Ένα διαδικτυακό βιβλίο καρδιολογίας (με μορφή ιστοσελίδας). Εμπλουτίζεται διαρκώς. Συγγραφέας και κάτοχος copyright: Γεώργιος Χατζηαθανασίου, Καρδιολόγος Διδάκτωρ Καρδιολογίας Πανεπιστ. Ιωαννίνων (ghatziathan@gmail.com).
ΓΙΑ ΝΑ ΔΕΙΤΕ ΤΑ ΔΙΑΦΟΡΑ ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΚΑΝΕΤΕ ΚΛΙΚ ΣΤΟΝ ΠΙΝΑΚΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ. "ΠΗΓΑΙΝΕΤΕ" ΣΕ ΕΝΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΜΕ ΕΝΑ ΚΛΙΚ ΣΤΟΝ ΤΙΤΛΟ ΤΟΥ.
Εμφανίζεται καλύτερα αν ΔΕΝ έχετε ενεργοποιήσει πρόγραμμα αποκλεισμού διαφ/σεων.
Καρδιακή ανεπάρκεια και καρδιακές διαταραχές λόγω χημειοθεραπείας ή ακτινοθεραπείας (καρδιο-ογκολογία)
Ορισμένες θεραπείες του καρκίνου μπορούν να προκαλέσουν καρδιακές ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζονται νωρίς και μπορεί να είναι αναστρέψιμες ή μη αναστρέψιμες, ή καρδιακές βλάβες ή / και προοδευτική καρδιακή αναδιαμόρφωση που μπορεί να εκδηλωθεί χρόνια αργότερα. Ένα ενδιαφέρον δεδομένο για την επίδραση κάποιων αντικαρκινικών θεραπειών στην καρδιά είναι το αποτέλεσμα μελέτης που δείχνει ότι οι επιζώντες παιδιατρικού καρκίνου οι οποίοι έχουν υποβληθεί σε θεραπεία με ανθρακυκλίνες ή / και ακτινοθεραπεία μεσοθωρακίου έχουν αυξημένο κίνδυνο στη διάρκεια της ζωής τους για καρδιακή ανεπάρκεια (15 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα συγκριτικά με αντιστοιχισμένη ομάδα έλεγχου). Η επίδραση ορισμένων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων είναι μια από τις πιθανές αιτίες της καρδιακής ανεπάρκειας ή της αριστερής κοιλιακής δυσλειτουργίας, που συχνά απαιτούν αξιολόγηση από έναν καρδιολόγο.
Καρδιοτοξικότητα από τις ανθρακυκλίνες και τη μιτοξαντρόνη
Οι κύριες αιτίες της προκαλούμενης από χημειοθεραπεία μυοκαρδιοπάθειας είναι οι ανθρακυκλίνες, δαουνορουβικίνη (Daunoblastina) και δοξορουβικίνη (Adriblastina/ Caelyx / Myocet). Η χημειοθεραπεία με ανθρακυκλίνη ή μιτοξαντρόνη (Novantrone) που είναι ένα χημικώς παρόμοιο αντινεοπλασματικό φάρμακο, που ουσιαστικά υπάγεται στην κατηγορία των ανθρακυκλινών, μπορεί να προκαλέσει μη αναστρέψιμη διατατική μυοκαρδιοπάθεια, που σχετίζεται με την αθροιστική δόση (συνολική ληφθείσα ποσότητα) του αντικαρκινικού φαρμάκου.
Η βλάβη στα κύτταρα του μυοκαρδίου μπορεί να εμφανιστεί νωρίς μετά την έκθεση σε ανθρακυκλίνη (σύμφωνα με δεδομένα από ενδομυοκαρδιακές βιοψίες και μετρήσεις τροπονίνης Ι). Ωστόσο, σε κάποιες περιπτώσεις η κλινική εκδήλωση της καρδιακής ανεπάρκειας μπορεί να μην καταστεί εμφανής μέχρι μήνες έως και χρόνια μετά την έκθεση στο αντινεοπλασματικό φάρμακο λόγω των καρδιακών εφεδρειών και της ενεργοποίησης αντισταθμιστικών μηχανισμών. Σαν μηχανισμός πρόκλησης της καρδιοτοξικότητας από τις ανθρακυκλίνες έχει ενοχοποιηθεί η αυξημένη παραγωγή ελευθέρων ριζών οξυγόνου που προκαλούν οξείδωση των λιπιδίων των κυτταρικών μεμβρανών. Ωστόσο υπάρχουν ενδείξεις ότι συμμετέχουν και άλλοι μηχανισμοί.
Η πιθανότητα πρόκλησης συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας και καρδιακής ανεπάρκειας από τη θεραπεία με ανθρακυκλίνες εξαρτάται από τη σωρευτική (συνολική) δόση του φαρμάκου: ο κίνδυνος καρδιακής ανεπάρκειας μπορεί να φτάσει το 5% σε δόση 400 mg /m 2 σωματικής επιφάνειας. Ωστόσο, ο κίνδυνος για καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να φτάσει περίπου το 45% όταν η σωρευτική δόση του φαρμάκου είναι 700 mg /m 2 .
Παρόλο που η καρδιοτοξικότητα των ανθρακυκλινών εξαρτάται συνήθως από τη δόση, υπάρχουν διαφορές στην ευαισθησία των ασθενών. Πολλοί ασθενείς ανέχονται τη θεραπεία με κανονική δόση ανθρακυκλίνης χωρίς μακροχρόνιες καρδιακές ανεπιθύμητες ενέργειες, ενώ σε μερικούς άλλους ασθενείς μπορεί να εμφανιστεί καρδιοτοξικότητα ακόμη και μετά την πρώτη δόση. Οι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο μυοκαρδιοπάθειας περιλαμβάνουν την ηλικία > 65 ετών / επίσης και τη νεαρή ηλικία<18 ετών, το γυναικείο φύλο, προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο, ταυτόχρονη χρήση κυκλοφωσφαμίδης, προηγούμενη ακτινοθεραπεία στο θώρακα, νεφρική ανεπάρκεια. Όλες οι ανθρακυκλίνες μπορούν να προκαλέσουν συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, αλλά υπάρχουν διαφορές στη συχνότητα αυτής της παρενέργειας μεταξύ διαφόρων ανθρακυκλίνων (κατά σειρά συχνότητας δοξορουβικίνη> ιδαρουβικίνη ή επιρουβικίνη> μιτοξαντρόνη> λιποσωμικές ανθρακυκλίνες). Οι λιποσωμικές ανθρακυκλίνες έχουν τα χαμηλότερα ποσοστά καρδιοτοξικότητας. Οι πρώτες καρδιακές παρενέργειες, όταν εμφανίζονται, είναι συνήθως αναστρέψιμες και αυτοπεριοριζόμενες και περιλαμβάνουν αρρυθμίες, διαταραχές επαναπόλωσης στο ΗΚΓ(διαταραχές στα κύματα ST-T), περικαρδίτιδα και λιγότερο συχνά μυοκαρδίτιδα. Ωστόσο, με υψηλότερη αθροιστική δόση, μπορεί να εμφανιστεί μη αναστρέψιμη διατατική μυοκαρδιοπάθεια. Γενικά έχει μεγάλη σημασία η έγκαιρη διαπίστωση της μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας από την επίδραση της χημειοθεραπείας και ιδιαίτερα των ανθρακυκλινών, επειδή η έγκαιρη έναρξη θεραπείας (β-αναστολείς, α-ΜΕΑ) σε αρκετές περιπτώσεις προλαμβάνει την επιδείνωση και βελτιώνει τη συστολική λειτουργία, ενώ είναι χρήσιμο να προτιμηθεί λιποσωμιακή ανθρακυκλίνη που επιφέρει μικρότερη καρδιοτοξικότητα. Επειδή η χημειοθεραπεία με ανθρακυκλίνη μπορεί να προκαλέσει συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, πριν από την έναρξη αυτής της χημειοθεραπείας, σε όλους τους ασθενείς πρέπει να γίνεται αρχικός έλεγχος της καρδιακής λειτουργίας με ηχοκαρδιογραφία. Η χημειοθεραπεία δεν θα πρέπει να ξεκινά εάν το κλάσμα εξώθησης (EF) είναι <30%, αλλά μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με κακοήθειες υψηλού κινδύνου και EF μεταξύ 30% και 50%. Εάν το κλάσμα εξώθησης (EF) είναι 50% ή μεγαλύτερο, ο κίνδυνος μυοκαρδιοπάθειας είναι χαμηλός. Ωστόσο, το EF θα πρέπει να αξιολογηθεί εκ νέου όταν συμπληρωθεί η αθροιστική δόση των 300 mg /m 2 και 400 mg / m 2 και στη συνέχεια μετά από κάθε επόμενη δόση. Οι ανθρακυκλίνες και η μιτοξαντρόνη μπορεί επίσης να προκαλέσουν οξεία τοξικότητα, που χαρακτηρίζεται από μεταβολές στο ΗΚΓ: Παράταση διαστήματος QT και μεταβολές μη-ειδικού τύπου των κυμάτων ST και T.
