Διαφ/ση

Προσθετικές βαλβίδες καρδιάς


{ ΤΡΕΙΣ ΧΡΗΣΙΜΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ ΓΙΑ ΙΑΤΡΟΥΣ :
1) ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΓΙΑ ΔΩΡΕΑΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΚΟΛΛΕΓΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ: "CONTINUING CARDIOLOGY EDUCATION" -Κάνετε κλίκ !
2) ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ (ΕΚΕ) : Μεταξύ άλλων, παρέχει πρόσβαση στο περιοδικό ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ, σε WEBTV με διαλέξεις από συνέδρια της ΕΚΕ και σε ενημερωτικά δελτία της ΕΚΕ-Κάνετε κλίκ !.
3) ΚΑΝΑΛΙ ΜΕ ΒΙΝΤΕΟ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ ΔΙΔΑΚΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ- Κάνετε κλίκ ! }

Προσθετικές βαλβίδες καρδιάς 

Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι προσθετικών καρδιακών βαλβίδων, μηχανικές βαλβίδες οι οποίες είναι ανθεκτικές (δεν παρουσιάζουν μηχανική φθορά) αλλά απαιτούν χρόνια αντιπηκτική αγωγή, λόγω θρομβογονικότητας και βιολογικές βαλβίδες που είναι λιγότερο ανθεκτικές αλλά και λιγότερο θρομβογόνες. Οι βιολογικές βαλβίδες δεν απαιτούν αντιπηκτική αγωγή (εκτός εάν υπάρχουν άλλοι λόγοι για την αντιπηκτική αγωγή, όπως  κολπική μαρμαρυγή). Τα αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά μιας προσθετικής καρδιακής βαλβίδας (ταχύτητα ροής, μέγιστη κλίση πίεσης, μέση κλίση πίεσης) επηρεάζονται από τον τύπο της βαλβίδας και τη διάμετρο του δακτυλίου της. Μικρότερη διάμετρος δακτυλίου συνεπάγεται υψηλότερη μέγιστη ταχύτητα ροής και μεγαλύτερη κλίση πίεσης. Πρέπει να πραγματοποιείται ηχοκαρδιογράφημα μετά την εμφύτευση μιας προσθετικής βαλβίδας έτσι ώστε τα ευρήματα να μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μελλοντική σύγκριση.

Μηχανικές βαλβίδες καρδιάς 

Βαλβίδες ανακλινόμενου δίσκου (tilting disk): διακρίνονται σε μονόφυλλες και δίφυλλες. Σήμερα χρησιμοποιούνται πλέον κυρίως οι δίφυλλες βαλβίδες.
Οι μονόφυλλες βαλβίδες ανακλινόμενου δίσκου (Medtronik- Hall , Omniscience, Bjork-Shiley) αποτελούνται από έναν δίσκο που βρίσκεται μέσα σε ένα δακτύλιο και μετατοπίζεται μεταξύ της θέσης διάνοιξης και της θέσης σύγκλεισης υποστηριζόμενος από μεταλλικά στηρίγματα ή βραχίονες στήριξης (metal struts). Στη θέση διάνοιξης ο δίσκος σχηματίζει με το επίπεδο του δακτυλίου γωνία 60-80o
Για μονόφυλλη μηχανική βαλβίδα στη θέση της αορτής  η μέγιστη ταχύτητα διαβαλβιδικής ροής είναι συνήθως στα επίπεδα 1,6- 3,3 m/sec.
Για μονόφυλλη μηχανική βαλβίδα στη θέση της μιτροειδούς  η μέγιστη ταχύτητα είναι συνήθως 1,4- 1,7 m/sec.
Οι δίφυλλες βαλβίδες ανακλινόμενου δίσκου (St Jude Medical  , Carbomedics) αποτελούνται από δύο ημικυκλικούς ημιδίσκους από πυρολυτικό άνθρακα που συνδέονται με το δακτύλιο συρραφής της βαλβίδας με ειδικούς στροφείς (hinges). Κατά τη διάνοιξη ο κάθε δίσκος σχηματίζει γωνία 75-90o. Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη από αυτές τις βαλβίδες είναι η βαλβίδα St Jude,  στην οποία οι δύο ημιδίσκοι κατά τη διάνοιξη σχηματίζουν με το επίπεδο του δακτυλίου γωνία 85o
Αυτές οι βαλβίδες (οι δίφυλλες μηχανικές) είναι οι μηχανικές βαλβίδες που χρησιμοποιούνται σήμερα, επειδή έχουν καλύτερα αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά, δηλαδή δημιουργούν ηπιώτερα στενωτικά φαινόμενα (μικρότερη κλίση πίεσης) και επιπλέον είναι λιγότερο θρομβογόνες από τις άλλες μηχανικές βαλβίδες. 
Τα αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά επηρεάζονται και από τη διάμετρο του δακτυλίου της βαλβίδας (μικρότερη διάμετρος συνεπάγεται μεγαλύτερη μέγιστη ταχύτητα ροής και κλίση πίεσης). Για δίφυλλη μηχανική βαλβίδα στη θέση της αορτής η μέγιστη διαβαλβιδική ταχύτητα ροής συνήθως είναι στα επίπεδα 2-3 m/sec (έως 3,3 m/sec για τις βαλβίδες μικρότερης διαμέτρου), η μέγιστη κλίση πίεσης 16-45 mm Hg, (όπου οι μεγαλύτερες τιμές ισχύουν για βαλβίδα μικρής διαμέτρου δακτυλίου : 19 ή 21 mm). Φυσικά, αυτά τα όρια είναι ενδεικτικά και όχι απόλυτα.
Για δίφυλλη μηχανική βαλβίδα στη θέση της μιτροειδούς η μέση κλίση πίεσης είναι συνήθως 2,5-7 mm Hg και η μέγιστη ταχύτητα 1,1- 2 m/sec. 
Όπως είναι ευνόητο, μπορεί να παρατηρηθούν μικρές αποκλίσεις κατά περίπτωση από τα ανωτέρω όρια ταχυτήτων και κλίσεων πίεσης. Πρέπει να γίνεται ένας υπερηχογραφικός έλεγχος μετά την εμφύτευση μίας προσθετικής βαλβίδας, ώστε τα ευρήματα να χρησιμεύουν για μελλοντική σύγκριση.

Η βαλβίδα σφαίρας-κλωβού (cage-ball). Πρόκειται για τη βαλβίδα Starr-Edwards, έναν παλαιό τύπο βαλβίδας, που βρίσκεται σε χρήση από εικοσιπενταετίας, αλλά σήμερα δεν επιλέγεται για τοποθέτηση. Αποτελείται από μία σφαίρα από σιλικόνη που ταλαντώνεται μέσα σε κλωβό από μεταλλικό κράμα (κοβαλτίου-χρωμίου). Στη βάση της βαλβίδας υπάρχει ο δακτύλιος συρραφής που χρησιμεύει για τη στερέωση της βαλβίδας με ράμματα στη θέση τοποθέτησής της. Κατά τη διάνοιξη της βαλβίδας η σφαίρα απομακρύνεται από το δακτύλιο και το αίμα ρέει γύρω της, ενώ κατά τη σύγκλειση η σφαίρα εφαρμόζει επάνω στο δακτύλιο, εμποδίζοντας την παλινδρόμηση του αίματος. Αυτή η βαλβίδα είναι ογκώδης (ακατάλληλη για ασθενείς με μικρό αορτικό δακτύλιο ή μικρή αριστερή κοιλία). Επίσης δημιουργείται στροβιλώδης ροή γύρω από τη σφαίρα. Εξαιτίας των παραπάνω δημιουργείται μεγαλύτερη κλίση πίεσης σε σύγκριση με άλλες βαλβίδες. Επιπλέον, η στροβιλώδης ροή προκαλεί τραυματισμό του ενδοθηλίου, συνεπώς αυτή η βαλβίδα είναι περισσότερο θρομβογόνος. Η ποσότητα του αίματος που παλινδρομεί, σε μια βαλβίδα σφαίρας- κλωβού που λειτουργεί κανονικά, είναι ελάχιστη. Κατά την ακρόαση σε αυτές τις βαλβίδες ακούγονται πολλαπλοί ήχοι κατά τη διάνοιξη, λόγω πρόσκρουσης της σφαίρας στα στηρίγματα του κλωβού. Eπίσης ακούγεται μεταλλικός ήχος σύγκλεισης. Υπερηχογραφικώς, στη θέση της μιτροειδούς η αναμενόμενη μέγιστη ταχύτητα διαβαλβιδικής ροής είναι περίπου 1,5-2,2 m/sec και η αναμενόμενη μέση κλίση πίεσης (mean pressure gradient) 3-7 mmHg. Στη θέση της αορτής η αναμενόμενη μέγιστη ταχύτητα είναι περίπου 2,5-3,6 m/sec και η αναμενόμενη μέση κλίση πίεσης 20-28 mmHg.

