Υπονατριαιμία (αιτίες και θεραπευτική αντιμετώπιση)

 Υπονατριαιμία (αιτίες και αντιμετώπιση)

Οι διαταραχές των υγρών και των ηλεκτρολυτών συχνά απασχολούν όχι μόνο τον παθολόγο και το νεφρολόγο, αλλά και τον καρδιολόγο, επειδή είναι συχνές σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς επίσης είναι και συχνή η χορήγηση διουρητικών στους καρδιολογικούς ή υπερτασικούς ασθενείς. Συνεπώς κρίθηκε σκόπιμο, ένα βιβλίο καρδιολογίας να περιλαμβάνει και κάποιες αναφορές για τις διαταραχές των υγρών και ηλεκτρολυτών. Στο παρόν κεφάλαιο γίνεται μία συνοπτική παρουσίαση του θέματος της υπονατριαιμίας

 Η υπονατριαιμία είναι συχνή διαταραχή και μάλιστα αποτελεί τη συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Η υπονατριαιμία, δηλ. η χαμηλή συγκέντωση νατρίου (Na) στον ορό, ορίζεται ως συγκέντρωση Na στον ορό <135 mEq / L (ή mmol/L). Γενικά ως σημαντική υπονατριαμία θεωρείται συγκέντρωση Na < 125 mEq / L, αν και οι περισσότεροι ειδικοί χαρακτηρίζουν ως σοβαρή υπονατριαιμία τη συγκέντρωση Na <120 mEq / L. Ήπια υπονατριαιμία θεωρείται η συγκέντρωση νατρίου ορού μεταξύ 130 -135 και μέτρια μεταξύ 120-130 mEq / L.

Η υπονατριαιμία είναι μια ηλεκτρολυτική διαταραχή που η παρουσία της έχει προγνωστική σημασία, σχετιζόμενη με μεγαλύτερα ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας σε ποικίλλες παθολογικές καταστάσεις, επειδή σχετίζεται με τη βαρύτητα της υποκείμενης νόσου. Η υπονατριαιμία χαρακτηρίζεται ως οξεία όταν έχει επέλθει ταχέως, σε διάστημα <48 ωρών και ως χρόνια αν συνέβη σε μεγαλύτερο διάστημα (> 48 ώρες).

Παθοφυσιολογία της υπονατριαιμίας και ο ρόλος της βασοπρεσσίνης

Η υπονατριαιμία είναι το αποτέλεσμα μιας ανισορροπίας μεταξύ του συνολικού νερού του σώματος και της συνολικής ποσότητας των διαλυτών ουσιών (και μεταξύ αυτών, ιδιαίτερα του νατρίου). Οι συνολικές διαλυτές ουσίες είναι λιγότερες από τις απαιτούμενες για την ποσότητα του συνολικού νερού σώματος που υπάρχει. Το συνολικό νερό του σώματος (TBW) κατανέμεται σε δύο κύρια διαμερίσματα, το εξωκυττάριο υγρό (ECF) που αντιπροσωπεύει το ένα τρίτο και το ενδοκυττάριο υγρό (ICF), που αντιστοιχεί στα υπόλοιπα δύο τρίτα. Η κύρια διαλυμένη ουσία του εξωκυττάριου υγρού είναι το νάτριο και η κύρια διαλυμένη ουσία του ενδοκυττάριου υγρού είναι το κάλιο.

Για να γίνει κατανοητή η παθοφυσιολογία των διαταραχών του νατρίου, προϋπόθεση είναι να θυμόμαστε τη σημασία της ωσμωτικότητας και της ωσμωτικής διαφοράς. Η ωσμωτικότητα (osmolality) είναι η συγκέντρωση των διαλυτών ουσιών. Όσο μεγαλύτερη είναι η συγκέντρωση των διαλυτών ουσιών σε ένα διάλυμα, τόσο μεγαλύτερη η ωσμωτικότητα. Όταν δύο διαλύματα (όπως πχ το εξωκυττάριο και το ενδοκυττάριο υγρό) χωρίζονται από μια ημιδιαπερατή μεμβράνη (δηλαδή μια μεμβράνη που μπορεί να τη διασχίζει ελεύθερα το νερό αλλά όχι όλες οι διαλυτές ουσίες, όπως πχ η κυτταρική μεμβράνη) συμβαίνει το εξής: Αν αυτά τα διαλύματα έχουν ωσμωτική διαφορά (osmotic gradient), δηλαδή διαφορετική συνολική συγκέντρωση διαλυτών ουσιών που δεν διαπερνούν τη μεμβράνη, τότε θα συμβεί μετακίνηση νερού διαμέσου της μεμβράνης από το διάλυμα με τη χαμηλότερη ωσμωτικότητα προς το διάλυμα με την υψηλότερη ωσμωτικότητα. Το τελικό αποτέλεσμα θα είναι η εξισορρόπηση της ωσμωτικότητας στις δύο πλευρές της ημιδιαπερατής μεμβράνης.

Η αντιδιουρητική ορμόνη (ADH ή βασοπρεσσίνη ή αργινίνη-βασοπρεσσίνη) παίζει σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία της υπονατριαιμίας. Η αντιδιουρητική ορμόνη φυσιολογικά συμμετέχει στη ρύθμιση της ωσμωτικότητας του πλάσματος. Η ADH συντίθεται από νευρώνες του υποθαλάμου και μέσω των νευραξόνων τους φθάνει στην οπίσθια υπόφυση. Από την οπίσθια υπόφυση εκκρίνεται στην κυκλοφορία ως απόκριση σε ορισμένα ερεθίσματα (αυξημένη ωσμωτικότητα του πλάσματος, υπόταση, ελαττωμένη ιστική αιμάτωση). Ο τρόπος δράσης της βασοπρεσσίνης είναι ότι αυξάνει την επαναπορρόφηση νερού στα αθροιστικά νεφρικά σωληνάρια. Επιπλέον έχει και αγγειοσυσπατική δράση στα αρτηριίδια (αύξηση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων και της αρτηριακής πίεσης). Αύξηση της ωσμωτικότητας, δηλαδή της αναλογίας των διαλυτών ουσιών σε σχέση με το νερό, προκαλεί αύξηση της έκκρισης της ADH. Η αντιδιουρητική ορμόνη (ADH) προκαλεί κατακράτηση νερού με αποτέλεσμα να ελαττώνεται η ωσμωτικότητα προς το φυσιολογικό. Αντίθετα, ελαττωμένη ωσμωτικότητα του πλάσματος φυσιολογικά οδηγεί σε ελάττωση της έκκρισης της αντιδιουρητικής ορμόνης με αποτέλεσμα να αυξάνεται η νεφρική απέκκριση νερού, προκειμένου να αυξηθεί η ωσμωτικότητα προς το φυσιολογικό. 

