Βαλβιδικές παθήσεις καρδιάς

{ ΤΡΕΙΣ ΧΡΗΣΙΜΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ ΓΙΑ ΙΑΤΡΟΥΣ :

1) ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΓΙΑ ΔΩΡΕΑΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΚΟΛΛΕΓΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ: "CONTINUING CARDIOLOGY EDUCATION" -Κάνετε κλίκ ! 

2) ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ (ΕΚΕ) : Μεταξύ άλλων, παρέχει πρόσβαση στο περιοδικό ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ, σε WEBTV με διαλέξεις από συνέδρια της ΕΚΕ και σε ενημερωτικά δελτία της ΕΚΕ-Κάνετε κλίκ !.
3) ΚΑΝΑΛΙ ΜΕ ΒΙΝΤΕΟ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ ΔΙΔΑΚΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ- Κάνετε κλίκ ! }

ΒΑΛΒΙΔΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΡΔΙΑΣ

Σημείωση :  Για τα θέματα που αφορούν τις προσθετικές βαλβίδες καρδιάς, παρακαλείται ο αναγνώστης να συμβουλευτεί το ξεχωριστό κεφάλαιο Προσθετικές βαλβίδες καρδιάς

Στένωση της αορτικής βαλβίδας

Η φυσιολογική αορτική βαλβίδα είναι τρίπτυχη (έχει τη δεξιά και την αριστερή στεφανιαία πτυχή και μία μη στεφανιαία πτυχή) και το φυσιολογικό εμβαδό του στομίου της σε πλήρη διάνοιξη είναι 2-3 cm²
Η συχνότερη αιτία στένωσης της αoρτικής βαλβίδας είναι η προοδευτική ασβεστοποιός εκφύλιση τρίπτυχης αορτικής βαλβίδας σε ηλικιωμένα άτομα (>65 ετών). Ο μηχανισμός πρόκλησης των εκφυλιστικών αλλοιώσεων στη βαλβίδα περιλαμβάνει χρόνιες φλεγμονώδεις διεργασίες με συμμετοχή μακροφάγων, Τ λεμφοκυττάρων και ινοβλαστών και έχει κάποια παρόμοια σημεία με το μηχανισμό της αθηρωμάτωσης των αρτηριών. Δεύτερη συχνή αιτία είναι η συγγενώς δίπτυχη αορτική βαλβίδα (είναι επιρρεπής σε προοδευτική πάχυνση και εκφύλιση). Ο ρευματικός πυρετός αποτελεί σπανιότερη αιτία (είναι όμως συχνή αιτία σε υπανάπτυκτες χώρες). Κάποιες φορές για βαλβιδοπάθειες ενοχοποιείται το σύνδρομο καρδιολιπίνης. Η συγγενής στένωση της αορτικής βαλβίδας στα παιδιά και τους ενήλικες οφείλεται συνήθως στην ύπαρξη συγγενώς δίπτυχης βαλβίδας, η οποία εμφανίζει προοδευτικά εκφυλιστικές αλλοιώσεις, και σπανιότερα στην ύπαρξη μονόπτυχης βαλβίδας. Σε νεογνά οφείλεται σε σύμφυση των πτυχών τρίπτυχης βαλβίδας, ή στην ύπαρξη μονόπτυχης βαλβίδας. Η πιο συχνή συγγενής ανωμαλία της αορτικής βαλβίδας είναι η δίπτυχη βαλβίδα (bicuspid aortic valve) με συχνότητα στο 1-2 % των ατόμων του γενικού πληθυσμού. Συχνά αυτές οι βαλβίδες έχουν καλή λειτουργία σε άτομα νεαρής ηλικίας. Ωστόσο, είναι συχνό φαινόμενο να υπόκεινται σε προοδευτική εκφύλιση και να εμφανίζεται σοβαρή στένωση ή ανεπάρκεια της βαλβίδας σε μέση ή μεγάλη ηλικία. Η δίπτυχη βαλβίδα αρκετά συχνά συνοδεύεται από διάταση της αορτικής ρίζας (δηλαδή του αρχικού τμήματος της ανιούσας αορτής), ενώ κάποτε συνοδεύεται από άλλες συγγενείς ανωμαλίες, όπως η στένωση του ισθμού της αορτής.
Οι μονόπτυχες βαλβίδες είναι από τη φύση τους στενωτικές και συνήθως αυτοί οι ασθενείς εμφανίζουν συμπτώματα εξαιτίας της  παθολογικής αορτικής βαλβίδας μέχρι την τρίτη δεκαετία της ζωής. Συνοδεύονται και αυτές συχνά από αορτοπάθεια (διάταση της ανιούσας αορτής). Η βαλβιδοπάθεια από ακτινοβολία μπορεί να προσβάλλει κατά σειρά συχνότητας την αορτική (πιο συχνό), τη μιτροειδή και την τριγλώχινα βαλβίδα και παρουσιάζεται σε ασθενείς με ιστορικό ακτινοθεραπείας (για λέμφωμα, καρκίνο του μαστού ή του οισοφάγου). Μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν βαλβιδοπάθεια από ακτινοβολία έχουν οι ασθενείς που έχουν λάβει δόση ακτινοβολίας >30 Gy. Στην αορτική βαλβίδα συνήθως προκαλεί μικτή πάθηση (στένωση και ανεπάρκεια).

Η σταθερή υποβαλβιδική στένωση της αορτής είναι συγγενής ανωμαλία. Σε αυτή την περίπτωση, η υποβαλβιδική στένωση οφείλεται σε ύπαρξη υποβαλβιδικής ινώδους μεμβράνης ή διάχυτης ινομυώδους στένωσης του υποβαλβιδικού χώρου με μορφή σήραγγας από ινομυώδη ιστό. Η στένωση βρίσκεται στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας εγγύς της αορτικής βαλβίδας. Για περισσότερα βλ.στο κεφάλαιο για τις συγγενείς καρδιοπάθειες.

Ευρήματα από την αντικειμενική εξέταση
 Σε στένωση της αορτικής βαλβίδας υπάρχει φύσημα συστολικό. Σε σημαντικού βαθμού στένωση έχει μεγάλη διάρκεια, με τη μέγιστη έντασή του όψιμα στη συστολή. Ακούγεται καλύτερα στην εστία ακρόασης της αορτής (άνω δεξιά παραστερνική περιοχή, 2ο μεσοπλεύριο διάστημα) αλλά και στο 3ο-4ο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά παραστερνικά και στην κορυφή.

Σε σημαντική στένωση υπάρχει ελάττωση της έντασης του δεύτερου τόνου, ο οποίος μπορεί να έχει στενό διχασμό, να ακούγεται μονήρης, ή με ανάστροφο διχασμό, ή να είναι τόσο ελαττωμένης έντασης που να μην ακούγεται καθόλου.
Ο μη ακουστός δεύτερος τόνος είναι εύρημα με υψηλή ειδικότητα για σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας, αλλά με χαμηλή ευαισθησία.

 Μπορεί να προηγείται του φυσήματος συστολικό κλικ εξωθήσεως: ήχος σχετικά υψηλής συχνότητας που ακολουθεί τον πρώτο τόνο και ακούγεται καλύτερα χαμηλά αριστερά παραστερνικά, επίσης στην άνω δεξιά παραστερνική περιοχή και στην κορυφή. Ακούγεται δυνατότερα στην εκπνοή. (Αντίθετα το συστολικό κλίκ της πνευμονικής, από το οποίο πρέπει να διακρίνεται, είναι ήχος χαμηλότερης συχνότητας που ακούγεται στην εστία της πνευμονικής: άνω αριστερή παραστερνική περιοχή).

Ο καρωτιδικός σφυγμός σε ήπια στένωση της αορτικής είναι φυσιολογικός, ενώ σε σοβαρή στένωση είναι ελαττωμένου όγκου και βραδείας ανόδου.

Κλινική εικόνα στένωσης αορτικής βαλβίδας

 Οι περισσότεροι ασθενείς με στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι ασυμπτωματικοί, με τη διάγνωση να γίνεται από την ανεύρεση φυσήματος κατά την αντικειμενική εξέταση. Σε σοβαρή στένωση μπορεί να παρουσιασθούν 1) ζάλη σαν τάση για λιποθυμία ή συγκοπτικά επεισόδια ιδίως κατά τη σωματική προσπάθεια, λόγω αδυναμίας ανόδου της καρδιακής παροχής στα απαιτούμενα επίπεδα. (Σπάνια μπορεί να εμφανισθεί συγκοπτικό επεισόδιο και σε άτομο με μέτρια στένωση της βαλβίδας σε πολύ έντονη σωματική προσπάθεια) 2) δύσπνοια προσπαθείας και εύκολη κόπωση 3) στηθάγχη (αποδίδεται σε ισχαιμία, εξαιτίας των αυξημένων αναγκών του μυοκαρδίου σε οξυγόνο, λόγω του αυξημένου μεταφορτίου και της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας 4) Αιφνίδιος θάνατος (αποδίδεται στην εμφάνιση ισχαιμίας που επιφέρει κακοήθη κοιλιακή αρρυθμία, δηλ κοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή). Σε κάποιες περιπτώσεις το συστολικό φύσημα μπορεί να είναι ήπιο (όχι καλά ακουστό) και ο ασθενής να εμφανίζεται με κλινική εικόνα καρδιακής ανεπάρκειας άγνωστης αιτιολογίας.

ΗΚΓ: Συνήθως σε σημαντική στένωση φέρει ενδείξεις υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, με αυξημένα δυναμικά στις απαγωγές που έχουν προσανατολισμό προς την αριστερή κοιλία και μπορεί να υπάρχει εικόνα strain. (βλ κεφάλαιο για το ΗΚΓ).

Υπερηχοκαρδιογράφημα: Διαπιστώνεται πάχυνση (και συχνά ασβέστωση, η οποία απεικονίζεται με έντονο άσπρο χρώμα λόγω έντονης αντανάκλασης των υπερήχων) των πτυχών της βαλβίδας. Οι πτυχές έχουν ελαττωμένη διάνοιξη και κινητικότητα. (Αντίθετα όταν η αορτική βαλβίδα έχει φυσιολογική διάνοιξη στην παραστερνική τομή κατά το μακρύ άξονα η απόσταση των πτυχών κατά τη συστολή είναι περίπου 2 cm).

 Σε περιπτώσεις στένωσης με σχετικά εύκαμπτη βαλβίδα, οι πτυχές της εμφανίζουν θολωτή διάνοιξη (κύρτωση κατά τη συστολή σε σχήμα θόλου).

 Επίσης,ελέγχεται υπερηχογραφικώς αν υπάρχει αυξημένο πάχος (υπερτροφία) των τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας και η συσταλτικότητα της κοιλίας (κλάσμα εξώθησης).

 Το σήμα συνεχούς Doppler που απεικονίζει την ταχύτητα της διαβαλβιδικής ροής σε σχέση με το χρόνο, λαμβάνεται με σχολαστική προσπάθεια, ώστε η γραμμή κατά μήκος της οποίας καταγράφεται η ταχύτητα ροής να είναι παράλληλη με τη ροή μέσω της βαλβίδας. Αυτό επιτρέπει την καταγραφή των μέγιστων δυνατών ταχυτήτων ροής. Χρησιμοποιείται η υπερηχογραφική τομή 5 κοιλοτήτων από την κορυφή, κάποτε και η υπερστερνική τομή. Η μέγιστη κλίση πίεσης (διαφορά πίεσης μεταξύ της αριστερής κοιλίας και της αορτής κατά τη συστολή οφειλόμενη στη βαλβιδική στένωση) σύμφωνα με την τροποποιημένη εξίσωση του Bernouli ισούται με 4V² (V: η μέγιστη ταχύτητα ροής). Με την ιχνογράφηση του περιγράμματος του σήματος συνεχούς Doppler της ροής μέσω της βαλβίδας, το υπερηχογραφικό μηχάνημα υπολογίζει τη μέση και τη μέγιστη ταχύτητα ροής, τη μέση και τη μέγιστη κλίση πίεσης και το ολοκλήρωμα ταχύτητας χρόνου (TVI) της ροής. Το TVI της ροής μέσω της αορτικής βαλβίδας αποτελεί το άθροισμα πολλών γινομένων της ταχύτητας ροής που υπάρχει σε κάθε μικρό επιμέρους χρονικό διάστημα επί το χρονικό διάστημα αυτό. Επομένως ισούται με το εμβαδόν που περικλείει το σήμα ροής και αντιπροσωπεύει την απόσταση που διένυσε η στήλη αίματος διαμέσου της βαλβίδας κατά τη συστολή, αφού το γινόμενο της ταχύτητας επί κάποιο χρονικό διάστημα ισούται με την απόσταση που διανύθηκε κατά το χρονικό διάστημα αυτό. Ο όγκος αίματος που διέρχεται μέσα από κάποιο στόμιο βαλβίδας σε ορισμένο χρονικό διάστημα ισούται με το γινόμενο Α x TVI 
(Α: το εμβαδό του στομίου και TVI: η απόσταση που διένυσε το αίμα). Ο όγκος παλμού είναι η ποσότητα του αίματος που εξωθείται από την αριστερή κοιλία στην αορτή σε κάθε καρδιακή συστολή. Αυτός ο όγκος αίματος διέρχεται από το χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας και από την αορτική βαλβίδα. Επομένως ο όγκος παλμού ισούται με το γινόμενο του εμβαδού διατομής του χώρου εξόδου (ΑΧΕ ) επί το TVI της ροής μέσω του χώρου εξόδου (TVIΧΕ) στη διάρκεια της φάσης εξωθήσεως της συστολής της αριστερής κοιλίας. Επίσης ισούται με το γινόμενο του εμβαδού του στομίου της αορτικής βαλβίδας (ΑΑΒ) επί το TVI της ροής μέσω της βαλβίδας (TVIΑΒ). Συνεπώς ΑΧΕ  x TVIΧΕ= ΑΑΒ x TVIΑΒ Αυτή η εξίσωση επειδή βασίζεται στη συνέχεια της ροής, η οποία είναι ίδια σε δύο διαδοχικές περιοχές της καρδιάς (στην προκειμένη περίπτωση στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας και την αορτική βαλβίδα) λέγεται εξίσωση συνεχείας. Έτσι προκύπτει: ΑΑΒ=ΑΧΕ x TVIΧΕ /TVIΑΒ.

Το εμβαδό κυκλικού στομίου είναι πr²=3,14r²=3,14(D/2)² =3,14 D²/4=0,785D² (r: η ακτίνα του κύκλου και D: η διάμετρος του κύκλου).

Έτσι, το εμβαδό του στομίου της αορτικής βαλβίδας προκύπτει από την εξίσωση

 ΑΑΒ=0,785D²  TVIXE/TVIAB

(D: η διάμετρος του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας, που μετράμε στην παραστερνική τομή κατά το μακρύ άξονα αμέσως κάτω από τη θέση πρόσφυσης των πτυχών της βαλβίδας ή σε απόσταση 0,5 cm  από τη βαλβίδα.) To TVI του χώρου εξόδου μετράται με το παλμικό Doppler 0,5-1 cm εγγύς  του στενωτικού στομίου της αορτικής βαλβίδας.

Για την εκτίμηση της βαρύτητας της στένωσης, όταν η συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας, ο όγκος παλμού και η καρδιακή παροχή είναι φυσιολογικά, αξιόπιστοι δείκτες είναι η μέση κλίση πίεσης, η μέγιστη ταχύτητα ροής και η μέγιστη κλίση πίεσης. Η μέση κλίση πίεσης είναι ικανοποιητική προσέγγιση της κλίσης πίεσης που μετράται με καρδιακό καθετηριασμό, όταν γίνεται απόσυρση του καθετήρα από την αριστερή κοιλία στην αορτή. Με την απόσυρση του καθετήρα λαμβάνουμε τη διαφορά των μέγιστων τιμών της συστολικής πίεσης μεταξύ της αριστερής κοιλίας και της αορτής (peak to peak pressure gradient). H μέγιστη κλίση πίεσης που μετράμε υπερηχογραφικώς είναι μεγαλύτερη από τη διαφορά των μέγιστων πιέσεων που μετράται με απόσυρση του καθετήρα, στον καθετηριασμό. Συνήθως η υπερηχογραφική εξέταση αρκεί για την εκτίμηση της βαρύτητας της στένωσης. Σπάνια χρειάζεται η μέτρηση της κλίσης πίεσης με καθετηριασμό καρδιάς.

Κριτήρια σοβαρής στένωσης της αορτικής βαλβίδας σε ενηλίκους:

Με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της ευρωπαϊκής καρδιολογικής εταιρίας, είναι: η μέση κλίση πίεσης > 40 mmHg και η μέγιστη ταχύτητα της διαβαλβιδικής ροής > 4m/sec (σε άτομα με φυσιολογική καρδιακή παροχή),

το στόμιο <1 cm² , ή στόμιο < 0,6 cm²/m² επιφάνειας σώματος (η αναγωγή στην επιφάνεια σώματος είναι χρήσιμη σε ιδιαίτερα μεγαλόσωμα ή μικρόσωμα άτομα)

Ο δείκτης ταχυτήτων ή δείκτης χωρίς διαστάσεις (dimensionless index) είναι ο λόγος των μέγιστων ταχυτήτων ροής ή των TVI:  του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας δια της αορτικής βαλβίδας. Όταν είναι <0,25 αποτελεί ένδειξη σοβαρής στένωσης της αορτικής βαλβίδας

  Κρίσιμη στένωση της αορτικής βαλβίδας (critical stenosis) υπάρχει όταν το στόμιο είναι < 0, 7 cm².

 Όταν η συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας είναι ελαττωμένη, τότε η ταχύτητα διαβαλβιδικής ροής και η κλίση πίεσης ελαττώνονται με αποτέλεσμα να υπο-εκτιμάται η βαρύτητα της βαλβιδικής στένωσης. Δηλαδή σε περιπτώσεις ελαττωμένης συστολικής απόδοσης της αριστερής κοιλίας, με χαμηλό κλάσμα εξώθησης, μία σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας μπορεί να συνοδεύεται από μία μέτρια ή χαμηλή κλίση πίεσης, λόγω της ελαττωμένης καρδιακής παροχής και της ελαττωμένης ροής διαμέσου της βαλβίδας. Το αντίθετο συμβαίνει όταν υπάρχει σημαντική αύξηση της συσταλτικότητας και της καρδιακής παροχής (πχ σε υπερθυρεοειδιμό, ή αναιμία), με αποτέλεσμα την υπερεκτίμηση της βαλβιδικής στένωσης. Σε περιπτώσεις ελαττωμένης ή αυξημένης συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας, η βαρύτητα της στένωσης της αορτικής βαλβίδας εκτιμάται πιο αξιόπιστα με τον υπολογισμό του εμβαδού του στομίου της βαλβίδας, ή του λόγου TVI χώρου εξόδου αριστερής κοιλίας προς TVI αορτικής βαλβίδας. Σε αυτές τις περιπτώσεις η κλίση πίεσης επειδή επηρεάζεται από τη ροή, επομένως από την καρδιακή παροχή, δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη της βαρύτητας της στένωσης της βαλβίδας. Σε περιπτώσεις ελαττωμένης συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας, με αποτέλεσμα την ελαττωμένη καρδιακή παροχή και διαβαλβιδική ροή, ακόμη και η ανεύρεση χαμηλού εμβαδού βαλβιδικού στομίου δεν παρέχει βεβαιότητα ότι πρόκειται για σοβαρή στένωση. Αιτία για αυτή τη διαπίστωση είναι, ότι λόγω της ελαττωμένης ροής μπορεί ακόμη και μία βαλβίδα με μέτρια στένωση να ανοίγει λιγότερο από τις δυνατότητές της και έτσι το στόμιό της να εμφανίζεται χαμηλότερο στις μετρήσεις. Υπάρχει ωστόσο και η πιθανότητα να πρόκειται για αληθώς σοβαρή στένωση της βαλβίδας.
 Επομένως, υπάρχει μια κατηγορία ασθενών που χαρακτηρίζεται ως στένωση αορτικής βαλβίδας με χαμηλή ροή, χαμηλή κλίση πίεσης και χαμηλό κλάσμα εξώθησης (Low flow-low gradient aortic stenosis with reduced ejection fraction) και πρόκειται γενικά για μία ομάδα ασθενών με επιβαρυμένη πρόγνωση.Τα κριτήρια για να ενταχθεί ένας ασθενής με στένωση της αορτικής βαλβίδας σε αυτή την κατηγορία είναι τα εξής: 

• Υπολογιζόμενο στόμιο της αορτικής βαλβίδας (με την εξίσωση συνεχείας)<1 cm²  
• μέση κλίση πίεσης (mean pressure gradient) <40mmHg,
• κλάσμα εξώθησης (EF) <50%, και
• δείκτης όγκου παλμού (stroke volume index-SVi) <35mL/m²  . 

