Διαφ/ση

Η επεμβατική ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (ΗΦΜ)

Περιλαμβάνει την εισαγωγή καθετήρων-ηλεκτροδίων, δηλαδή καθετήρων που μπορούν να άγουν ηλεκτρικά ερεθίσματα, σε διάφορες ενδοκαρδιακές θέσεις, όπως είναι ο δεξιός κόλπος, η περιοχή του δεματίου του His, η δεξιά κοιλία, ο στεφανιαίος κόλπος και σε κάποιες περιπτώσεις και η αριστερή κοιλία. Σκοπός είναι ο έλεγχος της λειτουργίας του ερεθισματαγωγού συστήματος της καρδιάς, η πρόκληση αρρυθμιών και η διευκρίνιση του μηχανισμού τους, καθώς επίσης και ο έλεγχος του αποτελέσματος της αντιαρρυθμικής θεραπείας. Η ερμηνεία των αποτελεσμάτων σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να περιπλακεί από την επαγωγή μίας αρρυθμίας που δεν έχει κλινική σημασία, δηλαδή που δεν έχει σχέση με το πραγματικό αρρυθμιολογικό πρόβλημα του ασθενούς (ψευδώς θετικό αποτέλεσμα της μελέτης).
Ενδείξεις για ΗΦΜ :
 Έλεγχος για δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου σε ασθενείς που έχουν συμπτώματα και υπάρχει υποψία ότι μπορεί να ευθύνεται φλεβοκομβική δυσλειτουργία, αλλά δεν έχει αποδειχθεί η αιτιολογική σχέση ανάμεσα στην αρρυθμία και τα συμπτώματα, παρά το λοιπό έλεγχο (ΗΚΓ, holter ρυθμού κλπ). Μία άλλη σχετική ένδειξη (κατηγορίας ΙΙ) είναι σε ασθενείς με τεκμηριωμένη δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου, στους οποίους ο έλεγχος της κολποκοιλιακής αγωγής μπορεί να βοηθήσει στην επιλογή της πιο κατάλληλης μεθόδου βηματοδότησης.
Σε συμπτωματικούς ασθενείς στους οποίους ως αιτία των συμπτωμάτων θεωρείται πιθανός αποκλεισμός στην περιοχή του δεματίου του His ή χαμηλότερα, χωρίς αυτό να έχει τεκμηριωθεί.
Σε ασθενείς με κολποκοιλιακό αποκλεισμό δεύτερου βαθμού για διευκρίνιση της θέσης του αποκλεισμού, όταν αυτή η πληροφορία έχει επιτακτική σημασία για την περαιτέρω αντιμετώπιση. Γενικά σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό στο επίπεδο His-Purkinje η πρόγνωση είναι χειρότερη και είναι πιθανότερη η εμφάνιση συμπτωματικής βραδυκαρδίας ή ασυστολίας, ενώ συνήθως χρειάζεται βηματοδότης. Αντίθετα κολποκοιλιακός αποκλεισμός στο επίπεδο του κολποκοιλιακού κόμβου έχει καλύτερη πρόγνωση. Επίσης ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (ΗΦΜ) γίνεται και σε ασθενείς με κολποκοιλιακό αποκλεισμό που αντιμετωπίσθηκαν με τοποθέτηση βηματοδότη και συνεχίζουν να έχουν συμπτώματα, προκειμένου να αναζητηθεί κάποια κοιλιακή αρρυθμία, ως ενδεχόμενη αιτία των συμπτωμάτων.
Σε ασθενείς με χρόνια καθυστέρηση της ενδοκοιλιακής αγωγής που είναι συμπτωματικοί και είναι άγνωστη η αιτία των συμπτωμάτων, προκειμένου να διευκρινισθεί αν η αιτία των συμπτωμάτων είναι η καθυστέρηση ή ο αποκλεισμός της αγωγής. Στους ασθενείς με διαταραχή της ενδοκοιλιακής αγωγής ελέγχεται το διάστημα HV. Παρατεταμένο HV >55 msec σχετίζεται γενικά με μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης τριδεσμιδικού αποκλεισμού, αλλά αυτή η εξέλιξη είναι βραδεία (εμφανίζεται με συχνότητα 2% το χρόνο). Το διάστημα HV αντιπροσωπεύει το χρόνο αγωγής στο ερεθισματαγωγό σύστημα που βρίσκεται κάτωθεν του κολποκοιλιακού κόμβου και ο τρόπος μέτρησής του εξηγείται παρακάτω.
 Σε ασθενείς με ταχυκαρδία στενού QRS (σύμπλεγμα QRS < 0,12 sec), όταν υπάρχουν συχνά ή ανεπαρκώς ανεκτά επεισόδια ταχυκαρδίας, τα οποία δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στην φαρμακευτική αγωγή, με την προϋπόθεση, ότι οι πληροφορίες σχετικά με τη θέση προέλευσης και τον μηχανισμό της ταχυκαρδίας αναμένεται να συμβάλλουν καθοριστικά στην επιλογή της κατάλληλης αγωγής (πχ φάρμακα, κατάλυση με καθετήρα).
Επίσης, σε ασθενείς με ταχυκαρδία στενού QRS που προτιμούν τη θεραπεία με κατάλυση από τη φαρμακευτική αγωγή.
Σε ασθενείς με ταχυκαρδία ευρέος συμπλέγματος QRS, στους οποίους η ακριβής διάγνωση δεν είναι ξεκάθαρη μετά την ανάλυση του ΗΚΓ και για τους οποίους η ακριβής διάγνωση είναι απαραίτητη για τη αντιμετώπιση της αρρυθμίας.