Βιοπροσθετικές βαλβίδες καρδιάς 

Στην καρδιακή ακρόαση, οι φυσιολογικά λειτουργούσες βιοπροσθετικές (βιολογικές) βαλβίδες δεν διαφέρουν από τις φυσιολογικές βαλβίδες. Υπάρχουν διάφορα είδη βιοπροσθετικών βαλβίδων:
Ξενομοσχεύματα (Xenografts): Πρόκειται για: 1) χοιρινές βαλβίδες κατάλληλα επεξεργασμένες και προσαρμοσμένες σε δακτύλιο συρραφής από συνθετικό υλικό, Χοιρινές βαλβίδες είναι οι: Carpentier-Edwards, Hancock II και Mosaic (Medtronic). Υπερηχογραφικώς, για τη βαλβίδα Carpentier-Edwards στη θέση της μιτροειδούς η αναμενόμενη μέγιστη ταχύτητα διαβαλβιδικής ροής είναι περίπου 1,5-2 m/sec και η αναμενόμενη μέση κλίση πίεσης (mean pressure gradient) 5-9 mmHg. Στη θέση της αορτής η αναμενόμενη μέγιστη ταχύτητα είναι 2-3 m/sec και η αναμενόμενη μέση κλίση πίεσης 8-20 mmHg. Για τηHancock οι αντίστοιχες τιμές είναι για θέση μιτροειδούς 1,2-1,8 m/sec και 2-6 mmHg,ενώ στη θέση της αορτής 2-2,8 m/sec και 9-13 mmHg
Πιο πρόσφατη εξέλιξη είναι οι χοιρινές βαλβίδες χωρίς δακτύλιο (stentless porcine valves), οι οποίες έχουν το πλεονέκτημα της μικρότερης διαβαλβιδικής κλίσης πίεσης. Τέτοιες είναι οι: Edwards Prima Plus, Medtronic Freestyle, and Toronto SPV (St. Jude Medical.)
 2) βαλβίδες από βοδινό περικάρδιο. Στις βαλβίδες από βόειο περικάρδιο περιλαμβάνονται οι παρακάτω: Perimount series valves (Edwards LifeSciences).  και η Ionescu-Shiley, η οποία έχει αποσυρθεί.
Στις βαλβίδες από περικάρδιο υπάγονται και δύο βαλβίδες που χρησιμοποιούνται κατά τη διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας μέσω καθετήρα (transcatheter aortic valve implantation -TAVI): η βαλβίδα SAPIEN XT (Edwards LifeSciences), από βόειο περικάρδιο και η CoreValve (Medtronic), από χοίρειο περικάρδιο.
Ομοιομοσχεύματα ή αλλομοσχεύματα
Διατηρημένες ανθρώπινες πτωματικές αορτικές βαλβίδες. 
Συνήθως λαμβάνονται 24 ώρες μετά το θάνατο του δότη αποστειρώνονται με αντιβιοτικά και διατηρούνται σε θερμοκρασία -196 βαθμών C. Οι καταγραφόμενες ταχύτητες με την εξέταση Doppler είναι περίπου ίδιες με αυτές των φυσικών (αυτόχθονων) αορτικών βαλβίδων. Από τα ομοιομοσχεύματα προτιμώνται εκείνα  πυ έχουν κατασκευή χωρίς μεταλλικά στηρίγματα. (επειδή ο τύπος με μεταλλικά στηρίγματα εμφανίζει νωρίς δομική εκφύλιση με ασβέστωση). Είναι μια καλή λύση για περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδας και σαν εναλλακτική λύση για ασθενείς νέους σε ηλικία στους οποίους για κάποιο λόγο δεν είναι επιθυμητή η αντιπηκτική αγωγή. Μειονεκτήματα: Υπάρχει μικρή διαθεσιμότητα και πρέπει να υπάρχει διαθέσιμο ομοιομόσχευμα που να ταιριάζει στο μέγεθος του βαλβιδικού δακτυλίου του ασθενούς. 
Αυτομόσχευμα (εγχείρηση Ross)
Τα πνευμονικό αυτομόσχευμα είναι η πνευμονική βαλβίδα του ίδιου του ασθενούς που τοποθετείται στη θέση της παθολογικής αορτικής βαλβίδας κατά την εγχείρηση Ross. Σε αυτή την εγχείρηση λαμβάνεται το πνευμονικό αυτομόσχευμα που αποτελείται από την πνευμονική βαλβίδα με το δακτύλιό της και ένα μικρό τμήμα του στελέχους της πνευμονικής αρτηρίας. Στη συνέχεια γίνεται αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας και της αορτικής ρίζας από το αυτομόσχευμα στο οποίο κατόπιν εμφυτεύονται οι στεφανιαίες αρτηρίες. Ακολουθεί η τοποθέτηση βαλβιδοφόρου πνευμονικού αλλομοσχεύματος (πτωματικού μοσχεύματος) στη θέση της πνευμονικής βαλβίδας. Πλεονεκτήματα αυτής της εγχείρησης είναι ότι το αυτομόσχευμα που τοποθετείται στη θέση της αορτής έχει πολύ καλή αιμοδυναμική συμπεριφορά και καλύτερη αντοχή στη φθορά από τις άλλες βιολογικές βαλβίδες, ενώ η μέθοδος προτιμάται σε παιδιά επειδή το αυτομόσχευμα μπορεί να αναπτύσσεται σε μέγεθος καθώς αναπτύσσεται ο ασθενής. Μειονέκτημα είναι ότι πρόκειται για τεχνικά δύσκολη επέμβαση, που απαιτεί μεγάλη διάρκεια εξωσωματικής κυκλοφορίας και γίνεται μόνο σε λίγα καρδιοχειρουργικά κέντρα με εμπειρία. 

Δομική εκφύλιση προσθετικής καρδιακής βαλβίδας

Οι βιοπροσθετικές βαλβίδες σε αντίθεση με τις μηχανικές ενώ έχουν το πλεονέκτημα ότι είναι λιγότερο θρομβογόνες, έχουν το μειονέκτημα ότι με την πάροδο ετών εμφανίζουν εκφυλιστικές αλλοιώσεις (πάχυνση ή και ασβέστωση των πτυχών με συνέπεια προοδευτική στένωση, ή ανεπάρκεια). Παράγοντες αυξημένου κινδύνου για να αναπτύξει ένας ασθενής εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε μία βιοπροσθετική βαλβίδα είναι να είναι νέος σε ηλικία, η θέση της προσθετικής βαλβίδας στη μιτροειδή, η νεφρική ανεπάρκεια και ο υπερπαραθυρεοειδισμός. Η πιο συχνή αιτία δυσλειτουργίας μίας βιοπροσθετικής βαλβίδας είναι η δομική εκφύλιση της βαλβίδας.

