Διαφ/ση

Το σπινθηρογράφημα του μυοκαρδίου

Διαγνωστική τεχνική που χρησιμοποιεί ενδοφλέβια ένεση ραδιοφαρμάκων, δηλ φαρμάκων που περιέχουν ραδιοϊσότοπα (στοιχεία που εκπέμπουν ραδιενεργό ακτινοβολία), τα οποία κατανέμονται στο μυοκάρδιο σε βαθμό ανάλογο με την αιμάτωσή του. Έτσι ελέγχεται αν υπάρχουν περιοχές στο μυοκάρδιο με ελαττωμένη αιμάτωση.
Εκτελείται με τη χρήση ειδικής κάμερας (γ-κάμερα) που αποτελείται από: α) τον ανιχνευτή σπινθηρισμών (κεφαλή της κάμερας που περιέχει κρύσταλλο ιωδιούχου νατρίου), στον οποίο προσπίπτουν τα φωτόνια που εκπέμπονται από το ραδιοφάρμακο,β) τον κατευθυντήρα (collimator), μολύβδινο δίσκο με πολυάριθμες οπές που βρίσκεται μπροστά από τον ανιχνευτή σπινθηρισμών και επιτρέπει μόνο στα φωτόνια που έχουν κάθετη κατεύθυνση να εισέρχονται στον ανιχνευτή σπινθηρισμών. Αυτό χρειάζεται επειδή η διάχυση φωτονίων προς διάφορες κατευθύνσεις θα προκαλούσε ασαφοποίηση της εικόνας.γ) τους φωτοπολλαπλασιαστές που βρίσκονται πίσω από τον κρύσταλλο δ) Η γ- κάμερα είναι συνδεδεμένη με ηλεκτρονικό υπολογιστή.
Η τομογραφία μονοφωτονιακής εκπομπής (SPECT) λαμβάνεται με γ-κάμερα που διαθέτει περιστρεφόμενες κεφαλές, ώστε να παρέχουν εικόνες (τομές) της καρδιάς σε διάφορα επίπεδα. Aπό αυτά τα δεδομένα προκύπτει η τρισδιάστατη κατανομή του ραδιοφαρμάκου στο μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας.
Μία νεότερη εξέλιξη της πυρηνικής καρδιολογίας για τη μελέτη της αιμάτωσης του μυοκαρδίου είναι η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET), στην οποία χρησιμοποιούνται ραδιοφάρμακα που εκπέμπουν ποζιτρόνια. Τα ποζιτρόνια διανύουν πολύ μικρή απόσταση μέσα στην ύλη, επειδή μόλις ένα ποζιτρόνιο συναντήσει ένα ηλεκτρόνιο τα δύο σωματίδια εξαφανίζονται. Αυτό γίνεται με ταυτόχρονη εκπομπή 2 φωτονίων που κινούνται σε αντίθετες κατευθύνσεις και ανιχνεύονται από δύο ανιχνευτές, που βρίσκονται ο ένας απέναντι στον άλλο. Η PET συγκρινόμενη με τη SPECT έχει το πλεονέκτημα της μεγαλύτερης ευαισθησίας και διακριτικής ικανότητας στο χώρο, αλλά αποτελεί τεχνική που χρειάζεται ακριβότερο εξοπλισμό, ενώ ο χαμηλός χρόνος ημιζωής των χρησιμοποιούμενων ραδιοϊσοτόπων καθιστά αναγκαία την ύπαρξη κύκλοτρου σε σχετικά κοντινή απόσταση από το διαγνωστικό εργαστήριο. 




Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου: Πάνω εικόνα: σχήμα που δείχνει τα τρία επίπεδα στα οποία λαμβάνονται οι τομές της αριστερής κοιλίας. Τα βέλη δείχνουν την αντίστοιχη σπινθηρογραφική εικόνα που προκύπτει.
1 αριστερή κοιλία, 2 δεξιά κοιλία, 3 μεσοκοιλιακό διάφραγμα, 4 πλάγιο τοίχωμα αριστερής κοιλίας, 5 πρόσθιο τοίχωμα αριστερής κοιλίας, 6 κατώτερο τοίχωμα αριστερής κοιλίας, 7 κορυφή
Η εικόνα κάτω από αυτή τη λεζάντα δείχνει πως φαίνονται οι τομές του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας στις σπινθηρογραφικές εικόνες. Οι επεξηγήσεις των αριθμών είναι ίδιες με την πάνω εικόνα (3 μεσοκοιλιακό διάφραγμα, 4 πλάγιο τοίχωμα αριστερής κοιλίας, 5 πρόσθιο τοίχωμα αριστερής κοιλίας, 6 κατώτερο τοίχωμα αριστερής κοιλίας, 7 κορυφή)