Ο δείκτης όγκου παλμού ( SVi) είναι ο όγκος παλμού διαιρεμένος δια την επιφάνεια σώματος (όγκος παλμού ανά τετραγωνικό μέτρο επιφάνειας σώματος). Ο όγκος παλμού (stroke volume-SV), δηλαδή ο όγκος του αίματος που εξωθείται από την αριστερή κοιλία σε μία συστολή ισούται με το γινόμενο του εμβαδού διατομής του χώρου εξόδου της αριστ. κοιλίας επί το TVI της ροής μέσω του χώρου εξόδου κατά τη διάρκεια μίας συστολής, δηλ 0,785D² xTVIXE (βλέπε παραπάνω). Η επιφάνεια σώματος προσδιορίζεται από το ύψος και το βάρος του ασθενούς (υπάρχουν ιστοσελίδες στις οποίες αν δώσουμε το ύψος του ασθενούς -height και το βάρος του-weight μας δίνουν την επιφάνεια σώματος, πχ http://www.globalrph.com/bsa2.htm)
Σε τέτοιες περιπτώσεις στένωσης της αορτικής βαλβίδας, με ελαττωμένη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας (κλάσμα εξώθησης EF<50%), χαμηλή ροή και χαμηλή κλίση πίεσης, με χαμηλό υπολογιζόμενο βαλβιδικό στόμιο <1 cm², ενδείκνυται υπερηχογράφημα φόρτισης (stress echo) με χαμηλές δόσεις δοβουταμίνης. Η εξέταση μας επιτρέπει να διακρίνουμε αν η στένωση της βαλβίδας είναι αληθώς σοβαρή ή όχι. Επίσης μας επιτρέπει να διακρίνουμε αν υπάρχει συστολική εφεδρεία της αριστερής κοιλίας, δηλαδή αν η αριστερή κοιλία έχει τη δυνατότητα αύξησης της συσταλτικότητας της και του όγκου παλμού (εφεδρεία ροής).
Με το υπερηχογράφημα φόρτισης αυτοί οι ασθενείς κατατάσσονται αρχικά με βάση την ύπαρξη ή όχι αξιόλογης συστολικής εφεδρείας  (εφεδρείας ροής) της αριστερής κοιλίας. Εφεδρεία υπάρχει όταν κατά τη φόρτιση, δηλ κατά τη χορήγηση δοβουταμίνης, παρατηρείται αύξηση του όγκου παλμού κατά 20% ή περισσότερο.
 Στους ασθενείς με ικανοποιητική συστολική εφεδρεία, αν η αορτική βαλβίδα έχει αληθώς σοβαρή στένωση, παρατηρείται κατά τη φόρτιση με δοβουταμίνη μόνο μικρή μεταβολή στην επιφάνεια του βαλβιδικού στομίου (αύξηση μικρότερη από 0,2 cm²) ενώ το στόμιο παραμένει <1 cm² και σημαντική αύξηση της κλίσης πίεσης και της ταχύτητας (η μέση κλίση πίεσης φθάνει ή υπερβαίνει τα 40 mmHg και η μέγιστη ταχύτητα του αίματος διαμέσου της βαλβίδας τα 4 m/s). Αυτοί οι ασθενείς έχουν ένδειξη χειρουργικής επέμβασης.
Αντίθετα, αν η στένωση δεν είναι αληθώς σοβαρή, τότε διαπιστώνεται κατά τη φόρτιση με δοβουταμίνη αύξηση του βαλβιδικού στομίου σε τιμές > 1 cm² και μόνο μικρή μεταβολή στην μέση κλίση πίεσης, η οποία παραμένει < 40 mmHg. Αυτοί δεν έχουν ένδειξη επέμβασης, αλλά μόνο φαρμακευτικής αγωγής για τη δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. 
Σε ασθενείς που δεν έχουν επαρκή συστολική εφεδρεία (αύξηση του όγκου παλμού κατά τη φόρτιση < 20 %) η ηχοκαρδιογραφία φόρτισης δεν μπορεί να δείξει σαφώς ποια είναι η βαρύτητα της στένωσης της βαλβίδας. Εφόσον το υπολογιζόμενο στόμιο της βαλβίδας είναι < 1 cm² , και αν η μέση κλίση πίεσης παραμένει κατά τη φόρτιση < 40 mmHg, η ανεπαρκής αύξηση της συσταλτικότητας κατά τη φόρτιση στερεί τη δυνατότητα σαφούς απόφασης αν πρόκειται για αληθώς σοβαρή στένωση της βαλβίδας. Έτσι η απόφαση για την περαιτέρω αντιμετώπιση είναι δυσχερής και εξατομικεύεται. Μια χρήσιμη ένδειξη σε αυτές τις περιπτώσεις είναι ο βαθμός ασβέστωσης της βαλβίδας στην αξονική τομογραφία (score ασβεστίου) που αν είναι υψηλός συνηγορεί υπέρ σοβαρής στένωσης της βαλβίδας. Η χειρουργική επέμβαση έχει δείξει ακόμα και σε αυτούς τους ασθενείς με σοβαρή στένωση όπως καταδεικνύεται από το score ασβεστίου, αλλά ελαττωμένη συστολική εφεδρεία, καλύτερα ποσοστά επιβίωσης σε σύγκριση με τη συντηρητική αντιμετώπιση. Ωστόσο η εγχειρητική θνητότητα είναι υψηλή σε αυτή την κατηγορία ασθενών (12-20 %), αλλά εφόσον επιβιώσουν μετά την εγχείρηση, η βελτίωση των συμπτωμάτων και η επιβίωση είναι ικανοποιητική και συγκρίσιμη με αυτή των ασθενών που έχουν συστολική εφεδρεία στο υπερηχογράφημα φόρτισης. Μία καλή λύση είναι η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής  βαλβίδας, ώστε να αποφευχθεί ο αυξημένος κίνδυνος της εγχειρητικής θνητότητας..
 Στους ασθενείς με σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας και ελαττωμένη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας η ικανή συστολική εφεδρεία (αύξηση του όγκου παλμού κατά 20% στη φόρτιση με χαμηλές δόσεις δοβουταμίνης) είναι δείκτης που συνδέεται με μικρότερη εγχειρητική θνητότητα και μεγάλη πιθανότητα σημαντικής βαλτίωσης της συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας μετά την εγχείρηση αντικατάστασης της βαλβίδας.
Παράδοξη στένωση της αορτικής βαλβίδας με χαμηλή ροή (paradoxical low-flow aortic stenosis).
Μία άλλη κατηγορία ασθενών με αορτική στένωση που έχει αναγνωρισθεί είναι αυτοί με χαμηλό εμβαδόν στομίου αορτικής βαλβίδας, χαμηλή κλίση πίεσης και φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης, που λέγονται και ασθενείς με παράδοξη στένωση της αορτικής βαλβίδας με χαμηλή ροή (paradoxical low-flow aortic stenosis). Αυτοί οι ασθενείς, υπερηχογραφικώς παρουσιάζουν ασβέστωση των πτυχών της βαλβίδας και μεγάλο περιορισμό στην κινητικότητα και τη διάνοιξή τους. Το υπολογιζόμενο στόμιο της βαλβίδας είναι ≤1 cm² ή ≤0,6 cm²/m² επιφάνειας σώματος, γεγονός που συνηγορεί για σοβαρή στένωση της βαλβίδας, αλλά παραδόξως η μέγιστη ταχύτητα διαβαλβιδικής ροής <4 m/sec,  η μέση διαβαλβιδική κλίση πίεσης <40 mmHg, δηλαδή είναι χαμηλότερες από το αναμενόμενο για σοβαρή αορτική στένωση, παρά το γεγονός ότι το κλάσμα εξώθησης  της αριστερής κοιλίας είναι LVEF ≥50%. Συνεπώς η κλίση πίεσης είναι σχετικά χαμηλή, παρά το σοβαρά ελαττωμένο υπολογιζόμενο εμβαδόν στομίου της αορτικής βαλβίδας και την ικανοποιητική συστολική απόδοση της αριστερής κοιλίας. Επόμενο βήμα σε αυτή την περίπτωση είναι ο υπολογισμός του δείκτη όγκου παλμού (stroke volume index-SVi), που είναι ο όγκος παλμού ανά τετραγωνικό μέτρο επιφάνειας σώματος. Ο δείκτης όγκου παλμού (SVi) πρέπει να ανευρίσκεται ελαττωμένος (SVi<35 ml/m²) για να μπορεί να τεθεί η διάγνωση της παράδοξης αορτικής στένωσης με χαμηλή ροή και φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης (EF). Αν ο SVi είναι >35 ml/m² τότε δεν μπορεί να τεθεί η διάγνωση της στένωσης αορτικής βαλβίδας με χαμηλή ροή και σε αυτή την περίπτωση η μέση κλίση πίεσης <40 mmHg δείχνει ότι η στένωση της βαλβίδας δεν είναι σοβαρή. (Τότε το υπολογιζόμενο χαμηλό στόμιο της βαλβίδας συνήθως οφείλεται σε λάθη στις μετρήσεις που χρησιμοποιούνται στην εξίσωση συνεχείας, πχ υποεκτίμηση του εμβαδού διατομής του χώρου εξόδου της αριστ. κοιλίας). Όπως αναφέρθηκε, ο δείκτης όγκου παλμού (SVi), προκύπτει από την διαίρεση του όγκου παλμού δια την επιφάνεια σώματος σε m^2.. 
Στους ασθενείς με παράδοξη στένωση της αορτικής βαλβίδας με χαμηλή ροή και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης ( EF≥50%), ο δείκτης όγκου παλμού είναι <35 mL/m² επιφάνειας σώματος, σε μέτρηση υπό συνθήκες φυσιολογικής συστολικής αρτηριακής πίεσης ( <140 mm Hg). Αυτός ο χαμηλός όγκος παλμού και κατά συνέπεια η χαμηλή ροή ευθύνεται για την σχετικά χαμηλή κλίση πίεσης, σε σχέση με τη βαρύτητα της βαλβιδικής στένωσης. Η χαμηλή ροή (ελαττωμένη καρδιακή παροχή) σε αυτούς τους ασθενείς οφείλεται κυρίως σε σοβαρή διαστολική δυσλειτουργία και αυξημένο μεταφορτίο λόγω αρτηριακής υπέρτασης. Συνήθως είναι ηλικιωμένοι υπερτασικοί και συχνότερα γυναίκες. Συνήθως έχουν αριστερή κοιλία ελαττωμένων διαστάσεων (τελοδιαστολικό εύρος αριστερής κοιλίας στην παραστερνική τομή <47 mm/ τελοδιαστολικός όγκος με τη μέθοδο Simpson από την κορυφή της καρδιάς <55 mL/m²) με υπερτροφία της αριστερής κοιλίας ( δείκτης σχετικού πάχους τοιχωμάτων: relative wall thickness RWT >0,5) και παθολογικό πρότυπο πλήρωσης της αριστερής κοιλίας (ψευδοφυσιολογικό, ή περιοριστικό πρότυπο διαμιτροειδικής ροής). Σημείωση: RWT=Το άθροισμα του πάχους μεσοκοιλιακού διαφράγματος και οπισθίου τοιχώματος στο τέλος της διαστολής διαιρούμενο δια το τελοδιαστολικό πλάτος της αριστερής κοιλίας (στην παραστερνική τομή κατά το μακρύ άξονα).
Και στην κατηγορία των ασθενών με το χαμηλό υπολογιζόμενο στόμιο της αορτικής βαλβίδας και την παράδοξη χαμηλή ροή και χαμηλή κλίση πίεσης, με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης ( EF ≥50%), υπάρχει ένα σημαντικό διαγνωστικό πρόβλημα:  Κάποιοι από αυτούς έχουν ψευδώς σοβαρή στένωση (μέτρια στένωση παρά το υπολογιζόμενο σοβαρά ελαττωμένο στόμιο), ενώ από την άλλη πλευρά, κάποιοι από αυτούς έχουν αληθώς σοβαρή στένωση της βαλβίδας. Οι ασθενείς με αληθώς σοβαρή στένωση χρειάζεται να υποβάλλονται ταχέως σε αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας, αν έχουν συμπτώματα που αποδίδονται στη στένωση της βαλβίδας.
 Συγκεκριμένα, οι ασθενείς με παράδοξη στένωση χαμηλής ροής και χαμηλής κλίσης πίεσης (με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης) αν έχουν συμπτώματα που μπορούν να αποδοθούν στη στένωση της αορτικής βαλβίδας χρειάζεται να υποβληθούν σε περαιτέρω εξετάσεις για να διευκρινισθεί αν η στένωση της βαλβίδας είναι σοβαρή (πολυτομική αξονική τομογραφία καρδιάς- MDCT για προσδιορισμό του βαθμού ασβέστωσης της βαλβίδας- score ασβεστίου- υψηλό score  ασβεστίου > 2000 στους άνδρες και > 1200 στις γυναίκες, συνηγορεί υπέρ σοβαρής στένωσης της βαλβίδας). Αν αυτοί οι ασθενείς έχουν συμπτώματα που αποδίδονται στη στένωση της αορτικής βαλβίδας και επιβεβαιωθεί ότι πρόκειται για σοβαρή στένωση, τότε χρειάζεται αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας με εγχείρηση ή διαδερμικά (με καθετήρα).

Επεμβατική θεραπεία σε στένωση αορτικής βαλβίδας:

 Στους ενηλίκους πρέπει να γίνεται εγχείρηση αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας σε σοβαρή στένωση της βαλβίδας, εφόσον αρχίσουν να εκδηλώνονται συμπτώματα (ένδειξη κατηγορίας Ι).

Άλλες ενδείξεις αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας: σοβαρή ή μέτρια στένωση αορτικής βαλβίδας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση για άλλη αιτία (εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, ή ανευρύσματος ανιούσας αορτής, ή για πάθηση άλλης βαλβίδας)

Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας αποφασίζεται αντικατάσταση της βαλβίδας, όταν υπάρχει συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (κλάσμα εξώθησης< 50%), που δεν αποδίδεται σε άλλη αιτία. (ένδειξη κατηγορίας Ι). Όπως αναφέρθηκε, σε ασθενείς με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης, όταν η κλίση πίεσης δεν είναι μεγάλη, μπορεί να χρειασθεί ηχοκαρδιογραφία φόρτισης με χαμηλές δόσεις δοβουταμίνης προκειμένου να διαπιστωθεί αν η στένωση είναι σοβαρή.

Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας και φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης μπορεί να αποφασισθεί δοκιμασία κοπώσεως. Αν στη δοκιμασία κοπώσεως διαπιστωθεί εμφάνιση συμπτωμάτων (δύσπνοια με ελαττωμένη ανοχή στην άσκηση), ή ελάττωση της αρτηριακής πίεσης σε μικρό ή μέτριο σωματικό έργο, ή παθολογική δοκιμασία κόπωσης με πτώση ST, τότε αποφασίζεται αντικατάσταση της βαλβίδας. (Σύμφωνα με μία μελέτη, ένας πρόσθετος επιβαρυντικός παράγοντας που μπορεί να συνεκτιμηθεί είναι και η αύξηση της μέσης κλίσης πίεσης κατά διαφορά > 20 mmHg σε σχέση με αυτή που ανευρίσκεται σε ηρεμία, εφόσον γίνει υπερηχογράφημα αμέσως μετά την άσκηση.)

Επίσης εγχείρηση μπορεί να αποφασισθεί σε ασυμπτωματικούς, με σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας, όταν υπάρχει μέτρια έως σοβαρή ασβέστωση στη βαλβίδα και ένδειξη ταχείας εξέλιξης της στένωσης, με ρυθμό αύξησης της μέγιστης ταχύτητας διαβαλβιδικής ροής > 0,3 m/sec ανά έτος (ένδειξη κατηγορίας ΙΙα).

Εγχείρηση μπορεί να αποφασισθεί σε σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας με χαμηλή μέση κλίση πίεσης (<40 mmHg) και συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, εφόσον διαπιστωθεί συστολική εφεδρεία στην ηχοκαρδιογραφία φόρτισης με χαμηλές δόσεις δοβουταμίνης (ένδειξη κατηγορίας ΙΙα).

 Η χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας είναι η ενδεδειγμένη μέθοδος σε ασθενείς μικρού ή μέσου χειρουργικού κινδύνου, ενώ η διαδερμική αντικατάσταση εφαρμόζεται μόνο σε ασθενείς με μεγάλο προβλεπόμενο χειρουργικό κίνδυνο. 

The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of valvular heart disease.  European Heart Journal (2007) 28, 230–268.

Σημείωση: Το κείμενο του κεφαλαίου για τη στένωση της αορτικής βαλβίδας συνεχίζεται κάτω από το παρεμβαλλόμενο βίντεο

ΒΙΝΤΕΟ : Κλινική περίπτωση με ερωτήματα (quiz)
Άνδρας 82 ετών με ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη τύπου ΙΙ και υπέρτασης, υπό φαρμακευτική αγωγή, ασυμπτωματικός και σε ικανοποιητική γενική κατάσταση. Στην κλινική εξέταση διαπιστώθηκε φύσημα καλύτερα ακουστό στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα δεξιά παραστερνικά. Ο δεύτερος τόνος δεν ήταν ακουστός σε αυτή τη θέση. Ο καρωτιδικός σφυγμός εμφάνιζε βραδεία άνοδο. Στο video παρουσιάζεται το φύσημα, το ΗΚΓ και το υπερηχογράφημα. Ερωτήματα: 1) Περιγράψτε τα ευρήματα και τη διάγνωση μαζί με εκτίμηση της βαρύτητας της βαλβιδοπάθειας 2) Πως θα χαρακτηρίζατε τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας;  3) Η διαστολική πίεση πλήρωσης της αριστερής κοιλίας είναι φυσιολογική ή αυξημένη;  4) Ποια είναι η προτεινόμενη θεραπευτική αντιμετώπιση ; (Για να δείτε το βίντεο σε μεγάλη οθόνη, αφού ξεκινήσει, μπορείτε να κάνετε κλίκ στο σύμβολο [] στο κάτω δεξιό μέρος της οθόνης)

ΑΠΑΝΤΗΣΗ  Τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης που αναφέρθηκαν (μη ακουστό αορτικό στοιχείο του 2ου τόνου και καρωτιδικός σφυγμός βραδείας ανόσου) είναι ενδεικτικά σοβαρής στένωσης της αορτικής βαλβίδας. Το ΗΚΓ εμφανίζει εικόνα υπερτροφίας αριστερής κοιλίας με αυξημένο δείκτη Sokolow και ελαφρά κατάσπαση ST και αναστροφή T στις απαγωγές V5,V6 (εικόνα αυξημένης φόρτισης-strain- της αριστερής κοιλίας). Το υπερηχογράφημα δείχνει συγκεντρική υπερτροφία της αριστερής κοιλίας με μέτρια συστολική δυσλειτουργία αυτής (κλάσμα εξώθησης περίπου 40%) και σοβαρή στένωση μίας παχυσμένης και επασβεστωμένης αορτικής βαλβίδας που έχει μέγιστη ταχύτητα διαβαλβιδικής ροής 5 m/s, και μέση κλίση πίεσης (mean gradient) 75 mm Hg. (Υπενθύμιση: Μία μέγιστη ταχύτητα 4 m/s ή μεγαλύτερη και μία μέση κλίση πίεσης 40 mmHg ή μεγαλύτερη αποτελούν ισχυρές ενδείξεις σοβαρής βαλβιδικής στένωσης). Εδώ πρόκειται για κρίσιμη (πολύ σοβαρή) στένωση και φυσικά αν υπήρχε φυσιολογική συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας, η μέγιστη ταχύτητα διαβαλβιδικής ροής και η μέση κλίση πίεσης θα ήταν ακόμα μεγαλύτερη ! Επίσης υπάρχει μια μέτρια ανεπάρκεια μιτροειδούς και ένας διατεταμένος αριστερός κόλπος. Στη διαμιτροειδική ροή το κύμα E > A , αλλά σε αυτή την περίπτωση δεν πρόκειται για φυσιολογικό, αλλά για ψευδοφυσιολογικό πρότυπο διαμιτροειδικής ροής, για τους εξής λόγους: Ο ασθενής έχει ήδη συστολική δυσλειτουργία, συνεπώς η διαστολική λειτουργία (που διαταράσσεται πιο πρώιμα) δεν μπορεί να είναι φυσιολογική. Άλλωστε η διάταση του αριστερού κόλπου και η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας είναι ευρήματα που συνήθως συνηγορούν για μία παθολογική διαστολική λειτουργία. Συνεπώς το πρότυπο της διαμιτροειδικής ροής είναι ψευδοφυσιολογικό (διαστολική δυσλειτουργία βαθμού 2), το οποίο αποτελεί ένδειξη ηπίως προς μετρίως αυξημένης διαστολικής πίεσης πλήρωσης της αριστερής κοιλίας. Ο ασθενής, παρά το γεγονός ότι δεν αναφέρει συμπτώματα, έχει ένδειξη επεμβατικής αντιμετώπισης (αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας) αφού σύμφωνα με όσα έχουν ήδη αναφερθεί (βλέπε παραπάνω) μεταξύ των ενδείξεων αντικατάστασης της βαλβίδας περιλαμβάνεται και ο ασυμπτωματικός ασθενής με τεκμηριωμένη σοβαρή στένωση της βαλβίδας και συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας με κλάσμα εξώθησης < 50 %. 

Εκτός αυτού, εδώ πρόκειται προφανώς για κρίσιμη (πολύ σοβαρή) στένωση της βαλβίδας. αφού η μέγιστη διαβαλβιδική ταχύτητα είναι πολύ υψηλή  (5 m/s) , παρά τη συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και συνεπώς αν υπήρχε φυσιολογική συστολική λειτουργία θα ήταν ακόμα μεγαλύτερη. Λόγω της ηλικίας και των παραγόντων αθηρωματικού κινδύνου που έχει ο ασθενής, πριν από την αντικατάσταση της βαλβίδας πρέπει να γίνει στεφανιαιογραφία, ώστε να εξακριβωθεί ενδεχόμενη συνύπαρξη στεφανιαίας νόσου. 

Επειδή ο ασθενής αυτός με βάση την σταδιοποίηση κινδύνου της Θωρακοχειρουργικής Εταιρείας (STS mortality risk score = Society of Thoracic Surgeons mortality risk score) έχει κίνδυνο περιεγχειρητικής θνητότητας περίπου 3 %, σε αυτή την περίπτωση η εγχείρηση φαίνεται να είναι καλύτερη επιλογή από τη διαδερμική αντικατάσταση της βαλβίδας (TAVI). H TAVI γενικά προτιμάται μόνο σε ασθενείς που έχουν χαρακτηριστικά που καθιστούν την εγχείρηση απαγορευτική ή υψηλού κινδύνου, όπως η υψηλή εκτιμώμενη περιεγχειρητική θνητότητα (STS mortality risk score 10 % ή μεγαλύτερο, ή logistic EuroSCORE ≥20%.) 

Η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (transcatheter aortic valve implantation- TAVI)

Η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (transcatheter aortic valve implantation- TAVI) χωρίς εγχείρηση, είναι νέα τεχνική που εφαρμόζεται σε ασθενείς με σοβαρή συμπτωματική στένωση της βαλβίδας, με συνοδά νοσήματα και επιβαρυντικούς παράγοντες, που τους καθιστούν ακατάλληλους ή ασθενείς ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου για χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας.  Τέτοιοι ασθενείς υψηλού κινδύνου για εγχείρηση αντικατάστασης της βαλβίδας είναι οι έχοντες ιδιαίτερα υψηλή βαθμολογία στην κατάταξη για το χειρουργικό κίνδυνο με βάση τα διάφορα συστήματα βαθμολόγησης  (logistic EuroSCORE ≥20%, ή  STS scoring system > 10% ). Το σύστημα βαθμολόγησης εγχειρητικού κινδύνου, Euroscore τείνει να υπερεκτιμά τον χειρουργικό κίνδυνο, για αυτό το λόγο καλό είναι να συνεκτιμάται και το σύστημα βαθμολόγησης  STS, το οποίο φαίνεται να οδηγεί σε πιο ρεαλιστική εκτίμηση του κινδύνου. Η απόφαση λαμβάνεται από ομάδα καρδιολόγων-καρδιοχειρουργών (ομάδα αντιμετώπισης βαλβιδοπαθειών), όχι μόνο με βάση τα παραπάνω συστήματα βαθμολόγησης κινδύνου, αλλά και με βάση το σύνολο των χαρακτηριστικών του ασθενή, ενώ προϋπόθεση είναι να μην υπάρχουν και αντενδείξεις για τη διαδερμική εμφύτευση της βαλβίδας (αναφέρονται παρακάτω).  Προϋπόθεση, η υπερηχογραφικά προδιοριζόμενη διάμετρος του αορτικού δακτυλίου να είναι 20-27 mm. Εφαρμόζεται και σε ασθενείς στους οποίους εκτός από τη στένωση συνυπάρχει και ανεπάρκεια της βαλβίδας βαρύτητας μέχρι 3+ (μέχρι μετρίως σοβαρή). Προϋπόθεση για την εφαρμογή της μεθόδου είναι η παρουσία καρδιοχειρουργικού τμήματος στο νοσοκομείο που θα την εφαρμόσει και ο ασθενής με βάση τη συνεκτίμηση των συνοδών παθήσεων (comorbidities) που έχει, να έχει εκτιμώμενο προσδίκιμο επιβίωσης άνω του έτους και να είναι πιθανή η βελτίωση της ποιότητας ζωής του από τη συγκεκριμένη διαδερμική επέμβαση.

Μπορεί να εφαρμοσθεί σε ασθενείς με χαρακτηριστικά αποτρεπτικά, ή πολύ επιβαρυντικά για χειρουργική επέμβαση όπως: αναπνευστική ανεπάρκεια, πνευμονική υπέρταση, ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας, ηπατοπάθεια, ή παραμέτρους που καθιστούν τεχνικά δυσχερή την εγχείρηση, όπως η προηγούμενη καρδιοχειρουργική επέμβαση με βατά αορτοστεφανιαία μοσχεύματα, το ιστορικό ακτινοθεραπείας μεσοθωρακίου, ή η πολύ έντονη αποτιτάνωση της αορτής (προσελανοειδής αορτή).  Αντενδείξεις για την TAVI είναι οι παρακάτω: προσδόκιμο επιβίωσης < από ένα έτος, σοβαρή συνυπαρχουσα πρωτοπαθής πάθηση άλλης βαλβίδας που μπορεί να αντιμετωπισθεί μόνο χειρουργικά και έχει σημαντική συμβολή στα συμπτώματα του ασθενούς , ακατάλληλο μέγεθος αορτικού δακτυλίου (διάμετρος (<18 mm, ή >29 mm), ενεργός ενδοκαρδίτις, αυξημένος κίνδυνος απόφραξης στεφανιαίου στομίου (μικρή απόσταση μεταξύ του αορτικού δακτυλίου και του ενός ή και των δύο στεφανιαίων στομίων, ασύμμετρη ασβέστωση της βαλβίδας), ύπαρξη αθηρωματικών πλακών με κινητούς θρόμβους στην ανιούσα αορτή ή το αορτικό τόξο, θρόμβος στην αριστερή κοιλία. Σχετικές αντενδείξεις είναι η αιμοδυναμική αστάθεια και το κλάσμα εξώθησης < 20 %.  Για την πρόσβαση μέσω μηριαίας ή υποκλείδιας αρτηρίας αντένδειξη είναι τα ανατομικά χαρακτηριστικά των αντίστοιχων αγγείων που δεν επιτρέπουν την πρόσβαση (μεγάλη ελίκωση, ανεπαρκές μέγεθος της αρτηρίας, ή έντονη αποτιτάνωση αυτής). Για την διακορυφαία προέγγιση (από την κορυφή της καρδιάς) αντένδειξη αποτελεί η ύπαρξη σοβαρής πνευμονοπάθειας.
Καλά αποτελέσματα έδειξε η διαδερμική τοποθέτηση της τρίπτυχης βιοπροσθετικής βαλβίδας Corevalve (βαλβίδα από περικάρδιο χοίρου στερεωμένη σε αυτοεκπτυσσόμενη ενδοαυλική πρόθεση,stent). Εκτελείται με τοπική αναισθησία και ήπια ενδοφλέβια αναλγητική και ηρεμιστική αγωγή, παρακέντηση, ή χειρουργική αποκάλυψη της μηριαίας αρτηρίας, ή χειρουργική αποκάλυψη της κοινής λαγονίου, ή της υποκλείδιας αρτηρίας και εισάγεται καθετήρας με μπαλόνι. Ο καθετήρας προωθείται υπό ακτινοσκοπική παρακολούθηση μέχρι τη στενωμένη αορτική βαλβίδα και εκτελείται διαστολή του στομίου της με το φούσκωμα του μπαλονιού. Στη συνέχεια εισάγεται δύσκαμπτο σύρμα-οδηγός με κυρτωμένο άκρο στην αριστερή κοιλία και πάνω από αυτό προωθείται ο καθετήρας τοποθέτησης της βιοπροσθετικής βαλβίδας, η οποία υπό ακτινοσκόπηση προωθείται στον αορτικό δακτύλιο. Χορηγείται διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη 100 mg ημερησίως (που συνεχίζεται μόνιμα) και κλοπιδογρέλη σε μία δόση φόρτισης 300mg και στη συνέχεια 75 mg ημερησίως για 6 μήνες.

Η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας δεν εφαρμόζεται στις εξής περιπτώσεις: ασθενείς με σοβαρή προοδευτική νόσο και προσδόκιμο επιβίωσης μικρότερο του έτους, ενεργό λοίμωξη ή ενεργό ενδοκαρδίτιδα, πρόσφατο έμφραγμα, ή πρόσφατο εγκεφαλικό επεισόδιο, σοβαρή (>70%), συμπτωματική στένωση των καρωτίδων ή των σπονδυλικών αρτηριών, θρόμβο στον αριστερό κόλπο ή την αριστερή κοιλία, σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια με κάθαρση κρεατινίνης< 20ml/min, διαταραχή της πήξης του αίματος (αιμορραγική διάθεση), ιστορικό προηγούμενης αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας, αλλεργία στα σκιαγραφικά, προβλήματα στις μεγάλες αρτηρίες (αορτή, λαγόνιες, μηριαία), που καθιστούν δυσχερή, ή επικίνδυνη τη δίοδο του διαδερμικού συστήματος, όπως σοβαρή στένωση, έντονη αθηρωμάτωση και ασβέστωση, ανεύρυσμα, πολύ ελικοειδή πορεία,.