Επιλογή του τύπου της προσθετικής καρδιακής βαλβίδας

Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται για τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της κάθε επιλογής, επειδή σε συνδυασμό και με τις παρακάτω παραμέτρους και η προτίμηση του καλά ενημερωμένου ασθενούς λαμβάνεται υπόψη κατά τη λήψη της απόφασης. Οι μηχανικές βαλβίδες έχουν μεγαλύτερη ανθεκτικότητα, αλλά χρειάζονται διαχρονική αντιπηκτική αγωγή, ενώ οι βιοπροθέσεις είναι λιγότερο ανθεκτικές (με κίνδυνο δομικών εκφυλιστικών αλλοιώσεων μετά τη δεκαετία), αλλά έχουν το πλεονέκτημα του χαμηλότερου θρομβοεμβολικού κινδύνου και δεν χρειάζονται δια βίου αντιπηκτική αγωγή.
Υποστηρικτικοί παράγοντες για επιλογή μίας μηχανικής βαλβίδας είναι οι εξής:
Η ηλικία <65 ετών με μεγάλο προσδόκιμο επίβίωσης (> 10 έτη) που εκτιμάται με βάση την ηλικία και την παρουσία ή απουσία λοιπών αξιόλογων παθήσεων, δηλ συν-νοσηροτήτων),
Όταν δεν υπάρχουν αντενδείξεις για αντιπηκτική αγωγή ή αν πρόκειται για ασθενή που ήδη λαμβάνει αντιπηκτική αγωγή (ένας ασθενής που έχει ήδη μια μηχανική πρόσθεση και χρειάζεται μια δεύτερη προσθετική καρδιακή βαλβίδα).
Υποστηρικτικοί παράγοντες για επιλογή μίας βιολογικής βαλβίδας είναι οι εξής:
Ηλικία >65 ετών (ειδικότερα για βαλβίδα στη θέση της αορτής ηλικία >65, ενώ στη θέση της μιτροειδούς >70) ή περιορισμένο προσδόκιμο ζωής,
μια αντένδειξη για την αντιπηκτική αγωγή (πχ συν-νοσηρότητες που αυξάνουν τον εκτιμώμενο αιμορραγικό κίνδυνο, ή αναμενόμενη μειωμένη δυνατότητα επαρκούς συμμόρφωσης του ασθενούς προς την αντιπηκτική αγωγή)ή μια γυναίκα σε αναπαραγωγική ηλικία που επιθυμεί εγκυμοσύνη.
Όρια ηλικίας σε συνδυασμό με τη θέση της προσθετικής βαλβίδας (δεν είναι απόλυτα)
Τα όρια ηλικίας μπορούν να διαμορφωθούν περαιτέρω, ανάλογα με τη θέση στην οποία θα εμφυτευθεί η προσθετική βαλβίδα:
Στη μιτροειδή γενικά προτιμάται μια μηχανική βαλβίδα σε ασθενείς ηλικίας <65 ετών και οι δύο τύποι βαλβίδων (μηχανικές ή βιοπροθετικές) είναι αποδεκτές σε ασθενείς ηλικίας 65-70 ετών.

Στη θέση της αορτής, μια μηχανική βαλβίδα προτιμάται γενικά σε ασθενείς ηλικίας <60 ετών και οι δύο τύποι βαλβίδων (μηχανικές ή βιοπροθετικές) είναι αποδεκτές σε ασθενείς ηλικίας 60-65 ετών.

Αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες καρδιάς

Βιοπροσθετικές βαλβίδες: 

Είναι σαφώς λιγότερο θρομβογόνες από τις μηχανικές, με αποτέλεσμα να μην χρειάζεται ισοβίως αντιπηκτική αγωγή. Ωστόσο υπάρχει κίνδυνος εμβολής κατά την αρχική μετεγχειρητική περίοδο (μηχανισμός: παραγωγή θρόμβου στον προσθετικό δακτύλιο στήριξης της βαλβίδας) Συστήνεται μετεγχειρητικά η αρχική χορήγηση ηπαρίνης (κλασικής ή χαμηλού μοριακού βάρους) και η έναρξη κουμαρινικού αντιπηκτικού (ασενοκουμαρόλη ή βαρφαρίνη). Όταν το INR φθάσει τα θεραπευτικά επίπεδα (2-3) διακόπτεται η ηπαρίνη και συνεχίζεται η αντιπηκτική αγωγή από το στόμα (με INR 2-3) για χρονικό διάστημα 3 μηνών. Μετά τους 3 μήνες ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μικρότερος και έτσι διακόπτεται η αντιπηκτική αγωγή με το κουμαρινικό φάρμακο, ενώ συνεχίζεται μόνιμη αντιθρομβωτική αγωγή με ασπιρίνη 80-100mg ( ή κλοπιδογρέλη 75 mg) ημερησίως. 
Ειδικότερα, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) του 2012, σε ασθενείς με βιοπροσθετική βαλβίδα στη μιτροειδή ή την τριγλώχινα, θεωρείται ορθή πρακτική (με ένδειξη όχι απόλυτη, αλλά κατηγορίας ΙΙa)  η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής με ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ (ασενοκουμαρόλη ή βαρφαρίνη) για τους πρώτους 3 μήνες μετά την εμφύτευση της βιολογικής βαλβίδας. 
Αντίθετα, σε εμφύτευση βιοπροσθετικής βαλβίδας στη θέση της αορτικής, επειδή σε αυτή τη θέση υπάρχουν υψηλότερες ταχύτητες αιματικής ροής με αποτέλεσμα μικρότερο κίνδυνο ανάπτυξης θρόμβου, οι οδηγίες συστήνουν τη χορήγηση ασπιρίνης σε χαμηλή δόση (πχ 100-160 mg ημερησίως) για τους πρωτους 3 μήνες μετά την εγχείρηση. Αυτό έχει ένδειξη κατηγορίας ΙΙa. Ωστόσο οι οδηγίες της ESC αφήνουν στο γιατρό το δικαίωμα αντί για την ασπιρίνη να χορηγήσει στο πρώτο τρίμηνο ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ και σε αυτούς τους ασθενείς, αλλά με ένδειξη ΙΙb (λιγότερο ισχυρή ένδειξη).
Εξαίρεση: Σε ασθενείς με βιοπροσθετική βαλβίδα που έχουν παράγοντες υψηλού κινδύνου για εμβολή (όπως: προηγούμενο εμβολικό επεισόδιο, κολπική μαρμαρυγή, ή συνυπάρχουσα σοβαρή συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας με κλάσμα εξώθησης 35 % ή χαμηλότερο, ή κατάσταση υπερπηκτικότητας), τότε χορηγείται ισοβίως αντιπηκτική αγωγή με INR 2-3 (και όχι μόνο για τους πρώτους 3 μήνες).


Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal (2012) 33, 2451–2496.

Αντιπηκτική αγωγή σε μηχανικές βαλβίδες: 

Είναι πιο θρομβογόνες από τις βιοπροσθετικές επειδή τόσο ο προσθετικός δακτύλιος όσο
 Πρόσθετοι παράγοντες αυξημένου θρομβωτικού κινδύνου : Είναι παράγοντες που αυξάνουν επιπρόσθετα τον κίνδυνο θρομβοεμβολικών επιπλοκών και αναφέρονται παρακάτω ως εξής: η θέση εμφύτευσης της μηχανικής βαλβίδας στη μιτροειδή ή την τριγλώχινα (λόγω χαμηλότερων ταχυτήτων αιματικής ροής), 
η κολπική μαρμαρυγή, 
η συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας με κλάσμα εξώθησης < 35 %,
 το προηγούμενο θρομβοεμβολικό επεισόδιο,
 η ύπαρξη κατάστασης υπερπηκτικότητας του αίματος και 
η στένωση μιτροειδούς βαλβίδας οποιουδήποτε βαθμού.
Συνοπτικά, με μια πολύ απλουστευμένη διατύπωση, σε ασθενείς με μηχανικές βαλβίδες χορηγείται ισοβίως αντιπηκτική αγωγή (ασενοκουμαρόλη ή βαρφαρίνη), με INR συνήθως στα επίπεδα 2,5-3,5. Όμως, υπάρχουν διαφορές στο επιθυμητό INR ανάλογα με τον τύπο και τη θέση της βαλβίδας, καθώς επίσης και σε συνάρτηση με τους λοιπούς θρομβογόνους παράγοντες κινδύνου που έχει ένας ασθενής.  Συνεπώς πρέπει να γνωρίζουμε τις συστάσεις της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC), που αναφέρουν τα εξής: 
Η ισόβια χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής με ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ (ασενοκουμαρόλη ή βαρφαρίνη) σε ασθενή με μηχανική βαλβίδα καρδιάς είναι απόλυτη ένδειξη (δηλαδή ένδειξη κατηγορίας Ι). 