Χρησιμοποιούμενοι υπερηχογραφικοί δείκτες συστολικής δυσλειτουργίας στην καρδιο-ογκολογία
Ένδειξη καρδιοτοξικότητας υπάρχει εάν το κλάσμα εξώθησης EF μειωθεί από την αρχική τιμή κατά 10% ή περισσότερο σε επίπεδο κάτω του φυσιολογικού (ως κατώτερο φυσιολογικό σε αυτές τις περιπτώσεις θεωρείται το 50%), ή εάν το EF λάβει τιμή< 50%, σε ασθενείς που προηγουμένως είχαν φυσιολογικό EF. Παρά το γεγονός ότι η κύρια παράμετρος που χρησιμοποιείται είναι το κλάσμα εξώθησης (EF), υπάρχει και μια πιο ευαίσθητη παράμετρος που ανιχνεύει πιο νωρίς τη συστολική δυσλειτουργία σε σύγκριση με το EF. Αυτή είναι η συνολική επιμήκης παραμόρφωση (global longitudal strain-GLS), μια παράμετρος που σχετίζεται με τη συστολική μυοκαρδιακή παραμόρφωση, δηλαδή με τη συστολική βράχυνση του μυοκαρδίου κατά τον επιμήκη άξονα. Υπολογίζεται με την ηχοκαρδιογραφία ανίχνευσης ηχογενών κηλίδων (speckle tracking echocardiography). Μπορεί να δείξει τη μυοκαρδιακή συστολική δυσλειτουργία νωρίτερα από το EF. Η μείωση της απόλυτης τιμής του GLS κατά 15% της αρχικής του τιμής (τιμή αναφοράς πριν από τη χημειοθεραπεία) αποτελεί ένδειξη καρδιοτοξικότητας και μπορεί να προβλέψει την μετέπειτα μείωση του EF και την εξέλιξη σε καρδιακή ανεπάρκεια. Ωστόσο, η GLS έχει ορισμένους περιορισμούς: Εξαρτάται από την ποιότητα της εικόνας και επίσης από την τεχνολογία και το λογισμικό της χρησιμοποιούμενης συσκευής υπερηχοκαρδιογραφίας. Έτσι, οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται με την ίδια συσκευή, καθώς διαφορετικές συσκευές μπορεί να έχουν διαφορές στην υπολογιζόμενη τιμή GLS. Σε περιπτώσεις που υπάρχει υπερηχογραφική ένδειξη καρδιοτοξικότητας, υπό τη μορφή της ελάττωσης του EF ή του GLS, χρειάζεται έναρξη θεραπείας με α-ΜΕΑ και β-αναστολέα, και συχνότερη παρακολούθηση του ασθενούς (ηχοκαρδιογράφημα μετά από κάθε δόση χημειοθεραπείας, πριν αποφασιστεί να θα χορηγηθεί η επόμενη δόση). Επιπλέον είναι απαραίτητητη η συνεκτίμηση του θέματος της καρδιοτοξικότητας από τον θεράποντα ογκολόγο, ώστε να ληφθούν αποφάσεις για ενδεχόμενη τροποποίηση της χημειοθεραπευτικής αγωγής. Ο ογκολόγος είναι αρμόδιος να αποφασίσει αν υπάρχει δυνατότητα για μεταβολή στη χημειοθεραπεία με διακοπή του καρδιοτοξικού φαρμάκου, ενδεχομένως με αντικατάστασή του από άλλο χωρίς αυτή τη συγκεκριμένη τοξικότητα ή με μικρότερη καρδιοτοξικότητα ή αν θα γίνει μεταβολή στη δόση της χημειοθεραπείας. Η απόφαση δεν είναι απλή. Χρειάζεται συνεργασία του ογκολόγου με τον καρδιολόγο και πρέπει να ληφθεί υπόψη και πόσο απαραίτητη είναι η συγκεκριμένη χημειοθεραπευτική αγωγή με βάση το είδος της κακοήθους νόσου, αλλά και η βαρύτητα της καρδιοτοξικότητας (εκτίμηση κόστους σε παρενέργειες και θεραπευτικής ωφέλειας, με αυτούς τους δύο παράγοντες "στη ζυγαριά"). Βίντεο Γυναίκα 60 ετών υπό χημειοθεραπεία (με το χημειοθεραπευτικό σχήμα να περιλαμβάνει ανθρακυκλίνη ) που εμφάνισε δύσπνοια προσπαθείας και παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια. Απεικονίζονται υπερηχογραφικές τομές (παραστερνική κατά τον επιμήκη άξονα και κατά τον βραχύ άξονα στο ύψος των θηλοειδών μυών και κορυφαία τομή 4 και 2 κοιλοτήτων). Διαπιστώνεται σοβαρή διάχυτη ελάττωση της συσταλτικότητας διατεταμένης αριστερής κοιλίας. Η ασθενής εμφάνισε μερική βελτίωση με την χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής με εναλαπρίλη και καρβεδιλόλη και την αντικατάσταση της ανθρακυκλίνης στο χημειοθεραπευτικό σχήμα από λιποσωμική ανθρακυκλίνη, που έχει μικρότερη καρδιοτοξικότητα (Για να δείτε το βίντεο σε μεγάλο μέγεθος μπορείτε αφότου το βίντεο αρχίσει να παίζει να κάνετε κλίκ στο σύμβολο [] που υπάρχει στην κάτω δεξιά γωνία του.
Αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας
Η συστολική δυσλειτουργία που προκαλείται από τις ανθρακυκλίνες (δαουνορουβικίνη, δοξορουβικίνη) ή τη μιτοξαντρόνη που επίσης ουσιαστικά ανήκει στην ίδια κατηγορία, εκτός από τη μεταβολή στη χημειοθεραπευτική αγωγή πρέπει να αντιμετωπίζεται με χορήγηση α-ΜΕΑ ή ανταγωνιστών αγγειοτασίνης ΙΙ και βήτα-αναστολέων που έχουν αποδειχτεί από μελέτες αποτελεσματικοί στην καρδιακή ανεπάρκεια,-βλέπε κεφάλαιο καρδιακής ανεπάρκειας). Στην περίπτωση κλινικά έκδηλης καρδιακής ανεπάρκειας απαιτείται η πλήρης φαρμακευτική θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας (α-ΜΕΑ+β-αναστολέας+ ανταγωνιστής αλδοστερόνης+ διουρητικό αγκύλης+ αν χρειασθεί διγοξίνη). Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της κακοήθους νόσου (καρκίνος, λευχαιμία κ.λπ.) που μπορεί να προκαλέσουν καρδιοτοξικότητα είναι τα ακόλουθα:
Καρδιοτοξικότητα από τις φθοριοπυριμιδίνες
Μεταξύ των αντινεοπλασματικών φαρμάκων, η δεύτερη πιο συχνή αιτία καρδιοτοξικότητας (μετά τις ανθρακυκλίνες) είναι οι φθοριοπυριμιδίνες, όπως η φθοριο-ουρακίλη (5-Fluorouracil/ 5-FU) και η καπεσιταμπίνη( Xeloda, Capecitabin, Capibin, κ.α.) . Αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται στη θεραπευτική αντιμετώπιση συμπαγών κακοήθων όγκων κεφαλής-τραχήλου, του γαστρεντερικού σωλήνα, ή του μαστού. Μπορούν να προκαλέσουν στηθάγχη ή έμφραγμα του μυοκαρδίου και η μυοκαρδιακή ισχαιμία συνήθως (αλλά όχι πάντα) αποδίδεται αιτιολογικά σε στεφανιαία αγγειοσύσπαση. Μπορούν επίσης να προκαλέσουν αρρυθμίες υπερκοιλιακές ή κοιλιακές. Η στηθάγχη είναι δυνατόν να εμφανίζεται σε σωματική προσπάθεια ή σε ηρεμία και συχνά συνοδεύεται από ΗΚΓφικές διαταραχές των τμημάτων ST. Η εμφάνιση ενδείξεων μυοκαρδιακής ισχαιμίας απαιτεί την άμεση διακοπή χορήγησης του χημειοθεραπευτικού και στη θεραπεία πρέπει να συμπεριλαμβάνονται επαρκείς δόσεις αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων, όπως τα νιτρώδη και οι ανταγωνιστές υποδοχέων ασβεστίου. Σπανιώτερα οι φθοριοπυριμιδίνες μπορούν να προκαλέσουν μυοκαρδίτιδα που οδηγεί σε καρδιακή ανεπάρκεια, η οποία όμως συχνά είναι αναστρέψιμη με τη διακοπή του φαρμάκου και την χορήγηση της συνήθους φαρμακευτικής θεραπείας για καρδιακή ανεπάρκεια από συστολική δυσλειτουργία. Γενικά σε περιπτώσεις εμφάνισης καρδιοτοξικότητας από φθοριοπυριμιδίνες (φθοριοουρακίλη, καπεσιταμπίνη) συνήθως απαιτείται οριστική αλλαγή της χημειοθεραπείας με χρήση διαφορετικού φαρμάκου.
Τραστουζουμάμπη
Η τραστουζουμάμπη [Trastuzumab (Herceptin)] είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που συνδέεται με τον υποδοχέα HER-2 (human epidermal growth factor receptor-2) τον οποίο αναστέλλει και χρησιμοποιείται στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού. Αυτό το αντινεοπλασματικό φάρμακο μπορεί να προκαλέσει αναστρέψιμη μυοκαρδιοπάθεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης (EF), η οποία εμφανίζεται συχνότερα σαν ασυμπτωματική συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και λιγότερο συχνά σαν συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο καρδιοτοξικότητας από την τραστουζουμάμπη είναι η ηλικία > 50 ετών και η ταυτόχρονη (κυρίως) ή η διαδοχική (λιγότερο) θεραπεία με ανθρακυκλίνη. Ο κίνδυνος καρδιακής ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια της θεραπείας με trastuzumab ως συμπληρωματική θεραπεία είναι περίπου 5%, αλλά μπορεί να φτάσει το 25% όταν το φάρμακο χορηγείται σε συνδυασμό με ανθρακυκλίνες. Αντίθετα, η ταυτόχρονη θεραπεία με τραστουζουμάμπη και ακτινοθεραπεία δεν αυξάνει τον κίνδυνο της καρδιοτοξικότητας από την τραστουζουμάμπη. Η καρδιακή λειτουργία πρέπει να ελέγχεται υπερηχογραφικώς πριν την έναρξη της θεραπείας, καθώς και στους 3, 6, 9, και 12 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας. Αν το EF της αριστερής κοιλίας ελαττωθεί κατά 10 -15 ποσοστιαίες μονάδες από την αρχική τιμή σε επίπεδο χαμηλότερο από το κατώτερο φυσιολογικό, τότε η τραστουζουμάμπη διακόπτεται για 4 εβδομάδες. Μετά γίνεται επανέλεγχος του EF και αν παραμένει ελαττωμένο σε αυτά τα επίπεδα, τότε το χημειοθεραπευτικό φάρμακο διακόπτεται, ενώ αν υπάρχει βελτίωση του EF τότε μπορεί να αποφασιστεί η επανέναρξη της θεραπείας με τραστουζουμάμπη με συχνό καρδιολογικό έλεγχο.