Το ποσοστό της άμεσης μετεπεμβατικής επιτυχίας είναι περίπου 88% και η θνητότητα στις 30 ημέρες είναι 10-12% σε επιλεγμένους ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου. Αυτή η θνητότητα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου είναι μικρότερη από την αναμενόμενη σε περίπτωση χειρουργικής αντικατάστασης της βαλβίδας.

Δυνητικές επιπλοκές διαδερμικής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας: παραβαλβιδική ανεπάρκεια της βαλβίδας από κακή επαφή με τον αορτικό δακτύλιο (συνήθως δεν είναι σοβαρή), κακή τοποθέτηση της βαλβίδας με ανάγκη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση, καρδιακός επιπωματισμός από διάτρηση της αριστερής κοιλίας από το σύρμα-οδηγό, έμφραγμα μυοκαρδίου, ΑΕΕ (από εμβολή θρόμβων, τεμαχίων αθηρωματικής πλάκας από την αορτή, ή τεμαχίων από την εκφυλισμένη βαλβίδα του ασθενούς). Τα ποσοστά επιπλοκών είναι σε αποδεκτά επίπεδα για ασθενείς αυξημένου χειρουργικού κινδύνου (που αν υποβάλλονταν σε εγχείρηση θα είχαν μεγαλύτερα ποσοστά επιπλοκών).

Στα παιδιά και τους εφήβους με στένωση της αορτικής βαλβίδας κύριο κριτήριο για επέμβαση σε ασυμπτωματικούς ασθενείς είναι η μέγιστη στιγμιαία κλίση πίεσης ≥ 64 mmHg ή η μέση κλίση πίεσης ≥ 40 mmHg. Σε παιδιά που έχουν συμπτώματα, ή παρουσιάζουν στο ΗΚΓ ευρήματα υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, ή σε περίπτωση συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας, η επεμβατική θεραπεία μπορεί να αποφασισθεί σε χαμηλότερη κλίση πίεσης. 

Σε αυτές τις ηλικίες, σε αντίθεση με τους ενηλίκους, προτιμάται η βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι, (υπό την προϋπόθεση ότι οι πτυχές της βαλβίδας είναι σχετικά εύκαμπτες). Η μέθοδος έχει συνήθως πολύ καλά αποτελέσματα ακόμη και σε μικρές ηλικίες (δυνητικές επιπλοκές: ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας, τραυματισμός της μηριαίας αρτηρίας). Εναλλακτική λύση αποτελεί η χειρουργική βαλβιδοτομή. Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε βαλβιδοπλαστική της αορτικής βαλβίδας μέσω καρδιακού καθετηριασμού (με μπαλόνι) ή με χειρουργική επέμβαση χρειάζονται παρακολούθηση για ενδεχόμενη μεταγενέστερη εμφάνιση υποτροπής της στένωσης ή ανεπάρκειιας της βαλβίδας.

 Σε περιπτώσεις με έντονη δυσπλασία της βαλβίδας ή σημαντική ασβέστωση, ή συνοδό ανεπάρκεια της βαλβίδας χρειάζεται αντικατάσταση της βαλβίδας. Σε κέντρα με εμπειρία εφαρμόζεται η εγχείρηση Ross, στην οποία η πνευμονική βαλβίδα του ασθενούς τοποθετείται στη θέση της αορτικής, ενώ στη θέση της πνευμονικής τοποθετείται ομοιομόσχευμα.

Για περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με τη συγγενή στένωση της αορτικής βαλβίδας, καθώς επίσης και για τη σταθερή υποβαλβιδική στένωση της αορτής και για την υπερβαλβιδική στένωση της αορτής βλέπε το κεφάλαιο για τις συγγενείς καρδιοπάθειες.

Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας

Η ανεπαρκής σύγκλειση της βαλβίδας κατά τη διαστολή με αποτέλεσμα την παλινδρόμηση αίματος από την αορτή προς την αριστερή κοιλία.

Αίτια 

Αιτίες χρόνιας ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας: εκφύλιση της βαλβίδας, συγγενώς δίπτυχη αορτική βαλβίδα, ανεύρυσμα της ανιούσας αορτής, ρευματικός πυρετός, λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα δυσλειτουργία προσθετικής αορτικής βαλβίδας. Σπανιότερες αιτίες:νοσήματα του συνδετικού ιστού, ρευματικά νοσήματα και αγγειϊτιδες όπως οι οροαρνητικές αρθροπάθειες (αγκυλοποιητική σπονδυλίτις, ψωριασική αρθρίτις), συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτις, αρτηριίτις Takayasu, συφιλιδική αορτίτις, κροταφική αρτηριιτις, ελκώδης κολίτις ορισμένα κληρονομικά σύνδρομα όπως τα σύνδρομα Marfan και Ehlers Danlos (προκαλούν ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας μέσω διάτασης της αορτικής ρίζας αλλά και μέσω μυξωματώδους εκφύλισης της βαλβίδας), ατελής οστεογένεση

Σε παιδιά σημαντικό αίτιο σοβαρής ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας είναι περιπτώσεις μεσοκοιλιακής επικοινωνίας στις οποίες λόγω γειτνίασης του ελλείματος με τη βαλβίδα προκαλείται ελάττωση της στήριξη της βαλβίδας ή και πρόπτωση πτυχής της βαλβίδας μέσω του ελλείματος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος.

Κυριώτερα αίτια της οξείας ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας είναι η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, ο διαχωρισμός της ανιούσας αορτής και περιπτώσεις τραύματος.

Συμπτώματα-κλινική εικόνα και αντικειμενικά ευρήματα σε ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας  

Σε οξεία σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας (ορθόπνοια ή πνευμονικό οίδημα) ή ακόμη και καρδιογενές σόκ (καρδιογενής καταπληξία). Κυριώτερα αίτια της οξείας ανεπάρκειας είναι η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, ο διαχωρισμός της ανιούσας αορτής και περιπτώσεις τραύματος.

 Σε χρονία σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας μπορεί για κάποιο χρονικό διάστημα να μην υπάρχουν συμπτώματα. Η εμφάνιση των συμπτωμάτων είναι σταδιακή και προοδευτική. Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει: 

Δύσπνοια προσπαθείας, 

Αίσθημα παλμών, 

Στηθάγχη προσπαθείας (είτε λόγω συνύπαρξης στεφανιαίας νόσου ή και χωρίς να υπάρχει σημαντική στεφανιαία νόσος λόγω των αυξημένων αναγκών σε οξυγόνο που δημιουργεί η υπερτροφία και το αυξημένο έργο της αριστερής κοιλίας. Επιπλέον ευθύνεται η επίδραση της αυξημένης διαστολικής πίεσης και της αυξημένης τοιχωματικής τάσης της αριστερής κοιλίας στη διαστολική στεφανιαία ροή),

Παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια, ή ορθόπνοια (λόγω της διαστολικής υπερφόρτισης όγκου της αριστερής κοιλίας και των αυξημένων διαστολικών πιέσεων αυτής, που προκαλούν και αυξημένες πίέσεις στον αριστερό κόλπο και στις πνευμονικές φλέβες).

Προσυγκοπτικά και συγκοπτικά επεισόδια σε σωματική προσπάθεια (επειδή η ανεπάρκεια της βαλβίδας περιορίζει την ικανότητα αυξήσεως της καρδιακής παροχής στα αναγκαία επίπεδα για τη σωματική προσπάθεια)

Αντικειμενική εξέταση

 Στην ακρόαση ο πρώτος τόνος είναι φυσιολογικός, ο δεύτερος τόνος αυξημένης έντασης χωρίς διχασμό και το φύσημα είναι διαστολικό υψηλής συχνότητας αρχίζει αμέσως μετά το 2ο τόνο και εμφανίζει προοδευτική ελάττωση της έντασής του στη διάρκεια της διαστολικής περιόδου (decrescendo). Συνήθως ακούγεται καλύτερα στο 3ο-4ο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά παραστερνικά με το διάφραγμα του στηθοσκοπίου και τον ασθενή να σκύβει μπροστά και με την αναπνοή του κρατημένη σε θέση εκπνοής. Ωστόσο, όταν οφείλεται σε πάθηση της αορτικής ρίζας και της ανιούσας αορτής συχνά ακούγεται καλύτερα στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα δεξιά παραστερνικά. Η ένταση και η διάρκεια του φυσήματος αυξάνεται με χειρισμούς που αυξάνουν το μεταφορτίο όπως είναι η θέση οκλαδόν και η ισομετρική άσκηση τραβήγματος των χεριών. Σε κάποιες περιπτώσεις σοβαρής οξείας ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας η διάρκεια του φυσήματος είναι μικρή, επειδή είναι αυξημένη η διαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να εξισώνονται ταχύτερα οι διαστολικές πιέσεις της αορτής και της αριστερής κοιλίας.

Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να συνυπάρχει και συστολικό κλίκ εξωθήσεως μετά τον 1ο τόνο ή και συστολικό φύσημα εξωθήσεως λόγω αυξημένης ροής μέσω του αορτικού στομίου (αφού η ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας αναγκάζει την καρδιά να αυξήσει τον όγκο παλμού).

Επίσης σε κάποιες περιπτώσεις ακούγεται το φύσημα Cole- Cecil : διαστολικό φύσημα που ακούγεται στη μασχάλη και την αριστερή κεντρική θωρακική περιοχή από τη συνένωση του τρίτου τόνου με το διαστολικό φύσημα της ανεπάρκειας αορτικής, λόγω της ταυτόχρονης πλήρωσης του αριστερού κόλπου από τη διαμιτροειδική ροή και την ανεπάρκεια της αορτής.

Σε κάποιες περιπτώσεις ακούγεται και το φύσημα Austin- Flint : διαστολικό κύλισμα στην κορυφή λόγω παραμόρφωσης της μιτροειδούς από τον πίδακα της ανεπάρκειας της αορτής. Αποτελεί ένδειξη σοβαρής ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας. 

Παρακάτω αναφέρονται και άλλα ευρήματα που οφείλονται στον αυξημένο όγκο παλμού, δηλ. στον αυξημένο όγκο αίματος που εξωθεί η αριστερή κοιλία σε κάθε συστολή: Ο όγκος παλμού είναι αυξημένος  επειδή η αριστερή κοιλία υποχρεώνεται στη συστολή να εξωθήσει όχι μόνο το λεγόμενο δραστικό όγκο παλμού που απαιτείται για την αιμάτωση των ιστών, αλλά και τον όγκο παλινδρόμησης. Ο όγκος παλινδρόμησης είναι ο όγκος του αίματος που παλινδρομεί μέσα στην αριστερή κοιλία από την αορτή σε κάθε διαστολική περίοδο, εξαιτίας της ανεπάρκειας της βαλβίδας. 

Λόγω του αυξημένου όγκου παλμού και της παλινδρόμησης αίματος από την αορτή στην αριστερή κοιλία κατά τη διαστολή, σε ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας παρατηρείται αυξημένη πίεση σφυγμού (διαφορική πίεση), δηλ. είναι αυξημένη η διαφορά της συστολικής πίεσης μείον τη διαστολική. Κατά την ψηλάφηση του καρωτιδικού σφυγμού: παρατηρείται ο αλλόμενος σφυγμός του Corrigan δηλ έντονος σφυγμός με μεγάλο όγκο και ταχεία άνοδο και κάθοδο. Στις καρωτίδες κάποιες φορές παρατηρείται ο χορός των καρωτίδων δηλ ορατές έντονες σφύξεις των καρωτίδων στον τράχηλο. 

 Η ώση της αριστερής κοιλίας μπορεί να είναι υπερδυναμική (δηλ αυξημένης έντασης), να καταλαμβάνει μεγαλύτερη έκταση και να είναι παρεκτοπισμένη προς τα κάτω και αριστερά λόγω της διάτασης της αριστερής κοιλίας και του αυξημένου όγκου παλμού.

Σε σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας παρατηρούνται ενίοτε και κάποια άλλα χαρακτηριστικά σημεία στην αντικειμενική εξέταση: 

Σημείο Musset: Μικρές αναπηδήσεις της κεφαλής, ρυθμικές, που ακολουθούν το ρυθμό του καρδιακού σφυγμού.

Σημείο Duroziez: Κατά την άσκηση ελαφράς πίεσης επί της μηριαίας αρτηρίας περιφερικά του σημείου πίεσης ακούγεται συστολικό φύσημα και κεντρικά διαστολικό φύσημα.

Σημείο Τraube: Κατά την ακρόαση της μηριαίας αρτηρίας ακούγεται κρότος, αντίστοιχα με το σφυγμό της αρτηρίας (θυμίζει ήχο πιστολιού).

ΗΚΓ και ακτινογραφία θώρακα σε ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας

ΗΚΓ: Σε σημαντική ανεπάρκεια της βαλβίδας μπορεί να παρουσιάζει ενδείξεις υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας όπως ο αυξημένος δείκτης Sokolow, με ή χωρίς μη ειδικές διαταραχές αναπόλωσης (δηλ διαταραχές των τμημάτων ST-T πχ κατάσπαση του ST και αναστροφή τουT στις αριστερές προκάρδιες απαγωγές).  Ακτινογραφία θώρακα: Σε σημαντική χρόνια ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας δείχνει αύξηση του καρδιοθωρακικού δείκτη (μεγαλοκαρδία) και διάταση της ανιούσας αορτής.

Υπερηχογραφικά ευρήματα σε ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας: 

Διάταση της αριστερής κοιλίας και σε ορισμένες περιπτώσεις τρομώδης κίνηση της πρόσθιας γλωχίνας της μιτροειδούς βαλβίδας (εμφανέστερη με το M mode) κατά τη διαστολή λόγω πρόσκρουσης του πίδακα της ανεπάρκειας της αορτικής πάνω στην πρόσθια γλωχίνα της μιτροειδούς. Επίσης σε σοβαρή οξεία ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας μπορεί να παρατηρηθεί πρώιμη σύγκλειση της μιτροειδούς κατά τη διαστολή (λόγω μεγάλης αύξησης της διαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας). Με την έγχρωμη απεικόνιση της ροής παρατηρείται κατά τη διαστολή πίδακας ροής  υψηλών ταχυτήτων που εμφανίζει το φαινόμενο αναδίπλωσης της χρωματικής κλίμακας (aliasing) και εμφανίζεται ως απότομη μεταβολή του χρώματος ή μωσαϊκό χρωμάτων. Ο πίδακας ξεκινά από τη θέση της βαλβίδας και κατευθύνεται μέσα στην αριστερή κοιλία.

Υπερηχογραφικά ευρήματα που αποτελούν ενδείξεις σοβαρής ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας: 

Τελοδιαστολική διάμετρος της αριστερής κοιλίας  75 mm ή μεγαλύτερη (σε χρόνια ανεπάρκεια της βαλβίδας).

 Εύρος του πίδακα της ανεπάρκειας στο στενώτερο σημείο του, στο ύψος των πτυχών της βαλβίδας, περιοχή που λέγεται vena contracta > 6 mm.

 Εύρος του πίδακα ανεπάρκειας που ισούται με το 65% του εύρους του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας ή μεγαλύτερο.  Από την τομή κατά το βραχύ άξονα της αορτικής βαλβίδας εμβαδό του πίδακα ίσο ή μεγαλύτερο του 60% του εμβαδού της αορτικής ρίζας. Ολοδιαστολική αναστροφή της ροής στην κατιούσα θωρακική αορτή με την ταχύτητα αυτής της παλίνδρομης ροής στο τέλος της διαστολής να είναι 20 cm/ sec ή μεγαλύτερη. (Αυτό διαπιστώνεται από την υπερστερνική υπερηχογραφική τομή με το παλμικό Doppler στο εγγύς τμήμα της κατιούσας αορτής). 

Με την εξέταση της ροής της ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας με το συνεχές Doppler η πυκνή εμφάνιση του σήματος της ανεπάρκειας της βαλβίδας και ο χρόνος υποδιπλασιασμού της πίεσης (PHT) 200 msec ή μικρότερος. Ο PHT είναι ο χρόνος που μεσολαβεί ώστε η κλίση πίεσης  εκατέρωθεν της βαλβίδας να γίνει η μισή από την αρχική τιμή που είχε κατά την έναρξη της ανεπάρκειας της βαλβίδας, στην αρχή της διαστολής. Η μεγάλη ανεπάρκεια της βαλβίδας σημαίνει μεγάλη και ταχεία ροή αίματος στη διαστολή από την αορτή προς την αριστερή κοιλία, με αποτέλεσμα η μεταξύ τους διαφορά πίεσης να ελαττώνεται πιο απότομα.

 Σε οξεία ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας το περιοριστικό πρότυπο της διαμιτροειδικής ροής  είναι ένδειξη σοβαρής ανεπάρκειας της αορτικής (επειδή είναι εύρημα που καταδεικνύει αυξημένη διαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας). 

Δραστικό στόμιο παλινδρόμησης 0,30 cm² (30 mm² ) ή μεγαλύτερο. 

Όγκος παλινδρόμησης  60 ml  ή μεγαλύτερος και κλάσμα παλινδρόμησης 55% ή μεγαλύτερο. 

Όλα τα παραπάνω ευρήματα αποτελούν υπερηχογραφικές ενδείξεις σοβαρής ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας.

Το δραστικό στόμιο παλινδρόμησης και ο δραστικός όγκος παλινδρόμησης υπολογίζονται με τη μέθοδο PISA, με τρόπο παρόμοιο με αυτόν που χρησιμοποιείται για την ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας (βλέπε την παράγραφο για το υπερηχογράφημα στην ανεπάρκεια της μιτροειδούς). Ωστόσο, αυτοί οι υπολογισμοί δεν πραγματοποιούνται τόσο συχνά για την εκτίμηση της βαρύτητας της ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας, όσο χρησιμοποιούνται για την ανεπάρκεια της μιτροειδούς.

Βίντεο : Παρουσιάζει συνοπτικά τα υπερηχογραφικά ευρήματα σε έναν ασθενή με ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Ποιά είναι η βαρύτητα της ανεπάρκειας της βαλβίδας και γιατί ; (Για να δείτε το βίντεο σε μεγάλη οθόνη, αφού ξεκινήσει, μπορείτε να κάνετε κλίκ στο σύμβολο [] στο κάτω δεξιό μέρος της οθόνης)

Στην παραστερνική τομή κατά το μακρύ άξονα, που παρουσιάζεται αρχικά, διαπιστώνεται μεγάλο εύρος του πίδακα ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας, που στην αρχή του καταλαμβάνει το μεγαλύτερο μέρος του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας, ενώ είναι μεγάλο και το εύρος της στενώτερης περιοχής του πίδακα ανεπάρκειας, δηλ της vena contracta, (που έχει πάντα μικρότερο εύρος από το εύρος του χώρου εξόδου). Όταν το εύρος του πίδακα καταλαμβάνει > 65 % του χώρου εξόδου, ή η vena contracta > 6mm, όπως συμβαίνει σε αυτή την περίπτωση, πρόκειται για σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Επιπλέον το μέγεθος κοιλίας είναι έμμεση ένδειξη για τη σοβαρότητα της ανεπάρκειας της βαλβίδας. Το μέγεθος της αριστερής κοιλίας αυξάνεται πάντοτε σε χρόνια σοβαρή ανεπάρκεια αορτικής, αλλά συχνά είναι φυσιολογικό στην οξεία αορτική ανεπάρκεια. Τα φυσιολογικά όρια για την τελοδιαστολική διάμετρο (EDD) της αριστερής κοιλίας στους άνδρες είναι μεταξύ 4,2 και 5,8 cm και στις γυναίκες μεταξύ 4 και 5,4 cm. Αυτός ο ασθενής έχει πράγματι μια διατεταμένη αριστ, κοιλία  με EDD 7,2 cm. Η τελοσυστολική διάμετρος (ESD) ήταν 4,6 cm. Η συσταλτικότητα της αριστ. κοιλίας ήταν φυσιολογική, αλλά υπάρχει διάταση της αριστερής κοιλίας, ως αποτέλεσμα της σοβαρής ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας.

Σημειώστε ότι το σήμα συνεχούς Doppler (CW DOPPLER) της βαλβιδικής ανεπάρκειας αυτού του ασθενούς (λαμβανόμενο από την υπερηχογραφική τομή 5 κοιλοτήτων από την κορυφή) είναι πυκνό. Γενικά η πυκνότητα του σήματος CW Doppler είναι ανάλογη με τον αριθμό των ερυθρών αιμοσφαιρίων που συναντά η υπερηχητική δέσμη και τα οποία την ανακλούν. Ένα πυκνό σήμα CW Doppler είναι επομένως συμβατό με σοβαρή ανεπάρκεια της βαλβίδας. Ο χρόνος υποδιπλασιασμού της πίεσης ( PHT-pressure half time) του σήματος CW Doppler είναι ο χρόνος που απαιτείται για την κλίση της πίεσης μεταξύ της αορτής και της αριστερής κοιλίας για να ελαττωθεί στο ήμισυ της αρχικής της τιμής. Χαμηλή τιμή του PHT σημαίνει μια πιο απότομη κλίση του σήματος CW Doppler, δηλαδή μια ταχύτερη μείωση της ταχύτητας του πίδακα. Μια απότομη κλίση υποδεικνύει μια ταχύτερη εξίσωση των πιέσεων μεταξύ της αορτής και της αριστ. κοιλίας κατά τη διάρκεια της διαστολής. Αυτό συμβαίνει όταν είναι σοβαρή η ανεπάρκεια της αορτικής, επειδή ένας μεγάλος όγκος αίματος εισέρχεται στην αριστ. κοιλία από την αορτή κατά τη διαστολή σε πολύ μικρό χρονικό διάστημα. Έτσι, όταν το PHT είναι χαμηλό, κάτω από 200ms, αυτό δείχνει σοβαρή ανεπάρκεια αορτικής. Στην περίπτωση αυτή το PHT ήταν περίπου 230 ms, προσεγγίζοντας, αλλά χωρίς να φθάνει το όριο που υποδηλώνει σοβαρή ανεπάρκεια. Σημειώστε ότι το PHT επηρεάζεται και από την ενδοτικότητα της αριστ. κοιλίας. Επομένως, κάποιοι ασθενείς με σοβαρή χρόνια ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας, με καλά προσαρμοσμένη και διατηρημένη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας, μπορεί να έχουν τιμή PHT σχετικά μεγαλύτερη από αυτή που θα αναμενόταν με βάση τη βαρύτητα της ανεπάρκειας αορτικής. Αυτό πιθανώς εξηγεί γιατί αυτός ο ασθενής έχει ένα PHT λίγο μεγαλύτερο από το όριο των 200 ms.

Θεραπευτική αντιμετώπιση ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας: 

Χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας με προσθετική βαλβίδα ενδείκνυται σε:

Οξεία σημαντική ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας,

 Σε χρόνια σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας που προκαλεί συμπτώματα στη συνηθισμένη σωματική δραστηριότητα και

 Σε χρόνια σοβαρή ανεπάρκεια της βαλβίδας που είναι ασυμπτωματική αλλά με ενδείξεις επιβάρυνσης της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας: κλάσμα εξώθησης ≤ 50%,  ή τελοσυστολικό πλάτος της αριστερής κοιλίας στην αριστερή παραστερνική τομή κατά το μακρύ άξονα >50 mm ( ή σε μικρόσωμους ασθενείς  τελοσυστολικό πλάτος αριστ. κοιλίας >25 mm /m² επιφάνειας σώματος). 

Χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας συνιστάται  και για ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας (ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή όχι συμπτωμάτων και τις μετρήσεις διαστάσεων της αριστερής κοιλίας) αν έχουν ένδειξη να υποβληθούν σε άλλη καρδιοχειρουργική επέμβαση (όπως εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, χειρουργική επέμβαση στην ανιούσα αορτή, ή επέμβαση σε άλλη βαλβίδα). Τότε οι δύο επεμβάσεις πραγματοποιούνται μαζί.

Στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας

Πρόκειται για τη στένωση του στομίου της μιτροειδούς βαλβίδας , που παρεμποδίζει σε κάποιο βαθμό τη ροή του αίματος από τον αριστερό κόλπο προς την αριστερή κοιλία. Αποτέλεσμα είναι η δημιουργία κλίσης πίεσης στο μιτροειδικό στόμιο (δηλαδή διαφοράς πίεσης κατά τη διαστολή μεταξύ του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας) η οποία συνεπάγεται την αύξηση της πίεσης εντός του αριστερού κόλπου με συνακόλουθη διάταση του κόλπου και μετάδοση της αυξημένης πίεσης στις πνευμονικές φλέβες, που καταλήγουν στον αριστερό κόλπο.

