Νόσοι του περικαρδίου (οξεία περικαρδίτιδα, περικαρδιακή συλλογή, επιπωματισμός, συμπιεστική περικαρδίτιδα)

{ ΤΡΕΙΣ ΧΡΗΣΙΜΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ ΓΙΑ ΙΑΤΡΟΥΣ :

1) ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΓΙΑ ΔΩΡΕΑΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΚΟΛΛΕΓΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ: "CONTINUING CARDIOLOGY EDUCATION" -Κάνετε κλίκ !

2) ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ (ΕΚΕ) : Μεταξύ άλλων, παρέχει πρόσβαση στο περιοδικό ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ, σε WEBTV με διαλέξεις από συνέδρια της ΕΚΕ και σε ενημερωτικά δελτία της ΕΚΕ-Κάνετε κλίκ !.

3) ΚΑΝΑΛΙ ΜΕ ΒΙΝΤΕΟ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ ΔΙΔΑΚΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ- Κάνετε κλίκ ! }

ΝΟΣΟΙ  ΤΟΥ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟΥ

Περικαρδιακή συλλογή υγρού:

Το περικάρδιο αποτελείται από ένα εξωτερικό τοιχωματικό πέταλο (patietal pericardium) και ένα εσωτερικό σπλαγχνικό πέταλο (visceral pericardium), μεταξύ των οποίων υπάρχει μικρή κοιλότητα, η οποία φυσιολογικά περιέχει έως 50 ml υγρού. Το περικάρδιο, παρά το γεγονός ότι εξυπηρετεί κάποιες λειτουργίες, δεν είναι απαραίτητο για τη ζωή, με αποτέλεσμα η απουσία του (σε συγγενή έλλειψη του περικαρδίου ή χειρουργική αφαίρεσή του) να μην έχει επιπτώσεις.

Περικαρδιακή συλλογή υγρού (pericardial effusion) υπάρχει όταν έχει συσσωρευθεί αυξημένη ποσότητα υγρού μέσα στην περικαρδιακή κοιλότητα. Το υγρό μπορεί να είναι εξίδρωμα (σε φλεγμονώδη και λοιμώδη αίτια περικαρδίτιδας), διίδρωμα (μπορεί να παρατηρηθεί σε καταστάσεις με κατακράτηση νατρίου και νερού, όπως η καρδιακή ανεπάρκεια), αίμα (αιμοπερικάρδιο μετά από τραυματισμό, ή μετά από ρήξη διαχωριστικού ανευρύσματος της ανιούσας αορτής), ή λέμφος (σε τραυματισμό ή απόφραξη του θωρακικού πόρου). Η περικαρδιακή συλλογή ταξινομείται χρονικά σε οξεία όταν η έναρξή της είναι εντός εβδομάδας, υποξεία αν η έναρξή της έγινε πριν από διάστημα μεγαλύτερο της εβδομάδας και μικρότερο των 3 μηνών και χρόνια αν η έναρξή της έγινε πριν από χρονικό διάστημα > των 3 μηνών. 

 Τα συμπτώματα της περικαρδιακής συλλογής εξαρτώνται από την πίεση του περικαρδιακού υγρού. Η πίεση του περικαρδιακού υγρού δεν εξαρτάται μόνο από την ποσότητα του υγρού, αλλά και από την ταχύτητα με την οποία συσωρεύθηκε. Ταχεία συσσώρευση περικαρδιακού υγρού προκαλεί πολύ μεγαλύτερη άνοδο της πίεσης του περικαρδιακού υγρού και μεγαλύτερη συμπίεση των καρδιακών κοιλοτήτων από ότι η βραδεία συσσώρευση ίδιας ποσότητας υγρού. Συνεπώς η ταχεία συσσώρευση μέτριας ποσότητας υγρού  μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση της κλινικής εικόνας του καρδιακού επιπωματισμού (βλ. παρακάτω). Όταν υπάρχει βραδεία συσσώρευση περικαρδιακού υγρού συχνά ο ασθενής μπορεί να είναι ασυμπτωματικός ή να έχει ήπια συμπτώματα. 

Η περικαρδιακή συλλογή υγρού μπορεί να εκδηλωθεί με:  θωρακικό άλγος στην περιοχή του στέρνου, ή στο προκάρδιο σε περίπτωση οξείας περικαρδίτιδας, ή να πρόκειται για ανώδυνη συλλογή υγρού. Μια ανώδυνη συλλογή ανάλογα με την ποσότητα και την ταχύτητα συσσώρευσης, μπορεί να είναι ασυμπτωματική, ή να συνοδεύεται από συμπτώματα οφειλόμενα στη βασική νόσο ή στη συμπίεση   από το υγρό της καρδιάς ή και παρακείμενων ανατομικών δομών: Καταβολή δυνάμεων, δύσπνοια αρχικά στην προσπάθεια, σε βαρύτερες περιπτώσεις και σε ηρεμία, αίσθημα θωρακικής δυσφορίας ή πόνου και σπανιότερα μπορεί να υπάρχει βράγχος φωνής (από πίεση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου), ναυτία (από πίεση του διαφράγματος), λόξυγγας (από πίεση του φρενικού νεύρου), δυσφαγία (πίεση του οισοφάγου). Σε περίπτωση έντονης συμπίεσης της καρδιάς εμφανίζεται η κλινική εικόνα του επιπωματισμού με υπόταση, δύσπνοια, ταχυκαρδία, διάταση των σφαγιτίδων φλεβών με αυξημένο ύψος της σφαγιτιδικής στήλης και παράδοξο σφυγμό.

Σε ότι αφορά την κλινική εικόνα της οξείας περικαρδίτιδας, αυτή αναφέρεται αναλυτικά σε παρακάτων παράγραφο και συνοπτικά περιλαμβάνει προκάρδιο άλγος οξύ που επειδεινώνεται με τη βαθιά εισπνοή και σε ύπτια θέση, ενώ ελαττώνεται όταν ο ασθενής είναι καθιστός και σκύβει μπροστά. Συχνά υπάρχει επιπλέον ταχυκαρδία, πυρετός και μπορεί να διαπιστώνεται στην ακρόαση περικαρδιακός ήχος τριβής. 

Τα αίτια της περικαρδίτιδας και της περικαρδιακής συλλογής υγρού

Η κλινική εικόνα της οξείας περικαρδίτιδας περιγράφεται παρακάτω, σε επόμενο εδάφιο. Τα συχνότερα αίτια είναι η ιογενής και η ιδιοπαθής (μη διευκρινισμένης αιτιολογίας).

Tα αίτια περικαρδίτιδας ή περικαρδιακής συλλογής υγρού διακρίνονται σε λοιμώδη και μη λοιμώδη και είναι τα παρακάτω:

Λοιμώδη αίτια: Ιογενής περικαρδίτιδα (ιοί coxsackie, echo, αδενοϊοί, ιός γρίππης, ιός λοιμώδους μονοπυρήνωσης Epstein-Barr, ιός ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας HIV, ιός παρωτίτιδας).
Φυματιώδης περικαρδίτιδα (mycobacterium tuberculosis)
Βακτηριακή περικαρδίτιδα (πνευμονιόκοκκος, σταφυλόκοκκος, λεγιονέλλα)
Μυκητιασική περικαρδίτιδα (ιστοπλάσμωση, κοκκιδιωμύκωση, καντιντίαση, βλαστομύκωση)
Άλλα λοιμώδη αίτια (πυρετός Q, σύφιλη, παράσιτα).

Μη λοιμώδη αίτια:

Ιδιοπαθής

Νεοπλασματική (καρκίνος πνεύμονα ή μαστού, μελάνωμα, λέμφωμα, σπανίως πρωτοπαθές νεόπλασμα του περικαρδίου: μεσοθηλίωμα).

(Σε ασθενείς με καρκίνο, η περικαρδιακή συλλογή μπορεί να οφείλεται σε μεταστάσεις στο περικάρδιο, παρεμπόδιση της παροχέτευσης της λέμφου από το περικάρδιο λόγω μετάστασης στους λεμφαδένες του μεσοθωρακίου, ή λοιμώξεις, οι οποίες ευνούνται και από την ελαττωμένη άμυνα του οργανισμού).

Από έμφραγμα του μυοκαρδίου

Σύνδρομο μετά περικαρδιοτομή

Νεφρική ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο

Υποθυρεοειδισμός (μυξοίδημα)

Αγγειακές νόσοι κολλαγόνου (ρευματοπάθειες): συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματική σκληροδερμία, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, σύνδρομο Sjogren, σύνδρομο Reiter, δερματομυοσίτις, μικτή νόσος συνδετικού ιστού, κοκκιωμάτωση Wegener, οζώδης πολυαρτηρίτις, κροταφική αρτηρίτις)

Ρευματικός πυρετός

Φαρμακευτικής αιτιολογίας: προκαϊναμίδη, υδραλαζίνη, ισονιαζίδη, δονορουβικίνη, κυκλοσπορίνη, φαινυτοΐνη, δανδρολένη, μεσαλαζίνη

Ακτινοβολία στο θώρακα (στα πλαίσια θεραπείας καρκίνου μαστού ή λεμφώματος)

Τραύμα στο θώρακα

Τραυματισμός της καρδιάς από ιατρικές επεμβάσεις (τοποθέτηση βηματοδότη ή απινιδιστή, καθετηριασμός καρδιάς)

Χυλοπερικάρδιο από τραυματισμό του θωρακικού πόρου

Αορτικός διαχωρισμός με συλλογή αίματος στο περικάρδιο

Οικογενής μεσογειακός πυρετός

Αμυλοείδωση

Το ΗΚΓ και η ακτινογραφία θώρακα σε περικαρδιακή συλλογή ή περικαρδίτιδα

Στο ΗΚΓ σε μεγάλη περικαρδιακή συλλογή μπορεί να υπάρχει ταχυκαρδία, χαμηλά δυναμικά των QRS (απόλυτο εύρος των δυναμικών του QRS στις απαγωγές των άκρων < 5 mm και στις προκάρδιες < 10 mm), αλλά και των κυμάτων Τ, διαταραχές ST-T (συνήθως επιπέδωσή τους) και κάποιες φορές ηλεκτρική εναλλαγή. Η τελευταία είναι εναλλαγή στη μορφολογία του ΗΚΓ, μεταξύ των καρδιακών παλμών, λόγω εναλλαγής του ηλεκτρικού άξονα από την μετακίνηση της καρδιάς μέσα στον περικαρδιακό σάκκο, που έχει μεγάλη ποσότητα υγρού. Γενικά ο συνδυασμός φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας και χαμηλών δυναμικών πρέπει να μας κάνει καχύποπτους για περικαρδιακή συλλογή.