Κυκλοφωσφαμίδη
Η κυκλοφωσφαμίδη (Endoxan) προκαλεί καρδιοτοξικότητα σχετικά σπάνια. Σε υψηλές δόσεις, σαν αυτές που χρησιμοποιούνται σε μεταμόσχευση μυελού των οστών (140mg/kg) μπορεί να προκαλέσει οξεία μυοκαρδιοπάθεια (μια διατική μυοκαρδιοπάθεια παρόμοια με εκείνη που προκαλείται από τις ανθρακυκλίνες, με παρόμοια θεραπευτική αντιμετώπιση), ή αιμορραγική μυοκαρδίτιδα. Αυτό το τοξικό αποτέλεσμα δεν σχετίζεται με τη σωρευτική (αθροιστική) δόση. Σε τέτοιες περιπτώσεις η εκδήλωση καρδιακής ανεπάρκειας εμφανίζεται ταχέως, εντός λίγων ημερών.
Πακλιταξέλη-ταξάνες
Η πακλιταξέλη (Paxene Paclitaxel/ Paclitaxel/ Biotaxel/Pataxel) ανήκει στις ταξάνες και χρησιμοποείται σε περιπτώσεις καρκίνου μαστού, ωοθηκών, προχωρημένου μη μικροκυτταρικού καρκίνου πνεύμονα και σαρκώματος Kaposi (όγκος οφειλόμενος σε λοίμωξη από τον ιό του AIDS). Η πακλιταξέλη μπορεί να προκαλέσει βραδυκαρδία συνήθως ασυμπτωματική, αλλά οφείλουμε να γνωρίζουμε ότι σπανίως μπορεί να προκαλέσει κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Συνεπώς οφείλει ο γιατρός να γνωρίζει την πιθανότητα επίδρασης αυτού του φαρμάκου στην καρδιακή αγωγιμότητα και ο ασθενής να ελέγχεται με ΗΚΓ. Επίσης η πακλιταξέλη όταν συνδυάζεται με ανθρακυκλίνη ή τραστουζουμάμπη μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα εμφάνισης συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας και μάλιστα έχει αναφερθεί η εμφάνιση αυτής της δυσλειτουργίας σε μικρότερη αθροιστική δόση ανθρακυκλίνης.
Αναστολείς VEGF (μονοκλωνικά αντισώματα και αναστολείς κινάσης τυροσίνης)
Οι αναστολείς VEGF (μονοκλωνικά αντισώματα και αναστολείς κινάσης τυροσίνης) αποτελούν μια άλλη κατηγορία φαρμάκων για τη θεραπεία κακοηθειών που μπορούν να προκαλέσουν παρενέργειες στην καρδιά. Οι αναστολείς VEGF (αυξητικόύ παράγοντα του αγγειακού ενδοθηλίου) ασκούν την δράση τους αναστέλλοντας την αγγειογένεση που προκαλείται από την επίδραση του VEGF. Ο VEGF είναι ένας παράγοντας που παίζει σημαντικό ρόλο στο σχηματισμό νέων αγγείων (αγγειογένεση). Αυτά τα αγγεία θα αιματώσουν τον όγκο και έτσι η αναστολή του VEGF είναι μια στρατηγική για τον περιορισμό της ανάπτυξης του όγκου. Αυτά τα φάρμακα επιφέρουν αυτό το αποτέλεσμα (αναστολή του VEGF) μέσω διαφόρων μηχανισμών. Οι μικρομοριακοί (δηλαδή αποτελούν μικρά μόρια) αναστολείς κινάσης τυροσίνης (σουνιτινίμπη και σοραφενίμπη -sunitinib και sorafenib) είναι μη-εκλεκτικοί αναστολείς των υποδοχέων του VEGF. Αναστέλλουν επίσης έως και 50 διαφορετικές κινάσες επιπλέον του επιδιωκόμενου στόχου τους, προκαλώντας έτσι ανεπιθύμητες ενέργειες. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν υπέρταση, ισχαιμία, δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και καρδιακή ανεπάρκεια.
Η μπεβασιζουμάμπη (bevacizumab), ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που στοχεύει τον VEGF, έχει τον κίνδυνο πρόκλησης καρδιακής ανεπάρκειας. Μάλιστα συνδέεται με μια πενταπλάσια αύξηση του κινδύνου καρδιακής ανεπάρκειας.
Συνολική επισκόπηση και ταξινόμηση των τύπων καρδιοτοξικότητας από χημειοθεραπεία
Συνοψίζοντας, η χημειοθεραπεία μπορεί να προδιαθέσει για συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας ή κλινική καρδιακή ανεπάρκεια, υπέρταση, ισχαιμία του μυοκαρδίου, αρρυθμία, βαλβιδική καρδιακή νόσο και περικαρδιακή νόσο, με τις διαφορετικές κατηγορίες χημειοθεραπευτικών φαρμάκων να μπορούν να επιφέρουν διαφορετικές καρδιακές ανεπιθύμητες ενέργειες.
Η κακοήθης νόσος και η χημειοθεραπεία έχουν συσχετιστεί με την εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής, η οποία είναι η συνηθέστερη αρρυθμία που σχετίζεται με τη θεραπεία του καρκίνου.
Η παράταση του διαστήματος QT (ένας παράγοντας προδιάθεσης για πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία τύπου συστροφής των αιχμών- torsades de pointes) είναι επίσης μια ανεπιθύμητη ενέργεια που μπορεί να προκληθεί από διάφορους χημειοθεραπευτικούς παράγοντες, όπως η κυκλοφωσφαμίδη, οι ταξάνες, η θαλιδομίδη και οι αναστολείς τυροσινικής κινάσης.
Υπέρταση μπορεί να προκληθεί από αναστολείς VEGF δηλ. του αυξητικόύ παράγοντα του αγγειακού ενδοθηλίου (bevacizumab, sorafenib και sunitinib). Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης (α-ΜΕΑ) και οι μη διυδροπυριδινικοί αναστολείς των διαύλων ασβεστίου έχουν δείξει ικανοποιητικά αποτελέσματα στη θεραπεία της υπέρτασης που προκαλείται από τους αναστολείς του VEGF.
Συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας ή καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να προκληθεί από τις ανθρακυκλίνες (δοξορουβικίνη, δαουνορουβικίνη, επιρουβικινη), μονοκλωνικά αντισώματα (τραστουζουμάμπη), αλκυλιούντες παράγοντες (κυκλοφωσφαμίδη) και αναστολείς κινάσης τυροσίνης.
Οι ανθρακυκλίνες προκαλούν καρδιοτοξικότητα τύπου Ι (που σημαίνει μόνιμη βλάβη του μυοκαρδίου λόγω της καταστροφής μυοκαρδιακών κυττάρων), ενώ η τραστουζουμάμπη προκαλεί συνήθως καρδιοτοξικότητα τύπου II (αναστρέψιμη δυσλειτουργία του μυοκαρδίου λόγω συσταλτικής δυσλειτουργίας των μυοκαρδιακών κυττάρων).
Κύριες στρατηγικές καρδιοπροστασίας επιγραμματικά
Η καλύτερη στρατηγική για τη θεραπεία και πρόληψη της περαιτέρω επιδείνωσης της μυοκαρδιοπάθειας που προκαλείται από χημειοθεραπεία είναι η διακοπή καρδιοτοξικών φαρμάκων (όσο αυτό είναι δυνατό) ή η χρήση λιγότερο καρδιοτοξικών φαρμάκων. Αυτό πρέπει πάντα να εξισορροπείται με την ανάγκη αντιμετώπισης της κακοήθους νόσου. Μερικές μελέτες υποδεικνύουν ότι η θεραπεία με αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης (α-ΜΕΑ), αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτασίνης ΙΙ ή β-αναστολείς μπορεί να ασκήσει προστατευτική δράση ελαττώνοντας τον κίνδυνο εμφάνισης μυοκαρδιοπάθειας από χημειοθεραπεία. Ο β-αναστολέας καρβεδιλόλη μπορεί να ασκήσει το προστατευτικό αποτέλεσμα εν μέρει μέσω μίας ισχυρής αντιοξειδωτικής δράσης. στοχεύοντας έτσι έναν από τους μηχανισμούς της μυοκαρδιοπάθειας που προκαλείται από ανθρακυκλίνη. Μια συνδυασμένη προληπτική θεραπεία των ασθενών που λαμβάνουν εντατική χημειοθεραπεία για αιματολογικές κακοήθειες με α-ΜΕΑ (πχ εναλαπρίλη), συν ένα βήτα-αναστολέα (έχει δοκιμασθεί ιδιαίτερα η καρβεδιλόλη) μπορεί να μειώσει τις επιβλαβείς επιδράσεις της χημειοθεραπείας στο κλάσμα εξώθησης (όπως φαίνεται σε μια μικρή μελέτη την OVERCOME). Επιπλέον, η εκτεταμένη τεκμηρίωση ότι ο συνδυασμός ενός αναστολέα ΜΕΑ και ενός βήτα-αναστολέα μπορεί να μειώσει σημαντικά τη θνητότητα του γενικού πληθυσμού των ασθενών με συστολική καρδιακή ανεπάρκεια υποδηλώνει ότι αυτή η στρατηγική θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί αλλά και να ελεγχθεί περαιτέρω και για τους ασθενείς με καρκίνο. Οι τρέχουσες οδηγίες αναφέρουν ότι η θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας που προκαλείται από τη χημειοθεραπεία πρέπει να ακολουθεί τις ίδιες αρχές που ισχύουν γενικά για τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας από συστολική λειτουργία.
