεξιάς κοιλίας και δεξιού κόλπου, με καλή συσταλτικότητα και των δύο κοιλιών και χωρίς ύπαρξη βαλβιδικής πάθησης. Επίσης ενδείξεις ήπιας πνευμονικής υπέρτασης που δεν δικαιολογεί την εμφανή διάταση των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων. Στην υποξιφοειδική τομή διαπιστώθηκε ένα αρκετά μεγάλο έλλειμμα στο δευτερογενές μεσοκολπικό διάφραγμα με ροή από τον αριστερό κόλπο προς το δεξιό. Η ασθενής ελάμβανε ήδη αντιπηκτική αγωγή (απιξαμπάνη 5 mg x2 φορές ημερησίως) λόγω παλαιότερου επεισοδίου κολπικής μαρμαρυγής. Τέθηκε σε αντιαρρυθμική φαρμακευτική αγωγή (αμιωδαρόνη και ατενολόλη) και υποβλήθηκε επιτυχώς σε ηλεκτρική ανάταξη του κολπικού πτερυγισμού. Το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου δεν έδειξε ενδείξεις στεφανιαίας νόσου. Έγινε έλεγχος με διοισοφάγειο υπερηχογράφημα για λεπτομερέστερη απεικόνιση της μεσοκολπικής επικοινωνίας, προκειμένου να ληφθούν αποφάσεις σχετικά με τη σύγκλεισή της . Τελικά η ασθενής υποβλήθηκε σε επιτυχή διαδερμική σύγκλειση της μεσοκολπικής επικοινωνίας.

 

Θεραπευτική αντιμετώπιση του κολπικού πτερυγισμού: 

Γενικές αρχές της θεραπείας

Η θεραπεία είναι ουσιαστικά παρόμοια με της κολπικής μαρμαρυγής.  Υπάρχουν και κάποιες διαφορές (πχ στη δυσκολία ρύθμισης της κοιλιακής ανταπόκρισης και στην αποτελεσματικότητα της κατάλυσης), οι οποίες θα αναφερθούν παρακάτω. Στους ασθενείς με κολπικό πτερυγισμό που προκαλεί συμπτώματα και εφόσον έχουν επανειλημμένα επεισόδια της αρρυθμίας, η κατάλυση με καθετήρα έχει μεγάλη αποτελεσματικότητα και θεωρείται σήμερα ως η θεραπεία εκλογής, ιδιαίτερα σε ασθενείς με τυπικό (ισθμοεξαρτώμενο) πτερυγισμό.
Ο έλεγχος της κοιλιακής ανταπόκρισης (καρδιακής συχνότητας) γίνεται με β-αναστολείς, ή μη διυδροπυριδινικούς ανταγωνιστές ασβεστίου (διλτιαζέμη, ή βεραπαμίλη), ή με διγοξίνη. Ο έλεγχος της κοιλιακής ανταπόκρισης συχνά είναι πιο δυσχερής από ότι στην κολπική μαρμαρυγή και σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστούν μεγάλες δόσεις φαρμάκων ή συνδυασμός ( βήτα αναστολέας +διγοξίνη, ή βεραπαμίλη +διγοξίνη, ή διλτιαζέμη+διγοξίνη).
Όπως και στις άλλες υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες συμπεριλαμβανομένης της κολπικής μαρμαρυγής, στη σπάνια περίπτωση που ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά ασταθής γίνεται επείγουσα ηλεκτρική ανάταξη. Στις λοιπές περιπτώσεις, όταν η διάρκεια του κολπικού πτερυγισμού είναι μικρότερη των 48 ωρών γίνεται το ταχύτερο ανάταξη (φαρμακευτική ή ηλεκτρική), ενώ η απόφαση αν υπάρχει ανάγκη μακροχρόνιας χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής μετά την ανάταξη λαμβάνεται με βάση τον θρομβωτικό κίνδυνο του ασθενούς.
Σε περίπτωση κολπικού πτερυγισμού διάρκειας μεγαλύτερης των 48 ωρών ή άγνωστης διάρκειας εφαρμόζεται η ίδια τακτική που αναφέρθηκε παραπάνω για την κολπική μαρμαρυγή: Ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας και αναβολή της ανάταξης μετά από τουλάχιστον 4 εβδομάδες αντιπηκτικής αγωγής σε θεραπευτική δόση. Εναλλακτικά μπορεί να γίνει έναρξη αντιπηκτικής αγωγής με ηπαρίνη, διενέργεια διοισοφάγειου ηχοκαρδιογραφήματος (TEE) και ανάταξη αν διαπιστωθεί με αυτή την εξέταση απουσία θρόμβου στον αριστερό κόλπο ή στο ωτίο του (η περιοχή με τη μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης θρόμβου). Αν δεν υπάρχει θρόμβος γίνεται ανάταξη ηλεκτρική ή φαρμακευτική, ενώ αν υπάρχει θρόμβος πρέπει να αναβληθεί η ανάταξη. Σε αυτή την περίπτωση θα δοθεί αντιπηκτική αγωγή για τουλάχιστον 4 εβδομάδες και μετά θα γίνει νέο διοισοφάγειο και η ανάταξη θα επιχειρηθεί σε περίπτωση απουσίας θρόμβου.
 Στους ασθενείς με κολπικό πτερυγισμό, στους οποίους γίνεται ανάταξη, όπως και στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, πρέπει να χορηγείται αντιπηκτική αγωγή σε θεραπευτικές δόσεις για τουλάχιστον 4 εβδομάδες (με κάποιο από τα νεότερα αντιπηκτικά ή με ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ). Η απόφαση αν θα συνεχιστεί πέραν αυτού του διαστήματος των 4 εβδομάδων μόνιμη αντιπηκτική αγωγή εξαρτάται από το θρομβωτικό κίνδυνο του ασθενούς (βαθμολόγηση CHA2DS2VASc -βλέπε παραπάνω στο κεφάλαιο της κολπικής μαρμαρυγής). Η βαθμολόγηση (score) CHA2DS2VASc έχει προκύψει από μελέτες σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, αλλά χρησιμοποιείται και στους ασθενείς με κολπικό πτερυγισμό.  Επίσης, όπως ισχύει και στην κολπική μαρμαρυγή, μακροχρόναι αντιπηκτική αγωγή συνιστάται γενικά στους ασθενείς με οργανική καρδιακή νόσο. Φυσικά, όταν χορηγούνται αντιπηκτικά φάρμακα, πάντα συνεκτιμάται και ο αιμορραγικός κίνδυνος.

