Προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια ή καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου (σταδίου D)

Προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια (advanced heart failure) ή καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου

Ορισμός και γενικά στοιχεία

Πρόκειται για τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου D. Ορισμός: Σε καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου (σταδίου D) βρίσκονται οι ασθενείς που έχουν έντονα συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας σε ηρεμία ή σε ελάχιστη σωματική δραστηριότητα, λειτουργικής κατηγορίας NYHA III ή IV, παρά τη βέλτιστη δυνατή φαρμακευτική αγωγή ή και τη χρήση θεραπείας επανασυγχρονισμού (όταν υπάρχει ένδειξη) με βάση τις ισχύουσες διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές (guidelines). Tα συμπτώματά τους δεν αποκρίνονται επαρκώς στη φαρμακευτική αγωγή ή δεν μπορούν να ανεχθούν επαρκείς δόσεις φαρμάκων (πχ εμφανίζουν υπόταση με τη χορήγηση α-ΜΕΑ). 

 Η απόσταση που επιτυγχάνουν στην εξάλεπτη δοκιμασία βάδισης συνήθως είναι < 300 μέτρα και η μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου που επιτυγχάνουν στην καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης < 14 ml/κιλό σωματικού βάρους/ λεπτό (και συχνά < 12 ml/κιλό/λεπτό). Συχνά έχουν επανειλημμένες νοσηλείες για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (οξεία επιδείνωση ή οξεία απορρύθμιση της καρδιακής ανεπάρκειας) και επίσης συχνά έχουν επίμονη υπονατριαιμία και επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, ή ανάγκη θεραπείας με ινότροπα φάρμακα. Επίσης αρκετοί από αυτούς τους ασθενείς εμφανίζουν και ηπατική δυσλειτουργία.

Κριτήρια για τον ορισμό της προχωρημένης καρδιακής ανεπάρκειας

Έχουν πλέον καθιερωθεί διεθνώς και συγκεκριμένα κριτήρια για τον ορισμό της προχωρημένης καρδιακής ανεπάρκειας (advanced heart failure), τα οποία αναφέρονται στις κατευθυντήριες οδηγίες της ESC (2021). Για να χαρακτηρισθεί  ένας ασθενής ως πάσχων από προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκειας πρέπει να πληρεί και τα τέσσερα ακόλουθα κριτήρια, παρά τη βέλτιστη ανεκτή φαρμακευτική θεραπεία:

1. Βαρύτητα συμπτωμάτων: Σοβαρά και επίμονα συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας (κατηγορίας NYHA III ή IV).

2. Σοβαρή καρδιακή δυσλειτουργία που ορίζεται όταν υπάρχει τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω (δηλ η ύπαρξη έστω μίας από τις παρακάτω προϋποθέσεις αρκεί για τον ορισμό της σοβαρής καρδιακής δυσλειτουργίας):

• Σοβαρά ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας LVEF ≤ 30%

• Μεμονωμένη ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας

• Σοβαρή δυσλειτουργία καρδιακής βαλβίδας που δεν δύναται να αντιμετωπισθεί χειρουργικά ή επεμβατικά.

• Σοβαρή συγγενής καρδιακή ανωμαλία που δεν δύναται να αντιμετωπισθεί χειρουργικά ή επεμβατικά.

• Καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (HFpEF)- η παλαιότερα αναφερόμενη ως "διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια"- με επίμονα αυξημένες τιμές του νατριουρητικού πεπτιδίου ( BNP ή NT-proBNP)  σε συνδυασμό με σοβαρή διαστολική δυσλειτουργία ή δομικές ανωμαλίες της αριστερής κοιλίας (σύμφωνα με τον ορισμό της καρδ. ανεπάρκειας με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης).

3. Επεισόδια κλινικής επιδείνωσης που προκαλούν >1 έκτακτη επίσκεψη στο νοσοκομείο τους τελευταίους 12 μήνες. Αυτά μπορεί να είναι:

•επεισόδια πνευμονικής ή συστηματικής συμφόρησης που απαιτούν υψηλή δόση διουρητικών (και μάλιστα ενδοφλεβίως) ή συνδυασμό διουρητικών ή

 •επεισόδια με εκδηλώσεις χαμηλής καρδιακής παροχής (πχ σοβαρή υπόταση, σόκ) που απαιτούν αντιμετώπιση με ινότροπα ή αγγειοδραστικά (αγγειοσυσπαστικά) φάρμακα ή

•κακοήθεις αρρυθμίες

4. Ικανότητα άσκησης : Σοβαρή έκπτωση της ικανότητας για σωματική δραστηριότητα  με αδυναμία άσκησης.  Η σοβαρά ελαττωμένη ικανότητα για σωματική δραστηριότητα ή άσκηση μπορεί να τεκμηριωθεί και πιο αντικειμενικά από: 

την επίτευξη στην εξάλεπτη δοκιμασία βάδισης απόστασης < 300 μέτρα ή 

την επίτευξη στην καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης μέγιστης κατανάλωσης οξυγόνου  PVO ₂ <12 mL/κιλό σωματικού βάρους/ λεπτό  ή <50% της προβλεπόμενης τιμής.

 Αυτά τα κριτήρια ισχύουν όταν βάσιμα εκτιμάται ότι οφείλονται σε καρδιακή αιτιολογία.