Η τρέχουσα κύρια στρατηγική εφόσον εμφανιστεί καρδιακή ανεπάρκεια ή αξιόλογη επιδείνωση της συστολικής λειτορυργίας της αριστερής κοιλίας είναι η διακοπή της χημειοθεραπείας με καρδιοτοξικά φάρμακα, και ιδιαίτερα της περαιτέρω χορήγησης ανθρακυκλινών και να χορηγηθεί στον ασθενή η συνήθης θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας. Εξακολουθούν να υπάρχουν ανεπίλυτα ζητήματα, όπως το ερώτημα: "ποιος βαθμός καρδιακής δυσλειτουργίας ή καρδιακής ανεπάρκειας είναι αποδεκτός ως το τίμημα που είναι κανείς διατεθειμένος να πληρώσει για τη θεραπεία μιας κακοήθους νόσου;" Σε τέτοιες περιπτώσεις απαιτείται η συνεργασία διαφορετικών ειδικοτήτων όπως του ογκολόγου ή αιματολόγου που προσπαθεί να αντιμετωπίσει όσο πιο δραστικά γίνεται την κακοήθη νόσο με τον καρδιολόγο που προσπαθεί να προστατεύσει τον ασθενή (στο βαθμό που αυτό είναι δυνατό) από τις παρενέργειες που ενδέχεται να προκαλέσουν κάποιες αντικαρκινικές θεραπείες στην καρδιά.
Βλάβες στην καρδιά από την ακτινοθεραπεία
Η ακτινοθεραπεία που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία όγκων μπορεί επίσης να προκαλέσει καρδιακή νόσο όταν περιλαμβάνει την περιοχή της καρδιάς. Η προσεκτικά σχεδιασμένη τοπική ακτινοβόληση μπορεί να περιορίσει τις μετέπειτα καρδιακές επιπτώσεις. Η ακτινοθεραπεία μπορεί να προκαλέσει καρδιακή ανεπάρκεια λόγω: ►καταστροφής (θανάτου) μυοκαρδιακών κυττάρων, ►μακροαγγειακής και μικροαγγειακής βλάβης που μπορεί να οδηγήσει σε προοδευτική αρτηριοσκλήρωση και στεφανιαία νόσο με επακόλουθο έμφραγμα του μυοκαρδίου ή ►εμφάνιση μυοκαρδιακής ίνωσης. Αυτά μπορούν να οδηγήσουν σε διαστολική ή συστολική δυσλειτουργία, άλλοτε άλλης βαρύτητας. Επιπλέον, η ακτινοθεραπεία μπορεί να προκαλέσει περικαρδιακή φλεγμονή με μετέπειτα περικαρδιακή πάχυνση, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη συμπιεστικής περικαρδίτιδας. Αποτέλεσμα της ακτινοθεραπείας σε κάποιες περιπτώσεις είναι η πρόκληση σημαντικής ενδοθηλιακής βλάβης των καρδιακών βαλβίδων, που οδηγεί στην εμφάνιση βαλβιδικής νόσου (βαλβιδικής ανεπάρκειας ή στένωσης).
Bloom MW, Hamo CE, Cardinale D, et al. Cancer Therapy-Related Cardiac Dysfunction and Heart Failure: Part 1: Definitions, Pathophysiology, Risk Factors, and Imaging. Circ Heart Fail. 2016;9(1):e002661. doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002661 ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4709035/
Smiseth O, et al. Cardioprotection During Chemotherapy Need for Faster Transfer of Knowledge From Cardiology to Oncology and Role for a Cardio-Oncologist. Journal of the American College of Cardiology 2013;61: 2363-2364.
Koutsoukis A, Ntalianis A, Repasos E, Kastritis E, Dimopoulos MA, Paraskevaidis I. Cardio-oncology: A Focus on Cardiotoxicity. Eur Cardiol. 2018;13(1):64-69. doi:10.15420/ecr.2017:17:2
Οι καρδιακοί όγκοι διακρίνονται σε πρωτοπαθείς (καλοήθεις ή κακοήθεις) ή μεταστατικούς (αυτοί είναι πάντα κακοήθεις και είναι πολύ πιο συχνοί από τους πρωτοπαθείς όγκους). Τα σημεία και τα συμπτώματα είναι μη ειδικά και ποικίλλουν ανάλογα με την εντόπιση, το μέγεθος και τον ιστολογικό τύπο του καρδιακού νεοπλάσματος. Η απεικονιστική μέθοδος που συνήθως αποκαλύπτει πρώτη την παρουσία μίας καρδιακής μάζας είναι η ηχοκαρδιογραφία, που συνήθως εκτελείται για άλλη ένδειξη.
Πρωτοπαθείς όγκοι της καρδιάς
Οι πρωτοπαθείς καρδιακοί όγκοι είναι σπάνιοι και σαφώς πολύ σπανιότεροι από τους μεταστατικούς. Οι περισσότεροι πρωτοπαθείς καρδιακοί όγκοι είναι καλοήθεις (75-80%). Ο πιο συνηθισμένος τύπος πρωτοπαθούς καλοήθους καρδιακού όγκου είναι το μύξωμα, ενώ ακολουθεί το λίπωμα και το ινοελάστωμα. Οι κακοήθεις πρωτοπαθείς καρδιακοί όγκοι είναι εξαιρετικά σπάνιοι. Σε σχεδόν όλες τις περιπτώσεις πρόκειται για σαρκώματα, με το αγγειοσάρκωμα να είναι το πιο σύνηθες μεταξύ αυτών. (Τα λεμφώματα και τα κακοήθη παραγαγγλιώματα είναι ακόμη πιο σπάνια είδη πρωτοπαθών καρδιακών κακοηθειών). Τα σαρκώματα μπορούν να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε καρδιακή κοιλότητα, αλλά βρίσκονται συχνότερα στον δεξιό ή τον αριστερό κόλπο. Οι κακοήθεις καρδιακοί όγκοι έχουν κακή πρόγνωση. Στην παιδική ηλικία, οι πρωτοπαθείς καρδιακοί όγκοι είναι εξαιρετικά σπάνιοι και περιλαμβάνουν κυρίως το ραβδομύωμα και το ίνωμα. Οι καρδιακοί όγκοι στην παιδική ηλικία σχετίζονται συχνά με γενετικά σύνδρομα. Τα πιο συνήθη μεταξύ των καρδιακών νεοπλασμάτων στην παιδική ηλικία είναι τα ραβδομυώματα. Τα ραβδομυώματα της καρδιάς είναι καλοήθεις όγκοι που προέρχονται από καρδιακά μυοκύτταρα. Ορισμένες περιπτώσεις είναι σποραδικές και μεμονωμένες, αλλά σε 50% των περιπτώσεων, σχετίζονται με την οζώδης σκλήρυνση (ΟΣ). Η ΟΣ είναι μια πολυσυστηματική γενετική διαταραχή με επιπολασμό περίπου 1:6000 γεννήσεις, με κύριο χαρακτηριστικό τους πολλαπλούς καλοήθεις όγκους (όζους) στον εγκέφαλο και τα περισσότερα όργανα του σώματος. Υπεύθυνα είναι τα γονίδια TSC1 και TSC2. Η ΟΣ είναι γνωστή και ως νόσος του Bourneville και διεθνώς ως Tuberous Sclerosis και χαρακτηρίζεται από νευρολογικές (επιληψία, διανοητική υστέρηση) και δερματικές εκδηλώσεις (λευκές δερματικές κηλίδες, εξάνθημα προσώπου) και όγκους σε διάφορα όργανα. Ο πιο κοινός κακοήθης καρδιακός όγκος στην παιδική ηλικία είναι το ραβδομυοσάρκωμα. Οι πρωτοπαθείς καρδιακοί όγκοι πρέπει να αφαιρούνται πλήρως και ριζικά, όποτε είναι δυνατόν (με εγχείρηση που πραγματοποιείται υπό εξωσωματική κυκλοφορία) . Για τους καλοήθεις καρδιακούς όγκους, αυτό είναι σχεδόν πάντα εφικτό. Η περιεγχειρητική θνητότητα είναι περίπου 8% συνολικά, αλλά για το μύξωμα, το οποίο είναι ο συχνότερος καρδιακός όγκος που αντιμετωπίζεται χειρουργικά, είναι πολύ χαμηλότερη, περίπου 1%. Μια γυναίκα 55 ετών με ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη και υπέρτασης. Το ΗΚΓ έδειξε φλεβοκομβικό ρυθμό με ήπια μη ειδική αναστροφή των κυμάτων Τ. Η ασθενής πρόσφατα υπέστη ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο με ήπια αριστερή ημιπάρεση. Παρακάτω εμφανίζεται μία κορυφαία ηχοκαρδιογραφική τομή 5 κοιλοτήτων αυτής της ασθενούς. Ονομάστε τις δομές 1-5. Τι πιθανώς προκάλεσε το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και ποια είναι η προτεινόμενη αντιμετώπιση;
1. Αριστερική κοιλία 2. Μιτροειδής βαλβίδα 3 Μάζα στον αριστερό κόλπο, με εμφάνιση που υποδηλώνει όγκο (με το μυξίωμα να είναι η πλέον πιθανή διάγνωση). Ένας θρόμβος θα μπορούσε να ληφθεί υπόψη στη διαφορική διάγνωση, αλλά σε αυτή την περίπτωση αυτό το ενδεχόμενο δεν είναι αρκετά πιθανό, δεδομένου το μέγεθος του αριστερού κόλπου είναι φυσιολογικό και δεν υπήρχε ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής ή στένωσης μιτροειδούς (συνθήκες που μπορούν να οδηγήσουν στο σχηματισμό θρόμβου στον αριστερό κόλπο). Επίσης, η θέση και το μέγεθος της μάζας καθιστούν πιο πιθανό έναν όγκο παρά έναν θρόμβο. 4. Αριστερός κόλπος 5. Αορτή.