 Αυξημένη απελευθέρωση της αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH ή βασοπρεσίνης) παραπάνω από το φυσιολογικά αναγκαίο, μπορεί να οδηγήσει σε υπονατριαιμία, επειδή η ADH αυξάνει και την κατακράτηση νερού στα νεφρικά σωληνάρια, μειώνοντας έτσι την έκκριση νερού και τον όγκο των ούρων. Τα ερεθίσματα για την απελευθέρωση της ADH περιλαμβάνουν:

1) Αυξημένη ωσμωτική πίεση του πλάσματος (απώλεια ύδατος δηλ αφυδάτωση)

2) Η υπόταση και η απώλεια ενδοαγγειακού όγκου, π.χ. σε καταστάσεις που σχετίζονται με απώλεια νερού και ηλεκτρολυτών, όπως έμετος, διάρροια, εφίδρωση, εγκαύματα 

3) Ελάττωση του δραστικού ή αποτελεσματικού ενδοαγγειακού όγκου. Αυτό συμβαίνει όταν υπάρχει απώλεια αποτελεσματικού ενδοαγγειακού όγκου λόγω της εξόδου υγρού στον εξωαγγειακό χώρο. Αυτό προκαλεί οίδημα, με αυξημένο συνολικό όγκο του εξωκυττάριου υγρού, αλλά μικρότερο δραστικό ενδοαγγειακό όγκο. Τέτοια διαταραχή συμβαίνει σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο και ηπατική ανεπάρκεια.

4) Ο υποθυρεοειδισμός και η ανεπάρκεια των επινεφριδίων συμβάλλουν επίσης στην αυξημένη απελευθέρωση βασοπρεσίνης (αντιδιουρητικής ορμόνης).

Οι κλινικές εκδηλώσεις της υπονατριαιμίας

Η υπονατριαιμία συχνά είναι ένα τυχαίο εύρημα στις εργαστηριακές εξετάσεις σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, ωστόσο αν είναι σοβαρή ή ταχέως εγκαθιστάμενη προκαλεί συμπτώματα. Οι κλινικές εκδηλώσεις της υπονατριαιμίας εξαρτώνται από την ταχύτητα με την οποία δημιουργήθηκε η ηλεκτρολυτική διαταραχή (αν είναι οξεία  ή χρόνια) και από τη βαρύτητα της διαταραχής δηλ την τιμή του νατρίου (Na) ορού. 

Οι κλινικές εκδηλώσεις της υπονατριαιμίας είναι κυρίως νευρολογικές. Οφείλονται σε ωσμωτική μετακίνηση νερού μέσα στα εγκεφαλικά κύτταρα που προκαλεί οίδημα των εγκεφαλικών κυττάρων. Αυτή η μετακίνηση συμβαίνει επειδή η χαμηλή συγκέντρωση νατρίου προκαλεί ελαττωμένη ωσμωτικότητα στο εξωκυττάριο υγρό σε σύγκριση με το ενδοκυττάριο (στο οποίο το κύριο κατιόν είναι το κάλιο). Αυτή η ωσμωτική διαφορά προκαλεί τη μετακίνηση νερού από τον  εξωκυττάριο στον ενδοκυττάριο χώρο. Το οίδημα έχει σημαντικές επιπτώσεις για τον εγκέφαλο αφού πρόκειται για ένα όργανο που βρίσκεται σε έναν περιορισμένο χώρο από τα οστά του κρανίου, που του αφήνει πολύ μικρά περιθώρια για αύξηση του όγκου του. Οι κλινικές εκδηλώσεις της υπονατριαιμίας διακρίνονται σε:

Ήπιες : καταβολή, κεφαλαλγία, ζάλη, ναυτία/ έμετος, υπνηλία, μυϊκές κράμπες. Αυτές οι εκδηλώσεις παρουσιάζονται σε οξεία υπονατριαιμία (σχετικά απότομης έναρξης) όταν το νάτριο ορού (Na) 125-130 mEq/L ενώ σε χρόνια υπονατριαιμία σε συγκεντρώσεις Na ορού 120-125 mEq/L.

Σοβαρές:  διανοητική σύγχυση, σπασμοί, κώμα. Αυτές οι εκδηλώσεις παρουσιάζονται σε οξεία υπονατριαιμία όταν το νάτριο ορού (Na) 120-125 mEq/L ενώ σε χρόνια υπονατριαιμία σε συγκεντρώσεις Na ορού 110-120 mEq/L.

Η ίδια η υπονατριαιμία δεν παρέχει πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση του ασθενούς ως προς το συνολικό νερό του σώματος. Οι ασθενείς με υπονατριαιμία μπορεί να έχουν αυξημένο, ελαττωμένο ή φυσιολογικό όγκο υγρών.

Ταξινόμηση και αιτίες της υπονατριαιμίας

Για τον προσδιορισμό της αιτιολογίας της υπονατριαιμίας που κατευθύνει και τη θεραπεία, συνήθως βοηθά η αξιολόγηση της ωσμωτικότητας του ορού και η κλινική αξιολόγηση του όγκου των υγρών του σώματος (πχ αν ο ασθενής εμφανίζει ενδείξεις υποογκαιμίας και αφυδάτωσης ή κατακράτησης υγρών). Οι αιτίες της πραγματικής υπονατριαιμίας που χρειάζεται θεραπεία και αναφέρονται παρακάτω προκαλούν υποτονική υπονατριαιμία, δηλαδή υπονατριαιμία που συνοδεύεται από χαμηλή ωσμωτικότητα του ορού ( < 280 mOsm/κιλό).  Η αιτιολογία της (υποτονικής) υπονατριαιμίας μπορεί να ταξινομηθεί με βάση την κατάσταση του όγκου των υγρών, δηλαδή με βάση τον όγκο του εξωκυττάριου υγρού, στο οποίο το νάτριο είναι η κύρια διαλυμένη ουσία. Με βάση τον όγκο του εξωκυττάριου υγρού, ένας ασθενής μπορεί να έχει ελαττωμένο, φυσιολογικό ή αυξημένο όγκο. 

Η ισοτονική υπονατριαιμία, δηλαδή υπονατριαιμία με φυσιολογική ωσμωτικότητα ορού (280-285 mOsm/Kg) δεν είναι πραγματική υπονατριαιμία αλλά ανακριβές εργαστηριακό εύρημα (ψευδοϋπονατριαιμία) που παρατηρείται σε περιπτώσεις μεγάλης υπερπρωτεϊναιμίας ή σοβαρής υπερλιπιδαιμίας.

Στην περίπτωση της υπερτονικής υπονατριαιμίας: ωσμωτικότητα ορού (Osm)> 285 mOsm/ Kg. Το συνολικό σωματικό νερό και το ολικό νάτριο σώματος παραμένουν αμετάβλητα. Η υπονατριαιμία προκαλείται από τη μετατόπιση του νερού από το ενδοκυττάριο υγρό στο εξωκυττάριο υγρό , με αποτέλεσμα την αραίωση του νατρίου στο εξωκυττάριο υγρό. Αυτή δεν είναι πραγματική υπονατριαιμία και είναι το αποτέλεσμα της παρουσίας διαφόρων διαλυτών ουσιών με ωσμωτική δράση που προσελκύουν νερό στο εξωκυττάριο υγρό: Οι αιτίες περιλαμβάνουν: υπεργλυκαιμία, μαννιτόλη, σορβιτόλη, ακτινολογικά σκιαγραφικά. Σε ότι αφορά την επίδραση της υπεργλυκαιμίας στη μετρούμενη συγκέντρωση νατρίου του ορού, ισχύει ότι :
 Η συγκέντρωση νατρίου στον ορό μειώνεται περίπου 1,6 mEq / L (1,6 mmol / L) για κάθε αύξηση κατά 100 mg / dL (5,55 mmol / L) στη συγκέντρωση γλυκόζης στον ορό πάνω από την κανονική.

