Λοιμώδης Ενδοκαρδίτιδα

{ ΤΡΕΙΣ ΧΡΗΣΙΜΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ ΓΙΑ ΙΑΤΡΟΥΣ :

1)  ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΓΙΑ ΔΩΡΕΑΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΚΟΛΛΕΓΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ: "CONTINUING CARDIOLOGY EDUCATION" -Κάνετε κλίκ ! 

2) ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ (ΕΚΕ) : Μεταξύ άλλων, παρέχει πρόσβαση στο περιοδικό ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ, σε WEBTV με διαλέξεις από συνέδρια της ΕΚΕ και σε ενημερωτικά δελτία της ΕΚΕ-Κάνετε κλίκ !.

3)  ΚΑΝΑΛΙ ΜΕ ΒΙΝΤΕΟ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ ΔΙΔΑΚΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ- Κάνετε κλίκ ! }

Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα (ΛΕ) 

Διαγνωστική υποψία: Στη νόσο είναι συχνή η ύπαρξη πυρετού και καρδιακού φυσήματος, ή η μεταβολή στην ένταση προϋπάρχοντος φυσήματος.Πάντως, αυτά τα ευρήματα δεν είναι παρόντα σε όλες τις περιπτώσεις. 
Γενικά στοιχεία: Η ΛΕ αποτελεί λοίμωξη του ενδοκαρδίου από παθογόνους μικροοργανισμούς. Επειδή το φυσιολογικό ενδοκάρδιο ανθίσταται στη λοίμωξη, συνήθως η ΛΕ παρουσιάζεται σε ασθενείς με προδιαθεσικούς παράγοντες που προκαλούν τοπική φθορά του ενδοθηλίου από την χρόνια πρόσκρουση του αίματος με στροβιλώδη ροή υψηλών ταχυτήτων.
Τέτοιες περιπτώσεις είναι οι βαλβιδοπάθειες, πολλές συγγενείς καρδιοπάθειες (ιδιαίτερα παθολογικές επικοινωνίες) , προσθετικές βαλβίδες, ή ενδοκαρδιακές συσκευές (πχ καλώδιο βηματοδότη), ή κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες.

Μία δεύτερη προϋπόθεση για να προκληθεί η εμφάνιση ΛΕ είναι η είσοδος μικροοργανισμών στην κυκλοφορία. Αυτό μπορεί να συμβεί σε οδοντιατρικές επεμβάσεις, ή επεμβάσεις και καθετηριασμούς στο ουροποιογεννητικό ή το πεπτικό σύστημα. Επίσης, η ΛΕ μπορεί να επιπλέξει την πορεία διαφόρων λοιμώξεων. Σπάνια η μαζική βακτηριαιμία, ή η παρουσία ιδιαίτερα παθογόνων και «επιθετικών» μικροοργανισμών μπορεί να προκαλέσει ΛΕ σε φυσιολογικές καρδιακές βαλβίδες.

Η χρήση ενδοφλεβίων ναρκωτικών λόγω των συχνών ενδοφλεβίων ενέσεων με κακές συνθήκες αντισηψίας, με συνέπεια μεταφορά μικροβίων από τις φλέβες στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες, προδιαθέτει για ενδοκαρδίτιδα των δεξιών βαλβίδων δηλ της τριγλώχινας (συχνότερα), ή της πνευμονικής. Στους τοξικομανείς οι συχνότεροι παθογόνοι μικροοργανισμοί είναι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος, η ψευδομονάδα και η σεράτια (Serratia).


Η ΛΕ διακρίνεται σε υποξεία και οξεία. Η υποξεία έχει πιο βραδεία πορεία που εξελισσεται μέσα σε βδομάδες ή μήνες με πυρετό συνήθως χαμηλό και πάντως < 39 βαθμούς C, αδυναμία και κακουχία. Μπορεί να υπάρχουν νυκτερινές εφιδρώσεις, αρθραλγίες, ωχρότητα (λόγω αναιμίας), ταχυκαρδία και καρδιακό φύσημα και εμβολικές εκδηλώσεις. Στην αρχή σχετικά μικρό ποσοστό των ασθενών έχουν πυρετό και φύσημα, αλλά στη συνέχεια, καθώς εξελίσσεται η νόσος, σχεδόν όλοι οι ασθενείς θα εμφανίσουν αυτό το συνδυασμό ευρημάτων. Μπορεί να παρατηρηθεί μεταβολή στα χαρακτηριστικά προϋπάρχοντος φυσήματος, ή εμφάνιση νέου φυσήματος βαλβιδικής ανεπάρκειας. Ο θάνατος χωρίς θεραπεία επέρχεται εντός σχετικά διαστήματος εβδομάδων ή μηνών.