Αίτια: Το συχνότερο αίτιο είναι ο ρευματικός πυρετός. Η συχνότητά του στις αναπτυγμένες χώρες έχει ελαττωθεί με αποτέλεσμα να μειώνεται και η συχνότητα της στένωσης της μιτροειδούς. Η ρευματική στένωση μιτροειδούς είναι συχνότερη σε θήλεα άτομα. Ο ρευματικός πυρετός συχνότερα προκαλεί μικτή πάθηση (στένωση και ανεπάρκεια) της μιτροειδούς, αλλά σε αρκετές περιπτώσεις προκαλεί μεμονωμένη στένωση. Το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί από το αρχικό επεισόδιο του ρευματικού πυρετού μέχρι την εμφάνιση κλινικών ενδείξεων στένωσης της μιτροειδούς βαλβίδας κυμαίνεται από λίγα έτη έως μία εικοσαετία.
 Ο ρευματικός πυρετός προκαλεί πάχυνση στα άκρα των γλωχίνων, συγκόλληση των γλωχίνων και βράχυνση, πάχυνση και συγκόλληση των τενοντίων χορδών.
Τα λοιπά αίτια είναι ακόμα πιο σπάνια: Η ασβέστωση του μιτροειδικού δακτυλίου όταν είναι έντονη και επεκτείνεται προς τη βάση των γλωχίνων μπορεί κάποτε να προκαλέσει στένωση της βαλβίδας (συχνότερα ήπια, αλλά σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να είναι μέτρια ή σοβαρή στένωση)
Άλλα αίτια: μύξωμα του αριστερού κόλπου (προβάλλει προς το στόμιο της μιτροειδούς και μπορεί έτσι να προκαλεί κλινική εικόνα παρόμοια με τη στένωση μιτροειδούς) , λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα (από προβολή εκβλάστησης στο μιτροειδικό στόμιο), συγγενής στένωση μιτροειδούς (μιτροειδής βαλβίδα σαν αλεξίπτωτο της οποίας οι τενόντιες χορδές εκφύονται μόνο από ένα θηλοειδή μυ, ενώ ο άλλος θηλοειδής μυς απουσιάζει.) Μια άλλη σπάνια αιτία συγγενούς στένωσης είναι η παρουσία υπερβαλβιδικού δακτυλίου.  Παρόμοια κλινική εικόνα με τη στένωση μιτροειδούς μπορεί να προκαλέσει η τρίκολπος καρδιά (παρουσία συγγενούς μεμβράνης εντός του αριστερού κόλπου που δημιουργεί κώλυμα στη ροή και επομένως αύξηση της πίεσης στις πνευμονικές φλέβες) και η στένωση πνευμονικής φλέβας (η οποία επίσης προκαλεί αυξημένες πιέσεις στην πνευμονική κυκλοφορία).
Κάποιες συστηματικές νόσοι που μπορούν σπανίως να προκαλέσουν στένωση της μιτροειδούς από ίνωση της βαλβίδας είναι το κακόηθες καρκινοειδές, η ρευματοειδής αρθρίτιδα και ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος. Επίσης στένωση μιτροειδούς έχει παρατηρηθεί και σε περιπτώσεις λήψης ορισμένων ανορεξιογόνων φαρμάκων και σε βλεννοπολυσακχαριδώσεις.

Κύρια αντικειμενικά ευρήματα: αύξηση της έντασης του 1ου τόνου.

Κλαγγή διανοίξεως: στιγμιαίος πρωτοδιαστολικός ήχος (δηλ ακούγεται στην αρχή της διαστολής μετά το 2ο τόνο) που ακολουθείται από το διαστολικό φύσημα. Ακούγεται καλύτερα στο κάτω αριστερό στερνικό χείλος. Όσο νωρίτερα εμφανίζεται η κλαγγή διανοίξεως, δηλ. όσο πιο κοντά στο 2ο τόνο εμφανίζεται και επομένως όσο μεγαλύτερη η διάρκεια του φυσήματος: τόσο σοβαρότερη η στένωση της μιτροειδούς. Σε περιπτώσεις μεγάλης πάχυνσης και ασβέστωσης της μιτροειδούς μπορεί να μην ακούγεται η κλαγγή διανοίξεως. Η κλαγγή διανοίξεως οφείλεται στην απότομη (λόγω της αυξημένης πίεσης του αριστερού κόλπου) διάνοιξη της σχετικά δύσκαμπτης και παχυσμένης μιτροειδούς.

Το διαστολικό φύσημα ή διαστολικό κύλισμα: ήχος χαμηλής συχνότητας που ακολουθεί μετά την κλαγγή διανοίξεως ακούγεται καλύτερα με τον κώδωνα του στηθοσκοπίου στην κορυφή της καρδιάς (5ο μεσοπλεύριο διάστημα στο ύψος της μεσοκλειδικής γραμμής ή στη θέση ψηλάφησης της καρδιακής ώσης)

Ακούγεται καλύτερα στο τέλος της εκπνοής με τον ασθενή σε αριστερή πλάγια θέση. Το φύσημα στο αρχικό του τμήμα είναι decrescendo ενώ όταν ο ρυθμός της καρδιάς είναι φλεβοκομβικός εμφανίζει στη συνέχεια προσυστολική επίταση crescendo ,δηλαδή αύξηση της έντασής του στο τέλος της διαστολής, λόγω της αύξησης της διαμιτροειδικής ροής στη φάση της συστολής των κόλπων. H προσυστολική επίταση απουσιάζει σε περίπτωση κολπικής μαρμαρυγής, εφόσον τότε δεν υπάρχει συντονισμένη κολπική συστολή. Το φύσημα παράγεται από τη στροβιλώδη ροή του αίματος μέσω του στενωμένου στομίου της βαλβίδας κατά τη διαστολή. Η ένταση του φυσήματος αυξάνεται με χειρισμούς που αυξάνουν τη ροή του αίματος στον αριστερό κόλπο όπως η δοκιμασία Βαλσάλβα, μετά από σωματική άσκηση, στάση οκλαδόν ή σύσφιξη και ταυτόχρονη έλξη των χεριών μεταξύ τους.

Αντίθετα η ένταση του φυσήματος ελαττώνεται και μπορεί να μην ακούγεται σε περιπτώσεις που η νόσος έχει επιπλακεί από την εμφάνιση πνευμονικής υπέρτασης (λόγω της κατάληψης μεγαλύτερης έκτασης από τη δεξιά κοιλία που παρεκτοπίζει ακόμη πιο πίσω τις αριστερές καρδιακές κοιλότητες και επίσης λόγω ελάττωσης της καρδιακής παροχής) και σε περιπτώσεις εμφάνισης ταχείας κολπικής μαρμαρυγής.

Σε περίπτωση εξέλιξης με εμφάνιση σοβαρής πνευμονικής υπέρτασης μπορεί να ακούγεται και το φύσημα Graham-Steell: μαλακό decrescendo διαστολικό φύσημα στο άνω αριστερό στερνικό χείλος λόγω ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας (που οφείλεται σε πνευμονική υπέρταση).

Συμπτώματα: συνήθως η εμφάνισή τους καθυστερεί (πχ συχνότερα 10 έως και 40 έτη μετά το αρχικό επεισόδιο ρευματικού πυρετού). Μπορεί η εμφάνιση ταχείας κολπικής μαρμαρυγής μέσω της βράχυνσης της διαστολικής περιόδου και της περαιτέρω επιδείνωσης της ήδη προβληματικής διαμιτροειδικής διαστολικής πλήρωσης της αριστερής κοιλίας να αποτελέσει αφορμή για την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Επίσης τα συμπτώματα μπορεί να πρωτοεμφανισθούν στη εγκυμοσύνη λόγω της αύξησης της καρδιακής παροχής, που αναγκαστικά προκαλεί αύξηση της κλίσης πίεσης στο στόμιο της μιτροειδούς.

 Δύσπνοια προσπαθείας, παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια με ορθόπνοια (δυνατή και η εμφάνιση πνευμονικού οιδήματος) Εξήγηση: η αυξημένη πίεση του αριστερού κόλπου προκαλεί αυξημένη πίεση στις πνευμονικές φλέβες και στα πνευμονικά τριχοειδή. Αυξημένη πίεση παρατηρείται και στην πνευμονική αρτηρία προκειμένου να αρδεύσει αυτό το αγγειακό δίκτυο Αυτή η παθοφυσιολογική διαταραχή αν παραταθεί χρονικά μπορεί να οδηγήσει και σε αντιδραστική αγγειοσύσπαση ή πάχυνση του τοιχώματος των πνευμονικών αρτηριδίων με αποτέλεσμα την επιδείνωση της πνευμονικής  υπέρτασης και την εμφάνιση δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας.

Καταβολή και εύκολη κόπωση (εφόσον το στενωμένο μιτροειδικό στόμιο καθυστερεί τη διαμιτροειδική ροή στη διαστολή και περιορίζει την ικανότητα αύξησης της καρδιακής παροχής )

Αίσθημα παλμών: ο διατεταμένος αριστερός κόλπος αποτελεί αρρυθμιολογικό υπόστρωμα που ευνοεί την εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής.

Εμβολικό επεισόδιο (συχνότερα ΑΕΕ ή οξεία ισχαιμία άκρου) σε περιπτώσεις δημιουργίας θρόμβου στον αριστερό κόλπο επί εδάφους κολπικής μαρμαρυγής.

Σπάνια αιμόπτυση από ρήξη μικρών πνευμονικών αγγείων εξαιτίας των αυξημένων πιέσεων στην πνευμονική κυκλοφορία, βράγχος φωνής από την πίεση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου από τον διατεταμένο αριστερό κόλπο.

Συμπτώματα και αντικειμενικά ευρήματα πνευμονικής υπέρτασης και δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας μπορεί να εμφανισθούν.

Δυνητικές επιπλοκές: κολπική μαρμαρυγή, εμβολικό επεισόδιο, πνευμονική υπέρταση και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα.

ΗΚΓ: ενδείξεις διάτασης του αριστερού κόλπου (βλ κεφάλαιο για το ΗΚΓ). Μπορεί να υπάρχουν και ενδείξεις υπέρτροφίας της δεξιάς κοιλίας αν έχει παρουσιασθεί πνευμονική υπέρταση.

Ακτινογραφία θώρακος: διάταση του αριστερού κόλπου, ενδείξεις συμφόρησης στην πνευμονική κυκλοφορία και κάποιες φορές διάταση και της δεξιάς κοιλίας όταν υπάρχει πνευμονική υπέρταση.

Υπερηχογράφημα σε στένωση μιτροειδούς: η κυριότερη διαγνωστική μέθοδος για τη διάγνωση και την εκτίμηση της βαρύτητας

Διαπιστώνεται στο m Mode πάχυνση,ελαττωμένη διάνοιξη και παράλληλη πρόσθια κίνηση των γλωχίνωντης μιτροειδούς Επίσης ελαττωμένη κλίση της καμπύλης της πρόσθιας γλωχίνας κατά τη διαστολή (κλίση EF) η οποία δεν εμφανίζει τη φυσιολογική τάση για σύγκλειση μετά από τη φάση ταχείας πλήρωσης (λόγω της παραμένουσας υψηλής κλίσης πίεσης μεταξύ κόλπου και κοιλίας) Στη διδιάστατη απεικόνιση συνήθως θολωτή διάνοιξη των μιτροειδικών γλωχίνων (εμφανίζουν στη διαστολή καμπυλότητα που θυμίζει θόλο και ελαττωμένο εύρος διάνοιξης) Στην περίπτωση της ρευματικής στένωσης πάχυνση στα άκρα των γλωχίνων και συχνά βράχυνση των γλωχίνων. Συχνά παρουσία εναποθέσεων ασβεστίου (το ασβέστιο έχει έντονη ηχοανάκλαση και έτσι απεικονίζεται με έντονο άσπρο χρώμα) είτε πάνω στις γλωχίνες, ή στον υποβαλβιδικό σχηματισμό. Επίσης στην αριστερή παραστερνική τομή κατά το βραχύ άξονα απεικονίζεται συγκόλληση των γλωχίνων στα ελεύθερα χείλη τους (commissural fusion). Τα χείλη των γλωχίνων είναι παχυσμένα και το στόμιο στενό με σχήμα σαν στόμα ψαριού. Γίνεται άμεση πλανιμέτρηση (δηλ. μέτρηση του εμβαδού) του στομίου στην τομή κατά το βραχύ άξονα: στόμιο μικρότερο ή ίσο του1 cm²: σοβαρή στένωση /στόμιο μεταξύ 1 και 1,5 cm²: μέτρια στένωση / στόμιο μεταξύ 1,5 και 2: ήπια στένωση. (Το φυσιολογικό στόμιο της μιτροειδούς = 4-6 cm²)

Επίσης στη διδιάστατη απεικόνιση συχνά βλέπουμε σε ρευματική μιτροειδοπάθεια προσβολή και της υποβαλβιδικής συσκευής: πάχυνση,βράχυνση, συγκόλληση και ασβέστωση των τενοντίων χορδών.

Κύρια σημεία στην εξέταση με συνεχές Doppler σε στένωση μιτροειδούς είναι: 1) η αυξημένη μέγιστη ταχύτητα της πρωτοδιαστολικής ροής Ε (και αυξημένο κύμα Α αν υπάρχει φλεβοκομβικός ρυθμός).

2) αυξημένη μέση κλίση πίεσης μεταξύ του κόλπου και της κοιλίας κατά τη διαστολή (υπολογίζεται αυτόματα από το μηχάνημα μετά την ιχνογράφηση του περιγράμματος του διαστολικού σήματος συνεχούς Doppler της διαμιτροειδικής ροής) Η μέση κλίση πίεσης είναι δείκτης της βαρύτητας της στένωσης και μετράται σε mmHg. Τιμή >10 είναι ένδειξη σοβαρής στένωσης μιτροειδούς, ενώ μεταξύ 5 και 10 ένδειξη μέτριας. (Μικρότερη του 5 συνηγορεί υπέρ ήπιας στένωσης). Αυτά τα όρια ισχύουν για άτομα με καρδιακή συχνότητα από 60 έως 90 παλμούς/ λεπτό και φυσιολογική καρδιακή παροχή.

και 3) η ελαττωμένη κλίση του πρωτοδιαστολικού σήματος ροής Ε η οποία συνεπάγεται και την παράταση του χρόνου υποδιπλασιασμού της κλίσης πίεσης (PHT).

 O PHT επιτρέπει τον προσεγγιστικό υπολογισμό του στομίου της μιτροειδούς με την εξίσωση:

 Στόμιο μιτροειδούς = 220/PHT cm2. 

 Για την αξιολόγηση της βαρύτητας της στένωσης ισχύουν και με αυτή τη μέθοδο τα όρια εμβαδού στομίου που αναφέρθηκαν παραπάνω. Γενικά αυτός ο υπολογισμός του στομίου είναι αξιόπιστος, αλλά υπάρχουν και οι παρακάτω περιπτώσεις στις οποίες η ακρίβειά του ελαττώνεται:

 Ο PHT επηρεάζεται από 1) τη συνύπαρξη μέτριας έως σοβαρής ανεπάρκειας μιτροειδούς επειδή σε αυτή την περίπτωση προκαλείται επιπλέον αύξηση της διαμιτροειδικής ροής αίματος 2) την ύπαρξη ελαττωμένης ενδοτικότητας (διατασιμότητας) της αριστερής κοιλίας (σε περιπτώσεις σοβαρής υπερτροφίας αυτής ή γενικότερα διαστολικής δυσλειτουργίας), η οποία προκαλεί αύξηση του PHT. Αυτό συμβαίνει επειδή η κατάσταση αυτή προκαλεί επιπλέον καθυστέρηση της πλήρωσης της κοιλίας 3) Tη συνύπαρξη μέτριας έως σοβαρής ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας.

4) Ο PHT είναι σχετικά αναξιόπιστος αμέσως μετά από βαλβιδοπλαστική της μιτροειδούς.

 Η μέτρηση του στομίου της μιτροειδούς με την εξίσωση συνεχείας είναι συνήθως πιο αξιόπιστη από τον PHΤ:

Στόμιο μιτροειδούς χ VTI ροής μιτροειδούς = επιφάνεια διατομής χώρου εξόδου LV χ VTI χώρου εξόδου LV

Προϋπόθεση για να έχει ικανοποιητική ακρίβεια η παραπάνω εξίσωση είναι να μην υπάρχει σημαντική ανεπάρκεια αορτικής ή μιτροειδούς βαλβίδας. Αν υπάρχει ανεπάρκεια αορτικής μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τη ροή μέσω της πνευμονικής αρτηρίας αντί για τη ροή μέσω του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας.

Σε ασθενείς στους οποίους δεν ταιριάζει η συμπτωματολογία με την υπερηχογραφικά εκτιμώμενη βαρύτητα της στένωσης της μιτροειδούς, μπορεί να γίνει υπερηχογράφημα αμέσως μετά από κόπωση ή υπερηχογράφημα φόρτισης με δοβουταμίνη. Τέτοιοι ασθενείς είναι οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή στένωση (στόμιο <1cm², ή μέση κλίση πίεσης > 10 mmHg), ή οι ασθενείς που έχουν συμπτώματα με μέτρια στένωση της μιτροειδούς (μέση κλίση πίεσης μεταξύ 5 και 10 mmHg) .Τότε η διαπίστωση σημαντικής ανόδου της συστολικής πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας (που εκτιμάται από τη μέγιστη ταχύτητα του πίδακα ανεπάρκειας της τριγλώχινας) και της μέσης κλίσης πίεσης στη βαλβίδα είναι ένδειξη που ευνοεί την απόφαση για επεμβατική αντιμετώπιση της στένωσης. Δηλαδή δείχνει ποιοι από αυτούς τους ασθενείς θα ωφεληθούν από την επέμβαση.

Θεραπεία σε στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας (η φαρμακευτική αγωγή και η επεμβατική αντιμετώπιση)

Φαρμακευτική αγωγή σε στένωση μιτροειδούς:  

1) Αντιβίωση για πρόληψη των υποτροπών του ρευματικού πυρετού (οι λεπτομέρειες στο κεφάλαιο για το ρευματικό πυρετό)
2) Διατήρηση της καρδιακής συχνότητας σε χαμηλά επίπεδα < 70 σε ηρεμία και < 110 σε άσκηση, για να παραταθεί η διαστολική περίοδος πλήρωσης της αριστερή κοιλίας, γεγονός που βελτιώνει σε κάποιο βαθμό τη διαστολική πλήρωση. Αποτέλεσμα: βελτιώνεται κάπως η αντοχή και ελαττώνονται τα συμπτώματα. Τρόπος: χορήγηση β-αναστολέα, ή αναστολέα ασβεστίου με βραδυκαρδική δράση (όπως η διλτιαζέμη ή η βεραπαμίλη), ή χορήγηση διγοξίνης. 3) Σε ασθενείς με συμπτώματα πνευμονικής συμφόρησης ή κατακράτησης υγρών ελάττωση της πίεσης πλήρωσης της αριστερής κοιλίας και της πίεσης του αριστερού κόλπου με την προσεκτική χορήγηση διουρητικού σε χαμηλή δόση ώστε να αποφύγουμε την υπόταση (πχ φουροσεμίδη 20-40 mg x 1-2 φορές ημερησίως).
4) Πρόληψη εμβολικών επεισοδίων με αντιπηκτική αγωγή (χρησιμοποιούμε βαρφαρίνη ή ασενοκουμαρόλη) με INR 2,5-3,5 σε ασθενείς με μόνιμη ή παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή, ή με ιστορικό εμβολικού επεισοδίου.
5) Αντιμετώπιση παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής πρόσφατης έναρξης με άμεση έναρξη αντιπηκτικής αγωγής με κλασική ηπαρίνη ενδοφλεβίως, ή ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους υποδορίως και προσπάθεια για ανάταξη της αρρυθμίας, φαρμακευτική ή ηλεκτρική, με τον τρόπο που αναφέρεται στο κεφάλαιο της κολπικής μαρμαρυγής. Αν η ανάταξη είναι ανεπιτυχής ή κρίνεται ότι δε θα διατηρηθεί ο φλεβοκομβικός ρυθμός, τότε γίνεται μόνο ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας. Αυτό γίνεται με τη χορήγηση, σε περίπτωση ταχείας κοιλιακής ανταπόκρισης, β-αναστολέα, ή αναστολέα ασβεστίου με βραδυκαρδική δράση όπως η διλτιαζέμη, ή χορήγηση διγοξίνης. Είτε αναταχθεί η αρρυθμία, είτε όχι, επιβάλλεται η μόνιμη αντιπηκτική αγωγή με βαρφαρίνη ή ασενοκουμαρόλη.( Εννοείται ότι μόλις προσεγγίσουμε το επιθυμητό INR διακόπτουμε την ηπαρίνη.)
Αν αναταχθεί η κολπική μαρμαρυγή, χορηγείται αντιαρρυθμικό φάρμακο για την πρόληψη της υποτροπής της, όπως αναφέρεται στο κεφάλαιο της κολπικής μαρμαρυγής.
6) Ο έλεγχος της καρδιακής συχνότητας σε περίπτωση χρονίας κολπικής μαρμαρυγής γίνεται με τα προαναφερθέντα φάρμακα (μπορεί κάποιες φορές να χρειασθεί και συνδυασμός 2 φαρμάκων, δηλ διγοξίνη σε συνδυασμό είτε με β-αναστολέα, ή με διλτιαζέμη) Λεπτομέρειες για δόσεις φαρμάκων αναφέρονται στο κεφάλαιο για τις αρρυθμίες και για την υπέρταση.

Επεμβατική αντιμετώπιση στένωσης της μιτροειδούς 

Βαλβιδοπλαστική διαδερμική με μπαλόνι σε ασθενείς με συμπτώματα ήπια έως σοβαρά (λειτουργική κατηγορία NYHA ΙΙ, ΙΙΙ, ή ΙV) /ή ασυμπτωματικούς ασθενείς μόνο αν έχουν πνευμονική υπέρταση και η συστολική πίεση της πνευμονικής αρτηρίας σε mmHg υπερβαίνει το 50 σε ηρεμία ή το 60 σε σωματική άσκηση.

Προϋπόθεση είναι βέβαια να υπάρχει στένωση μιτροειδούς μέτρια έως σοβαρή (στόμιο < 1,5 cm² ), να το επιτρέπει η μορφολογία της βαλβίδας, να μην υπάρχει θρόμβος στον αριστερό κόλπο (αυτές οι δύο παράμετροι ελέγχονται με διοισοφάγειο υπερηχογράφημα) και να μη συνυπάρχει ανεπάρκεια μιτροειδούς μέτρια έως σοβαρή.

Χειρουργική βαλβιδοπλαστική, δηλ χειρουργική επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας, σε ασθενείς με συμπτώματα μέτρια έως σοβαρά (λειτουργική κατηγορία NYHA ΙΙΙ, ή ΙV) και στένωση μιτροειδούς μέτρια έως σοβαρή (στόμιο < 1,5 cm²). Η χειρουργική βαλβιδοπλαστική σε αυτούς τους ασθενείς γίνεται εφόσον το επιτρέπει η μορφολογία της βαλβίδας και δεν μπορεί να εφαρμοσθεί η διαδερμική μέθοδος (επειδή υπάρχει θρόμβος στον αριστερό κόλπο, ή επειδή δεν είναι διαθέσιμη η αντίστοιχη υποδομή και εμπειρία).

Χειρουργική αντικατάσταση της μιτροειδούς σε ασθενείς με συμπτώματα μέτρια έως σοβαρά (λειτουργική κατηγορία NYHA ΙΙΙ, ή ΙV) και στένωση μιτροειδούς μέτρια έως σοβαρή (στόμιο < 1,5 cm² ) / ή χωρίς συμπτώματα αξιόλογης βαρύτητας (λειτουργική κατηγορία NYHA Ι ή ΙΙ), αλλά με στένωση μιτροειδούς σοβαρή (στόμιο 1 cm² ή μικρότερο) και συνύπαρξη σοβαρής πνευμονικής υπέρτασης (η συστολική πίεση της πνευμονικής αρτηρίας σε mmHg υπερβαίνει το 60 σε ηρεμία ή το 80 σε σωματική προσπάθεια). Η αντικατάσταση της βαλβίδας αποφασίζεται με την προϋπόθεση ότι η βαλβίδα δεν είναι κατάλληλη για την εφαρμογή των δύο προηγούμενων μεθόδων βαλβιδοπλαστικής, πχ βαλβίδα με έντονη πάχυνση και ασβέστωση ή με συνυπάρχουσα ανεπάρκεια μέτρια έως σοβαρή.

Η πνευμονική υπέρταση που συχνά συνοδεύει τη στένωση της μιτροειδούς, συνήθως υποχωρεί σύντομα και σε μεγάλο βαθμό (αλλά συχνά όχι πλήρως) μετά από την επεμβατική αντιμετώπιση της στένωσης της μιτροειδούς είτε με βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι, είτε με εγχείρηση.  

Ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας

Πρόκειται για την παλινδρόμηση αίματος από την αριστερή κοιλία προς τον αριστερό κόλπο κατά τη συστολή, όταν η κλειστή μιτροειδής βαλβίδα θα έπρεπε να εμποδίζει αυτή την παλινδρόμηση.

Κύριο διαγνωστικό εύρημα από την αντικειμενική εξέταση: 
Ολοσυστολικό φύσημα που ακούγεται εντονώτερα στην κορυφή της καρδιάς (5ο μεσοπλεύριο διάστημα , μεσοκλειδική γραμμή αριστερά ). Όταν οφείλεται σε πρόπτωση της μιτροειδούς, τότε το φύσημα είναι τελοσυστολικό και αμέσως πριν από το φύσημα ακούγεται μεσοσυστολικό κλίκ .