Σε οξεία περικαρδίτιδα παρατηρούνται διάχυτες ανασπάσεις ST με το κοίλο προς τα άνω και χωρίς να υπάρχουν απαγωγές με κατοπτρική κατάσπαση ST (σε αντίθεση με το οξύ έμφραγμα), ενώ συνήθως υπάρχει και κατάσπαση του PR (με εξαίρεση την απαγωγή aVR όπου υπάρχει ανάσπαση του PR).

Στην ακτινογραφία θώρακα, σε μικρή περικαρδιακή συλλογή μπορεί να μην υπάρχουν ευρήματα, ενώ σε μεγάλη συλλογή υπάρχει αύξηση των διαστάσεων και απώλεια των διακριτών τόξων της καρδιακής σκιάς (εικόνα που μοιάζει με φυάλη). Η αύξηση των διαστάσεων της καρδιάς χωρίς επίταση των πνευμονικών αγγείων, ακτινολογικά θέτει υποψία περικαρδιακής συλλογής (χωρίς ωστόσο να έχει τη διαγνωστική ειδικότητα του υπερηχογραφήματος).

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Υπερηχογραφικώς το υγρό διακρίνεται σαν μια υπόηχη περιοχή (περιοχή με ελαττωμένη ανάκλαση των υπερήχων, δηλ μαύρη στην εικόνα), που χωρίζει την καρδιά από το περίτονο πέταλο του περικαρδίου. Όταν η περικαρδιακή συλλογή είναι μικρή, τότε διακρίνεται μόνο κατά τη συστολή. Με βάση το πλάτος του υγρού στη διαστολή, η συλλογή διακρίνεται σε μικρή (5-10 mm), μέτρια (10-20 mm) και μεγάλη (>20 mm). Το επικαρδιακό λίπος (λίπος γύρω από την καρδιά) μπορεί κάποτε να δώσει ψευδή εντύπωση περικαρδιακής συλλογής. Υπερηχογραφικά σημεία που βοηθούν στη διάκρισή του από το υγρό, είναι ότι είναι λίγο περισσότερο ηχογενές (λιγότερο μαύρο στην υπερηχογραφική εικόνα) και καθώς κινείται η καρδιά το λίπος τείνει να μετακινείται μαζί με την καρδιά, σε αντίθεση με το περικαρδιακό υγρό.

 Εργαστηριακές και παρακλινικές εξετάσεις σε περικαρδιακή συλλογή:

Ακτινογραφία θώρακα, ΗΚΓ, υπερηχογράφημα καρδιάς (βλέπε παραπάνω), συνήθεις εξετάσεις αίματος: γενική αίματος, ΤΚΕ, ουρία, κρεατινίνη (έλεγχος για ενδείξεις λοίμωξης, φλεγμονής, χρονίας νόσου, νεφρικής ανεπάρκειας κλπ), μέτρηση θυροειδοτρόπου ορμόνης (TSH) και θυροξίνης (Τ4) προκειμένου να ελεγχθεί η περίπτωση υποθυρεοειδισμού και δερματική αντίδραση Mantoux, για φυματίωση, εξετάσεις για ρευματοπάθειες (αντιπυρηνικά αντισώματα- ΑΝΑ, ρευματοειδής παράγοντας-RF, συμπλήρωμα). Ο έλεγχος για ρευματοπάθειες είναι ιδιαίτερα απαραίτητος αν υπάρχει και αρθρίτιδα ή πλευριτική συλλογή. Κάποιες εξετάσεις γίνονται όταν υπάρχει συγκεκριμένη υποψία: Σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για AIDS, ή συμβατό κλινικό σύνδρομο, εξέταση για HIV, σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς ορολογικές εξετάσεις για μύκητες, σε υποψία βακτηριακής λοίμωξης (αν υπάρχει δηλ. υψηλός πυρετός, αύξηση ουδετεροφίλων) λαμβάνονται καλλιέργειες αίματος για την περίπτωση της βακτηριαιμίας ή της ενδοκαρδίτιδας. Επίσης μπορούν να εξετασθούν οι καρκινικοί δείκτες (αν υπάρχει υπόνοια). Σε παιδιά ή εφήβους με υποψία ρευματικού πυρετού τίτλος ASO. 

Θεραπεία του ασθενή με περικαρδιακή συλλογή

Η θεραπεία είναι αιτιολογική (της υποκείμενης νόσου), ενώ μπορούν να χορηγηθούν αντιφλεγμονώδη, ή κολχικίνη σε μία προσπάθεια ελάττωσης της συλλογής, ή αν υπάρχουν συμπτώματα περικαρδίτιδας. Σε περικαρδιακή συλλογή που οφείλεται σε αυτοάνοση νόσο χορηγούνται κορτικοστεροειδή. Σε ασθενείς με μικρή ασυμπτωματική περικαρδιακή συλλογή που διαπιστώνεται τυχαία (σε υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία θώρακα που έγινε για άλλο λόγο) συνήθως δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος. Σε μετρίου ή μεγάλου μεγέθους ασυμπτωματικές περικαρδιακές συλλογές χωρίς ενδείξεις συμπίεσης της καρδιάς γίνεται περαιτέρω έλεγχος, με τις εξετάσεις που αναφέρθηκαν παραπάνω. 

Ενδείξεις περικαρδιοκέντησης και εξέταση του περικαρδιακού υγρού

Η παρακέντηση του περικαρδίου (περικαρδιοκέντηση) για παροχέτευση του υγρού συνήθως δεν χρειάζεται. Χρειάζεται μόνο σε περιπτώσεις με υποψία πυώδους περικαρδίτιδας, περιπτώσεις επιπωματισμού ή επαπειλούμενου επιπωματισμού (γενικά όταν υπάρχουν ενδείξεις συμπίεσης της καρδιάς, ή άλλων δομών) και όταν χρειάζεται να διευκρινισθεί η αιτιολογία επίμονης (άνω του τριμήνου), ή προοδευτικής περικαρδιακής συλλογής μετρίου ή μεγάλου μεγέθους. Όταν γίνεται περικαρδιοκέντηση, εκτός από τις συνήθεις εξετάσεις (λεύκωμα, LDH, ερυθροκύτταρα, λευκοκύτταρα) πρέπει να γίνεται κυτταρολογική εξέταση του περικαρδιακού υγρού για καρκινικά κύτταρα, μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια για βακτήρια, μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης και μύκητες. Η μικροσκοπική εξέταση του υγρού περιλαμβάνει χρώση κατά Gram και χρώση για μυκοβακτηρίδια. Όταν δεν υπάρχει κάποια άλλη εμφανής αιτία είναι σκόπιμο να γίνονται και κάποιες ταχείες εξετάσεις για φυματίωση (adenosine deaminase, PCR= polymerase chain reaction: αλισυδωτή αντίδραση πολυμεράσης). 

Σε περίπτωση εμφράγματος μυοκαρδίου με παρουσία περικαρδιακής συλλογής που περιβάλλει την καρδιά, πάχους > 1 cm, οφείλει κανείς να σκεφθεί και την πιθανότητα ρήξης του μυοκαρδίου και να πραγματοποιήσει λεπτομερή υπερηχογραφική εξέταση (ενώ αν χρειασθεί λεπτομερέστερη απεικόνιση μπορεί να γίνει διοισοφάγειο υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία).

Φυματιώδης περικαρδίτιδα

Η φυματιώδης περικαρδίτιδα (Tuberculous pericarditis) μπορεί να εκδηλωθεί ως επιπλοκή πνευμονικής φυματίωσης, ή να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της φυματιώδους λοίμωξης. Συχνή είναι η συνύπαρξη του συνδρόμου AIDS. Συνήθως εκδηλώνεται με χρόνια κακουχία και καταβολή, χαμηλό πυρετό και απώλεια βάρους. Συνήθως υπάρχει περικαρδιακή συλλογή και πάχυνση του περικαρδίου. Η διάγνωση γίνεται με περικαρδιοκέντηση για αναρρόφηση υγρού και άμεση χρώση για βακίλλους της φυματιώσεως. Δυνητικές επιπλοκές: επιπωματισμός, συμπιεστική περικαρδίτιδα.

Little WC, Freeman GL. Pericardial disease. Circulation. 2006;113:1622-1632.

Imazio M, Spodick DH, Brucato A, et al. Controversial issues in the management of pericardial diseases. Circulation. 2010;121:916-928.