Για μηχανικές βαλβίδες χαμηλού θρομβωτικού κινδύνου (με χαμηλή θρομβογονικότητα-low thrombogenicity) , όπως οι St Jude Medical, Carbomedics, Medtronic Hall,  ON-X : Αν δεν υπάρχει κανένας από τους πρόσθετους παράγοντες αυξημένου θρομβωτικού κινδύνου που αναφέρθηκαν ήδη παραπάνω, ιδανικός στόχος για το INR είναι περίπου 2,5. Αν υπάρχει ένας, ή περισσότεροι, από τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου (πχ θέση εμφύτευσης της μηχανικής βαλβίδας στη μιτροειδή ή την τριγλώχινα, κολπική μαρμαρυγή, κλπ, βλέπε παραπάνω) τότε στόχος για το INR είναι το 3.  
Για μηχανικές βαλβίδες ενδιάμεσου θρομβωτικού κινδύνου, που είναι οι υπόλοιπες δίφυλλες βαλβίδες, εκτός από όσες αναφέρθηκαν στην κατηγορία χαμηλού κινδύνου: Ο ιδανικός στόχος για το INR είναι αυξημένος κατά 0,5 από ότι στις μηχανικές βαλβίδες χαμηλής θρομβογονικότητας. Δηλαδή 3-3,5 (3 όταν δεν υπάρχει κανένας από τους πρόσθετους παράγοντες αυξημένου θρομβωτικού κινδύνου, ενώ ο στόχος είναι 3,5 όταν υπάρχει ένας ή περισσότεροι από τους πρόσθετους παράγοντες αυξημένου θρομβωτικού κινδύνου, που αναφέρθηκαν παραπάνω). 

Για τις βαλβίδες υψηλού θρομβωτικού κινδύνου (υψηλής θρομβογονικότητας), που είναι οι τύπου σφαίρας κλωβού και οι μονόφυλλες, δηλαδή οι βαλβίδες Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards, Bjork-Shiley και άλλες μονόφυλλες βαλβίδες ανακλινόμενου δίσκου: Ο στόχος για το INR είναι κατά 0,5 υψηλότερος από την κατηγορία των βαλβίδων ενδιάμεσου κινδύνου, ή κατά 1 μεγαλύτερος από ότι στις βαλβίδες χαμηλού θρομβωτικού κινδύνου. Συνεπώς, για τις βαλβίδες υψηλής θρομβογονικότητας, επιδιώκεται όταν δεν συνυπάρχουν πρόσθετοι παράγοντες αυξημένου θρομβωτικού κινδύνου  INR 3,5. Όταν συνυπάρχει επιπλέον και ένας ή περισσότεροι πρόσθετοι παράγοντες αυξημένου θρομβωτικού κινδύνου (βλέπε παραπάνω), ιδανικός στόχος είναι το 4.
Αν συμβεί θρομβοεμβολικό επεισόδιο σε ασθενή με μηχανική βαλβίδα καρδιάς υπό κανονική αντιπηκτική αγωγή και ενώ το INR βρισκόταν κοντά στην τιμή-στόχο, τότε είναι λογική η προσθήκη στην αντιπηκτική αγωγή με ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ και επιπλέον αντιαιμοπεταλιακής αγωγής με χαμηλή δόση ασπιρίνης (ένδειξη κατηγορίας ΙΙa, κατά ESC). 

Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal (2012) 33, 2451–2496.

Αντιθρομβωτική αγωγή σε περίπτωση διακαθετηριακής τοποθέτησης αορτικής βαλβίδας (TAVI ή TAVR)

Σε διακαθετηριακή τοποθέτηση βιολογικής βαλβίδας στη θέση της αορτής (TAVI-transcather aortic valve implantation) χορηγείται ισοβίως ασπιρίνη 80-100 mg/ ημέρα, ενώ η κλοπιδογρέλη 75 mg/ημέρα χορηγείται μαζί με την ασπιρίνη μόνο για τους πρώτους 3-6 μήνες. Σε περίπτωση TAVI, όπου συνυπάρχει και κάποιος πρόσθετος θρομβοεμβολικός παράγοντας κινδύνου (κολπική μαρμαρυγή, συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, υπερπηκτικότητα) χορηγείται ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ μόνιμα με επιδιωκόμενο INR 2-3 , ενώ για το πρώτο έτος χορηγείται παράλληλα και ασπιρίνη 80-100 mg, ή κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως.


