Η ηλεκτροκαρδιογραφική δοκιμασία κόπωσης

{ ΤΡΕΙΣ ΧΡΗΣΙΜΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ ΓΙΑ ΙΑΤΡΟΥΣ :

1)  ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΓΙΑ ΔΩΡΕΑΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΚΟΛΛΕΓΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ: "CONTINUING CARDIOLOGY EDUCATION" -Κάνετε κλίκ ! 

2) ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ (ΕΚΕ) : Μεταξύ άλλων, παρέχει πρόσβαση στο περιοδικό ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ, σε WEBTV με διαλέξεις από συνέδρια της ΕΚΕ και σε ενημερωτικά δελτία της ΕΚΕ-Κάνετε κλίκ !.

3)  ΚΑΝΑΛΙ ΜΕ ΒΙΝΤΕΟ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ ΔΙΔΑΚΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ- Κάνετε κλίκ !  }

Η ηλεκτροκαρδιογραφική δοκιμασία κόπωσης

Ενδείξεις: Για ανίχνευση (διάγνωση) στεφανιαίας νόσου και για εκτίμηση της βαρύτητας και της πρόγνωσης αυτής, σε άτομα με ενδιάμεση ή μεγάλη πιθανότητα να έχουν τη νόσο, με βάση την ηλικία, τους παράγοντες κινδύνου και τα συμπτώματα. Σε άτομα με ενδιάμεση πιθανότητα να έχουν τη νόσο, η δοκιμασία κοπώσεως είναι περισσότερο ενδεδειγμένη και παρέχει χρήσιμες διαγνωστικές και προγνωστικές πληροφορίες. Σε άτομα με μεγάλη προεξεταστική πιθανότητα στεφανιαίας νόσου (δηλ σε όσους έχουν μεγάλη πιθανότητα να έχουν τη νόσο, με βάση τους χαρακτήρες των συμπτωμάτων και τους παράγοντες κινδύνου) η διαγνωστική αξία της μεθόδου περιορίζεται σε περίπτωση αρνητικού (φυσιολογικού) αποτελέσματος, επειδή υπάρχει μεγάλη πιθανότητα αυτό να είναι ψευδώς αρνητικό. Η δοκιμασία κοπώσεως, όμως, μπορεί να γίνει και σε αυτά τα άτομα, με κύρια ένδειξη την εκτίμηση της πρόγνωσης, η οποία συμβάλλει στον καθορισμό του περαιτέρω διαγνωστικού ελέγχου και της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Ωστόσο, για τον έλεγχο των ατόμων με υψηλή προεξεταστική πιθανότητα στεφανιαίας νόσου οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας προκρίνουν ως προτιμότερες τις απεικονιστικές μεθόδους ανίχνευσης ισχαιμίας, όπως είναι το σπινθηρογράφημα του μυοκαρδίου και το υπερηχογράφημα φόρτισης (stress echo), επειδή έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα και δίνουν πληροφορίες για την εντόπιση της ισχαιμίας. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι απορρίπτουν τη δοκιμασία κοπώσεως σε αυτή την ομάδα ατόμων. Την διατηρούν ως μία ικανοποιητική εναλλακτική επιλογή για τον καθορισμό της πρόγνωσης. Σε άτομα χαμηλού προεξεταστικού κινδύνου για στεφανιαία νόσο (πχ νεαρά άτομα με άτυπα θωρακικά άλγη και χωρίς παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο) γενικά η δοκιμασία κοπώσεως δεν συνιστάται, επειδή σε τέτοιες περιπτώσεις ένα ενδεχόμενο θετικό (παθολογικό) αποτέλεσμα, έχει μεγάλες πιθανότητες να είναι ψευδώς θετικό.
Ειδικότερα, η ηλεκτροκαρδιογραφική δοκιμασία κόπωσης διενεργείται σε άτομα με α) ύποπτα συμπτώματα, (πχ θωρακικά άλγη άτυπα ή τυπική στηθάγχη και γενικότερα θωρακική δυσφορία), με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχουν ενδείξεις οξέος στεφανιαίου επεισοδίου,
 β) σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες αρρυθμίες, για διερεύνηση ενδεχόμενης ισχαιμίας, ως αιτιολογικού παράγοντα, ή εφόσον υπάρχει υποψία εμφάνισης ή γνωστή εμφάνιση αρρυθμιών κατά την κόπωση.
γ) βελτιστοποίηση της ρύθμισης της λειτουργίας ανταπόκρισης καρδιακής συχνότητας σε βηματοδότες με δυνατότητα προσαρμογής της καρδιακής συχνότητας.
ή δ) σε ασυμπτωματικά άτομα υψηλού κινδύνου για στεφανιαία νόσο (με ≥ 2 παράγοντες κινδύνου). 
ε) Επίσης σε άτομα >40 ετών που ανήκουν σε επαγγελματικές κατηγορίες, στις οποίες υπάρχει κίνδυνος για τη δημόσια ασφάλεια, σε περίπτωση στεφανιαίου επεισοδίου, πχ πιλότοι, οδηγοί μέσων μαζικής μεταφοράς.