Ερμηνεία των εικόνων στο σπινθηρογράφημα του μυοκαρδίου

Η κατανομή του ραδιοφαρμάκου είναι ανάλογη με την αιμάτωση του μυοκαρδίου και εμφανίζεται στις εικόνες με μία χρωματική κλίμακα. (περιοχές του μυοκαρδίου με μεγάλη πρόσληψη ραδιοφαρμάκου και επομένως με καλή αιμάτωση απεικονίζονται με ζωηρό και φωτεινό χρώμα, ενώ περιοχές με ελαττωμένη αιμάτωση απεικονίζονται με ασθενές και σκοτεινότερο χρώμα. Επομένως, το χρωματικό έλλειμα στην εικόνα αντιστοιχεί σε περιοχή με έλλειμα αιμάτωσης. Ένα έλλειμα αιμάτωσης που εμφανίζεται κατά την κόπωση ή κατά τη φόρτιση με ενδοφλεβίως χορηγούμενη αγγειοδιασταλτική (αδενοσίνη, διπυριδαμόλη) ή ινότροπη (δοβουταμίνη) ουσία, ενώ δεν υπάρχει στη φάση ηρεμίας, δηλ μετά το τέλος της κόπωσης, ή μετά το τέλος της δράσης της χορηγουμενης ουσίας, λέγεται αναστρέψιμο. Το αναστρέψιμο έλλειμα ισοδυναμεί με αναστρέψιμη ισχαιμία βιώσιμου μυοκαρδίου. Αυτό οφείλεται συνήθως σε στένωση της αντίστοιχης στεφανιαίας αρτηρίας, που αίματώνει τη συγκεκριμένη περιοχή του μυοκαρδίου. Αντίθετα, ελλείματα αιμάτωσης που παρατηρούνται όχι μόνο στην κόπωση ή τη φαρμακευτική φόρτιση αλλά και στη φάση ηρεμίας λέγονται σταθερά ελλείματα. Σε αυτή την περίπτωση πρόκειται για περιοχή μυοκαρδίου που είναι νεκρωτική (ουλώδης) συνεπεία προηγηθέντος εμφράγματος (ή σπανιότερα διηθητικής μυοκαρδιοπάθειας). Ένα έλλειμα μερικά αναστρέψιμο είναι εκείνο που υπάρχει κατά τη φόρτιση, αλλά και στην ηρεμία, παράλληλα όμως διαπιστώνεται οτι στη φάση της φόρτισης είναι πιο έντονο και πιο εκτεταμένο από ότι στην ηρεμία. Αυτό υποδηλώνει τη συνύπαρξη νεκρωτικής περιοχής (ουλής) με περιοχή ισχαιμικού μυοκάρδίου, το οποίο έχει ελαττωμένη αιμάτωση, αλλά δεν έχει νεκρωθεί.
Η ευαισθησία του σπινθηρογραφήματος SPECT για την ανίχνευση σημαντικής στεφανιαίας νόσου είναι 85-90% και η ειδικότητα 70-75%. Σημαντική στεφανιαία νόσος θεωρείται εκείνη που περιλαμβάνει στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών, που προκαλούν ελάττωση της στεφανιαίας εφεδρείας αιμάτωσης, δηλαδή ελάττωση της δυνατότητας αύξησης της στεφανιαίας αιματικής ροής όταν υπάρχει αύξηση των αναγκών (πχ σε σωματική άσκηση). Το φυσιολογικό σπινθηρογράφημα φόρτισης αποτελεί ισχυρή ένδειξη απουσίας λειτουργικά σημαντικής στεφανιαίας νόσου και έχει προγνωστική σημασία, επειδή σχετίζεται με χαμηλή πιθανότητα μελλοντικών καρδιακών συμβάντων. Όμως το φυσιολογικό σπινθηρογράφημα φόρτισης δεν σημαίνει απουσία στεφανιαίας αθηρωμάτωσης, αφού μπορεί να υπάρχουν αθηρωματικές αλλοιώσεις που δεν προκαλούν σημαντική στένωση.
Βιωσιμότητα σε περιοχές μυοκαρδίου με συστολική δυσλειτουργία θεωρείται ότι υπάρχει όταν η πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου σε αυτές τις περιοχές στην ηρεμία (ή για ακόμα καλύτερο έλεγχο στην ηρεμία μετά χορήγηση νιτρογλυκερίνης), ή κατά την επανακατανομή του ραδιοϊσοτόπου είναι φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική. Σε αυτές τις μυοκαρδιακές περιοχές αναμένεται βελτίωση της συσταλτικότητας αν γίνει επαναιμάτωσή τους (με αγγειοπλαστική ή εγχείρηση by-pass).
To σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια για την ανίχνευση στεφανιαίας νόσου, ως υποκείμενης αιτίας. Αν ένας ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια δεν εμφανίζει αξιόλογα ελλείματα αιμάτωσης κατά τη φάση της φόρτισης (ποσοστό ισχαιμικού μυοκαρδίου< 5 %), τότε η πιθανότητα να οφείλεται η καρδιακή ανεπάρκεια σε στεφανιαία νόσο είναι χαμηλή. Επομένως, το φυσιολογικό ή σχεδόν φυσιολογικό σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου μπορεί να αποτελέσει ένδειξη ότι δεν χρειάζεται να γίνει στεφανιαιογραφικός έλεγχος σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια άγνωστης αιτιολογίας.