Καρδιακός επιπωματισμός (cardiac tamponade):

Συμπίεση της καρδιάς από συλλογή περικαρδιακού υγρού, η οποία είτε είναι πολύ μεγάλη, είτε είναι μέτρια ή μεγάλη με ταχεία συσσσώρευση του υγρού, με συνέπεια τη μεγάλη άνοδο της ενδοπερικαρδιακής πίεσης , που εμποδίζει τη διαστολική πλήρωση των κοιλιών. Τα αίτια είναι αυτά που αναφέρονται ως αίτια περικαρδίτιδας ή περικαρδιακής συλλογής υγρού. Ταχεία και απότομη εγκατάσταση επιπωματισμού συνήθως οφείλεται σε ενδοπερικαρδιακή αιμορραγία (θωρακικό τραύμα, διαχωρισμός της αορτής ή μετά καρδιοχειρουργική επέμβαση). Σε άλλες περιπτώσεις η εγκατάσταση του επιπωματισμού είναι πιο βραδεία, όπως σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (ουραιμία), ή κακοήθη νοσήματα. Παρατηρείται υπόταση, διάταση των σφαγιτίδων φλεβών και βύθιοι καρδιακοί τόνοι (τριάδα του  Beck). Επίσης συχνά παρατηρείται ταχυκαρδία. Στην ακτινογραφία θώρακα συχνά διαπιστώνεται μεγαλοκαρδία, με την καρδιακή σκιά να τείνει να πάρει σφαιρικό σχήμα και απουσία σημείων πνευμονικής συμφόρησης.  Το ΗΚΓ μπορεί να δείχνει χαμηλά δυναμικά ή και εναλλαγή του ηλεκτρικού άξονα του QRS.

Χαρακτηριστικό (αλλά όχι απόλυτα ειδικό) εύρημα είναι ο παράδοξος σφυγμός (ελάττωση της συστολικής πίεσης στην εισπνοή > 10 mmHg). Παράδοξος σφυγμός εμφανίζεται σε > 90% των ασθενών με καρδιακό επιπωματισμό. Όμως μπορεί να εμφανισθεί κάποιες φορές και σε άλλες κατάστάσεις όπως σε χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, συμπιεστική περικαρδίτιτδα, έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας ή πνευμονική εμβολή. Τρόπος ελέγχου για παράδοξο σφυγμό: Φουσκώνεται η περιχειρίδα του σφυγμομανομέτρου μέχρι να πάψουν να ακούγονται εντελώς οι ήχοι του korotkoff και στη συνέχεια ξεφουσκώνεται αργά και σταδιακά μέχρι το σημείο που οι ήχοι ακούγονται μόνο στην εκπνοή. Αυτό το σημείο αντιστοιχεί στη συστολική πίεση κατά την εκπνοή. Μετά συνεχίζουμε να ελαττώνουμε σταδιακά την πίεση του αεροθαλάμου της περιχειρίδας μέχρι το σημείο που οι ήχοι αρχίζουν να ακούγονται και στην εισπνοή (συστολική πίεση στην εισπνοή). Φυσιολογικά η συστολική πίεση στην εισπνοή είναι μικρότερη από αυτή στην εκπνοή, αλλά αυτή η διαφορά δεν υπερβαίνει τα 6-8 mmHg.

Συνήθη υπερηχογραφικά ευρήματα σε επιπωματισμό: 

Συμπίεση του δεξιού κόλπου, 
κατά την εισπνοή αύξηση των διαστάσεων της δεξιάς κοιλίας και ελάττωση των διαστάσεων της αριστερής, κατά την εισπνοή στην τριγλώχινα παρατηρείται αύξηση της ταχύτητας ροής ενώ στην μιτροειδή ελάττωση της ταχύτητας ροής, 
συμπίεση και μεγάλη ελάττωση των διαστάσεων της δεξιάς κοιλίας στην πρωτοδιαστολή, 
διάταση της κάτω κοίλης φλέβας και περιορισμός της εισπνευστικής μείωσης του εύρους της κάτω κοίλης. Υπάρχει και ο εντοπισμένος περικαρδιακός επιπωματισμός που μπορεί να παρατηρηθεί μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις . Σε αυτή την περίπτωση παρατηρείται εντοπισμένη περικαρδιακή συλλογή που πιέζει μία καρδιακή κοιλότητα (το δεξιό κόλπο, τη δεξιά κοιλία, τον αριστερό κόλπο ή την αριστερή κοιλία).

Θεραπεία καρδιακού επιπωματισμού: 

Άμεση περικαρδιοκέντηση αν υπάρχει ραγδαία επιδείνωση με σημαντική ελάττωση της αρτηριακής πίεσης, ή όταν η υποκείμενη αιτία του επιπωματισμού δεν είναι γνωστή, οπότε η παρακέντηση εκτός από θεραπευτική είναι και διαγνωστική ενέργεια με αποστολή περικαρδιακού υγρού στο εργαστήριο. Συντηρητική αντιμετώπιση με κορτικοστεροειδή μπορεί να γίνει μόνο αν η κλινική κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει, δηλαδή όταν δεν υπάρχει σοβαρή υπόταση, ούτε ραγδαία επιδείνωση και εφόσον η αιτία είναι γνωστή (πχ σύνδρομο μετά περικαρδιοτομή, ιογενής περικαρδίτιδα). Σε αυτή την περίπτωση όμως απαιτείται στενή παρακολούθηση του ασθενή σε τμήμα νοσοσκομείου, όπου υπάρχει η δυνατότητα για άμεση εφαρμογή περικαρδιοκέντησης αν χρειασθεί.
 Δημιουργία περικαρδιακού παραθύρου απαιτείται αν μέσα στο πρώτο τριήμερο από την αφαίρεση του περικαρδιακού υγρού με περικαρδιοκέντηση παρατηρηθεί νέα συλλογή υγρού > 100 ml. Το περικαρδιακό παράθυρο μπορεί να γίνει χειρουργικά ή με διαδερμική περικαρδιοπλαστική.

Η τεχνική της παρακέντησης του περικαρδίου (περικαρδιοκέντηση)

Η περικαρδιοκέντηση γίνεται με τον ασθενή σε ημικαθιστή θέση με τον κορμό να σχηματίζει γωνία 30-45 μοιρών με το οριζόντιο επίπεδο (σκοπός: η λίμναση του υγρού προς το κατώτερο μέρος της περικαρδιακής κοιλότητας) . Η θέση παρακέντησης που προτιμάται συνήθως είναι κάτω και αριστερά από την ξιφοειδή απόφυση (υποξιφοειδική προσπέλαση, με την οποία αποφεύγεται η τρώση της έσω μαστικής αρτηρίας). Χρησιμοποιείται άσηπτη τεχνική σε όλη τη διάρκεια της διαδικασίας (αποστειρωμένη χειρουργική ποδιά, αποστειρωμένα γάντια, καθαρισμός και αποστείρωση του δέρματος με τοπικό αντισηπτικό, τοποθέτηση αποστειρωμένου χειρουργικού πεδίου με οπή). Γίνεται διήθηση με ξυλοκαῒνη στην περιοχή παρακέντησης μέσω λεπτής βελόνας. Στη συνέχεια με τη βελόνα παρακέντησης παρακεντούμε στην θέση που αναφέρθηκε και προωθούμε αργά τη βελόνα με κατεύθυνση προς τον αριστερό ώμο του ασθενούς και ταυτόχρονη συνεχή αναρρόφηση με σύριγγα. Η προώθηση της βελόνας διακόπτεται μόλις δούμε να αναρροφάται περικαρδιακό υγρό στη σύριγγα, ή επιβεβαιωθεί σε ταυτόχρονη υπερηχογραφική παρακολούθηση η θέση της βελόνας εντός του περικαρδιακού χώρου, η αν παρατηρηθεί ανάσπαση τμήματος ST σε ηλεκτροκαρδιογραφική απαγωγή V1 που είναι συνδεμένη μέσω αποστειρωμένου συνδετικού εξαρτήματος με τη βελόνα παρακέντησης. Το τελευταίο εύρημα σημαίνει ότι η βελόνα ακούμπησε στο επικάρδιο και αποτελεί ένδειξη για άμεση αναστολή προώθησης της βελόνας και μεταβολή της θέσης της με απόσυρση προκειμένου να λάβει ενδοπερικαρδιακή θέση. Όταν διαπιστωθεί ότι η βελόνα είναι μέσα στον περικαρδιακό χώρο την κρατάμε σταθερή και εισάγουμε μέσα από αυτή με ήπιες κινήσεις σύρμα οδηγό με το κυρτό άκρο του ( που έχει σχήμα J). Το σύρμα καλύτερα να εισάγεται με υπερηχογραφικό ή ακτινοσκοπικό έλεγχο. Μετά την εισαγωγή του σύρματος αφαιρείται η βελόνα. Στο δέρμα στη θέση εισόδου του σύρματος γίνεται μικρή τομή με νυστέρι και πάνω από το σύρμα προωθείται στην περικαρδιακή κοιλότητα ένας καθετήρας παροχέτευσης pig tail . Το σύρμα αφαιρείται και ο καθετήρας pigtail συνδέεται με σύριγγα για λήψη δείγματος για το εργαστήριο και στη συνέχεια με σάκκο συλλογής του υγρού. Ο καθετήρας σταθεροποιείται με ράμμα και τοποθετείται γάζα. Γενικά ο καθετήρας αφαιρείται μετά από 24-48 ώρες.

Little WC, Freeman GL. Pericardial disease. Circulation. 2006;113:1622-1632.

Imazio M, Spodick DH, Brucato A, et al. Controversial issues in the management of pericardial diseases. Circulation. 2010;121:916-928.