στ) Η δοκιμασία κόπωσης έχει επίσης ένδειξη για την εκτίμηση της πρόγνωσης και του αποτελέσματος της θεραπείας σε ασθενείς με διαγνωσμένη στεφανιαία νόσο: 1) χρόνια στεφανιαία νόσο υπό φαρμακευτική αγωγή (όπου μπορεί να γίνει και για έλεγχο της αποτελεσματικότητας της αγωγής, σε ότι αφορά την ελάττωση της ισχαιμίας),
 2) ασθενείς που έχουν υποστεί έμφραγμα (σε ανεπίπλεκτους ασθενείς υπομεγίστη δοκιμασία κόπωσης πριν από το εξιτήριο από το νοσοκομείο, κατά την 5η -7η ημέρα της νοσηλείας για καθορισμό της πρόγνωσης και της περαιτέρω θεραπείας και όψιμη δοκιμασία κοπώσεως 3-6 εβδομάδες μετά το έμφραγμα, επίσης για έλεγχο της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, της πρόγνωσης και για καθορισμό του προγράμματος σωματικής δραστηριότητας.)
 3) ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε διαδερμική αγγειοπλαστική (συνήθως γίνεται δοκιμασία κόπωσης ένα μήνα και 6 μήνες μετά την αγγειοπλαστική), ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη (συνήθως γίνεται δοκιμασία κόπωσης μετά τρίμηνο). Γενικά για τη χρόνια παρακολούθηση ασθενών με στεφανιαία νόσο γίνεται δοκιμασία κοπώσεως συνήθως ανά 1-2 έτη.

Επίσης, η δοκιμασία κόπωσης χρησιμοποιείται και σε ασθενείς με υπόνοια εμφάνισης αρρυθμιών στην κόπωση, για να ελεγχθεί αυτό το ενδεχόμενο και για τη διευκρίνιση της ανοχής ενός ατόμου στην κόπωση (λειτουργική ικανότητα).

Η θεωρία του Bayes, λέει ότι η πιθανότητα ενός ατόμου να πάσχει από μία νόσο, δεν εξαρτάται μόνο από το αποτέλεσμα της εξέτασης που έγινε για τη διάγνωση, αλλά και από τη συχνότητα της νόσου σε έναν πληθυσμό ατόμων με παρόμοια χαρακτηριστικά (πχ από πλευράς παραγόντων κινδύνου για τη νόσο, συμπτωμάτων, ηλικίας, κλπ), με το άτομο που ελέγχθηκε. Έτσι σε ένα άτομο, που ανήκει (με βάση τους παράγοντες κινδύνου και το ιατρικό ιστορικό) σε μία κατηγορία ανθρώπων με χαμηλή συχνότητα της νόσου, ένα θετικό (παθολογικό) εύρημα μίας διαγνωστικής εξέτασης για τη νόσο, έχει σχετικά μεγάλες πιθανότητες να είναι ψευδώς θετικό. Η έννοια του ψευδώς θετικού αποτελέσματος σημαίνει παθολογικά ευρήματα στην εξέταση, χωρίς το άτομο να έχει στην πραγματικότητα τη νόσο. Σε ένα άτομο που με βάση τα συμπτώματα ή τους παράγοντες κινδύνου ανήκει σε μία κατηγορία ανθρώπων υψηλής πιθανότητας για τη νόσο, αν η εξέταση δείξει αρνητικό (φυσιολογικό) αποτέλεσμα, αυτό έχει αρκετά υψηλές πιθανότητες να είναι ψευδώς αρνητικό. Ψευδώς αρνητικό λέγεται το αποτέλεσμα μιας εξέτασης που δείχνει απουσία νόσου στην περίπτωση που ο εξεταζόμενος στην πραγματικότητα έχει τη νόσο. Συνεπώς σε άτομα μεγάλης πιθανότητας για τη νόσο, η εξέταση μπορεί να μην είναι επαρκής για τον αποκλεισμό της νόσου, αλλά να χρησιμεύει περισσότερο για τον καθοριμό της βαρύτητας της νόσου, της πρόγνωσης και επομένως την επιλογή θεραπείας. Επομένως, πριν από την απόφαση να εκτελεσθεί σε έναν ασθενή μία μη επεμβατική δοκιμασία φόρτισης (όπως η δοκιμασία κόπωσης, το σπινθηρογράφημα ή το υπερηχογράφημα φόρτισης) για τη διάγνωση ενδεχόμενης στεφανιαίας νόσου, είναι χρήσιμο να έχει εκτιμηθεί η προεξεταστική πιθανότητα στεφανιαίας νόσου. Δηλαδή, να έχει εκτιμηθεί με βάση τα συμπτώματα, τους παράγοντες κινδύνου και τα ευρήματα του ΗΚΓ, η πιθανότητα να έχει ο ασθενής στεφανιαία νόσο, πριν ακόμα υποβληθεί σε κάποια από αυτές τις διαγνωστικές εξετάσεις. Υποψήφιοι για τη διενέργεια δοκιμασίας φόρτισης είναι μόνο άτομα με ενδιάμεση ή υψηλή προεξεταστική πιθανότητα στεφανιαίας νόσου. Η διαγνωστική σημασία της δοκιμασίας φόρτισης είναι μεγαλύτερη σε αυτούς που έχουν ενδιάμεση πιθανότητα (δηλ σε άτομα που με βάση τους παράγοντες κινδύνου και τη συμπτωματολογία κατατάσσονται σε μία κατηγορία που έχει πιθανότητα εμφράγματος ή καρδιακού θανάτου 1 έως 3% το χρόνο και προεξεταστική πιθανότητα στεφανιαίας νόσου 20-80%). Σε αυτά τα άτομα το αποτέλεσμα της δοκιμασίας φόρτισης ανάλογα αν είναι θετικό ή αρνητικό, παρέχει τη δυνατότητα να τους κατατάξουμε αντίστοιχα σε υψηλού κινδύνου ή χαμηλού κινδύνου για στεφανιαία συμβάντα, με ικανοποιητική ακρίβεια. Σε εκείνους που έχουν μεγάλη πιθανότητα στεφανιαίας νόσου, η εξέταση δεν χρησιμεύει τόσο για τον αποκλεισμό της νόσου, όσο για τον καθορισμό της πρόγνωσης, η οποία έχει σημασία για την επιλογή της θεραπείας.