Άνδρας 62 ετών με ιστορικό υπερχοληστερολαιμίας, καπνιστής που παραπέμφθηκε για καρδιολογική εξέταση στα πλαίσια διερεύνησης από ουρολόγο για στυτική δυσλειτουργία. Λεπτομερέστερη λήψη του ιστορικού αποκάλυψε και ενοχλήσεις ύποπτες για στηθάγχη προσπαθείας σε μέτριο σωματικό έργο. Παρακάτω παρουσιάζεται το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου αμέσως μετά άσκηση (οι εικόνες στις πάνω σειρές, που φέρουν την ένδειξη "stress") και σε ηρεμία (οι αντίστοιχες εικόνες στις κάτω σειρές που φέρουν την ένδειξη "rest" ). Ποιο είναι το κύριο εύρημα και ποια είναι πιθανότατα η ένοχη αρτηρία ;






Αναστρέψιμη ισχαιμία μέτριας έκτασης στο κατώτερο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας. Το μερικό έλλειμμα πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου στο κατώτερο τοίχωμα είναι εμφανές όταν συγκρίνουμε τις εικόνες της κάθε πάνω σειράς (stress) με τις εικόνες της αντίστοιχης κάτω σειράς  (rest). Επίσης το εύρημα φαίνεται εύκολα αν συγκρίνουμε τις δύο κυκλικές συγκεντρωτικές εικόνες (bullseye) που βλέπουμε στο άνω δεξιό μέρος της εικόνας (εικόνα stress και στα δεξιά της η εικόνα stress) Στις εικόνες stress υπάρχει ελαττωμένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου (ελαττωμένος χρωματισμός στην εικόνα) σε περιοχή του κατώτερου τοιχώματος και επομένως  συγκριτικά ελαττωμένη αιμάτωση σε αυτή την περιοχή του μυοκαρδίου. Αντίθετα στις εικόνες ηρεμίας η πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου στην ίδια περιοχή αποκαθίσταται (είναι καλή). Επομένως η ισχαιμία είναι αναστρέψιμη (δεν πρόκειται για εμφραγματική ουλή).  Η στεφανιαιογραφία έδειξε σοβαρή στένωση (90% της διαμέτρου) στη μεσότητα της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας (RCA).



Οι αναίμακτες διαγνωστικές μέθοδοι χρησιμεύουν για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου, αλλά και για τη διερεύνηση της πρόγνωσης. Έτσι διακρίνονται οι ασθενείς υψηλού κινδύνου για μελλοντικά καρδιαγγειακά συμβάντα. Αυτοί οι ασθενείς πρέπει κατά κανόνα να υποβάλλονται σε στεφανιαιογραφικό έλεγχο με την προοπτική της επεμβατικής αντιμετώπισης, όταν υπάρχει ένδειξη. Αντίθετα, σε ασθενείς μικρού και ενδιάμεσου κινδύνου ο γιατρός μπορεί να επιλέξει να μην καταφύγει άμεσα σε στεφανιαιογραφία και να προβεί μόνο σε φαρμακευτική αντιμετώπιση. Η σύγχρονη φαρμακευτική αντιμετώπιση είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική: η επιθετική υπολιπιδαιμική αγωγή με στατίνες περιορίζει σημαντικά την εξέλιξη της αθηρωματικής νόσου, τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα μειώνουν την πιθανότητα δημιουργίας  ενδοαρτηριακού θρόμβου και εμφράγματος, και τα αντιισχαιμικά φάρμακα όπως οι β-αναστολείς, οι αναστολείς ασβεστίου και τα νιτρώδη, ελαττώνουν τα ισχαιμικά συμπτώματα.
Στην ηλεκτροκαρδιογραφική δοκιμασία κόπωσης ευρήματα υψηλού κινδύνου είναι η εμφάνιση κατασπάσεων ST ισχαιμικού τύπου σε μικρό σωματικό έργο ή σε σχετικά χαμηλή καρδιακή συχνότητα. Επίσης η εμφάνιση κατασπάσεων ST ισχαιμικού τύπου (οριζόντιας ή κατιούσας κατάσπασης ST) με βάθος > από 2 mm. Η παραμονή των κατασπάσεων ST για διάστημα 5 λεπτών ή μεγαλύτερο μετά τη διακοπή της άσκησης. Η αδυναμία ανόδου ή ελάττωση της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της σωματικής άσκησης. Η επίτευξη χαμηλού σωματικού έργου (< από 6 METS). Η αδυναμία επίτευξης του 85% της προβλεπομένης για την ηλικία καρδιακής συχνότητας και γενικά η αδυναμία επαρκούς ανόδου της καρδιακής συχνότητας με την άσκηση (ανεπαρκής χρονότροπη απάντηση). Η εμφάνιση κοιλιακής ταχυκαρδίας κατά την άσκηση. Σε μία μελέτη διαπιστώθηκε, ότι μεταξύ των ασθενών που είχαν κατάσπαση ST ισχαιμικού τύπου βάθους 2 mm ή περισσότερο, εκείνοι που πέτυχαν διάρκεια σωματικής άσκησης < από 6 λεπτά κατά το πρωτόκολλο Bruce είχαν σαφώς αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος ή θανάτου. Αντίθετα οι ασθενείς με την ίδια κατάσπαση ST που πέτυχαν διάρκεια άσκησης > από 9 λεπτά είχαν σαφώς μικρότερα ποσοστά κινδύνου.