Αιτίες : Οργανική ή πρωτοπαθής ανεπάρκεια μιτροειδούς, λόγω δομικής βλάβης τμήματος του βαλβιδικού μηχανισμού, όπως οι γλωχίνες, οι τενόντιες χορδές, ο δακτύλιος και οι θηλοειδείς μύες

Δευτεροπαθής ή λειτουργική ανεπάρκεια, όπου δεν υπάρχει δομική βλάβη των ανωτέρω τμημάτων της βαλβίδας, αλλά αδυναμία συνεργασίας τους με αποτέλεσμα την μη πλήρη σύγκλειση της βαλβίδας (πχ σε ισχαιμική ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια, λόγω διάτασης της αριστερής κοιλίας και μεταβολής της θέσης των θηλοειδών μυών, μπορεί να προκληθεί ανεπάρκεια μιτροειδούς).
Η οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς (δηλαδή αιφνίδια -απότομη εμφάνιση ανεπάρκειας μιτροειδούς) προκαλείται από λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, οξύ έμφραγμα με δυσλειτουργία θηλοειδούς μυός ή ρήξη κεφαλής αυτού, ή τραυματισμό.
Η χρόνια ανεπάρκεια μιτροειδούς συχνότερα προκαλείται από μυξωματώδη εκφύλιση (myxomatous degeneration) της βαλβίδας, η οποία οδηγεί σε εμφάνιση πρόπτωσης της μιτροειδούς.  (Η μυξωματώδης εκφύλιση οφείλεται σε είδος βιοχημικής διαταραχής του συνδετικού ιστού). Άλλες αιτίες είναι η ρευματική καρδιοπάθεια (οφειλόμενη στο ρευματικό πυρετό), η ασβέστωση του δακτυλίου της βαλβίδας, οι νόσοι του κολλαγόνου (ρευματοπάθειες) και η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. Η χρόνια δευτεροπαθής ανεπάρκεια της μιτροειδούς οφείλεται σε διάταση της αριστερής κοιλίας με αποτέλεσμα τη μεταβολή του σχήματός της και την απομάκρυνση των θηλοειδών μυών, ή σε διάταση του δακτυλίου της βαλβίδας. Αυτά παρατηρούνται σε ισχαιμική ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια. H διάταση του δακτυλίου της βαλβίδας παρατηρείται και σε χρόνια κολπική μαρμαρυγή με μεγάλη διάταση του αριστερού κόλπου

Η κατάταξη του Carpentier ως προς το μηχανισμό της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας 

Η κατάταξη του Carpentier χρησιμοποιείται για να ταξινομηθεί η ανεπάρκεια της μιτροειδούς σύμφωνα με τον μηχανισμό της, και βασίζεται στον τρόπο κίνησης των γλωχίνων. Κατατάσσει την ανεπάρκεια της μιτροειδούς (MR)  σε: 
Τύπος Ι: MR με φυσιολογική κίνηση των γλωχίνων (δηλ. MR από διάταση του δακτυλίου ή διάτρηση γλωχίνας). Σε αυτή την κατηγορία υπάγεται και η δευτεροπαθής ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας λόγω διάτασης του αριστερού κόλπου, συνεπώς και του μιτροειδικού δακτυλίου σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Σε αυτή την περίπτωση ο μηχανισμός της ανεπάρκειας οφείλεται στη διάταση του δακτυλίου της βαλβίδας. 
Τύπος II: MR λόγω υπερβολικής κινητικότητας των γλωχίνων, όπως συμβαίνει σε πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας ή σε κυματίζουσα (flail)  γλωχίνα της μιτροειδούς),
Τύπος III: MR λόγω περιορισμένης κίνησης των γλωχίνων, με τους ακόλουθους υποτύπους:
 IIIa περιορισμένη κίνηση των γλωχίνων στη συστολή και τη διαστολή (όπως σε ρευματική πάθηση της μιτροειδούς ) και

IIIb Περιορισμένη κίνηση των γλωχίνων μόνο στη συστολή, όπως σε δευτεροπαθή MR πχ από ισχαιμική ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια, όπου υπάρχει έλξη και καθήλωση (tethering) της μίας ή και των δύο γλωχίνων. Η καθήλωση οφείλεται στην ελαττωμένη συστολική λειτουργία και τη διάταση της αριστερής κοιλίας με μεταβολή της θέσης των θηλοειδών μυών, με αποτέλεσμα να έλκεται η μιτροειδής από το σύστημα θηλοειδείς μύες-τενόντιες χορδές κατά τη συστολή και να περιορίζεται σε άλλοτε άλλο βαθμό η κίνηση σύγκλεισής της.

Το υπερηχογράφημα σε ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας

Υπερηχογραφικά διαπιστώνεται με την έγχρωμη απεικόνιση της ροής ο πίδακας της ανεπάρκειας μιτροειδούς μέσα στον αριστερό κόλπο κατά τη συστολή, ο οποίος έχει χαρακτηριστικά στροβιλώδους ροής, με υψηλές ταχύτητες. Επίσης στην απεικόνιση δύο διαστάσεων όταν η ανεπάρκεια είναι μέτρια ή σοβαρή συνήθως υπάρχει διάταση του αριστερού κόλπου. Η παρουσία υψηλής ταχύτητας προκαλεί την εμφάνιση του φαινομένου αναδίπλωσης της ροής (aliasing), δηλαδή στο παλμικό Doppler παρουσιάζεται αναδίπλωση του σήματος ροής με αποτέλεσμα να απεικονίζεται ροή και από τις δύο πλευρές της βασικής γραμμής. Λόγω της στροβιλώδους ροής και του φαινομένου αναδίπλωσης στην έγχρωμη απεικόνιση της ροής το σήμα εμφανίζεται είτε σαν μωσαϊκό χρωμάτων, ή με πράσινο χρώμα (ανάλογα και με τις ρυθμίσεις του υπερηχογράφου). Επίσης αξιολογείται η μορφολογία των γλωχίνων και της υποβαλβιδικής συσκευής προκειμένου να διαπιστωθεί η αιτία της ανεπάρκειας. Σε περίπτωση πρόπτωσης της μιτροειδούς: προβολή κατά τη συστολή της μίας ή και των δύο γλωχίνων προς τον αριστερό κόλπο (τουλάχιστον 2 mm κάτω από το επίπεδο του μιτροειδικού δακτυλίου) με αποτέλεσμα να παίρνουν καμπυλωτό σχήμα στη συστολή. Επίσης αυξημένο πάχος των γλωχίνων (μεγαλύτερο ή ίσο των 5 mm) λόγω μυξωματώδους εκφύλισης της βαλβίδας.  Στην πρόπτωση της μιτροειδούς το σώμα της μίας ή και των δύο γλωχίνων στη συστολή παίρνει κυρτό σχήμα και προβάλλει προς τον αριστερό κόλπο αλλά τα άκρα των γλωχίνων στην περιοχή επαφής τους είναι στραμμένα προς την κατεύθυνση της κορυφής της αριστερής κοιλίας (δείχνουν προς την αριστερή κοιλία). Στην πρόπτωση υπάρχει πάχυνση και επιμήκυνση των γλωχίνων και επιμήκυνση των τενόντιων χορδών.

Για την πρόπτωση της μιτροειδούς αναφέρονται περισσότερα στοιχεία σε ξεχωριστή παράγραφο, παρακάτω.
Διαφορετική είναι η κατάσταση σε περίπτωση κυματίζουσας γλωχίνας (flail leaflet) όπου υπάρχει ρήξη μίας ή περισσότερων τενόντιων χορδών. Σε αυτή την περίπτωση η γλωχίνα έχει επίσης αυξημένη κινητικότητα και προβάλλει προς τον αριστερό κόλπο κατά τη συστολή, αλλά το άκρο της δείχνει προς τον αριστερό κόλπο κατά τη συστολή (και όχι προς την αριστερή κοιλία, όπως συμβαίνει σε πρόπτωση).

BINTEO
Διδιάστατο (2D) και τρισδιάστατο (3D) διοισοφάγειο υπερηχογράφημα: Μία περίπτωση ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας λόγω κυματίζουσας ( flail) οπίσθιας γλωχίνας . Η κυματίζουσα (flail) γλωχίνα, ως γνωστόν οφείλεται σε ρήξη τενόντιας χορδής. Στην προκειμένη περίπτωση πάσχει το μεσαίο τμήμα (φεστόνιο) της οπίσθιας γλωχίνας, ( P2 scallop) . Το περιστατικό είναι της Δρ.Özge Özden Tok (χρήση εικόνων κατόπιν αδείας). (Για να δείτε το βίντεο σε μεγάλη οθόνη μπορείτε αφού το ξεκινήσετε να κάνετε κλίκ στο σύμβολο [] στο κάτω δεξιό μέρος της εικόνας).

Σύνδεσμος Video: ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας λόγω κυματίζουσας (flail) οπίσθιας γλωχίνας μιτροειδούς

Η λειτουργική (δευτεροπαθής) ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας είναι εκείνη που δεν οφείλεται σε δομική αλλοίωση των γλωχίνων ή των τενόντιων χορδών αλλά στη διάταση και συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (λόγω ισχαιμικής ή διατατικής μυοκαρδιοπάθειας). Οφείλεται σε βαθμό καθήλωσης (tethering) των γλωχίνων στη συστολή. Δύο χρήσιμες παράμετροι για την εκτίμηση του βαθμού καθήλωσης της βαλβίδας είναι:

• Το αυξημένο εμβαδό της επιφάνειας που περικλείεται μεταξύ των γλωχίνων και του δακτυλίου της μιτροειδούς (tenting area). Συνήθως μετράται κατά το μέσο της συστολής στην αριστερή παραστερνική τομή κατά τον επιμήκη άξονα, αλλά μπορεί να μετρηθεί και στην κορυφαία τομή 4 κοιλοτήτων. Μία παράμετρος που σχετίζεται με μικρότερη πιθανότητα επιτυχούς χειρουργικής επιδιόρθωσης της λειτουργικής ανεπάρκειας μιτροειδούς είναι όταν το εμβαδό αυτό είναι > 2.5 cm² .
• Η αυξημένη απόσταση της θέσης επαφής των γλωχίνων από το επίπεδο του δακτυλίου της μιτροειδούς. (coaptation distance ή coaptation depth). Συνήθως μετράται στο μέσο της συστολής στην κορυφαία τομή 4 κοιλοτήτων. Μία παράμετρος που σχετίζεται με μικρότερη πιθανότητα επιτυχούς χειρουργικής επιδιόρθωσης της λειτουργικής ανεπάρκειας μιτροειδούς είναι όταν αυτή η απόσταση είναι > 1 cm
• Mία ένδειξη για το βαθμό καθήλωσης της οπίσθιας γλωχίνας της μιτροειδούς είναι η γωνία της οπίσθιας γλωχίνας (posterior leaflet angle) την οποία σχηματίζει κατά τη σύγκλεισή της με το επίπεδο του δακυλίου της μιτροειδούς. Όταν αυτή η γωνία > 45 μοίρες, αυτό είναι ένδειξη σοβαρής καθήλωσης της οπίσθιας γλωχίνας που ελαττώνει τις πιθανότητες επιτυχούς χειρουργικής επιδιόρθωσης.

Υπερηχογραφική αξιολόγηση της βαρύτητας της ανεπάρκειας μιτροειδούς

 1) Aπό το μέγεθος του πίδακα της παλίνδρομης ροής: Ενδείξεις σοβαρής ανεπάρκειας αποτελούν η ύπαρξη πίδακα που φθάνει μέχρι το οπίσθιο τοίχωμα του κόλπου (με υψηλές ταχύτητες ροής) και όταν ο πίδακας καταλαμβάνει στην υπερηχογραφική εικόνα επιφάνεια μεγαλύτερη από το 40% της επιφάνειας του κόλπου ή μεγαλύτερης από 8 cm² . Σε περίπτωση έκκεντρου πίδακα, επειδή η παθολογική ροή προσκρούει στο τοίχωμα του αριστερού κόλπου, ή στο μεσοκολπικό διάφραγμα, οι διαστάσεις του πίδακα τείνουν να είναι μικρότερες. Έτσι, τα παραπάνω κριτήρια μπορούν να οδηγήσουν σε υποεκτίμηση της βαρύτητας της ανεπάρκειας. Μπορεί όμως και σε αυτή την περίπτωση να θεωρηθεί, ότι αν η παλίνδρομη ροή φθάνει μέχρι το οπίσθιο τοίχωμα του κόλπου σε υψηλές ταχύτητες, τότε αυτό είναι ενδεικτικό σοβαρής ανεπάρκειας. Επίσης όταν διακρίνεται από την πλευρά της κοιλίας στην περιοχή της μιτροειδικής ανεπάρκειας μεγάλη ημισφαιρική περιοχή επιτάχυνσης της ροής σε όλη τη διάρκεια της συστολής  (large flow convergence), αυτό είναι επίσης ένδειξη μεγάλης ανεπάρκειας.

2) Από το εύρος του πίδακα στο στενότερο σημείο του, που λέγεται vena contracta, δηλ. στο ύψος των γλωχίνων της μιτροειδούς: Όταν η vena contracta έχει εύρος 7mm ή μεγαλύτερο, αυτό αποτελεί ένδειξη σοβαρής ανεπάρκειας. Όταν αξιολογείται ο μέσος όρος στις τομές των 4 και των 2 κοιλοτήτων, τότε όριο είναι τα 8 mm.
3) Μέγιστη ταχύτητα του κύματος Ε της πρωτοδιαστολικής ροής σε m/sec: Σε περιπτώσεις με μεμονωμένη ανεπάρκεια (χωρίς στένωση) φυσικής μιτροειδούς βαλβίδας όταν στη διαμιτροειδική ροή είναι κυρίαρχο το κύμα Ε και υπερβαίνει το 1,2 - ενώ σε ανεπάρκεια προσθετικής μιτροειδούς όταν υπερβαίνει τα 2 m/sec. Αυτά αποτελούν σχετική ένδειξη σοβαρής ανεπάρκειας.
 4) Η αυξημένη πυκνότητα του σήματος συνεχούς Doppler της ανεπάρκειας μιτροειδούς αποτελεί ένδειξη σοβαρής ανεπάρκειας. Σε σοβαρή ανεπάρκεια το σήμα του συνεχούς Doppler είναι πυκνο, ολοσυστολικό και έχει τριγωνικό σχήμα.

5) Η συστολική αναστροφή της ροής στις πνευμονικές φλέβες: Είναι ένδειξη σοβαρής ανεπάρκειας

6) Η μορφολογική διαπίστωση σοβαρής βλάβης, όπως πχ η ύπαρξη κυματίζουσας (χαλαρής) γλωχίνας (flail leaflet), η ύπαρξη μεγάλου κενού κατά τη σύγκλειση των γλωχίνων στη συστολή, ή ρήξης κεφαλής θηλοειδούς μυός, ή στην δευτεροπαθή ανεπάρκεια η έντονη τεντοειδής διαμόρφωση (σχήμα της βαλβίδας σαν τέντα) με εμφανές κενό στην επαφή των μορφολογικά φυσιολογικών γλωχίνων κατά τη συστολή,  συνηγορεί υπέρ της ύπαρξης σοβαρής ανεπάρκειας.

7) Ποσοτικές παράμετροι που λαμβάνονται με τη μέθοδο PISA, η οποία περιγράφεται παρακάτω: δραστικό στόμιο παλινδρόμησης ERO ≥ 0,4 cm² (40 mm²), όγκος παλινδρόμησης ≥ 60 ml, κλάσμα παλινδρόμησης ≥ 50%, αποτελούν σοβαρές ενδείξεις μεγάλης ανεπάρκειας. Το δραστικό στόμιο παλινδρόμησης, είναι το εμβαδό του χάσματος στην κλειστή βαλβίδα, μέσω του οποίου παλινδρομεί το αίμα. Ο όγκος παλινδρόμησης είναι ο όγκος του αίματος που παλινδρομεί από την αριστερή κοιλία στον αριστερό κόλπο σε κάθε συστολή, ενώ το κλάσμα παλινδρόμησης είναι ο λόγος του όγκου παλινδρόμησης δια τον όγκο παλμού. Ο όγκος παλμού, ως γνωστόν, προκύπτει από την αφαίρεση του τελοσυστολικού όγκου της αριστερής κοιλίας από τον τελοδιαστολικό. Οι παραπάνω τιμές του δραστικού στομίου παλινδρόμησης και του όγκου παλινδρόμησης αφορούν σε πρωτοπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς (από ανατομική βλάβη της βαλβίδας). Σε δευτεροπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς (από συστολική δυσλειτουργία και διάταση της αριστερής κοιλίας, χωρίς βλάβη της βαλβίδας) επειδή υπάρχει πιο μικρός όγκος παλμού και επειδή το σχήμα του στομίου παλινδρόμησης τείνει να είναι λιγότερο στρογγυλό και πιο ελλειπτικό, έχει διατυπωθεί μία επιφύλαξη ότι τα όρια αυτών των ποσοτικών μετρήσεων που χαρακτηρίζουν τη σοβαρή βαλβιδική ανεπάρκεια θα έπρεπε να είναι χαμηλότερα. Ωστόσο, στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες χρησιμοποιούνται τα ίδια όρια που ισχύουν και για την πρωτοπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς, με την εξαίρεση ότι η δευτεροπαθής ανεπάρκεια μιτροειδούς συνήθως χαρακτηρίζεται ως σοβαρή αν το δραστικό στόμιο παλινδρόμησης ERO ≥ 0,3 cm² ( ή ≥ 30 mm² ), ή ο όγκος παλινδρόμησης ≥ 45 ml, ιδιαίτερα όταν θεωρείται ότι υπάρχουν συνθήκες ελαττωμένης ροής. Για το κλάσμα παλινδρόμησης και στη δευτεροπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς ισχύει το ίδιο όριο (50%). Επίσης και όλα τα άλλα κριτήρια βαρύτητας που αναφέρθηκαν παραπάνω, ισχύουν τόσο για την πρωτοπαθή, όσο και για τη δευτεροπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς.

8) Η διάταση του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας αποτελούν επίσης ενδείξεις σοβαρής ανεπάρκειας της μιτροειδούς.
Η εκτίμηση της βαρύτητας της βαλβιδικής ανεπάρκειας δεν γίνεται μόνο από μία παράμετρο, αλλά από συνεκτίμηση πολλών παραμέτρων.

Μέθοδος PISA :
 Γίνεται ρύθμιση της κλίμακας έγχρωμης χαρτογράφησης ροής Doppler, έτσι ώστε προς την κατεύθυνση του πίδακα ανεπάρκειας της μιτροειδούς να υπάρχει χαμηλή ταχύτητα αναστροφής του σήματος της ροής (ταχύτητα aliasing, ή όριο Nyquist), περίπου 20-30 cm/sec. Η ταχύτητα αναστροφής του σήματος Doppler (όριο Nyquist) είναι εκείνη η ταχύτητα ροής, που όταν ξεπερασθεί, αλλάζει απότομα (αναστρέφεται) η χρωματική απεικόνιση της ροής, παρά το γεγονός ότι η ροή εξακολουθεί να γίνεται προς την ίδια κατεύθυνση. Στην περίπτωση της ανεπάρκειας μιτροειδούς, κατά τη συστολή παρατηρείται προοδευτικά αυξανόμενη ταχύτητα ροής καθώς το αίμα κατευθύνεται προς το στόμιο ανεπάρκειας, δηλαδή προς το χάσμα στις γλωχίνες της μιτροειδούς μέσω του οποίο αίμα παλινδρομεί προς τον κόλπο. Έτσι καθώς το αίμα από την πλευρά της κοιλίας επιταχύνεται προκειμένου να περάσει μέσα από το στόμιο ανεπάρκειας, η ταχύτητα του αίματος είναι ίδια σε κάθε ημισφαιρική επιφάνεια που απέχει κατά μία ορισμένη απόσταση (ακτίνα- r) από το στόμιο ανεπάρκειας. Όσο πιο κοντά στο στόμιο της ανεπάρκειας βρίσκεται μία ημισφαιρική επιφάνεια, τόσο μεγαλύτερη είναι η ταχύτητα ροής. Στην τομή 4 κοιλοτήτων το αίμα που κινείται μέσα στην αριστερή κοιλία με κατεύθυνση προς τον αριστερό κόλπο, αφού απομακρύνεται από την υπερηχογραφική κεφαλή (μορφοτροπέα), παρουσιάζεται με μπλε χρώμα. Όταν το αίμα φθάσει σε τέτοια απόσταση από το στόμιο παλινδρόμησης, που η ταχύτητά του ισούται με το όριο Nyquist (ταχύτητα αναστροφής του σήματος), τότε παρατηρείται το φαινόμενο της αναστροφής της χρωματικής κλίμακας απεικόνισης της ροής του αίματος, η οποία απεικονίζεται σε τόνους του πορτοκαλί ή του ανοικτού κόκκινου. Επομένως κατά τη συστολή, από την πλευρά της αριστερής κοιλίας κοντά στις γλωχίνες της μιτροειδούς βαλβίδας, διακρίνεται μία ημισφαιρική επιφάνεια, στην οποία συμβαίνει η απότομη μεταβολή (αναστροφή) του χρώματος απεικόνισης της αιματικής ροής. Η ταχύτητα του αίματος στην επιφάνεια αυτή ισούται με το όριο Nyquist που έχουμε επιλέξει για αυτή την κατεύθυνση ροής. Η ροή (όγκος αίματος/μονάδα χρόνου) ισούται με το γινόμενο της επιφάνειας αυτού του ημισφαιρίου επί την απόσταση που διανύει το αίμα στη μονάδα του χρόνου, δηλ επί την ταχύτητα του αίματος. 
H επιφάνεια ενός ημισφαιρίου έχει εμβαδό 2 π r² (όπου r είναι η ακτίνα και π =3,14). Επομένως, για τη ροή μέσω της ημισφαιρικής επιφάνειας, στην οποία παρατηρείται η αναστροφή της χρωματικής απεικόνισης της ροής ισχύει η εξίσωση: ροή = 2 π r² x (ταχύτητα Nyquist)= 6,28 r² (ταχύτητα Nyquist).

Αυτή η ροή του αίματος διέρχεται στη συνέχεια μέσω του στομίου ανεπάρκειας. Η ροή μέσω του στομίου ανεπάρκειας της βαλβίδας ισούται με το γινόμενο της μέγιστης ταχύτητας ροής της ανεπάρκειας μιτροειδούς (που προσδιορίζεται με το συνεχές Doppler) επί την επιφάνεια του στομίου ανεπάρκειας της βαλβίδας (λέγεται και δραστικό στόμιο βαλβιδικής ανεπάρκειας-ERO=effective regurgitant orifice). Λόγω της συνέχειας στη ροή του αίματος, η ροή μέσω του στομίου ανεπάρκειας (ERO) ισούται με τη ροή μέσω της ημισφαιρικής επιφάνειας που αναφέρθηκε προηγουμένως. Συνεπώς, ERO x (μέγιστη ταχύτητα ανεπάρκειας μιτροειδούς)= 6,28 r²  x (ταχύτητα Nyquist).

Επομένως,

ERO = 6,28 r² x (ταχύτητα Nyquist)/ (μέγιστη ταχύτητα ανεπάρκειας μιτροειδούς).

Η ακτίνα r είναι η ακτίνα της ημισφαιρικής επιφάνειας (που λέγεται εγγύς επιφάνεια ίσης ταχύτητας, PISA =proximal isovelocity surface area) στην οποία γίνεται η αναστροφή της χρωματικής κλίμακας ροής εγγύς της βαλβίδας. Δηλαδή η ακτίνα r είναι η απόσταση κάθε σημείου αυτής της ημισφαιρικής επιφάνειας από το στόμιο ανεπάρκειας. Η ακτίνα r μπορεί να μετρηθεί σε στιγμιότυπο της εικόνας έγχρωμης ροής σε cm.

H ταχύτητα Nyquist είναι γνωστή από τη ρύθμιση του μηχανήματος και η μέγιστη ταχύτητα ανεπάρκειας μιτροειδούς προσδιορίζεται από το σήμα ροής της ανεπάρκειας μιτροειδούς, που λαμβάνεται με το συνεχές Doppler. Οι ταχύτητες εκφράζονται σε cm/sec. To ERO εκφράζεται σε cm².
 Ο όγκος παλινδρόμησης (RV=regurgitant volume) είναι ο όγκος του αίματος που παλινδρομεί μέσω της ανεπαρκούς βαλβίδας στη διάρκεια μίας καρδιακής συστολής. Προκύπτει από το γινόμενο του εμβαδού του στομίου ανεπάρκειας επί την απόσταση που διανύει ο πίδακας της παλίνδρομης ροής κατά τη διάρκεια μίας καρδιακής συστολής. Η απόσταση αυτή είναι το γινόμενο της ταχύτητας επί το χρονικό διάστημα. Eπειδή η ταχύτητα μεταβάλλεται διαρκώς, η απόσταση που διανύει η παλίνδρομη ροή κατά τη συστολή ισούται με το άθροισμα πολλών μικρών γινομένων ταχύτητας επί χρονικό διάστημα, δηλαδή με το ολοκλήρωμα της ταχύτητας της ανεπάρκειας μιτροειδούς επί το χρόνο (TVI_MR).Tα παραπάνω συνοψίζονται στην εξίσωση:

RV= ERO x TVI_MR.

(Μονάδες μέτρησης: RV σε cm³, ERO σε cm² και TVI_MR σε cm)
.Σε λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας μικρής προς μέτριας βαρύτητας (χωρίς δομική αλλοίωση της βαλβίδας) στα πλαίσια συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας, έχει προγνωστική σημασία το υπερηχογράφημα φόρτισης για εκτίμηση αν υπάρχει κατά την άσκηση αύξηση του βαθμού της ανεπάρκειας της βαλβίδας. Επιβαρυντικό προγνωστικό σημείο θεωρείται η αύξηση του δραστικού στομίου ανεπάρκειας στο υπερηχογράφημα φόρτισης κατά 13 mm² ή περισσότερο. Η επιβάρυνση της ανεπάρκειας μιτροειδούς με την άσκηση (δυναμική ανεπάρκεια μιτροειδούς) σχετίζεται με αύξηση της θνητότητας και της πιθανότητας νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια.