Όσα αναφέρονται παρακάτω αφορούν την υποτονική (δηλ με χαμηλή ωσμωτικότητα) υπονατριαιμία, που αποτελεί την πραγματική υπονατριαιμία , που συνδοδεύεται από χαμηλή ωσμωτικόητα του ορού.

Υπογκαιμική υπονατριαιμία (hypovolemic hyponatremia)  Το συνολικό νερό του σώματος μειώνεται αλλά υπάρχει μεγαλύτερη μείωση του συνολικού νατρίου του σώματος.  Στην υπογκαιμική υπονατριαιμία συνήθως από το ιστορικό υπάρχει κάποια αιτία που μπορεί να ενοχοποιηθεί (πχ έμετοι, διάρροιες, λήψη διουρητικών). Επίσης συχνά υπάρχουν συμπτώματα και κλινικά σημεία υπογκαιμίας (τα οποία δεν είναι ειδικά, ωστόσο είναι ενδεικτικά), όπως δίψα, ζάλη στην όρθια στάση, μυϊκές κράμπες (σε σοβαρή υπογκαιμία παρουσιάζεται διανοητική σύγχυση και αρτηριακή υπόταση), ξηρότητα των βλεννογόνων, μειωμένη σπαργή του δέρματος, ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία. Η ταχυκαρδία μπορεί να απουσιάζει σε περιπτώσεις αγωγής με β-αναστολείς ή άλλα φάρμακα που προκαλούν βραδυκαρδία, ή σε ασθενείς με νόσο του ερεθισματαγωγού συστήματος της καρδιάς πχ νόσο φλεβοκόμβου, ή αν η υπογκαιμία προκαλέσει βαγοτονία, όπως συμβαίνει σε λίγες περιπτώσεις. Σε ότι αφορά τη σπαργή του δέρματος, αυτός ο όρος αναφέρεται στην ελαστικότητα του δέρματος, η οποία μειώνεται όταν υπάρχει ελάττωση του εξωκυττάριου υγρού, αλλά και σε ηλικιωμένα άτομα. Η ελαττωμένη σπαργή σημαίνει ελαττωμένη ταχύτητα επαναφοράς του δέρματος όταν ο εξεταστής με τα δάκτυλά του δημιουργήσει μια μικρή πτυχή στο δέρμα του εξεταζόμενου και την αφήσει να επανέλθει. Είναι προτιμότερο να ελέγχεται στο δέρμα του μετώπου ή του πρόσθιου τραχηλικού τριγώνου, όπου επηρεάζεται λιγότερο από την ηλικία. Επίσης σε υπογκαιμικούς ασθενείς υπάρχει ελαττωμένη σφαγιτιδική φλεβική πίεση, με αποτέλεσμα ο σφαγιτιδικός σφυγμός των έσω σφαγιτίδων φλεβών (αλλά και οι έξω σφαγίτιδες φλέβες) να διακρίνονται στον τράχηλο μόνο όταν η κεφαλή και ο λαιμός του ασθενούς δεν είναι καθόλου ανυψωμένα και βρίσκονται σε οριζόντια θέση. Άλλα σημεία που παρατηρούνται σε υπογκαιμία και οφείλονται σε περιφερική αγγειοσύσπαση, είναι το κρύο δέρμα και η «άδεια» εμφάνιση των περιφερικών φλεβών, που φαίνονται λεπτές, με αποτέλεσμα να δυσχεραίνεται και η τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα.

• Απώλεια υγρών από το γαστρεντερικό σύστημα (διάρροια ή έμετος)

• Διουρητικά (Υπονατριαιμία προκαλούν κυρίως τα θειαζιδικά διουρητικά, ενώ η πρόκληση υπονατριαιμίας από τα διουρητικά της αγκύλης είναι σαφώς λιγότερο συχνή και μικρότερου βαθμού. Κάποιοι ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί να έχουν αυξημένη αποβολή νατρίου και είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στην υπονατριαιμία που προκαλείται από θειαζιδικά διουρητικά, ιδιαίτερα όταν έχουν προϋπάρχον ελάττωμα στη νεφρική ικανότητα επαναπορρόφησης του νατρίου και αραίωσης των ούρων).

• Μετακίνηση υγρών στον "τρίτο χώρο"  (παγκρεατίτιδα, απόφραξη του εντέρου, υπολευκωματιναιμία)

• Νεφροπάθειες απώλειας άλατος

• Εγκεφαλικό σύνδρομο απώλειας άλατος (απώλεια άλατος στα ούρα, πιθανώς προκαλούμενη από αυξημένο εγκεφαλικό νατριουρητικό πεπτίδιο)

• Ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών (δηλαδή αλδοστερόνης).Παρατηρείται στην πρωτοπαθή ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων (νόσο του Addison), αλλά και σε δευτεροπαθή ανεπάρκεια αλδοστερόνης λόγω χαμηλής ρενίνης.Κλινικές εκδηλώσεις που μπορούν να παρουσιαστούν σε υποαλδοστερονισμό είναι μυϊκή αδυναμία, υπόταση, καρδιακές αρρυθμίες, ναυτία και στις εξετάσεις αίματος υπερκαλιαιμία, υπονατριαιμία και μεταβολική οξέωση. 

Η ρενίνη, μια πρωτεΐνη που παράγεται από τα κύτταρα της παρασπειραματικής συσκευής (juxtaglomerular apparatus) των νεφρών, προκαλεί τη μετατροπή του αγγειοτενσινογόνου σε αγγειοτενσίνη-Ι, η οποία μετατρέπεται από το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης σε αγγειοτενσίνη-ΙΙ. Το πεπτίδιο αγγειοτενσίνη ΙΙ έχει αγγειοσυσπαστική δράση και επιπλέον διεγείρει την έκκριση της αλδοστερόνης από το φλοιό των επινεφριδίων. Συνεπώς σε υπορενιναιμικό υποαλδοστερονισμό στον οποίο υπάρχει ελαττωμένη έκκριση ρενίνης, τελικά προκαλείται και ελάττωση της αλδοστερόνης (που είναι το κύριο αλατοκορτικοειδές).  Ο υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός μπορεί να προκληθεί από τη διαβητική νεφροπάθεια, ή ορισμένα φάρμακα (τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα -NSAIDS, το ανοσοκατασταλτικό φάρμακο κυκλοσπορίνη, την ηπαρίνη και το αντιβιοτικό τριμεθοπρίμη).  Στον υπορενιναιμικό υποαλδοστερονισμό υπάρχει χαμηλή αλδοστερόνη και χαμηλή δραστικότητα ρενίνης πλάσματος. Αντίθετα σε πρωτοπαθή υποαλδοστερονισμό (όπως αυτός που προκαλείται λόγω βλάβης του φλοιού των επινεφριδίων, όπως σε νόσο του Addison ή σε συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων), υπάρχει στο πλάσμα χαμηλή αλδοστερόνη, με αυξημένη δραστικότητα ρενίνης. Γενικά, ένα σύνηθες εργαστηριακό εύρημα που παρατηρείται στον υποαλδοστερονισμό είναι η υποκαλιαιμία.

