Δύσπνοια -διαφορική διάγνωση

{ ΤΡΕΙΣ ΧΡΗΣΙΜΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ ΓΙΑ ΙΑΤΡΟΥΣ :
1) ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΓΙΑ ΔΩΡΕΑΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΚΟΛΛΕΓΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ: "CONTINUING CARDIOLOGY EDUCATION" -Κάνετε κλίκ !
2) ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ (ΕΚΕ) : Μεταξύ άλλων, παρέχει πρόσβαση στο περιοδικό ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ, σε WEBTV με διαλέξεις από συνέδρια της ΕΚΕ και σε ενημερωτικά δελτία της ΕΚΕ-Κάνετε κλίκ !.
3) ΚΑΝΑΛΙ ΜΕ ΒΙΝΤΕΟ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ ΔΙΔΑΚΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ- Κάνετε κλίκ ! }

Δύσπνοια

Δυσάρεστη αίσθηση, αίσθηση δυσκολίας, ή αυξημένης προσπάθειας κατά την αναπνοή, ή αίσθηση ότι ο εισπνεόμενος αέρας δεν επαρκεί. Η διερεύνηση αρχίζει με το ιστορικό και την αντικειμενική εξέταση, που κατευθύνουν τη διαγνωστική σκέψη. Χρειάζεται να ακούσει ο γιατρός με προσοχή την περιγραφή του ενοχλήματος που κάνει ο ασθενής. Συχνά γίνονται λάθη στη διάγνωση επειδή δε γίνεται αντιληπτή με ακρίβεια η περιγραφή του ενοχλήματος.

 Η δύσπνοια είναι παθολογική όταν συμβαίνει σε ηρεμία, ή σε επίπεδο σωματικής δραστηριότητας, στο οποίο δεν είναι αναμενόμενο να υπάρχει δυσκολία με βάση την ηλικία, το σωματικό βάρος και τη φυσική κατάσταση του εξεταζόμενου. Κατά την αντικειμενική εξέταση είναι χρήσιμη η μέτρηση του αριθμού των αναπνοών/λεπτό. Αυξημένη συχνότητα αναπνοών (>20/λεπτό  σε ενηλίκους ) παρατηρείται σε: 1) καταστάσεις που προκαλούν υποξυγοναιμία (δηλ ελαττωμένη περιεκτικότητα του αίματος σε οξυγόνο,ή με άλλη διατύπωση ελαττωμένη μερική πίεση οξυγόνου στο αίμα, ή ελαττωμένο κορεσμό της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο). 2) αγχώδεις καταστάσεις όπου ο υπεραερισμός οφείλεται σε ανησυχία και άγχος. Αντίθετα ελαττωμένη συχνότητα αναπνοών (<11-12/λεπτό) μπορεί να παρατηρηθεί σε ελάττωση της δραστηριότητας του αναπνευστικού κέντρου στο κεντρικό νευρικό σύστημα, οφειλόμενη σε κάποια φάρμακα (πχ ναρκωτικά, ή φαρμακευτικές δηλητηριάσεις) ή σε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ισχαιμικό ή αιμορραγικό).

Δύσπνοια συνοδευόμενη από εκπνευστικό συριγμό, δηλ ήχο που ακούγεται κατά την εκπνοή και μοιάζει σαν σφύριγμα, λόγω στένωσης των βρόγχων (από σπασμό των λείων μυικών ινών τους και από υπερέκκριση βλεννωδών εκκρίσεων εντός του αυλού τους) παρατηρείται σε βρογχικό άσθμα. Η ακρόαση του αναπνευστικού σε βρογχικό άσθμα και σε χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) χαρακτηρίζεται από την παρουσία μουσικών ρόγχων υψηλής συχνότητας (συρρίτοντες) και χαμηλής συχνότητας (ρεγχάζοντες) κυρίως κατά την εκπνοή και από παράταση της εκπνευστικής φάσης.

Δύσπνοια αιφνίδιας (απότομης) έναρξης προκαλεί η πνευμονική εμβολή, ο αυτόματος πνευμοθώρακας και σε κάποιες περιπτώσεις το οξύ έμφραγμα με καρδιακή κάμψη. Και στις τρεις αυτές περιπτώσεις η δύσπνοια είναι δυνατό να συνοδεύεται από θωρακικό πόνο αιφνίδιας έναρξης. Αρκετά απότομη είναι η έναρξη και η επιδείνωση της δύσπνοιας και στο οξύ πνευμονικό οίδημα, που οφείλεται σε επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας.

Η πλατύπνοια είναι μορφή δύσπνοιας που παρατηρείται σπάνια. Πρόκειται για δύσπνοια που είναι πιο έντονη σε όρθια θέση και λιγότερο έντονη σε ύπτια θέση. (Το αντίθετο από την ορθόπνοια, η οποία περιγράφεται παρακάτω). Πλατύπνοια μπορεί να παρατηρηθεί σε πνευμονική αρτηριοφλεβική επικοινωνία, μετά από πνευμονεκτομή, σε άτομα με υποτροπιάζουσες (δηλ επαναλαμβανόμενες) πνευμονικές εμβολές και σε παθήσεις που προσβάλουν κυρίως τους κάτω λοβούς των πνευμόνων όπως η πνευμονία από εισρόφηση και η έλλειψη α1-αντιθρυψίνης.

Δύσπνοια προσπαθείας χωρίς να συνυπάρχουν αξιόλογα ευρήματα από την εξέταση των πνευμόνων μπορεί να παρατηρηθεί σε καρδιακή ανεπάρκεια (βέβαια συχνά στην καρδιακή ανεπάρκεια υπάρχουν ευρήματα και από την ακρόαση των πνευμόνων, όπως υγροί ρόγχοι στις βάσεις, ή και μουσικοί ρόγχοι σπανιότερα), σε αναιμία, σε πνευμονική αρτηριακή υπέρταση και συχνά σε άτομα με κακή φυσική κατάσταση οφειλόμενη σε παχυσαρκία, καθιστική ζωή ή και μεγάλη ηλικία, χωρίς να υπάρχει κάποια συγκεκριμένη πάθηση.

Δύσπνοια με μονόπλευρη ελάττωση της έντασης του αναπνευστικού ψιθυρίσματος (ή και μονόπλευρη κατάργηση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος) σε περιοχή του ενός πνεύμονα οφείλεται σε εξασθένηση του ήχου που ακροάται ο γιατρός, από την παρεμβολή υγρού ή αέρα. Επομένως, παρατηρείται σε πλευριτική συλλογή και σε πνευμοθώρακα. Με την επίκρουση μπορεί να γίνει διάκριση αυτών των δύο καταστάσεων (σε περίπτωση πλευριτικής συλλογής ο ήχος θα είναι αμβλύς, ενώ στον πνευμοθώρακα υπερσαφής).

Δύσπνοια με αμφοτερόπλευρους υγρούς ρόγχους κατά την ακρόαση των πνευμόνων παρατηρείται σε αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, ή σε διάμεση πνευμονοπάθεια, ενώ με ετερόπλευρη (μονόπλευρη) ακρόαση υγρών ρόγχων σε πνευμονία.

Δύσπνοια με εισπνευστικό συριγμό ή σιγμό (stridor) δηλ μακρόσυρτο ήχο σαν σφύριγμα που ακούγεται κατά την εισπνοή παρατηρείται σε περιπτώσεις απόφραξης των ανωτέρων (εξωθωρακικών) αεροφόρων οδών (φάρυγγας, λάρυγγας, τραχεία) από εισρόφηση ξένου σώματος, επιγλωττίτιδα, οίδημα του λάρυγγα (πχ σε οξεία αλλεργική αντίδραση), οξεία λαρυγγίτιδα, πάρεση φωνητικής χορδής.