Σε ότι αφορά τη διερεύνηση του μηχανισμού ταχυκαρδιών, η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη σε σύγκριση με το ΗΚΓ επιφανείας έχει το πλεονέκτημα της πιο ευχερούς αναγνώρισης της ηλεκτρικής δραστηριότητας των κόλπων, επειδή το ηλεκτρικό σήμα της διέγερσης των κόλπων καταγράφεται στο ηλεκτρόδιο του δεξιού κόλπου και έτσι μπορεί να διευκρινισθεί αν υπάρχει χρονική σχέση του σήματος αυτού με το έπαρμα QRS που παράγεται από τη διέγερση των κοιλιών. Αντίθετα στο ΗΚΓ επιφανείας δεν είναι πάντα ευχερής η διάκριση του επάρματος ηλεκτρικής διέγερσης των κόλπων (P), επειδή σε κάποιες περιπτώσεις ταχυκαρδίας αυτό είναι "κρυμμένο" εντός του κοιλιακού επάρματος QRS.
Μια άλλη ένδειξη για ΗΦΜ είναι σε ασθενείς με συγκοπτικά ή προσυγκοπτικά επεισόδια αγνώστου αιτιολογίας, ιδιαίτερα αν υπάρχει και οργανική καρδιοπάθεια, όταν η αιτία της συγκοπής παραμένει ακαθόριστη μετά τον κατάλληλο διαγνωστικό έλεγχο και εφόσον υπάρχει υποψία αρρυθμικής αιτίας.
Σε ασθενείς με σύνδρομο Wolff Parkinson-White που αξιολογούνται για κατάλυση του έκτοπου δεματίου, ή που παρουσίασαν συγκοπή αγνώστου αιτίας, ή που επιβίωσαν από καρδιακή ανακοπή, ή σε συμπτωματικούς ασθενείς στους οποίους η διευκρίνηση του μηχανισμού της αρρυθμίας ή των ηλεκτροφυσιολογικών ιδιοτήτων του πρόσθετου δεματίου αναμένεται ότι θα βοηθήσει στον καθορισμό της θεραπείας.
Ασθενείς που επιβίωσαν από καρδιακή ανακοπή, η οποία δεν συνέβη στα πλαίσια οξέος εμφράγματος, ή που συνέβη μετά τις πρώτες 48 ώρες από το οξύ έμφραγμα και χωρίς να υπάρχει υποτροπιάζον ισχαιμικό συμβάν.
Σε ασθενείς με ανεξήγητο αίσθημα παλμών, όταν στη διάρκεια των επεισοδίων η καρδιακή συχνότητα είναι ανάρμοστα ταχεία και οι ΗΚΓφικές καταγραφές δεν μπορούν να τεκμηριώσουν το αρρυθμιολογικό αίτιο.
Προετοιμασία: 
Πριν να πραγματοποιηθεί η ΗΦΜ πρέπει να έχουν αντιμετωπισθεί ενδεχόμενοι αναστρέψιμοι αρρυθμιογόνοι παράγοντες, όπως οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές και η μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια. Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα διακόπτονται για διάστημα πενταπλάσιο της ημίσιας ζωής τους πριν την μελέτη. Όταν η ΗΦΜ γίνεται για διερεύνηση υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, τότε φάρμακα που επηρεάζουν την αγωγή στον κολποκοιλιακό κόμβο (β-αποκλειστές, βεραπαμίλη, διλτιαζέμη, διγοξίνη) πρέπει να έχουν διακοπεί
Ο ασθενής πρέπει να είναι νηστικός για 7-8 ώρες πριν την ΗΦΜ. Πριν από την ΗΦΜ του χορηγείται ήπια ηρεμιστική αγωγή.
Διαδικασία της ΗΦΜ: Στην ΗΦΜ εισάγονται εύκαμπτοι πολυπολικοί (multipolar) καθετήρες- ηλεκτρόδια σε διάφορες ενδοκαρδιακές θέσεις. Στις περισσότερες ΗΦΜ χρειάζεται να τοποθετηθούν ηλεκτρόδια μόνο στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες. Χρειάζεται φλεβική πρόσβαση, συνήθως από τη μηριαία φλέβα (εναλλακτικά από την υποκλείδια, την έσω σφαγίτιδα, ή φλέβα του αντιβραχίου). Ο αριθμός και η θέση των ηλεκτροδίων που θα εισαχθούν εξαρτάται από το σκοπό της μελέτης. Κάποιες φορές, όταν γίνεται χαρτογράφηση αριστερόπλευρου έκτοπου δεματίου χρειάζεται καθετηριασμός και των αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων, που απαιτεί αρτηριακή πρόσβαση (μηριαία αρτηρία).
Χορήγηση ηπαρίνης χρειάζεται στις περιπτώσεις που καθετηριάζονται και οι αριστερές κοιλότητες ή σε ασθενείς που υποβάλλονται μόνο σε διαφλέβια μελέτη, αλλά έχουν ιστορικό φλεβικής θρομβοεμβολής, ή υποβάλλονται σε μελέτη μεγάλης διάρκειας.
Ο χειρισμός προώθησης ενός καθετήρα γίνεται πάντα με ακτινοσκόπηση, ενώ ο αντίθετος χειρισμός (τράβηγμα προς τα έξω-απόσυρση) δε χρειάζεται ακτινοσκόπηση.
Ένας καθετήρας-ηλεκτρόδιο (τετραπολικός, διαμέτρου 5 ή 6 Fr) τοποθετείται στο ανώτερο οπισθοπλάγιο τοίχωμα του δεξιού κόλπου, κοντά στη θέση του φλεβοκόμβου.