Πρόγνωση και συχνότητα της καρδιακής ανεπάρκειας τελικού σταδίου

 Πρόκειται για ομάδα ασθενών με μεγάλη θνητότητα από δύο κύρια αίτια θανάτου, αιφνίδιο θάνατο από κακοήθη κοιλιακή αρρυθμία ή θάνατο από προοδευτική ανεπάρκεια της καρδιακής αντλίας. Συγκεκριμένα, αυτός ο πληθυσμός ασθενών έχει θνητότητα περίπου 50% εντός ενός έτους.Υπολογίζεται ότι καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου έχει το 10% των ασθενών με συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια.

Βίντεο : Άνδρας 49 ετών με ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη και  προσθίου εμφράγματος που έχει εξελιχθεί σε καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου με συμπτώματα σε ελάχιστη δραστηριότητα παρά τη βέλτιστη ( με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες) φαρμακευτική αγωγή. Ο ασθενής έχει επίσης υποβληθεί σε εμφύτευση απινιδιστή (ICD) . Στο βίντεο παρουσιάζονται εν συντομία τα γενικά χαρακτηριστικά της καρδιακής ανεπάρκειας τελικού σταδίου (προχωρημένης καρδιακής ανεπάρκειας) και το υπερηχογράφημα του ασθενούς που παρουσιάζει σοβαρή συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας με κλάσμα εξώθησης 20% και θρόμβο στην κορυφή της αριστερής κοιλίας (εξαιτίας του οποίου λαμβάνει και αντιπηκτική αγωγή με ασενοκουμαρόλη). Για να δείτε το βίντεο σε μεγαλύτερη οθόνη, αφού το ξεκινήσετε, κάνετε κλικ στο σύμβολο [] στο κάτω δεξιό μερός του βίντεο.

Η φαρμακευτική αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας τελικού σταδίου

Η φαρμακευτική αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας  τελικού σταδίου με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης περιλαμβάνει τα φάρμακα που χορηγούνται γενικά σε καρδιακή ανεπάρκεια από συστολική δυσλειτουργία, ενώ σε κάποιους από αυτούς τους ασθενείς μπορεί να υπάρξει ανάγκη χορήγησης επιπλέον ενδοφλέβιων ινότροπων φαρμάκων.
Για την ελάττωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας χορηγούνται τα εξής :
■ Αναστολέας μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (α-ΜΕΑ) ή αναστολέας υποδοχέων αγγειοτασίνης ή αναστολέας υποδοχέων αγγειοτασίνης και νεπριλυσίνης (ARNI). Από αυτά, μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα έχει ο ARNI.
και
■ Βήτα-αναστολέας (καρβεδιλόλη ή βισοπρολόλη ή μετοπρολόλη σε δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης)- οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται για ενδεχόμενη βραδυκαρδία ή υπόταση
και
■ Ανταγωνιστής αλδοστερόνης (σπιρονολακτόνη ή επλερενόνη)

και

■ Αναστολέας του συμμεταφορέα-2 νατρίου-γλυκόζης (SGLT-2), όπως η εμπαγλιφλοζίνη ή η δαπαγλιφλοζίνη.

Οι παραπάνω κατηγορίες φαρμάκων έχει αποδειχτεί από μελέτες ότι αυξάνουν την επιβίωση και επιπλέον μειώνουν τα συμπτώματα και τις εισαγωγές στο νοσοκομείο σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας.
Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται για ενδείξεις κατακράτησης υγρών (οίδημα, υγροί ρόγχοι στις βάσεις των πνευμόνων, πλευριτική συλλογή, αύξηση σωματικού βάρους), για ενδεχόμενη υπόταση, υπερκαλιαιμία, ή επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας (ουρία, κρεατινίνη, υπολογιζόμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης eGFR). Ένα ποσοστό των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου δεν μπορεί να λάβει τα φάρμακα αυτά σε επαρκείς δόσεις λόγω μειωμένης ανοχής στα φάρμακα (πχ εμφάνιση υπότασης ή επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας).
• Με στόχο τον περιορισμό των συμπτωμάτων χορηγούνται
Διουρητικά της αγκύλης (φουροσεμίδη, τορασεμίδη)
Έχουν μεγάλη σημασία στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων που οφείλονται σε κατακράτηση υγρών σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Λόγω της αποτελεσματικότητάς τους στην ελάττωση των συμπτωμάτων (όπως η δύσπνοια, και το οίδημα), τα διουρητικά συμπεριλαμβάνονται μεταξύ των φαρμάκων πρώτης γραμμής για την καρδιακή ανεπάρκεια, παρά το γεγονός ότι δεν προσφέρουν αποδεδειγμένη ελάττωση της θνητότητας.
Στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου ένα συχνό πρόβλημα είναι η εμφάνιση αντοχής των συμπτωμάτων στα διουρητικά (αντίσταση στα διουρητικά), με αποτέλεσμα να απαιτούνται μεγάλες δόσεις διουρητικών για να υπάρξει θεραπευτική ανταπόκριση. Μπορεί να γίνει και συγχορήγηση θειαζιδικού διουρητικού για να επιτευχθεί συνεργική δράση σε ασθενείς με συμπτώματα συμφόρησης ανθεκτικά στα διουρητικά.
Χρειάζεται παρακολούθηση του ασθενούς για υπόταση, ή ηλεκτρολυτικές διαταραχές.
Μπορεί να χρειαστεί επιπρόσθετα διγοξίνη ή ενδοφλέβια ινότροπα φάρμακα. 
Η διγοξίνη ενδείκνυται για ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και κολπική μαρμαρυγή, όταν αυτή δεν ρυθμίζεται επαρκώς από τον χορηγούμενο βήτα-αναστολέα. Επιπλέον χρησιμοποιείται σε χαμηλές δόσεις (για επίτευξη επιπέδων στον ορό 0,5–0,8 ng/ml ) σε ασθενείς με συστολική καρδιακή ανεπάρκεια που είναι σε φλεβοκομβικό ρυθμό και συνεχίζουν να έχουν συμπτώματα παρά τη θεραπεία με τα παραπάνω φάρμακα (α-ΜΕΑ ή ARNI+ αναστολέας αλδοστερόνης+βήτα αναστολέας +διουρητικό). Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα και τις εισαγωγές στο νοσοκομείο χωρίς να ελαττώνει τη θνητότητα. Όπως και στην περίπτωση των βήτα-αναστολέων, κατά τη θεραπεία με διγοξίνη χρειάζεται παρακολούθηση για την καρδιακή συχνότητα και για ενδεχόμενη εμφάνιση διαταραχών της κολποκοιλιακής αγωγής. Απαιτούνται μικρότερες δόσεις σε περίπτωση νεφρικής δυσλειτουργίας επειδή η διγοξίνη έχει νεφρική απέκκριση, ενώ χρειάζεται προσοχή και στα επίπεδα του καλίου (επειδή ενδεχόμενη υποκαλιαιμία από τα διουρητικά αυξάνει τον κίνδυνο παρενεργειών από τη διγοξίνη).Τα ενδοφλέβια ινότροπα φάρμακα έχουν ένδειξη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου όταν τα συμπτώματά τους είναι ανθεκτικά στα παραπάνω φάρμακα που χορηγούνται από το στόμα (PO). Ωστόσο τα ενδοφλέβια ινότροπα δεν αυξάνουν την επιβίωση και έχουν ένδειξη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου: 