Στη διερεύνηση της βαρύτητας της ανεπάρκειας της μιτροειδούς και της επίδρασής της στην καρδιακή λειτουργία μπορούν να χρησιμοποιηθούν και άλλες μέθοδοι όπως η ραδιοϊσοτοπική κοιλιογραφία, και η μαγνητική τομογραφία, με τις οποίες μπορεί να γίνει μέτρηση του όγκου παλινδρόμησης και του κλάσματος εξώθησης. Η αριστερή κοιλιογραφία με καρδιακό καθετηριασμό χρησιμοποιείται, όταν προκύπτουν αντικρουόμενα ή αβέβαια ευρήματα από τον παρακλινικό έλεγχο με τις μη αιματηρές εξετάσεις.
(Το κείμενο συνεχίζεται μετά το παρεμβαλόμενο video) Σύνδεσμος βίντεο :
ΒΙΝΤΕΟ: Ακτινογραφία και υπέρηχο σε σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς με κυματίζουσα (flail) οπίσθια γλωχίνα, λόγω ρήξης τενόντιας χορδής,  σε έδαφος προϋπάρχουσας μυξωματώδους εκφύλισης και πρόπτωσης της βαλβίδας. Ο ασθενής στο ΗΚΓ έχει κολπική μαρμαρυγή με σχετικά ταχεία καρδιακή συχνότητα, υψηλά δυναμικά λόγω διάτασης της αριστερής κοιλίας και μη ειδικές διαταραχές αναπόλωσης. Στην ακτινογραφία υπάρχει εικόνα διάτασης του αριστερού κόλπου με διεύρυνση της γωνίας του διχασμού της τραχείας και βαθμό προβολής του μέσου αριστερού χείλους της καρδιακής σκιάς. Επίσης η διάταση της αριστερής κοιλίας που δημιουργεί εικόνα αυξημένου καρδιοθωρακικού δείκτη και υπάρχει βαθμός συμφόρησης (επίτασης) της πνευμονικής αγγείωσης .Υπερηχογραφικά διακρίνεται ο διατεταμένος αριστερός κόλπος και η διατεταμένη αριστερή κοιλία και η οπίσθια γλωχίνα της μιτροειδούς που είναι κυματίζουσα (flail)  και το άκρο της δείχνει προς την κατεύθυνση του αριστερού κόλπου στη συστολή. Επίσης διακρίνεται το κενό μεταξύ των δύο γλωχίνων στη συστολή. Mε το έγχρωμο doppler απεικονίζεται ο έκκεντρος πίδακας της ανεπάρκειας μιτροειδούς και παρουσιάζεται η μέτρηση της vena contracta και ο υπολογισμός του εμβαδού του δραστικού στομίου παλινδρόμησης και του όγκου παλινδρόμησης με τη μέθοδο PISA. 

Ενδείξεις εγχείρησης σε σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς μη ισχαιμικής αιτιολογίας 

Απόλυτες ενδείξεις: 1) σε οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς που προκαλεί συμπτώματα

2) σε χρονία ανεπάρκεια της βαλβίδας: α) όταν υπάρχουν συμπτώματα (κατηγορίας ΝΥΗΑ ΙΙ- ΙV) και καλή λειτουργία της αριστερής κοιλίας, ή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας που δεν είναι σοβαρή (το κλάσμα εξώθησης EF να μην είναι <30% και η τελοσυστολική διάμετρος της αριστερής κοιλίας να μην υπερβαίνει τα 55 mm).

 β) σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με ενδείξεις ήπιας έως μέτριας δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας (EF <60%, αλλά μεγαλύτερο από 30% και τελοσυστολική διάμετρο της αριστερής κοιλίας > 40 mm, αλλά όχι μεγαλύτερη από 55)

Σχετική ένδειξη χειρουργικής επέμβασης σε σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με καλή λειτουργία της αριστερής κοιλίας, υπάρχει όταν διαπιστώνεται πνευμονική υπέρταση με συστολική πίεση της πνευμονικής αρτηρίας >50 mmHg σε ηρεμία (ή > 60 mmHg αμέσως μετά από άσκηση),  ή κολπική μαρμαρυγή πρόσφατης έναρξης, με την προϋπόθεση ότι η μορφολογία της βαλβίδας επιτρέπει τη χειρουργική διόρθωση με βαλβιδοπλαστική και χωρίς αντικατάσταση. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να αποφασισθεί εγχείρηση αν το κρίνει ο θεράπων γιατρός, χωρίς όμως να θεωρείται υποχρεωτική η απόφαση για εγχείρηση ( δηλ, δεν υπάρχει απόλυτη ομοφωνία).

Επίσης, σε ασθενείς με σοβαρή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (EF<30% ή τελοσυστολική διάμετρο >55) δεν υπάρχει απόλυτη ένδειξη για εγχείρηση, επειδή η εγχειρητική θνητότητα είναι αυξημένη και οι πιθανότητες μετεγχειρητικής βελτίωσης της συστολικής λειτουργίας είναι μικρότερες από ότι στους άλλους ασθενείς. Πάντως, σε αυτούς τους ασθενείς υπάρχει σχετική ένδειξη για εγχείρηση (ιδιαίτερα όταν είναι εφικτή η χειρουργική διόρθωση της βαλβίδας χωρίς αντικατάσταση), επομένως μπορεί να ληφθεί απόφαση εγχειρήσεως, εξατομικεύοντας τα χαρακτηριστικά της κάθε περίπτωσης.

Μετεγχειρητική αντιπηκτική αγωγή:  Σε περιπτώσεις χειρουργικής διόρθωσης της μιτροειδούς βαλβίδας με τοποθέτηση προσθετικού δακτυλίου χορηγείται ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ (ασενοκουμαρόλη ή βαρφαρίνη) για 3 μήνες.  Σε περίπτωση αντικατάστασης της μιτροειδούς με προσθετική βαλβίδα η αγωγή εξαρτάται από τον τύπο της βαλβίδας (μηχανική ή βιοπροσθετική) και αναφέρεται αναλυτικά στο κεφάλαιο για τις προσθετικές βαλβίδες της καρδιάς.

Η διαδερμική διακαθετηριακή αντιμετώπιση της ανεπάρκειας μιτροειδούς (mitral clip)

Η διαδερμική διακαθετηριακή αντιμετώπιση της ανεπάρκειας μιτροειδούς (mitral clip) εφαρμόζεται μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις σοβαρής ανεπάρκειας μιτροειδούς μη ρευματικής (εκφυλιστικής ή λειτουργικής αιτιολογίας) και αποκλειστικά σε ασθενείς πολύ υψηλού χειρουργικού κινδύνου, ο οποίος είναι αποτρεπτικός για τη διενέργεια χειρουργικής θεραπείας. Οι ασθενείς πριν την επέμβαση ελέγχονται κλινικά για συμπτώματα και συννοσηρότητες, υπερηχογραφικά για τη βαρύτητα και την αιτιολογία της ανεπάρκειας μιτροειδούς και στεφανιαιογραφικά για ενδεχόμενη συνύπαρξη στεφανιαίας νόσου. Κατάλληλοι ασθενείς είναι αυτοί που έχουν σοβαρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς, εκφυλιστικής ή λειτουργικής αιτιολογίας με υψηλό χειρουργικό κίνδυνο και κατάλληλα ανατομικά χαρακτηριστικά της βαλβίδας. Από τους ασθενείς με λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς κατάλληλοι θεωρούνται ασθενείς με κλάσμα εξώθησης < 30 % εφόσον εχουν σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς ενώ λαμβάνουν την ενδεδειγμένη φαρμακευτική αγωγή και ενώ έχουν λάβει θεραπεία επανασυγχρονισμού, αν ενδείκνυται.  Ασθενείς με περιορισμένο προσδόκιμο επιβίωσης (μικρότερο του έτους), ή κλάσμα εξώθησης < 15 % δεν θεωρούνται κατάλληλοι. Δραστικό στόμιο παλινδρόμησης της ανεπάρκειας μιτροειδούς >  0,7 cm² αυξάνει τις πιθανότητες αποτυχίας της μεθόσου, ενώ μέση κλίση πίεσης της πρόσθιας διαμιτροειδικής ροής > 4 mmHg και το στόμιο μιτροειδούς < 3 cm²  είναι δείκτες περιορισμού στο αρχικό στόμιο της βαλβίδας,  που δημιουργεί κίνδυνο πρόκλησης στένωσης της βαλβίδας, μετά την επέμβαση. Η μέθοδος επιτυγχάνει τη συμπλησίαση των δύο γλωχίνων της μιτροειδούς στην περιοχή του στομίου της ανεπάρκειας δημιουργώντας μια ιστική γέφυρα, μέσω της τοποθέτησης ενός συνδετικού εμφυτεύματος. Έτσι ελαττώνεται σημαντικά η βαρύτητα της ανεπάρκειας. Το εμφύτευμα mitral clip αποτελείται από κοβάλτιο και χρώμιο και είναι καλυμμένο με πολυεστέρα, ώστε να ευνοείται η ιστική του επικάλυψη. Το εμφύτευμα έχει δύο βραχίονες ( arms) με δυνατότητα μεταβολής της γωνίας τους από το χειριστή και ειδικούς προσδετήρες (grippers), ώστε να μπορούν να συλληφούν οι γλωχίνες της βαλβίδας μεταξύ των βραχιόνων και των προσδετήρων. Η σύλληψη των γλωχίνων της βαλβίδας γίνεται προκειμένου να δημιουργηθεί ένα σημείο μόνιμης επαφής των χειλέων των γλωχίνων. Το εμφύτευμα είναι προσαρμοσμένο στο άκρο οδηγού σύρματος που βρίσκεται στο εσωτερικό ειδικού κατευθυνόμενου οδηγού καθετήρα. Ο οδηγός καθετήρας εισέρχεται διαφλέβια (από τη μηριαία φλέβα) και φθάνει στον αριστερό κόλπο και τη μιτροειδή βαλβίδα μέσω παρακέντησης του μεσοκολπικού διαφράγματος. Ο καθετήρας έχει διαμέτρημα στο σημείο εισόδου του στη φλέβα 24F και στην περιοχή που διέρχεται μέσω του μεσοκολπικού διαφράγματος 22F. Η επέμβαση γίνεται συνήθως με γενική αναισθησία και υπό διοισοφάγεια υπερηχογραφική παρακολούθηση. Για τη διευκόλυση της επέμβασης έχει σημασία η κατάλληλη θέση παρακέντησης του μεσοκολπικού διαφράγματος, στο οπίσθιο και άνω μέρος του ωοειδούς βοθρίου, ώστε η θέση παρακέντησης να βρίσκεται σε ικανό ύψος (3,5-4 cm) πάνω από τη μιτροειδή βαλβίδα. Μετά την εισαγωγή στον αριστερό κόλπο μέσω της προηγηθείσας παρακέντησης του μεσοκολπικού διαφράγματος, ο καθετήρας προσανατολίζεται πάνω από τη μιτροειδή βαλβίδα με συνδυασμό κινήσεων κάμψης του άκρου του κατά τον προσθιοπίσθιο και τον πλάγιο άξονα, που εκτελούνται μέσω του εξωτερικού χειριστηρίου. Όταν ο καθετήρας έλθει πάνω από τη θέση της μέγιστης ροής της ανεπάρκειας μιτροειδούς διανοίγονται οι βραχίονες, ώστε να φέρονται κάθετα προς τη γραμμή σύγκλεισης των γλωχίνων. Στη συνέχεια το σύστημα προωθείται προς την αριστερή κοιλία και γίνεται αργή απόσυρση ώστε τα ελεύθερα χείλη των γλωχίνων να επικαθίσουν επί των βραχιόνων. Ακολουθεί η προώθηση των προσδετήρων, προκειμένου να γίνει η σύλληψη των γλωχίνων μεταξύ των βραχιόνων και των προσδετήρων και στη συνέχεια το κλείσιμο των βραχιόνων. Η αποδέσμευση του συνδετήρα (clip) εξαρτάται από την διοισοφάγεια υπερηχογραφική εικόνα, που πρέπει να δείχνει ικανοποιητικό αποτέλεσμα σημαντικής μείωσης της ανεπάρκειας της βαλβίδας και την απουσία σημαντικής στένωσης της βαλβίδας. Σε περίπτωση μη ικανοποιητικού αποτελέσματος οι βραχίονες ανοίγουν, απελευθερώνονται οι γλωχίνες  το σύστημα αποσύρεται προς τον αριστερό κόλπο και η διαδικασία επαναλαμβάνεται από την αρχή. Μετά την απελευθέρωση του συνδετήρα (clip) το σύστημα αποσύρεται από τον αριστερό κόλπο και γίνεται επανεκτίμηση του αποτελέσματος, για το ενδεχόμενο να χρειασθεί τοποθέτηση και δεύτερου clip. Στο τέλος αποσύρεται και ο οδηγός καθετήρας και γίνεται αιμόσταση στο σημείο της μηριαίας φλεβικής παρακέντησης. Η άμεση επιτυχία της επέμβασης ορίζεται από τη μείωση του βαθμού της ανεπάρκειας μιτροειδούς σε 2+ ή λιγότερο (μικρή προς μέτρια ή ηπιότερη).  Οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν όφελος με βελτίωση στην κατηγορία συμπτωμάτων κατά NYHA, ελάττωση της συχνότητας εισαγωγής στο νοσοκομείο για καρδιακή ανεπάρκεια και υπερηχογραφικώς  βελτίωση  των διαστάσεων της αριστερής κοιλίας. Αυτά τα οφέλη επιτυγχάνονται με χαμηλή περιεπεμβατική νοσηρότητα και θνητότητα. Η διάρκεια επιβίωσης σύμφωνα με μελέτες επηρεάζεται από το βαθμό της υπολειπόμενης βαλβιδικής ανεπάρκειας, συνεπώς στόχος πρέπει να είναι η επίτευξη της μέγιστης δυνατής μείωσης της ανεπάρκειας, με παράλληλη αποφυγή της πρόκλησης στένωσης της βαλβίδας και της εμπλοκής τενοντίων χορδών κατά τη σύλληψη των γλωχίνων.  Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του mitral clip ελέγχθηκε με τη μελέτη EVEREST στην οποία έγινε σύγκριση της μεθόδου με τη χειρουργική επιδιόρθωση της βαλβίδας.

Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας

Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας (mitral valve prolapse) ορίζεται ως παρεκτόπιση του σώματος της μίας ή και των δύο γλωχίνων στη συστολή προς τα άνω, δηλαδή προς την κατεύθυνση του αριστερού κόλπου, φθάνοντας τουλάχιστον 2 mm πάνω από το επίπεδο του μιτροειδικού δακτυλίου (στην αριστερή παραστερνική τομή κατά το μακρύ άξονα ή σε υπερηχογραφικές τομές από την κορυφή της καρδιάς).Οι γλωχίνες χαρακτηριστικά λαμβάνουν κυρτό σχήμα στη συστολή. Οι γλωχίνες είναι επιμηκυσμένες με περίσσεια ιστού και συχνά μπορεί να εμφανίζουν πάχυνση, ενώ οι τενόντιες χορδές μπορεί να είναι επιμηκυσμένες.

Οι αλλοιώσεις στις γλωχίνες συνήθως είναι ήπιες και μπορεί να μην συνοδεύονται από ανεπάρκεια της βαλβίδας, ή να υπάρχει μικρή βαλβιδική ανεπάρκεια. Αυτές είναι οι πιο συχνές περιπτώσεις. Σε κάποιες περιπτώσεις  προκαλεί σοβαρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας με συνεπακόλουθη διάταση του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας.
Η πρόπτωση της μιτροειδούς αποδίδεται σε γονιδιακές διαταραχές που μπορεί να έχουν σποραδική ή οικογενή εμφάνιση και παρουσιάζεται συνήθως ως μεμονωμένη κατάσταση που χαρακτηρίζεται από μυξωματώδη εκφύλιση της μιτροειδούς βαλβίδας χωρίς να υπάρχει κάποια υποκείμενη γενικευμένη νόσος του συνδετικού ιστού. Μπορεί να εμφανιστεί και σε διάφορες διαταραχές του συνδετικού ιστού όπως το σύνδρομο Marfan, το σύνδρομο Loeys-Dietz, το σύνδρομο Ehlers-Danlos, η ατελής οστεογένεση , το ελαστικό ψευδοξάνθωμα και το σύνδρομο ανευρυσμάτων-οστεοαρθρίτιδας.

Η πρόπτωση της μιτροειδούς διακρίνεται: 
■στην κλασική μορφή (μυξωματώδης εκφύλιση των γλωχίνων) όπου οι γλωχίνες εμφανίζουν πάχυνση και το πάχος τους είναι ≥ 5 mm και
■ στην μη κλασική μορφή , όπου το πάχος των γλωχίνων < 5 mm
Η συχνότητα της πρόπτωσης μιτροειδούς στο γενικό πληθυσμό είναι περίπου 2-3% (Στη μελέτη Framingham βρέθηκε συχνότητα 2,4%)

Κλινική εικόνα και αντικειμενική εξέταση σε πρόπτωση της μιτροειδούς

Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή μπορεί επίσης να εμφανιστεί με συμπτώματα άτυπου θωρακικού άλγους, αίσθημα παλμών, δύσπνοια κατά την άσκηση και ελαττωμένη αντοχή στην άσκηση. Άλλα συμπτώματα όπως άγχος, χαμηλή αρτηριακή πίεση και λιποθυμικά επεισόδια υποδηλώνουν συνήθως δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος.Το τυπικό εύρημα κατά την ακρόαση της καρδιάς στην πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας είναι το μεσοσυστολικό κλικ που συχνά ακολουθείται από ένα τελοσυστολικό φύσημα. Αυτό το εύρημα ακούγεται συνήθως στην κορυφή και επηρεάζεται από τη θέση του εξεταζόμενου και από διάφορους χειρισμούς. Το φύσημα επιτείνεται όταν ο ασθενής λαμβάνει την όρθια θέση και κατά το χειρισμό Valsalva (το συστολικό κλικ εμφανίζεται νωρίτερα και το φύσημα αυξάνεται σε διάρκεια).

Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας στις περισσότερες περιπτώσεις είναι μια καλοήθης κατάσταση, συχνά ασυμπτωματική ή με ήπια μη ειδικά συμπτώματα. Ωστόσο, σε μικρό ποσοστό των ασθενών μπορεί να παρουσιαστεί με αιφνίδιο καρδιακό θάνατο (αναφέρεται συχνότητα 0,2-0,4%), ενδοκαρδίτιδα ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ή να εμφανιστούν εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας, όταν υπάρχει σοβαρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας.  

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Σε ασθενείς με πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας και συμπτώματα, όπως αίσθημα παλμών ή άτυπα προκάρδια άλγη συνήθως χορηγούνται βήτα-αναστολείς (συνήθως η προπρανολόλη-Inderal). Οι ενδείξεις για την χειρουργική αντιμετώπιση των ασθενών με πρόπτωση μιτροειδούς που έχουν σοβαρή ανεπάρκεια της βαλβίδας, είναι αυτές που αναφέρθηκαν παραπάνω για τη σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η χειρουργική επιδιόρθωση της βαλβίδας όταν είναι εφικτή, από έμπειρο χειρουργό, έχει καλύτερα αποτελέσματα από την αντικατάσταση και είναι προτιμητέα.

Παράγοντες κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο, που έχουν μελετηθεί για ασθενείς με πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας

Σήμερα αναγνωρίζεται ότι, παρά το γεγονός ότι η συντριπτική πλειονότητα των ασθενών με πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας έχουν καλοήθη πορεία, υπάρχει ένα μικρό ποσοστό ασθενών στους οποίους η πρόπτωση μιτροειδούς σχετίζεται αιτιολογικά με αιφνίδιο καρδιακό θάνατο (οφειλόμενο σε κοιλιακή μαρμαρυγή) ή επεισόδια εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας. Ο κίνδυνος για αιφνίδιο θάνατο σε ασθενείς με πρόπτωση της μιτροειδούς έχει εκτιμηθεί σε περίπου 0,2% ετησίως, ωστόσο υπάρχουν διαφορές σε διάφορες μελέτες και συνεπώς δεν υπάρχει βεβαιότητα για το ακριβές ποσοστό κινδύνου.

Για την εμφάνιση κοιλιακών αρρυθμιών σε κάποιους ασθενείς με πρόπτωση μιτροειδούς ενοχοποιείται παθοφυσιολογικά η αυξημένη φόρτιση και ενδεχομένως τοπική βλάβη του μυοκαρδίου που προκαλείται από την αυξημένη ελκτική δύναμη που δέχονται οι θηλοειδείς μυς κατά τη συστολή, λόγω της προπίπτουσας βαλβίδας που ασκεί τάση στις τενόντιες χορδές. Οι κοιλιακές αρρυθμίες σε αυτούς τους ασθενείς συνήθως εκκινούν από την περιοχή των θηλοειδών μυών της αριστερής κοιλίας ή από το δίκτυο των ινών του Purkinje.

 Έχουν αναγνωρισθεί ορισμένοι παράγοντες κινδύνου που όταν υπάρχουν σε έναν ασθενή με πρόπτωση μιτροειδούς αυξάνουν σε κάποιο βαθμό τον κίνδυνο για αιφνίδιο θάνατο ή για κοιλιακές αρρυθμίες. Ωστόσο, κανένας μεμονωμένος παράγοντας κινδύνου δεν αρκεί από μόνος του για να χαρακτηρισθεί ένας ασθενής ως υψηλού κινδύνου. Οι ασθενείς που έχουν τέτοιους παράγοντες κινδύνου πρέπει να ελέγχονται και να παρακολουθούνται πιο τακτικά και πιο λεπτομερειακά (πχ κατά διαστήματα εξέταση με καταγραφή Holter ρυθμού και σε κάποιους ασθενείς που από τα ευρήματα χαρακτηρίζονται ως πιο υψηλού κινδύνου εξέταση με μαγνητική τομογραφία καρδιάς για το ενδεχόμενο της ύπαρξης μυοκαρδιακής ίνωσης ή ακόμα και με ηλεκτροφυσιολογική μελέτη). 

Οι παράγοντες κινδύνου που θεωρούνται με βάση τα ευρήματα μελετών ότι αυξάνουν σε κάποιο βαθμό την πιθανότητα ενός ασθενούς με πρόπτωση μιτροειδούς να εμφανίσει σοβαρά αρρυθμιολογικά συμβάματα, όπως εμμένουσες κοιλιακές αρρυθμίες ή αιφνίδιο θάνατο είναι οι παρακάτω:

►Τα διφασικά ή ανεστραμμένα κύματα Τ στις κατώτερες απαγωγές (II, III, aVF). Αν και το εύρημα αυτό παρατηρείται σε σαφώς μεγαλύτερο ποσοστό στους ασθενείς με πρόπτωση μιτροειδούς που έχουν εμφανίσει εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία ή αιφνίδιο θάνατο, ωστόσο παρατηρείται (σε μικρότερο, αλλά όχι αμελητέο ποσοστό) και σε ασθενείς με πρόπτωση μιτροειδούς που δεν εμφάνισαν ποτέ αρρυθμιολογικά συμβάματα. Συνεπώς πρόκειται για έναν σχετικό παράγοντα κινδύνου, του οποίου η παρουσία σε ασθενείς με πρόπτωση μιτροειδούς θα πρέπει να ωθήσει τον ιατρό να διερευνήσει ενδελεχώς το σύνολο των παραγόντων κινδύνου ενός ατόμου. Αναγνωρίζεται ωστόσο, ότι αυτό το εύρημα από μόνο του δεν αρκεί για να χαρακτηρισθεί ως ασθενής υψηλού κινδύνου.

►Η ύπαρξη στο ΗΚΓ ή σε καταγραφές Holter πολυάριθμων έκτακτων κοιλιακών συστολών, ή συμπλόκων κοιλιακών συστολών [δηλαδή κοιλιακών συστολών με διάφορες μορφολογίες (πλειόμορφες) και ζεύγη ή «τριπλέτες» κοιλιακών συστολών) ή ριπών μη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας, είναι ένας παράγοντας που σχετίζεται με σχετική επιβάρυνση του κινδύνου. Ωστόσο και αυτό το εύρημα δεν είναι ειδικό, επειδή συχνές έκτακτες κοιλιακές συστολές υπάρχουν σε αρκετούς ασθενείς με πρόπτωση της μιτροειδούς, χωρίς να εμφανίζουν όλοι αυτοί οι ασθενείς μείζονα αρρυθμιολογικά συμβάντα. Συνεπώς πρόκειται για έναν παράγοντα που επιβαρύνει σε κάποιο βαθμό την πρόγνωση , αλλά δεν είναι ειδικός και απαιτεί τη διερεύνηση και τη συνεκτίμηση και των λοιπών ευρημάτων και παραγόντων κινδύνου.

►Ορισμένα χαρακτηριστικά της βαλβίδας όπως η παρουσία πρόπτωσης και στις δύο γλωχίνες και η μέτρια έως σοβαρή ανεπάρκεια της βαλβίδας έχουν συσχετισθεί με κάποιου βαθμού επιβάρυνση του κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο. Ωστόσο υπάρχουν διαφορές στα ευρήματα κάποιων επιμέρους μελετών και επιπλέον αιφνίδιος θάνατος έχει παρατηρηθεί και σε ασθενείς με μικρή ή και ελάχιστη ανεπάρκεια της βαλβίδας. Συνεπώς αυτοί οι παράγοντες κινδύνου έχουν σχετική αξία και συνεκτιμώνται με το σύνολο των υπολοίπων παραγόντων και λοιπών ευρημάτων του κάθε ασθενούς.

►Το σημείο «Pickelhaube» είναι ένας υπερηχοκαρδιογραφικός δείκτης που σχετίζεται σε κάποιο βαθμό με αυξημένο αρρυθμικό κίνδυνο και αυξημένο κίνδυνο για αιφνίδιο θάνατο. Σε μία μελέτη, σε ασθενείς με πρόπτωση και των δύο γλωχίνων μυξωματώδους μιτροειδούς βαλβίδας, οι ταχύτητες του πλαγίου μιτροειδικού δακτυλίου μετρήθηκαν με εξέταση ιστικού Doppler. Οι ασθενείς με το σημείο «Pickelhaube», είναι εκείνοι που εμφανίζουν μία οξεία αιχμή αυξημένης ταχύτητας στο συστολικό σήμα ταχυτήτων του πλαγίου μιτροειδικού δακτυλίου, με τη μέγιστη συστολική ταχύτητα του πλαγίου δακτυλίου να είναι ≥ 16 cm/s . Παρατηρήθηκε ότι μεταξύ των ασθενών που έχουν εμφανίσει κακοήθη κοιλιακή αρρυθμία, ήταν σαφώς μεγαλύτερο το ποσοστό εκείνων που πληρούσαν το παραπάνω κριτήριο. Επιπλέον, καθυστερημένη ενίσχυση μετά τη χορήγηση γαδολινίου (στην μαγνητική τομογραφία [MRI]), εύρημα ενδεικτικό της παρουσίας μυοκαρδιακής ίνωσης, υπήρχε μόνο σε ποσοστό των ασθενών με το σημείο Pickelhaube και όχι σε όσους δεν είχαν αυτό το σημείο. Συνεπώς η παρουσία του σημείου Pickelhaube μπορεί να αποτελεί ένδειξη για έναν κακοήθη φαινότυπο σε ασθενείς με μυξωματώδη πρόπτωση αμφοτέρων των γλωχίνων της μιτροειδούς βαλβίδας. Ωστόσο, και αυτός ο παράγοντας κινδύνου, πρέπει να συνεκτιμάται μαζί με τους υπόλοιπους, που αναφέρονται.