Περικαρδίτις (οξεία): 

Πόνος οξύς, εντόπιση οπισθοστερνικά, ή στο προκάρδιο, αριστερά του στέρνου (στην πρόσθια αριστερή θωρακική περιοχή) και κάποτε στο επιγάστριο. Μπορεί να έχει αντανάκλαση στον αριστερό ή το δεξιό ώμο, βραχίονα, ή την ωμοπλάτη. Επιδείνωση με τις βαθιές αναπνευστικές κινήσεις και με την κατάκλιση -ανακούφιση όταν ο ασθενής είναι καθιστός και γέρνει προς τα εμπρός. Διάρκεια: συνήθως για μέρες (ο φλεγμονώδης πόνος διαρκεί όσο και η φλεγμονή). Συχνά συνοδά συμπτώματα: πυρετός, δύσπνοια, βήχας.

Αισθητικές ίνες έχει μόνο το περίτονο πέταλο του περικαρδίου (από το φρενικό νεύρο). Συνήθως ο πόνος προέρχεται από τη φλεγμονή του περίτονου περικαρδίου, αλλά και του γειτονικού υπεζωκότα στον οποίο συχνά μεταδίδεται η φλεγμονή.
Σε μεγάλα εξιδρώματα μπορεί να υπάρχουν εκδηλώσεις από πιεστικά φαινόμενα στα γειτονικά όργανα ή και αιμοδυναμική επιβάρυνση από συμπίεση των καρδιακών κοιλοτήτων (δύσπνοια, βήχας, δυσφαγία, υπόταση).

Αιτιολογία οξείας περικαρδίτιδας

Η οξεία ιογενής περικαρδίτιδα συχνότερα οφείλεται σε ιούς coxsackie, echo, αδενοϊούς, Ebstein-Barr, ή HIV. Συχνότερες αιτίες της περικαρδίτιδας είναι η ιογενής και η οφειλόμενη σε οξύ έμφραγμα, ενώ ακολουθούν η νεοπλασματική, η ουραιμική, η μετεγχειρητική και η οφειλόμενη σε αυτοάνοσες (ρευματικές) νόσους. Σπάνιες αιτίες είναι η φυματιώδης, η πυώδης (από βακτηριακή λοίμωξη) και η οφειλόμενη σε ρευματικό πυρετό.

Σε αίτια περικαρδίτιδας που δεν είναι λοιμώδη ή φλεγμονώδη συχνά ο πόνος απουσιάζει ή είναι ήπιος (πχ ουραιμική περικαρδίτις).

Αντικειμενική εξέταση σε οξεία περικαρδίτιδα 

Συχνά ταχυκαρδία και πυρετός. Συχνά (αλλά όχι πάντοτε) ακούγεται περικαρδιακός  ήχος τριβής: ήχος που μοιάζει σαν ξύσιμο, υψηλής συχνότητας με 3 διακριτά μέρη που συμπίπτουν με τη φάση ταχείας πλήρωσης, κολπικής συστολής και κοιλιακής συστολής. Ακούγεται καλύτερα όταν ο ασθενής είναι καθιστός και σκύβει μπροστά. Θέση ακρόασης στο αριστερό στερνικό χείλος. Σε μεγάλη περικαρδιακή συλλογή οι καρδιακοί τόνοι είναι βύθιοι.

Παρακλινικές και εργαστηριακές εξετάσεις σε οξεία περικαρδίτιδα

 ΗΚΓ: Ανάσπαση ST διάχυτη στις προκάρδιες και στις απαγωγές των άκρων με το κοίλο προς τα άνω, θετικό Τ και πτώση του PR. Σε αντίθεση με το έμφραγμα η ανάσπαση δεν αντιστοιχεί στην περιοχή κατανομής κάποιας στεφανιαίας αρτηρίας, αλλά συνυπάρχει στις πρόσθιες και τις κατώτερες απαγωγές, χωρίς να παρατηρείται κατοπτρική κατάσπαση. Μετά από μερικές ημέρες η ανάσπαση ST υποχωρεί πλήρως και εμφανίζονται αρνητικά κύματα Τ (σε αντίθεση με το οξύ έμφραγμα, όπου η αρνητικοποίηση των Τ συμβαίνει πριν από την πλήρη υποχώρηση της ανάσπασης του ST).

Εξετάσεις αίματος: συνήθως άνοδος της ΤΚΕ, της cRP (πρωτεΐνη c) και των λευκών αιμοσφαιρίων. Σε ιογενή ή ιδιοπαθή περικαρίτιδα είναι συχνή η ήπια έως μέτρια αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων με λεμφοκυτταρικό τύπο. Σε αρκετές περιπτώσεις μικρή άνοδος των δεικτών μυοκαρδιακής βλάβης ( κυρίως της τροπονίνης, κάποτε και της CKMB) λόγω φλεγμονής του επικαρδίου. Όταν η άνοδος αυτών των δεικτών συνοδεύεται από συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, ή επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα (αρκετές εβδομάδες) τίθεται διαγνωστική υποψία μυοκαρδίτιδας (φλεγμονώδους νόσου του μυοκαρδίου ιογενούς ή άλλης αιτιολογίας), με ή χωρίς συνυπάρχουσα περικαρδίτιδα. Αν υπάρχει αναιμία, τότε πρέπει να τίθεται υποψία ότι για την περικαρδίτιδα ή την περικαρδιακή συλλογή ενδεχομένως ευθύνεται υποκείμενη συστηματική νόσος.

Άνδρας 26 ετών με δεκατική πυρετική κίνηση και προκάρδιο άλγος που επιδεινώνεται με τη βαθιά εισπνοή και την κατάκλιση. Ποια είναι τα ευρήματα στο παρακάτω ΗΚΓ;

Ρυθμός φλεβοκομβικός, ανάσπαση του διαστήματος PR στην aVR, κατάσπαση του PR σε πολλές απαγωγές (I,II, V2-V6), μικρή ανάσπαση ST διάχυτη σε πολλές απαγωγές με το κοίλο προς τα άνω. Διάγνωση: οξεία περικαρδίτιδα
Προέλευση από James Heilman, MD - Own work, άδεια creative commons CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=12789207

―

―

Άνδρας 44 ετών με θωρακικό άλγος από διημέρου, το οποίο εντοπίζεται οπισθοστερνικά και αριστερά παραστερνικά το οποίο επιδεινώνεται με τη βαθειά εισπνοή και στην ύπτια θέση και συνοδό αίσθημα ελαφράς δύσπνοιας. Ο ασθενής ήταν απύρετος. Στις εξετάσεις αίματος υπήρχε ηπίως αυξημένη CRP  (1,5 με ανώτερο φυσιολογικό όριο το 0,6), χωρίς άλλα αξιόλογα ευρήματα. Η ακρόαση της καρδιάς ήταν φυσιολογική χωρίς περικαρδιακό ήχο ριβής. Το υπερηχογράφημα καρδιάς ήταν φυσιολογικό, χωρίς περικαρδιακή συλλογή υγρού. Το ΗΚΓ δίνεται παρακάτω. Ποια είναι τα ΗΚΓφικά ευρήματα και ποια η διάγνωση και η αντιμετώπιση ;

Απάντηση

ΗΚΓ : Ρυθμός φλεβοκομβικός, διάχυτες κατασπάσεις του τμήματος PR σε πολλές απαγωγές με ανάσπαση του PR στην  aVR και μικρές ανασπάσεις ST με το κοίλο προς τα άνω σε πολλές απαγωγές, χωρίς να υπάρχουν παθολογικά κύματα Q και χωρίς να υπάρχουν κατοπτρικές κατασπάσεις ST σε άλλες απαγωγές. Τα συμπτώματα και τα ευρήματα στο ΗΚΓ συνηγορούν υπέρ οξείας περικαρδίτιδας, όπως και η άνοδος της CRP. Η απουσία πυρετού δεν αποκλείει την οξεία περικαρδίτιδα, αφού ο χαμηλός πυρετός ή η δεκατική πυρετική κίνηση είναι συχνή αλλά δεν είναι πάντοτε παρούσα. Η απουσία ήχου τριβής επίσης δεν αποκλείει την οξεία περικαρδίτιδα εφόσον είναι συχνό εύρημα μεν αλλά δεν υπάρχει σε όλες τις περιπτώσεις. Ομοίως η απουσία  περικαρδιακής συλλογής υγρού στο υπερηχογράφημα δεν αποκλείει την περικαρδίτιδα (αν και είναι επίσης συχνό εύρημα) επειδή υπάρχουν και οι περιπτώσεις ξηρής περικαρδίτιδας (όπως και στην προκειμένη περίπτωση) όπου υπάρχει περικαρδιακή φλεγμονή χωρίς συλλογή υγρού. Συνεπώς η διάγνωση είναι οξεία ξηρή περικαρδίτιδα. Θεραπευτικά χορηγήθηκε μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες (ιβουπροφένη 600 mg x 3 φορές ανά εικοσιτετράωρο) , κολχικίνη 1 mg  ½ δισκίο x 2 φορές/ εικοσιτετράωρο και ομεπραζόλη για γαστροπροστασία (προφύλαξη από τις γαστρεντερικές παρενέργειες του αντιφλεγμονώδους φαρμάκου). Υπήρξε σημαντική ύφεση των συμπτωμάτων μετά από μία ημέρα και η θεραπεία συνεχίστηκε επί 3 εβδομάδες συνολικά, για την αποφυγή υποτροπής.