Παρακλινικός και εργαστηριακός έλεγχος σε ασθενή με δύσπνοια

 Συνήθως απαιτείται ΗΚΓ ώστε να ελεγχθεί αν συνυπάρχουν σημεία ισχαιμίας του μυοκαρδίου, ή σημεία υποκείμενης χρόνιας καρδιοπάθειας που θα μπορούσε να προκαλέσει δύσπνοια από συστολική, ή διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (πχ κύματα Q παλαιού εμφράγματος, υπερτροφία αριστερής κοιλίας), ή ευρήματα συμβατά με σοβαρή πνευμονοπάθεια (βλ κεφάλαιο για το ΗΚΓ). 
Στις περισσότερες περιπτώσεις είναι απαραίτητη και η ακτινογραφία θώρακος ώστε να γίνει έλεγχος για σημεία χρονίας πνευμονικής παθήσεως, για πνευμοθώρακα, ή πλευριτική συλλογή, και για ενδεχόμενη διόγκωση των καρδιακών κοιλοτήτων (που μπορεί να θέσει υποψία για υποκείμενη καρδιακή αιτία) ή για την ύπαρξη διαταραχών της πνευμονικής αγγείωσης. Η οξυμετρία με το οξύμετρο δακτύλου και σε οξεία δύσπνοια η εξέταση των αερίων του αρτηριακού αίματος είναι χρήσιμη για την εκτίμηση της βαρύτητας της διαταραχής της αναπνευστικής λειτουργίας και την καθοδήγηση της θεραπείας. Επίσης είναι χρήσιμη και η γενική εξέταση αίματος (η αναιμία μπορεί να προκαλέσει αίσθημα δύσπνοιας κατά την κόπωση) ενώ ο βασικός βιοχημικός έλεγχος χρησιμεύει για να δώσει πληροφορίες για τη γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς και ενδεχόμενες συνυπάρχουσες παθήσεις (πχ νεφρική νόσο, δυσλιπιδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη, ηπατική νόσο) ή και για οξείες καταστάσεις (άνοδος της τροπονίνης ,της CPK και της CKMB σε οξύ έμφραγμα, άνοδος των λευκών αιμοσφαιρίων, της ταχύτητας καθίζησης και της CRP σε λοίμωξη αναπνευστικού, ή σε άλλη λοίμωξη, ή φλεγμονώδη διαταραχή). Η εξέταση του νατριουρητικού πεπτιδίου BNP σε περιπτώσεις σοβαρής δύσπνοιας, μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση αν πρόκειται για δύσπνοια καρδιακής αιτιολογίας (τότε υπάρχουν αυξημένες τιμές του BNP), ή για δύσπνοια οφειλόμενη σε πνευμονικά ή άλλα αίτια (τότε δεν παρατηρείται άνοδος του BNP). To BNP είναι πεπτίδιο που εκκρίνεται από τα μυοκαρδιακά κύτταρα, ως απόκριση στην αυξημένη τάση που ασκείται στα τοιχώματα των κόλπων ή των κοιλιών, λόγω διάτασης και αυξημένων πιέσεων εντός των καρδιακών κοιλοτήτων. Αυξημένες τιμές του BNP σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρδιακής θνητότητας και νοσηρότητας.

Σε υποψία για καρδιακή αιτία της δύσπνοιας είναι απαραίτητο το υπερηχογράφημα καρδιάς, επειδή παρέχει χρήσιμες πληροφορίες για τη δομή και τη λειτουργία της καρδιάς.

Σε κάποιες περιπτώσεις δύσπνοιας προσπαθείας, στις οποίες υπάρχει υποψία ότι πρόκειται για στηθαγχικό ισοδύναμο, δηλ για υποκειμενική αίσθηση δύσπνοιας ως εκδήλωση μυοκαρδιακής ισχαιμίας κατά τη σωματική προσπάθεια, χρειάζεται διερεύνηση για αναστρέψιμη ισχαιμία του μυοκαρδίου, οφειλόμενη σε στεφανιαία νόσο. Αυτό γίνεται με ηλεκτροκαρδιογραφική δοκιμασία κοπώσεως, σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου (SPECT), ή υπερηχογράφημα φόρτισης με άσκηση, ή με δοβουταμίνη (stress-echo).

Γενικές αρχές αντιμετώπισης

Η αντιμετώπιση της δύσπνοιας γίνεται κυρίως με τη θεραπευτική αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας. Παράλληλα χρειάζονται και τα γενικά υποστηρικτικά μέτρα, όπως είναι η χορήγηση οξυγόνου αναλόγως των αναγκών, η οποία σε επείγουσες περιπτώσεις πρέπει να γίνει το ταχύτερο δυνατό, πριν ολοκληρωθεί η αιτιολογική διερεύνηση. Με τη χορήγηση οξυγόνου πρέπει να καταβάλλεται προσπάθεια ώστε να διατηρηθεί ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο τουλάχιστον στο 88% ή κατά προτίμηση σε μεγαλύτερο επίπεδο, ενώ η μερική πίεση οξυγόνου PaO2 πρέπει να διατηρείται τουλάχιστον >55 mmHg. Όταν οι τιμές πέσουν χαμηλότερα από αυτά τα επίπεδα ελαττώνεται επικίνδυνα η οξυγόνωση των ιστών. Σε περιπτώσεις που υπάρχει υπόνοια για μυοκαρδιακή ή εγκεφαλική ισχαιμία ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο πρέπει να διατηρείται τουλάχιστον στο 93%, ή σε υψηλότερο επίπεδο αν είναι δυνατόν.

Διάφορα σημαντικά αίτια δύσπνοιας

Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια :

 Όπως αναφέρθηκε, προκαλεί δύσπνοια προσπαθείας ή και νυκτερινή δύσπνοια με ορθόπνοια. Συχνά αντικειμενικά ευρήματα είναι οι υγροί ρόγχοι στις βάσεις των πνευμόνων, ο τρίτος ή τέταρτος καρδιακός τόνος, η ταχυκαρδία και το οίδημα των κάτω άκρων.
 Η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια προκαλεί έντονη δύσπνοια με αγωνιώδη αναπνοή, εφίδρωση και ορθόπνοια, οφειλόμενη σε είσοδο υγρού (διϊδρώματος) στις κυψελίδες. Αυτή η κλινική εικόνα λέγεται οξύ πνευμονικό οίδημα. Αντικειμενικά διαπιστώνονται υγροί ρόγχοι σε αμφότερα τα πνευμονικά πεδία. Για τα χαρακτηριστικά της δύσπνοιας στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς και για το οξύ πνευμονικό οίδημα, παρακαλείται ο αναγνώστης να ανατρέξει στο κεφάλαιο "Καρδιακή ανεπάρκεια", όπου περιγράφεται ο κλινικός και παρακλινικός διαγνωστικός έλεγχος και η αντιμετώπιση που εφαρμόζεται σε αυτές τις περιπτώσεις. 

Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και βρογχικό άσθμα: 

Αποτελούν συχνά αίτια δύσπνοιας, που περιγράφεται συχνά σαν δυσκολία και καταβολή αυξημένης προσπάθειας κατά την αναπνοή. Συχνά αναφέρεται και αίσθημα πίεσης ή σφυξίματος στο θώρακα. Στην αντικειμενική εξέταση συνήθως διαπιστώνεται εκπνευστικός συριγμός.

Η πνευμονική εμβολή (ΠΕ)

Οφείλεται σε οξεία απόφραξη κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας, από θρόμβους που προέρχονται από τις εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων και παρασύρονται με την κυκλοφορία προς τις δεξιές καρδιακές κοιλότητες και την πνευμονική αρτηρία.

Εκδηλώνεται με: δύσπνοια ξαφνικής έναρξης, που μπορεί να συνοδεύεται και από θωρακικό πόνο (συχνότερα με πλευριτικό χαρακτήρα, δηλ επιδεινούμενο κατά τη βαθιά εισπνοή), βήχα, χαμηλό πυρετό, σπάνια αιμόπτυση. Σε περιπτώσεις μαζικής πνευμονικής εμβολής  μπορεί να υπάρχει υπόταση με εμφάνιση συγκοπτικού επεισοδίου, ή  σόκ (καταπληξία) ή καρδιακή ανακοπή.

 Κατά την αντικειμενική εξέταση σε ΠΕ συχνά διαπιστώνεται ταχυκαρδία και ταχύπνοια. Κάποιες φορές: αυξημένη ένταση του δεύτερου καρδιακού τόνου στην εστία της πνευμονικής, υπόταση, κυάνωση, σημεία κάμψης της δεξιάς κοιλίας, δηλ δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας (διάταση των σφαγιτίδων φλεβών στο λαιμό, 3ος και 4ος καρδιακός τόνος που προέρχονται από τη δεξιά κοιλία, σημεία ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας, όπως το μεγάλο κύμα V στο σφαγιτιδικό σφυγμό και το συστολικό φύσημα αριστερά από το κατώτερο τμήμα του στέρνου). Σε κάποιες περιπτώσεις, όταν το πνευμονικό έμφρακτο προκαλεί ερεθισμό του υπεζωκότα, υπάρχει υπεζωκοτικός ήχος τριβής, ή ευρήματα πλευριτικής συλλογής (ελάττωση της έντασης του αναπνευστικού ψιθυρίσματος και αμβλύτητα στη βάση του ενός πνεύμονα).