►Η  καθυστερημένη ενίσχυση μετά τη χορήγηση γαδολινίου σε κάποια περιοχή του μυοκαρδίου (πχ σε κάποια περιοχή θηλοειδούς μυός ή του κατωτεροπλαγίου τοιχώματος) στην μαγνητική τομογραφία, όπως  αναφέρθηκε, είναι εύρημα ενδεικτικό της παρουσίας μυοκαρδιακής ίνωσης. Επιπλέον αποτελεί και επιβαρυντικό παράγοντα σχετικά αυξημένου κινδύνου για σοβαρές κοιλιακές αρρυθμίες και αιφνίδιο θάνατο.

►Πρόσφατα, η αποσύζευξη του μιτροειδικού δακτυλίου -mitral annulus disjunction (MAD) βρέθηκε ότι είναι ένας δείκτης που σχετίζεται σε κάποιο βαθμό με αρρυθμιογόνο πρόπτωση της μιτροειδούς,  χαρακτηριζόμενη και από περιοχές ίνωσης στην αριστερή κοιλία. Αυτό το εύρημα σημαίνει ότι σε κάποιους ασθενείς το οπίσθιο τμήμα του μιτροειδικού δακτυλίου, δηλαδή στην περιοχή πρόσφυσης της οπίσθιας μιτροειδικής γλωχίνας, δεν βρίσκεται στο σημείο που χωρίζει το τοίχωμα του αριστερού κόλπου από το κοιλιακό μυοκάρδιο αλλά λίγο υψηλότερα. Δηλαδή η βάση της οπίσθιας μιτροειδικής γλωχίνας προσφύεται στο τοίχωμα του αριστερού κόλπου, λίγα χιλιοστά υψηλότερα από το σημείο έναρξης του κατωτεροπλαγίου μυοκαρδιακού τοιχώματος. Η απόσταση του σημείου πρόσφυσης της οπίσθιας γλωχίνας από το σημείο της αρχής του βασικού κατωτεροπλαγίου (βασικού οπίσθιου) τοιχώματος μετριέται στη συστολή. Αυτή η μέτρηση αποτελεί την ποσοτική έκφραση της αποσύζευξης του μιτροειδικού δακτυλίου από το μυοκάρδιο της κοιλίας (MAD).  Θεωρείται ότι σχετίζεται με σχετικά αυξημένη πιθανότητα ίνωσης όταν είναι > 4,5 -5 mm). Μήκος της MAD > 8,5 mm υπάρχουν ενδείξεις ότι σχετίζεται σε κάποιο βαθμό με την πιθανότητα εμφάνισης κοιλιακών αρρυθμιών, ωστόσο αυτό το θέμα είναι υπό μελέτη και συνεπώς όποια όρια αναφέρονται στη βιβλιογραφία, είναι σχετικά.

Σε ασθενείς με πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας που έχουν πολλούς από τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου μπορεί να γίνει περαιτέρω εκτίμηση του αρρυθμικού κινδύνου με ηλεκτροφυσιολογική μελέτη ή εμφύτευση καταγραφέα καρδιακού ρυθμού μακράς διαρκείας (ILR).

Ανεπάρκεια τριγλώχινας βαλβίδας (tricuspid regurgitation-TR) 

Πρόκειται για την παλινδρόμηση αίματος από τη δεξιά κοιλία προς το δεξιό κόλπο κατά τη συστολή.
Αίτια της ανεπάρκειας τριγλώχινας: 
Συχνότερα είναι δευτεροπαθής (λειτουργική) δηλ οφείλεται σε διάταση του δακτυλίου της βαλβίδας ή σε διάταση της δεξιάς κοιλίας :
1) Σε πνευμονική υπέρταση οποιασδήποτε αιτιολογίας πχ λόγω αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας  (ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια, διατατική μυοκαρδιοπάθεια), βαλβιδοπάθειας της μιτροειδούς, συγγενούς καρδιοπάθειας, προσβολής της πνευμονικής κυκλοφορίας από ρευματική νόσο του κολλαγόνου, συνδρόμου Eisenmenger, ιδιοπαθούς πνευμονικής υπέρτασης. Γενικά μία συστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας ≥ 55 mm Hg συνήθως θα προκαλέσει λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας. Μία σημαντική βαλβιδοπάθεια της μιτροειδούς συχνά προκαλεί πνευμονική υπέρταση συνοδευόμενη από ανεπάρκεια τριγλώχινας. Εκτός από την πνευμονική υπέρταση, αυξημένη συστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας, που μπορεί να συνοδεύεται από ανεπάρκεια της τριγλώχινας, προκαλείται και σε στένωση της πνευμονικής βαλβίδας. 
2) Σε διάταση της δεξιάς κοιλίας λόγω καρδιακής ανεπάρκειας οποιασδήποτε αιτιολογίας, πχ εξαιτίας εμφράγματος της δεξιάς κοιλίας (στα πλαίσια κατωτέρου εμφράγματος), πνευμονικής υπέρτασης, χρόνιας πνευμονικής καρδίας (δηλ δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας οφειλόμενης σε σοβαρή πνευμονοπάθεια). Η λειτουργική ανεπάρκεια της τριγλώχινας συντελεί στην περαιτέρω επιβάρυνση της δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας.
Η λειτουργική ανεπάρκεια της τριγλώχινας μπορεί να ελαττωθεί σημαντικά αν η δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια ή η πνευμονική υπέρταση εμφανίσουν βελτίωση με τη θεραπεία και μειωθούν οι διαστάσεις της δεξιάς κοιλίας. 

 Πρωτοπαθής βλάβη της τριγλώχινας μπορεί να παρατηρηθεί σε: 
λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα
ρευματικό πυρετό (τότε μπορεί να υπάρχει συνδυασμός ανεπάρκειας και στένωσης της βαλβίδας, ενώ συνήθως συνυπάρχει και ρευματική νόσος της μιτροειδούς και αρκετά συχνά και της αορτικής βαλβίδας), 
σε πρόπτωση της τριγλώχινας, ( Οφείλεται σε μυξωματώδεις εκφυλιστικές αλλοιώσεις της βαλβίδας. Συνήθως συνυπάρχει πρόπτωση της μιτροειδούς, ενώ κάποιες φορές συνυπάρχει μεσοκολπική επικοινωνία. Από τους ασθενείς με πρόπτωση της μιτροειδούς περίπου στο 20% συνυπάρχει και πρόπτωση της τριγλώχινας. .
σε συγγενή βλάβη της τριγλώχινας (ελλείμματα ενδοκαρδιακού προσκεφαλαίου, νόσος Ebstein)
σε ρήξη θηλοειδούς μυός από έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας, 
στο σύνδρομο του καρκινοειδούς: προκαλεί ρίκνωση και ακινητοποίηση των γλωχίνων της βαλβίδας εξαιτίας εστιακών ή διάχυτων εναποθέσεων ινώδους ιστού στο ενδοκάρδιο των καρδιακών βαλβίδων και των καρδιακών κοιλοτήτων (κυρίως της δεξιάς καρδιάς). Το καρκινοειδές προκαλεί ανεπάρκεια ή συνδυασμό ανεπάρκειας και στένωσης της βαλβίδας.
σε ενδομυοκαρδιακή ίνωση (μυοκαρδιοπάθεια παρατηρούμενη σε τροπικές αφρικανικές χώρες, όπου λόγω της ίνωσης που συμβαίνει στο ενδοκάρδιο εμφανίζεται κλινική εικόνα περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας, ενώ επίσης βραχύνονται οι γλωχίνες και οι τενόντιες χορδές της τριγλώχινας),
σε τραυματισμό της καρδιάς, 
σε ιατρογενείς αιτίες (Σε ορισμένες περιπτώσεις η παρουσία βηματοδοτικού καλωδίου, ή επανειλημμένες μυοκαρδιακές βιοψίες σε ασθενείς με μεταμόσχευση καρδιάς μπορεί να προκαλέσουν σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας). 
Επίσης στο σύνδρομο Marfan μπορεί να υπάρχει διάταση του δακτυλίου της τριγλώχινας με συνεπακόλουθη ανεπάρκεια αυτής.

Αντικειμενική εξέταση σε ανεπάρκεια τριγλώχινας: 
Το συστολικό φύσημα ακούγεται στην εστία ακρόασης της τριγλώχινας, δηλ στο κατώτερο αριστερό χείλος του στέρνου. Ακούγεται δυνατότερα στην εισπνοή. Στο σφαγιτιδικό σφυγμό παρατηρείται αυξημένο κύμα  v με απότομη κάθοδο y. Το κύμα  v  συμπίπτει με τη συστολή των κοιλιών και επομένως χρονικά ακολουθεί τον πρώτο τόνο και σχεδόν συμπίπτει με τον καρωτιδικό σφυγμό. Στο προκάρδιο σε σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας μπορεί να ψηλαφάται σαν ελαφρά αναπήδηση η ώση της δεξιάς κοιλίας δίπλα στο αριστερό χείλος του στέρνου. Οι εκδηλώσεις της σοβαρής ανεπάρκειας τριγλώχινας είναι όμοιες με τις εκδηλώσεις της δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας. Οφείλονται σε ελαττωμένη καρδιακή παροχή (καταβολή, εύκολη κόπωση) και σε αυξημένη πίεση στο δεξιό κόλπο και αυξημένη κεντρική φλεβική πίεση (μπορεί να υπάρχει διάταση σφαγιτίδων φλεβών, οίδημα, ηπατομεγαλία, ασκίτης, πλευριτική συλλογή).

  

ΗΚΓ: τα ευρήματα εξαρτώνται από την υποκείμενη αιτία (πχ πνευμονική υπέρταση, έμφραγμα δεξιάς κοιλίας)  

Υπερηχογράφημα στην ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας

Στην έγχρωμη απεικόνιση της ροής διακρίνεται πίδακας με στροβιλώδη ροή εντός του δεξιού κόλπου κατά τη συστολή που ξεκινά από τις γλωχίνες της βαλβίδας. Ελάχιστη ανεπάρκεια της βαλβίδας παρατηρείται συχνά σε φυσιολογικά άτομα και αποτελεί εύρημα χωρίς καμία σημασία. Σε σημαντικού βαθμού ανεπάρκεια της βαλβίδας : διάταση της δεξιάς κοιλίας και του δεξιού κόλπου (η οποία διαπιστώνεται και από την ακτινογραφία θώρακος).
Ελέγχεται η μορφολογία της βαλβίδας για ενδείξεις σχετικές με την αιτιολογία: διάταση του δακτυλίου (σημαντική διάταση του δακτυλίου της τριγλώχινας υπάρχει όταν στην τομή 4 κοιλοτήτων από την κορυφή η διαστολική του διάμετρος ≥ 40 mm ή 21 mm/m²  επιφάνειας σώματος), πάχυνση των άκρων των γλωχίνων σε ρευματική αιτιολογία, πρόπτωση γλωχίνας ή κυματίζουσα (flail) "χαλαρή" γλωχίνα σε μυξωματώδη εκφύλιση της βαλβίδας ή σε μετατραυματική βλάβη αυτής, πάχυνση συρρίκνωση και ακινητοποίηση των γλωχίνων σε καρκινοειδές, εκβλαστήσεις σε ενδοκαρδίτιδα, Σε δευτεροπαθή ανεπάρκεια της τριγλώχινας, μία παράμετρος που δείχνει σηματικού βαθμού έλξη και καθήλωση (tethering) των γλωχίνων είναι η ανεύρεση στην κορυφαία τομή 4 κοιλοτήτων στο μέσο της συστολής απόστασης του σημείου επαφής (coaptation distance) των γλωχίνων από το επίπεδο του δακτυλίου της βαλβίδας > 8 mm.

Υπερηχογραφικά κριτήρια που συνηγορούν υπέρ σοβαρής ανεπάρκειας της τριγλώχινας: 
Μορφολογία της βαλβίδας ενδεικτική σοβαρής βλάβης (όπως η ύπαρξη κυματίζουσας-flail-γλωχίνας, ή το ορατό μεγάλο χάσμα κατά τη σύγκλειση των γλωχίνων στη συστολή), 
Η διάταση της δεξιάς κοιλίας, του δεξιού κόλπου και της κάτω κοίλης φλέβας,  
Επιφάνεια του πίδακα >30-35% της επιφάνειας του δεξιού κόλπου (σε όριο Nyquist 50–60 cm/s)
Εύρος του στενότερου σημείου του πίδακα στο ύψος των γλωχίνων της βαλβίδας (vena contracta) >7 mm. (Αυτό αποτελεί πιο αξιόπιστο στοιχείο από την επιφάνεια του πίδακα)
Μέγιστη ταχύτητα διαστολικής πρόσθιας ροής μέσω της τριγλώχινας 1m /sec ή μεγαλύτερη. 
Σήμα συνεχούς Doppler της ανεπάρκειας της τριγλώχινας που είναι πυκνό σε εμφάνιση (με πυκνότητα που προσεγγίζει αυτή του σήματος της διαστολικής ροής της τριγλώχινας) και που έχει πρώιμη κορυφή (επειδή αυξάνεται ταχέως η πίεση του δεξιού κόλπου λόγω της μεγάλης ανεπάρκειας τριγλώχινας με αποτέλεσμα η ροή της ανεπάρκειας μετά την αρχική φάση να επιβραδύνεται ταχέως). Επίσης, σε σοβαρή ανεπάρκεια της τριγλώχινας η κάθοδος του σήματος συνεχούς Doppler της ανεπάρκειας είναι απότομη, με κοίλο σχήμα.
 Συστολική αναστροφή της ροής στις ηπατικές φλέβες: όταν με το παλμικό Doppler διαπιστώνεται στην κάθετη ηπατική φλέβα συστολική παλίνδρομη (θετική) ροή μεγάλης διάρκειας, αυτό είναι ένδειξη μεγάλης ανεπάρκειας της τριγλώχινας. Αντίθετα, φυσιολογικά η ροή στην ηπατική φλέβα παρουσιάζει δύο κατεξοχήν αρνητικά κύματα στη συστολή και τη διαστολή.
 Με εφαρμογή της μεθόδου PISA (με τον ίδιο τρόπο που γίνεται και για την ανεπάρκεια της μιτροειδούς), η μέτρηση ακτίνας PISA >9 mm (με όριο Nyquist ρυθμισμένο στα 28 cm/s προς την κατεύθυνση της ανεπάρκειας), ο υπολογισμός ενός δραστικού στομίου παλινδρόμησης 40 mm² ή μεγαλύτερου και όγκου παλινδρόμησης 45 ml ή μεγαλύτερου, καταδεικνύει σοβαρή ανεπάρκεια.

Θεραπευτική αντιμετώπιση ανεπάρκειας της τριγλώχινας: 

Όταν είναι μικρού βαθμού δεν χρειάζεται αντιμετώπιση. Σε σοβαρή ανεπάρκεια της τριγλώχινας όταν δεν υπάρχει πνευμονική υπέρταση συνήθως η πάθηση γίνεται καλά ανεκτή για χρόνια χωρίς να εμφανίζονται εκδηλώσεις ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας.
Ένδειξη κατηγορίας Ι (απόλυτη ένδειξη) για χειρουργική επέμβαση σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες (2012) υπάρχει σε σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας με ύπαρξη συμπτωμάτων και χωρίς σοβαρή δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας. Τότε ενδείκνυται η χειρουργική διόρθωση με βαλβιδοπλαστική ή τοποθέτηση προσθετικού δακτυλίου. Αν δεν επιδέχεται επισκευή η βαλβίδα, τότε αποφασίζεται αντικατάστασή της με τοποθέτηση προσθετικής βαλβίδας (μεγάλη χοίρειος βιοπροσθετική βαλβίδα, η οποία έχει το πλεονέκτημα ότι δε χρειάζεται αντιπηκτική θεραπεία και έχει ικανοποιητική αντοχή σε αυτή τη θέση όπου υπάρχουν χαμηλές πιέσεις). 
Σε πρωτοπαθή σοβαρή μεμονωμένη ανεπάρκεια τριγλώχινας σε ασυμπτωματικούς ή ελαφρά συμπτωματικούς ασθενείς η απόφαση για χειρουργική επέμβαση στην τριγλώχινα είναι λογική και πρέπει να εξετάζεται (ένδειξη κατηγορίας IIa κατά τις ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες) αν διαπιστώνεται προοδευτική διάταση της δεξιάς κοιλίας ή επιδείνωση της λειτουργίας της.
Σε ανεπάρκεια τριγλώχινας μετά από εγχείρηση σε βαλβίδα της αριστερής καρδιάς, μία χειρουργική επέμβαση στην τριγλώχινα είναι λογική και πρέπει να εξετάζεται (ένδειξη κατηγορίας IIa) αν η ανεπάρκεια της τριγλώχινας είναι σοβαρή και ο ασθενής είτε έχει συμπτώματα, είτε προοδευτική διάταση ή δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας. Αυτό ισχύει με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει αξιόλογη δυσλειτουργία αριστερής καρδιακής βαλβίδας (η οποία αν υπάρχει μπορεί να ευθύνεται αυτή για τα συμπτώματα και την όλη κατάσταση του ασθενούς) και ότι δεν υπάρχει σοβαρή δυσλειτουργία της δεξιάς ή της αριστερής κοιλίας, ή σοβαρή πνευμονική αγγειακή νόσος (σοβαρή πνευμονική αρτηριακή υπέρταση). Οι τρεις τελευταίες καταστάσεις αν υπάρχουν, αφενός καθιστούν την επέμβαση αναποτελεσματική και αφετέρου αυξάνουν το χειρουργικό κίνδυνο.
Σε περίπτωση που υπάρχει ένδειξη για εγχείρηση άλλης βαλβίδας πχ της μιτροειδούς ή της αορτικής με συνυπάρχουσα σοβαρή ανεπάρκεια της τριγλώχινας (δευτεροπαθή ή πρωτοπαθή), τότε αντιμετωπίζεται χειρουργικά και η ανεπάρκεια της τριγλώχινας, συνήθως με τοποθέτηση δακτυλίου (ένδειξη κατηγορίας Ι). Η απόφαση για χειρουργική επέμβαση στην τριγλώχινα είναι λογική και πρέπει να εξετάζεται (ένδειξη κατηγορίας IIa κατά τις ευρωπαϊκές οδηγίες) και σε ασθενείς που θα υποβληθούν σε εγχείρηση για τη μιτροειδή ή την αορτική βαλβίδα και έχουν μέτρια πρωτοπαθή ανεπάρκεια τριγλώχινας, ή που έχουν ήπια ή μέτρια δευτεροπαθή ανεπάρκεια τριγλώχινας με διατεταμένο τριγλωχινικό δακτύλιο (με διαστολική διάμετρο  ≥40 mm ή > 21 mm/ m² επιφάνειας σώματος).

Σε σοβαρή ανεπάρκεια της τριγλώχινας στα πλαίσια πνευμονικής υπέρτασης , η ανεπάρκεια της βαλβίδας  οδηγεί ταχύτερα στην εμφάνιση εκδηλώσεων δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας και επομένως μπορεί να χρειασθεί χειρουργική αντιμετώπιση, εφόσον αρχίσουν να εμφανίζονται τέτοιες εκδηλώσεις. Ωστόσο, σε κάποιο βαθμό η δευτεροπαθής ανεπάρκεια της τριγλώχινας βελτιώνεται με την αντιμετώπιση του αιτίου της πνευμονικής υπέρτασης και μάλιστα αν υποχωρήσει η πνευμονική υπέρταση μπορεί η λειτουργική ανεπάρκεια της τριγλώχινας να ελαττωθεί σημαντικά. Κάποιες φορές βοηθούν για την ελάττωση των συμπτωμάτων φάρμακα που προκαλούν αγγειοδιαστολή ή ελαττώνουν τη φλεβική συμφόρηση πχ α- ΜΕΑ, νιφεδιπίνη σε δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης, νιτρώδη, διουρητικά. Σε αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια (συνοδευόμενη από πνευμονική συμφόρηση και συνεπώς πνευμονική υπέρταση, καταπόνηση της δεξιάς κοιλίας και λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας) η επιτυχής φαρμακευτική αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας συχνά οδηγεί και σε σημαντική μείωση της δευτεροπαθούς ανεπάρκειας της τριγλώχινας. Σε περιπτώσεις δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας ωφελεί και η διγοξίνη.
 Η διγοξίνη είναι επωφελής και σε περιπτώσεις που συνυπάρχει κολπική μαρμαρυγή. Γενικά η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή για τη δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια (διουρητικά, ανταγωνιστές αλδοστερόνης, διγοξίνη) πολλές φορές μπορεί να ελαττώσει σημαντικά την δευτεροπαθή (λειτουργική) ανεπάρκεια της τριγλώχινας. Επίσης η βελτίωση με την θεραπεία της αναπνευστικής λειτουργίας σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (βρογχοδιασταλτικά, χορήγηση οξυγόνου) μπορεί να προκαλέσει σημαντική ελάττωση της δευτεροπαθούς ανεπάρκειας της τριγλώχινας. Η αντιμετώπιση της άπνοιας κατά τον ύπνο (απώλεια βάρους, ειδική μάσκα C-PAP) μπορεί να μειώσει την ανεπάρκεια τριγλώχινας σε ασθενείς που έχουν πνευμονική υπέρταση εξαιτίας αυτής της πάθησης.

Shah PM, Raney AA. Tricuspid valve disease. Curr Probl Cardiol. 2008;33:47-84.

Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012).European Heart Journal (2012) 33, 2451–2496.

Στένωση της τριγλώχινας βαλβίδας 

(Tricuspid valve stenosis) Είναι πολύ σπανιότερη από τη στένωση της μιτροειδούς, στις γυναίκες παρουσιάζεται σε μεγαλύτερη συχνότητα από ότι στους άνδρες και συνήθως οφείλεται σε ρευματικό πυρετό. Τότε δεν εμφανίζεται ως μεμονωμένη βαλβιδοπάθεια, αλλά συνυπάρχει συνήθως στένωση της μιτροειδούς, ενώ συνοδεύεται συχνά και από κάποιο βαθμό ανεπάρκειας της τριγλώχινας. Από τους ασθενείς με σοβαρή στένωση της μιτροειδούς, αιμοδυναμικά σημαντική στένωση της τριγλώχινας υπάρχει στο 5–10%. Η στένωση της τριγλώχινας μη
ρευματικής αιτιολογίας είναι ακόμα πιο σπάνια από τη ρευματική.
Τέτοιες πολύ σπάνιες αιτίες είναι το καρκινοειδές σύνδρομο, το οποίο προκαλεί συχνότερα ανεπάρκεια, η συγγενής ατρησία της τριγλώχινας, η ενδομυοκαρδιακή ίνωση και εκβλαστήσεις στην τριγλώχινα (συνήθως προκαλούν ανεπάρκεια της βαλβίδας και σπάνια στένωση).

Παθοφυσιολογία, συμπτώματα και κλινικά ευρήματα σε στένωση της τριγλώχινας βαλβίδας

Η στένωση της τριγλώχινας προκαλεί τη δημιουργία διαστολικής κλίσης (διαφοράς) πίεσης μεταξύ του δεξιού κόλπου και της δεξιάς κοιλίας, με αποτέλεσμα την αύξηση της πίεσης στο δεξιό κόλπο και στις συστηματικές φλέβες (συστηματική φλεβική συμφόρηση). Η κλίση πίεσης εξαρτάται από τη βαρύτητα της στένωσης και από την αιματική ροή και αυξάνεται στην εισπνοή, στην οποία αυξάνεται η φλεβική επιστροφή στις μεγάλες ενδοθωρακικές συστηματικές φλέβες (άνω και κάτω κοίλη φλέβα) και επομένως αυξάνεται η διαβαλβιδική αιματική ροή στην τριγλώχινα. Το αντίθετο συμβαίνει στην εκπνοή. Μία μέση διαστολική κλίση πίεσης στην τριγλώχινα 4 mmHg συνήθως αρκεί για να έχει ως αποτέλεσμα την άνοδο της μέσης πίεσης του δεξιού κόλπου σε επίπεδα που προκαλούν συστηματική φλεβική συμφόρηση (systemic venous congestion), η οποία όμως μπορεί να ελαττωθεί αν εφαρμοσθεί θεραπεία με περιορισμό πρόσληψης αλατιού και διουρητικό.