 Στην πρωτοπαθή ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων (νόσος του Addison) υπάρχει ανεπάρκεια όλων των ορμονών που παράγονται από το φλοιό των επινεφριδίων, δηλ. των γλυκοκορτικοειδών, των αλατοκορτικοειδών και των ανδρογόνων επινεφριδιακής προέλευσης. Συνήθως οφείλεται σε βλάβη του φλοιού των επινεφριδίων αυτοάνοσης αιτιολογίας, προκαλούμενη από αυτοαντισώματα, ενώ σπανιότερα οφείλεται σε προσβολή του επινεφριδιακού φλοιού από φυματίωση, ή από αμυλοείδωση. Τα αλατοκορτικοειδή και τα γλυκοκορτικοειδή προκαλούν αυξημένη κατακράτηση νατρίου και αυξημένη απώλεια καλίου από τους νεφρούς. Επιπλέον, τα γλυκοκορτικοειδή επιδρούν και στο μεταβολισμό των υδατανθράκων αυξάνοντας τα επίπεδα της γλυκόζης στο πλάσμα (αύξηση της νεογλυκογένεσης), ενώ προκαλούν και αυξημένο καταβολισμό (διάσπαση) των πρωτεϊνών και αυξημένη εναπόθεση λίπους.  Συνεπώς, η έλλειψη αλατοκορτικοειδών και γλυκοκορτικοειδών προκαλεί ελαττωμένη κατακράτηση από τους νεφρούς νατρίου και νερού (απώλεια νατρίου με συνέπεια την υπονατριαιμία) και αυξημένη κατακράτηση καλίου, ενώ η ανεπάρκεια των γλυκοκορτικοειδών ελαττώνει και τα επίπεδα της γλυκόζης. Μία παθοφυσιολογική συνέπεια της μείωσης των επιπέδων της κορτιζόλης στο πλάσμα είναι η αυξημένη έκκριση φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης  (ACTH)  από την υπόφυση, ορμόνης της οποίας ο ρόλος φυσιολογικά είναι να διεγείρει τα επινεφρίδια για την παραγωγή κορτιζόλης. Συχνές κλινικές εκδηλώσεις της νόσου είναι η υπέρχρωση (σκούρο καφέ-γκριζωπό χρώμα) του δέρματος (ιδιαίτερα στις αύλακες του δέρματος) και των βλεννογόνων (ιδιαίτερα στο βλεννογόνο των παρειών), η ορθοστατική υπόταση (λόγω απώλειας άλατος και νερού, συνεπώς λόγω υπογκαιμίας). Επίσης συχνή είναι η αδυναμία, κακουχία και η απώλεια βάρους, ενώ σε κάποιους ασθενείς μπορεί να υπάρχει υπόταση όχι μόνο ορθοστατική, αλλά και σε ύπτια θέση. Στις εξετάσεις αίματος μπορεί να υπάρχει υπονατριαιμία, υπερκαλιαιμία και υπογλυκαιμία, ωστόσο δεν υπάρχουν αυτά τα ευρήματα σε όλους. Η διάγνωση γίνεται από την αύξηση των επιπέδων της ACTH του πλάσματος σε συνδυασμό με τα χαμηλά επίπεδα κορτιζόλης.  Επιπλέον υπάρχει χαμηλή αλδοστερόνη ορού, με αυξημένη δραστικότητα ρενίνης πλάσματος.

Στην υποογκαιμική υπονατριαιμία , ο προσδιορισμός του νατρίου ούρων μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση μεταξύ εξωνεφρικής και νεφρικής απώλειας νατρίου (Na).  Σε περίπτωση εξωνεφρικής απώλειας (έμετοι, διάρροιες, μετακίνηση υγρών στον τρίτο χώρο) η αναμενόμενη αντίδραση των νεφρών είναι η ελαττωμένη αποβολή Na και το Na ούρων < 20 mEq/L. Αντίθετα όταν η αυξημένη αποβολή Na γίνεται από τους νεφρούς (διουρητικά,  ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών, νεφροπάθειες απώλειας άλατος) είναι ευνόητο ότι το Na ούρων θα είναι αυξημένο > 20 mEq/L. 

Αιτίες υπονατριαιμίας με αυξημένο όγκο υγρών, δηλαδή υπερογκαιμικής υπονατριαιμίας (hypervolemic hyponatremia): Στην υπερογκαιμική υπονατριαιμία το συνολικό νερό του σώματος αυξάνεται περισσότερο από το συνολικό νάτριο του σώματος, το οποίο είναι επίσης αυξημένο. Σε περίπτωση αύξησης του όγκου του εξωκυττάριου υγρού υπάρχουν ενδεικτικά κλινικά σημεία όπως το περιφερικό οίδημα με εντύπωμα (το οποίο για να παρατηρηθεί χρειάζεται αύξηση του εξωκυττάριου υγρού τουλάχιστον κατά 3 λίτρα), η ηπατομεγαλία λόγω συμφόρησης, ο ασκίτης, η διάταση των σφαγιτίδων φλεβών και η αύξηση του ύψους της σφαγιτιδικής στήλης, οι υγροί ρόγχοι κατά την ακρόαση στις βάσεις των πνευμόνων και η πλευριτική συλλογή. Σε κάποιες περιπτώσεις προκαλείται και αρτηριακή υπέρταση. Σε ότι αφορά τη συμφόρηση των σφαγιτίδων φλεβών:  Στην  περίπτωση της δεξιάς ή συνδυασμένης αριστερής και δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας αυτή είναι παρούσα, ενώ όταν η αύξηση του εξωκυττάριου υγρού οφείλεται σε υποαλβουμιναιμία (κίρρωση, νεφρωσικό σύνδρομο) τότε η σφαγιτιδική συμφόρηση είναι απούσα (ενώ και σε αυτές τις περιπτώσεις είναι συχνή η ύπαρξη οιδήματος ή ασκίτη). 