Ευαισθησία και ειδικότητα

Είναι παράμετροι που χρησιμεύουν για την εκτίμηση της διαγνωστικής αξίας μίας εξέτασης (πχ της δοκιμασίας κοπώσεως, ή της σπινθηρογραφικής ή της υπερηχογραφικής δοκιμασίας φόρτισης). Μία εξέταση θεωρείται πολύ υψηλής διαγνωστικής αξίας όταν οι τιμές της ευαισθησίας και της ειδικότητας είναι > 80%. Για να γίνει ο υπολογισμός της ευαισθησίας και της ειδικότητας μίας εξέτασης για τη διάγνωση μίας συγκεκριμένης παθολογικής κατάστασης, πρέπει το αποτέλεσμά της εξέτασης αυτής, να συγκριθεί με το αποτέλεσμα μίας άλλης εξέτασης που θεωρείται απολύτως ακριβής (πχ η στεφανιαιογραφία για τη στεφανιαία νόσο).

Η ευαισθησία μίας διαγνωστικής εξέτασης για την ανίχνευση μίας νόσου, είναι η πιθανότητα να είναι η εξέταση θετική (παθολογική) σε ένα άτομο που έχει τη νόσο, δηλαδή το ποσοστό στο οποίο η εξέταση είναι θετική στον πληθυσμό των ατόμων που έχουν τη νόσο.

Ευαισθησία= ΑΘ/ (ΑΘ+ΨΑ), που ΑΘ είναι ο αριθμός των αληθώς θετικών αποτελεσμάτων (παθολογική η εξέταση σε άτομα που έχουν τη νόσο, όπως αυτό τεκμηριώνεται από μία άλλη εξέταση που θεωρείται απολύτως ακριβής, όπως η στεφανιαιογραφία). ΨΑ είναι ο αριθμός των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων (φυσιολογική εξέταση σε άτομα που έχουν τη νόσο).

Ειδικότητα είναι η πιθανότητα να είναι η εξέταση αρνητική (φυσιολογική) σε ένα άτομο που δεν έχει τη νόσο, δηλ το ποσοστό των αρνητικών ευρημάτων της εξέτασης σε πληθυσμό ατόμων που δεν έχουν τη νόσο (όπως αυτό τεκμηριώνεται από μία εξέταση που θεωρείται απόλυτης ακρίβειας, όπως πχ η στεφανιαιογραφία).

Ειδικότητα = ΑΑ/ΑΑ+ΨΘ .  ΑΑ είναι ο αριθμός των αληθώς αρνητικών αποτελεσμάτων (αρνητική η εξέταση σε άτομα που δεν έχουν τη νόσο), ενώ ΨΘ ο αριθμός των ψευδώς θετικών (θετική εξέταση σε άτομα που δεν έχουν τη νόσο).

Η ευαισθησία της δοκιμασίας κόπωσης για την ανίχνευση στεφανιαίας νόσου είναι περίπου 68%, ενώ η ειδικότητα είναι περίπου 77%. Η ευαισθησία της δοκιμασίας κόπωσης είναι μικρότερη σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο ενός αγγείου (περίπου 50-60%), ενώ μεγαλύτερη σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο 3 αγγείων (περίπου 85%). Είναι σημαντικό να τονισθεί ότι η ευαισθησία της ηλεκτροκαρδιογραφικής δοκιμασίας κόπωσης είναι αυξημένη, σε ότι αφορά την ανίχνευση στεφανιαίας νόσου με επιβαρυμένη πρόγνωση. Για αυτή την κατηγορία ασθενών η ευαισθησία είναι 85 % και αυτό δείχνει την προγνωστική αξία της δοκιμασίας κόπωσης.