Ένα άλλος καθετήρας τοποθετείται κοντά στην περιοχή του δεματίου του His (κοντά στη διαφραγματική γλωχίνα της τριγλώχινας), ως εξής: Ο καθετήρας εισάγεται από τη μηριαία φλέβα, και μέσω της κάτω κοίλης φλέβας προωθείται στο δεξιό κόλπο. Στη συνέχεια προωθείται μέσω της τριγλώχινας στη δεξιά κοιλία. Μετά ο καθετήρας αποσύρεται διαμέσου της τριγλώχινας με εφαρμογή ελαφράς ωρολογιακής στροφής, η οποία τείνει να κρατήσει τον καθετήρα σε επαφή με το μεσοκολπικό διάφραγμα. Σε περίπτωση πολλών ανεπιτυχών προσπαθειών καταγραφής του δυναμικού His, γίνεται δοκιμή με καθετήρα διαφορετικού σχήματος ή με καθετήρα που έχει κατευθυνόμενο άκρο μέσω χειριστηρίου στη λαβή του.
Η ηλεκτρική δραστηριότητα του αριστερού κόλπου (από την περιοχή της αριστερής κολποκοιλιακής αύλακας) καταγράφεται μέσω ενός καθετήρα που εισάγεται κατά μερικά εκατοστά μέσα στο στεφανιαίο κόλπο. Όταν χρειάζεται καθετηριασμός του στεφανιαίου κόλπου, τότε είναι προτιμότερο ο καθετήρας αυτός να τοποθετείται πρώτος, ώστε να μην παρεμποδίζεται η τοποθέτησή του από την παρουσία των άλλων καθετήρων. Ο καθετηριασμός του στεφανιαίου κόλπου είναι πιο ευχερής μέσω της αριστερής υποκλείδιας ή έσω σφαγίτιδας ή της δεξιάς έσω σφαγίτιδας φλέβας. Για τον καθετηριασμό από αυτές τις θέσεις χρησιμοποιείται ένας δεκαπολικός καθετήρας με σταθερό άκρο, συνήθως διαμέτρου 6 Fr. Ο καθετήρας προωθείται και ανακάμπτει στο πλάγιο τοίχωμα του δεξιού κόλπου και προωθείται προς το στόμιο του στεφανιαίου κόλπου που βρίσκεται προς τα πίσω και έσω πάνω από το δακτύλιο της τριγλώχινας.
Γενικά κατά τον καθετηριασμό του στεφανιαίου κόλπου από φλέβες που καταλήγουν στην άνω κοίλη, χρησιμοποιείται η προβολή LAO, το άκρο του καθετήρα κατευθύνεται προς τα αριστερά του ασθενή και ο καθετήρας προωθείται με ελαφρά ωρολογιακή ροπή.
Για τον καθετηριασμό του στεφανιαίου κόλπου από τη μηριαία φλέβα, χρησιμοποιείται καθετήρας-ηλεκτρόδιο με κατευθυνόμενο άκρο (deflectable tip), δηλαδή άκρο με μεταβαλλόμενη κλίση μέσω χειρισμών από τη λαβή. Το άκρο του καθετήρα εισέρχεται αρχικά στη δεξιά κοιλία στην ακτινοσκοπική προβολή RAO και στη συνέχεια εφαρμόζεται στο άκρο κλίση προς τα κάτω, προς το κατώτερο τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας. Μετά ο καθετήρας αποσύρεται μέχρι να βρεθεί στην κατώτερη-διαφραγματική πλευρά του τριγλωχινικού δακτυλίου, από την πλευρά του δεξιού κόλπου. Στη συνέχεια αποσύρεται ήπια με ωρολογιακή στροφή μέχρι το άκρο του να εισέλθει στο στόμιο του στεφανιαίου κόλπου. Τότε ο καθετήρας προωθείται εντός του στεφανιαίου κόλπου με ταυτόχρονη σταδιακή ελάττωση της κλίσης στο άκρο του.
Εναλλακτικός τρόπος: Ο καθετήρας εισέρχεται στο δεξιό κόλπο και το άκρο του κατευθύνεται προς το οπισθοπλάγιο τοίχωμα του κόλπου και προωθείται σχηματίζοντας μία αγκύλη (loop) μέσα στον κόλπο, υπό ακτινοσκόπηση στη λήψη LAO με το άκρο του καθετήρα να κατευθύνεται προς το κατώτερο-έσω τμήμα του δεξιού κόλπου. Το άκρο του καθετήρα δείχνει προς τα αριστερά και ελαφρά προς τα άνω και ο καθετήρας προωθείται για να εισέλθει στο στόμιο του στεφανιαίου κόλπου. Μπορεί να χρειασθεί ήπια μετατόπιση του καθετήρα πάνω- κάτω ή δεξιά-αριστερά μέχρι να επιτευχθεί η είσοδος του άκρου του στο στόμιο του στεφανιαίου κόλπου. Συνήθως ο παραπάνω χειρισμός περιλαμβάνει και μια ήπια αντιωρολογιακή στροφή της αγκύλης που σχηματίζει ο καθετήρας. Στη λήψη RAO διακρίνεται και μία περιοχή λίπους στην κολποκοιλιακή αύλακα, ως περισσότερο διαυγαστική από τον περιβάλλοντα καρδιακό ιστό, η οποία βρίσκεται στην περιοχή του στεφανιαίου κόλπου και έτσι διευκολύνει τον εντοπισμό του. Η σωστή θέση του καθετήρα στο στεφανιαίο κόλπο επιβεβαιώνεται ακτινοσκοπικά από τη λήψη LAO, όπου εμφανίζει καμπύλη προς τα άνω, προς την κατεύθυνση του αριστερού ώμου και στην πλάγια λήψη όπου φαίνεται να κατευθύνεται προς τα πίσω.