Μέθοδοι ανάταξης του κολπικού πτερυγισμού

Η πιο αποτελεσματική μέθοδος ανάταξης του κολπικού πτερυγισμού είναι η ηλεκτρική ανάταξη (ηλεκτρική καρδιοανάταξη με συγχρονισμένη χορήγηση συνεχούς ρεύματος-direct current cardioversion).  Είναι προτιμότερο να χορηγείται αρχική ενέργεια 100 J (Joules), επειδή αυτό το επίπεδο ενέργειας είναι σχεδόν πάντα αποτελεσματικό, αν και χαμηλά επίπεδα ενέργειας 25-50 J είναι συχνά αποτελεσματικά στην ανάταξη του κολπικού πτερυγισμού. Συνιστάται η  ενδοφλέβια χορήγηση πριν την ηλεκτρική ανάταξη ηρεμιστικού φαρμάκου (φαρμακευτική μέθη). Η ηλεκτρική καρδιοανάταξη είναι θεραπεία εκλογής σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς (με σόκ, υπόταση, εκδηλώσεις οξείας καρδιακής ανεπάρκειας ή στηθάγχης). Σε σταθερούς ασθενείς μπορεί επιλεγεί είτε φαρμακευτική ανάταξη με ενδοφλέβια ιβουτιλίδη ή με δοφετιλίδη χορηγούμενη από το στόμα ή ενδοφλεβίως, είτε ηλεκτρική καρδιοανάταξη. Η ανάταξη με χορήγηση άλλων αντιαρρυθμικών φαρμάκων (εκτός από την ιβουτιλίδη ή τη δοφετιλίδη) έχει μικρότερα ποσοστά επιτυχίας, επιλέγεται σε λιγότερες περιπτώσεις και δεν έχει ισχυρή σύσταση στις κατευθυντήριες οδηγίες των ειδικών. Τέτοια αντιαρρυθμικά φάρμακα είναι η αμιωδαρόνη, η σοταλόλη, η προπαφαινόνη, η φλεκαϊνίδη και η  προκαϊναμίδη, τα οποία στην ανάταξη του κολπικού πτερυγισμού  έχουν μικρότερα ποσοστά επιτυχίας από ότι για την ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής. Σημειώνεται ότι η αμιωδαρόνη ενδοφλεβίως και η σοταλόλη χρησιμοποιούνται σε κάποιες περιπτώσεις για την ανάταξη του κολπικού πτερυγισμού, ωστόσο με σχετικά ασθενή ένδειξη.  Αντίθετα, η προπαφαινόνη και η φλεκαϊνίδη συστήνεται (κατευθυντήριες οδηγίες ESC 2020) να μη χρησιμοποιούνται για την ανάταξη του κολπικού πτερυγισμού, επειδή έχει διαπιστωθεί από μελέτες ότι τα αντιαρρυθμικά φάρμακα της κατηγορίας IC έχουν χαμηλή αποτελεσματικότητα για την ανάταξη του κολπικού πτερυγισμού (όπως και τα φάρμακα της κατηγορίας IA).  