Υπερηχογράφημα: 
Σε οξεία ιδιοπαθή ή ιογενή περικαρδίτιδα είναι συχνά φυσιολογικό χωρίς περικαρδιακή συλλογή υγρού, αλλά επίσης συχνά μπορεί να υπάρχει μικρή περικαρδιακή συλλογή (η οποία φυσικά δεν είναι ανησυχητικό εύρημα). Σπανίως μπορεί να υπάρχει μέτριου μεγέθους ή μεγάλη περικαρδιακή συλλογή. Τότε υποψιάζεται κανείς την περίπτωση να υποκρύπτεται κάποια συστηματική νόσος. Επίσης το υπερηχογράφημα χρησιμεύει για να ελεγχθεί αν συνυπάρχει και μυοκαρδίτιδα που προκαλεί διαταραχή της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας.

Επιπλοκές της οξείας περικαρδίτιδας: υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα, σπάνια καρδιακός επιπωματισμός, συμπιεστική περικαρδίτιδα.

Θεραπεία οξείας περικαρδίτιδας: 

 Εισαγωγή στο νοσοκομείο γίνεται αν υπάρχει μέτρια ή μεγάλη περικαρδιακή συλλογή, σημεία επιπωματισμού ή επαπειλούμενου επιπωματισμού, οξέως πάσχων ασθενής με πυρετό > 38 , υποψία οξέος εμφράγματος, υποψία περικαρδίτιδας οφειλόμενης σε συστηματική νόσο (δηλαδή υποψία ότι δεν πρόκειται για ιδιοπαθή ή ιογενή περικαρδίτιδα). Οι λοιπές περιπτώσεις μπορούν να αντιμετωπισθούν χωρίς εισαγωγή στο νοσοκομείο. Όταν η οξεία περικαρδίτιδα είναι εκδήλωση κάποιας υποκείμενης νόσου, τότε συχνά ανταποκρίνεται στη θεραπεία της υποκείμενης νόσου. Η οξεία ιογενής ή ιδιοπαθής περικαρδίτιδα στις περισσότερες περιπτώσεις ανταποκρίνεται σε θεραπεία με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη για τουλάχιστον 15 ημέρες, αλλά ιδανικά για ένα μήνα,  πχ ασπιρίνη 500 mg x 4-6 φορές ή 650 mg x 4 φορές  ημερησίως (ανά 6ωρο), ή ιβουπροφαίνη 300 -800 mg x 3-4 φορές ημερησίως,  ή ινδομεθακίνη 75 mg x 1-2 φορές ημερησίως με ελάττωση της δόσης μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων ή της περικαρδιακής συλλογής.  (σκευάσματα ιβουπροφαίνης πχ Algofren/ Brufen tab 400/600 mg) 

Συνολικά το αντιφλεγμονώδες φάρμακο πρέπει να ληφθεί τουλάχιστον για 2-3 εβδομάδες και ιδανικά για 4 εβδομάδες προκειμένου να μειωθεί η πιθανότητα υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας. Μαζί με το αντιφλεγμονώδες μπορεί να δοθεί και ένας αναστολέας της αντλίας πρωτoνίων (πχ ομεπραζόλη 20-40 mg ημερησίως) για γαστροπροστασία. 
Η κολχικίνη σε δόση 0,5 mg x 1-2 φορές ημερησίως (με ή χωρίς τροφή) δίνεται όταν ο πόνος και η φλεγμονή του περικαρδίου δεν ανταποκρίνονται στα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ή όταν η περικαρδίτιδα υποτροπιάζει. (Την πρώτη ημέρα μπορεί να χορηγηθεί μεγαλύτερη δόση , 1mg x 2 φορές ημερησίως).

Η κολχικίνη  χορηγείται συνήθως για 3 μήνες και συχνά είναι αποτελεσματική στην υποχώρηση της περικαρδιακής φλεγμονής, αλλά και στην αποφυγή της υποτροπής. Ωστόσο σήμερα η συνήθης θεραπευτική  στρατηγική που ακολουθείται, είναι να δίνεται η κολχικίνη για 2-3 μήνες σε συνδυασμό με τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη σε όλους τους ασθενείς με οξεία περικαρδίτιδα, επειδή βελτιώνει την ανταπόκριση στη θεραπεία και  επιπλέον μειώνει την πιθανότητα υποτροπής της περικαρδίτιδας.  Να αποφεύγεται η κολχικίνη σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ή σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία ή σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, σοβαρά γαστρεντερολογικά προβλήματα και πολύ ηλικιωμένους ασθενείς. Επίσης αντενδείκνυται σε κύηση και γαλουχία και σε ασθενείς με νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια που λαμβάνουν αναστολέα της P-γλυκοπρωτεΐνης  (π.χ. βεραπαμίλη, κινιδίνη, ή κυκλοσπορίνη) ή ισχυρό αναστολέα του κυτοχρώματος CYP3A4 (π.χ. κλαριθρομυκίνη, τελιθρομυκίνη, ιτρακοναζόλη ριτοναβίρη, αταζαναβίρη, ινδιναβίρη). Σε μέτρια νεφρική ή ηπατική νόσο και σε ηλικιωμένους χρειάζεται πιο προσεκτική παρακολούθηση όταν χορηγείται κολχικίνη και συχνά μικρότερη δοσολογία ( πχ 0,5 mg x1 φορά ημερησίως ή και κάθε δεύτερη ημέρα αναλόγως με τη βαρύτητα αυτών των συνοσηροτήτων). Σχετικά συχνή παρενέργεια της κολχικίνης είναι η διάρροια και γενικότερα οι γαστρεντερολογικές διαταραχές (διάροια, ναυτία έμετος , κοιλιακά άλγη). Παρατεταμένη χορήγηση μπορεί σπανίως να προκαλέσει παρενέργειες από το αιμοποιητικό σύστημα (λευκοπενία, απλαστική αναιμία, θρομβοκυττοπενία). Άλλες σπάνιες παρενέργειες είναι η μυοπάθεια (μυϊκά άλγη, μυϊκή αδυναμία), περιφερική νευροπάθεια, ηπατική δυσλειτουργία, αλωπεκία. Ο συνδυασμός της κολχικίνης με στατίνη σπανίως είναι ενδεχόμενο να αυξήσει τον κίνδυνο για μυοπάθεια ή ραβδομυόλυση.

Η κολχικίνη είναι ένα υπόστρωμα τόσο για το CYP3A4 όσο και για την πρωτεΐνη P-gp. Παρουσία αναστολέων CYP3A4 ή P-gp, οι συγκεντρώσεις κολχικίνης στο αίμα αυξάνονται και αν δεν είναι ελαττωμένη η δόση της κολχικίνης, είναι δυνατό να εμφανιστεί τοξικότητα.

Φάρμακα που είναι ισχυροί αναστολείς του CYP3A4 είναι τα εξής: διλτιαζέμη, βεραπαμίλη, κλαριθρομυκίνη, ,ερυθρομυκίνη, ιτρακοναζόλη, κετοκοναζόλη, ριτοναβίρη.

Αναστολείς της P-gp είναι οι εξής : αμιωδαρόνη, βεραπαμίλη, κυκλοσπορίνη, ριτοναβίρη (ισχυρός αναστολέας) , κλαριθρομυκίνη (ισχυρός αναστολέας), κετοκοναζόλη, ιτρακοναζόλη (τα δύο τελευταία είναι ισχυροί αναστολείς).

Τα κορτικοστεροειδή είναι πολύ αποτελεσματικά στην οξεία φάση της περικαρδίτιδας, αλλά συνοδεύονται από αυξημένη πιθανότητα υποτροπής και για αυτό το λόγο συνήθως προτιμάται να αποφεύγονται και οι κατευθυντήριες οδηγίες τα κατατάσσουν ως θεραπεία δεύτερης γραμμής. 

Χορηγούνται κορτικοστεροειδή μόνο σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και την κολχικίνη, ή σε ασθενείς στους οποίους η περικαρδίτιδα οφείλεται σε κάποια υποκείμενη φλεγμονώδη νόσο (ρευματοπάθεια), ή όταν υπάρχει δυσανεξία ή αντένδειξη στη λήψη μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους φαρμάκου, ή σε περίπτωση έντονης κλινικής εικόνας με αρκετά μεγάλη συλλογή περικαρδιακού υγρού. 

Χρησιμοποιείται δόση πρεδνιζόνης 0,2 -0,5 mg/kg για τουλάχιστον ένα μήνα. Αυτή η δόση είναι ισοδύναμη με την ίδια δόση πρεδνιζολόνης. Αν χρησιμοποιηθεί μεθυλπρεδνιζολόνη, τότε η δόση θα είναι 0,15-0,4 mg/kg ( επειδή από πλευράς ισοδύναμης δράσης 0,8 mg μεθυλπρεδνιζολόνης αντιστοιχούν σε 1 mg πρεδνιζόνης ή πρεδνιζολόνης).   Στη συνέχεια γίνεται σταδιακή ελάττωση της δόσης του κορτικοστεροειδούς,  μέχρι τη διακοπή. (Προσοχή να γίνεται πάντα αυτή η σταδιακή ελάττωση μέχρι τη διακοπή).
Σκεύασμα πρεδνιζολόνης tab Prezolon 5 mg / oral sol Pirver/ Sirodrol 10mg/ml
Σκεύασμα μεθυλπρεδνιζολόνης: tab Medrol 4/16 mg
inj Solu medrol 125/500 mg.

Χειρουργική περικαρδιεκτομή μπορεί να γίνει σε επίμονη υποτροπιάζουσα νόσο με αποτυχία της φαρμακευτικής θεραπείας.  

Σε ότι αφορά τα αντιπηκτικά, όπως πχ η βαρφαρίνη, η ασενοκουμαρόλη, η ηπαρίνη, κλπ, αυτά πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με περικαρδίτιδα, λόγω του κινδύνου εμφάνισης αιμοπερικαρδίου, εκτός αν είναι απολύτως απαραίτητα, πχ λόγω μηχανικής καρδιακής βαλβίδας ή κολπικής μαρμαρυγής με συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου για θρομβοεμβολή.