Ασφάλεια: Είναι ασφαλής εξέταση, με πολύ χαμηλά ποσοστά επιπλοκών. Η θνητότητα είναι 1:10.000 και η νοσηρότητα 5:10.000. Μεγαλύτερo ποσοστό επιπλοκών από αυτούς τους μέσους όρους έχουν οι ασθενείς με ιστορικό απειλητικών για τη ζωή κοιλιακών αρρυθμιών, σημαντικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας, ή πρόσφατου στεφανιαίου επεισοδίου.

Σε ασθενείς με αντισταθμισμένη καρδιακή ανεπάρκεια,(δηλ ασθενείς στους οποίους έχει επιτευχθεί υποχώρηση των εκδηλώσεων της καρδιακής ανεπάρκειας με τη φαρμακευτική αγωγή), η δοκιμασία κοπώσεως μπορεί να εκτελεσθεί με ασφάλεια, με χρήση ήπιου πρωτοκόλλου κόπωσης ( πχ Modified Bruce).

Στο χώρο που εκτελείται η δοκιμασία κοπώσεως πρέπει να υπάρχει απινιδιστής και φαρμακευτικός εξοπλισμός για αντιμετώπιση αρρυθμιών, καρδιακής ανακοπής, ή στηθαγχικού επεισοδίου.

Αντενδείξεις δοκιμασίας κόπωσης: οξύ έμφραγμα κατά τις 3 πρώτες ημέρες, ασταθής στηθάγχη που δεν έχει σταθεροποιηθεί με τη φαρμακευτική αγωγή, μη ελεγχόμενες αρρυθμίες (ταχυαρρυθμίες, ή βραδυαρρυθμίες), υψηλού βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός, σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας, στένωση αορτικής βαλβίδας μέτριας βαρύτητας (σχετική αντένδειξη), υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (σχετική αντένδειξη), οξύς διαχωρισμός της αορτής, οξεία πνευμονική εμβολή, οξεία περικαρδίτιδα, οξεία μυοκαρδίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, οξύ εμπύρετο νόσημα, νόσος του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (σχετική αντένδειξη), σοβαρή απορρύθμιση υπέρτασης με συστολική πίεση >200, ή διαστολική > 110, ηλεκτρολυτικές διαταραχές (σχετική αντένδειξη), διανοητική διαταραχή που εμποδίζει τη συνεργασία του ασθενούς, ή σωματική διαταραχή που μειώνει σημαντικά την ικανότητα για κόπωση (πχ ορθοπεδικές παθήσεις, σοβαρή διαλείπουσα χωλότητα, σοβαρή πνευμονοπάθεια).

Καταστάσεις που δεν αποτελούν αντένδειξη για τη δοκιμασία κοπώσεως, αλλά περιορίζουν πολύ τη διαγνωστική της ακρίβεια για την ανάδειξη στεφανιαίας νόσου είναι ο αποκλεισμός του αριστερού σκέλους, ο βηματοδοτικός ρυθμός και το σύνδρομο Wolff-Parkinson-White.

Ενδείξεις τερματισμού της δοκιμασίας κόπωσης

1) Επίτευξη της μεγίστης προβλεπομένης καρδιακής συχνότητας (220-ηλικία) ή συχνότητας που προσεγγίζει αρκετά σε αυτή. Γενικά η κόπωση θεωρείται επαρκής για την ανάδειξη ισχαιμίας όταν επιτυγχάνεται τουλάχιστον το 85% της μεγίστης προβλεπόμενης καρδιακής συχνότητας. Όταν επιτυγχάνεται το 85-94% η κόπωση λέγεται υπομεγίστη, ενώ όταν επιτυγχάνεται ≥ 95% της μεγίστης προβλεπομένης συχνότητας, τότε η κόπωση λέγεται μεγίστη. Στόχος είναι, όταν αυτό είναι εφικτό (δηλ όταν δεν υπάρχουν άλλες αιτίες για να διακοπέι νωρίτερα η κόπωση), να πραγματοποιείται μεγίστη δοκιμασία κόπωσης.

2) Εμφάνιση στο ΗΚΓ ανάσπασης ST > 1 mm σε απαγωγή που δεν εμφανίζει παθολογικό κύμα Q παλαιότερου εμφράγματος ST και εξαιρουμένων των απαγωγών aVR, και V1,  ή κατάσπασης ST ≥ 3 mm,ή επικίνδυνης αρρυθμίας, όπως εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας (απόλυτη ένδειξη διακοπής), κολποκοιλιακού αποκλεισμού, βραδυαρρυθμίας, υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, πολυεστιακών κοιλιακών εκτακτοσυστολών, ή τριπλέτας κοιλιακών συστολών ή αποκλεισμού σκέλους (σε περίπτωση που η ΗΚΓφική εικόνα στην οθόνη δεν μπορεί να διακριθεί ευχερώς από την κοιλιακή ταχυκαρδία).