Παρακολούθηση και υπερηχογραφικός έλεγχος σε ασθενή με προσθετική βαλβίδα


Γενικότερα κατά την παρακολούθηση χρειάζεται να δίνεται έμφαση στην ενημέρωση του ασθενή σχετικά με τη σωστή τήρηση των οδηγιών λήψης της αντιπηκτικής θεραπείας και της προφύλαξης από ενδοκαρδίτιδα.
Σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, στον ασθενή που υποβλήθηκε σε αντικατάσταση βαλβίδας πρέπει να γίνεται ένας πλήρης έλεγχος 6-12 εβδομάδες μετά την εγχείρηση, ο οποίος να περιλαμβάνει κλινική εξέταση (λήψη ιστορικού για ενδεχόμενη εμφάνιση συμπτωμάτων, αντικειμενική εξέταση για έλεγχο των ήχων λειτουργίας της βαλβίδας και ενδεχόμενης εμφάνισης νέου φυσήματος), ΗΚΓ, ακτινογραφία θώρακα, διαθωρακικό υπερηχογράφημα και εξετάσεις αίματος. Το υπερηχογράφημα πρέπει να περιλαμβάνει έλεγχο της διαβαλβιδικής κλίσης πίεσης, έλεγχο με έγχρωμο doppler για ενδεχόμενη παραβαλβιδική διαφυγή (paravalvular regurgitation) και εκτίμηση της λειτουργικότητας των κοιλιών. 
Τα αναμενόμενα ευρήματα κατά την ακρόαση της καρδιάς σε ασθενείς με προσθετική βαλβίδα εξαρτώνται από τον τύπο της βαλβίδας. Οι βιολογικές βαλβίδες που λειτουργούν φυσιολογικά έχουν τα ίδια ακροαστικά ευρήματα με τις φυσιολογικές φυσικές βαλβίδες. Από τις μηχανικές βαλβίδες, οι δίφυλλες μηχανικές βαλβίδες, που είναι το είδος μηχανικής βαλβίδας που εμφυτεύεται σήμερα, δεν παράγουν ήχο κατά τη διάνοιξη, αλλά μόνο ένα μεταλλικό ήχο σύγκλεισης. Οι μηχανικές βαλβίδες μονήρους ανακλινόμενου δίσκου παράγουν έναν ήχο διάνοιξης και έναν ήχο σύγκλεισης, ενώ οι βαλβίδες σφαίρας-κλωβού παράγουν πολλαπλούς ήχους κατά τη διάνοιξη λόγω πρόσκρουσης της σφαίρας στα στηρίγματα του κλωβού. Κατά την ακρόαση της καρδιάς, η κατάργηση των αναμενόμενων ήχων που παράγουν οι προσθετικές βαλβίδες κατά τη λειτουργία τους αποτελεί παθολογικό εύρημα ενδεικτικό περιορισμένης κινητικότητας της βαλβίδας, εξαιτίας θρόμβωσης ή ιστικής υπερπλασίας.
Όλες οι μηχανικές βαλβίδες στη θέση της αορτής παράγουν επιπλέον ένα χαρακτηριστικό ήπιο συστολικό φύσημα εξώθησης. Αντίθετα, η μικρή φυσιολογική παλινδρόμηση αίματος (μικρή φυσιολογική ανεπάρκεια) που υπάρχει στις μηχανικές βαλβίδες δεν δημιουργεί φύσημα. Επομένως σε ασθενή με μηχανική αορτική βαλβίδα η ύπαρξη διαστολικού φυσήματος είναι παθολογικό εύρημα, ένδειξη παραβαλβιδικής διαφυγής.
Τα ευρήματα και οι μετρήσεις του υπερηχογραφήματος που γίνεται εντός των λίγων πρώτων εβδομάδων μετά την εγχείρηση θα χρησιμεύσουν ως βάση αναφοράς για σύγκριση με τα ευρήματα μελλοντικών εξετάσεων κατά την παρακολούθηση του ασθενή.
Βασική παράμετρος είναι η κλίση πίεσης (διαφορά πίεσης) που δημιουργείται στην περιοχή της βαλβίδας, όταν είναι ανοικτή. Η μέτρηση της μέγιστης ταχύτητας διαβαλβιδικής ροής και ο υπολογισμός της μέγιστης και της μέσης διαβαλβιδικής κλίσης πίεσης γίνεται με την εφαρμογή του συνεχούς Doppler. Όλες οι προσθετικές βαλβίδες έχουν μέγιστη ταχύτητα διαβαλβιδικής αιματικής ροής μεγαλύτερη από ότι μία φυσιολογική, φυσική βαλβίδα. Επίσης, δημιουργούν κάποια κλίση πίεσης μεγαλύτερη από ότι μία φυσιολογική φυσική βαλβίδα, με δεδομένο ότι η τελευταία δημιουργεί αμελητέα κλίση πίεσης. Όπως αναφέρθηκε, ανάλογα με τον τύπο της προσθετικής βαλβίδας υπάρχουν κάποια αναμενόμενα όρια για τη διαβαλβιδική κλίση πίεσης.
Αυξημένη διαβαλβιδική ταχύτητα και κλίση πίεσης σε μία προσθετική βαλβίδα, σε σύγκριση με την αναμενόμενη, παρατηρείται σε περιπτώσεις δυσλειτουργίας με στένωση της βαλβίδας (ανάπτυξη θρόμβου ή πάννου σε μηχανική βαλβίδα, εκφυλιστική πάχυνση και στένωση σε βιοπροσθετική βαλβίδα), αλλά και σε περιπτώσεις αυξημένης ροής μέσω της βαλβίδας χωρίς στένωση αυτής (καταστάσεις με αυξημένη καρδιακή παροχή: υπερθυρεοειδισμός, αναιμία, σημαντικού μεγέθους βαλβιδική ή παραβαλβιδική διαφυγή) καθώς επίσης και σε δυσαρμονία της βαλβίδας σε σχέση με τον ασθενή. Στην περίπτωση της σημαντικής διαφυγής υπάρχει υπερφόρτιση όγκου της καρδιακής κοιλότητας που βρίσκεται πριν από τη βαλβίδα, με αποτέλεσμα να διέρχεται μεγαλύτερος όγκος αίματος από τη βαλβίδα κατά τη διάνοιξή της.
Σε προσθετική αορτική βαλβίδα (βιοπροσθετική ή μηχανική) ένδειξη σημαντικής στένωσης αποτελεί η μέγιστη ταχύτητα ροής >4 m/sec, η μέση κλίση πίεσης > 35 mmHg, το δραστικό στόμιο < 0,8 cm2, ο χρόνος επιτάχυνσης > 100 msec,
 ενώ ένδειξη για πιθανή στένωση, ή μέτρια στένωση υπάρχει όταν η μέγιστη ταχύτητα είναι ανάμεσα στο 3 και 4, η μέση κλίση πίεσης ανάμεσα στο 20 και το 35, το δραστικό στόμιο ανάμεσα στο 0,8 και το 1,2 και ο χρόνος επιτάχυνσης μεταξύ 80 και 100. Ο χρόνος επιτάχυνσης είναι ο χρόνος που μεσολαβεί από την έναρξη της ροής μέχρι τη μέγιστη ταχύτητα ροής. Επηρεάζεται και από την καρδιακή συχνότητα και τη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας. Το σχήμα της καμπύλης ροής που λαμβάνουμε με το συνεχές Doppler, όταν είναι τριγωνικό με τη μέγιστη ταχύτητα να εμφανίζεται νωρίς, τότε αυτό είναι ένδειξη φυσιολογικής ροής, ενώ όταν είναι συμμετρικό και αποστρογγυλωμένο, αυτό είναι εύρημα ενδεικτικό αξιόλογης στένωσης.
Σε προσθετική μιτροειδή βαλβίδα (βιοπροσθετική ή μηχανική) ένδειξη σημαντικής στένωσης αποτελεί η μέγιστη ταχύτητα ροής >2,5 m/sec, η μέση κλίση πίεσης ≥ 10 mmHg, το δραστικό στόμιο < 1 cm2  και ο χρόνος υποδιπλασιασμού πίεσης (pressure half time) PHT > 200 msec, 
ενώ ένδειξη για πιθανή στένωση, ή μέτρια στένωση υπάρχει όταν η μέγιστη ταχύτητα είναι ανάμεσα στο 1,9 και 2,5 - η μέση κλίση πίεσης ανάμεσα στο 6 και το 10, το δραστικό στόμιο ανάμεσα στο 1 και το 2 και το PHT μεταξύ 130 και 200. Το PHT επηρεάζεται και από την διατασιμότητα (ενδοτικότητα) της αριστερής κοιλίας.

Σημαντική παράμετρος για την εκτίμηση της λειτουργίας μίας προσθετικής βαλβίδας είναι το εμβαδό του λειτουργικού στομίου της (functional orifice area ή effective orifice area- EOA), που υπολογίζεται με την εξίσωση συνεχείας. Η εξίσωση βασίζεται στην αρχή, ότι στη διάρκεια ενός καρδιακού παλμού, ο όγκος αίματος που διέρχεται (όγκος παλμού) σε κάποιο άλλο σημείο της κυκλοφορίας είναι ίσος με τον όγκο του αίματος που διέρχεται μέσω της εξεταζόμενης βαλβίδας. Αυτό είναι λογική συνέπεια της συνέχειας στη ροή του αίματος μέσα στην καρδιά. Για προσθετική βαλβίδα στη θέση της αορτικής,
 EOA=(διάμετρος ΧΕΑΚ)2 0,785 (VTIστο ΧΕΑΚ) / VTIροής μέσω της βαλβίδας
(ΧΕΑΚ= χώρος εξόδου αριστερής κοιλίας).
 Το VTI, ή TVI (velocity time integral) είναι το ολοκλήρωμα της ταχύτητας διαβαλβιδικής ροής επί το χρόνο και ισούται με το εμβαδό της καμπύλης ταχύτητας ροής ως προς το χρόνο, που προκύπτει από την καταγραφή με συνεχές Doppler της ροής μέσω της βαλβίδας. Αντίστοιχα το VTI του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας ισούται με το εμβαδό της καμπύλης ταχύτητας ροής ως προς το χρόνο που προκύπτει από την καταγραφή με παλμικό Doppler της ροής μέσω του χώρου εξόδου.
Για προσθετική βαλβίδα στη θέση της μιτροειδούς:
EOA=(διάμετρος ΧΕΑΚ)2 0,785 (VTI ΧΕΑΚ) / VTIροής μέσω της βαλβίδας
Το VTI της ροής μέσω της προσθετικής μιτροειδούς βαλβίδας ισούται με το εμβαδό της καμπύλης ταχύτητας ροής ως προς το χρόνο στην καταγραφή με συνεχές Doppler της διαβαλβιδικής ροής.
Ο χρόνος υποδιπλασιασμού πίεσης (pressure half time-PHT) αποτελεί επίσης μία αξιόπιστη παράμετρο για τον υπολογισμό του λειτουργικού στομίου και επομένως για να ελεγχθεί αν υπάρχει στένωση, μίας προθετικής βαλβίδας στη θέση της μιτροειδούς (βιοπροσθετικής ή μηχανικής). Σε περιπτώσεις αυξημένης διαβαλβιδικής ταχύτητας ροής και κλίσης πίεσης, ο PHT μας επιτρέπει να διακρίνουμε αν αυτό οφείλεται σε στένωση της βαλβίδας, ή σε αυξημένη αιματική ροή μέσω της βαλβίδας, χωρίς την ύπαρξη στένωσης. Και για τις προσθετικές βαλβίδες χρησιμοποιείται η ίδια σταθερά (220), που χρησιμοποιείται και στην εκτίμηση των φυσικών βαλβίδων. Όταν η υψηλή ταχύτητα και κλίση πίεσης στην προσθετική μιτροειδή βαλβίδα οφείλεται σε αυξημένη ροή και όχι σε στένωση της βαλβίδας, τότε ο PHT δεν είναι παρατεταμένος, ενώ όταν υπάρχει στένωση της προσθετικής βαλβίδας ανευρίσκεται παρατεταμένος PHT. Ο υπολογισμός της επιφάνειας του λειτουργικού στομίου της μιτροειδούς βαλβίδας με τη μέθοδο του PHT δεν είναι ακριβής όταν συνυπάρχει μέτρια ή σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας.
Δείκτης ταχυτήτων ή δείκτης ανεξάρτητος από διαστάσεις (dimensionless index-DI): Είναι χρήσιμος για την εκτίμηση ενδεχόμενης στένωσης προσθετικής αορτικής βαλβίδας. Πρόκειται για το λόγο της μέγιστης ταχύτητας της ροής στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας δια τη μέγιστη ταχύτητα της ροής μέσω της προσθετικής βαλβίδας και όσο μικρότερος είναι, τόσο μικρότερο είναι το λειτουργικό στόμιο της βαλβίδας. Ένδειξη σημαντικής στένωσης αποτελεί ο DI ≤ 0,25.