Σε ότι αφορά τη σωματική δραστηριότητα, χρειάζεται ανάπαυση, μέχρι να υποχωρήσει το θωρακικό άλγος και οι δείκτες φλεγμονής. Η έντονη σωματική δραστηριότητα πρέπει να αποφεύγεται για 3 μήνες επειδή η ταχυκαρδία και η έντονη καρδιακή συστολή που συνεπάγεται, μπορεί να προκαλέσει ερεθισμό του προσφάτως φλεγμαίνοντος περικαρδίου. Αυτό μπορεί να έχει σαν συνέπεια την υποτροπή της περικαρδίτιδας.  Για αθλητές ανταγωνιστικών αθλημάτων συνιστάται η αποχή από την άθληση για 3 μήνες.

Σε υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα χορηγείται μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες και κολχικίνη για τουλάχιστον 3 μήνες. Αν υπάρξει υποτροπή και με αυτή τη θεραπεία, τότε δίνονται κορτικοστεροειδή.

Η παρακεντηση του περικαρδίου (περικαρδιοκέντηση- Pericardiocentesis) γίνεται σε επιπωματισμό, ή όταν υπάρχει υποψία πυώδους ή φυματιώδους περικαρδίτιδας, ή όταν υπάρχει σχετικά μεγάλη περικαρδιακή συλλογή και ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται σε φαρμακευτική θεραπεία 2-3 εβδομάδων.

Το σύνδρομο μετά περικαρδιοτομή

Το σύνδρομο μετά περικαρδιοτομή μπορεί να εμφανισθεί 6 ημέρες έως 6 μήνες μετά από εγχείρηση καρδιάς, αλλά συχνότερα εντός του πρώτου μήνα από την εγχείρηση. Η συνήθης διάρκεια του συνδρόμου είναι 2-3 εβδομάδες. Τυπικά χαρακτηρίζεται από ήπια πυρετική κίνηση, αίσθημα κακουχίας, ταχυκαρδία και άλγος στην πρόσθια ή και την πλάγια θωρακική χώρα (περιοχή) επιδεινούμενο με την εισπνοή. Το άλγος έχει χαρακτηριστικά πλευρίτιδας ή περικαρδίτιδας, επιδεινούμενο με τη βαθιά εισπνοή και το βήχα. Μπορεί να αντανακλά στους ώμους, τους βραχίονες, τη ράχη, το λαιμό ή το επιγάστριο. Σπάνια μπορεί να εμφανισθεί επιπωματισμός. Στην ακρόαση μπορεί να διαπιστώνεται περικαρδιακός, ή πλευριτικός ήχος τριβής.

 Στις εξετάσεις αίματος υπάρχουν συνήθως ευρήματα ενδεικτικά φλεγμονής (αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθροκυττάρων ΤΚΕ ≥40 mm την πρώτη ώρα, αυξημένη CRP, συχνά λευκοκυττάρωση με επικράτηση των ουδετεροφίλων). Στην ακτινογραφία θώρακα συχνά διαπιστώνεται πλευριτική συλλογή συχνότερα αριστερή ή αμφοτερόπλευρη, ενώ στο υπερηχογράφημα καρδιάς περικαρδιακή συλλογή συνήθως μικρού ή μέτριου μεγέθους. 

Το σύνδρομο οφείλεται σε αυτοάνοσο μηχανισμό από αυτοαντισώματα εναντίων καρδιακών αντιγόνων, τα οποία εκτίθενται στο ανοσοποιητικό σύστημα μετά από τον καρδιακό τραυματισμό που προκαλεί η χειρουργική επέμβαση. Το σύνδρομο μετά περικαρδιοτομή είναι παρόμοιο από πλευράς ανοσολογικού παθογενετικού μηχανισμού και κλινική εικόνας με το αντίστοιχο μετεμφραγματικό σύνδρομο, το οποίο είναι γνωστό με την ονομασία σύνδρομο Dressler.

Διαφορική διάγνωση από:

1) τη συνήθως αυτοπεριοριζόμενη μετεγχειρητική ή μετατραυματική περικαρδίτιδα η οποία εμφανίζεται πιο νωρίς και έχει πιο ήπια συμπτώματα.

2) την πνευμονική εμβολή η οποία έχει πιο απότομη έναρξη συμπτωμάτων και συνήθως στην κλινική εικόνα κυριαρχεί η δύσπνοια και συνοδεύεται συχνά από υποξαιμία.

3) το οξύ έμφραγμα, στο οποίο ο θωρακικός πόνος έχει διαφορετικά χαρακτηριστικά, δεν είναι τόσο παρατεταμένος χρονικά, ενώ υπάρχουν και τα ΗΚΓφικά ευρήματα της οξείας διατοιχωματικής ή υπενδοκάρδιας ισχαιμίας.

4) άλλες αιτίες μετεγχειρητικού πυρετού όπως είναι ο απλός μετεγχειρητικός ή μετατραυματικός πυρετός που οφείλεται στο χειρουργικό τραύμα και υποχωρεί σε λίγες μέρες και η πνευμονία με ή χωρίς συνοδό πλευρίτιδα

Θεραπεία: ασπιρίνη σε αντιφλεγμονώδη δοσολογία (750-1000 mg x 3 φορές ημερησίως, ή άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (πχ ιβουπροφαίνη 600 mg x3 φορές ημερησίως). Αυτά τα φάρμακα χορηγούνται σε αυτή τη σχετικά υψηλή δόση για 1-2 εβδομάδες και στη συνέχεια η θεραπεία συνεχίζεται σε χαμηλότερη δόση για τις επόμενες 1-2 εβδομάδες. Παράλληλα με αυτά τα φάρμακα χορηγείται και ένας αναστολέας της αντλίας πρωτονίων (πχ ομεπραζόλη, παντοπραζόλη, κλπ) για γαστροπροστασία. Τα συμπτώματα συνήθως ανταποκρίνονται στη θεραπεία εντός 48ώρου, αλλά η φαρμακευτική αγωγή πρέπει να συνεχισθεί για τουλάχιστον 2-3 εβδομάδες. Στην παραπάνω θεραπεία μπορεί να προστεθεί και κολχικίνη με συνιστώμενη δόση  0,5 mg μία φορά ( σε άτομα βάρους <70 kg) ή δύο φορές (σε ασθενείς βάρους ≥70 kg) ημερησίως για 3 μήνες. Κατά τις τελευταίες εβδομάδες της θεραπείας η δόση της κολχικίνης μπορεί προαιρετικά να μειωθεί στο μισό.

 Σε περίπτωση σοβαρών συμπτωμάτων που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία, ή αντένδειξης των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, ή και σε περίπτωση σχετικά έντονης κλινικής εικόνας με μέτρια έως μεγάλη περικαρδιακή ή πλευριτική συλλογή δίνεται θεραπεία με κορτιζόνη. Τα κορτικοστεροειδή σε μικρή έως μέτρια δόση (πρεδνιζόνη ή πρεδνιζολόνη 0,2-0,5 mg/κιλό/ημέρα ή ισοδύναμη δόση άλλου κορτικοειδούς-βλέπε παραπάνω στην παράγραφο για τη θεραπεία της οξείας περικαρδίτιδας) αποτελούν την πιο αποτελεσματική θεραπεία. Ωστόσο, όταν χρησιμοποιούνται κορτικοστεροειδή, η διακοπή τους πρέπει να γίνεται σχετικά αργά με σταδιακή μείωση της δόσης (η οποία μείωση δόσης ξεκινά μετά από τις πρώτες 4-6 εβδομάδες θεραπείας), επειδή διαφορετικά υπάρχει ο κίνδυνος της υποτροπής του συνδρόμου μετά περικαρδιοτομή.

 Σε περίπτωση επιπωματισμού (σπάνιο ενδεχόμενο) γίνεται εκκενωτική περικαρδιοκέντηση (δείτε παραπάνω όπου αναπτύσσεται το θέμα του επιπωματισμού).

Το σύνδρομο μετά περικαρδιοτομή μπορεί να υποτροπιάσει κάποιο χρονικό διάστημα μετά τη θεραπεία. Συγκεκριμένα, υποτροπή είναι δυνατό να εμφανισθεί μετά από 2-11 εβδομάδες από την αρχική εμφάνιση του συνδρόμου. Τότε εφαρμόζεται η ίδια θεραπεία με τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, στην οποία μπορεί να προστεθεί και κολχικίνη. Η χειρουργική περικαρδιεκτομή εφαρμόζεται μόνο σε επίμονες περικαρδιακές συλλογές που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία, ή αν μετά την παρέλευση μηνών ή ετών εμφανισθεί η σπάνια επιπλοκή της συμπιεστικής περικαρδίτιδας.

Άνδρας 35 ετών, 3 εβδομάδες μετά από εγχείρηση ανευρύσματος ανιούσας αορτής με αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (με δίφυλλη μεταλλική βαλβίδα) και τοποθέτηση μοσχεύματος στην ανιούσα αορτή. Υπερηχογραφική τομή παραστερνική κατά το μακρύ άξονα. Ποια επιπλοκή έχει εμφανισθεί ;  Τι κίνδυνος υπάρχει ;  Ποιες είναι οι δομές 1 έως 6 που δείχνουν τα βέλη στην εικόνα;  (Η εικόνα είναι ευγενική προσφορά της συναδέλφου Καρδιολόγου Βασιλικής Ρούσσα.)