Οι συχνότεροι μικροοργανισμοί που προκαλούν υποξεία ενδοκαρδίτιδα είναι ο πρασινίζων στρεπτόκοκκος που προέρχεται από τη στοματική κοιλότητα και μπορεί να προκαλέσει ενδοκαρδίτιδα σε ασθενείς που πάσχουν από ουλίτιδα, ή μετά από οδοντιατρικές εργασίες, ο εντερόκοκκος (στρεπτόκοκκος των κοπράνων: streptococcus faecalis) που είναι αρκετά συχνό αίτιο ενδοκαρδίτιδας σε ηλικιωμένους με βαλβιδοπάθεια της καρδιάς, οι μη εντεροκοκκικοί στρεπτόκοκκοι της ομάδας D, αναερόβιοι στρεπτόκοκκοι και σπανιότερα ο αιμόφιλος.

 Στην οξεία ενδοκαρδίτιδα η κλινική εικόνα εμφανίζεται και εξελίσσεται απότομα μέσα διάστημα λίγων ημερών. Ο πυρετός συνήθως είναι υψηλός και ο ασθενής έχει όψη πάσχοντος. Φύσημα υπάρχει από την αρχη στο 50-80% των ασθενών και στη συνέχεια, με την εξέλιξη της νόσου σε > 90%. Ο θάνατος χωρίς θεραπεία επέρχεται εντός σχετικά μικρού διαστήματος, ημερών ή λίγων εβδομάδων. Στην οξεία ΛΕ ο πιο συχνός παθογόνος μικροοργανισμός είναι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Άλλα αίτια: αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι της ομάδας Α, πνευμονιόκοκκος, γονόκοκκος.

Η ενδοκαρδίτιδα των προσθετικών βαλβίδων προσβάλλει με την ίδια συχνότητα μηχανικές ή βιοπροσθετικές βαλβίδες. Συχνότητα 2% στο πρώτο έτος από την εμφύτευση της προσθετικής βαλβίδας. Μετά το πρώτο έτος η συχνότητα είναι 0,5% ετησίως. Η ΛΕ των προσθετικών βαλβίδων διακρίνεται σε
 α) πρώιμη, η οποία εκδηλώνεται τους 2-3 πρώτους μήνες από την εμφύτευση της βαλβίδας. Συνήθως οφείλεται σε μόλυνση κατά την εγχείρηση με νοσοκομειακούς μικροοργανισμούς που έχουν αναπτύξει αξιόλογα επίπεδα αντοχής στα αντιβιοτικά: χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, επιδερμιδικό σταφυλόκοκκο, αρνητικά κατά Gram βακτηρίδια του εντέρου, διφθεροειδή, μύκητες όπως ο ασπέργιλος και η κάντιντα (Candida)
β) όψιμη, που οφείλεται σε μόλυνση της βαλβίδας κατά την επέμβαση, από μικροοργανισμό που δεν είναι πολύ επιθετικός και προκαλεί νόσο με βραδεία εξέλιξη, ή από μόλυνση της βαλβίδας σε χρονική φάση άσχετη με την χειρουργική επέμβαση, κατά τη διάρκεια βακτηριαιμίας που προκλήθηκε από κάποια λοίμωξη, ή από κάποια επέμβαση πχ οδοντιατρική, ή στο ουρογεννητικό σύστημα. Στην όψιμη ΛΕ των προσθετικών βαλβίδων συχνά αίτια είναι στρεπτόκοκκοι, ο επιδερμιδικός σταφυλόκοκκος, διφθεροειδή, ο αιμόφιλος, ο ακτινοβάκιλλος (actinobacillus actinomycetemcomitans) και το καρδιοβακτήριο (cardiobacterium hominis)  