Για να μειώσουν τα συμπτώματα και τις νοσηλείες και γενικά να βελτιώσουν την κλινική κατάσταση του ασθενούς είτε μέχρι να εφαρμοσθούν πιο ειδικές θεραπείες (μεταμόσχευση καρδιάς ή εμφύτευση συσκευής μηχανικής υποβοήθησης της καρδιάς), ή 

 Σε περιπτώσεις στις οποίες δεν ενδείκνυνται αυτές οι ειδικές θεραπείες μπορούν να χορηγηθούν στα πλαίσια της λεγόμενης "συντηρητικής" ή "παρηγορικής" αντιμετώπισης.

Τα ενδοφλέβια ινότροπα φάρμακα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν περιλαμβάνουν την λεβοσιμενδάνη, την δοβουταμίνη και τη νοραδρεναλίνη με στόχο την ανακούφιση των συμπτωμάτων και την προσπάθεια σταθεροποίησης της κλινικής κατάστασης του ασθενούς και αιμοδυναμικής βελτίωσης, παρά το σημαντικό δεδομένο ότι οι μετα-αναλύσεις έδειξαν ότι η θνητότητα δεν μειώνεται με τη χορήγηση τους. Χρησιμοποιούνται συνήθως διακεκομένα σχήματα χορήγησης επειδή η μακροχρόνια συνεχής θεραπεία με ινότροπα σχετίζεται με ταχυφυλαξία (ελάττωση του θεραπευτικού αποτελέσματος του φαρμάκου), αρρυθμίες και αυξημένη θνητότητα. Η εξάρτηση από τα ινότροπα παρουσιάζεται σε ορισμένους ασθενείς. Η εξάρτηση από τα ινότροπα φάρμακα ορίζεται ως η σημαντική κλινική επιδείνωση μετά από τη διακοπή της έγχυσης ινότροπου φαρμάκου και έχει μεγάλη σημασία επειδή είναι προγνωστικό στοιχείο. Καταδεικνύει περαιτέρω επιβάρυνση της πρόγνωσης των ασθενών, με αναμενόμενη μέση επιβίωση < 6 μήνες.
(Επιπλέον σαν φάρμακα παρηγορητικής υποστήριξης μπορεί να χορηγηθούν σε ορισμένους ασθενείς, με προσοχή στις δόσεις και τις ενδεχόμενες παρενέργειες, οπιοειδή, αντικαταθλιπτικά ή αγχολυτικά).
Τονίζεται ότι πρέπει σε τέτοιους ασθενείς να γίνεται κάθε προσπάθεια για να εντοπιστούν και να διορθωθούν ενδεχόμενες αναστρέψιμες αιτίες που μπορεί να προκαλούν επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας σε κάποιους ασθενείς. Τέτοιες αναστρέψιμες αιτίες είναι η κακή συμμόρφωση του ασθενούς στη θεραπευτική αγωγή, η ισχαιμία του μυοκαρδίου, αρρυθμιολογικές διαταραχές (ταχυκαρδία ή βραδυαρρυθμία), βαλβιδική ανεπάρκεια, πνευμονική εμβολή, αναιμία, λοίμωξη ή νεφρική δυσλειτουργία.

Θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού (CRT-cardiac resynchronisation treatment)

Η θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού (εμφύτευση αμφικοιλιακού βηματοδότη) έχει ένδειξη σε ασθενείς με σημαντικά ελαττωμένη συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας (κλάσμα εξώθησης EF ≤ 35%), φλεβοκομβικό ρυθμό και στο ΗΚΓ  διευρυσμένο QRS ≥130 ms, που παραμένουν συμπτωματικοί (με βαρύτητα συμπτωμάτων NYHA III-IV) παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία. Σε πολλούς από αυτούς τους ασθενείς η αμφικοιλιακή βηματοδότηση ελαττώνει τα συμπτώματα και βελτιώνει την ικανότητα άσκησης, ενώ μειώνει τις νοσηλείες και τη θνητότητα. Ωστόσο υπάρχει και ένα ποσοστό αυτών των ασθενών που δεν εμφανίζει απόκριση στη θεραπεία.