Η ασθενής αντιμετωπίσθηκε με επιτυχή χειρουργική αφαίρεση του όγκου. Η βιοψία του αφαιρεθέντος όγκου απέδειξε ότι ήταν ένα μύξωμα.
Μεταστατικοί καρδιακοί όγκοι
Οι μεταστατικοί καρδιακοί όγκοι είναι πολύ συχνότεροι (περίπου 30-40 φορές συχνότεροι) από τους πρωτοπαθείς. Τα νεοπλάσματα που μπορούν να προσβάλλουν την καρδιά είναι κυρίως μελανώματα, λεμφώματα, ο καρκίνος του πνεύμονα, του μαστού και του νεφρού. Οι μεταστάσεις στην καρδιά μπορούν να εμφανιστούν με τους ακόλουθους τρεις μηχανισμούς: • Άμεση επέκταση ενός νεοπλάσματος μέσω παρακείμενων ιστών. • Διασπορά και μεταφορά καρκινικών κυττάρων στο αίμα ή στο λεμφικό σύστημα. • Επέκταση μέσω της άνω ή κάτω κοίλης φλέβας στο δεξιό κόλπο. Η περιοχή της καρδιάς που προσβάλλεται συχνότερα από μεταστατική κακοήθη νόσο είναι το περικάρδιο. Η μετάσταση στο περικάρδιο οδηγεί σε μια περικαρδιακή συλλογή υγρού, η οποία είναι συχνά μεγάλη και αιμορραγική και μπορεί να περιέχει μάζες που περιλαμβάνουν καρκινικά κύτταρα ή θρόμβους αίματος και ινώδες. Έτσι, η ηχοκαρδιογραφία εκτός από την περικαρδιακή συλλογή που εμφανίζεται σαν μια υπόηχη (μαύρη) περιοχή που περιβάλλει την καρδιά μπορεί να δείξει και περιοχές πάχυνσης του σπλαγχνικού περικαρδίου. Γενικά, οι περικαρδιακές μεταστάσεις είναι σχετικά σύνηθες φαινόμενο και οδηγούν σε επίμονες περικαρδιακές εξιδρωματικές συλλογές, οι οποίες είναι συχνά μεγάλες και ενέχουν επίσης τον κίνδυνο επιπωματισμού. Η διαφορική διάγνωση σε έναν ασθενή με γνωστό κακόηθες νεόπλασμα και περικαρδιακή συλλογή περιλαμβάνει κακοήθη περικαρδιακή συλλογή (μετάσταση στο περικάρδιο), περικαρδίτιδα που προκαλείται από ακτινοβολία, περικαρδίτιδα που προκαλείται από φάρμακα και ιδιοπαθή περικαρδίτιδα. Σε πολλές περιπτώσεις, μια κυτταρολογική ή ιστολογική διάγνωση μπορεί να γίνει με αναρρόφηση περικαρδιακού υγρού ή με περικαρδιακή βιοψία. Η θεραπεία με περικαρδιακό παράθυρο και / ή έγχυση σκληρυντικών παραγόντων στην περικαρδιακή κοιλότητα μπορεί να μειώσει την ανάγκη για επαναλαμβανόμενη περικαρδιοκέντηση. Λιγότερο συχνά, οι μεταστατικοί όγκοι μπορεί να προσβάλλουν το μυοκάρδιο ή το ενδοκάρδιο (προκαλώντας εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας ή αρρυθμίες) ή τις κοίλες φλέβες (προκαλώντας εκδηλώσεις λόγω απόφραξης της φλεβικής ροής). Γενικά, διαταραχές που μπορούν να εμφανισθούν σε περιπτώσεις μετάστασης στο μυοκάρδιο περιλαμβάνουν μη ειδικές διαταραχές των κυμάτων ST-T, καρδιακές αρρυθμίες, καρδιακή ανακοπή ή μυοκαρδιακή δυσλειτουργία. Η ηχοκαρδιογραφία (υπερηχογράφημα καρδιάς) είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδος απεικόνισης σε υποψία καρδιακής μεταστατικής νόσου, αλλά η μαγνητική τομογραφία και η υπολογιστική τομογραφία είναι επίσης πολύτιμες. Οι μεταστατικοί όγκοι που επηρεάζουν το μυοκάρδιο, εμφανίζονται συνήθως ως διακριτές, έντονα ηχογενείς μάζες. Σπάνια, οι μεταστατικοί όγκοι μπορεί να προσβάλλουν το ενδοκάρδιο και να εμφανιστούν στο υπερηχογράφημα ως ενδοκοιλοτικές μάζες, δηλαδή όγκοι που βρίσκονται εντός ενός κόλπου ή μίας κοιλίας. Οι καρδιακές μεταστάσεις είναι κλινικά εμφανείς μόνο στο 10% των περιπτώσεων και συνήθως δεν αποτελούν την αιτία του συμπτώματος που δοήγησε τον ασθενή στο γιατρό ή στο νοσοκομείο. Ωστόσο, σε μερικές περιπτώσεις προκαλούν συμπτώματα (δύσπνοια λόγω καρδιακής ανεπάρκειας ή λόγω μεγάλης περικαρδιακής συλλογής, θωρακικός πόνος οφειλόμενος σε περικαρδίτιδα, εκδηλώσεις καρδιακού επιπωματισμού, αρρυθμίες, συγκοπή οφειλόμενη σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό κ.λπ.). Συνήθως επιπλέκουν ένα κακόηθες νεόπλασμα που έχει ήδη διαγνωσθεί προηγουμένως (και το οποίο σχεδόν πάντα είναι σε προχωρημένο στάδιο). Η διαφορική διάγνωση σε περίπτωση εμφάνισης μιας καρδιακής διαταραχής σε έναν ασθενή με καρκίνο πρέπει να περιλαμβάνει και την καρδιοτοξικότητα λόγω χημειοθεραπείας ή την εμφάνιση καρδιακών μεταστάσεων. Η γενική πρόγνωση των ασθενών με καρδιακές μεταστάσεις είναι δυσμενής. Για τους ασθενείς με ενδομυοκαρδιακή μετάσταση, η επιβίωση γενικά περιορίζεται σε λίγους μόνο μήνες. Η επιβίωση είναι συγκριτικά μεγαλύτερη για ασθενείς με ενδοκοιλοτικούς όγκους. Έχουν αναφερθεί και περιπτώσεις κάποιων ασθενών που έχουν επιβιώσει για αρκετά χρόνια, αλλά δυστυχώς αυτό είναι η εξαίρεση και όχι ο κανόνας.
Συμπτώματα και κλινικά ευρήματα καρδιακής νεοπλασματικής νόσου
Τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία των καρδιακών όγκων σχετίζονται με την απόφραξη της ροής του αίματος, τα εμβολικά φαινόμενα, την προσβολή του περικαρδίου, την καρδιακή ανεπάρκεια, τις αρρυθμίες και την απελευθέρωση ουσιών που προκαλούν συστηματικά συμπτώματα. Δεδομένου ότι τα εμβολικά και αποφρακτικά φαινόμενα είναι συνήθη, τα συμπτώματα των καρδιακών όγκων γενικά σχετίζονται περισσότερο με τη θέση τους στην καρδιά και το μέγεθός τους και λιγότερο με τον τύπο του όγκου. Τα μυξώματα, καθώς και άλλοι πρωτοπαθείς καρδιακοί όγκοι, μπορεί να παρουσιάσουν μία ή περισσότερες από μία κλασική τριάδα εκδηλώσεων. Αυτή η κλασική τριάδα περιλαμβάνει τις εκδηλώσεις βαλβιδικής απόφραξης, εμβολικά φαινόμενα και συστηματικά συμπτώματα.. Οι εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας είναι συχνές στην περίπτωση μεγάλων ενδοκοιλοτικών όγκων που προκαλούν απόφραξη ή παρακώλυση στη ροή του αίματος. Ανάλογα με την εμπλεκόμενη κοιλότητα της καρδιάς, οι εκδηλώσεις που προκύπτουν μπορεί να οφείλονται σε: • συμφορητική (οπίσθια) καρδιακή ανεπάρκεια, η οποία προκαλεί δύσπνοια, ή περιφερικό οίδημα • καρδιακή ανεπάρκεια χαμηλής καρδιακής παροχής (πρόσθια), η οποία προκαλεί κόπωση ή υπόταση. Οι ενδοκαρδιακοί (ενδοκοιλοτικοί) όγκοι, εάν είναι αρκετά μεγάλοι, προκαλούν κλινικές εκδηλώσεις λόγω της παρεμπόδισης της ροής του αίματος. Τα μυξώματα του αριστερού κόλπου μπορεί να προβάλλουν μέσω της μιτροειδούς βαλβίδας, προκαλώντας συμπτώματα μιτροειδικής στένωσης (δύσπνοια) ή συγκοπή με την αλλαγή της θέσης του ασθενή. Οι όγκοι των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων μπορούν να εκδηλωθούν με σημεία και συμπτώματα δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας. Οι κακοήθεις πρωτοπαθείς καρδιακοί όγκοι μπορούν επίσης να προκαλέσουν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια όταν υπάρχει εκτεταμένη προσβολή του μυοκαρδίου. Τα συστηματικά συμπτώματα (πυρετός, ρίγη, κόπωση, αίσθημα κακουχίας, απώλεια βάρους, φαινόμενο Raynaud), καθώς και ορισμένα εργαστηριακά ευρήματα (αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων, αναιμία, πολυκυτταραιμία, λευκοκυττάρωση, θρομβοκυττάρωση, θρομβοκυτοπενία) οφείλονται σε ουσίες που εκκρίνονται από τον όγκο ή που απελευθερώνονται λόγω νέκρωσης μέρους του όγκου. Τα συστηματικά συμπτώματα, σημεία και εργαστηριακά ευρήματα μπορεί να μοιάζουν με εκείνα της αγγειίτιδας ή της αυτοάνοσης νόσου του συνδετικού ιστού. Η εμβολή σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση ενός καρδιακού νεοπλάσματος. Μπορεί να εκδηλωθεί ως πνευμονική εμβολή ή πιο συχνά ως περιφερική εμβολή (π.χ. εγκεφαλικό επεισόδιο ή οξεία ισχαιμία άκρου ή δακτύλου), ανάλογα με τη θέση του όγκου σε μία δεξιά ή αριστερή κοιλότητα της καρδιάς, αντίστοιχα. Τα έμβολα αποτελούνται είτε από κύτταρα του όγκου είτε από θρόμβους που σχηματίζονται στην επιφάνεια του όγκου.