Κλινικές εκδηλώσεις σε ΛΕ: 
Μπορεί να υπάρχουν τα εξής: πυρετός (ο πυρετός είναι η πιο συχνή κλινική εκδήλωση), καταβολή, γενική κακουχία, ανορεξία, ταχυκαρδία, ωχρότητα, μυαλγίες, αρθραλγίες, καρδιακό φύσημα ή μεταβολή σε προϋπάρχον φύσημα, πετέχειες στο ανώτερο μέρος του κορμού, στους βλεννογόνους, στους επιπεφυκότες και στα άκρα, βλάβες του Janeway (ανώδυνες ερυθρές κηλίδες στις παλάμες και τα πέλματα, λόγω εμβολής μικρών αγγείων από μικρά τεμάχια εκβλαστήσεων), οζία του Osler (επώδυνα ερυθηματώδη οζίδια στις άκρες των δακτύλων), μικρές αιμορραγικές βλάβες κάτω από τα νύχια, κηλίδες του Roth στον αμφιβληστροειδή, δηλ μικρές στρογγυλές αιμορραγικές (ερυθρές) κηλίδες με ωχρό κεντρικό τμήμα.

Σημεία νευρολογικής διαταραχής παρουσιάζονται περίπου στο 20-30% των ασθενών, όπως εκδηλώσεις οφειλόμενες σε παροδικό ή εγκατεστημένο ΑΕΕ, απόστημα εγκεφάλου ή ενδοκρανιακή αιμορραγία από ρήξη μυκωτικού ανευρύσματος αρτηρίας του εγκεφάλου. Το εμβολικό ΑΕΕ μπορεί να εκδηλωθεί με ημιπληγία, αισθητικές διαταραχές, αφασία (δηλ διαταραχή στην αντίληψη του λόγου ή στην ομιλία), αταξία, διαταραχές της συνειδήσεως ή της συμπεριφοράς.

Εμβολή στο σπλήνα (σπληνικό έμφρακτο) μπορεί να προκαλέσει πόνο και ευαισθησία στο αριστερό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς με αντανάκλαση στον αριστερό ώμο, ενώ εμβολή σε νεφρό (νεφρικό έμφρακτο) μπορεί να εκδηλωθεί με οσφυαλγία ή με μικροσκοπική ή μακροσκοπική αιματουρία. Σε παρατεταμένη λοίμωξη μπορεί να υπάρχει σπληνομεγαλία, ή σπανιότερα πληκτροδακτυλία. Εμβολή σε στεφανιαία αρτηρία από ΛΕ της αορτικής βαλβίδας οδηγεί στην εμφάνιση εμφράγματος, ή σηπτικής μυοκαρδίτιδας με συνοδές καρδιακές αρρυθμίες. Είναι δυνατό να παρουσιασθεί και εμβολή αρτηρίας άκρου (πχ μηριαίας, ιγνυακής, βραχιόνιας ή κερκιδικής), πιο συχνά σε μυκητιασική ενδοκαρδίτιδα. Εμβολή της αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς συμβαίνει σπάνια και εκδηλώνεται με αιφνίδια πλήρη απώλεια της όρασης από τον ένα οφθαλμό. Πνευμονική εμβολή είναι δυνατό να παρουσιασθεί σε ΛΕ των δεξιών καρδιακών βαλβίδων σε χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών. Εκδηλώσεις συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας μπορούν να εμφανισθούν όταν η ΛΕ προκαλέσει σοβαρή ανεπάρκεια καρδιακής βαλβίδας.

Εργαστηριακές και παρακλινικές εξετάσεις σε ΛΕ: 
Όταν υπάρχει υποψία για ενδοκαρδίτιδα λαμβάνονται 3-4 αιμοκαλλιέργειες μέσα στο πρώτο εικοσιτετράωρο αν η κλινική εικόνα είναι υποξεία, ενώ σε υποψία οξείας ενδοκαρδίτιδας 2-3 αιμοκαλλιέργειες μέσα στις πρώτες 1-2 ώρες. Στη ΛΕ η μικροβιαιμία είναι συνεχής, επομένως συχνά όλες οι αιμοκαλλιέργειες είναι θετικές για τον ίδιο παθογόνο μικροοργανισμό. Σε περίπτωση αρνητικού αποτελέσματος των καλλιεργειών ελέγχουμε αν έχει γίνει προηγούμενη λήψη αντιβίωσης, ή υποψιαζόμαστε τη ΛΕ από μικροοργανισμούς που δεν αναπτύσσονται στα συνήθη μέσα καλλιέργγειας, ή την περίπτωση άλλης διάγνωσης (πχ μικροβιακή λοίμωξη με άλλη εντόπιση, μη λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, συστηματική αγγειίτιδα με αυτοάνοσο μηχανισμό, μύξωμα του αριστερού κόλπου με εμβολικά φαινόμενα)