 Ο στεφανιαίος κόλπος μπορεί να καθετηριασθεί και με προώθηση του ηλεκτροδίου από τη μηριαία φλέβα, προς το οπίσθιο τοίχωμα του δεξιού κόλπου σε προβολή LAO έτσι ώστε να σχηματίσει μία αγκύλη μέσα στο δεξιό κόλπο. Έτσι το άκρο του καθετήρα θα προσεγγίσει το κατώτερο έσω τμήμα του δεξιού κόλπου και τότε προωθείται με ήπια κλίση προς τα δεξιά ή προς τα αριστερά ή προς τα άνω ή κάτω μέχρι να εισέλθει στο στόμιο του στεφανιαίου κόλπου. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να γίνει ακτινοσκοπικά σύγχυση της θέσης του ηλεκτροδίου μεταξύ του στεφανιαίου κόλπου και του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας. Όμως η καταγραφή του ηλεκτρογράμματος από το στεφανιαίο κόλπο δείχνει κολπικό και κοιλιακό ηλεκτρόγραμμα, με το κολπικό να συμπίπτει χρονικά με το τελικό τμήμα του κύματος P. Αντίθετα αν το ηλεκτρόδιο βρίσκεται στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, τότε καταγράφει μόνο κοιλιακό ηλεκτρόγραμμα.
Σε περίπτωση που χρειάζεται άμεση καταγραφή του ηλεκτρογράμματος του αριστερού κόλπου αυτή μπορεί να γίνει με προώθηση ηλεκτροδίου μέσω του μεσοκολπικού διαφράγματος αν υπάρχει ανοικτό ωοειδές τρήμα, ή μεσοκολπική επικοινωνία, ή μετά από παρακέντηση του μεσοκολπικού διαφράγματος.
Ο καθετήρας της δεξιάς κοιλίας (τετραπολικός, διαμέτρου 5 ή 6 Fr) τοποθετείται στην κορυφή αυτής, προκειμένου να καταγραφεί το ηλεκτρόγραμμα, ενώ για διέγερση (βηματοδότηση) της κοιλίας τοποθετείται στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας.
Η τοποθέτηση των καθετήρων δεν είναι υποχρεωτικό να γίνεται με συγκεκριμένη σειρά, εκτός από την περίπτωση ασθενούς με αποκλεισμό αριστερού σκέλους όπου προτιμάται να τοποθετείται πρώτα ο καθετήρας στην κορυφή της δεξιάς κοιλίας. Αυτό παρέχει τη δυνατότητα βηματοδότησης, σε περίπτωση που προκληθεί πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός από ενδεχόμενο τραυματισμό του δεξιού σκέλους του δεματίου του His κατά τη διαδικασία τοποθέτησης του καθετήρα του δεματίου του His.
Στις περιπτώσεις που χρειάζεται καθετήρας στην αριστερή κοιλία (όταν χρειάζεται ηλεκτροφυσιολογική χαρτογράφηση της αριστερής κοιλίας ή του μιτροειδικού δακτυλίου, σε περιπτώσεις κοιλιακής ταχυκαρδίας ή αριστερών παρακαμπτηρίων δεματίων) αυτός τοποθετείται μέσω της αρτηριακής οδού, δηλ μέσω της μηριαίας αρτηρίας (παλίνδρομος καθετηριασμός της αριστερής κοιλίας διαμέσου της αορτικής βαλβίδας). Ο καθετήρας (χαρτογράφησης ή κατάλυσης) εισάγεται τότε συνήθως από τη δεξιά μηριαία αρτηρία στην κατιούσα αορτή. Σε αυτή τη θέση σχηματίζεται μία κλειστή καμπύλη (σαν το γράμμα J στο άκρο του και ο καθετήρας προωθείται μέσω του αορτικού τόξου στην αορτική ρίζα και διαμέσου της αορτικής βαλβίδας στην αριστερή κοιλία (πάντα με το άκρο του σε σχήμα J και όχι με ευθύ άκρο, για αποφυγή τραυματισμού των στεφανιαίων αρτηριών ή της βαλβίδας). Κατά τη δίοδο από την αορτική βαλβίδα η ακτινοσκόπηση γίνεται από μία προβολή RAO 30ο. Πριν την είσοδο του καθετήρα στην αριστερή κοιλία γίνεται έναρξη αντιπηκτικής αγωγής με ηπαρίνη, για την αποφυγή θρομβοεμβολικών επιπλοκών.
Krisnan SC  The electrophysiology laboratory and electrophysiologic procedures. Kern MJ The cardiac catheterization handbook 5th edition 2011 Saunders.
Issa, Ziad F. Clinical arrhythmology and electrophysiology: a companion to Braunwald’s heart disease, 2nd ed.

Η λήψη του ηλεκτρογράμματος
Κατά τη μελέτη ηλεκτροφυσιολογικών καταγραφών πρέπει να έχει κανείς υπόψη του την ταχύτητα του καταγραφικού χαρτιού, η οποία συχνά είναι 100 mm/sec (4 φορές μεγαλύτερη από την ταχύτητα που χρησιμοποιείται στο ΗΚΓ).