 Υπάρχουν και ασθενείς που παθαίνουν ασυμπτωματικές μικρές πνευμονικές εμβολές. Αυτές δεν γίνονται αντιληπτές, παρά μόνο αν είναι επαναλαμβανόμενες, οπότε οδηγούν σε χρονία αύξηση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων, με αποτέλεσμα την χρονία πνευμονική υπέρταση θρομβοεμβολικής αιτιολογίας. Τότε εμφανίζεται σταδιακά δύσπνοια προσπαθείας, εύκολη κόπωση και εκδηλώσεις δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας με εμφάνιση περιφερικών οιδημάτων.

Η υποψία για πνευμονική εμβολή ενισχύεται όταν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου (προδιαθεσικοί παράγοντες). Τέτοιοι παράγοντες αναγνωρίζονται στις περισσότερες περιπτώσεις, ενώ στο 20% των περιπτώσεων ΠΕ ή εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης δεν αναγνωρίζονται προδιαθεσικοί παράγοντες: ιδιοπαθής φλεβική θρομβοεμβολική νόσος ή ΠΕ) Παράγοντες κινδύνου για ΠΕ ή για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση:

1) Παρατεταμένος κλινοστατισμός (παραμονή στο κρεβάτι): μετεγχειρητικά,ή μετά από τραυματισμό των κάτω άκρων ή της πυέλου (λεκάνης), ή λόγω καρδιακού νοσήματος (πχ έμφραγμα, καρδιακή ανεπάρκεια).

2) Καταστάσεις που μπορούν να προκαλέσουν αυξημένη πηκτικότητα (υπερπηκτικότητα) του αίματος: πρόσφατος τραυματισμός ή χειρουργική επέμβαση, ενεργός καρκίνος, χρονία λήψη αντισυλληπτικών (ιδίως σε καπνίστριες), συγγενής υπερπηκτικότητα (θρομβοφιλία) λόγω γονιδιακής διαταραχής. Περιπτώσεις συγγενούς θρομβοφιλίας είναι: η μετάλλαξη του γονιδίου του παράγοντα V (Leiden), μετάλλαξη του γονιδίου της προθρομβίνης, υπερομοκυστεϊναιμία από ομόζυγο μετάλλαξη του γονιδίου της αναγωγάσης του μεθυλτετραϋδροφυλλικού οξέως, ανεπάρκεια αντιθρομβίνης ΙΙΙ, ανεπάρκεια πρωτεΐνης C, ανεπάρκεια πρωτεΐνης S, δυσινωδογοναιμία.

3) Πάρεση ή παράλυση κάτω άκρου λόγω αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου

4)Κεντρική φλεβική γραμμή (παρατεταμένη παραμονή θηκαριού σε κεντρική φλέβα)

5) Εγκυμοσύνη (η οποία μπορεί να προδιαθέσει σε ορισμένες περιπτώσεις για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση-ανήκει στους ασθενείς παράγοντες κινδύνου).

6)Παχυσαρκία και μεγάλη ηλικία (πρόκειται για ασθενείς παράγοντες κινδύνου)

7) Παρατεταμένο ταξίδι με αυτοκίνητο ή αεροπλάνο

 Η διαγνωστική υποψία για ΠΕ ενισχύεται και σε περιπτώσεις που συνυπάρχουν συμπτώματα θρομβοφλεβίτιδας: άλγος και οίδημα στο ένα από τα κάτω άκρα, συνήθως στην περιοχή της γαστροκνημίας (γάμπας). Όμως, συχνά η ύπαρξη θρόμβων στις εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονική εμβολή χωρίς να συνυπάρχει κλινική εικόνα θρομβοφλεβίτιδας. Υπάρχουν περιπτώσεις σχηματισμού θρόμβων στις φλέβες που βρίσκονται στο βάθος (εν τω βάθει φλέβες), που είναι κλινικά σιωπηρές (ασυμπτωματικές). Όταν υπάρχει υποψία για πνευμονική εμβολή ο ασθενής μετά την εξέταση των αερίων αρτηριακού αίματος και την εξέταση αίματος για D-διμερή (D-dimers) πρέπει να υποβληθεί σε σπινθηρογράφημα πνευμόνων αερισμού-αιματώσεως ή σε αξονική αγγειογραφία της πνευμονικής αρτηρίας.(CT pulmonary angiography).

Υπερηχογραφικά ευρήματα σε πνευμονική εμβολή: σε μεγάλη πνευμονική εμβολή παρατηρείται διάταση της δεξιάς κοιλίας. Στο βραχύ άξονα αριστερά παραστερνικά διαπιστώνεται επιπέδωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος στη συστολή (με αποτέλεσμα η αριστερή κοιλία να λαμβάνει σχήμα σαν το γράμμα D). Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει το σημείο Mac Connell, που είναι χαρακτηριστικό: υποκινησία του μέσου ελεύθερου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας, με καλή συσταλτικότητα του κορυφαίου τοιχώματος αυτής. Σε οξεία πνευμονική εμβολή η συστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας (RVSP) μπορεί να είναι αυξημένη, αλλά συνήθως η αύξησή της είναι μικρή (συνήθως RVSP < 45mmHg).

Θεραπεία της πνευμονικής εμβολής: 
Χορήγηση οξυγόνου και αντιπηκτική αγωγή που πρέπει να αρχίζει άμεσα (βλέπε παρακάτω) 
Σε περίπτωση υπότασης, ενδοφλέβια χορήγηση φυσιολογικού ορού ή και αγγειοσυσπαστικών ινότροπων φαρμάκων μέχρι να γίνει εμβολεκτομή, ή θρομβόλυση.

Αντιπηκτική αγωγή χορηγείται σε όλες τις περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής με κλασική ηπαρίνη, ή με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, ή με ριβαροξαμπάνη (νεότερο αντιπηκτικό χορηγούμενο από το στόμα) με σκοπό την αναστολή επέκτασης του φλεβικού θρόμβου και αποφυγή εμφάνισης νέας πνευμονικής εμβολής. Η αναστολή της επέκτασης των θρόμβων με την αντιπηκτική αγωγή δίνει σε πολλές περιπτώσεις την ευκαιρία στο ινωδολυτικό (θρομβολυτικό) σύστημα του οργανισμού να προκαλέσει τη μερική ή ολική λύση του θρόμβου. Περισσότερα στοιχεία αναφέρονται στο κεφάλαιο " Πνευμονική Εμβολή".

.

Πνευμοθώρακας: 

Εκδηλώνεται με δύσπνοια και θωρακικό πόνο αιφνίδιας έναρξης. Οφείλεται σε παρουσία αέρα μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα, ανάμεσα στα δύο πέταλα του υπεζωκότα. Όταν η ποσότητά του αέρα είναι αρκετή, ασκεί πίεση στον πνεύμονα και στα όργανα του μεσοθωρακίου.

Διαπιστώνεται μείωση ή κατάργηση της κινητικότητας του ενός ημιθωρακίου (στο οποίο κάποιες φορές τα μεσοπλεύρια διαστήματα μπορεί να εμφανίζονται διευρυσμένα ή και προεξέχοντα), ελάττωση της έντασης, ή κατάργηση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, αλλά και των φωνητικών δονήσεων στην πάσχουσα πλευρά. Επίσης, τυμπανικός ήχος κατά την επίκρουση στην περιοχή του πάσχοντος ημιθωρακίου και μετατόπιση της τραχείας προς την υγιή πλευρά. Επίσης βαθμός μετατόπισης της καρδιακής ώσης προς την κατεύθυνση του υγιούς ημιθωρακίου.

 Ακτινολογικώς παρατηρείται σύμπτυξη του ενός πνεύμονα και μία διαυγαστική (μαύρη) περιοχή, μέσα στην οποία δεν υπάρχουν οι χαρακτηριστικές γραμμοειδείς σκιάσεις των πνευμονικών αγγείων. Αυτή η διαυγαστική περιοχή διακρίνεται μεταξύ του θωρακικού τοιχώματος και των ορίων του συμπτυγμένου (συμπιεσμένου) πνεύμονα. Επίσης σε πνευμοθώρακα υπό τάση, η καρδιά και το μεσοθωράκιο εμφανίζουν παρεκτόπιση προς το υγιές πλάγιο.