Τα υπόλοιπα εργαστηριακά ευρήματα δεν είναι ειδικά για τη ΛΕ. Αποτελούν γενικές ενδείξεις λοίμωξης, ή φλεγμονής και γενικευμένης νόσου: αναιμία, ορθόχρωμη ορθοκυτταρική, αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, της ΤΚΕ, της CRP και των ανοσοσφαιρινών, στη γενική ούρων συχνά μικροσκοπική αιματουρία και μερικές φορές ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι.

Σε υποψία ενδοκαρδίτιδας εκτελείται αρχικά διαθωρακικό υπερηχογράφημα καρδιάς, ενώ όταν υπάρχει υψηλή πιθανότητα ενδοκαρδίτιδας και το διαθωρακικό υπερηχογράφημα δεν παρουσιάζει διαγνωστικά ευρήματα, ή σε περιπτώσεις υποψίας για ενδοκαρδίτιδα σε προσθετική βαλβίδα, τότε εκτελείται διοισοφάγειο υπερηχογράφημα (TEE-transesophageal echocardiogram). Το τελευταίο έχει σαφώς μεγαλύτερη διαγνωστική ευαισθησία για την ανάδειξη εκβλαστήσεων ή καρδιακού αποστήματος και επομένως πρέπει να εκτελείται πάντα στις περιπτώσεις που το διαθωρακικό υπερηχογράφημα δεν έχει διαγνωστικά ευρήματα, αλλά η κλινική υποψία για ενδοκαρδίτιδα παραμένει. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να χρειασθεί και επανάληψη του διοισοφαγείου υπερηχογραφήματος (TEE)  όταν το πρώτο TEE είναι χωρίς διαγνωστικά ευρήματα, αλλά η κλινική υποψία παραμένει, επειδή οι εκβλαστήσεις μπορεί να μην είναι ορατές από την αρχή και να καταστούν ορατές στη συνέχεια καθώς αναπτύσσονται και μεγενθύνονται κατά την πορεία της νόσου. 

Ασθενής 67 ετών άνδρας με επίμονο πυρετό, καταβολή, αναιμία, αρθραλγίες και νυκτερινές εφιδρώσεις. Τι είδους υπερηχογραφική τομή είναι η παρακάτω, πως λαμβάνεται και τι απεικονίζει.

Διοισοφάγειο υπερηχογράφημα, τομή 4 κοιλοτήτων που λαμβάνεται από το επίπεδο του μέσου προς κατώτερου οισοφάγου στις 0-20 μοίρες, με το μορφοτροπέα (υπερηχογραφική κεφαλή προσαρμοσμένη σε ενδοσκόπιο) σε θέση ελαφράς οπίσθιας κλίσης (βλέπε το κεφάλαιο για τους υπερήχους καρδιάς, στο εδάφιο για το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα). Διακρίνονται δύο ευμεγέθεις μάζες με ανώμαλο σχήμα και εμφάνιση συμβατή με εκβλαστήσεις που προσφύονται επί των πτυχών της μιτροειδούς βαλβίδας (ενδοκαρδίτιδα της μιτροειδούς βαλβίδας). 

Αναθεωρημένα διαγνωστικά κριτήρια κατά Duke για τη ΛΕ:
Με βάση τα παρακάτω αναθεωρημένα κριτήρια Duke υπάρχει βέβαιη κλινική διάγνωση ΛΕ αν πληρούνται δύο μείζονα κριτήρια, ή ένα μείζον και τρία ελάσσονα, ή πέντε ελάσσονα κριτήρια.