Αιτίες υπερογκαιμικής υπονατριαιμίας:

• Νεφρικά αίτια (οξεία νεφρική ανεπάρκεια, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο)

•Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια,

•Κίρρωση του ήπατος/ηπατική ανεπάρκεια

Σε καταστάσεις όπως η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και η ηπατική ανεπάρκεια παρά τον αυξημένο όγκο εξωκυττάριου υγρού, υπάρχει ελάττωση του αποτελεσματικού κυκλοφορούντος ενδοαγγειακού όγκου. Η έννοια του αποτελεσματικού κυκλοφορούντος όγκου είναι μια θεωρητική διατύπωση, η οποία πρακτικά σημαίνει την αποτελεσματικότητα της αιμάτωσης των ιστών. Στην καρδιακή ανεπάρκεια λόγω της ελαττωμένης καρδιακής παροχής και στην ηπατική ανεπάρκεια λόγω της αγγειοδιαστολής οι τασεοϋποδοχείς του καρωτιδικού βολβού και των νεφρικών προσαγωγών αρτηριολίων λαμβάνουν σήμα που αντιστοιχεί σε ελαττωμένη ιστική αιμάτωση. Αυτό συμβαίνει επειδή το αίμα τους ασκεί μικρότερη πίεση.  Αυτό προκαλεί αύξηση της απελευθέρωσης βασοπρεσσίνης (ADH), αύξηση της έκκρισης ρενίνης που προκαλεί την παραγωγή αγγειοτενσίνης ΙΙ και αύξηση της έκκρισης νορεπινεφρίνης. Η βασοπρεσσίνη προκαλεί νεφρική κατακράτηση νερού, ενώ η αγγειοτενσίνη ΙΙ  προκαλεί αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου και νερού στα νεφρικά σωληνάρια. Επιπλέον η αγγειοτενσίνη ΙΙ διεγείροντας τη δίψα προκαλεί αυξημένη πρόσληψη νερού. Συχνά σε αυτές τις καταστάσεις συμβάλλει στην κατακράτηση νερού και ο ελαττωμένος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) που οφείλεται στην επίδραση της αγγειοτενσίνης ΙΙ και της νορεπινεφρίνης στη νεφρική αιμάτωση (ελαττώνουν τη νεφρική αιμάτωση). Επιπλέον ο ελαττωμένος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) μπορεί να οφείλεται και στη συχνά συνυπάρχουσα νεφρική δυσλειτουργία. Η συνισταμένη όλων αυτών των επιδράσεων είναι η κατακράτηση νατρίου και νερού, με την κατακράτηση νερού να είναι συχνά μεγαλύτερη από αυτή του νατρίου (λόγω κυρίως της επίδρασης της ADH, της αυξημένης δίψας, ή και της νεφρικής δυσλειτουργίας).

Τονίζεται ότι σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, η υπονατριαιμία είναι επιβαρυντικός προγνωστικός δείκτης και η βαρύτητά της υπονατριαιμίας σχετίζεται με τη βαρύτητα της καρδιακής ανεπάρκειας (δηλ. σχετίζεται με την κατηγορία κατά NYHA, και με το βαθμό ελάττωσης του κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας).

Αιτίες της υπονατριαιμίας με αρχικά φυσιολογικό όγκο υγρών: Ευογκαιμική υπονατριαιμία (euvolemic hyponatremia) Σε αυτές τις περιπτώσεις θα συμβεί μία αύξηση του συνολικού σωματικού νερού με φυσιολογικό ολικό νάτριο σώματος. 

Μη ωσμωτικής αιτίας, παθολογική απελευθέρωση βασοπρεσίνης μπορεί να συμβεί σε κατάσταση με αρχικά φυσιολογικό όγκο υγρών.

Οι αιτίες της ευογκαιμικής υπονατριαιμίας (με αρχικά φυσιολογικό όγκο υγρών) περιλαμβάνουν:

• Φάρμακα, όπως αναφέρεται παρακάτω.

Φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν αυτή την κατηγορία της υπονατριαιμίας είναι :Ανάλογα βασσοπρεσίνης όπως η δεσμοπρεσσίνη και η οξυτοκίνη,

Φάρμακα που διεγείρουν την απελευθέρωση της βασοπρεσίνης (ADH) ή ενισχύουν τις επιδράσεις της ADH όπως:

Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και άλλα αντικαταθλιπτικά, μορφίνη και άλλα οπιοειδή, η καρβαμαζεπίνη ή τα ανάλογα της, η βινκριστίνη (ένα χημειοθεραπευτικό φάρμακο), η κυκλοφωσφαμίδη, η νικοτίνη, τα αντιψυχωσικά, η χλωροπροπαμίδη (αντιδιαβητικό φάρμακο), τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και η παράνομη διεγερτική ουσία μεθυλενοδιοξυμεθαμφεταμίνη (MDMA γνωστή ως «έκσταση»)

• Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH), βλέπε παρακάτω όπου αναφέρονται τα αίτια του συνδρόμου

• Υποθυρεοειδισμός

• Πολύ μεγάλη πρόσληψη υγρών σε καταστάσεις όπως η πρωτοπαθής ή ψυχογενής πολυδιψία. Αυτό παρατηρείται σε κάποια άτομα με ψυχιατρική νόσο. Προκαλείται από χαμηλή πρόσληψη διαλυτών ουσιών με πολύ μεγάλη πρόσληψη υγρών που είναι τόσο μεγάλη ώστε ξεπερνά την ικανότητα των νεφρών για αποβολή του ύδατος. Υπονατριαιμία μπορεί να συμβεί και σε περίπτωση μετρίως αυξημένης πρόσληψης νερού από άτομα με νεφρική δυσλειτουργία (νεφρική ανεπάρκεια) που έχουν ελαττωμένη ικανότητα των νεφρών για αποβολή ύδατος. Κατάσταση υπερυδάτωσης με χαμηλή πρόληψη διαλυτών ουσιών μπορεί να παρατηρηθεί και σε αθλητές αντοχής ( πχ μαραθωνοδρόμοι). Μια άλλη διαφορετική περίπτωση είναι άτομα που καταναλώνουν πολύ μεγάλη ποσότητα μπύρας (ποτομανία μπύρας)

• Ιατρικές εξετάσεις που σχετίζονται με μεγάλη χορήγηση υγρών, όπως ο καρδιακός καθετηριασμός

Το σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης χαρακτηρίζεται από αυξημένη έκκριση ADH (βασοπρεσσίνης) η οποία δεν είναι αναμενόμενη απόκριση σε κάποιο φυσιολογικό ερέθισμα (όπως θα ήταν πχ η αυξημένη ωσμωτικότητα του πλάσματος λόγω αφυδάτωσης, η απώλεια υγρών, η υπόταση κλπ). Αυτή η έκκριση ADH συμβαίνει παρά τον φυσιολογικό ή αυξημένο όγκο πλάσματος. Η αυξημένη έκκριση της ADH οδηγεί σε μειωμένη απέκκριση νερού από τους νεφρούς που προκαλεί υπονατριαιμία, λόγω αραίωσης του νατρίου στον ορό.