Το ηλεκτρόγραμμα (electrogram), δηλ η καταγραφή των ηλεκτρικών δυναμικών της καρδιάς από διάφορες θέσεις σε συνάρτηση με το χρόνο, καταγράφεται ταυτόχρονα από 3-5 επιφανειακές ηλεκτροκαρδιογραφικές απαγωγές (συνήθως οι Ι, ΙΙ, ΙΙΙ, V1, V6) και από διάφορες ενδοκαρδιακές θέσεις (τυπικά από την υψηλή δεξιά κολπική θέση, από το δεμάτιο του His, από το στεφανιαίο κόλπο και από την κορυφή της δεξιάς κοιλίας). Ανάλογα με το σκοπό της ΗΦΜ μπορεί να γίνεται καταγραφή, ή βηματοδότηση και από άλλες θέσεις, όπως από το δεξιό σκέλος του δεματίου του His, από τον αριστερό κόλπο μέσω παρακέντησης του μεσοκολπικού διαφράγματος, ή από την αριστερή κοιλία με καθετήρα χαρτογράφησης. Στο φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό, το πρώτο ενδοκαρδιακό δυναμικό που καταγράφεται είναι από το ηλεκτρόδιο που βρίσκεται σε υψηλή δεξιά κολπική θέση, κοντά στο φλεβόκομβο. Αυτό το ηλεκτρόδιο (HRA-high right atrium) επειδή βρίσκεται στο άνω μέρος του δεξιού κόλπου, κοντά στη θέση του φλεβοκόμβου, καταγράφει πιο νωρίς την έναρξη της ηλεκτρικής διέγερσης των κόλπων, όταν ο ρυθμός είναι φλεβοκομβικός. Η ανατομική θέση του φλεβοκόμβου είναι στο κρανιακό (άνω) άκρο της τελικής αύλακας (sulcus terminalis)κοντά στην ένωση της άνω κοίλης φλέβας με το δεξιό κόλπο. Σε φυσιολογικό (φλεβοκομβικό) ρυθμό το αμέσως επόμενο ενδοκαρδιακό δυναμικό που καταγράφεται είναι από το ηλεκτρόδιο του His, το οποίο καταγράφει το ηλεκτρόγραμμα του κατώτερου δεξιού κόλπου. Το ηλεκτρόδιο του His, εκτός από το ηλεκτρόγραμμα του κατώτερου δεξιού κόλπου καταγράφει και το ηλεκτρόγραμμα του δεματίου του His και την εκπόλωση του ανώτερου διαφραγματικού τμήματος της δεξιάς κοιλίας (υψηλά στη δεξιά πλευρά του μεσοκοιλιακού διαφράγματος). Ακολουθούν τα δυναμικά που καταγράφονται από τον καθετήρα του στεφανιαίου κόλπου (που αντιστοιχούν στην εκπόλωση του αριστερού κόλπου) και τέλος τα δυναμικά από τον καθετήρα στη δεξιά κοιλία. Το ηλεκτρόδιο της δεξιάς κοιλίας τοποθετείται συνήθως στην κορυφή της δεξιάς κοιλίας (RVA-right ventricular apex) και καταγράφει μόνο κοιλιακό ηλεκτρόγραμμα (δηλαδή το ηλεκτρικό σήμα της εκπόλωσης του κοιλιακού μυοκαρδίου).
Το ηλεκτρόδιο που βρίσκεται υψηλά στο δεξιό κόλπο, τυπικά δείχνει μόνο ένα μεγάλο κολπικό σήμα (ηλεκτρόγραμμα), ενώ κάποιες φορές μπορεί να δείχνει και ένα μικρό κοιλιακό ηλεκτρόγραμμα (που αντιστοιχεί στα απομακρυσμένα ηλεκτρικά δυναμικά από τη διέγερση των κοιλιών). Με τη βηματοδότηση από την περιοχή του δεξιού κολπικού ηλεκτροδίου, μπορεί να γίνει έλεγχος της λειτουργίας του φλεβοκόμβου και της κολποκοιλιακής αγωγής, αλλά και επαγωγή (πρόκληση) υπερκοιλιακών (ενίοτε και κοιλιακών) αρρυθμιών.
Το ηλεκτρόδιο του στεφανιαίου κόλπου καταγράφει κολπικό και κοιλιακό ηλεκτρόγραμμα, επειδή ο στεφανιαίος κόλπος, ευρισκόμενος στην κολποκοιλιακή αύλακα, είναι κοντά στον αριστερό κόλπο και την αριστερή κοιλία. Το κολπικό ηλεκτρόγραμμα σε φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό εμφανίζεται στο ηλεκτρόδιο του στεφανιαίου κόλπου αργότερα από το κολπικό ηλεκτρόγραμμα στο ηλεκτρόδιο που βρίσκεται υψηλά στο δεξιό κόλπο. Το εγγύς τμήμα του πολυπολικού ηλεκτροδίου του στεφανιαίου κόλπου (κοντά στο στόμιό του) βρίσκεται πιο κοντά στον αριστερό κόλπο από ότι στην κοιλία, με αποτέλεσμα να δείχνει ένα μεγάλο κολπικό ηλεκτρόγραμμα και ένα μικρό κοιλιακό ηλεκτρόγραμμα. Το πιο άπω τμήμα προοδευτικά καταγράφει ένα μεγαλύτερο κοιλιακό ηλεκτρόγραμμα και ένα μικρότερο κολπικό, επειδή βρίσκεται πιο κοντά στην αριστερή κοιλία. Κατά το φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό το κολπικό ηλεκτρόγραμμα εμφανίζεται νωρίτερα στα εγγύς τμήματα του ηλεκτροδίου του στεφανιαίου κόλπου σε σύγκριση με τα περιφερικότερα. Ωστόσο σε περίπτωση που το ηλεκτρόδιο του στεφανιαίου κόλπου έχει προωθηθεί βαθύτερα, τότε ο εγγύς πόλος του θα βρίσκεται περιφερικότερα και σε απόσταση από το στόμιο του στεφανιαίου κόλπου ενώ το περιφερικό τμήμα του στο προσθιοπλάγιο τμήμα της αριστερής κολποκοιλιακής αύλακας. Τότε μπορεί η κολπική ηλεκτρική διέγερση να εμφανίζεται ταυτόχρονα στο εγγύς και στο περιφερικό τμήμα του ηλεκτροδίου.
Το ηλεκτρόγραμμα τουHis.
Αυτό το ηλεκτρόδιο τοποθετείται στην ανατομική θέση του δεματίου του His, δηλαδή στο άνω μέρος του διαφραγματικού τμήματος του δακτυλίου της τριγλώχινας βαλβίδας.