Μείζονα κριτήρια 
1)Δύο θετικές αιμοκαλλιέργειες για μικροοργανισμό που αποτελεί συχνό και τυπικό αίτιο ενδοκαρδίτιδας
 2)Τρεις θετικές αιμοκαλλιέργειες για μικροοργανισμό που είναι συμβατός με τη διάγνωση της ενδοκαρδίτιδας, δηλ μπορεί να προκαλέσει τη νόσο, αλλά δεν ανήκει στα συχνά τυπικά αίτια.

3)Ορολογικά ευρήματα λοίμωξης από κοξιέλλα (coxiella burnetii) 

4)Τυπικά υπερηχογραφικά ευρήματα προσβολής του ενδοκαρδίου:α) εκβλάστηση η οποία έχει την εμφάνιση ευκίνητης μάζας, που ταλαντώνεται μέσα στην καρδιά και βρίσκεται επάνω σε μία βαλβίδα, σε στηρικτικές δομές βαλβίδας, στο ενδοκάρδιο στην πορεία παθολογικού πίδακα στροβιλώδους ροής, ή επάνω σε προσθετικό ή εμφυτευμένο υλικό. Προϋπόθεση είναι να μην υπάρχει άλλη ικανοποιητική εξήγηση για το παρατηρούμενο μόρφωμα. Οι εκβλαστήσεις έχουν σχήμα επίμηκες, ή ακανόνιστο, ή σχετικά στρογγυλό, ή υπερηχογραφική εμφάνιση που μοιάζει με χνούδι και συχνά ταλαντώνονται. Στην αορτική βαλβίδα συνήθως προσκολλώνται στην επιφάνεια που βρίσκεται από την πλευρά της κοιλίας, ενώ στη μιτροειδή και την τριγλώχινα από την πλευρά του κόλπου. Εκβλαστήσεις μπορεί να είναι προσκολλημένες και στο ενδοκάρδιο του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας. Β) καρδιακό απόστημα: συνήθως εντοπίζεται κοντά σε δακτύλιο βαλβίδας. Υπερηχογραφικά φαίνεται σαν κοιλότητα ηχοδιαυγαστική, δηλ με ελαττωμένες ηχοανανακλάσεις (επομένως με απόχρωση που προσεγγίζει το μαύρο). Μπορεί μέσα στην κοιλότητα να διακρίνεται και φλεγμονώδες υλικό που έχει ηχοανακλάσεις (γκριζωπό χρώμα) και ακανόνιστο σχήμα γ) νεοεμφανιζόμενη αποκόλληση του δακτυλίου προσθετικής βαλβίδας δ) νεοεμφανιζόμενη ανεπάρκεια βαλβίδας.

Ελάσσονα κριτήρια

1) Καρδιακή πάθηση, ή κατάσταση που μπορεί να προδιαθέσει για ενδοκαρδίτιδα: προσθετική βαλβίδα (βιοπροσθετική ή μεταλλική), συγγενής καρδιοπάθεια, επικοινωνίες που έχουν δημιουργηθεί χειρουργικά, πάθηση καρδιακής βαλβίδας (ανεπάρκεια ή στένωση), υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, πρόπτωση της μιτροειδούς με παρουσία φυσήματος, ή παχύνσεως των πτυχών της βαλβίδας.

2) χρήση ενδοφλεβίων ναρκωτικών

3) πυρετός≥ 38 βαθμών C

4) ευρήματα οφειλόμενα σε εμβολή μεγάλων ή μικρών αρτηριών (από αποκόλληση τεμαχίων εκβλαστήσεων, τα οποία εισέρχονται στην κυκλοφορία ): Τέτοιες εμβολικές εκδηλώσεις είναι: α) η εμβολή αρτηρίας κάποιου οργάνου (πχ εμβολικό ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σηπτική πνευμονική εμβολή) β) μυκωτικό ανεύρυσμα: πρόκειται για ανευρύσματα που οφείλονται σε εμβολή των αγγείων του αρτηριακού τοιχώματος (vasa vasorum), σε βακτηριακή προσβολή του αγγειακού τοιχώματος, ή σε βλάβη του αγγειακού τοιχώματος από εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων. Παρατηρούνται συχνότερα σε περιφερικούς κλάδους της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας και η ρήξη τους οδηγεί σε εγκεφαλική αιμορραγία. Μπορεί, επίσης, να παρατηρηθούν στους κόλπους του Valsalva, στις στεφανιαίες αρτηρίες, σε κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας, στην άνω μεσεντέρια, ή τη σπληνική αρτηρία. γ) ενδοκρανιακή αιμορραγία, δ) πετέχειες στους επιπεφυκότες, ε) βλάβες του Janeway