Αίτια πνευμοθώρακα: Αυτόματος πνευμοθώρακας μπορεί να δημιουργηθεί ως αποτέλεσμα ρήξης του πνευμονικού παρεγχύματος σε θέσεις εμφυσηματικών κύστεων, και σπανιότερα φυματιωδών ή καρκινικών εστιών. Επίσης αυτόματος πνευμοθώρακας μπορεί να εμφανιστεί και σε ασθενείς με κυστική ίνωση ή με σύνδρομο Marfan. Συχνό αίτιο είναι όμως και ο πρωτοπαθής αυτόματος πνευμοθώρακας, που παρατηρείται σε άτομα χωρίς γνωστό ιστορικό αναπνευστικής πάθησης (συνήθως σε ψηλά άρρενα νεαρά άτομα 20-30 ετών).

Επίσης, συχνό αίτιο είναι οι κακώσεις του θώρακα όπου η είσοδος του αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα γίνεται μέσω ρήξης του πνευμονικού παρεγχύματος, ή κατευθείαν από τον ατμοσφαιρικό αέρα από σημείο λύσης της συνέχειας του θωρακικού τοιχώματος.

Πνευμοθώρακας μπορεί να προκληθεί και σαν επιπλοκή ορισμένων ιατρικών πράξεων όπως η παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας (πχ για εισαγωγή μέσω αυτής καλωδίου βηματοδότη), η παρακέντηση του θώρακα για αφαίρεση πλευριτικού υγρού, η μηχανική αναπνοή με αναπνευστήρα πίεσης, οι εξωτερικές καρδιακές μαλάξεις κατά την καρδιοαναπνευστική ανάνηψη και η θωρακοσκόπηση.

Ο πνευμοθώρακας είναι κλειστός όταν μετά την είσοδο του αέρα κλείσει το σημείο εισόδου, εγκλωβίζοντας τον αέρα μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Στον ανοικτό πνευμοθώρακα το σημείο εισόδου παραμένει ανοικτό με αποτέλεσμα την είσοδο αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα με την εισπνοή και την έξοδο αέρα με την εκπνοή. Ο βαλβιδικός πνευμοθώρακας ή πνευμοθώρακας υπό τάση είναι η σοβαρότερη μορφή, επειδή το στόμιο εισόδου του αέρα έχει τέτοια διαμόρφωση που επιτρέπει την είσοδο αέρα κατά την εισπνοή, ενώ εμποδίζει την έξοδο του αέρα στη φάση της εκπνοής. Αποτέλεσμα είναι η προοδευτική αύξηση της ποσότητας και της πίεσης του εγκλωβιζόμενου αέρα. Σε πνευμοθώρακα υπό τάση εκτός από τα σημεία που αναφέρθηκαν παραπάνω, συχνά υπάρχει και διάταση των σφαγιτίδων φλεβών, βύθιοι καρδιακοί τόνοι και σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις υπόταση. Η διάγνωση του πνευμοθώρακα υπό τάση μπορεί να γίνει ταχέως με την παρακέντηση του πάσχοντος ημιθωρακίου με βελόνα Νο 17 ή 18 προσαρμοσμένη σε σύριγγα. Τότε με την είσοδο της βελόνας στην υπεζωκοτική κοιλότητα το έμβολο της σύριγγας απωθείται ταχέως προς τα έξω, καθώς εισέρχεται αέρας υπό πίεση μέσα στη σύριγγα.

Αντιμετώπιση του πνευμοθώρακα: 
Τοποθέτηση με τοπική αναισθησία θωρακικού σωλήνα παροχέτευσης (Bulau) που μπορεί να είναι συνδεδεμένος και με αναρρόφηση η οποία δημιουργεί αρνητική πίεση 15-25 cm στήλης ύδατος. Η τοποθέτηση του σωλήνα στο πάσχον ημιθωράκιο γίνεται στο 2ο-3ο μεσοπλεύριο διάστημα στη μεσοκλειδική γραμμή, ή στο 5ο-7ο μεσοπλεύριο διάστημα στη μέση μασχαλιαία γραμμή. Αν δεν υπάρχει ικανοποιητική έκπτυξη του πνεύμονα μπορεί να χρειασθεί εγχείρηση θωρακοτομής προκειμένου να ανευρεθεί και να συρραφεί η πνευμονική ρήξη.
Προσοχή: Σε οξύ πνευμοθώρακα υπό τάση συνήθως χρειάζεται πολύ ταχεία αντιμετώπιση και μπορεί να μην υπάρχει χρόνος ούτε καν για να γίνει ακτινογραφία θώρακα, πόσο μάλλον για να γίνει τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα Bullau.  Σε αυτή την περίπτωση χρειάζεται ταχεία αποσυμπίεση με μία άμεση παρακέντηση του πάσχοντος ημιθωρακίου με φλεβοκαθετήρα ή βελόνα Νο 16 G (16 gauge) στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα στη μεσοκλειδική γραμμή. Αυτή η ενέργεια είναι ταχεία και μπορεί να είναι σωτήρια για τη ζωή, κερδίζοντας χρόνο προκειμένου να γίνει στη συνέχεια τοποθέτηση ενός θωρακικού σωλήνα.

Ειδικά σε περιπτώσεις μικρού πνευμοθώρακα που καταλαμβάνει < 20% του πνεύμονα και εφ'οσον δεν προκαλεί αξιόλογα αναπνευστικά συνπτώματα δεν χρειάζεται θεραπευτική αγωγή, παρά μόνο συχνός ακτινολογικός έλεγχος, επειδή κατά κανόνα ο αέρας όταν είναι σε μικρή ποσότητα απορροφάται αυτόματα.

Πνευμονία:

Εκδηλώνεται με δύσπνοια που συνοδεύεται από παραγωγικό βήχα (δηλ βήχα με παραγωγή πτυέλων) και πυρετό. Συχνά συνυπάρχει και θωρακικό άλγος πλευριτικού τύπου, δηλ θωρακικός πόνος που επιδεινώνεται με την βαθειά εισπνοή ή με το βήχα. Συνήθως υπάρχει ελάττωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος στην πάσχουσα περιοχή, με υγρούς ρόγχους, βρογχική αναπνοή, αιγοφωνία και ήπια αμβλύτητα κατά την επίκρουση πάνω από την πάσχουσα περιοχή. Μπορεί να συνυπάρχει και πλευριτική συλλογή.

Πλευριτική συλλογή: 

Παρατηρείται στην πάσχουσα πλευρά ελάττωση της έντασης του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, ελάττωση των φωνητικών δονήσεων και στην επίκρουση αμβλύτητα. Επίσης μετατόπιση της τραχείας από τη μέση γραμμή προς το υγιές πλάγιο.

Δύσπνοια από υπεραερισμό σε αγχώδη άτομα : 

Παρατηρείται συχνά σε κρίση άγχους ή κρίση πανικού και χαρακτηριστικά συνοδεύεται συχνά από παραισθησία ή αιμωδία (μούδιασμα) στα χείλη, γύρω από το στόμα, ή τα δάκτυλα.

Ασθενής 45 ετών καπνιστής με αιφνίδια εμφάνιση δύσπνοιας και θωρακικού άλγους.
Διάγνωση ;

Διάγνωση : 
Διαπιστώνεται  διαύγαση στο μεγαλύτερο μέρος του δεξιού ημιθωρακίου το οποίο εμφανίζεται μαύρο και χωρίς να διακρίνονται οι φυσιολογικές γραμμοειδείς σκιάσεις των πνευμονικών αγγείων, ενώ ο δεξιός πνεύμονας εμφανίζεται συμπιεσμένος. Επίσης διεύρυνση των μεσοπλευρίων διαστημάτων δεξιά (όπως φαίνεται από τη σύγκριση με τα αντίστοιχα αριστερά μεσοπλεύρια διαστήματα) και παρεκτόπιση της τραχείας και της καρδιακής σκιάς προς το υγιές πλάγιο. Πρόκειται για πνευμοθώρακα σημαντικής έκτασης που χρήζει ταχείας αντιμετώπισης με τοποθέτηση σωλήνα Bulau. Εφόσον δεν προηγήθηκε τραυματισμός ή κάποια ιατρική πράξη, πρόκειται για αυτόματο πνευμοθώρακα.

ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΠΙΝΑΚΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ

Σύνδεσμος:Βιβλίο Καρδιολογίας-Περιεχόμενα

Διαφορική διάγνωση του θωρακικού πόνου

{ ΤΡΕΙΣ ΧΡΗΣΙΜΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ ΓΙΑ ΙΑΤΡΟΥΣ :

1)  ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΓΙΑ ΔΩΡΕΑΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΚΟΛΛΕΓΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ: "CONTINUING CARDIOLOGY EDUCATION" -Κάνετε κλίκ ! 

2) ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ (ΕΚΕ) : Μεταξύ άλλων, παρέχει πρόσβαση στο περιοδικό ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ, σε WEBTV με διαλέξεις από συνέδρια της ΕΚΕ και σε ενημερωτικά δελτία της ΕΚΕ-Κάνετε κλίκ !.

3)  ΚΑΝΑΛΙ ΜΕ ΒΙΝΤΕΟ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ ΔΙΔΑΚΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ- Κάνετε κλίκ !  }

ΝΟΣΟΙ ΜΕ ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΠΟΝΟ ΩΣ ΚΥΡΙΟ ΕΝΟΧΛΗΜΑ. Διάγνωση και θεραπεία

Πολλές φορές όταν ο πόνος προέρχεται από εσωτερικά όργανα, δεν περιγράφεται σαν πόνος, αλλά σαν ακαθόριστη δυσάρεστη αίσθηση, ή δυσφορία.

Η διάρκεια του πόνου:
 Πόνος που διαρκεί εβδομάδες ή μήνες συχνότερα οφείλεται σε μυοσκελετικά ή γαστρεντρολογικά αίτια. Βέβαια, και η στηθάγχη, οφειλόμενη σε στεφανιαία νόσο, μπορεί να προκαλέσει επεισόδια θωρακικού πόνου ή αισθήματος σαν σφύξιμο ή δυσφορία που χρονολογούνται εντός διαστήματος εβδομάδων, μηνών, ή ετών, αλλά το κάθε επεισόδιο έχει διάρκεια λίγων λεπτών. 
Πόνος με διάρκεια < από μισό λεπτό συνήθως δεν οφείλεται σε σοβαρή νόσο και μπορεί να είναι νευρογενούς αιτιολογίας (νευροφυτικές διαταραχές σε αγχώδη άτομα).

Ο πόνος του εμφράγματος έχει διάρκεια συνήθως μεγαλύτερη από 20 λεπτά.

Ηλικία: 
Λαμβάνεται υπόψη όταν σκεπτόμαστε τα πιθανότερα αίτια θωρακικού πόνου. Σε άτομα <30 ετών ο πόνος από ισχαιμία (δηλ αιμάτωση μικρότερη από τις ανάγκες) του μυοκαρδίου είναι πολύ σπάνιος (αν και σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις έχει παρουσιασθεί έμφραγμα ακόμη και σε άτομα ηλικίας 20-25 ετών). Σε αυτή την ηλικιακή ομάδα συχνότερα είναι τα αίτια από το μυοσκελετικό και το αναπνευστικό σύστημα, ενώ από τα καρδιακά αίτια συχνότερη είναι η οξεία ιογενής περικαρδίτιδα. Αντίθετα σε άτομα > 40 ετών το ενδεχόμενο του οξέος στεφανιαίου επεισοδίου λαμβάνεται υπόψη και εξετάζεται. Η κλινική υποψία είναι μεγαλύτερη αν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου όπως κάπνισμα, υπερχοληστερολαιμία, σακχαρώδης διαβήτης, οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου, υπέρταση, παχυσαρκία, εφόσον δεν υπάρχει άλλη προφανής αιτία θωρακικού πόνου και  τα χαρακτηριστικά του πόνου είναι συμβατά με μυοκαρδιακή ισχαιμία.

Συνθήκες που εκλύουν τον πόνο: 
Χαρακτηριστικά η θωρακική δυσφορία της στηθάγχης παρουσιάζεται σε σωματική προσπάθεια (και πολλές φορές στο ίδιο περίπου επίπεδο σωματικής προσπάθειας για τον συγκεκριμένο ασθενή), ή σε συνθήκες έντονης συναισθηματικής φόρτισης.

Και στις δύο αυτές περιπτώσεις υπάρχει αύξηση της καρδιακής συχνότητας, της συσταλτικότητας και της αρτηριακής πίεσης, με αποτέλεσμα να μην επαρκεί η παροχή αίματος μέσω μίας στενωμένης αρτηρίας για να καλύψει τις αυξημένες ανάγκες του μυοκαρδίου σε οξυγόνο. Αντίθετα, επαρκεί σε συνθήκες ηρεμίας όπου οι ανάγκες του μυοκαρδίου είναι μικρότερες.

Γενικά ο πόνος από τα όργανα του θώρακα επιτείνεται όταν υπερλειτουργεί, ή όταν κινείται το όργανο προέλευσης: 
Πχ στεφανιαίος πόνος: επιδείνωση με σωματική προσπάθεια, οισοφαγικός πόνος: επιδείνωση με την κατάποση, ή εμφάνιση του πόνου μετά το γεύμα, πόνος από περικαρδίτιδα ή πλευρίτιδα: με τις αναπνευστικές κινήσεις, μυοσκελετικός  πόνος: με τις κινήσεις του σώματος, ή την άσκηση τοπικής πίεσης.

Συνοδά ευρήματα: 
Όταν υπάρχει πυρετός και βήχας, η πιθανότερη αιτία του θωρακικού πόνου είναι η πνευμονία, ή η πλευρίτιδα.
 Σε περίπτωση που ο πόνος συνοδεύεται από δύσπνοια σκεπτόμαστε την πνευμονική εμβολή (ιδιαίτερα αν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου όπως πρόσφατος τραυματισμός, παρατεταμένη ακινητοποίηση, χειρουργική επέμβαση, καρκίνος, εγκυμοσύνη), τον αυτόματο πνευμοθώρακα, το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο με συνύπαρξη κάμψης της αριστερής κοιλίας και την πνευμονία.

Σε οξύ θωρακικό πόνο αιφνίδιας έναρξης μαζί με ωχρότητα και εφίδρωση σκεπτόμαστε το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (έμφραγμα, ή επεισόδιο ασταθούς στηθάγχης), το διαχωρισμό της αορτής και την πνευμονική εμβολή.

Σε ασθενή με οξύ θωρακικό πόνο οι αρχικές ενέργειες περιλαμβάνουν :
Σύντομο ιστορικό προσανατολισμένο στο πρόβλημα, κλινική εξέταση (επίσης σύντομη και προσανατολισμένη), ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), μέτρηση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο με οξύμετρο δακτύλου και συνήθως ακτινογραφία θώρακα. 
Μέτρηση των βιοχημικών δεικτών μυοκαρδιακής βλάβης (τροπονίνη, CKMB) γίνεται όταν τα συμπτώματα είναι ύποπτα για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, ή συμβατά με στεφανιαίο σύνδρομο, χωρίς να προκύπτει άλλη διάγνωση που να τα εξηγεί.

Εντόπιση του πόνου
Σημειώνεται γενικά ότι ο πόνος από τα όργανα του μεσοθωρακίου (καρδιά, οισοφάγος) γίνεται συνήθως αισθητός στην στερνική περιοχή. Σε διαχωρισμό της αορτής ο πόνος είναι συνήθως οπισθοστερνικός, έντονος και συχνά με αντανάκλαση στη ράχη.  Ο πόνος από τους πνεύμονες (πνευμονία, πλευρίτιδα, πνευμοθώρακας, πνευμονική εμβολή) έχει συνήθως πιο πλάγια εντόπιση σε περιοχή του ενός ημιθωρακίου). Ο πόνος της περικαρδίτιδας μπορεί να είναι οπισθοστερνικός ή στο πρόσθιο αριστερό ημιθωράκιο. Ο μυοσκελετικός πόνος μπορεί να έχει οποιαδήποτε εντόπιση στο θώρακα, αλλά η εντόπισή του είναι περισσότερο σαφής και συχνά επιτείνεται με τις κινήσεις ή με την άσκηση τοπικής πίεσης, σε αντίθεση με τον πόνο που προέρχεται από τα εσωτερικά όργανα, ο οποίος είναι συνήθως πιο διάχυτος.