Οι αιτίες του SIADH περιλαμβάνουν:

• Διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) όπως εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα, όγκο εγκεφάλου, ενδοκρανιακή αιμορραγία (πχ υπαραχνοειδή αιμορραγία) αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
•  Έκτοπη παραγωγή ADH (συνήθως από μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα, καρκίνο του παγκρέατος ή λέμφωμα)
• Φάρμακα που προκαλούν αυξημένη έκκριση ADH (καρβαμαζεπίνη, χλωροπροπαμίδη και πολλά άλλα φάρμακα), 
• Πνευμονικές νόσοι (πνευμονία, φυματίωση, ασπεργίλλωση, πνευμονικό απόστημα).
•  Λοίμωξη από τον ιό HIV, 
• Παροδικά αυξημένη έκκριση ADH λόγω έντονου πόνου ή ψυχικού στρές
  

Η θεραπεία του συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH) περιλαμβάνει περιορισμό υγρών (μείωση των προσλαμβανόμένων υγρών στο εικοσιτετράωρο). Σε περίπτωση που αυτό αποτύχει, μία θεραπεία δεύτερης γραμμής είναι η χορήγηση άλατος σε συνδυασμό με μικρή δόση διουρητικού της αγκύλης. Σπανιότερα γίνεται χορήγηση αναστολέων των υποδοχέων βασοπρεσσίνης- 2

Θεραπεία της υπονατριαιμίας

Η θεραπεία της υπονατριαιμίας εξαρτάται από τη βαρύτητα της υπονατριαιμίας, τη διάρκειά της, τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων και την εκτιμώμενη κατάσταση του όγκου του εξωκυττάριου υγρού (δηλ. αν ο ασθενής είναι αφυδατωμένος ή αν έχει κάποια νόσο που προκαλεί κατακράτηση υγρών).

Οξεία συμπτωματική υπονατριαιμία:

Σε υπονατριαιμία ταχείας έναρξης με πολύ σοβαρά νευρολογικά συμπτώματα (σπασμοί, κώμα) γίνεται χορήγηση  διαλύματος χλωριούχου νατρίου 3% 100 mL ενδοφλεβίως εντός 20 λεπτών. (Η χορήγηση επαναλαμβάνεται έως και δύο φορές εάν τα συμπτώματα επιμένουν).  Η περιεκτικότητα σε mEq νατρίου του υπέρτονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου 3%  είναι  513 mEq (mmol) νατρίου /λίτρο διαλύματος.

Ασθενείς με σπασμούς ή κώμα χρειάζονται και υποστηρικτική θεραπεία, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει ενδοτραχειακή διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό σε κωματώδεις ασθενείς και βενζοδιαζεπίνες (π.χ. λοραζεπάμη 1 - 2 mg  ενδοφλεβίως κάθε 5 -10 λεπτά ανάλογα με τις ανάγκες) για ασθενείς με σπασμούς.

Σε ασθενείς με σπασμούς ή κώμα αλλά βραδύτερη έναρξη της υπονατριαιμίας,  ≤ 100 mL / ώρα υπέρτονου διαλύματος NaCl (0,3 %) μπορεί να χορηγηθεί για 4 έως 6 ώρες σε ποσότητες επαρκείς για επιτευχθεί σε αυτό το χρονικό διάστημα αύξηση της συγκέντρωσης νατρίου στον ορό  κατά 4 έως 6 mEq / L (4 έως 6 mmol / L). Αυτή η ποσότητα (σε mEq) μπορεί να υπολογιστεί χρησιμοποιώντας τον τύπο ελλείμματος νατρίου που δίνεται παρακάτω. Αν υποχωρήσουν τα συμπτώματα η διόρθωση στη συνέχεια πρέπει να είναι πιο σταδιακή. Μπορεί κανείς να επιδιώξει τη διατήρηση αυτής της συγκέντρωσης του νατρίου κατά το υπόλοιπο του πρώτου εικοσιτετραώρου και να συνεχίσει αργά τη διόρθωση από τα επόμενα εικοσιτετράωρα με ρυθμό ≤ 6-8 
mEq / L/ 24ωρπ. ( Στη διεθνή βιβλιογραφία δεν υπάρχει απόλυτη ομοφωνία ως προς τα όρια αυτά και ορισμένοι συγγραφείς θέτουν ως όριο για την ταχύτητα διόρθωσης της υπονατριαιμίας τα 6 mEq / L/ 24 ωρο).

Σε υπονατριαιμία ηπίως έως μετρίως συμπτωματική: Χλωριούχο νάτριο 3% σε αργή έγχυση  (0,5–2 mL/κιλό σωματ. βάρους /ώρα), με στόχο η διόρθωση της συγκέντρωσης του νατρίου να μην υπερβαίνει το 0,5 mEq / L / ώρα  και συνολικά η διόρθωση να είναι <6- 8 mEq / L στο εικοσιτετράωρο.  

 Για τον υπολογισμό του ρυθμού έγχυσης του διαλύματος 3% NaCl, χρησιμοποιείται ο τύπος του ελλείματος νατρίου, αλλά ο ρυθμός πρέπει να υπολογίζεται ξανά κατά διαστήματα με συχνή μέτρηση της συγκέντρωσης του νατρίου στον ορό. 

 Ο τύπος του ελλείμματος νατρίου (Na) υπολογίζει προσεγγιστικά πόσα mEq (mmol) Na χρειάζεται να χορηγηθούν σε ένα άτομο ορισμένου σωματικού βάρους (σε κιλά) για να αυξηθεί η συγκέντρωση του Na στον ορό κατά ένα επιθυμητό αριθμό A mEq/L.  Στον τύπο αυτό το ολικό νερό σώματος (TBW=total body water)  υπολογίζεται για τους άνδρες σε 0,6 x ΣΒ  και για τις γυναίκες σε 0,5 x ΣΒ (ΣΒ=σωματικό βάρος)

Ποσό Na (mEq) = A (mEq/L) x TBW (L), όπου Α είναι η επιθυμητή διόρθωση της συγκέντρωσης του Na στον ορό.

Παράδειγμα:  άνδρας βάρους 80 κιλών με συμπτώματα και  Na 115 mEq/L στον οποίο θέλουμε να κάνουμε μια αρχική διόρθωση της συγκέντρωσης Na σε 117 mEq/L (δηλαδή διόρθωση κατά Α=2 mEq/L) με ρυθμό 0,5 mEq/L/ώρα.  Σε αυτή την περίπτωση, η διόρθωση κατά 2 mEq/L  αν γίνει με ρυθμό 0,5  mEq/L/ώρα θα χρειαστεί 2/0,5= 4 ώρες. Συνεπώς πρέπει να υπολογίσουμε το ποσό υπέρτονου διαλύματος (3% NaCl) που πρέπει να δώσουμε και να το χορηγήσουμε αυτό ενδοφλεβίως με ένα σταθερό ρυθμό ώστε να ληφθεί από τον ασθενή σε 4 ώρες. Εφαρμόζουμε  τον τύπο υπολογισμού των απαιτούμενων mEq νατρίου ("ελλείμματος νατρίου") που δόθηκε παραπάνω: 