Κολπικές ή κοιλιακές αρρυθμίες ή κολποκοιλιακός αποκλεισμός μπορεί να εμφανιστούν ως αποτέλεσμα της διήθησης του μυοκαρδίου ή των ερεθισματαγωγών οδών της καρδιάς από τον όγκο. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τα ινώματα (αυτοί είναι ενδομυοκαρδιακοί όγκοι, που βρίσκονται στην αριστερή κοιλία, κυρίως στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα). Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος είναι η πρώτη εκδήλωση ενός καρδιακού όγκου. Τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης σε ασθενείς με καρδιακούς όγκους είναι μη ειδικά . Ωστόσο, η εμφάνιση καρδιακών συμπτωμάτων και σημείων σε έναν ασθενή που δεν είχε προηγούμενη καρδιακή νόσο, σε συνδυασμό με γενικά (συστηματικά) συμπτώματα και εμβολικά συμβάντα, θα πρέπει να οδηγούν σε λεπτομερή καρδιολογικό έλεγχο με περαιτέρω διαγνωστικές εξετάσεις.
Η διάγνωση των καρδιακών όγκων και οι απεικονιστικές εξετάσεις
Κάθε φορά που παρατηρείται μία καρδιακή μάζα στην ηχοκαρδιογραφία, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει έναν θρόμβο, μια εκβλάστηση ή έναν όγκο, με τα δύο πρώτα ενδεχόμενα να είναι πιο συχνά σε σύγκριση με έναν όγκο. Ο γιατρός για να οδηγηθεί σε ένα συμπέρασμα θα πρέπει να εστιάσει στα εξής: • το ιστορικό, τις συγκεκριμένες κλινικές περιστάσεις και την κλινική εικόνα • την εντόπιση της μάζας • τα μορφολογικά χαρακτηριστικά της μάζας στο υπερηχογράφημα • τα ευρήματα πρόσθετων απεικονιστικών εξετάσεων (όταν είναι απαραίτητο), όπως υπολογιστική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI). • σε περίπτωση όγκου, η οριστική διάγνωση γίνεται με βιοψία (ιστολογική εξέταση), αν και τα ευρήματα των απεικονιστικών εξετάσεων σε πολλές περιπτώσεις υποδηλώνουν τη σωστή διάγνωση. Γενικά, το διαθωρακικό υπερηχογράφημα (ακολουθείται σε μερικές περιπτώσεις από το διοισοφάγειο) είναι η πρώτη διαγνωστική εξέταση. Οι καρδιακοί όγκοι μπορεί να είναι ενδοκοιλοτικοί ή ενδομυοκαρδιακοί (ενδοτοιχωματικοί). Η ηχοκαρδιογραφία απεικονίζει τους ενδοκοιλοτικούς όγκους ως μία πυκνή υπερηχογενή μάζα ακίνητη με ευρεία βάση ή κινητή με μίσχο, που είναι προσαρτημένη στο ενδοκάρδιο. Αντίθετα, οι ενδοτοιχωματικοί όγκοι εμφανίζονται ως μία τοπική πάχυνση του μυοκαρδιακού τοιχώματος μίας κοιλίας. Οι καρδιακοί όγκοι μπορεί επίσης να προβάλλουν το περικάρδιο, με ή χωρίς συνύπαρξη περικαρδιακής συλλογής. Η διαφορική διάγνωση ενός ενδοκοιλοτικού καρδιακού όγκου είναι κυρίως από θρόμβο. Η ενδοφλέβια ένεση υπερηχογραφικού παράγοντα αντίθεσης μπορεί να είναι χρήσιμη στη διαφορική διάγνωση, διότι εντείνει τα υπερηχογραφικά σήματα από όγκους, με αποτέλεσμα αυτοί να σκιαγραφούνται πιο έντονα, ενώ αυτό δε συμβαίνει στην περίπτωση των θρόμβων. Εάν τα ηχοκαρδιογραφικά ευρήματα δεν μπορούν να υποδηλώσουν τη διάγνωση, χρησιμοποιούνται περαιτέρω εξετάσεις απεικόνισης όπως η υπολογιστική τομογραφία (CT) ή η απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (μαγνητική τομογραφία). Η μαγνητική τομογραφία (MRI) παρέχει την καλύτερη διακριτική ικανότητα στο χώρο (ευκρίνεια) και επιτρέπει τον ακριβή εντοπισμό του όγκου. Μπορεί επίσης να διακρίνει το λίπος από τον θρόμβο ή τον όγκο. Παρέχει πληροφορίες ιδιαίτερα πολύτιμες για ενδοτοιχωματικούς και κακοήθεις όγκους. Για τη διάκριση μεταξύ καλοήθους και κακοήθους νεοπλάσματος μια χρήσιμη εξέταση είναι η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίου 18F-φθοροδεοξυγλυκόζης / υπολογιστική τομογραφία (FDG-ΡΕΤ / CT). Εάν αποφασιστεί χειρουργική επέμβαση (χειρουργική εκτομή του όγκου υπό καρδιοπνευμονική παράκαμψη), σε ασθενή που έχει παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο, τότε πρέπει να γίνει στεφανιαιογραφία (εκλεκτική με καθετηριασμό καρδιάς ή αναίμακτη με αξονική τομογραφία). Αυτό γίνεται για να διαγνωσθούν ενδεχόμενες σημαντικές στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών, ώστε να αντιμετωπισθούν με εφαρμογή αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (by-pass) κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης για τον όγκο. Σημειώστε ότι οι πρωτοπαθείς καρδιακοί όγκοι θα πρέπει να αποκόπτονται πλήρως (ριζικά) όταν είναι δυνατόν. Ένα σπάνιο περιστατικό (βίντεο) διοισοφάγειου ηχοκαρδιογραφήματος .( Οι εικόνες του περιστατικού είναι ευγενική προσφορά του συναδέλφου καρδιολόγου κ Δερνέλλη Ιωάννη). Πρόκειται για άνδρα 72 ετών που εμφάνισε προοδευτικά επιδεινούμενη καταβολή δυνάμεων. Στην αντικειμενική εξέταση διαπιστώθηκε διάταση των σφαγιτίδων φλεβών, μία ψηλαφητή μάζα στην δεξιά κοιλιακή χώρα και οίδημα σφυρών με εντύπωμα. Στο βίντεο παρουσιάζονται τα ευρήματα που υπήρχαν στο διοισοφάγειο υπερηχογράφημα. Με την ευκαιρία στο βίντεο γίνεται και μια σύντομη επανάληψη για κάποιες βασικές διοισοφάγειες υπερηχογραφικές τομές και τον τρόπο λήψης τους. Κατά σειρά δείχνει την τομή 4 κοιλοτήτων, 5 κοιλοτήτων , 3 κοιλοτήτων (επιμήκης άξονας) και την τομή του χώρου εισόδου- εξόδου της δεξιάς κοιλίας στις 70 μοίρες , ενώ εξηγείται σύντομα και η κλασική τομή κατά το βραχύ άξονα της αορτικής βαλβίδας στις 35-45 μοίρες. (Αν θέλετε να δείτε το βίντεο σε μεγάλο μέγεθος αφού κάνετε κλίκ για να αρχίσει να παίζει, μπορείτε μετά να κάνετε κλικ στο σύμβολο [] που έχει κάτω δεξιά.)
Πρόκειται για έναν όγκο ενδοκοιλοτικό, εντός της δεξιάς κοιλίας. Αποδείχτηκε από το λοιπό έλεγχο του ασθενούς (αξονική τομογραφία κοιλίας) ότι επρόκειτο για περίπτωση μετάστασης στην καρδιάς από κακόηθες νεόπλασμα του δεξιού νεφρού. Ο ασθενής ήταν ανεγχείρητος και έγινε αντιμετώπιση μόνο ακτινοθεραπευτική και φαρμακευτική και απεβίωσε 6 μήνες μετά από αυτή τη διάγνωση.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Υπάρχει κάποια παθολογία σε αυτή την εικόνα μαγνητικής τομογραφίας (MRI); Ονομάστε τις δομές που εμφανίζονται στην εικόνα.