O πόνος από πάθηση των στεφανιαίων αρτηριών 
Έχει κύρια εντόπιση οπισθοστερνική, δηλ στην περιοχή του στέρνου και γύρω από αυτό. Μπορεί να υπάρχει αντανάκλαση του πόνου στο λαιμό, το σαγόνι (κάτω γνάθος), τους ώμους, το αριστερό άνω άκρο στο ωλένιο χείλος του, ή το επιγάστριο). και γίνεται αισθητός σαν ενόχλημα συσφιγκτικό, πίεσης, βάρους, ή καύσου, ή σαν πόνος. Η ενόχληση είναι σχετικά διάχυτη και όχι με τελείως σαφή εντόπιση (δεν είναι σαφώς εντοπισμένη σε μία μικρή θέση στο θώρακα, αλλά κάπως διάχυτη σε κάποια περιοχή του προσθίου θώρακα).   

Σε κάποιες περιπτώσεις ο στηθαγχικός παροξυσμός λύεται με ερυγές, πράγμα που δημιουργεί σύγχυση με άλγος οισοφαγικής προέλευσης.

Αιτίες στεφανιαίου πόνου: 
Ο στεφανιαίος πόνος συνήθως οφείλεται σε στεφανιαία αθηροσκλήρωση και κάποιες φορές σε σπασμό στεφανιαίας αρτηρίας. Σπανιότερα αίτια: εμβολή στεφανιαίας αρτηρίας (πχ σε λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, μαραντική ενδοκαρδίτιδα, ή θρόμβο αριστερού κόλπου ή αριστερής κοιλίας, εμβολή υλικού που αποσπάται από παθολογική βαλβίδα σε στένωση αορτικής βαλβίδας) , προσβολή στεφανιαίας αρτηρίας επί αορτικού διαχωρισμού, αγγειΐτιδες (αυτοάνοσες νόσοι κολαγόνου), μυοκαρδιακές γέφυρες, συγγενείς ανωμαλίες στεφανιαίων αρτηριών.

Στη στηθάγχη προσπαθείας το ενόχλημα έχει διάρκεια 2- 10 λεπτά και εμφανίζεται σε σωματική προσπάθεια , έκθεση σε ψύχος, ή συναισθηματική φόρτιση.

Σε σταθερή στηθάγχη  το στηθαγχικό ενόχλημα εμφανίζεται σε συγκεκριμένη ένταση σωματικής προσπάθειας, που είναι γνωστή στον ασθενή και δεν έχει παρουσιασθεί επιδείνωση εντός του τελευταίου διμήνου. .

 Σε ασταθή στηθάγχη η διάρκεια του ενοχλήματος είναι συνήθως από 2 έως 20 λεπτά και μπορεί να εμφανισθεί σε ηρεμία: Τότε πρόκειται για στηθάγχη ηρεμίας (συνήθως εμφανίζει περαιτέρω επιδείνωση με τη βάδιση, ενώ συνοδεύεται από ελαττωμένη αντοχή στη σωματική προσπάθεια). 
Επίσης το ενόχλημα σε άλλες περιπτώσεις ασταθούς στηθάγχης εμφανίζεται σε σωματική προσπάθεια. Τότε έχει τη μορφή της σοβαρής στηθάγχης προσπαθείας πρόσφατης έναρξης, ή της πρόσφατης επιδείνωσης στηθάγχης προσπαθείας (με εμφάνιση των συμπτωμάτων συχνότερα, σε μικρότερη σωματική προσπάθεια και συχνά με μεγαλύτερη διάρκεια και ένταση του ενοχλήματος σε σχέση με πριν) . 
Οι ασθενείς με ασταθή στηθάγχη έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου (θνητότητα) από τους ασθενείς με σταθερή στηθάγχη, ενώ έχουν μικρότερο κίνδυνο από τους ασθενείς με οξύ έμφραγμα.

Σε έμφραγμα (ΟΕΜ) 
Συνήθως εμφανίζεται ισχυρότερος πόνος σε σύγκριση με τον πόνο της στηθάγχης και ο πόνος συχνά εμφανίζεται σε ηρεμία. Η διάρκεια του πόνου είναι συνήθως  >30 λεπτά και μπορεί να συνοδεύεται από εφίδρωση, ωχρότητα, αδυναμία, ναυτία ή δύσπνοια. Η εντόπιση και οι δυνατές θέσεις αντανάκλασης του πόνου είναι αυτές που αναφέρθηκαν παραπάνω για τον πόνο στεφανιαίας αιτιολογίας (συχνότερη εντόπιση: οπισθοστερνικά, μπορεί και αριστερά παραστερνικά. Συχνότερες θέσεις επέκτασης: λαιμός, κάτω γνάθος, επιγάστριο, αριστερό άνω άκρο, μεσοωμοπλάτια χώρα)

Σε κάποιες περιπτώσεις το έμφραγμα μπορεί να είναι σιωπηρό, δηλ χωρίς συμπτώματα, ή τα συμπτώματα να είναι ασαφή. Αυτό είναι πιο συχνό σε διαβητικούς. Μερικοί ασθενείς αντί για οπισθοστερνικό πόνο αναφέρουν ένα ασαφές αίσθημα δυσπεψίας, ή άλγος με άτυπα χαρακτηριστικά πχ σαν μαχαιριά.

Η εμφάνιση άτυπων συμπτωμάτων κατά το ΟΕΜ, συμβαίνει συχνότερα σε ηλικιωμένους, ή γυναίκες.

Σε άλλες περιπτώσεις, το έμφραγμα δεν εκδηλώνεται με πόνο, αλλά με δύσπνοια, ή με αίσθημα καταβολής και γενικευμένης αδυναμίας αιφνίδιας έναρξης, ή σαν συγκοπτικό επεισόδιο (δηλ επεισόδιο αιφνίδιας παροδικής απώλειας των αισθήσεων).
Ο αναγνώστης παρακαλείται να μεταβεί στο κεφάλαιο για τη στεφανιαία νόσο, για περισσότερα στοιχεία για την παθοφυσιολογία, τη διάγνωση και τη θεραπευτική αντιμετώπιση (φαρμακευτική, επεμβατική, χειρουργική) της χρονίας στεφανιαίας νόσου και των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων.

Το καρδιακό σύνδρομο Χ

Χαρακτηρίζεται από θωρακικά άλγη με χαρακτηριστικά στηθάγχης κατά τη σωματική προσπάθεια, ενδείξεις ισχαιμίας στη δοκιμασία κοπώσεως, ή ενδείξεις αναστρέψιμης ισχαιμίας στο σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου και φυσιολογικές στεφανιαίες αρτηρίες, όπως διαπιστώνεται στη στεφανιαιογραφία. Οφείλεται σε διαταραχές της στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας.

Περικαρδίτις (οξεία): 
Πόνος οξύς, εντόπιση οπισθοστερνικά, ή στο προκάρδιο, αριστερά του στέρνου (στην πρόσθια αριστερή θωρακική περιοχή) και κάποτε στο επιγάστριο. Μπορεί να έχει αντανάκλαση στον αριστερό ή το δεξιό ώμο, βραχίονα, ή την ωμοπλάτη. Επιδείνωση με τις βαθιές αναπνευστικές κινήσεις και με την κατάκλιση -ανακούφιση όταν ο ασθενής είναι καθιστός και γέρνει προς τα εμπρός. Διάρκεια: συνήθως για μέρες (ο φλεγμονώδης πόνος διαρκεί όσο και η φλεγμονή). Συχνά συνοδά συμπτώματα: πυρετός, δύσπνοια, βήχας.

Αισθητικές ίνες έχει μόνο το περίτονο πέταλο του περικαρδίου (από το φρενικό νεύρο). Συνήθως ο πόνος προέρχεται από τη φλεγμονή του περίτονου περικαρδίου, αλλά και του γειτονικού υπεζωκότα στον οποίο συχνά μεταδίδεται η φλεγμονή.
Η οξεία περικαρδίτιδα αναπτύσσεται λεπτομερώς στο κεφάλαιο για τις νόσους του περικαρδίου, όπου παρακαλείσθε να ανατρέξετε.

Αορτικός διαχωρισμός

 Αποτελεί μία από τις σοβαρές αιτίες θωρακικού πόνου. Πρόκειται για είσοδο αίματος από ένα ρήγμα στο εσωτερικό της αορτής εντός του μέσου χιτώνα της αορτής, που σχηματίζει έναν ψευδή αυλό. Από άποψη ηλικίας, παρατηρείται συχνότερα σε άτομα 50-70 ετών, αλλά μπορεί να συμβεί και σε νεώτερους με πάθηση της αορτής (πχ σε περίπτωση ανευρύσματος της αορτής λόγω συγγενούς πάθησης του συνδετικού ιστού, όπως είναι το σύνδρομο Marfan). Η αναλογία ανδρών προς γυναίκες με αορτικό διαχωρισμό είναι 2:1.