Κριτήρια παραπομπής του ασθενούς για εκτίμηση και αντιμετώπιση σε εξειδικευμένο κέντρο καρδιακής ανεπάρκειας 

Ο εντοπισμός ορισμένων δυσμενών προειδοποιητικών σημείων, ακόμα και σε ασθενείς χωρίς προχωρημένα συμπτώματα, μπορεί να επιτρέψει την έγκαιρη παραπομπή σε εξειδικευμένο κέντρο αντιμετώπισης ασθενών με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια. Αυτό θα επιτρέψει να αποφασιστεί, αν χρειάζεται, εμφύτευση συσκευής μηχανικής υποβοήθησης της καρδιάς ή μεταμόσχευση καρδιάς πριν από την εξέλιξη σε μη αναστρέψιμη ανεπάρκεια οργάνων (πχ των νεφρών ή του ήπατος). 

Τέτοια προειδοποιητικά σημεία περιλαμβάνουν: 

1) Τα συμπτώματα κατηγορίας NYHA III-IV παρά τη βέλτιστη συντηρητική θεραπεία (που εκτός από τη φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει και την εμφύτευση απινιδωτή ή τη θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού (ICD ή /και CRT) όταν ενδείκνυται, ή

2) Οποιοδήποτε από τα ακόλουθα:
• >1 εισαγωγή ή έκτακτη επίσκεψη στο νοσοκομείο για την καρδιακή ανεπάρκεια εντός των  τελευταίων 12 μήνών.
• Προηγούμενη ανάγκη για χορήγηση ινότροπων φαρμάκων

• Ανάγκη για προοδευτική αύξηση των δόσεων διουρητικών λόγω επίμονης συμφόρησης.
• Δυσανεξία σε φάρμακα της καρδιακής ανεπάρκειας όπως οι β-αναστολείς ή αναστολείς του συστήματος ρενίνης- αγγειοτενσίνης ή αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνης και νεπριλυσίνης (ARNI).
• Κλάσμα εξώθησης της αριστ. κοιλίας πολύ σοβαρά ελαττωμένο LVEF <20%
• Επιδείνωση της λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας.
• Επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.
• Επιδείνωση της ηπατικής λειτουργίας.

• Κοιλιακές αρρυθμίες/ηλεκτρικές εκκενώσεις του εμφυτευμένου απινιδωτή (ICD) για ανάταξη κοιλιακών αρρυθμιών.

Πότε υπάρχει ανάγκη για μεταμόσχευση καρδιάς ή συσκευή μηχανικής υποβοήθησης

Πολλοί από τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου χρειάζονται αντιμετώπιση με εμφύτευση συσκευής υποβοήθησης της καρδιάς (δηλ με μία ειδική μηχανική αντλία) ή μεταμόσχευση καρδιάς. Η τελευταία αποτελεί την πλέον αποτελεσματική θεραπεία. Αυτό ισχύει επειδή αυτοί οι ασθενείς δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στη θεραπεία με αναστολείς του νευρο-ορμονικού άξονα, δηλ. στα καθιερωμένα φάρμακα για την καρδιακή ανεπάρκεια με χαμηλό κλάσμα εξώθησης όπως οι αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης (α-ΜΕΑ) ή οι ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης, οι ανταγωνιστές της αλδοστερόνης, οι αναστολείς υποδοχέων αγγειοτασίνης και νεπριλυσίνης (ARNI=angiotensin receptor neprilysin inhibitor) και οι βήτα-αναστολείς (αναστολείς βήτα αδρενεργικών υποδοχέων). Επίσης πολλοί από αυτούς τους ασθενείς δεν ανέχονται επαρκείς δόσεις αυτών των φαρμάκων λόγω εμφάνισης παρενεργειών, πχ υπότασης ή επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας και υπερκαλιαιμίας. Επιπλέον κάποιοι από τους ασθενείς αυτούς είτε δεν έχουν ένδειξη για θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού (CRT)  είτε δεν εμφανίζουν βελτίωση με αυτή τη θεραπεία και εφόσον έχουν καρδιακή ανεπάρκεια με συμπτώματα NYHA III-IV  ανθιστάμενη στη θεραπεία μπορεί να χρειαστούν μεταμόσχευση ή εμφύτευση συσκευής μηχανικής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας.

Αλγόριθμος αντιμετώπισης των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου (σταδίου D)