 Η συστηματική φλεβική συμφόρηση προκαλεί την εμφάνιση οιδήματος, ηπατομεγαλίας και ασκίτη. Αυτές είναι οι κύριες εκδηλώσεις της στένωσης της τριγλώχινας μαζί με την καταβολή, λόγω της ελαττωμένης καρδιακής παροχής. Ωστόσο, επειδή συνήθως η εμφάνιση στένωσης της μιτροειδούς προηγείται της στένωσης της τριγλώχινας, πολλοί ασθενείς έχουν αρχικά συμπτώματα δύσπνοιας προσπαθείας και νυκτερινής δύσπνοιας και καταβολής λόγω της στένωσης της μιτροειδούς. Χαρακτηριστικά, όταν αναπτυχθεί και σοβαρή στένωση της τριγλώχινας η δύσπνοια ελαττώνεται και είναι σχετικά μικρή σε σύγκριση με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων και σημείων της συστηματικής φλεβικής συμφόρησης (οίδημα, ασκίτης και ηπατομεγαλία). Σε στένωση της τριγλώχινας παρατηρείται διάταση των σφαγιτίδων φλεβών και αν ο ρυθμός είναι φλεβοκομβικός. επομένως υπάρχει συστολή των κόλπων, παρατηρούνται πολύ αυξημένα κύματα α στο σφαγιτιδικό σφυγμό (λόγω των αυξημένων πιέσεων που δημιουργούνται μέσα στο δεξιό κόλπο καθώς κατά τη συστολή του η στενωτική βαλβίδα δημιουργεί εμπόδιο στην προώθηση του αίματος). Επίσης στο σφαγιτιδικό σφυγμό η κάθοδος y (αρνητικό κύμα) είναι βραδεία επειδή είναι βραδεία η εκκένωση αίματος από το δεξιό κόλπο στη διαστολή, λόγω της στενής τριγλώχινας. Σε σοβαρή στένωση της τριγλώχινας η μεγάλη ηπατική συμφόρηση μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να οδηγήσει σε κίρρωση του ήπατος, με ίκτερο, ελαττωμένη θρέψη, μεγάλο ασκίτη και σπληνομεγαλία.
Το διαστολικό φύσημα της στένωσης της τριγλώχινας έχει κάποιες ομοιότητες με αυτό της στένωσης της μιτροειδούς. Επειδή συνήθως συνυπάρχει και στένωση της μιτροειδούς, το φύσημα της τριγλώχινας μπορεί να μην εντοπισθεί από τον εξετάζοντα γιατρό. Το διαστολικό φύσημα της στένωσης της τριγλώχινας συνήθως ακούγεται καλύτερα στο αριστερό κάτω στερνικό χείλος και πάνω από την ξιφοειδή απόφυση. Η εντασή του αυξάνεται κατά την εισπνοή και μειώνεται στην εκπνοή και κατά τη φάση έντασης (strain phase)  της δοκιμασίας Valsalva (επειδή τότε μειώνεται η φλεβική επιστροφή στον αριστερό κόλπο και η ροή μέσω της τριγλώχινας). Το ΗΚΓ δείχνει διάταση του δεξιού κόλπου (αυξημένο ύψος του κύματος P  στις απαγωγές  II, και V1-βλέπε κεφάλαιο για το ΗΚΓ). Σε έναν ασθενή με σημεία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, η  παρουσία ενδείξεων διάτασης του δεξιού κόλπου, με απουσία ΗΚΓφικών ενδείξεων διάτασης της δεξιάς κοιλίας, πρέπει να στρέφει την υποψία σε πάθηση της τριγλώχινας. 

Το υπερηχογράφημα σε στένωση της τριγλώχινας βαλβίδας

Στο υπερηχογράφημα σε στένωση της τριγλώχινας, υπάρχει πάχυνση της βαλβίδας με θολωτή διάνοιξη στη διαστολή (όπως συμβαίνει και στη στένωση της μιτροειδούς). Υπάρχει μεγάλη διάταση του δεξιού κόλπου και της άνω κοίλης φλέβας (αυτά τα δύο τελευταία ευρήματα εκτός από το υπερηχογράφημα φαίνονται και στην οπισθοπρόσθια ακτινογραφία θώρακα). Το λειτουργικό εμβαδό στομίου της τριγλώχινας μπορεί να υπολογισθεί με χρήση του συνεχούς doppler, με τον ίδιο τρόπο που χρησιμοποιείται και στη στένωση της μιτροειδούς (βλέπε παραπάνω) μέσω του χρόνου υποδιπλασιασμού της πίεσης (PHT-pressure half time). Σε σοβαρή στένωση της τριγλώχινας PHT  ≥190 ms και το στόμιο είναι ≤1 cm2 . Με το συνεχές doppler υπολογίζεται και η μέση διαβαλβιδική κλίση πίεσης, που σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες (2012) σε σοβαρή στένωση της τριγλώχινας είναι ≥ 5 mmHg.  Επιπλέον το υπερηχογράφημα δείχνει αν συνυπάρχει και ανεπάρκεια της τριγλώχινας, καθώς επίσης και άλλες βαλβιδικές παθήσεις (συχνότερα ρευματική νόσος της μιτροειδούς).

Θεραπεία στένωσης της τριγλώχινας βαλβίδας

Για τη συστηματική φλεβική συμφόρηση προεγχειρητικά εφαρμόζεται περιορισμός κατανάλωσης αλατιού και χορήγηση διουρητικού φαρμάκου. Αυτή η αντιμετώπιση της φλεβικής συμφόρησης μπορεί να ελαττώσει τη συμφόρηση του ήπατος και να βελτιώσει την ηπατική λειτουργία, μειώνοντας έτσι τους κινδύνους της επέμβασης (ιδιαίτερα τον αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας, που συνοδεύει την ηπατική δυσλειτουργία, αφού η σύνθεση των παραγόντων πήξης του αίματος γίνεται στο ήπαρ) 
Σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή στένωση της τριγλώχινας (με μέση διαβαλβιδική διαστολική κλίση πίεσης > 4 mmHg και υπολογιζόμενο στόμιο <1,5–2 cm²) συστήνεται χειρουργική αντιμετώπιση με χειρουργική επιδιόρθωση της τριγλώχινας, ή αν η επιδιόρθωση δεν είναι εφικτή, αντικατάστασή της με βιοπροσθετική βαλβίδα. Κατά προτίμηση, η εγχείρηση για την τριγλώχινα εκτελείται μαζί με την εγχειρητική αντιμετώπιση της συνήθως συνυπάρχουσας νόσου της μιτροειδούς. Επειδή η στένωση της τριγλώχινας είναι πολύ σπάνιο να είναι μεμονωμένη, ενώ συνήθως συνοδεύεται από μέτρια έως σοβαρή ανεπάρκεια της τριγλώχινας και από ρευματική νόσο της μιτροειδούς, η βαλβιδοπλαστική της τριγλώχινας με μπαλόνι, πολύ σπάνια μπορεί να εφαρμοσθεί. Αυτό ισχύει, αφού αντενδείκνυται όταν υπάρχει και αξιόλογη ανεπάρκεια της βαλβίδας, ενώ φυσικά δεν αντιμετωπίζει και τη νόσο της μιτροειδούς, που συνυπάρχει συχνά.

Στένωση της πνευμονικής βαλβίδας

Η αιτιολογία της στένωσης της πνευμονικής βαλβίδας είναι συνήθως συγγενής (στο 95% των περιπτώσεων). Μια επίκτητη μορφή στένωσης της πνευμονικής μπορεί να συμβεί στην καρδιακή νόσο από το καρκινοειδές (μπορεί να προκαλέσει στένωση και ανεπάρκεια της πνευμονικής). Η ρευματική καρδιοπάθεια είναι μια σπάνια αιτία πνευμονικής στένωσης και, όταν υπάρχει, συνοδεύεται από πολλαπλή βαλβιδοπάθεια. Μεγάλες εκβλαστήσεις σε πνευμονική βαλβίδα που έχει μολυνθεί από ενδοκαρδίτιδα είναι μια πολύ σπάνια αιτία πνευμονικής στένωσης (ή ανεπάρκειας).
Τα παιδιά με στένωση πνευμονικής είναι τις περισσότερες φορές ασυμπτωματικά και η διάγνωση γίνεται από την ακρόαση του συστολικού φυσήματος στην εστία της πνευμονικής από τον παιδίατρο. (βλ παρακάτω) Με την πάροδο των ετών σε στένωση σημαντικού βαθμού μπορεί να εμφανιθούν συγκοπτικά επεισόδια, ενοχλήσεις στηθαγχικού τύπου στη σωματική προσπάθεια, ή δύσπνοια προσπαθείας.

Σε νεογνά με σοβαρή στένωση της πνευμονικής συχνά παρατηρείται κυάνωση λόγω διαφυγής αίματος με κατεύθυνση από δεξιά προς τα αριστερά μέσω ανοικτού ωοειδούς τρήματος. Αυτή η διαφυγή οφείλεται στην αυξημένη πίεση στο δεξιό κόλπο. Η τελευταία είναι συνέπεια των αυξημένων πιέσεων στη δεξιά κοιλία, εξαιτίας της στένωσης της πνευμονικής, η οποία επιβαρύνει τη λειτουργία της. Η διαφορική διάγνωση της κυάνωσης στο νεογνό περιλαμβάνει εκτός από τη σοβαρή στένωση της πνευμονικής αρτηρίας με ύπαρξη διαφυγής στο επίπεδο του μεσοκολπικού διαφράγματος, τη μετάθεση των μεγάλων αγγείων και την ατρησία της πνευμονικής.

Το συστολικό φύσημα ακούγεται καλύτερα στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά παραστερνικά. Το φύσημα έχει μέγιστη ένταση περί το μέσο της συστολής. Συχνά προηγείται του φυσήματος συστολικό κλίκ εξωθήσεως το οποίο ακούγεται στην αρχή της συστολής. Το κλίκ πολλές φορές ακούγεται καλύτερα πιο χαμηλά παραστερνικά, ή προς την κορυφή και όχι στη θέση μέγιστης έντασης του φυσήματος, ενώ συνήθως δεν ακούγεται σε σοβαρή στένωση. Συχνά παρατηρείται ευρύς διχασμός του δεύτερου καρδιακού τόνου, που οφείλεται στην βραδύτερη εξώθηση στη δεξιά κοιλία λόγω της βαλβιδικής στένωσης.

Η στένωση της πνευμονικής βαλβίδας είναι σοβαρότερη: όσο αργότερα στη συστολή παρουσιάζεται η μέγιστη ένταση του φυσήματος, όσο μεγαλύτερη είναι η διάρκεια του φυσήματος, όσο μεγαλύτερος είναι ο διχασμός του δεύτερου τόνου και όσο πιο ελαττωμένη είναι η ένταση του πνευμονικού στοιχείου του δεύτερου τόνου, το οποίο σε κάποιες περιπτώσεις σοβαρής στένωσης της πνευμονικής βαλβίδας μπορεί να μην είναι ακουστό.

ΗΚΓ: σε μέτρια έως σοβαρή στένωση παρατηρούνται δεξιός άξονας QRS και ευρήματα υπερτροφίας της δεξιάς κοιλίας. Σε σοβαρή στένωση μπορεί να υπάρχει και εικόνα διάτασης του δεξιού κόλπου (υψηλά κύματα P> 2,5 χιλιοστά στις κατώτερες απαγωγές)

Υπερηχογράφημα σε στένωση της πνευμονικής: 

Εντοπίζει τη θέση της στένωσης. Συγκεκριμένα  η στένωση της πνευμονικής μπορεί να είναι βαλβιδική, υποβαλβιδική, ή υπερβαλβιδική (στένωση της πνευμονικής αρτηρίας).

¨Όταν η στένωση είναι βαλβιδική στην αριστερή παραστερνική τομή κατά το βραχύ άξονα στο ύψος της βάσης της καρδιάς παρατηρείται πάχυνση, ελαττωμένη κινητικότητα και θολωτή διάνοιξη των πτυχών της βαλβίδας. Όταν είναι υποβαλβιδική παρατηρείται στένωση από περίσσεια μυϊκού ιστού στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, ενώ όταν είναι υπερβαλβιδική διαπιστώνεται στένωση στην πνευμονική αρτηρία ή σε κύριο κλάδο της ( παρατηρείται ελάττωση του εύρους του αρτηριακού αυλού.)

Γενικά στη στένωση της πνευμονικής παρατηρείται με το έγχρωμο Doppler στροβιλώδης ροή με εικόνα aliasing δηλ απότομης μεταβολής του χρώματος με εικόνα σαν μωσαϊκό χρωμάτων στην περιοχή της στένωσης, λόγω των αυξημένων ταχυτήτων αιματικής ροής.

Η βαρύτητα της στένωσης καθορίζεται με την εξέταση της ταχύτητας ροής μέσω της βαλβίδας με το συνεχές Doppler, η οποία παρέχει την μέγιστη κλίση πίεσης. Κλίση πίεσης λέγεται η διαφορά πίεσης που δημιουργείται εκατέρωθεν της στενωμένης βαλβίδας. Ο εξεταζόμενος (ιδιαίτερα μάλιστα αν πρόκειται για παιδί) θα πρέπει να βρίσκεται σε κατάσταση ηρεμίας ώστε να αποφευχθεί ενδεχόμενη υπερεκτίμηση της βαρύτητας της στένωσης.

H σοβαρή στένωση της  πνευμονικής βαλβίδας αποτελεί ένδειξη επέμβασης (βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι ή χειρουργική επέμβαση) και χαρακτηρίζεται από μέγιστη κλίση πίεσης ≥ 60 mmHg ή εμβαδό στομίου ≤ 1 cm ² / m² υπολογιζόμενο με την εξίσωση συνεχείας.

 Για την κατάδειξη στενώσεων στην πνευμονική αρτηρία ή τους κλάδους της μπορεί να χρησιμοποιηθεί η μαγνητική τομογραφία (μαγνητική αγγειογραφία της πνευμονικής αρτηρίας) ή η ελικοειδής αξονική τομογραφία.

Θεραπεία της στένωσης της πνευμονικής βαλβίδας

Η απόφαση για θεραπεία (με προτιμώμενη θεραπεία τη βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι έναντι της εγχείρησης) λαμβάνεται όταν η μέγιστη κλίση πίεσης είναι > 50 mmHg. Ασθενείς με δυσπλαστικές βαλβίδες που έχουν παχυσμένες πτυχές σε αρκετές περιπτώσεις μπορεί να μην είναι κατάλληλοι για βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι και να απαιτείται χειρουργική αντικατάσταση της πνευμονικής βαλβίδας με βιοπροσθετική βαλβίδα. Η διαδερμική εμφύτευση πνευμονικής βαλβίδας είναι μια εναλλακτική λύση αντί για τη χειρουργική αντικατάσταση της πνευμονικής βαλβίδας σε επιλεγμένους ασθενείς με στένωση και ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας.

Η ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας

Η ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας (Pulmonic regurgitation) έχει σαν κύριες αιτίες τις παρακάτω:

Διάταση του δακτυλίου της πνευμονικής βαλβίδας ή της πνευμονικής αρτηρίας λόγω πνευμονικής υπέρτασης. Η πνευμονική υπέρταση μπορεί να οφείλεται σε οποιαδήποτε από τις αιτιολογίες που αναφέρονται στο αντίστοιχο κεφάλαιο και αποτελεί την πιο συχνή αιτία ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας.
Ως επιπλοκή επέμβασης : Μετά από διακαθετηριακή ή χειρουργική θεραπεία συγγενούς στένωσης της πνευμονικής ή μετά από εγχείρηση για τη συγγενή καρδιοπάθεια τετραλογία του Fallot, ή μετά την εγχείρηση Ross.
Προσβολή της βαλβίδας από λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα
Συγγενείς ανωμαλίες της πνευμονικής βαλβίδας. Αυτές περιλαμβάνουν τη δυσπλαστική πνευμονική βαλβίδα και άλλες ανωμαλίες των πτυχών της βαλβίδας όπως απουσία, παρουσία οπών στις πτυχές, υπεράριθμες πτυχές. Αυτές οι ανωμαλίες συχνότερα συνυπάρχουν μαζί με άλλες συγγενείς ανωμαλίες όπως συγγενή βαλβιδική στένωση της πνευμονικής, τετραλογία του Fallot και μεσοκοιλιακή επικοινωνία.
Άλλες πιο σπάνιες αιτίες όπως:
Καρκινοειδές σύνδρομο: προκαλεί πάχυνση και καθήλωση των πτυχών της πνευμονικής βαλβίδας που προκαλεί μικτή στένωση και ανεπάρκεια αυτής.
Τραυματισμός της βαλβίδας από καθετήρα της πνευμονικής αρτηρίας
Ρευματικός πυρετός

Παθοφυσιολογία

Η μεμονωμένη ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας όταν είναι σοβαρή προκαλεί υπερφόρτιση όγκου και διάταση της δεξιάς κοιλίας και συνήθως είναι καλά ανεκτή από την καρδιά χωρίς σημαντικά συμπτώματα για πολλά χρόνια, εκτός αν οφείλεται σε πνευμονική υπέρταση, όπως συμβαίνει και στην περίπτωση της ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας. Όταν οφείλεται όμως σε πνευμονική υπέρταση, τότε συνοδεύεται συνήθως από κλινικές εκδηλώσεις ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας. Επίσης όταν οφείλεται σε λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα μπορεί να επιπλακεί από σηπτικά πνευμονικά έμβολα με αποτέλεσμα πνευμονική υπέρταση και σοβαρή δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.
Στους περισσότερους ασθενείς με ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας υπάρχουν σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις από την υποκείμενη αιτία ή τις συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις που επισκιάζουν τις εκδηλώσεις της ανεπάρκειας της πνευμονικής.

Αντικειμενική εξέταση σε ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας

Το πρωτοδιαστολικό φύσημα της ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας ακούγεται στο 2ο-4ο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά παραστερνικά και η έντασή του αυξάνει στην εισπνοή. Όταν δεν υπάρχει πνευμονική υπέρταση το φύσημα είναι ήπιο (και σε αρκετές περιπτώσεις μπορεί να μην είναι ακουστό). Όταν η ανεπάρκεια της πνευμονικής οφείλεται σε πνευμονική υπέρταση το φύσημα είναι πιο έντονο και πιο υψηλής συχνότητας (λόγω της μεγαλύτερης διαφοράς πίεσης μεταξύ της πνευμονικής αρτηρίας και της δεξιάς κοιλίας κατά τη διαστολή που προκαλεί αυξημένη ταχύτητα του πίδακα της παλινδρόμησης αίματος στην πνευμονική βαλβίδα) και λέγεται φύσημα Graham Steell. Τότε μοιάζει με το φύσημα της ανεπάρκειας της αορτικής, με τη διαφορά ότι η έντασή του αυξάνεται κατά την εισπνοή και ότι δεν συνοδεύεται από αυξημένη πίεση σφυγμού (αυξημένη διαφορά μεταξύ της συστολικής και της διαστολικής αρτηρ. πίεσης)
Μπορεί σε ανεπάρκεια της πνευμονικής να υπάρχει ευρύς διχασμός του δεύτερου καρδιακού τόνου (wide splitting of S2) στην εστία της πνευμονικής αρτηρίας, λόγω της παράτασης του χρόνου εξώθησης της δεξιάς κοιλίας που οφείλεται στον αυξημένο όγκο παλμού της. Ο αυξημένος όγκος παλμού της δεξιάς κοιλίας οφείλεται στην υπερφόρτιση όγκου από την ανεπάρκεια της πνευμονικής. Λόγω του αυξημένου όγκου παλμού της δεξιάς κοιλίας μπορεί να υπάρχει και ένα συστολικό κλικ εξωθήσεως μη βαλβιδικής αιτιολογίας οφειλόμενο στην απότομη διάταση της πνευμονικής αρτηρίας κατά τη συστολή και ένα μεσοσυστολικό φύσημα εξώθησης που οφείλεται σε αυξημένη αιματική ροή. Το πνευμονικό στοιχείο του δεύτερου τόνου παρουσιάζει επίταση, δηλ. αυξημένη ένταση όταν η ανεπάρκεια της πνευμονικής οφείλεται σε πνευμονική υπέρταση. Αντίθετα όταν οφείλεται σε συγγενή απουσία της πνευμονικής βαλβίδας το P2 απουσιάζει. Όλα αυτά τα παραπάνω ακροαστικά ευρήματα ακούγονται στην εστία της πνευμονικής , δηλ. στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά παραστερνικά.
Επιπλέον κατά την ψηλάφηση του προκαρδίου, λόγω της διατεταμένης και υπερδυναμικής (εντόνως συστελλόμενης λόγω υπερφόρτισης όγκου) δεξιάς κοιλίας συχνά υπάρχει ψηλαφητή συστολική ώση της δεξιάς κοιλίας στην αριστερή παραστερνική περιοχή. Μπορεί να υπάρχει και ψηλαφητή συστολική ώση στο 2ο αριστερό μεσοπλεύριο διάστημα λόγω της διάτασης της πνευμονικής αρτηρίας και του αυξημένου όγκου αίματος που εξωθείται εντός αυτής κατά τη συστολή.

Το ΗΚΓ και η ακτινογραφία θώρακα σε ανεπάρκεια πνευμονικής 

Όταν δεν υπάρχει πνευμονική υπέρταση, η ανεπάρκεια της πνευμονικής συχνά προκαλεί μια εικόνα ατελούς ή πλήρους αποκλεισμού του δεξιού σκέλους (διαμόρφωση rSr΄ ή rsR΄ στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές) στο ΗΚΓ που αντανακλά τη διαστολική υπερφόρτωση όγκου της δεξιάς κοιλίας. Σε δευτεροπαθή ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας λόγω πνευμονικής υπέρτασης το ΗΚΓ συνήθως παρουσιάζει ενδείξεις υπερτροφίας της δεξιάς κοιλίας.
Στην ακτινογραφία θώρακα υπάρχει διάταση της πνευμονικής αρτηρίας και της δεξιάς κοιλίας (ωστόσο πρόκειται για μη ειδικά ευρήματα που μπορούν να παρουσιαστούν και σε άλλες παθήσεις, πχ σε μεγάλη μεσοκολπική επικοινωνία).

Το υπερηχογράφημα καρδιάς σε ανεπάρκεια πνευμονικής βαλβίδας 

Το έγχρωμο Doppler απεικονίζει τον πίδακα διαστολικής παλίνδρομης ροής που εισέρχεται στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας.( Σημειώνεται ότι ένας μικρός πίδακας ασήμαντης διαφυγής στην πνευμονική μπορεί να ανιχνευθεί από το Doppler στα περισσότερα φυσιολογικά άτομα και φυσικά δεν πρόκειται για παθολογικό εύρημα. Αυτός ο μικρός πίδακας έχει μικρό εύρος και μήκος < 1 cm) ). Ο πίδακας της μέτριας ή σοβαρής ανεπάρκειας της πνευμονικής είναι σαφώς πιο ευρύς και καταλαμβάνει μεγαλύτερη έκταση από αυτή τη μικρή φυσιολογική διαφυγή. Σε σοβαρή ανεπάρκεια της πνευμονικής το εύρος του πίδακα παλινδρόμησης καταλαμβάνει τα 2/3 του εύρους του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας ή περισσότερο. ( Σε μέτρια ανεπάρκεια της βαλβίδας καταλαμβάνει εύρος μεγαλύτερο από το 1/3 αλλά μικρότερο από τα 2/3 του εύρους του  χώρου εξόδου).

  Σε σοβαρή ανεπάρκεια της πνευμονικής η διδιάστατη ηχοκαρδιογραφία δείχνει διάταση της δεξιάς κοιλίας και παθολογική κίνηση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος στη διαστολή (διαστολική επιπέδωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος) ενδεικτική της υπερφόρτισης όγκου της δεξιάς κοιλίας. 

Η εξέταση Doppler σε σοβαρή ανεπάρκεια της πνευμονικής δείχνει αυξημένη ένταση του σήματος (πυκνό σήμα) της ροής της ανεπάρκειας της πνευμονικής και συχνά απότομη μείωση της ταχύτητας με ελαττωμένο χρόνο υποδιπλασιασμού πίεσης PHT (≤ 100 msec). Το τελευταίο εύρημα οφείλεται σε ταχεία εξίσωση της πίεσης στη δεξιά κοιλία και στην πνευμονική αρτηρία λόγω της ταχείας παλινδρόμησης μεγάλου όγκου αίματος από την αρτηρία στην κοιλία. Επιπλέον σε σοβαρή ανεπάρκεια της πνευμονικής το έγχρωμο και το φασματικό Doppler παρουσιάζει διαστολική αναστροφή της ροής στην πνευμονική αρτηρία σε απόσταση από τη βαλβίδα. Σε σοβαρή ανεπάρκεια της πνευμονικής μπορεί να παρατηρείται και πρώιμη σύγκλειση της τριγλώχινας (λόγω των αυξημένων διαστολικών πιέσεων της δεξιάς κοιλίας).

Θεραπεία ανεπάρκειας πνευμονικής βαλβίδας

Σε πολλές περιπτώσεις η ανεπάρκεια της πνευμονικής είναι καλά ανεκτή και δεν απαιτεί θεραπεία. Σε πρωτοπαθή ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας (δηλαδή οφειλόμενη σε βλάβη του βαλβιδικού ιστού και όχι σε πνευμονική υπέρταση): Όταν η βαλβιδική ανεπάρκεια προκαλεί συμπτώματα συμβατά με δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια ή όταν υπάρχει σημαντική διάταση της δεξιάς κοιλίας ή αρχίζει να επηρεάζεται (να ελαττώνεται) η συστολική λειτουργία της δεξιάς κοιλίας τότε γίνεται αντικατάσταση (χειρουργική ή διακαθετηριακή). της πνευμονικής βαλβίδας με μία βιολογική προσθετική βαλβίδα.
Σε δευτεροπαθή ανεπάρκεια της πνευμονικής εξαιτίας πνευμονικής υπέρτασης συνήθως η αντιμετώπιση του αιτίου της πνευμονικής υπέρτασης μπορεί να μειώσει και τη βαρύτητα της ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας.

ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΠΙΝΑΚΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ

Σύνδεσμος:Βιβλίο Καρδιολογίας-Περιεχόμενα