Υπάρχει μια μεγάλη ενδοκοιλιακή μάζα στην αριστερή κοιλία σε επαφή με το κορυφαίο τμήμα του πλαγίου τοιχώματος της, η οποία έχει μορφολογία που υποδηλώνει καρδιακό όγκο. Η μάζα είναι ομοιογενής, με ευρεία πρόσφυση και καλά οριοθετημένη. 1. αριστερή κοιλία 2 μεσοκοιλιακό διάφραγμα 3 δεξιά κοιλία 4 όγκος στην αριστερή κοιλία 5 αριστερός κόλπος 6 μιτροειδής βαλβίδα 7 δεξιός κόλπος. 8 μεσοκολπικό διάφραγμα 9 αριστερός πνεύμονας 10 δεξιός πνεύμονας. 11 κατιούσα αορτή. Η μάζα αφαιρέθηκε χειρουργικά και η ιστολογική εξέταση έδειξε ότι ήταν ένα λίπωμα της αριστερής κοιλίας. Σημειώστε ότι οι εγκάρσιες τομές σε μαγνητική ή αξονική τομογραφία εμφανίζονται σαν ο εξεταστής να κοιτάζει από κάτω (από τα πόδια του ασθενούς), έτσι ώστε οι αριστερές ανατομικές δομές να φαίνονται στη δεξιά πλευρά της εικόνας, οι δεξιές δομές στην αριστερή πλευρά της εικόνας, οι πρόσθιες δομές εμφανίζονται στο άνω μέρος της εικόνας και οι οπίσθιες δομές στο κάτω μέρος. Ευγενική προσφορά από τον Δρ. Κετίκογλου Δημήτριο, Καρδιολόγο MD PhD FESC Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκης -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -------------------- Ένας ασθενής με καρκίνο του ήπατος. Ποια είναι η παρακάτω υπερηχογραφική τομή, πώς λαμβάνεται, ποιες είναι οι δομές 1-6 και ποια είναι η πιθανή διάγνωση για αυτόν τον ασθενή;
Πρόκειται για μια διοισοφάγεια (ΤΕΕ) τομή των κοίλων φλεβών (bicaval view) δηλ μια τομή κατά τον επιμήκη άξονα του δεξιού κόλπου που λαμβάνεται από τη μέση οισοφαγική θέση με ρύθμιση της γωνίας του επιπέδου της τομής περίπου στις 90-100 ° και περιστροφή του άξονα του μορφοτροπέα δεξιόστροφα (ωρολογιακά). 1 αριστερός κόλπος 2 μεσοκολπικό διάφραγμα 3 εκβολή της άνω κοίλης φλέβας 4 δεξιός κόλπος 5 εκβολή της κάτω κοίλης φλέβας 6 μια μεγάλη ανομοιογενής μάζα στο δεξιό κόλπο με μορφολογία που υποδηλώνει όγκο. Πρόκειται για μεταστατικό όγκο από το ήπαρ (όπως υποψιάζεται κανείς από το ιστορικό του ασθενούς), η επέκταση του οποίου έγινε μέσω της ηπατικής φλέβας και στη συνέχεια μέσω της κάτω κοίλης φλέβας στην κοιλότητα του δεξιού κόλπου.) Ευγενική προσφορά από τον Δρ. Κετίκογλου Δημήτριο, Καρδιολόγο MD PhD FESC Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκης. Μια εικόνα τρισδιάστατης (3-D) ηχοκαρδιογραφίας. Ποια είναι αυτή η τομή και πού βρίσκεται το παθολογικό εύρημα ; Ονομάστε πιθανά συμπτώματα που μπορεί να προκύψουν από μια τέτοια παθολογική κατάσταση
Μια κορυφαία τρισδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφική τομή 4 -κοιλοτήτων που δείχνει μια μάζα (όγκο) στον αριστερό κόλπο. Αυτή ήταν μια σπάνια περίπτωση μετάστασης ενός όγκου του λεπτού εντέρου. Ένας όγκος στον αριστερό κόλπο μπορεί να προκαλέσει δύσπνοια (λόγω αυξημένης αριστερής κολπικής και πνευμονικής φλεβικής πίεσης), συγκοπή, αρτηριακή εμβολή (π.χ. αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, εμβολή αρτηρίας άκρου ή δακτύλου) και συστηματικά (γενικά) συμπτώματα (π.χ. αδιαθεσία-κακουχία, κόπωση, απώλεια βάρους) . 1. αριστερή κοιλία 2. μεσοκοιλιακό διάφραγμα 3. δεξιός κόλπος 4 αριστερός κόλπος 5 μεσοκολπικό διάφραγμα 6 όγκος στον αριστερό κόλπο. Ευγενική προσφορά από τον Δρ. Κετίκογλου Δημήτριο, Καρδιολόγο MD PhD FESC Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκης.
Καρδιακό μύξωμα
Τα μυξώματα είναι τα πιο κοινά καλοήθη νεοπλάσματα της καρδιάς σε ενήλικες. Το μύξωμα είναι μια ενδοκοιλοτική μάζα, συνήθως διαμέτρου 4 - 8 cm. Στις περισσότερες περιπτώσεις βρίσκεται στον αριστερό κόλπο (75%), και συνδέεται με το μεσοκολπικό διάφραγμα, πάνω από τον ωοειδή βόθρο (=το μεσαίο λεπτότερο τμήμα του μεσοκολπικού διαφράγματος). Πιο σπάνια ένα μύξωμα βρίσκεται στο δεξιό κόλπο και ακόμη πιο σπάνια στις κοιλίες. Τα περισσότερα μυξώματα είναι σποραδικά (> 90%) και σπάνια υποτροπιάζουν μετά από πλήρη εκτομή. Τα πολλαπλά μυξώματα (συγχρόνως, διαδοχικά ή υποτροπιάζοντα) αποτελούν ένα χαρακτηριστικό των συνδρόμων μυξώματος (που αντιπροσωπεύουν το 7% των περιπτώσεων καρδιακού μυξώματος). Αυτές οι περιπτώσεις είναι οικογενείς, ως εκδήλωση του σπάνιου συνδρόμου Carney, το οποίο είναι ένας συνδυασμός καρδιακών και δερματικών μυξωμάτων, ενδοκρινικών διαταραχών (αδενωμάτων της υπόφυσης, διαταραχών του φλοιού των επινεφριδίων ή όγκων των όρχεων) και δερματικής εφηλίδωσης (Η εφηλίδωση είναι η παρουσία πολλαπλών εφηλίδων, δηλαδή μικρών χρωστικών κηλίδων στο δέρμα που είναι σαφώς αφοριζόμενες, λόγω μιας καλοήθους υπερπλασίας των μελανοκυττάρων που είναι γραμμική στην εξάπλωσή της). Όταν διαπιστώνεται ή τίθεται υποψία για σύνδρομο οικογενειακού μυξώματος, είναι επιβεβλημένη η εξέταση των συγγενών πρώτου βαθμού με υπερηχογράφημα καρδιάς. Τα μεγάλα μυξώματα είναι συχνά ευκίνητα. Μπορούν να μετακινούνται πάνω-κάτω διαμέσου του δακτυλίου της μιτροειδούς βαλβίδας κατά τη διάρκεια ενός καρδιακού κύκλου. Ιστολογικά, τα μυξώματα είναι νεοπλάσματα πολυδύναμων μεσεγχυματικών κυττάρων στον υποενδοκαρδιακό ιστό. Αυτά τα κύτταρα είναι πολυγωνικά, κάποτε πολυπύρηνα και περιβάλλονται από ένα βλεννώδες στρώμα (πλούσιο σε βλεννοπολυσακχαρίτες). Ένα καρδιακό μύξωμα μπορεί να προκαλέσει συστηματικά συμπτώματα (πυρετό και απώλεια βάρους) εξαιτίας της παραγωγής ιντερλευκίνης-6, εμβολικά φαινόμενα που μπορούν να μιμηθούν συστηματική αγγειίτιδα ή λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα και συμπτώματα λόγω βαλβιδικής απόφραξης (συχνά μιμούνται τη στένωση μιτροειδούς). Κύρια συμπτώματα των μυξωμάτων αριστερής εντόπισης είναι η δύσπνοια στην άσκηση, η παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια, ο πυρετός και η συγκοπή. Μπορεί επίσης να συμβεί αιφνίδιος θάνατος. Το πιο συνηθισμένο αντικειμενικό εύρημα σε ένα μύξωμα του αριστερού κόλπου είναι ένα μιτροειδικό διαστολικό κύλισμα (παρόμοιο με της στένωσης μιτροειδούς, αλλά χωρίς κλαγγή διανοίξεως). Επίσης μπορεί να ακούγεται ένα συστολικό φύσημα κορυφής λόγω ανεπάρκειας της μιτροειδούς. Περιστασιακά υπάρχει ένας επιπρόσθετος καρδιακός ήχος που ονομάζεται πλατάγισμα του όγκου (tumor plop). Αυτός είναι ένας πρώιμος διαστολικός ήχος. Μπορεί να εμφανισθεί σε κάποιες περιπτώσεις φαινόμενο Raynaud ή πληκτροδακτυλία. Στην ηχοκαρδιογραφία, το μύξωμα έχει την εμφάνιση μίας ανομοιογενούς κινητής μάζας, συχνά περίπου σφαιρικής, διαμέτρου συνήθως4-8 cm, με λεία ή με λοβωτή (που φέρει μικρά τόξα στο περίγραμμά της) επιφάνεια. Η μάζα είναι προσαρτημένη στην ενδοκαρδιακή επιφάνεια (συνήθως στο μεσοκολπικό διάφραγμα) με στενή βάση, δηλαδή μίσχο. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να συνδέεται στο μεσοκολπικό διάφραγμα με ευρεία βάση. Η ηχογένεια τους δεν είναι ομοιογενής και μπορεί να περιλαμβάνουν υπόηχες περιοχές και σε κάποιες περιπτώσεις ασβεστώσεις. Τα πολυποειδή μυξώματα είναι μεγαλύτερα με λεία επιφάνεια και περιλαμβάνουν υπόηχες και κυστικές περιοχές λόγω εστιών αιμορραγίας και νέκρωσης εντός του όγκου . Τα θηλοειδή μυξώματα τείνουν να είναι μικρότερα και έχουν πολλαπλές λαχνοειδείς προσεκβολές. Αυτός ο υποτύπος σχετίζεται με εμβολικά φαινόμενα, Η θεραπεία ενός καρδιακού μυξώματος είναι η ριζική (πλήρης) χειρουργική αφαίρεση του όγκου. Μια διοισοφάγεια ηχοκαρδιογραφική εικόνα (TEE) ενός ασθενούς με δύσπνοια και ένα επεισόδιο συγκοπής. Ποια διοισοφάγεια τομή εμφανίζεται εδώ, πώς λαμβάνεται, ποιες είναι οι δομές 1-9 και ποια είναι η διάγνωση;
Πρόκειται για διοισοφάγεια τομή 5 κοιλοτήτων που λαμβάνεται από το μεσαίο τμήμα του οισοφάγου (διοισοφάγεια μεσο-οισοφαγική τομή 5 κοιλοτήτων) με το επίπεδο της τομής στις 0 μοίρες. 1 μια μεγάλη μάζα στον αριστερό κόλπο που είναι μη ομοιογενής, με σαφή όρια, και μορφολογία που υποδηλώνει όγκο (μύξωμα). 2 μιτροειδής βαλβίδα 3 χώρος εξόδου της αριστερής κοιλίας 4 αορτική βαλβίδα 5 αριστερή κοιλία 6 μεσοκοιλιακό διάφραγμα 7 δεξιά κοιλία 8 δεξιός κόλπος 9 μεσοκολπικό διάφραγμα. Ο όγκος αφαιρέθηκε χειρουργικά και η ιστολογική εξέταση επιβεβαίωσε τη διάγνωση του μυξώματος. Ευγενική προσφορά από τον Δρ. Κετίκογλου Δημήτριο, Καρδιολόγο MD PhD FESC Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκης .
Άλλοι καλοήθεις καρδιακοί όγκοι: Λίπωμα / θηλοειδές ινοελάστωμα (ενδοκαρδιακό θήλωμα)
Τα λιπώματα προκύπτουν από έναν καλοήθη νεοπλασματικό πολλαπλασιασμό ώριμων λιποκυττάρων και συνήθως περικλείονται από μία κάψουλα σε αντίθεση με την λιποματώδη υπερτροφία (που είναι μια μη-νεοπλασματική κατάσταση που παρουσιάζεται στο μεσοκολπικό διάφραγμα-βλ.παρακάτω). Η πλειοψηφία των καρδιακών λιπωμάτων εμφανίζονται στο υποεπικάρδιο, αλλά περιστασιακά μπορούν να εντοπιστούν στο περικάρδιο, στο υπενδοκάρδιο, στο μυοκάρδιο (ενδομυοκαρδιακά) ή στις καρδιακές βαλβίδες. Το μέγεθός τους κυμαίνεται συνήθως από λίγα έως αρκετά εκατοστά. Στην ηχοκαρδιογραφία, εμφανίζονται σαν μάζες ομοιογενείς, ευρείες, ακίνητες και καλώς περιγεγραμμένες. Συνήθως τα λιπώματα είναι ασυμπτωματικά, αλλά σε κάποιες περιπτώσεις προκαλούν αρρυθμίες, κολποκοιλιακό αποκλεισμό ή βαλβιδική δυσλειτουργία. Ένα υπο-επικαρδιακό λίπωμα μπορεί να συμπιέσει μια στεφανιαία αρτηρία με αποτέλεσμα τον θωρακικό πόνο από μυκαρδιακή ισχαιμία. Μπορεί να χρειασθεί χειρουργική αφαίρεση λόγω προοδευτικής αύξησης των διαστάσεων του λιπώματος, καθώς και των παραπάνω δυνητικών εκδηλώσεων,
Η λιποματώδης υπερτροφία του μεσοκολπικού διαφράγματος είναι μια μεγάλη πάχυνση του διαφράγματος λόγω της συσσώρευσης λιπώδους ιστού. Τα εγγύς και άπω τμήματα του μεσοκολπικού διαφράγματος είναι εντόνως παχυσμένα, γενικά χωρίς να παχύνεται η μεσαία περιοχή, του ωοειδούς βοθρίου. Η λιποματώδης υπερτροφία του μεσοκολπικού διαφράγματος δεν είναι πραγματικός όγκος. Είναι πιο συχνή σε παχύσαρκες ηλικιωμένες γυναίκες. Μπορεί να σχετίζεται με εμφάνιση υπερκοιλιακών αρρυθμιών.
Το θηλοειδές ινοελάστωμα
Το θηλώδες ή θηλοειδές ινοελάστωμα είναι ένας καλοήθης όγκος που εμφανίζεται κυρίως επάνω σε καρδιακές βαλβίδες. Είναι ο πιο συνηθισμένος όγκος των καρδιακών βαλβίδων. Η μέση ηλικία των ασθενών είναι 60 έτη. Η διάμετρος του είναι συχνά <1 εκατοστό, αλλά μπορεί να φτάσει 1-2 εκατοστά, έχει ένα μικρό μίσχο και ένα σχήμα που μοιάζει με θαλάσσια ανεμώνη. Στην ηχοκαρδιογραφία, αυτοί οι καλοήθεις όγκοι έχουν μικρό μέγεθος, με ανεξάρτητη κίνηση και προσάρτηση σε μια ενδοκαρδιακή επιφάνεια (συνήθως μιας βαλβίδας) μέσω ενός κεντρικού μίσχου. Ο όγκος έχει συνήθως στην επιφάνειά του μικρές δακτυλοειδείς προσεκβολές και το περιγράμμά του εμφανίζει μία λεπτή τρομώδη κίνηση λόγω κραδασμών στη διαχωριστική επιφάνεια όγκου-αίματος. Η πιο συνηθισμένη θέση είναι η αορτική βαλβίδα, ακολουθούμενη από τη μιτροειδή βαλβίδα και σπάνια τις δεξιές βαλβίδες ή ακόμα και το τοιχωματικό, μη βαλβιδικό ενδοκάρδιο. Τα ινοελαστώματα μπορούν να προκαλέσουν βαλβιδική ανεπάρκεια και θρομβοεμβολικές επιπλοκές. Οι θρομβοεμβολικές επιπλοκές μπορεί να εκδηλωθούν ως παροδικό ισχαιμικό, ή εγκατεστημένο εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου, αιφνίδιος θάνατος, συγκοπή, τύφλωση ή πνευμονική εμβολή. Εάν ο όγκος βρίσκεται στην αρτηριακή πλευρά της αορτικής βαλβίδας, μπορεί να προκαλέσει στεφανιαία απόφραξη. Η χειρουργική εκτομή του όγκου είναι θεραπευτική και αποτελεί λογική απόφαση σε συμπτωματικούς ασθενείς ή όταν ο όγκος έχει διαγνωσθεί σε προεγχειρητικό υπερηχογράφημα καρδιάς σε ασθενή που πρόκειται να υποβληθεί σε καρδιοχειρουργική επέμβαση για άλλο λόγο.
Θηλοειδές ινοελάστωμα της αορτικής βαλβίδας
Ένα βίντεο: Θηλοειδές ινοελάστωμα σε 2D (τροποποιημένες ηχοκαρδιογραφικές τομές βραχέος και επιμήκους άξονα) και 3D-διοισοφάγεια ηχοκαρδιογραφική τομή. Από το κανάλι You Tube: CDT ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ Papillary fibroelastoma of the aortic valve
Τα καρδιακά σαρκώματα
Τα σαρκώματα είναι τα πιο συνήθη από τα κακοήθη πρωτοπαθή νεοπλάσματα της καρδιάς. Η τυπική ηλικία εμφάνισης είναι μεταξύ 40 και 50 ετών. Στην ηχοκαρδιογραφία, εμφανίζονται ως μία μάζα με ευρεία βάση και ανομοιογενή ηχογένεια, συνήθως στο δεξιό κόλπο. Οι υπόηχες περιοχές εντός του όγκου αντιστοιχούν σε εστίες νέκρωσης του όγκου. Εκτός από το δεξιό κόλπο που είναι η συχνότερη εντόπιση, μπορούν επίσης να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε καρδιακή κοιλότητα και συχνά προσβάλλουν το περικάρδιο, με αποτέλεσμα την περικαρδιακή συλλογή και το θωρακικό άλγος από ερεθισμό του περικαρδίου. Όταν βρίσκονται σε μία δεξιά καρδιακή κοιλότητα, μπορούν να προκαλέσουν διαταραχή στη λειτουργία της τριγλώχινας βαλβίδας, να προκαλέσουν κλινικές εκδηλώσεις δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας και / ή να εμφανίσουν μεταστάσεις στους πνεύμονες. Η διαφορική διάγνωση είναι με το μύξωμα. Σε αντίθεση με τα μυξώματα, τα σαρκώματα δεν έχουν μίσχο. Τα σαρκώματα τείνουν να έχουν ταχεία ανάπτυξη, παρακωλύοντας τη ροή του αίματος. Η αντιμετώπιση με χειρουργική εκτομή του όγκου είναι εφικτή σε μερικές περιπτώσεις.
Hoffmeier, A, Sindermann, JR, Scheld H, Martens, S. Cardiac Tumors-Diagnosis and Surgical Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2014; 111: 205-211. http://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0205