Δυσαρμονία (αναντιστοιχία) της προσθετικής βαλβίδας σε σχέση με τον ασθενή (patient-prosthesis mismatch- PPM)

Ένα πρόβλημα που παρατηρείται κάποιες φορές είναι η δυσαρμονία (αναντιστοιχία) της προσθετικής βαλβίδας σε σχέση με τον ασθενή, με συνέπεια να έχει η προσθετική βαλβίδα μικρότερο από το αναμενόμενο υπολογιζόμενο λειτουργικό στόμιο και να δημιουργείται κλίση πίεσης στη βαλβίδα. Συνήθως πρόκειται για ήπια κλίση πίεσης, που ισοδυναμεί με αυτή που παρατηρείται σε ήπια στένωση. Σπάνια η κλίση πίεσης είναι μεγαλύτερη, αντίστοιχη με αυτή που υπάρχει σε μέτρια στένωση. Το εμβαδό του δραστικού (λειτουργικού) στομίου μίας βαλβίδας αντιστοιχεί στο εμβαδό που καταλαμβάνει η ροή του αίματος στην περιοχή εξόδου της βαλβίδας. Διεθνώς είναι γνωστό με τον όρο effective orifice area (EOA). Το δραστικό στόμιο μπορεί να εκφρασθεί ανά μονάδα επιφάνειας σώματος (BSA), διαιρείται δηλαδή με την επιφάνεια σώματος ( EOA/BSA). Σε προσθετική βαλβίδα στη θέση της αορτικής όταν EOA/BSA > 0,85 cm2/m2, τότε υπάρχει μόνο ήπια ή καμμία δυσαρμονία μεταξύ προσθετικής βαλβίδας και ασθενούς. Αντίθετα όταν EOA/BSA ≤0,65 cm2/m2
 τότε υπάρχει σημαντική δυσαρμονία και σημαντικά στενωτικά φαινόμενα. Σε ενδιάμεσες τιμές υπάρχει δυσαρμονία μετρίου βαθμού.
 Σε προσθετική βαλβίδα στη θέση της μιτροειδούς, όταν EOA/BSA > 1,2 cm2/m2, τότε υπάρχει μόνο ήπια ή καμία δυσαρμονία μεταξύ προσθετικής βαλβίδας και ασθενούς. Αντίθετα όταν EOA/BSA ≤0,9 cm2/m2 τότε υπάρχει σημαντική δυσαρμονία και σημαντικά στενωτικά φαινόμενα. Σε ενδιάμεσες τιμές υπάρχει δυσαρμονία μετρίου βαθμού.

Συνέπειες της δυσαρμονίας προσθετικής βαλβίδας προς τον ασθενή : 

Όταν η δυσαρμονία είναι σημαντική, δηλ προκαλεί σημαντικά στενωτικά φαινόμενα: 1. Υπάρχει μικρότερη βελτίωση στα συμπτώματα και στην λειτουργική κατηγορία του ασθενή κατά NYHA μετά την αντικατάσταση της βαλβίδας συγκριτικά με ότι παρατηρείται στην περίπτωση βαλβίδων με μικρότερη δυσαρμονία. Ο ασθενής έχει μικρότερη λειτουργική ικανότητα (μικρότερη αντοχή στη σωματική δραστηριότητα).
2. Μικρότερη υποστροφή (υποχώρηση) της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας
3. Μεγαλύτερα ποσοστά εμφάνισης συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας και οξέων καρδιαγγειακών συμβάντων
4. Μεγαλύτερα ποσοστά θνητότητας (σε σύγκριση με αυτά που παρατηρούνται όταν δεν υπάρχει σημαντική δυσαρμονία), ιδιαίτερα σε ασθενείς με ελαττωμένη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας.