Εξάλλου, ενδεχόμενη χορήγηση αντιαρρυθμικού φαρμάκου της κατηγορίας  IC σε ασθενή με κολπικό πτερυγισμό χωρίς παράλληλη χορήγηση φαρμάκου με κατασταλτική δράση  στον κολποκοιλιακό κόμβο (πχ β-αναστολέα ή βεραπαμίλης) μπορεί να έχει επικίνδυνες συνέπειες, με μεγάλη αύξηση της κοιλιακής συχνότητας (βλέπε και παρακάτω, που εξηγείται αυτός ο μηχανισμός). Συμπερασματικά σημειώνεται ότι τα φάρμακα της κατηγορίας III  είναι εκείνα που έχουν σχετικά ικανοποιητική αποτελεσματικότητα  στην ανάταξη του κολπικού πτερυγισμού, συνεπώς προτιμώνται, με τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα να έχει τεκμηριωθεί για την ιβουτιλίδη και τη δοφετιλίδη.
Η ανάταξη του κολπικού πτερυγισμού  με ενδοφλέβια χορήγηση ιβουτιλίδης έχει ικανοποιητικό ποσοστό επιτυχίας, 50-60%.  Οι επιμέρους δοσολογίες και αντενδείξεις των φαρμάκων αυτών αναφέρθηκαν παραπάνω στο κεφάλαιο της κολπικής μαρμαρυγής.
Σε ασθενείς που έχουν εμφυτευμένο βηματοδότη ή εμφυτευμένο απινιδιστή, η ανάταξη του κολπικού πτερυγισμού με ταχεία βηματοδότηση των κόλπων θεωρείται καλή επιλογή.
 Σε περιπτώσεις αποτυχίας της φαρμακευτικής αγωγής, για την ανάταξη μπορούν να γίνουν τα εξής: 
α) Όπως αναφέρθηκε, ιδιαίτερα αποτελεσματική λύση ιδίως σε περίπτωση αποτυχίας της φαρμακευτικής ανάταξης, ή σε επείγουσες περιπτώσεις που ο ασθενής είναι ασταθής αιμοδυναμικά (πχ υπόταση , εκδηλώσεις συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας) είναι η ηλεκτρική ανάταξη. Χορηγείται συγχρονισμένη (με τα κύματα R) ηλεκτρική εκκένωση αρχικής ενέργειας 100 J.
β) Μια άλλη εναλλακτική λύση είναι η ανάταξη με ταχεία κολπική βηματοδότηση διαφλέβια ή διοισοφάγεια: ποσοστό επιτυχίας 80% (Χορηγούνται ριπές κολπικής βηματοδότησης με συχνότητα τουλάχιστον κατά 10 παλμούς/ λεπτό μεγαλύτερη από την αυτόχθονη κολπική, που διαρκούν 15-30 sec).

 Χρόνια θεραπεία και πρόληψη των υποτροπών του κολπικού πτερυγισμού:

Θεραπεία εκλογής θεωρείται σήμερα η κατάλυση με καθετήρα ραδιοσυχνότητας στις εξής περιπτώσεις:
●Σε υποτροπιάζοντα συμπτωματικά επεισόδια κολπικού πτερυγισμού ισθμοεξαρτώμενου (ή και μη ισθμοεξαρτώμενου αν η κατάλυση γίνει από ιατρούς με μεγάλη εμπειρία στη μέθοδο).
●Σε ασθενείς με χρόνιο επίμονο κολπικό πτερυγισμό που δεν ανατάσσεται φαρμακευτικά ή ανατάσσεται μόνο προσωρινά και επανέρχεται.
●Ιδιαίτερα ισχυρή ένδειξη έχει η κατάλυση σε κολπικό πτερυγισμό που προκαλεί ταχυμυοκαρδιοπάθεια, δηλαδή ελαττωμένη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας εξαιτίας ταχυαρρυθμίας

Για την κατάλυση, βλέπε και παρακάτω.