3) Σε ότι αφορά την αρτηριακή πίεση, η ελάττωσή της συστολικής πίεσης> 10 mmHg σε σχέση με την τιμή εκκίνησης, ή η μεγάλη άνοδος της αρτηριακής πίεσης (σε επίπεδα συστολικής ή διαστολικής αντίστοιχα>240/115 mmHg)

4) Σε ότι αφορά τα συμπτώματα, η εμφάνιση στηθάγχης μέτριας ή σοβαρής έντασης, έντονης κόπωσης, έντονης δύσπνοιας, κυάνωσης, ωχρότητας,, ή συμπτωμάτων από το κεντρικό νευρικό σύστημα (πχ ζάλη, τάση για λιποθυμία, αταξία).

5) Τεχνικές δυσχέρειες στην καταγραφή του ΗΚΓ

7) Επιθυμία του εξεταζόμενου να σταματήσει

Η δοκιμασία κόπωσης θεωρείται παθολογική ή θετική όταν:

1) Εμφανισθούν στο ΗΚΓ μεταβολές ενδεικτικές ισχαιμίας του μυοκαρδίου (αναφέρονται παρακάτω).

2) Εμφανισθούν συμπτώματα με χαρακτηριστικά τυπικά ή ύποπτα για στηθάγχη

3) η διαπίστωση μη αύξησης (ελάττωσης) της συστολικής πίεσης με την κόπωση.

Ηλεκτροκαρδιογραφικά κριτήρια θετικής για ισχαιμία (δηλ παθολογικής) δοκιμασίας κοπώσεως είναι η εμφάνιση κατά την κόπωση ή και μετά την κόπωση κατάσπασης ST με οριζόντια ή κατιούσα φορά τουλάχιστον 1mm υπό την ισοηλεκτρική γραμμή, 60-80 msec μετά το σημείο J, κατάσπασης ST με βραδέως ανιούσα φορά (ελαφρώς ανιούσα) τουλάχιστον 1,5 mm υπό την ισοηλεκτρική γραμμή 60-80 msec μετά το σημείο J, ή ανάσπασης ST τουλάχιστον 1mm πάνω από το ύψος της ισοηλεκτρικής γραμμής σε απαγωγή που δεν έχει κύμα Q προϋπάρχοντος εμφράγματος. Ως ισοηλεκτρική γραμμή θεωρείται η οριζόντια γραμμή που διέρχεται από το σημείο ένωσης του διαστήματος PR (ή PQ) με το QRS και σημείο J είναι το σημείο σύνδεσης του συμπλέγματος QRS με το διάστημα ST.

 Σημειώνεται ότι η κατάσπαση του σημείου J με ταχέως ανοδικό τμήμα ST δεν είναι παθολογικό εύρημα.

Σε περιπτώσεις που το ύψος του κύματος R πληρεί τα κριτήρια υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, η κατάσπαση ST στη δοκιμασία κόπωσης έχει περιορισμένη αξιοπιστία για τη διάγνωση στεφανιαίας νόσου, ακόμη και αν στο ΗΚΓ ηρεμίας δεν υπάρχει μορφολογία του ST ενδεικτική καταπόνησης (strain) της αριστερής κοιλίας (δηλ κατιούσα κατάσπαση ST με αρνητικό Τ).

.
Άνδρας 70 ετών διαβητικός και υπερτασικός που ανέφερε από διμήνου δύσπνοια προσπαθείας όταν έκανε ποδήλατο σε μέτρια ταχύτητα σε ίσιο δρόμο. Δεν ανέφερε στηθαγχικό ενόχλημα, αλλά μόνο δύσπνοια. Αντικειμενική εξέταση χωρίς αξιόλογα ευρήματα από το καρδιαγγειακό και το αναπνευστικό σύστημα, εκτός από βραχείας διάρκειας ήπιο συστολικό φύσημα στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα δεξιά παραστερνικά. Καρδιακοί τόνοι φυσιολογικής έντασης. ΗΚΓ φυσιολογικό. Υπερηχογράφημα: Αριστερή κοιλία με φυσιολογική συσταλτικότητα, διαστάσεις περί τα ανώτερα φυσιολογικά όρια και φυσιολογικό πάχος τοιχωμάτων. Ελαφρά διάταση του αριστερού κόλπου. Αορτική βαλβίδα τρίπτυχη με ελαφρά πάχυνση των πτυχών με καλή διάνοιξη και μικρή ανεπάρκεια. Μιτροειδής βαλβίδα με φυσιολογική διάνοιξη και μικρή ανεπάρκεια.  Διαμιτροειδική ροή με Ε< Α και χρόνο επιβράδυνσης του κύματος Ε , DT= 230 msec. Λοιπές βαλβίδες, δεξιές καρδιακές κοιλότητες και περικάρδιο : χωρίς παθολογικά ευρήματα. 
Η εικόνα 1  δείχνει τη δοκιμασία κοπώσεως (ηλεκτροκαρδιογραφικοί μέσοι όροι). Αριστερά είναι το στάδιο ηρεμίας, στη συνέχεια το τέλος του πρώτου σταδίου κατά Bruce, δίπλα το ΗΚΓ στη μέγιστη άσκηση (στο 48 δευτερόλεπτο του δεύτερου σταδίου και δίπλα το ΗΚΓ στο πρώτο, δεύτερο και τρίτο λεπτό της ανάνηψης. Στις εικόνες 2 και 3 δίνεται αντίστοιχα και το ΗΚΓ πριν την έναρξη της άσκησης και το ΗΚΓ 39 δευτερόλεπτα μετά το τέλος της άσκησης (δηλαδή κατά την αρχική φάση της ανάνηψης). Πως μπορεί να σχολιάσει κανείς τα ευρήματα της αντικειμενικής εξέτασης, του υπερηχογραφήματος και της δοκιμασίας κόπωσης σε σχέση με την αναζήτηση της αιτίας της δύσπνοιας ; Ποια φαίνεται να είναι η αιτία της δύσπνοιας του ασθενούς και ποια πρέπει να είναι η περαιτέρω αντιμετώπιση ;