Ποσό Na (mEq) = 2 (mEq/L) x [0,6 x 80] (L)= 96 mEq.  Αφού στο 1 λίτρο (L) το διάλυμα 3% NaCl έχει 513 mEq Na χρειάζεται να χορηγηθούν συνολικά 96/513=0,19 L του υπέρτονου διαλύματος . Αν αποφασίστηκε αυτή η αρχική διόρθωση της συγκέντρωσης του Na  κατά 2 mEq/L να γίνει με ρυθμό 0,5  mEq/L/ώρα δηλαδή σε 4 ώρες, τότε πρέπει να χορηγήσουμε στον ασθενή ενδοφλεβίως διάλυμα 3% NaCl σε ποσό 0,19 L σε 4 ώρες δηλ 190 mL (χιλιοστόλιτρα) σε 4 ώρες , επομένως θα χορηγηθεί με ρυθμό 190/4= 47,5 ml/ώρα (ή πρακτικά περίπου 50 mL/ώρα ή 50/60 mL/λεπτό = περίπου 0,8 ml/λεπτό). Φυσικά αν τα νευρολογικά συμπτώματα του ασθενούς είναι σοβαρά τότε μπορεί να είναι επιθυμητή ταχύτερη αρχική διόρθωση του Na κατά 1 mEq/L/ώρα. Τότε ο ρυθμός έγχυσης του διαλύματος θα είναι ο διπλάσιος από τον παραπάνω ώστε τα 190 ml να χορηγηθούν σε 2 ώρες, άρα τότε θα γίνει έγχυση 95 mL/ώρα ή 95/60 mL/λεπτό= 1,6 mL/λεπτό.

 Μετά από αυτή την αρχική διόρθωση γίνεται εκ νέου μέτρηση της συγκέντρωσης του Na στον ορό και με βάση και την κλινική κατάσταση του ασθενούς αποφασίζεται η ταχύτητα της περαιτέρω διόρθωσης της συγκέντρωσης του νατρίου στον ορό.

Η υπερβολικά ταχεία διόρθωση της υπονατριαιμίας συνοδεύεται από τον κίνδυνο για σοβαρές νευρολογικές επιπλοκές, όπως το σύνδρομο ωσμωτικής απομυελίνωσης (για την περιγραφή του, βλ. στο τέλος του κεφαλαίου). Ακόμη και σε σοβαρή υπονατριαιμία, η συγκέντρωση νατρίου στον ορό δεν πρέπει να αυξάνεται περισσότερο από 8 mEq / L (8 mmol / L) τις πρώτες 24 ώρες. Και, εκτός από τις πρώτες 2-3 ώρες θεραπείας της σοβαρής υπονατριαιμίας η διόρθωση (αύξηση) της συγκέντρωσης του Na στον ορό πρέπει να μην είναι ταχύτερη από 0,5 mEq / L / ώρα (0,5 mmol / L / ώρα). Σε σοβαρή υπονατριαιμία η μέτρηση της συγκέντωσης του Na στον ορό πρέπει να είναι συχνή για να παρακολουθείται ο ρυθμός της διόρθωσης (τουλάχιστον κάθε 2 ώρες). Σε υπονατριαιμία με πολύ σοβαρά νευρολογικά συμπτώματα (κώμα ή σπασμοί) μπορεί να επιχειρηθεί τις πρώτες 2-3 ώρες ταχύτερη διόρθωση της συγκέντρωσης του Na δηλαδή κατά 1-2 mEq / L / ώρα , αλλά τις επόμενες ώρες η διόρθωση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 0,5 mEq / L / ώρα και σε κάθε περίπτωση, όπως αναφέρθηκε η διόρθωση συνολικά στο εικοσιτετράωρο να μην υπερβαίνει τα 8 mEq / L. 

Χρόνια υπονατριαιμία

Υποογκαιμική υπονατριαιμία (υπονατριαιμία με εκτιμώμενο χαμηλό όγκο εξωκυττάριου υγρού , λόγω απώλειας νατρίου και ύδατος): Για τη θεραπεία χορηγούνται ισότονα υγρά πχ χορήγηση ισότονου διαλύματος NaCl 0,9% ενδοφλεβίως με ρυθμό 0,5-1 ml/κιλό σωματικού βάρους/ώρα ή αν η αναπλήρωση μπορεί να γίνει από το στόμα:  χορήγηση νερού, μαζί με τη χορήγηση άλατος στην τροφή ή φακελίσκων ή αναβραζόντων δισκίων ηλεκτρολυτών. Επιπλέον διακοπή των διουρητικών. Χρειάζεται προσοχή η διόρθωση να μην γίνεται πολύ ταχέως, αφού η χορήγηση των παραπάνω υγρών και ηλεκτρολυτών σε κάποιες περιπτώσεις διορθώνει την υπονατριαιμία απότομα. Ως γνωστόν η απότομη διόρθωση της υπονατριαιμίας δεν είναι επιθυμητή (κίνδυνος νευρολογικών επιπλοκών), ενώ είναι επιθυμητή η σταδιακή διόρθωση. Στην υποογκαιμική υπονατριαιμία ενδεχόμενη ταχεία χορήγηση σχετικά μεγάλου ποσού υγρών και νατρίου μπορεί να αυξήσει απότομα το νάτριο ορού, επειδή ενεργεί ταυτόχρονα με δύο τρόπους : μέσω της πρόσληψης νατρίου αλλά και μέσω της αναστολής της έκκρισης της αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH). Το δεύτερο ισχύει, εφόσον η υπόταση και η υποογκαιμία αποτελούν ερεθίσματα που διεγείρουν την έκκριση της ADH και συνεπώς η διόρθωσή τους έχει το αντίθετο αποτέλεσμα. Η απότομη ελάττωση  της ADH θα προκαλέσει την αποβολή ούρων χαμηλότερης ωσμωτικότητας με μεγάλη περιεκτικότητα σε νερό, συμβάλλοντας έτσι στην υποχώρηση της υπονατριαιμίας.

Υπονατριαιμία αυξημένου όγκου υγρών: Σε ασθενείς με κατακράτηση υγρών: πρέπει να αντιμετωπίζεται η υποκείμενη κατάσταση (πχ συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο), το αλάτι στη διατροφή να είναι ελαττωμένο και η έμφαση δίνεται στον περιορισμό του νερού (συνήθως περιορισμός της συνολικής λήψης υγρών μεταξύ 1-1,5 λίτρα/ 24ωρο). Επίσης χορηγούνται και διουρητικά της αγκύλης, ενώ χορηγείται και η θεραπεία της υποκείμενης νόσου. Στην υπονατριαιμία της καρδιακής ανεπάρκειας εκτός από την ελάττωση πρόσληψης ύδατος, έχουν επωφελή επίδραση και οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ) και τα διουρητικά της αγκύλης. Σε ασθενείς με υπονατριαιμία αυξημένου όγκου υγρών που ο περιορισμός των υγρών από μόνος του δεν φέρνει αποτέλεσμα αυξάνεται η δόση του διουρητικού της αγκύλης ή μπορεί να δοκιμαστεί προσεκτικά και ενδοφλέβια χορήγηση φυσιολογικού ορού (0,9% NaCl) σε μικρές ποσότητες σε συνδυασμό με αυξημένη δόση διουρητικού της αγκύλης.