Επειδή ο καθετήρας του δεματίου του His βρίσκεται ουσιαστικά στη θέση σύνδεσης του δεξιού κόλπου με τη δεξιά κοιλία, καταγράφει κολπικό και κοιλιακό ηλεκτρόγραμμα μεταξύ των οποίων διακρίνεται ένα μικρό διφασικό οξύαιχμο έπαρμα μικρής διάρκειας 15-25 msec. Προτού γίνουν οι μετρήσεις των χρονικών διαστημάτων (AH και HV) πρέπει να βεβαιώνεται κανείς ότι το καταγραφόμενο διφασικό έπαρμα ανάμεσα στο κολπικό και το κοιλιακό έπαρμα, είναι πράγματι η εκπόλωση του εγγύς τμήματος του δεματίου του His (και όχι η εκπόλωση του άπω τμήματος του His, ή του δεξιού σκέλους του δεματίου). Διαφορετικά, η μέτρηση των χρονικών διαστημάτων δε θα είναι ακριβής. Επιλέγεται επομένως το πιο εγγύς ηλεκτρόγραμμα, το οποίο δείχνει την εκπόλωση του δεματίου του His και είναι εκείνο που απεικονίζει το μεγαλύτερο κολπικό ηλεκτρόγραμμα. Αυτό συμβαίνει επειδή το εγγύς τμήμα του δεματίου του His βρίσκεται στην κολπική πλευρά του δακτυλίου της τριγλώχινας.
Σε περίπτωση που το εγγύς ηλεκτρόδιο του His δείχνει μεν ευμέγεθες το έπαρμα της εκπόλωσης του His, αλλά προηγείται ένα μικρό κολπικό ηλεκτρόγραμμα, μπορεί να χρειασθεί ελαφρά απόσυρση του καθετήρα, προκειμένου να βρεθεί η θέση που δείχνει ευμέγεθες κολπικό ηλεκτρόγραμμα. Επίσης λαμβάνεται υπόψη το διάστημα HV το ο οποίο είναι πάντοτε > 35 msec (εκτός αν υπάρχει προδιέγερση). Επομένως αν είναι μικρότερο, χωρίς να υπάρχει εικόνα προδιέγερσης (κύμα δέλτα στις απαγωγές επιφάνειας λόγω έκτοπου δεματίου), τότε αυτό σημαίνει ότι δεν καταγράφεται το εγγύς τμήμα του His, αλλά το περιφερικό τμήμα του ή το δυναμικό εκπόλωσης του δεξιού σκέλους. Αντίθετα το δυναμικό διέγερσης του δεξιού σκέλους έχει πάντοτε χρονική απόσταση από το κοιλιακό έπαρμα ίση ή μικρότερη των 30 msec.
 Για τη διάκριση ενός πραγματικού ηλεκτρογράμματος His από ένα τμήμα ενός πολυφασικού κολπικού ηλεκτρογράμματος, σε κάποιες περιπτώσεις απαιτείται κολπική βηματοδότηση. Αν πρόκειται για πραγματικό έπαρμα His τότε το διάστημα AH αυξάνεται με την αύξηση της συχνότητας της βηματοδότησης. Επίσης, αν το παρατηρούμενο έπαρμα His είναι πραγματικό και σωστά καταγραφόμενο, τότε κατά τη βηματοδότηση από το ηλεκτρόδιο του His η μορφολογία του κοιλιακού επάρματος είναι ίδια με αυτή που παρατηρείται στο φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό. Η βηματοδότηση όμως του δεματίου του His δεν είναι πάντα εφικτή. Επίσης το δυναμικό του δεματίου του His μπορεί να καταγραφεί και από ηλεκτρόδιο στο μη στεφανιαίο κόλπο του Valsalva αμέσως πάνω από την αορτική βαλβίδα και να επιβεβαιωθεί ότι συμβαίνει ταυτόχρονα με το καταγραφόμενο έπαρμα His μέσω του διαφλέβιου καθετήρα του δεματίου His.
Tέλος, το ηλεκτρόγραμμα από τον καθετήρα της δεξιάς κοιλίας τυπικά δείχνει μόνο ένα μεγάλο κοιλιακό ηλεκτρόγραμμα χωρίς να διακρίνεται κολπικό έπαρμα.
Κατά την ερμηνεία της ΗΦΜ χρειάζεται μία συστηματική προσέγγιση. Καταρχήν πρέπει να συσχετίζουμε χρονικά τα διάφορα επάρματα (ηλεκτρικά σήματα) των ενδοκοιλοτικών ηλεκτροδίων με τα επάρματα του ΗΚΓ επιφανείας, αλλά και μεταξύ τους, τραβώντας νοητές κάθετες γραμμές. Αρχικά αναγνωρίζουμε τα κοιλιακά επάρματα που δείχνουν το έπαρμα που προκύπτει από τη διέγερση (εκπόλωση) του μυοκαρδίου των κοιλιών. Το κοιλιακό έπαρμα στον καθετήρα της δεξιάς κοιλίας και το κοιλιακό έπαρμα του ηλεκτρογράμματος  His, συμπίπτουν περίπου χρονικά με το έπαρμα QRS του ΗΚΓ επιφανείας. Έτσι διακρίνεται το κοιλιακό έπαρμα στο ηλεκτρόγραμμα His από τα άλλα δύο επάρματα (που προέρχονται από την κολπική διέγερση και από τη διέγερση του δεματίου του His), επειδή το κοιλιακό έπαρμα είναι αυτό που εμφανίζεται ταυτόχρονα με το QRS. Στο ηλεκτρόδιο του His πρέπει να αναγνωρίσουμε επίσης το κολπικό έπαρμα (δηλαδή τη μεταβολή ηλεκτρικού δυναμικού που αντιστοιχεί στη διέγερση των κόλπων). Αυτό αναγνωρίζεται επειδή εμφανίζεται χρονικά κοντά στο κολπικό έπαρμα που καταγράφεται στο ηλεκτρόδιο του δεξιού κόλπου και επίσης εμφανίζει χρονική σχέση με το κολπικό έπαρμα P του ΗΚΓ επιφανείας. Το άλλο έπαρμα που φαίνεται στο ηλεκτρόγραμμα His (εκτός από το κολπικό και το κοιλιακό) είναι το έπαρμα της διέγεσης του δεματίου του His, το οποίο είναι πιο οξύαιχμο και μικρότερης διάρκειας από τα άλλα δύο και βρίσκεται ανάμεσά τους.