 Σε περιπτώσεις που δεν έχει επιλεγεί η κατάλυση και ακολουθείται μια στρατηγική ρύθμισης της καρδιακής συχνότητας (κοιλιακής ανταπόκρισης ή κοιλιακής συχνότητας) τότε δίνονται χρονίως φάρμακα όπως β-αναστολείς, μη διυδροπυριδινικοί αναστολείς ασβεστίου, δηλ. βεραπαμίλη ή διλτιαζέμη, ενώ σαν φάρμακο δεύτερης γραμμής μπορεί να προστεθεί στην αγωγή η διγοξίνη (δακτυλίτις). Η βεραπαμίλη και η διλτιαζέμη έχουν αντένδειξη σε ασθενείς με συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.

Η θεραπεία περιορισμού των υποτροπών του κολπικού πτερυγισμού (διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού) μπορεί να γίνει και φαρμακευτικά, αλλά η αποτελεσματικότητα είναι μικρότερη από αυτή της κατάλυσης, ενώ χρειάζεται και παρακολούθηση για ενδεχόμενες φαρμακευτικές παρενέργειες.  Μπορούν να χορηγηθούν αντιαρρυθμικά φάρμακα της κατηγορίας ΙΙΙ (αμιωδαρόνη ή σοταλόλη). Μια άλλη επιλογή είναι τα φάρμακα της κατηγορίας Ιc ( πχ προπαφαινόνη, φλεκαϊνίδη). Σε αντίθεση με την ικανοποιητική επίδρασή τους στην κολπική μαρμαρυγή (βλέπε παραπάνω), τα φάρμακα της κατηγορίας Ic εμφανίζουν σχετικά μικρή αποτελεσματικότητα για τον περιορισμό των υποτροπών του κολπικού πτερυγισμού  (μικρότερη από την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων της κατηγορίας ΙΙΙ). Τα φάρμακα της κατηγορίας Ic χορηγούνται μόνο σε ασθενείς χωρίς σημαντική οργανική καρδιοπάθεια και πρέπει οπωσδήποτε να συνδυάζονται με κάποιο φάρμακο που επιβραδύνει την αγωγή στον κόμβο (β-αναστολέα, ή βεραπαμίλη, ή διλτιαζέμη, ή διγοξίνη). Ο λόγος είναι, ότι σε περίπτωση υποτροπής της αρρυθμίας, τα αντιαρρυθμικά της κατηγορίας Ic μπορούν να προκαλέσουν κολποκοιλιακή αγωγή 1:1 με ιδιαίτερα ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση. Αυτό μπορεί να προκληθεί από τη δράση αυτών των αντιαρρυθμικών φαρμάκων μέσω επιβράδυνσης της κολπικής ηλεκτρικής δραστηριότητας με μείωση της συχνότητας των πτερυγικών κυμάτων και επιπλέον μέσω άμεσης παρασυμπαθητικολυτικής δράσης στον κολποκοιλιακό κόμβο.  Σαν αποτέλεσμα αυτών των επιδράσεων μπορεί  να διέρχονται περισσότερα ερεθίσματα μέσω του κόμβου και να επέλθει αγωγή 1:1 των πτερυγικών κυμάτων στις κοιλίες,  με συνέπεια την επικίνδυνα ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση. Σημαντικό : Η φλεκαϊνίδη και η προπαφαινόνη δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με αποκλεισμό του αριστερού σκέλους, ισχαιμική καρδιοπάθεια, ή δομική καρδιοπάθεια.