Εικόνα 1 (ΗΚΓφικοί μέσοι όροι κατά στάδιο)

Εικόνα 2  (πριν την άσκηση) 

 Εικόνα 3:Ανάνηψη (39^o δευτερόλεπτο)

Απάντηση
Η φυσιολογική αντικειμενική εξέταση του αναπνευστικού συστήματος, περιορίζει την πιθανότητα αναπνευστικής νόσου, χωρίς να την αποκλείει εντελώς. Το μικρής διάρκειας συστολικό φύσημα στο δεύτερο δεξιό μεσοπλεύριο διάστημα παραστερνικά σε συνδυασμό με τη φυσιολογική ένταση του 2ου τόνου δείχνει ότι πιθανώς υπάρχει μόνο ήπια σκλήρυνση των πτυχών της αορτικής βαλβίδας χωρίς σημαντική στένωση (αφού σε σοβαρή στένωση η διάρκεια του συστολικού φυσήματος είναι μεγάλη και ο 2ος τόνος σημαντικά ελαττωμένης έντασης ή μη ακουστός- βλέπε κεφάλαιο για τις βαλβιδικές παθήσεις). Αυτό επιβεβαίωσε και το υπερηχογράφημα που έδειξε ήπια πάχυνση της αορτικής βαλβίδας με καλή διάνοιξη αυτής. Οι βαλβιδικές ανεπάρκειες στο υπερηχογράφημα ήταν επίσης μικρές. Από τα παραπάνω αποκλείεται η βαλβιδική πάθηση ως αίτιο της δύσπνοιας. Άλλα αίτια που αποκλείονται είναι η συστολική καρδιακή ανεπάρκεια (είχε υπερηχογραφικώς καλή συστολική λειτουργία των κοιλιών) και η διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια (στο υπερηχογράφημα υπήρχαν μόνο ενδείξεις ήπιας διαστολικής δυσλειτουργίας τύπου παράτασης χάλασης όπως το Ε<Α και ο παρατεταμένος DT). Βλέπε και κεφάλαιο καρδιακής ανεπάρκειας. Επιπλέον ο αριστερός κόλπος αναφέρεται ότι ήταν ελαφρά διατεταμένος και όχι μετρίως ή σοβαρά διατεταμένος, όπως θα αναμενόταν σε σοβαρή διαστολική δυσλειτουργία. Συνεπώς η διαστολική δυσλειτουργία είναι ήπια, συμβατή με την ηλικία του ασθενούς και δεν είναι πιθανό να προκαλεί αξιόλογη αύξηση των διαστολικών πιέσεων και δύσπνοια. Η δοκιμασία κοπώσεως εμφανίζει κατασπάσεις ST ισχαιμικού τύπου, με βραδέως ανιούσα φορά αρχικά, που άρχισαν να εμφανίζονται στο στάδιο (stage) 1 κατά Bruce (σε μικρό έργο, 4 METS) και επιδεινώθηκαν στην αρχή του 2ου σταδίου, στο οποίο ο ασθενής ανέφερε και δύσπνοια. Ενδιαφέρον είναι ότι σε αυτή την περίπτωση οι  κατασπάσεις ST επιδεινώθηκαν περαιτέρω στη φάση ανάνηψης, οπότε έγιναν οριζόντιες (με μέγιστο βάθος 3,5 mm,  που παρατηρήθηκε στη V4 στο δεύτερο λεπτό της ανάνηψης). Συνεπώς πρόκειται για ΗΚΓφικά θετική δοκιμασία κόπωσης (δοκιμασία κόπωσης με ΗΚΓφικές αλλοιώσεις ενδεικτικές ισχαιμίας, που θέτει σοβαρή υποψία ότι υπάρχει στεφανιαία νόσος και ότι η δύσπνοια οφείλεται σε αυτή τη νόσο, δηλ η δύσπνοια αυτού του ασθενούς είναι στηθαγχικό ισοδύναμο. Η αρχή θετικοποίησης της δοκιμασίας σε μικρό έργο (στάδιο 1) και σε μικρή καρδιακή συχνότητα και η εμφάνιση κατάσπασης ST  σε πολλές απαγωγές (> από 5) είναι ευρήματα που διαπιστώνονται στις παρούσες εικόνες και συνηγορούν υπέρ σοβαρής στεφανιαίας νόσου (ευρήματα υψηλού κινδύνου). Επιπλέον στο συγκεκριμένο ασθενή παρατηρήθηκε καθυστέρηση αποκατάστασης των ΗΚΓφικών αλλοιώσεων στη φάση ανάνηψης (η αποκατάσταση έγινε μετά το πέμπτο λεπτό της ανάνηψης, δηλαδή > 5 λεπτά μετά τη διακοπή της άσκησης).  Αυτό είναι επίσης εύρημα αυξημένου κινδύνου. Αντιμετώπιση : Φαρμακευτική αγωγή στεφανιαίας νόσου (ασπιρίνη, β-αναστολέας, νιτρώδες φάρμακο, στατίνη αν η LDL χοληστερόλη > 100 mg/dl) και στεφανιαιογραφία Η στεφανιαιογραφία έχει ένδειξη όταν λειτουργικές δοκιμασίες, όπως η δοκιμασία κόπωσης στην προκειμένη περίπτωση ( ή το σπινθηρογράφημα, ή η ηχοκαρδιογραφία φόρτισης, σε άλλες περιπτώσεις) εμφανίζει ευρήματα υψηλού κινδύνου. Στο συγκεκριμένο ασθενή διαπιστώθηκε σοβαρή στεφανιαία νόσος 3 αγγείων και αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (αποκαλούμενη και εγχείρηση by-pass ή CABG).
 ο