Ευρήματα υψηλού κινδύνου σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου SPECT:

 1) Ελλείματα αιμάτωσης σε τοιχώματα που αιματώνονται από περισσότερα από ένα αγγεία, 2) εκτεταμένο αναστρέψιμο έλλειμα αιμάτωσης που περιλαμβάνει >10% του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας (έστω και αν αντιστοιχεί σε περιοχή κατανομής ενός στεφανιαίου αγγείου) ή 3) η ύπαρξη πολλαπλών αναστρέψιμων ελλειμάτων αιμάτωσης. 4) Η παροδική διάταση της αριστερής κοιλίας κατά τη φάση φόρτισης σε σχέση με τις εικόνες ηρεμίας είναι δυσμενής προγνωστικός δείκτης, επειδή συνήθως υποδηλώνει εκτεταμένη ισχαιμία, που προκαλεί παροδική συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας κατά την κόπωση ή τη φαρμακευτική φόρτιση.
Η διάταση της αριστερής κοιλίας στις εικόνες φόρτισης (stress) μπορεί να υπάρχει και χωρίς την παρουσία αξιόλογων και σαφών εστιακών ελλειμάτων αιμάτωσης και είναι επιβαρυντική για την πρόγνωση ακόμη και σε αυτή την περίπτωση. Αυτό συμβαίνει λόγω υπενδοκάρδιας ισχαιμίας. 5) η παρουσία πολλαπλών τμηματικών διαταραχών της κινητικότητας του μυοκαρδίου ακόμη και αν δεν συνοδεύονται από σαφή ελλείματα αιμάτωσης 6) κλάσμα εξώθησης (EF) <40% 7) αυξημένος τελοδιαστολικός και τελοσυστολικός όγκος της αριστερής κοιλίας 8) Σε περίπτωση σπινθηρογραφήματος με θάλλιο 201, η αυξημένη πρόσληψη θαλλίου από τους πνεύμονες, εκφραζόμενη ως λόγος σε σχέση με την πρόσληψή του από την καρδιά. 9) αυξημένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου από τη δεξιά κοιλία στις εικόνες φόρτισης.
Σημείωση: Το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου θεωρείται ενδιάμεσου κινδύνου όταν δείχνει ισχαιμία σε 1-10% του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας, ενώ χαμηλού κινδύνου όταν δεν δείχνει ισχαιμία (σύμφωνα με της κατευθυντήριες οδηγίες της ευρωπαϊκής καρδιολογικής εταιρίας -ESC του 2013 για τη χρόνια στεφανιαία νόσο).

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ

Βιβλιογραφια-συνδεσμοι


Lee JC1, West MJ, Khafagi FA. Myocardial perfusion scans.Aust Fam Physician. 2013 42:564-7.
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣhttp://www.racgp.org.au/afp/2013/august/myocardial-perfusion-scans/


Fathala A, Myocardial Perfusion Scintigraphy: Techniques, Interpretation, Indications and Reporting.
Ann Saudi Med. 2011; 31: 625–634. doi: 10.4103/0256-4947.87101


Holder L, Lewis S, Abrames E, Wolin EA. Review of SPECT Myocardial Perfusion Imaging. J Am Osteopath Coll Radiol. 2016;5(3):5-13.