Ο συνήθης αλγόριθμος αντιμετώπισης των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου D  έχει ως εξής:  Καταρχήν ο ασθενής πρέπει να λάβει την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή για την καρδιακή ανεπάρκεια (βλέπε παραπάνω και περισσότερες λεπτομέρειες στο κεφάλαιο για την καρδιακή ανεπάρκεια) και παράλληλα να γίνει έλεγχος για ενδεχόμενη ύπαρξη αναστρέψιμων αιτίων επιδείνωσης της καρδιακής του ανεπάρκειας. Αν βρεθούν αναστρέψιμα αίτια πρέπει να αντιμετωπισθούν.  Πχ αν υπάρχει ισχαιμία του μυοκαρδίου μπορεί να χρειασθεί επαναιμάτωση (αγγειοπλαστική ή εγχείρηση by-pass), αν υπάρχει κάποια καρδιακή αρρυθμία μπορεί να χρειαστεί κατάλληλη αντιμετώπιση της αρρυθμίας, αν υπάρχει κάποια βαλβιδοπάθεια σημαντικής βαρύτητας μπορεί να χρειαστεί επεμβατική αντιμετώπιση αυτής, κλπ.
Αν δεν ανευρίσκονται αναστρέψιμα αίτια επιδείνωσης και επιπλέον ο ασθενής λαμβάνει τη βέλτιστη δυνατή φαρμακευτική αγωγή για την καρδιακή ανεπάρκεια με χαμηλό κλάσμα εξώθησης, όπως προβλέπεται από τις κατευθυντήριες οδηγίες, αλλά συνεχίζει να έχει συμπτώματα θα γίνει έλεγχος αν πληρεί τα κριτήρια για τοποθέτηση αμφικοιλιακού βηματοδότη (θεραπεία επανασυγχρονισμού CRT) ή εμφυτευμένου απινιδωτή (ICD). 
Ο ασθενής που συνεχίζει να έχει συμπτώματα παρά τη βέλτιστη δυνατή φαρμακευτική αγωγή και την θεραπεία επανασυγχρονισμού (CRT)  ή μόνο με τη φαρμακευτική αγωγή αν δεν πληρεί ούτως ή άλλως τα κριτήρια για CRT, θα εκτιμηθεί αν πληρεί τα κριτήρια για πιο ειδικές θεραπείες: μεταμόσχευση καρδιάς ή εμφύτευση συσκευής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας (LVAD-left ventricular assist device).  Η εμφύτευση συσκευής υποβοήθησης έχει ένδειξη ως τελική θεραπεία σε ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι για μεταμόσχευση ή ως προσωρινή θεραπεία (θεραπεία "γεφύρωσης") μέχρι να γίνει η μεταμόσχευση σε ασθενείς που δεν μπορούν να σταθεροποιηθούν σε μία ικανοποιητική κλινική κατάσταση με άλλα μέσα.

Μεταμόσχευση της καρδιάς

Η πιο αποτελεσματική θεραπεία για την καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου είναι η μεταμόσχευση καρδιάς με την προϋπόθεση ότι εφαρμόζονται ορθά οι κατευθυντήριες οδηγίες για την επιλογή των ασθενών που είναι κατάλληλοι για να υποβληθούν σε αυτή τη θεραπεία. Ωστόσο ο αριθμός των ασθενών που μπορούν να υποβληθούν σε μεταμόσχευση περιορίζεται από την περιορισμένη διαθεσιμότητα μοσχευμάτων. Στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου η μεταμόσχευση καρδιάς συγκρινόμενη με τη φαρμακευτική θεραπεία επιτυγχάνει κατά μέσο όρο σαφώς μεγαλύτερη επιβίωση αλλά και καλύτερη ποιότητα ζωής (μεγαλύτερη λειτουργική ικανότητα, δηλ. μεγαλύτερη ικανότητα για σωματική δραστηριότητα και μεγαλύτερο ποσοστό επανόδου των ασθενών στην εργασία τους και στις καθημερινές τους ασχολίες).
Ένδειξη για εισαγωγή στη λίστα για μεταμόσχευση καρδιάς έχουν ασθενείς με ανθεκτική στη θεραπεία βαριά καρδιακή ανεπάρκεια με VO₂  <14 mL/ κιλό βάρους σώματος / λεπτό (<12, αν είναι σε θεραπευτική αγωγή με βήτα αναστολείς) ή που επιτυγχάνουν VO₂  <50% του προβλεπόμενου. Σημειώνεται ότι η VO₂  (peak oxygen consumption) είναι η μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου που επιτυγχάνει ο ασθενής στην καρδιο-αναπνευστική δοκιμασία κόπωσης. Ένδειξη επίσης αποτελεί ο συνδυασμός της δυσανεξίας στη φαρμακευτική θεραπεία τροποποίησης της νόσου με το καρδιονεφρικό σύνδρομο, ή την ανάγκη θεραπείας με ινότροπα φάρμακα για τη διατήρηση της σταθερότητας της κλινικής κατάστασης του ασθενή ή ανάγκη υποστήριξης του ασθενούς με μία συσκευή υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας (left ventricular assist device-LVAD).
Προϋπόθεση αποτελεί να μην υπάρχει κάποια αντένδειξη, όπως 
Ενεργός λοίμωξη
Κάποια συνυπάρχουσα νόσος με βαριά πρόγνωση και χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης (πχ είδος και στάδιο καρκίνου με κακή πρόγνωση), ασθενής μεγάλης ηλικίας με ευθραυστότητα δηλαδή κακή γενική κατάσταση (frailty),
Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια με εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης eGFR <30 mL/λεπτό/1,73 m² επιφάνειας σώματος (σχετική αντένδειξη),  
Σοβαρή ηπατική νόσος
Μη επουλωθέν πεπτικό έλκος 
Συστηματική νόσος με πολυοργανική βλάβη (πχ αμυλοείδωση, σαρκοείδωση)
Πνευμονική αγγειακή υπέρταση μη αναστρέψιμη (μη ανταποκρινόμενη σε αγγειοδιασταλτικές ουσίες) με πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις (pulmonary vascular resistance PVR) >3 μονάδες Wood 
Νόσοι που περιορίζουν τη δυνατότητα επανόδου του ασθενούς σε σωματική δραστηριότητα ( πχ σοβαρή αγγειακή εγκεφαλική νόσος ή σοβαρή περιφερική αγγειακή νόσος), 
Καταστάσεις που περιορίζουν τη δυνατότητα του ασθενούς να συνεργαστεί για την θεραπευτική αγωγή που θα χρειαστεί μετά τη μεταμόσχευση (πχ εξάρτηση από ναρκωτικά, αλκοολισμός, άνοια, ψύχωση)
Επίσης μία ακόμη προϋπόθεση είναι ο ασθενής να είναι μην είναι καπνιστής ή να έχει διακόψει το κάπνισμα τουλάχιστον 6 μήνες πριν τη μεταμόσχευση επειδή το κάπνισμα περιορίζει την επιβίωση του ασθενούς που έχει υποβληθεί σε μεταμόσχευση καρδιάς.
Η μεταμόσχευση καρδιάς έχει καλύτερα αποτελέσματα από την εμφύτευση συσκευών υποβοήθησης σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου ανθιστάμενη στη φαρμακευτική αγωγή που πληρούν τα κριτήρια επιλογής. Απαιτείται ανοσοκατασταλτική φαρμακευτική αγωγή για πρόληψη της ανοσολογικής αντίδρασης απόρριψης του μοσχεύματος. Επιπλοκές που μπορούν να εμφανισθούν στους ασθενείς είναι η απόρριψη του μοσχεύματος, λοιμώξεις, προδιάθεση για εμφάνιση νεοπλασματικής νόσου και η αγγειοπάθεια του μοσχεύματος.
Ωστόσο έχει προκύψει η ανάγκη για παρατεταμένη μηχανική υποστήριξη της καρδιάς σε ασθενείς με προχωρημένη (τελικού σταδίου) καρδιακή ανεπάρκεια για δύο λόγους:
Ο αριθμός των διαθέσιμων μοσχευμάτων είναι περιορισμένος, με αποτέλεσμα να υπάρχει μακρόχρονη αναμονή ασθενών για μεταμόσχευση. Συνεπώς πολλοί από αυτούς χρειάζονται μία συσκευή υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας ( LVAD-left ventricular assist device) σαν «γέφυρα» προς τη μεταμόσχευση, δηλ. σαν μία προσωρινή θεραπεία μέχρι να βρεθεί δότης και να γίνει η μεταμόσχευση καρδιάς. 