Η αρτηριακή πίεση στη δοκιμασία κόπωσης

Η συστολική αρτηριακή πίεση φυσιολογικά ανέρχεται με την άσκηση, μέχρι ένα μέγιστο 160 έως 200mmHg. Η διαστολική πίεση δε μεταβάλλεται σημαντικά κατά την άσκηση στα φυσιολογικά άτομα. Όταν κατά τη διάρκεια της άσκησης παρατηρείται αδυναμία ανόδου της συστολικής αρτηριακής πίεσης, ή ελάττωση της πίεσης, ή η πίεση δεν υπερβαίνει τα 120mmHg, τότε πρόκειται για παθολογική ανταπόκριση. Αυτό συνήθως σημαίνει ελαττωμένη συστολική απόδοση της αριστερής κοιλίας κατά την άσκηση λόγω εκτεταμένης στεφανιαίας νόσου, ή σπανιώτερα μυοκαρδιοπάθειας. Μπορεί όμως να οφείλεται και σε καταστάσεις που δημιουργούν μηχανικό κώλυμα στην εξώθηση της αριστερής κοιλίας (στένωση αορτικής βαλβίδας, υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια), λήψη αντιυπερτασικών φαρμάκων, σε ασυνήθη αντίδραση του αυτονόμου νευρικού συστήματος με διέγερση του παρασυμπαθητικού (βαγοτονική αντίδραση), υπογλυκαιμία, ή σε πολύ έντονη σωματική καταπόνηση.

Η άνοδος της καρδιακής συχνότητας με την άσκηση είναι μία επιπλέον παράμετρος που εξετάζεται. Η ελαττωμένη άνοδος της καρδιακής συχνότητας με την άσκηση λέγεται χρονότροπη ανεπάρκεια. Συνίσταται σε αδυναμία επίτευξης κατά τη δοκιμασία κοπώσεως του 80% της μέγιστης προβλεπόμενης συχνότητας με βάση την ηλικία. Η παράμετρος αυτή δεν αξιολογείται αν ο ασθενής υποβληθεί σε δοκιμασία κοπώσεως χωρίς να διακόψει τη θεραπεία με β-αναστολείς. Η μέγιστη προβλεπόμενη συχνότητα προκύπτει όταν από τον αριθμό 220 αφαιρέσουμε την ηλικία.

Η χρονότροπη ανεπάρκεια αποτελεί δυσμενή προγνωστικό δείκτη, επειδή έχει βρεθεί ότι αυτοί οι ασθενείς έχουν μεγαλύτερο ποσοστό θνητότητας. Η χρονότροπη ανεπάρκεια μπορεί να οφείλεται σε δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου, δυσλειτουργία του αυτονόμου νευρικού συστήματος, ή ισχαιμία. Ελαττωμένη άνοδος της καρδιακής συχνότητας με τη σωματική προσπάθεια παρατηρείται και σε περιπτώσεις θεραπείας με φάρμακα που προκαλούν ελάττωση της καρδιακής συχνότητας, όπως οι β-αναστολείς. Τότε αποδίδεται στη φαρμακευτική αγωγή και δεν αποτελεί επιβαρυντικό στοιχείο για την πρόγνωση.