Η εντόπιση του σημείου εισόδου είναι κατά σειρά συχνότητας στην ανιούσα αορτή (65%), στην κατιούσα θωρακική αορτή (20%), στο αορτικό τόξο (10%) και στην κοιλιακή αορτή (5%).

Κλινική εικόνα: Ο πόνος είναι ξαφνικός, έντονος, διασχιστικός (σαν σχίσιμο ή μαχαιριά) και βασανιστικός (μεγάλης έντασης ανυποχώρητος πόνος με αιφνίδια έναρξη και διάρκεια ωρών). 
Ο ασθενής συνήθως έχει όψη πάσχοντος (συχνά με εφίδρωση, ωχρότητα και ταχυκαρδία).Ο πόνος έχει από την αρχή τη μέγιστη έντασή του.
Εντόπιση του πόνου: οπισθοστερνικός, στο προκάρδιο ή στο ανώτερο τμήμα του θώρακα ή στη ράχη, συχνά με επέκταση προς τα κάτω. Ο πόνος μπορεί να επεκτείνεται βαθμιαία προς την κοιλιά ή το ισχίο ή το λαιμό, αλλά δεν αντανακλά στα άνω άκρα.  

Ο αορτικός διαχωρισμός παρουσιάζεται συνήθως σε άτομα με κάποιους προδιαθεσικούς παράγοντες (υπέρταση, αθηρωμάτωση, σύνδρομο Marfan, προϋπάρχον ανεύρυσμα αορτής, δίπτυχη αορτική βαλβίδα, εγκυμοσύνη σε γυναίκες με προϋπάρχουσα διάταση της αορτικής ρίζας). 

Άλλες εκδηλώσεις που μπορεί να εμφανισθούν: οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (λόγω οξείας σοβαρής ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας), συγκοπή, ή ανακοπή (εξαιτίας ρήγματος της αορτής προς τον περικαρδιακό χώρο με επιπωματισμό της καρδιάς), αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, παραπληγία. Οι δύο τελευταίες εκδηλώσεις οφείλονται σε απόφραξη αρτηριών που συμμετέχουν στην αιμάτωση του εγκεφάλου, ή του νωτιαίου μυελού, αντίστοιχα. Σπανίως (σε 1-2 % των εγγύς διαχωρισμών) εικόνα οξέος εμφράγματος από απόφραξη στομίου στεφανιαίας αρτηρίας (συχνότερα της δεξιάς). Επίσης μπορεί να ακούγεται πρωτοδιαστολικό φύσημα ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας.

Συχνά διακόπτεται η ροή σε αρτηρίες που εκφύονται από την περιοχή του διαχωρισμού (πχ μπορεί να παρατηρηθεί κατάργηση σφύξεων άνω άκρου, κατάργηση σφύξεων στις καρωτίδες ή συμπτώματα αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, ανουρία από απόφραξη των νεφρικών αρτηριών, κατάργηση σφύξεων μηριαίας αρτηρίας.
Για πιο αναλυτική παρουσίαση της αιτιοπαθογένειας, της διάγνωσης και της αντιμετώπισης του αορτικού διαχωρισμού, ο αναγνώστης παρακαλείται να μεταβεί στο κεφάλαιο "παθήσεις της αορτής ".

Πνευμονική εμβολή:ξαφνικός πόνος συχνά έντονος συνήθως στο πλάγιο θωρακικό τοίχωμα επιτεινόμενος με τις αναπνευστικές κινήσεις, κάποιες φορές οπισθοστερνικός σε μαζική εμβολή.

 Συνοδά συμπτώματα και ευρήματα: δύσπνοια, ταχυκαρδία, μπορεί αιμόπτυση, πυρετός, καταπληξία (κυκλοφορικό σόκ) σε μαζική εμβολή. Φτωχά είναι τα ευρήματα της αντικειμενικής εξέτασης και της ακτινογραφίας. Μπορεί να υπάρχει ταχύπνοια, ταχυκαρδία, αυξημένη ένταση του πνευμονικού στοιχείου του 2ου τόνου. Σε περίπτωση μεγάλης πνευμονικής εμβολής που προκαλεί δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια: διάταση των σφαγιτίδων φλεβών, 3ος και 4ος καρδιακό τόνος (προερχόμενος από τη δεξιά κοιλία). Διαγνωστικά βοηθά το σπινθηρογράφημα πνευμόνων (αερισμού-αιματώσεως) και η μεγάλη αύξηση της LDH σε σχέση με τα υπόλοιπα ένζυμα. Περισσότερα για την πνευμονική εμβολή αναφέρονται στο αντίστοιχο κεφάλαιο, όπου παρακαλείσθε να ανατρέξετε.

Πνευμονική υπέρταση (ΠΥ): 
Συχνά υπάρχει αίσθημα οπισθοστερνικής πίεσης σε σωματική προσπάθεια (όμοιο με τη στηθάγχη) και συνοδός δύσπνοια. Η ΠΥ αναλύεται στο αντίστοιχο κεφάλαιο.

Πλευρίτιδα ή πνευμονία:  
Πόνος πλευριτικού χαρακτήρα επιδεινούμενος με τις αναπνευστικές κινήσεις,με εντόπιση σε περιοχή του ενός ημιθωρακίου,  ενίοτε μπορεί να εκτείνεται και μέχρι το μεσοθωράκιο. Συχνά συνοδά συμπτώματα : βήχας , δύσπνοια , πυρετός 

Τραχειοβρογχίτιδα:  πόνος στο κέντρο του θώρακα συχνά καυστικός  που σχετίζεται με βήχα

Αυτόματος πνευμοθώρακας : 
Ξαφνική εκδήλωση πόνου στο ένα ημιθωράκιο με συνοδό δύσπνοια

Οφείλεται στην αυτόματη, δηλ χωρίς εμφανή αφορμή, ρήξη εμφυσηματικών κύστεων ή φυσαλίδων του πνεύμονα ή σπανιότερα ρήξη του πνευμονικού παρεγχύματος σε θέσεις νεοπλασματικών ή φυματιωδών βλάβών. Η κλινική και ακτινολογική εικόνα και η θεραπεία είναι ίδια με αυτή του τραυματικού πνευμοθώρακα που παρατηρείται σε κακώσεις του θώρακα. Περισσότερα αναφέρονται στο κεφάλαιο για τη δύσπνοια.

Μυοσκελετικά και νευροπαθητικά αίτια θωρακικού πόνου:  
Συχνά ο πόνος αναπαράγεται με κινήσεις του λαιμού, του θώρακα (πχ βαθειά εισπνοή, κάμψη ή στροφή του κορμού), ή του άνω άκρου, ή με τοπική πίεση. Ο πόνος έχει μεγάλη διάρκεια δεν παρουσιάζει σαφή συσχέτιση με τη σωματική προσπάθεια. Πρόσθιος θωρακικός πόνος που εμφανίζεται κατά την ανάπαυση, μετά το τέλος σωματικής εργασίας, συχνά οφείλεται σε μυοσκελετικά αίτια, ενώ κατά κανόνα δεν οφείλεται σε στεφανιαία νόσο.

Η σπονδυλοαρθροπάθεια είναι συχνό αίτιο προκάρδιου άλγους. Διάρκεια του άλγους: ώρες ή μέρες με χρονικές περιόδους υφέσεως και εξάρσεως. Ευαισθησία μπορεί να υπάρχει στον πρόσθιο θώρακα παραστερνικά και στον οπίσθιο θώρακα στην περιοχή του αντίστοιχου σπονδύλου.

 Μεσοπλεύρια νευραλγία:  χαρακτηριστική εντόπιση του πόνου σε ένα μεσοπλεύριο διάστημα

Σύνδρομο tietze(πλευροχονδρίτιδα) φλεγμονή των στερνοπλευρικών αρθρώσεων, αρκετά σπάνιο αίτιο. Υπάρχει τοπική ευαισθησία  (και ενίοτε διόγκωση δηλ οίδημα πάνω από πλευροχονδρική άρθρωση) στην ψηλάφηση

Αυχενικό σύνδρομο ξαφνική εκδήλωση έντονου πόνου που μπορεί να αναπαραχθεί με κινήσεις του λαιμού

Μηχανισμός: ερεθισμός από την αυχενική δισκοπάθεια νεύρων της περιοχής του θωρακικού τοιχώματος

Φρενικαλγία άλγος στον υπερκλείδιο βόθρο. Μπορεί να επιτείνεται με τις αναπνευστικές κινήσεις

Έρπης ζωστήρας: εντόπιση του άλγους σε μεσοπλεύριο διάστημα και εμφάνιση χαρακτηριστικού εξανθήματος.