Υπονατριαιμία με φυσιολογικό όγκο υγρών: Η θεραπεία στρέφεται κυρίως στην αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας (πχ αντιμετώπιση του υποθυρεοειδισμού, διακοπή ή μείωση της δόσης των θειαζιδικών διουρητικών). Επίσης εφαρμόζεται περιορισμός υγρών σε λιγότερο από 1-1,2 λίτρα την ημέρα. Στο σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH)  η θεραπεία βασίζεται κυρίως στη μείωση των προσλαμβανόμενων υγρών στο εικοσιτετράωρο. Σε περίπτωση που αυτό αποτύχει, μία θεραπεία δεύτερης γραμμής είναι η χορήγηση άλατος σε συνδυασμό με μικρή δόση διουρητικού της αγκύλης. Σπανιότερα χορηγείται αναστολέας των υποδοχέων βασοπρεσσίνης- 2

Στην υπονατριαιμία με φυσιολογικό ή αυξημένο όγκο υγρών για ταχύτερη διόρθωση του νατρίου μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως 0,9% φυσιολογικό ορός (N / S) μαζί με διουρητικό της αγκύλης (φουροσεμίδη).  Ωστόσο, δεν πρέπει να ξεπεραστεί ο μέγιστος ρυθμός διόρθωσης του νατρίου κατά 0,5 mEq / L / ώρα. 

Φάρμακα: Σπανίως χρησιμοποιούνται εκλεκτικοί ανταγωνιστές του υποδοχέα βασοπρεσσίνης 2  που αυξάνουν τη νεφρική απέκκριση του νερού χωρίς να επηρεάζουν το νάτριο. Έτσι αυξάνουν τα επίπεδα νατρίου στον ορό. Αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με υπονατριαιμία φυσιολογικού ή αυξημένου εξωκυττάριου όγκου υγρών (εκτός από ηπατική ανεπάρκεια) όταν τα συνήθη θεραπευτικά μέτρα που αναφέρθηκαν παραπάνω δεν βοηθούν.  Σε αυτή την κατηγορία φαρμάκων ανήκει η τολβαπτάνη (φάρμακο χορηγούμενο από του στόματος). Συστήνεται να μην χορηγείται για διάστημα μεγαλύτερο των 30 ημερών (κίνδυνος πρόκλησης ηπατικής διαταραχής). Αντενδείκνυται σε ηπατική νόσο, ενώ επιπλέον χρειάζεται προσοχή επειδή έχει τον κίνδυνο της πιο ταχείας διόρθωσης του Na από ότι είναι επιθυμητό.

Ο στόχος της διόρθωσης του νατρίου: Στην υπονατριαιμία είναι πολύ σημαντικό η διόρθωση της να γίνεται σταδιακά και όχι πολύ απότομα: Η άνοδος της συγκέντρωσης του νατρίου του ορού να μην είναι κατά περισσότερο από 8 mEq / L σε οποιαδήποτε περίοδο 24 ωρών. Η απότομη διόρθωση έχει τον κίνδυνο πρόκλησης σοβαρής επιπλοκής από το ΚΝΣ (σύνδρομο ωσμωτικής απομυελίνωσης βλέπε παρακάτω για μία σύντομη περιγραφή του συνδρόμου).

Παράγοντες κινδύνου για σύνδρομο ωσμωτικής απομυελίνωσης (osmotic demyelination syndrome -ODS): Υποκαλιαιμία, ηπατική νόσος, υποσιτισμός, αλκοολισμός.

Όρια διόρθωσης της συγκέντρωσης του νατρίου ορού: Λιγότερο από 8 mEq / L σε οποιαδήποτε περίοδο 24 ωρών

Σημείωση : Η πραγματική υπονατριαιμία που χρειάζεται αντιμετώπιση, όπως οι περιπτώσεις που αναφέρθηκαν παραπάνω είναι υποτονική (δηλαδή προκαλεί χαμηλή ωσμωτικότητα του ορού).  

Το σύνδρομο ωσμωτικής απομυελίνωσης (παλαιότερα ήταν γνωστό με τον όρο σύνδρομο κεντρικής γεφυρικής απομυελίνωσης-central pontine myelinolysis) χαρακτηρίζεται από σοβαρές και συχνότερα μη αναστρέψιμες ή μόνο μερικά αναστρέψιμες νευρολογικές εκδηλώσεις  που εμφανίζονται 2-6 ημέρες μετά την ταχεία διόρθωση της χαμηλής συγκέντρωσης νατρίου στον ορό. Μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος εμφάνισής του συνδρόμου σε ασθενείς με χρόνια υπονατριαιμία αν αυτή διορθωθεί απότομα. Αυτό ισχύει επειδή στη χρόνια υπονατριαιμία ο εγκέφαλος έχει προσαρμοστεί σε μεγάλο βαθμό στην χαμηλή ωσμωτικότητα του ορού και η ταχεία διόρθωση της υπονατριαιμίας επιφέρει απότομη μεταβολή της ωσμωτικότητας αυτής. Οι εκδηλώσεις του συνδρόμου ωσμωτικής απομυελίνωσης (ή κεντρικής γεφυρικής απομυελίνωσης) περιλαμβάνουν παραπάρεση ή την τετραπάρεση (σοβαρή ελάττωση της μυϊκής ισχύος ή παράλυση των κάτω άκρωνή και των τεσσάρων άκρων αντίστοιχα), δυσαρθρία, δυσφαγία (διαταραχή του μηχανισμού κατάποσης), διαταραχές συμπεριφοράς, σύγχυση ή λήθαργο (ή και κώμα) και επιληπτικές κρίσεις. Σε σοβαρή μορφή του συνδρόμου μπορεί να υπάρχει η τραγική εικόνα του «συνδρόμου κλειδώματος» στο οποίο οι ασθενείς είναι σαν «κλειδωμένοι μέσα στο σώμα τους», δηλαδή δεν μπορούν να κινηθούν ή να επικοινωνήσουν προφορικά, ενώ έχουν τις αισθήσεις τους.

 

ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΠΙΝΑΚΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ
Σύνδεσμος:Βιβλίο Καρδιολογίας-Περιεχόμενα

 

 Βιβλιογραφία

ERBP Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας

Rondon H, Badireddy M. Hyponatremia. [Updated 2020 Mar 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470386/

MM Braun, et al. Diagnosis and Management of Sodium Disorders: Hyponatremia and Hypernatremia. Am Fam Physician. 2015;91(5):299-307.

Lewis JL. Hyponatremia In MSD Manual Professional Version https://www.msdmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/electrolyte-disorders/hyponatremia

 

William T Abraham. Managing Hyponatremia in Heart Failure.  US Cardiology 2008:5(1):57–60 https://www.uscjournal.com/articles/managing-hyponatremia-heart-failure

 

Hoorn EJ, Zietse R. Diagnosis and Treatment of Hyponatremia: Compilation of the Guidelines. J. Am. Soc. Nephrol. 2017 May;28(5):1340-1349. [PMC free article] [PubMed]

 

Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Korzelius C, Schrier RW, Sterns RH, Thompson CJ. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am. J. Med. 2013 Oct;126(10 Suppl 1):S1-42.