Συσκευές υποβοήθησης της καρδιάς -συσκευές υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας

Για κάποιους από τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου που δεν είναι κατάλληλοι για μεταμόσχευση (πχ ασθενείς με προχωρημένη ηλικία και διάφορες σοβαρές συνοσηρότητες, δηλ. συνυπάρχουσες παθήσεις) η αντιμετώπιση με LVAD ως θεραπεία προορισμού (destination therapy) αποτελεί μία αρκετά ικανοποιητική θεραπευτική διέξοδο. Επίσης αυτές οι συσκευές χρησιμοποιούνται και σαν γέφυρα προς τη μεταμόσχευση, δηλαδή σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου που βρίσκονται σε λίστα αναμονής για να υποβληθούν σε μεταμόσχευση καρδιάς. Μία άλλη χρήση των συσκευών υποβοήθησης είναι ως γέφυρα προς την ανάρρωση (bridge to recovery) σε περιπτώσεις βαριάς καρδιακής ανεπάρκειας που οφείλεται σε αίτια δυνητικά αναστρέψιμα (πχ μυοκαρδίτιδα).

Οι συσκευές αριστερής κοιλιακής υποβοήθησης (LVAD) έχουν εξελιχθεί ως ένας μηχανισμός που αποφορτίζει την αριστερή κοιλία από το έργο της, επιτυγχάνει αύξηση της καρδιακής παροχής, βελτιώνει την ποιότητα ζωής και ελαττώνει τη θνησιμότητα σε ασθενείς με προχωρημένη συστολική καρδιακή ανεπάρκεια. Για αυτούς τους λόγους αυτή η θεραπεία έχει αποκτήσει ευρεία αποδοχή στην αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας τελικού σταδίου. Σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς οι συσκευές υποβοήθησης αυξάνουν την επιβίωση αλλά και την ποιότητα ζωής.

Η αρχή λειτουργίας των συσκευών υποβοήθησης βασίζεται στη μηχανική αποφόρτιση της πάσχουσας κοιλίας, εφόσον η συσκευή αναλαμβάνει να προωθεί το αίμα. Μία ανεπαρκούσα κοιλία έχει αυξημένη τελοδιαστολική πίεση και αυξημένο τελοδιαστολικό όγκο.  Αυτά συντελούν στην ελάττωση της αιμάτωσης της υπενδοκαρδιακής μυοκαρδιακής στιβάδας και επιπλέον στην αυξημένη κατανάλωση οξυγόνου από το μυοκάρδιο λόγω της αυξημένης τοιχωματικής τάσης. Η συσκευή αναλαμβάνοντας το έργο της προώθησης του αίματος προκαλεί ελάττωση της τελοδιαστολικής πίεσης και του τελοδιαστολικού όγκου της πάσχουσας κοιλίας και της κατανάλωσης οξυγόνου από το μυοκάρδιο με αποτέλεσμα σε κάποιες περιπτώσεις να διευκολύνεται και η ανάρρωση του πάσχοντος μυοκαρδίου.