Ανεπάρκεια προσθετικής βαλβίδας καρδιάς

 Ο πίδακας της παλίνδρομης ροής έχει μεγαλύτερο εύρος και μεγαλύτερες διαστάσεις από ότι ο πίδακας της αναμενόμενης μικρής παλινδρόμησης που παρατηρείται σε μηχανικές βαλβίδες. Η φυσιολογική παλινδρόμηση μίας μηχανικής βαλβίδας έχει πίδακα μικρό, στενό, συμμετρικό και μικρής διάρκειας σε αντίθεση με την παθολογική ανεπάρκεια που έχει πίδακα μεγαλύτερου εύρους, ασύμμετρο και με μεγαλύτερη διάρκεια. Η απεικόνιση μίας διαφυγής προσθετικής βαλβίδας με το διαθωρακικό υπερηχογράφημα είναι ευχερέστερη για την αορτική βαλβίδα (επειδή απεικονίζεται καθαρά ο χώρος εξόδου της αριστερής κοιλίας), ενώ είναι πιο δυσχερής για τη μιτροειδή βαλβίδα λόγω της ακουστικής σκίασης που προκαλεί ο δακτύλιος συρραφής και τα μηχανικά μέρη της βαλβίδας (αν πρόκειται για μηχανική βαλβίδα) στον αριστερό κόλπο. Αντίθετα, το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα παρέχει μία εξαιρετική απεικόνιση του αριστερού κόλπου και του πίδακα ανεπάρκειας της μιτροειδούς, σε αυτές τις περιπτώσεις. Στο διοισοφάγειο η ακουστική σκίαση προκαλεί, όμως ασάφεια στην απεικόνιση της αριστερής κοιλίας. Σε μηχανικές βαλβίδες με ανεπάρκεια μπορεί να υπάρχει ακινησία του ενός φύλλου της βαλβίδας ή σε περίπτωση αποκόλλησης του δακτυλίου της βαλβίδας μπορεί να παρατηρείται παθολογική κίνηση σαν ταλάντωση αυτού του τμήματος του βαλβιδικού δακτυλίου. Σε βιολογικές βαλβίδες με ανεπάρκεια μπορεί να παρατηρείται πάχυνση και ασβέστωση των πτυχών, πρόπτωση πτυχής, ή εικόνα αποκόλλησης τμήματος του δακτυλίου, με παθολογική κίνηση αυτού.
 Υποψία για ανεπάρκεια μηχανικής μιτροειδούς βαλβίδας στο διαθωρακικό υπερηχογράφημα, θέτει η παρουσία χαρακτηριστικής περιοχής συγκλίνουσας επιτάχυνσης της ροής στην βαλβίδα από την πλευρά της αριστερής κοιλίας κατά τη συστολή. Επίσης υποψία θέτει και η αυξημένη μέγιστη ταχύτητα του κύματος Ε της διαμιτροειδικής ροής > 2 m/sec ή η μέση κλίση πίεσης της διαμιτροειδικής ροής >6 mmHg, χωρίς να υπάρχει παράταση του PHT, η ύπαρξη διατεταμένης και υπερκινητικής αριστερής κοιλίας και η ύπαρξη νεοεμφανιζόμενης ή επιδεινούμενης πνευμονικής υπέρτασης που δεν εξηγείται από άλλο αίτιο. Σε περίπτωση σημαντικής ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας συνήθως υπάρχει πνευμονική υπέρταση, με υπολογιζόμενη συστολική πίεση της πνευμονικής αρτηρίας σε ηρεμία > 50 mmHg, ή μετά από άσκηση > 60 mmHg. Μία παραβαλβιδική διαφυγή σε προσθετική βαλβίδα οφείλεται σε ουλοποίηση και ασβέστωση του δακτυλίου με συνέπεια την αποκόλληση κάποιων ραμμάτων που σταθεροποιούν τη βαλβίδα ή σε διάβρωση του παραβαλβιδικού ιστού από παραβαλβιδικό απόστημα. Στην εκτίμηση της βαρύτητας της διαφυγής σε μία προσθετική βαλβίδα υπερέχει το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα, έναντι του διαθωρακικού. Σε περίπτωση υποψίας ανεπάρκειας μηχανικής μιτροειδούς βαλβίδας πρέπει να εκτελείται διοισοφάγειο υπερηχογράφημα.Μία παραβαλβιδική διαφυγή προσθετικής μιτροειδούς βαλβίδας εμφανίζεται ως ένας πίδακας ταχείας ροής κατά τη συστολή έξω από το δακτύλιο συρραφής της βαλβίδας με κατεύθυνση από την κοιλία προς τον κόλπο. Ο πίδακας είναι συχνά έκκεντρος.
 Ένδειξη σοβαρής ανεπάρκειας σε προσθετική μιτροειδή βαλβίδα, με την εξέταση Doppler, είναι η αυξημένη μέγιστη πρωτοδιαστολική ταχύτητα Ε ≥2,5 m/sec, με φυσιολογικό PHT ≤ 150 msec. Η αυξημένη μέγιστη πρωτοδιαστολική ταχύτητα Ε οφείλεται στο γεγονός ότι, λόγω της παλινδρόμησης, ο αριστερός κόλπος υπερφορτίζεται με αυξημένο όγκο αίματος, ο οποίος στη συνέχεια πρέπει να περάσει μέσω της μιτροειδούς στην επόμενη διαστολή. Επίσης άλλες ενδείξεις σημαντικής ανεπάρκειας είναι η vena contracta (το πλάτος της στενώτερης περιοχής του πίδακα ανεπάρκειας, που είναι στο ύψος της βαλβίδας) >6 mm, το εμβαδό του πίδακα ανεπάρκειας > 8 cm2 ή > 40% του εμβαδού που καταλαμβάνει ο αριστερός κόλπος, δραστικό στόμιο παλινδρόμησης > 0,40 cm2 όγκος παλινδρόμησης ≥ 60 ml και κλάσμα παλινδρόμησης ≥.50 % και η συστολική αναστροφή της ροής στις πνευμονικές φλέβες. Σημειώνεται ότι το εμβαδό του πίδακα ανεπάρκειας μπορεί να οδηγήσει σε υποεκτίμηση της βαρύτητας της ανεπάρκειας, όταν ο πίδακας είναι έκκεντρος. Το σήμα της ανεπάρκειας της μιτροειδούς, όπως λαμβάνεται με το συνεχές doppler όταν είναι πυκνό, αυτό αποτελεί ένδειξη μετρίως σοβαρής, ή σοβαρής ανεπάρκειας. Το σχήμα του σήματος (με το συνεχές doppler) όταν είναι τριγωνικό, με πρώιμη εμφάνιση της κορυφής, αυτό είναι ένδειξη σοβαρής ανεπάρκειας.
 Σοβαρή ανεπάρκεια προσθετικής αορτικής βαλβίδας συνήθως υπάρχει όταν ο χρόνος υποδιπλασιασμού πίεσης (PHT) που υπολογίζεται με το συνεχές Doppler της ροής της ανεπάρκειας είναι < 200 msec, ή όταν υπάρχει ολοδιαστολική αναστροφή της ροής στην κατιούσα αορτή. Επίσης άλλες ενδείξεις σημαντικής ανεπάρκειας είναι η vena contracta (το πλάτος της στενώτερης περιοχής του πίδακα ανεπάρκειας, που είναι στο ύψος της βαλβίδας) >6 mm, το πλάτος του πίδακα ανεπάρκειας όταν είναι > 65% του πλάτους του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας (αυτό το στοιχείο δεν μπορεί να αξιολογηθεί σε πολύ έκκεντρο πίδακα ανεπάρκειας), όγκος παλινδρόμησης ≥ 60 ml και κλάσμα παλινδρόμησης ≥.50 %. Ενδείξεις μέτριας ανεπάρκειας προσθετικής αορτικής βαλβίδας είναι PHT μεταξύ 200 και 500 msec, πλάτος του πίδακα της ανεπάρκειας μεταξύ 25 και 65 % του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας

Παραβαλβιδική διαφυγή  

Πρόκειται για διαφυγή αίματος (ανεπάρκεια της βαλβίδας) σε περιοχή ακριβώς δίπλα στη βαλβίδα, λόγω κακής επαφής της βαλβίδας με τους παρακείμενους ιστούς στους οποίους έχει συρραφεί. Οφείλεται σε λοίμωξη (ενδοκαρδίτιδα), ασβέστωση ή ίνωση του φυσικού δακτυλίου της βαλβίδας, που οδηγεί σε κακή επαφή με το δακτύλιο συρραφής, ή αποκόλληση ράμματος. Σε ασθενείς με ήπια (μικρή) παραβαλβιδική διαφυγή, η πρόγνωση είναι καλή και χρειάζεται μόνο περιοδική παρακολούθηση. Σε σημαντικής βαρύτητας παραβαλβιδική διαφυγή που δημιουργεί συμπτώματα, αξιόλογη αιμόλυση, ή επιβάρυνση της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας απαιτείται επέμβαση. Η παραβαλβιδική διαφυγή είναι πιο συχνή σε περιπτώσεις διαδερμικής εμφύτευσης αορτικής βαλβίδας (TAVI) από ότι σε χειρουργική τοποθέτηση προσθετικής βαλβίδας ( σε αυτές τις περιπτώσεις έχει συνολική συχνότητα περίπου 30-50% , ενώ η μέτρια έως σοβαρή παραβαλβιδική διαφυγή έχει συχνότητα 5-14%). Ο τρόπος ανίχνευσης και βαθμολόγησης της βαρύτητας μίας διαφυγής προσθετικής βαλβίδας είναι ίδιος με αυτόν που χρησιμοποιείται για τις φυσικές βαλβίδες. Η διαφορά είναι ότι σε περιπτώσεις μηχανικών βαλβίδων η απεικόνιση του πίδακα της διαφυγής μπορεί να δυσχεραίνεται από την ύπαρξη ακουστικής σκιάς, δηλαδή ηχητικών ανακλάσεων που δημιουργεί ο μηχανισμός της μηχανικής βαλβίδας.

Αποκόλληση του δακτυλίου συρραφής προσθετικής βαλβίδας από το δακτύλιο της βαλβίδας μπορεί να συμβεί στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, λόγω σφαλμάτων στη χειρουργική τεχνική, εκτεταμένης ασβέστωσης του βαλβιδικού δακτυλίου, λοίμωξης, ευθραυστότητας των ιστών του βαλβιδικού δακτυλίου λόγω προηγούμενης εγχείρησης, ή χρόνιας χρήσης κορτικοστεροειδών. Η όψιμη αποκόλληση του δακτυλίου συρραφής οφείλεται σε λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Μία ένδειξη για αποκόλληση του δατυλίου είναι η παθολογική κίνηση της προσθετικής βαλβίδας, που μοιάζει σα να ταλαντεύεται (abnormal rocking motion) στην υπερηχογραφική ή την ακτινοσκοπική εξέταση και αποτελεί ένδειξη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση.