Χρονικά διαστήματα αγωγής που μετριούνται στην ΗΦΜ:
Διάστημα PA: αντιπροσωπεύει το χρόνο της αγωγής του ερεθίσματος στους κόλπους. Υπολογίζεται από την αρχή του νωρίτερα εμφανιζόμενου κολπικού ερεθίσματος (κύμα P) μέχρι την αρχή του κολπικού κύματος στον καθετήρα του His (κατώτερο δεξιό μεσοκολπικό διάφραγμα).
 Διάστημα κόλπου-His (AH): Aπό την αρχή του κολπικού κύματος στο ηλεκτρόδιο του His μέχρι την αρχή του ηλεκτρογράμματος His (δηλαδή του κύματος που προέρχεται από την ηλεκτρική διέγερση του δεματίου του His) στο ίδιο ηλεκτρόδιο. Το διάστημα αυτό εκφράζει τη διάρκεια της αγωγής στον κολποκοιλιακό κόμβο και εμφανίζει μεγάλη μεταβλητότητα σε φυσιολογικά άτομα, επειδή επηρεάζεται από το συμπαθητικό και το παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα. Φυσιολογικές τιμές: 60-125 msec.
 Διάστημα HV: Από την έναρξη του ηλεκτρογράμματος His μέχρι την έναρξη του νωρίτερα εμφανιζόμενου κοιλιακού ηλεκτρικού ερεθίσματος (QRS). (Επομένως είναι το χρονικό διάστημα από την αρχή του επάρματος H που αντιπροσωπεύει τη διέγερση του δεματίου του His στο ηλεκτρόγραμμα που λαμβάνεται από το ηλεκτρόδιο του δεματίου του His μέχρι την αρχή του επάρματος V που αντιπροσωπεύει τη διέγερση των κοιλιών στο σήμα που λαμβάνεται από το ηλεκτρόδιο του His, ή μέχρι την αρχή του νωρίτερα εμφανιζόμενου επάρματος QRS στο ΗΚΓ επιφανείας). Αποτελεί μέτρο της υποκομβικής αγωγιμότητας, δηλαδή του χρόνου αγωγής στο ερεθισματαγωγό σύστημα που βρίσκεται κάτωθεν του κολποκοιλιακού κόμβου. Συνεπώς, πρόκειται για το χρόνο αγωγής του ερεθίσματος στο δεμάτιο του His, στα σκέλη του δεματίου και στις ίνες του Purkinje μέχρι την έναρξη διέγερσης του κοιλιακού μυοκαρδίου. Φυσιολογικές τιμές: 35-55 msec. Το παρατεταμένο διάστημα  HV έχει προγνωστική σημασία, αφού σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα ύπαρξης νόσου και μεγαλύτερη θνητότητα σε σύγκριση με τους έχοντες φυσιολογικό HV.  Πολύ παρατεταμένο HV (> 80 msec) αναγνωρίζει τους ασθενείς με μεγάλη πιθανότητα εμφάνισης κολποκοιλιακού αποκλεισμού. Το παρατεταμένο HV στην πρόβλεψη της εμφάνισης πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού έχει υψηλή ειδικότητα, αλλά χαμηλή ευαισθησία. 

Στο παρακάτω σχήμα απεικονίζονται σχηματικά τα επάρματα μίας ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης και τα χρονικά διαστήματα μεταξύ των επαρμάτων. Κατά σειρά από επάνω προς τα κάτω απεικονίζονται οι καταγραφές απαγωγή ΙΙ, απαγωγή V1, ηλεκτρόδιο υψηλά στο δεξιό κόλπο (HRA= high right atrium), ηλεκτρόδιο περιοχής δεματίου του His και ηλεκτρόδιο στην κορυφή της δεξιάς κοιλίας (RVA=right ventricular apex).  Στο κάτω μέρος της εικόνας οι μικρές κάθετες γραμμές δίνουν την παράμετρο του χρόνου (η απόσταση μεταξύ 2 διαδοχικών κάθετων γραμμών είναι 100 msec) Είναι ο ρυθμός φλεβοκομβικός ή όχι ;  Να αναγνωρισθούν τα επάρματα που δείχνουν οι διάφορες καταγραφές. Ποια είναι τα χρονικά διαστήματα 1, 2 και 3 που βρίσκονται ανάμεσα στις κόκκινες γραμμές του σχήματος ;




Απάντηση
Το ηλεκτρόδιο υψηλά στο δεξιό κόλπο (HRΑ) δείχνει το έπαρμα της κολπικής διέγερσης. Το ηλεκτρόδιο της περιοχής του  δεματίου του His δείχνει κατά σειρά το κύμα που αντιστοιχεί στη διέγερση του κατώτερου τμήματος του δεξιού κόλπου στην περιοχή του μεσοκολπικού διαφράγματος (κύμα Α),  μετά ένα μεσαίο οξύαιχμο διφασικό κύμα μικρής διάρκειας, που είναι το κύμα H ( αντιστοιχεί στη διέγερση του δεματίου του His) και ακολουθεί το κύμα V (που αντιστοιχεί στη διέγερση των κοιλιών). Το ηλεκτρόδιο στην κορυφή της δεξιάς κοιλίας (RVA) δείχνει το κύμα V από τη διέγερση της δεξιάς κοιλίας. Ο ρυθμός είναι φλεβοκομβικός, αφού διακρίνεται κύμα P με φυσιολογική μορφολογία στις δύο ΗΚΓφικές απαγωγές επιφανείας που παρουσιάζονται και επιπλέον παρατηρείται η φυσιολογική σειρά της κολπικής διέγερσης: Το κολπικό κύμα Α εμφανίζεται πρώτα στο ηλεκτρόδιο που βρίσκεται υψηλά στο δεξιό κόλπο κοντά στην έκφυση της άνω κοίλης φλέβας, επειδή αυτό το ηλεκτρόδιο (HRA) βρίσκεται κοντά στη θέση του φλεβοκόμβου και αργότερα στο ηλεκτρόδιο του His που καταγράφει την κολπική διέγερση που συμβαίνει στο κατώτερο δεξιό μεσοκολπικό διάφραγμα, το οποίο διεγείρεται πιο όψιμα.   Το χρονικό διάστημα 1 είναι το PA, το χρονικό διάστημα 2 είναι το AH, και το χρονικό διάστημα 3 είναι το HV ( βλέπε παραπάνω για τον ορισμό και τη σημασία αυτών των χρονικών διαστημάτων)