Ο γενικός τρόπος λειτουργίας και τα μέρη μιας συσκευής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας (LVAD) έχουν ως εξής: Η αντλία που είναι εμφυτευμένη εσωτερικά, συνδέεται με το σωλήνα εισροής (inflow cannula) με την κορυφή της αριστερής κοιλίας. Ο σωλήνας εισροής παραλαμβάνει το αίμα από την αριστερή κοιλία προκειμένου αυτό να εισέλθει στην αντλία (pump) που βρίσκεται τοποθετημένη εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας ή ενδοπερικαρδιακά. Η αντλία επιτελεί το έργο της προώθησης του αίματος σε ένα σωληνώδες μόσχευμα (σωλήνας εξόδου-outflow cannula). Ο σωλήνας εξόδου καταλήγει στην ανιούσα αορτή. Ένα καλώδιο (percutaneous lead) ξεκινά από την αντλία, διασχίζει το δέρμα  και καταλήγει στη μονάδα ελέγχου (controller), η οποία είναι ένα φορητό μηχάνημα που ελέγχει τη συσκευή). Η μονάδα ελέγχου είναι συνδεμένη με καλώδιο και με τη μπαταρία που χρησιμεύει για την τροφοδοσία με ενέργεια. Η μονάδα ελέγχου που είναι προσαρμοσμένη σε μία ζώνη και η μπαταρία που είναι προσαρμοσμένη σε θήκη ώμου αποτελούν τα εξωτερικά μέρη της συσκευής, δηλαδή τα εξαρτήματα που βρίσκονται έξω από το σώμα του ασθενούς.

Γενικά οι ασθενείς για τους οποίους εξετάζεται σοβαρά η επιλογή της παραπομπής τους για εμφύτευση συσκευής μηχανικής υποβοήθησης της καρδιάς είναι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου (σταδίου D) που είναι "εξαρτημένοι" από τη θεραπεία με ινότροπα φάρμακα ή που δεν μπορούν να λάβουν τη θεραπεία με τα συνήθη φάρμακα που αναστέλλουν το νευρο-ορμονικό άξονα λόγω υπότασης ή και νεφρικής ανεπάρκειας. Όταν ασθενείς με συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια από συστολική δυσλειτουργία δεν ανέχονται τη θεραπεία με α-ΜΕΑ ή β-αναστολείς αυτό πρέπει πάντα να μας προβληματίζει για τον εξής λόγο: Αυτοί οι ασθενείς έχουν συνήθως βαριά καρδιακή ανεπάρκεια και πρέπει να εξετάζεται σοβαρά το ενδεχόμενο παραπομπής τους για τοποθέτηση συσκευής μηχανικής υποστήριξης.  Εκτός από τα παραπάνω, άλλα στοιχεία που είναι υποστηρικτικά για την απόφαση τοποθέτησης συσκευής μηχανικής υποβοήθησης είναι:

Λειτουργική κατηγορία του ασθενούς με βάση τα συμπτώματα NYHA IV παρά τη μέγιστη ανεκτή φαρμακευτική αγωγή για >60 ημέρες.

Κλάσμα εξώθησης στης αριστερής κοιλίας (LVEF) < 25%

Μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου στην καρδιο-αναπνευστική δοκιμασία κόπωσης <14 ml/κιλό/λεπτό ή < 50% της προβλεπόμενης.

Ανάγκη για θεραπεία με ινότροπα φάρμακα για τουλάχιστον 14 ημέρες ή για υποστήριξη με ενδοαορτική αντλία (intra-aortic baloon pump-IABP)  για τουλάχιστον 7 ημέρες.
Οι συσκευές υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας (LVAD) έχουν παρουσιάσει σημαντικές τεχνολογικές βελτιώσεις τα τελευταία χρόνια με αποτέλεσμα να προσφέρουν ικανοποιητικά ποσοστά επιβίωσης, αν αναλογισθεί κανείς και την βαρύτητα της καρδιακής ανεπάρκειας της ομάδας ασθενών στους οποίους έχουν ένδειξη. Πχ η προσφάτως αναπτυχθείσα συσκευή Heartmate-ΙΙΙ  πέτυχε επιβίωση χωρίς σοβαρές επιπλοκές περίπου στο 78%  των ασθενών στα 2 έτη  μετά την εμφύτευση της συσκευής (μελέτη MOMENTUM 3). Το αντίστοιχο ποσοστό για την προηγούμενη εκδοχή της συσκευής (Heartmate II) ήταν 56% , το οποίο και πάλι είχε αξιολογηθεί ως αρκετά ικανοποιητικό, με δεδομένη τη βαριά πρόγνωση των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου που πληρούν τα κριτήρια επιλογής για μηχανική υποστήριξη.
Παρά τη σταδιακή βελτίωση στα ποσοστά επιβίωσης πολλοί ασθενείς εξακολουθούν να εμφανίζουν επιπλοκές. Οι επιπλοκές που μπορούν να προκληθούν από την LVAD είναι αιμορραγία, λοίμωξη (μόλυνση του εμφυτεύματος), εμβολικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, επιβάρυνση της λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας με εμφάνιση δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, αρρυθμίες. Η συχνότερη επιπλοκή είναι η αιμορραγία, λόγω της αντιπηκτικής αγωγής που είναι απαραίτητο να λαμβάνουν αυτοί οι ασθενείς και δεύτερη σε συχνότητα η λοίμωξη. Η θρόμβωση της αντλίας και η μηχανική δυσλειτουργία της είναι δύο πιο σπάνιες επιπλοκές.
Σε ότι αφορά την τεχνολογική εξέλιξη οι παλαιότερες συσκευές μηχανικής υποβοήθησης ήταν συσκευές παλμικής ροής και ήταν ογκώδεις και λιγότερο ανθεκτικές. Αυτές έχουν πλέον αντικατασταθεί από τις συσκευές (αντλίες) συνεχούς ροής που είναι μικρότερες σε μέγεθος και πιο ανθεκτικές με παροχή 6 έως 10 λίτρα ανά λεπτό. Τέτοιες αντλίες είναι η HeartMate II, η HeartMate-ΙΙΙ και η HeartWare HVAD. Στην πρώτη η αντλία προώθησης του αίματος τοποθετείται ενδοπεριτοναϊκά (εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας) ενώ στις δύο τελευταίες ενδοπερικαρδιακά.