Θρόμβωση μηχανικής προσθετικής βαλβίδας

 Συχνότητα 0,2-1,5 % ετησίως. Η πιθανότητα ανάπτυξης θρόμβου είναι μικρότερη στην αορτική βαλβίδα, μεγαλύτερη στη μιτροειδή και ακόμα μεγαλύτερη στην τριγλώχινα. Υποψία θρόμβωσης υπάρχει όταν η εμφάνιση των συμπτωμάτων είναι οξεία (απότομη), όταν υπάρχουν εμβολικές εκδηλώσεις (πχ ΑΕΕ) και ανεπαρκής αντιπηκτική θεραπεία. Στις βιοπροσθετικές βαλβίδες η θρόμβωση είναι σπάνια, αλλά μπορεί να συμβεί σε περιπτώσεις χαμηλής ροής (ελαττωμένης καρδιακής παροχής) ή σε καταστάσεις υπερπηκτικότητας. Η διάγνωση γίνεται κυρίως με το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα, ενώ μπορεί να βοηθήσει και η ακτινοσκόπηση, καταδεικνύοντας ελαττωμένη κινητικότητα στα κινητά μέρη της βαλβίδας (δίσκοι ή σφαίρα, ανάλογα με τον τύπο της βαλβίδας). Ιδιαίτερα επιβοηθητικό είναι και το τρισδιάστατο διοισοφάγειο υπερηχογράφημα, επειδή δίνει λεπτομερείς απεικονιστικές πληροφορίες. Όμως, οι απεικονιστικές μέθοδοι δεν μπορούν να επιτύχουν βέβαιη διάκριση του θρόμβου από την αντιδραστική ιστική υπερπλασία (πάννος). Σημεία που βοηθούν στη διάκριση είναι ότι ο πάννος εμφανίζει πιο συμμετρική κατανομή, συνήθως περιμετρικά στο δακτύλιο της βαλβίδας, ενώ ο θρόμβος δεν έχει δακτυλιοειδές σχήμα, αλλά προσφύεται ετεροπλεύρως στο δακτύλιο της βαλβίδας και είναι περισσότερο ακανόνιστος στο σχήμα του, μπορεί να είναι κινητός και, ενώ έχει λιγότερο έντονη ηχοανάκλαση. Όμως αυτά τα χαρακτηριστικά δεν έχουν απόλυτη ισχύ. Η ανεπαρκής αντιπηκτική θεραπεία (INR μικρότερο από το επιθυμητό) για μεγάλο χρονικό διάστημα ενισχύει την υποψία για θρόμβωση. Θεραπεία: Για θρόμβωση προσθετικής βαλβίδας της δεξιάς καρδιάς θεραπεία εκλογής είναι η ινωδολυτική (θρομβολυτική θεραπεία), ενώ για θρόμβωση προσθετικής βαλβίδας της αριστερής καρδιάς θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας, εκτός αν ο θρόμβος είναι μικρός ή αν ο χειρουργικός κίνδυνος είναι απαγορευτικός για τον συγκεκριμένο ασθενή (πχ λόγω συνύπαρξης σοβαρών νοσημάτων ή βαριάς καρδιακής ανεπάρκειας). Η θρομβόλυση είναι λογική εναλλακτική λύση σε ασθενείς με μικρό θρόμβο και μεγάλο χειρουργικό κίνδυνο. Σε αποτυχία της θρομβόλυσης ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση 24 ώρες μετά τη διακοπή της έγχυσης του θρομβολυτικού φαρμάκου. Για τη θρομβόλυση χρησιμοποιείται στρεπτοκινάση 500,000 IU (διεθνείς μονάδες) σε ενδοφλέβια ένεση (bolus) που χορηγείται εντός 20 λετπών και ακολούθως έγχυση1,5 εκατομμυρίου IU εντός 10 ωρών. Μία άλλη επιλογή είναι ο ανασυνδυασμένος ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου (rtPA =recombinant tissue plasminogen activator) σε ενδοφλέβια ένεση10 mg και ακολούθως ενδοφλέβια έγχυση 90 mg/ώρα για διάστημα 9 ωρών. Το ποσοστό επιτυχίας της θρομβόλυσης είναι περίπου 80%, ενώ το ποσοστό εμφάνισης θρομβοεμβολής κατά την εφαρμογή αυτής της θεραπείας είναι 12%.

Σχηματισμός πάννου (pannus) δηλαδή ινώδους ιστού σε προσθετική βαλβίδα καρδιάς

 Προκαλεί προοδευτική απόφραξη (στένωση) της βαλβίδας. Στις μηχανικές βαλβίδες η στένωση οφείλεται συνήθως σε σχηματισμός θρόμβου ή πάννου, ή συνύπαρξη και των δύο. Ο σχηματισμός πάννου οφείλεται σε πολλαπλασιασμό ινοβλαστών, με πιθανά ερεθίσματα την ιστική αντίδραση του οργανισμού έναντι της βαλβίδας ως ξένο σώμα, ή τη στροβιλώδη αιματική ροή στην περιοχή. Ο σχηματισμός πάννου είναι πιο συχνός στην αορτική από ότι στη μιτροειδή βαλβίδα και αρχίζει απότ την περιοχή γύρω από το δακτύλιο της βαλβίδας. Η υποξεία δηλαδή σταδιακή εμφάνιση συμπτωμάτων (δύσπνοια ή καταβολή) σε ασθενή με μηχανική βαλβίδα που βρίσκεται υπό επαρκή αντιπηκτική αγωγή θέτει την υποψία ανάπτυξης πάννου. Η ανάπτυξη θρόμβου συνήθως έχει πιο απότομη και οξεία έναρξη συμπτωμάτων. Η διερεύνηση σε υποψία στένωσης της βαλβίδας γίνεται με διοισοφάγειο υπερηχογράφημα (TEE)  ή και ακτινοσκόπη (cinefluoroscopy.)


Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα προσθετικής βαλβίδας 

Συχνότητα: στο 1-6% των ασθενών με προσθετικές βαλβίδες (βιοπροσθετικές ή μεταλλικές). Είναι η πιο σοβαρή μορφή ενδοκαρδίτιδας (με υψηλή θνητότητα περίπου 30-50%). Η διάγνωση τίθεται από το συνδυασμό θετικών αιμοκαλλιεργειών για παθογόνο μικροοργανισμό και ενδεικτικών υπερηχογραφικών ευρημάτων, όπως εκβλαστήσεις, παραβαλβιδικό απόστημα, ή νέα παραβαλβιδική διαφυγή.


Bonow R.O., Carabello B., Chatterjee K., et. al.: ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: executive summary. Circulation 2006; 114: pp. e84-e231.


Zoghbi, WA, et al. Recommendations for Evaluation of Prosthetic Valves With Echocardiography and Doppler Ultrasound. Journal of the American Society of Echocardiography 2009;22: 075-1014.
LINK http://www.onlinejase.com/article/S0894-7317(09)00676-2/pdf


Baumgartner H, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, ehx391, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx391
LINKhttps://academic.oup.com/eurheartj/article/4095039/2017-ESC-EACTS-Guidelines-for-the-management-of#supplementary-data


Chambers JB. Prosthetic heart valves. The International Journal of Clinical Practice 2014; 68:1227-1230 LINK http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ijcp.12309/pdf


Bajaj R, Karthikeyan G, et al.CSI consensus statement on prosthetic valve follow up. Indian Heart Journal 2012; 64: S3 -S11 LINK https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4244813/pdf/main.pdf


Habets, J. et al. Diagnostic evaluation of left-sided prosthetic heart valve dysfunction Nat. Rev. Cardiol 2011;8: 466-478.

Huang G1, Schaff HV, et al. Treatment of obstructive thrombosed prosthetic heart valve.J Am Coll Cardiol. 2013 ;62:1731-1736.
LINK http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109713038898?via%3Dihub


ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