 Κατάλυση του αρρυθμιογόνου κυκλώματος του κολπικού πτερυγισμού  (ποσοστό επιτυχίας >90%):
 Η κατάλυση με υψίσυχνο ρεύμα (radiofrequency ablation-RFA) είναι ηλεκτροφυσιολογική επεμβατική θεραπεία που έχει σαφή ένδειξη σε περίπτωση αποτυχίας της φαρμακευτικής αγωγής, ή δυσανεξίας στα φάρμακα (εμφάνιση φαρμακευτικών παρενεργειών). Ωστόσο σήμερα τείνει να αποτελεί θεραπεία εκλογής για τους ασθενείς με τυπικό (ισθμοεξαρτώμενο) κολπικό πτερυγισμό (και όταν δεν υπάρχουν οι δύο παραπάνω ενδείξεις), αλλά και για τον μη ισθμοεξαρτώμενο κολπικό πτερυγισμό. (Ωστόσο σε περίπτωση μη ισθμοεξαρτώμενου πτερυγισμού ενδείκνυται να γίνεται μόνο από ηλεκτροφυσιολόγους με μεγάλη εμπειρία).  Η εισαγωγή του καθετήρα κατάλυσης γίνεται μέσω της μηριαίας φλέβας και η κατάλυση μπορεί να γίνει με δύο τρόπους πρόκλησης βλάβης σε μία περιοχή του κυκλώματος γένεσης της αρρυθμίας, εφαρμογή ραδιοσυχνότητας ή κρυοκατάλυση.
 Σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα συμπτωματικά επεισόδια ισθμοεξαρτώμενου κολπικού πτερυγισμού (όταν είναι αποδεδειγμένα ισθμοεξαρτώμενος από τη μελέτη στο ηλεκτροφυσιολογικό εργαστήριο) τα ποσοστά επιτυχίας της κατάλυσης είναι ≥ 95%. Ωστόσο, ενώ η κατάλυση είναι πολύ αποτελεσματική στην αποφυγή των υποτροπών του κολπικού πτερυγισμού, σε σημαντικό ποσοστό ασθενών μπορεί να εμφανιστεί αργότερα κολπική μαρμαρυγή.
Σε μη ισθμοεξαρτώμενο κολπικό πτερυγισμό η κατάλυση απαιτεί πιο προηγμένες μεθόδους χαρτογράφησης της καρδιακής ηλεκτρικής δραστηριότητας. Σε κέντρα με εμπειρία η κατάλυση του μη ισθμοεξαρτώμενου πτερυγισμού έχει επίσης μεγάλα ποσοστά επιτυχίας, αλλά σημειώνεται ότι τα ποσοστά επιτυχίας είναι μικρότερα (μεγαλύτερο ποσοστό υποτροπής του πτερυγισμού) σε σύγκριση με την κατάλυση ισθμοεξαρτώμενου κολπικού πτερυγισμού. Σε περίπτωση υποτροπής του κολπικού πτερυγισμού μπορεί να χρειαστεί χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων. 
Τονίζεται και πάλι ότι σε αρκετούς ασθενείς, παρά την συνήθως επιτυχή εξάλειψη του κολπικού πτερυγισμού, μπορεί σε μεταγενέστερο χρόνο να εμφανιστεί κολπική μαρμαρυγή.

Κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου σε συνδυασμό με εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη 
 Σε περίπτωση αποτυχίας όλων των ανωτέρω θεραπευτικών ενεργειών, εφόσον υπάρχει επίμονος κολπικός πτερυγισμός με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση που προκαλεί συμπτώματα, μπορεί να εφαρμοσθεί κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου σε συνδυασμό με εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη (με βηματοδότηση κατά προτίμηση του δεματίου του His ή αμφικοιλιακή βηματοδότηση).

Αντιπηκτική αγωγή σε κολπικό πτερυγισμό:

 Γενικά εφαρμόζεται με βάση τους ίδιους κανόνες που ισχύουν σε κολπική μαρμαρυγή, ισχύουν δηλαδή οι ίδιες ενδείξεις αντιπηκτικής αγωγής, με τα ίδια φάρμακα, όπως αναφέρθηκαν παραπάνω στο κεφάλαιο της κολπικής μαρμαρυγής.

ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΠΙΝΑΚΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ
Σύνδεσμος:Βιβλίο Καρδιολογίας-Περιεχόμενα


Βιβλιογραφία- κατευθυντήριες οδηγίες


2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS


Shah SR, Luu SW, et al Management of atrial fibrillation-flutter: uptodate guideline paper on the current evidence. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2018; 8(5): 269–275

.ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ Management of atrial fibrillation-flutter: uptodate guideline paper on the current evidence.


Link MS, et al.  Ablation of Atrial Fibrillation Patient Selection, Periprocedural Anticoagulation, Techniques, and Preventive Measures After AblationCirculation. 2016;134:339–352.
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ Ablation of atrial fibrillation

Stabile G, Iuliano A, Agresta A, La Rocca V, D’Ascia S, De Simone A. Antiarrhythmic therapy following ablation of atrial fibrillation. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2013;11(7):837-842.
ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ 
 https://www.academia.edu/15438309/Antiarrhythmic_therapy_following_ablation_of_atrial_fibrillation
Antiarrhythmic therapy following ablation of atrial fibrillation.


Lopes RD, Hong H, Harskamp RE, et al. Safety and Efficacy of Antithrombotic Strategies in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JAMA Cardiol. 2019;4(8):747–755. ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2735647

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου

Τα σχόλια, η επικοινωνία και η συζήτηση είναι απολύτως επιθυμητά !
Το περιεχόμενο ανανεώνεται διαρκώς και τα σχόλιά σας με βοηθούν να κάνω βελτιώσεις.