Η εξέταση του ασθενούς με συσκευή υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας (LVAD)

Κατά την κλινική εξέταση ασθενών με συσκευή υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας (LVAD) η πιο βασική γνώση  είναι η έλλειψη αξιόπιστου σφυγμού, αξιόπιστης μέτρησης της αρτηριακής πίεσης και αξιόπιστης μέτρησης του αρτηριακού κορεσμού οξυγόνου με το παλμικό οξύμετρο (οξύμετρο δακτύλου). Σε περίπτωση που χρειάζεται να ελεγχθεί η οξυγόνωση του αρτηριακού αίματος, ο μόνος τρόπος είναι η λήψη δείγματος για προσδιορισμό αερίων αρτηριακού αίματος. Δεδομένου ότι η μεγάλη πλειονότητα των συσκευών δημιουργεί συνεχή και όχι παλμική αιματική ροή (continuous flow),  όταν σε κάποιους ασθενείς ψηλαφάται ένας ασθενής σφυγμός ή μετριέται μία μικρή πίεση σφυγμού (διαφορά μεταξύ της συστολικής και της διαστολικής πίεσης) αυτό προέρχεται από τη συμβολή της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας του ασθενούς (η οποία εξακολουθεί να λειτουργεί). Συνεπώς αυτή η μέτρηση δεν αντιπροσωπεύει με αξιοπιστία την πραγματική αρτηριακή πίεση που σε μεγάλο βαθμό προκαλείται από τη λειτουργία της συσκευής LVAD.

Ωστόσο, η βασική κλινική εξέταση είναι ευαίσθητη για ανίχνευση ενδείξεων ελαττωμένης αιμάτωσης σε ασθενείς με συσκευή υποβοήθησης. Αξιολογούνται το χρώμα και η θερμοκρασία του δέρματος, η δοκιμασία τριχοειδικής επαναπλήρωσης και η διανοητική κατάσταση: Ωχρότητα του δέρματος, βραδεία τριχοειδική επαναπλήρωση και επιδείνωση των νοητικών λειτουργιών αποτελούν συχνές ενδείξεις ελαττωμένης ιστικής αιμάτωσης (συνεπώς, ελαττωμένης καρδιακής παροχής).

 Όσον αφορά την αρτηριακή πίεση, η χρήσιμη μέτρηση σε ασθενείς με συσκευή υποβοήθησης (VAD) είναι η μέση αρτηριακή πίεση (mean arterial pressure-MAP) που μετριέται με χρήση τεχνικής Doppler. Χρησιμοποιείται μία κανονική περιχειρίδα πιεσομέτρου η οποία καθώς ξεφουσκώνεται σταδιακά , ελέγχεται με το Doppler (και όχι με στηθοσκόπιο)  σε ποιά τιμή πίεσης επιστρέφει η ανιχνεύσιμη αρτηριακή ροή.  H ιδανική τιμή μέσης αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με συσκευή LVAD  θεωρείται ότι είναι περί τα 70 mmHg.

Κατά την ακρόαση της καρδιάς σε αυτούς τους ασθενείς είναι από δυσχερές έως αδύνατο να ακούσει κανείς τους καρδιακούς τόνους . Κανονικά πρέπει να ακούγεται ένας ήχος λειτουργίας της αντλίας, που είναι ένας συνεχής ήχος μηχανής σχετικά υψηλής συχνότητας χωρίς κρότους. Είναι σημαντικό να ακροαστεί κανείς τον ήχο της συσκευής υποβοήθησης, επειδή αυτό είναι μία επιβεβαίωση ότι δεν έχει διακοπεί για κάποιο λόγο η λειτουργία της συσκευής.

Το ΗΚΓ θα είναι παθολογικής μορφολογίας σε αυτούς τους ασθενείς και συνεπώς είναι χρήσιμη η σύγκριση με προηγούμενο ΗΚΓ. Η αναγνώριση καρδιακών αρρυθμιών όπως πχ κοιλιακής ταχυκαρδίας ή κοιλιακής μαρμαρυγής είναι φυσικά εφικτή στο ΗΚΓ και στους ασθενείς με συσκευή υποβοήθησης.

Μία σημαντική υποσημείωση είναι ότι στους ασθενείς με συσκευή υποβοήθησης αντενδείκνυται απολύτως η μαγνητική τομογραφία (MRI).

  
Για επιστροφή στο κεφάλαιο καρδιακή ανεπάρκεια
κάνετε κλίκ  στο σύνδεσμο  Καρδιακή ανεπάρκεια

ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΠΙΝΑΚΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ

Σύνδεσμος: Βιβλίο Καρδιολογίας-Περιεχόμενα

Βιβλιογραφία

 McDonagh T, Metra M, Adamo M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2021;42(36):3599-3726

Σύνδεσμος 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal 2016;37: 2129–2200

Weis M. Critical points for the practising cardiologist to consider in their patients with end-stage heart failuree-Journal of Cardiology Practice 2017;14 (42)

Friedrich EB, Böhm M. Management of end stage heart failure. Heart. 2007;93(5):626–631. doi:10.1136/hrt.2006.098814

ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ Management of end stage heart failure

Ventricular Assist Devices as Bridges or Destination Therapy -The clinical advisor-Decision support in medicine

Stuntz GA, Phillips A. The Most Stable Pulseless Patient You’ll Ever Meet! A Clinical Update on LVADs in the ED.  American Academy of Emergency Medicine

ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ https://www.aaem.org/UserFiles/file/CS_SepOct2018_CCMS.pdf