Διαδικτυακό Βιβλίο Καρδιολογίας-Νόσοι Περικαρδίου 

Παρατηρείται μεγάλη συλλογή υγρού στον οπίσθιο περικαρδιακό χώρο (πίσω από την αριστερή κοιλία), χωρίς να περιβάλλεται η καρδιά από το υγρό, αφού, όπως φαίνεται στην εικόνα, δεν υπάρχει περικαρδιακή συλλογή μπροστά από τη δεξιά κοιλία. Συνεπώς πρόκειται για εγκυστωμένη (εντοπισμένη) συλλογή περικαρδιακού υγρού, ως μετεγχειρητική επιπλοκή.  Οι δομές που απεικονίζονται είναι 1. η κατιούσα θωρακική αορτή (πίσω από τον αριστερό κόλπο)  2. η περικαρδιακή συλλογή πίσω από την αριστερή κοιλία 3. η αριστερή κοιλία  4. η δεξιά κοιλία 5. ο αριστερός κόλπος και 6. ο δακτύλιος της προσθετικής βαλβίδας στην αορτή.
Η περικαρδιακή συλλογή μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση αποτελεί συχνή επιπλοκή και λόγω των μετεγχειρητικών συμφύσεων μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να είναι εγκυστωμένη. Ο κίνδυνος που υπάρχει σε αυτές τις περιπτώσεις είναι αν αυξηθεί το υγρό να προκαλέσει συμπίεση της παρακείμενης καρδιακής κοιλότητας παρεμποδίζοντας την πλήρωσή της και προκαλώντας έτσι έναν "εντοπισμένο" επιπωματισμό από συμπίεση μίας ή δύο καρδιακών κοιλοτήτων και όχι ολόκληρης της καρδιάς. Σε μία τέτοια περίπτωση θα προκληθεί υπόταση και ταχυκαρδία και θα απαιτηθεί ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και χειρουργική αφαίρεση του περικαρδιακού υγρού [ Η διαδερμική παρακέντηση και αφαίρεση του υγρού με καθετήρα είναι πολύ δυσχερής- και πολλές φορές ανέφικτη- σε εγκυστωμένη και μάλιστα οπίσθια συλλογή υγρού, συνεπώς τότε μπορεί να χρειασθεί χειρουργική επέμβαση. Αντίθετα, η διαδερμική παρακέντηση και αφαίρεση του υγρού είναι συνήθως εφικτή όταν η συλλογή είναι πρόσθια (μπροστά στη δεξιά κοιλία) ή όταν περιβάλλει ολόκληρη την καρδιά.] 
Στην προκειμένη περίπτωση, το γεγονός ότι ο ασθενής φέρει μεταλλική βαλβίδα και συνεπώς λαμβάνει αντιπηκτική αγωγή με κουμαρινικό αντιπηκτικό (ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ) δημιουργεί επιπλέον κίνδυνο να επιπλακεί η ήδη υπάρχουσα  περικαρδιακή συλλογή από ενδοπερικαρδιακή αιμορραγία. 
Ο συγκεκριμένος ασθενής επειδή ήταν αιμοδυναμικά σταθερός (χωρίς υπόταση) και δεν είχε αξιόλογη συμπτωματολογία αντιμετωπίσθηκε συντηρητικά με ολιγοήμερη διακοπή του κουμαρινικού αντιπηκτικού και αντί αυτού χορήγηση σε αυτό το διάστημα ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΧΜΒ) σε θεραπευτική δόση και κολχικίνης ως αντιφλεγμονώδους φαρμάκου που έχει θεραπευτική δράση για την περικαρδίτιδα. Μετά από λίγες ημέρες παρατηρήθηκε ελάττωση της ποσότητας του υγρού. Ο ασθενής  συνέχισε πάλι την αγωγή με ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ (ασενοκουμαρόλη) με διακοπή της ΗΧΜΒ, ενώ η κολχικίνη συνεχίστηκε για 3 μήνες. Το υγρό εμφάνισε προοδευτική υποχώρηση. 
Ωστόσο, σε άλλες παρόμοιες περιπτώσεις μετεγχειρητικής περικαρδιακής συλλογής όταν η εξέλιξη δεν είναι τόσο καλή, δηλ όταν παρατηρείται αύξηση του υγρού και επαπειλούμενος επιπωματισμός ή φαινόμενα επιπωματισμού, τότε απαιτείται ταχέως εκκένωση του περικαρδιακού υγρού με:   διαδερμική περικαρδιοκέντηση υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση, ή όταν αυτή δεν είναι εφικτή,  με επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση.                                                                                              
ΒΙΝΤΕΟ : Η ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΑ ΚΑΙ ΤΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΟΥ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
Στην ακτινογραφία διακρίνονται οι αυξημένες διαστάσεις της καρδιακής σκιάς ( με διπλή παρυφή στο αριστερό χείλος της που θέτει κάποια υποψία για περικαρδιακή συλλογή, καθώς επίσης και χωρίς ενδείξεις συμφόρησης των πνευμονικών αγγείων. "Μεγαλοκαρδία" χωρίς ακτινολογικές ενδείξεις πνευμονικής φλεβικής συμφόρησης ενισχύει την υποψία για περικαρδιακή συλλογή, αν και θα μπορούσε επίσης να οφείλεται σε καρδιακή ανεπάρκεια αντιρροπούμενη με καλή ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή). Επίσης διακρίνεται ο δακτύλιος της προσθετικής βαλβίδας στη θέση της αορτής, ενώ είναι εμφανής και μία μικρή πλευριτική συλλογή υγρού αριστερά.
Στα βίντεο του υπερηχογραφήματος φαίνεται η περικαρδιακή συλλογή, η οποία δείχνεται με το βέλος στα βίντεο και είναι εντοπισμένη (εγκυστωμένη) στον οπίσθιο και πλάγιο περικαρδιακό χώρο, πλησίον της αριστερής κοιλίας και δεν περιβάλλει ολόκληρη την καρδιά. Όπως διακρίνεται κυρίως στην παραστερνική τομή κατά το μακρύ άξονα, υπάρχει και βαθμός συστολικής συμπίεσης του αριστερού κόλπου από την περικαρδιακή συλλογή, η οποία είναι μεγάλη (4,5 εκατοστά). Η συστολική λειτουργία αμφοτέρων των κοιλιών είναι καλή. Η έγχρωμη απεικόνιση της ροής στην αριστερή παραστερνική τομή δείχνει καλή λειτουργία της μηχανικής βαλβίδας στην αορτή και της φυσικής μιτροειδούς βαλβίδας χωρίς αξιόλογη βαλβιδική ανεπάρκεια. Επίσης παρουσιάζεται και η εικόνα μετά από μερικές ημέρες που δείχνει την ελάττωση της ποσότητας της περικαρδιακής συλλογής σε σχέση με την αρχική.

Με κλίκ στο κάτω δεξιό μέρος της εικόνας στο σύμβολο [ ] μπορείτε να δείτε το βίντεο σε πλήρη οθόνη. 

Συμπιεστική Περικαρδίτιδα

Νόσος στην οποία υπάρχει περιορισμός στη διαστολική πλήρωση της καρδιάς λόγω πάχυνσης και ασβέστωσης του περικαρδίου, εξαιτίας κάποιας χρόνιας φλεγμονώδους διεργασίας. Διαφορική διάγνωση της συμπιεστικής περικαρδίτιδας πρέπει να γίνει από την περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια και από ηπατικές παθήσεις (λόγω της ηπατομεγαλίας και του ασκίτη)

Συμπτώματα και αντικειμενικά ευρήματα

 Οι εκδηλώσεις οφείλονται στην αύξηση της πίεσης πλήρωσης της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας με αποτέλεσμα την αυξημένη πνευμονική και συστηματική φλεβική πίεση: δύσπνοια, καταβολή (λόγω ελαττωμένης καρδιακής παροχής) οίδημα κάτω άκρων, ηπατομεγαλία, ασκίτης, διάταση σφαγιτίδων φλεβών (σημείο που τη διαχωρίζει διαφοροδιαγνωστικά από την ηπατική πάθηση).

Στο σφαγιτιδικό φλεβικό σφυγμό διαπιστώνεται επίσης απότομη πρωτοδιαστολική κάθοδος Υ (επειδή η πρωτοδιαστολική πλήρωση της δεξιάς κοιλίας γίνεται απότομα λόγω της αυξημένης πίεσης στο δεξιό κόλπο και επειδή το ανελαστικό περικάρδιο επιτρέπει τη διαστολική πλήρωση της δεξιάς κοιλίας μόνο κατά την αρχή της διαστολής, ενώ την εμποδίζει στη συνέχεια της διαστολής). 
Επιπλέον παρατηρείται το σημείο του Kussmaul: Διάταση των σφαγιτίδων με την εισπνοή οφειλόμενη στην περαιτέρω αύξηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης με την εισπνοή. (Ερμηνεία: κατά την εισπνοή αυξάνεται η φλεβική επιστροφή αίματος στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες η οποία λόγω του περιορισμού της διατασιμότητας της δεξιάς κοιλίας από το ανελαστικό περικάρδιο οδηγεί σε αυξημένη διαστολική πίεση πλήρωσης της δεξιάς κοιλίας, με αποτέλεσμα και την αύξηση της πίεσης στο δεξιό κόλπο και τις κεντρικές φλέβες).

Στην καρδιακή ακρόαση μπορεί να ακούγεται (σχετικά σπανίως) περικαρδιακός κτύπος: πρωτοδιαστολικός ήχος που οφείλεται στην πρόσκρουση της αριστερής κοιλίας στο ανελαστικό περικάρδιο κατά τη φάση ταχείας πλήρωσης. Διαφορική διάγνωση από τον τρίτο καρδιακό τόνο που ακούγεται σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, από κλαγγή διανοίξεως σε στένωση μιτροειδούς (η οποία ακολουθείται από διαστολικό κύλισμα), και από το διαστολικό ήχο του καρδιακού μυξώματος (tumor plop).