5) ευρήματα που προκαλούνται από ανοσολογικό μηχανισμό, λόγω παρουσίας ανοσοσυμπλεγμάτων (συμπλεγμάτων αντιγόνου-αντισώματος) μέσα στην κυκλοφορία, τα οποία προκαλούν βλάβες σε μικρά αγγεία: σπειραματονεφρίτιδα, ανεύρεση αυξημένου ρευματοειδούς παράγοντα, οζίδια του Osler, κηλίδες του Roth στον αμφιβληστροειδή.

6) μικροβιολογικές ενδείξεις λοίμωξης που είναι συμβατές με ενδοκαρδίτιδα, αλλά δεν πληρούν τα μείζονα κριτήρια

7) Ορολογικές ενδείξεις λοίμωξης από μικροοργανισμό που μπορεί να προκαλέσει ενδοκαρδίτιδα.

Κριτήρια απόρριψης της διάγνωσης της ΛΕ είναι η ύπαρξη άλλης τεκμηριωμένης διάγνωσης που εξηγεί τα κλινικά ευρήματα, ή η πλήρης υποχώρηση των κλινικών εκδηλώσεων με αντιβιοτική αγωγή διάρκειας ≤ από 4 ημέρες, ή η απουσία παθολογοανατομικών ευρημάτων ενδοκαρδίτιδας σε περίπτωση καρδιοχειρουργικής επέμβασης.

Βίντεο : Παρουσιάζει διαθωρακικό υπερηχογράφημα ασθενούς με πυρετό, ρίγος, καταβολή και συστολικό φύσημα εντονώτερα ακουστό στην κορυφή της καρδιάς. Δείχνονται διαδοχικά οι τομές: παραστερνική κατά το μακρύ άξονα, 4 κοιλοτήτων και 3 κοιλοτήτων από την κορυφή. Διακρίνεται εμφανής εκβλάστηση (vegetation) στη μιτροειδή βαλβίδα. (Για να δείτε το βίντεο σε μεγάλη οθόνη, αφού ξεκινήσει, μπορείτε να κάνετε κλίκ στο σύμβολο [] στο κάτω δεξιό μέρος της οθόνης)

Θεραπεία της ΛΕ  (Βασικές αρχές)
Για τη θεραπεία της ΛΕ χρειάζεται παρατεταμένη αντιβιοτική θεραπεία διάρκειας συνήθως 4-6 εβδομάδων, προκειμένου να επιτευχθεί εκρίζωση της λοίμωξης, λόγω της υψηλής συγκέντρωσης βακτηριδίων μέσα στις εκβλαστήσεις. Ακόμα και στην περίπτωση που θα γίνει χειρουργική επέμβαση για τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα (πχ σε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια λόγω οξείας ανεπάρκειας βαλβίδας, ή σε παραβαλβιδικό απόστημα) και πάλι πρέπει να συμπληρωθούν οι 4-6 εβδομάδες αντιβιοτικής θεραπείας προκειμένου να ελαττωθεί ο κίνδυνος υποτροπής της λοίμωξης. Μετά την έναρξη των αντιβιοτικών απαιτείται η συνέχιση της λήψης επανειλημμένων αιμοκαλλιεργειών ανά 24-48 ώρες μέχρι να επιβεβαιωθεί η υποχώρηση της βακτηριαιμίας.
Η χορήγηση των αντιβιοτικών πρέπει να είναι παρεντερική (ενδοφλέβια-ενδομυϊκή), επειδή χρειάζονται μεγάλες συγκεντρώσεις των φαρμάκων για την εκρίζωση της λοίμωξης. Η παρεντερική θεραπεία αρχίζει στο νοσοκομείο, αλλά μπορεί να συνεχισθεί σε εξωνοσοκομειακή βάση υπό κάποιες προϋποθέσεις (όταν μετά από μία περίοδο ενδονοσοκομειακής παρακολούθησης  παρατηρείται υποχώρηση της βακτηριαιμίας και δεν υπάρχουν επιπλοκές). Η αντιβιοτική θεραπεία για τη ΛΕ δεν είναι μονοθεραπεία, αλλά συνδυασμός φαρμάκων. Τυπικά η αντιβιοτική θεραπεία περιλαμβάνει συνδυασμό μίας β-λακτάμης (πενικιλλίνης ή κεφαλοσπορίνης) με μία αμινογλυκοσίδη (αλλά υπάρχουν και άλλοι συνδυασμοί ανάλογα με το είδος του παθογόνου μικροοργανισμού). Χρειάζεται συχνός έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας, επειδή κάποια αντιβιοτικά μπορεί να προκαλέσουν νεφροτοξικότητα. 

Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας (ΛΕ)

Σε ορισμένες περιπτώσεις, πρέπει να πραγματοποιηθεί χειρουργική επέμβαση σε κατεπείγουσα βάση (εντός 24 ωρών) ή επείγουσα (εντός λίγων ημερών, αλλά < 7 ημερών, δηλ εντός 2 έως 6 ημερών), ανεξάρτητα από τη διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας. Σε άλλες περιπτώσεις, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να αναβληθεί και να γίνει εκλεκτικά, μετά από 1-2 εβδομάδες αντιβιοτικής θεραπείας υπό προσεκτική κλινική και ηχοκαρδιογραφική παρακολούθηση. Οι τρεις κύριες ενδείξεις  για  χειρουργική επέμβαση σε ΛΕ είναι η καρδιακή ανεπάρκεια, οι ενδείξεις μη ελεγχόμενης λοίμωξης (πχ παραβαλβιδικό απόστημα, συρίγγιο)  και τα εμβολικά συμβάντα.
Πιο συγκεκριμένα, χειρουργική θεραπεία σε ΛΕ απαιτείται όταν: 
1) Υπάρχουν συμπτώματα καρδιακή ανεπάρκειας λόγω δυσλειτουργίας καρδιακής βαλβίδας (συχνότερα οφείλεται σε οξεία ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, αλλά μπορεί να προκληθεί και από οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς και σπανίως από στένωση βαλβίδας λόγω μεγάλης εκβλάστησης ή από δημιουργία συριγγίου με επικοινωνία δύο καρδιακών κοιλοτήτων). Η εγχείρηση τότε πρέπει να γίνεται κατεπειγόντως (εντός του εικοσιτετραώρου) σε περίπτωση επίμονου πνευμονικού οιδήματος ή καρδιογενούς καταπληξίας. Η εγχείρηση πραγματοποιείται επειγόντως (πχ σε διάστημα 2-6 ημερών) σε περίπτωση εμφάνισης συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας με κλινική εικόνα λιγότερο σοβαρή από το πνευμονικό οίδημα ή την καταπληξία, ή αν υπάρχουν υπερηχογραφικά ευρήματα σοβαρής αιμοδυναμικής επιβάρυνσης της αριστερής κοιλίας.        
2) Όταν υπάρχουν τοπικές εκδηλώσεις μη ελεγχόμενης λοίμωξης, όπως το απόστημα, το ψευδοανεύρυσμα, το συρίγγιο, ή μια εκβλάστηση που αυξάνεται προοδευτικά σε μέγεθος. Το παραβαλβιδικό απόστημα, οφείλεται σε προσβολή από το μικρόβιο παρακείμενων στη βαλβίδα ιστών και στο υπερηχογράφημα απεικονίζεται σαν μια πάχυνση του παραβαλβιδικού ιστού ανομοιογενής στην εμφάνισή της, η οποία συνήθως περιλαμβάνει και μια κοιλότητα. Το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα αποτελεί την εξέταση εκλογής για τη διάγνωση του παραβαλβιδικού αποστήματος, όταν υπάρχει τέτοια υποψία.) Συχνότερα παρουσιάζεται σε ενδοκαρδίτιδα της αορτικής βαλβίδας και συχνά πρόκειται για λοίμωξη από σταφυλόκοκκο αρνητικό για κοαγκουλάση ( coagulase-negative staphylococcus). Όπως αναφέρθηκε, εκτός από το απόστημα, η εγχείρηση ενδείκνυται και όταν υπάρχουν άλλες ενδείξεις διηθητικής και επεκτατικής ιστικής βλάβης όπως η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα που επιπλέκεται από κολποκοιλιακό αποκλεισμό, η δημιουργία συριγγίου (δηλ διατρητικής βλάβης που συνδέει δύο κοιλότητες), ή εκβλάστηση που μεγαλώνει παρά την κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή. Σε αυτές τις περιπτώσεις οι κατευθυντήριες οδηγίες αναφέρουν ότι η εγχείρηση πρέπει να γίνει σε επείγουσα βάση (συνήθως σε 2-6 ημέρες, αν και ο ακριβής χρόνος της εγχείρησης εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά της κάθε περίπτωσης και την απόφαση της ιατρικής ομάδας των καρδιολόγων και των καρδιοχειρουργών).