Γαστρεντερολογικά αίτια θωρακικού πόνου

Οισοφαγικές παθήσεις: μπορεί να υπάρχει άλγος οπισθοστερνικό, το οποίο έχει σχέση με την κατάποση και όχι με τη σωματική προσπάθεια. Επιδεινώνεται μετά από λήψη αλκοόλης ή ορισμένων φαγητών, ή μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων ενώ ανακουφίζεται με τη λήψη αντιόξινων. Σε κάποιες οισοφαγικές παθήσεις το οπισθοστερνικό ενόχλημα συνοδεύεται από δυσφαγία, δηλ δυσκολία καθόδου της τροφής μέσω του οισοφάγου προς τον στόμαχο. Η δυσφαγία περιγράφεται από τον ασθενή σαν να βρίσκει εμπόδιο («σκαλώνει») η τροφή.Όταν υπάρχει δυσφαγία κατά την κατάποση στερεών και υγρών, αυτό οφείλεται σε διαταραχή της κινητικότητας του οισοφάγου, όπως είναι ο διάχυτος οισοφαγικός σπασμός και η αχαλασία,` ενώ δυσφαγία μόνο για στερεές τροφές συνηγορεί υπέρ παθήσεως που προκαλεί στένωση του οισοφαγικού αυλού, όπως καρκίνος οισοφάγου, εντοπισμένη στένωση του οισοφαγικού αυλού, λέμφωμα οισοφάγου, εξωτερική συμπίεση του οισοφάγου (από διατεταμένο αριστερό κόλπο, ανεύρυσμα της αορτής, ή όγκο).

Διαφραγματοκήλη: Πρόκειται για προβολή μέρους του στομάχου εντός της θωρακικής κοιλότητας διαμέσου του οισοφαγικού τρήματος του διαφράγματος. Συνήθως είναι ασυμπτωματική. Ο πόνος της διαφραγματοκήλης (όταν υπάρχει) έχει συνήθως τη μορφή οπισθοστερνικού καύσου από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Επιδεινώνεται με την κατάκλιση, ή με το σκύψιμο προς τα εμπρός. Μπορεί να συνυπάρχουν ερυγές, αναγωγές γαστρικού περιεχομένου, δυσφαγία και αναιμία (σιδηροπενική από χρόνια μικροσκοπική απώλεια αίματος στα κόπρανα). Η διάγνωση γίνεται με ακτινογραφία μετά από βαριούχο γεύμα.

Σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση: ενόχληση οπισθοστερνική και επιγαστρική με καύσο, διαρκεί 10-60 λεπτά μετά από μεγάλο γεύμα και ιδίως σε κατάκλιση μετά από γεύμα ή μετά λήψη αλκοόλ ή ασπιρίνης. Ανακούφιση από αντιόξινα και όρθια θέση-επιδείνωση σε κατάκλιση 

Σπασμός οισοφάγου: συσφιγκτική δυσφορία οπισθοστερνικής εντόπισης που μοιάζει με στηθάγχη. Όμως δεν σχετίζεται με σωματική προσπάθεια και δεν επιδεινώνεται από αυτή. Σύγχυση προκαλεί το γεγονός ότι ενίοτε δείχνει να ανακουφίζεται από τα νιτρώδη. Ενίοτε λήξη του πόνου με ερυγές (αυτό μπορεί να παρατηρηθεί και σε στηθάγχη)

Σημείωση: σε οισοφαγικές παθήσεις μπορεί να υπάρχουν και μη ειδικές ΗΚΓφικές αλλοιώσεις.

Πεπτικό έλκος: άλγος ή καύσος επιγαστρίου ή χαμηλά οπισθοστερνικά (σπανίως και στους ώμους) που τυπικά εμφανίζεται 60-90 λεπτά μετά τα γεύματα και είναι παρατεταμένο χρονικά. Μπορεί να συνοδεύεται από όξινες ερυγές. Ανακουφίζεται με λήψη γάλακτος ή τροφής ή αντιόξινων. 

Χολοκυστοπάθεια: παρατεταμένο άλγος επιγαστρικό ή δεξιού υποχονδρίου (γενικά τυπική η εντόπιση στο άνω δεξιό τεταρτημόριο της κοιλιάς ) συνήθως με ευαισθησία δεξιού υποχονδρίου, συχνά μετά λιπαρό γεύμα

Παγκρεατίτις: παρατεταμένο και έντονο άλγος επιγαστρίου. Μπορεί να υπάρχει επέκταση στην κατώτερη στερνική χώρα και την πλάτη. Δεν ανακουφίζεται με αντιόξινα. Παράγοντες κινδύνου, που προδιαθέτουν για τη νόσο: αυξημένη κατανάλωση αλκοόλης, υπερτριγλυκεριδαιμία

Ψυχολογικά αίτια θωρακικού πόνου
Άτυπα άλγη σε αγχώδη ή φοβικά άτομα Είναι το συχνότερο μη καρδιαγγειακό αίτιο προκάρδιου πόνου. Πρόκειται για άλγη, συχνά σαν τσιμπήματα, με μετακινούμενη εντόπιση ή με εντόπιση περι-ή υπομαστικά, ή στη θέση της καρδιακής κορυφής. Δεν έχουν παθολογική σημασία. Τέτοια άτυπα άλγη είναι συχνά και σε άτομα με πρόπτωση μιτροειδούς.

Διαταραχή πανικού:σφύξιμο ή άλγος στο προκάρδιο ή στην περιοχή του στέρνου. Συνήθως συνυπάρχει αίσθημα δύσπνοιας και αίσθηση ανησυχίας. Διάρκεια> 30 λεπτά. Η ενόχληση δε σχετίζεται και δεν επιδεινώνεται με τη σωματική προσπάθεια. Συχνά συνυπάρχουν ενδείξεις συναισθηματικής διαταραχής. Μπορεί να συνυπάρχουν και άλλες εκδηλώσεις άγχους, όπως περιοδικές βαθειές αναπνοές, υπέρπνοια, φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Μπορεί να συνυπάρχουν εκδηλώσεις κλειστοφοβίας.

Θωρακικό άλγος σε παιδιά και εφήβους

Συνήθως δεν οφείλεται σε καρδιακά αίτια. Συχνό είναι το μυοσκελετικό θωρακικό άλγος που είναι συνήθως καλά εντοπισμένο, επιδεινούμενο με συγκεκριμένες κινήσεις και με την τοπική ψηλάφηση. Επίσης σε πολλές περιπτώσεις το άλγος (διάρκειας συνήθως από 30 δευτερολέπτων έως λίγων λεπτών) είναι άτυπο, μη δυνάμενο να αποδοθεί σε κάποια αιτία (αθώο, ή λειτουργικό, ή άτυπο θωρακικό άλγος). Σε περικαρδίτιδα το άλγος έχει μεγάλη διάρκεια, επιδεινώνεται από τη βαθειά εισπνοή και την ύπτια θέση και συνήθως συνοδεύεται από πυρετό και ταχυκαρδία.

 Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να υπάρξει άλγος στηθαγχικού τύπου (το οποίο συνήθως είναι στο κέντρο του θώρακα, συσφιγκτικό, με συνοδό εφίδρωση- ενώ μπορεί να συνυπάρχει ναυτία και αιμωδία στην ωλένια περιοχή του αριστερού άνω άκρου). Στηθαγχικό άλγος από μυοκαρδιακή ισχαιμία μπορεί να παρατηρηθεί σε υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, στένωση αορτικής βαλβίδας, ισθμική στένωση αορτής, στένωση πνευμονικής βαλβίδας, νόσο του Kawasaki (περιγράφεται στο κεφάλαιο που αναφέρεται στη μυοκαρδίτιδα), και σε συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών (περιγράφονται στο κεφάλαιο για τις συγγενείς καρδιοπάθειες)

Κάποιες φορές στα παιδιά θωρακικός πόνος μπορεί να συνοδεύει την υπερκοιλιακή ταχυκαρδία και την παρόξυνση του άθματος.

ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΠΙΝΑΚΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ

Σύνδεσμος:Βιβλίο Καρδιολογίας-Περιεχόμενα