Μπορούμε επίσης να υπολογίσουμε την εφεδρεία καρδιακής συχνότητας από το πηλίκο:

(μέγιστη επιτευχθείσα καρδιακή συχνότητα- καρδιακή συχνότητα σε ηρεμία) / 

(μέγιστη προβλεπόμενη καρδιακή συχνότητα- καρδιακή συχνότητα σε ηρεμία)

Αυτό το πηλίκο αν πολλαπλασιασθεί επί 100, μπορεί να εκφρασθεί ως ποσοστό %.

.Εφεδρεία καρδιακής συχνότητας< 80% αποτελεί δυσμενή προγνωστικό δείκτη.

Ένας άλλος δυσμενής προγνωστικός δείκτης είναι η καθυστέρηση στην ελάττωση της καρδιακής συχνότητας μετά το τέλος της άσκησης.

Gibbons RJ, Balady, GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing-summary article. J Am Coll Cardiol. 2002;106:1883-1892.

Jouven. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death. N Engl J Med. 2005;352:1951-1958.

Δοκιμασία κόπωσης σε παιδιά και εφήβους

Ενδείξεις

Έλεγχος της ικανότητας για άσκηση σε ασθενείς με καρδιακή νόσο, διερεύνηση αιτίων μειωμένης αντοχής στην άσκηση (που μπορεί να οφείλονται σε καρδιακά αίτια, ή και σε εξωκαρδιακά αίτια όπως αναπνευστική, ή αιματολογική πάθηση).

Διερεύνηση των αιτίων συμπτωμάτων (πχ δύσπνοια, θωρακικό άλγος, συγκοπτικά επεισόδια) που εμφανίζονται κατά την άσκηση. Πχ κατά τη διερεύνηση θωρακικού άλγους κατά την άσκηση, είναι επιθυμητός ο έλεγχος για ενδείξεις ισχαιμίας, ενώ κατά τη διερεύνηση ασθενούς με συγκοπτικό επεισόδιο κατά την άσκηση έχει σημασία ο έλεγχος για εμφάνιση καρδιακών αρρυθμιών με την άσκηση, ή για ελάττωση της πίεσης κατά την άσκηση (η οποία αποδίδεται σε αδυναμία αύξησης της καρδιακής παροχής εξαιτίας οργανικής καρδιοπάθειας).

Σταδιοποίηση του κινδύνου για καρδιακά συμβάντα σε ασθενείς με οργανική καρδιακή πάθηση, ή ασθενείς που έχουν χειρουργηθεί για καρδιακή πάθηση.

Έλεγχος της λειτουργικής ικανότητας (μέγιστο επίπεδο σωματικής άσκησης που μπορούν να πραγματοποιήσουν με ασφάλεια) ασθενών χειρουργημένων για καρδιακή πάθηση, ή ασθενών με χρονία καρδιακή νόσο στα πλαίσια εκτίμησης του αποτελέσματος της θεραπείας, της βαρύτητας της παθήσεως ή της διαμόρφωσης προγράμματος άσκησης για λόγους αποκατάστασης.

Έλεγχος για ισχαιμία του μυοκαρδίου σε ασθενείς με α) μετρίου βαθμού στενωτικού τύπου βλάβες που παρεμποδίζουν την εξώθηση της αριστερής κοιλίας (πχ στένωση αορτικής βαλβίδας μετρίου βαθμού, υποβαλβιδική αορτική στένωση κλπ). Τότε η κατάδειξη ισχαιμίας είναι ένδειξη βαρύτητας της πάθησης, αφού υποδηλώνει τη δημιουργία συνθηκών αυξημένης τοιχωματικής τάσης και παθολογικά αυξημένων αναγκών του μυοκαρδίου σε οξυγόνο κατά την άσκηση με συνέπεια την υπενδοκάρδια ισχαιμία. β) έλεγχος για ενδείξεις στεφανιαίας ανεπάρκειας σε ασθενείς που έχουν υποστεί καρδιοχειρουργική επέμβαση που περιλαμβάνει επανεμφύτευση των στεφανιαίων αρτηριών, επέμβαση αντιμετάθεσης των μεγάλων αρτηριών για αντιμετώπιση της συγγενούς μετάθεσης των μεγάλων αρτηριών (TGA), νόσο του Kawasaki, συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών (όπως ανώμαλη έκφυση στεφανιαίας αρτηρίας, συρίγγια των στεφανιαίων αρτηριών).

Έλεγχος της ανταπόκρισης αύξησης της καρδιακής συχνότητας σε σχέση με το καρδιακό έργο σε ασθενείς με βηματοδότη που έχει λειτουργία ανταπόκρισης ρυθμού.

ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΠΙΝΑΚΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ

Σύνδεσμος:Βιβλίο Καρδιολογίας-Περιεχόμενα