3) Σε ενδοκαρδίτιδα από μύκητα, ή από άλλο μικροοργανισμό με μεγάλη αντίσταση στη φαρμακευτική θεραπεία (πχ χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο ή gram αρνητικό βακτηρίδιο με μεγάλη ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά) Σε αυτές τις περιπτώσεις η εγχείρηση μπορεί να κριθεί ως επείγουσα (σε 2-6 ημέρες) ή εκλεκτική (πχ μετά από 7-14 ημέρες φαρμακευτικής αγωγής). 
4)  Επιμονή της βακτηριαιμίας ή του πυρετού για περισσότερες από 5-7 ημέρες από την έναρξη της κατάλληλης αντιβιοτικής θεραπείας.  
5) Ενδοκαρδίτιδα προσθετικής βαλβίδας από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο ή βακτήρια αρνητικά κατά gram που δεν ανήκουν στην ομάδα HACEK. Και αυτή η περίπτωση υπάγεται στην κατηγορία των περιπτώσεων όπου η λοίμωξη έχει μεγάλες πιθανότητες να μην μπορεί να αντιμετωπισθεί επαρκώς φαρμακευτικά. Η εγχείρηση θεωρείται λογική απόφαση, αλλά δεν έχει απόλυτη  ένδειξη. (Έχει ένδειξη ΙΙα στις κατευθυντήριες οδηγίες της ESC). Η εγχείρηση μπορεί να γίνει σε επείγουσα βάση (στις 2-6 ημέρες αγωγής) ή εκλεκτική βάση (από την έβδομη ημέρα της αγωγής και μετά).
6) Λοίμωξη εμφυτευμένης συσκευής (βηματοδότη ή απινιδιστή), προκειμένου να αφαιρεθεί η συσκευή.                                                7) Εμβολικό επεισόδιο (ένα ή περισσότερα), που συνέβη στα πλαίσια ενδοκαρδίτιδας της αορτικής ή της μιτροειδούς βαλβίδας με επίμονη εκβλάστηση  μεγέθους > 10 mm, παρά τη χορήγηση κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής. Η εγχείρηση γίνεται σε επείγουσα βάση.
8) Ενδοκαρδίτιδα της αορτικής ή της μιτροειδούς βαλβίδας με εκβλάστηση  μεγέθους > 10 mm που προκαλεί σοβαρή στένωση ή ανεπάρκεια της βαλβίδας σε ασθενείς σχετικά χαμηλού χειρουργικού κινδύνου, ή αν υπάρχουν  πολύ μεγάλες εκβλαστήσεις (>30 mm) ακόμα και αν δεν προκαλούν σοβαρή δυσλειτουργία βαλβίδας. Η ένδειξη είναι σχετική (ΙΙα) και η εγχείρηση εφόσον αποφασιστεί γίνεται σε επείγουσα βάση. Σε αυτές τις δύο περιπτώσεις, όπως και στην περίπτωση (7) ο στόχος της εγχείρησης είναι κυρίως η αποφυγή εμβολής τεμαχίου της εκβλάστησης.

Για λεπτομέρειες σχετικά με τα χορηγούμενα αντιβιοτικά και τις δόσεις τους στις διάφορες περιπτώσεις ΛΕ, αλλά και για τις πλήρεις κατευθυντήριες οδηγίες για τη ΛΕ, μπορείτε να κάνετε κλίκ στον παρακάτω σύνδεσμο:

2015 ESC GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF INFECTIVE ENDOCARDITIS

ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΠΙΝΑΚΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ

Σύνδεσμος:Βιβλίο Καρδιολογίας-Περιεχόμενα

• 
  
•