 Επίσης στη μέτρηση της πίεσης σε κάποιες περιπτώσεις διαπιστώνεται παράδοξος σφυγμός. (Αυτό το εύρημα είναι πιο συχνό σε επιπωματισμό, από ότι σε συμπιεστική περικαρδίτιδα). Πάντως διαφοροδιαγνωστικά η ενδεχόμενη διαπίστωση παράδοξου σφυγμού, ή περικαρδιακού κτύπου σε ασθενή με κλινικά ευρήματα συστηματικής φλεβικής (ή και πνευμονικής φλεβικής) συμφόρησης συνηγορεί υπέρ της συμπιεστικής περικαρδίτιδας και όχι υπέρ της περιοριστικής μυοκαρδιοπαθειας.

Παρακλινικές εξετάσεις στη συμπιεστική περικαρδίτιδα (ακτινογραφία και αξονική θώρακος, ΗΚΓ, υπερηχογράφημα καρδιάς)

Ακτινολογικά ευρήματα σε συμπιεστική περικαρδίτιδα: Η ανεύρεση σε ασθενή με ενδείξεις συστηματικής φλεβικής συμφόρησης (πχ οίδημα, ηπατομεγαλία, ασκίτης, διάταση σφαγιτίδων φλεβών)  στην ακτινογραφία θώρακος (και ιδιαίτερα στην πλάγια) περικαρδιακών ασβεστώσεων ή στην αξονική ή μαγνητική τομογραφία η κατάδειξη αυξημένου παχους του περικαρδίου (>4 mm) αποτελεί ισχυρή διαγνωστική ένδειξη για συμπιεστική περικαρδίτιδα. Επιπλέον, συμβάλλει στη διάκρισή της από την περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια. (Στην περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια δεν παρατηρούνται αυτά τα ακτινολογικά ευρήματα από το περικάρδιο).

ΗΚΓ: μη ειδικά ευρήματα.

Για τη διάγνωση επίσης πολύτιμα στοιχεία δίνει η υπερηχοκαρδιογραφία και επί διαγνωστικών αμφιβολιών ο καρδιακός καθετηριασμός

Υπερηχογραφικά ευρήματα σε συμπιεστική περικαρδίτιδα: 
Ελαττωμένη διαστολική προς τα πίσω κίνηση του οπίσθιου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας (φαίνεται σχεδόν επιπεδωμένη η γραμμή του οπισθίου τοιχώματος στο M- Mode κατά τη διαστολή), Πάχυνση του περικαρδίου (Κάποιες φορές μπορεί να διαπιστωθεί αυτό στην υποξιφοειδική τομή, αλλά γενικά στο διαθωρακικό υπερηχογράφημα είναι δύσκολο να αποφανθεί κανείς για το πάχος του περικαρδίου λόγω των έντονων ηχοανακλάσεων του περικαρδίου. Το πάχος του περικαρδίου διακρίνεται καλύτερα στο διοισοφάγειο υπερηχογράφημα και ακόμα καλύτερα σε αξονική ή μαγνητική τομογραφία), 
Επίδραση των αναπνευστικών κινήσεων στην κίνηση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (ΜΚΔ). Το ΜΚΔ στην εισπνοή αποκλίνει προς την πλευρά της αριστερής κοιλίας και στην εκπνοή προς την κατεύθυνση της δεξιάς κοιλίας. 
Αύξηση του εύρους της κάτω κοίλης φλέβας με ελαττωμένη αναπνευστική διακύμανση (εύρημα που γενικά υπάρχει σε καταστάσεις με αυξημένη πίεση του δεξιού κόλπου). 
Αντίθετα στην περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια δεν υπάρχει αυτή η ιδιομορφία την κίνηση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, ούτε εικόνα πάχυνσης του περικαρδίου. Η μεγάλη διάταση των κόλπων ή και το αυξημένο πάχος των τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας είναι ευρήματα που συνηγορούν υπέρ της περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας.

Doppler: 
Αυξημένη αναπνευστική διακύμανση των διαστολικών ταχυτήτων ροής. Στην εισπνοή παρατηρούνται αυξημένες ταχύτητες ροής στην τριγλώχινα, ενώ ελαττωμένη ταχύτητα ροής μέσω της μιτροειδούς και ελαττωμένη διαστολική ταχύτητα ροής μέσω των πνευμονικών φλεβών. Το αντίθετο συμβαίνει στην εκπνοή. 
Επίσης, στην εκπνοή λόγω της σαφούς ελάττωσης της πλήρωσης της δεξιάς κοιλίας, παρατηρείται σημαντικού βαθμού αναστροφή της ροής στις ηπατικές φλέβες.(Υπάρχουν πάντως και εξαιρέσεις, στις οποίες δεν διαπιστώνονται αυτά τα ευρήματα). Αντίθετα στην περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια δεν παρατηρούνται τόσο έντονες αναπνευστικές διακυμάνσεις. Στην περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια διαπιστώνεται το τυπικό περιοριστικό πρότυπο διαμιτροειδικής ροής: αυξημένη πρωτοδιαστολική ταχύτητα Ε και ελαττωμένη ταχύτητα κατά την κολπική συστολή Α με λόγο Ε/Α >2 και ελαττωμένο χρόνο επιβράδυνσης του κύματος Ε (χρόνος που μεσολαβεί από την κορυφή του κύματος Ε μέχρι το τέλος της πρωτοδιαστολικής ροής), DT <160 msec. Επίσης, στην περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια η αναστροφή της ροής στις ηπατικές φλέβες συμβαίνει στην εισπνοή και όχι στην εκπνοή. Οι παραπάνω επισημάνσεις προσφέρουν σημαντική διαγνωστική καθοδήγηση, αλλά δεν έχουν απόλυτη εφαρμογή, αφού υπάρχει μία υποομάδα ασθενών με συμπιεστική περικαρδίτιδα που δεν παρουσιάζει τις αναπνευστικές διακυμάνσεις στα σήματα ροής και έχουν σήμα διαμιτροειδικής ροής παρόμοιο με το σήμα της περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να γίνει επνάληψη της εξέτασης Doppler μετά από ελάττωση του προφορτίου, (πχ άνοδος κρεβατιού ώστε η κεφαλή και ο κορμός να βρίσκονται σε υψηλότερο επίπεδο, ή χορήγηση διουρητικού φαρμάκου πριν την εξέταση): αυτό μπορεί να επηρεάσει την πλήρωση των κοιλιών και να εμφανισθούν οι τυπικές αναπνευστικές διακυμάνσεις.

Ευρήματα από τον καρδιακό καθετηριασμό σε συμπιεστική περικαρδίτιδα:

Αυξημένη πίεση του δεξιού κόλπου με έντονη πρωτοδιαστολική κάθοδο Υ. 
Μορφολογία της καμπύλης πίεσης της δεξιάς και της αριστερής κοιλίας κατά τη διαστολή που μοιάζει με το σύμβολο της τετραγωνικής ρίζας και χαρακτηρίζεται από απότομη αρχική κάθοδο και άνοδο της καμπύλης ακολουθούμενη από επιπέδωσή της (πλατώ) στη συνέχεια της διαστολής και σχεδόν εξίσωση των διαστολικών πιέσεων των δύο κοιλιών.

 Ελάττωση της διαφοράς (με τάση για εξίσωση) μεταξύ της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας. Αυτή η διαφορά είναι μικρότερη ή ίση των 5 mmHg (ενώ στην περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια > 5 mmHg). Η συστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας συνήθως στη συμπιεστική περικαρδίτιδα είναι < 50 ενώ στην περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια >50 mmHg. Συνήθως ο λόγος της τελοδιαστολικής δια την συστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας στην συμπιεστική περικαρδίτιδα είναι > 0,3. Αντίθετα, στην περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια αυτό ο λόγος είναι <0,3.

 Αντιμετώπιση της συμπιεστικής περικαρδίτιδας : Η χειρουργική περικαρδιεκτομή, ιδίως όταν γίνει εγκαίρως, είναι θεραπευτική για τη νόσο.

Βιβλιογραφία

Kyriakakis CG, Mayosi BM, de Vries E, Isaacs A, Doubell AF. An approach to the patient with suspected pericardial disease. S Afr Med J. 2016 Feb;106:151-155.


Lazaros G, Imazio M, Brucato A, Tousoulis D. Untying the Gordian knot of pericardial diseases: A pragmatic approach. Hellenic J Cardiol. 2016;57(5):315-322. doi: 10.1016/j.hjc.2016.11.024.
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1109966616303050?via%3Dihub


Garcia MJ1.Constrictive Pericarditis Versus Restrictive Cardiomyopathy? J Am Coll Cardiol. 2016;67:2061-76. doi: 10.1016/j.jacc.2016.01.076.
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109716008457?via%3Dihub



Yusuf SW, Hassan SA, Mouhayar E, Negi SI, Banchs J, O'Gara PT. Pericardial disease: a clinical review. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2016; 14:525-539.


Lehto, J.,  Kiviniemi, T. (2020). Postpericardiotomy syndrome after cardiac surgery. Annals of Medicine 2020; 52(6): 243–264.

LINK https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/07853890.2020.1758339


2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases
ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΠΙΝΑΚΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ
Σύνδεσμος:Βιβλίο Καρδιολογίας-Περιεχόμενα