H εντόπιση μίας διαταραχής της κολποκοιλιακής αγωγής, δηλαδή της αγωγής του ηλεκτρικού ερεθίσματος από τους κόλπους στις κοιλίες, έχει προγνωστική και θεραπευτική σημασία. H εντόπιση της διαταραχής γίνεται, διευκρινίζοντας αν η διαταραχή βρίσκεται άνωθεν του δεματίου του His  (στον κολποκοιλιακό κόμβο) ή κάτωθεν του κολποκοιλιακού κόμβου (στο σύστημα του δεματίου του His, των σκελών του ή των ινών του Purkinje). Συνήθως στον κολποκοιλιακό αποκλεισμό δεύτερου βαθμού Mobitz 1 η διαταραχή βρίσκεται στον κόμβο (άνωθεν του His), ενώ στον κολποκοιλιακό αποκλεισμό δεύτερου βαθμού Mobitz 2 συνήθως η διαταραχή είναι υποκομβική. Ωστόσο υπάρχουν περιπτώσεις που χρειάζεται η διενέργεια ΗΦΜ για την πλήρη διευκρίνηση αυτού του θέματος.
Η ΗΦΜ  επιτρέπει την εντόπιση διαταραχής της κολποκοιλιακής αγωγής ως εξής: Αν η διαταραχή εντοπίζεται στον κολποκοιλιακό κόμβο τότε υπάρχει παρατεταμένο διάστημα AH και φυσιολογικό διάστημα  HV. Αν η διαταραχή βρίσκεται στο δεμάτιο του His και τα σκέλη του, ή τις ίνες Purkinje, τότε το AH είναι φυσιολογικό, ενώ το HV παρατεταμένο. Το κλασικό ΗΚΓ επιφανείας, ενώ δείχνει την ύπαρξη διαταραχής στην κολποκοιλιακή αγωγή (με τη μορφή παρατεταμένου διαστήματος PR > 200 msec, ή με τη μορφή κολποκοιλιακού αποκλεισμού δεύτερου βαθμού) δεν μπορεί να καθορίσει επακριβώς την εντόπιση της διαταραχής. Αυτή η πληροφορία έχει σημασία, επειδή η εντόπιση της διαταραχής στον κολποκοιλιακό κόμβο είναι συνήθως καλοήθης και συχνά είναι παροδική, όταν οφείλεται σε αυξημένο τόνο του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος. Αντίθετα η διαταραχή της αγωγής στο υποκομβικό ερεθισματαγωγό σύστημα (δεμάτιο His μέχρι ίνες Purkinje) συνήθως είναι μόνιμη και έχει βαρύτερη πρόγνωση. Έχει δηλαδή μεγαλύτερη πιθανότητα να οδηγήσει σε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό με σοβαρή ελάττωση της καρδιακής συχνότητας και συγκοπτικά επεισόδια. Σε περιπτώσεις δεύτερου βαθμού κολποκοιλιακού αποκλεισμού ή σε περιπτώσεις πρώτου βαθμού κολποκοιλιακού αποκλεισμού (παράτασης του PR), ή διδεσμιδικού ή τριδεσμιδικού αποκλεισμού με ιστορικό συγκοπτικών επεισοδίων ή παροξυσμικής ζάλης η ΗΦΜ μπορεί να δείξει αν υποκρύπτεται επικίνδυνη διαταραχή της αγωγής του ερεθίσματος. Συγκεκριμένα, αν σε αυτές τις περιπτώσεις το διάστημα HV είναι παρατεταμένο, τότε χρειάζεται εμφύτευση βηματοδότη.     
Ευρήματα που δείχνουν διαταραχή στην αγωγή στο σύστημα His- Purkinje είναι η παράταση του διαστήματος  HV, αλλά και κατά την κολπική βηματοδότηση η εμφάνιση αποκλεισμού περιφερικά του δεματίου του His κατά τη διάρκεια 1:1 αγωγής στον κολποκοιλιακό κόμβο.  Σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό υπό το δεμάτιο του His στην καταγραφή από το ηλεκτρόδιο του δεματίου του His, παρατηρείται ότι σε κάποιους καρδιακούς παλμούς υπάρχει το έπαρμα της κολπικής διέγερσης (Α) και το έπαρμα της διέγερσης του His (H), αλλά το τελευταίο δεν ακολουθείται από το έπαρμα που αντιστοιχεί στη διέγερση των κοιλιών (V). Επομένως σε αυτούς τους παλμούς, στους οποίους υπάρχει αποκλεισμός, το ηλεκτρικό σύστημα φθάνει μέχρι το δεμάτιο του His, αφού υπάρχει έπαρμα H, γεγονός που σημαίνει ότι η αγωγή στο κολποκοιλιακό κόμβο γίνεται κανονικά. Ωστόσο, δεν κατέρχεται το ηλεκτρικό σήμα διαμέσου του υποκομβικού ερεθισματαγωγού συστήματος (από το His και χαμηλότερα) και έτσι απουσιάζει το κύμα V. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθεί αποκλεισμός τύπου Wenckebach, όπου παρατηρείται  σε διαδοχικούς καρδιακούς παλμούς προοδευτική παράταση του διαστήματος HV μέχρι να παρατηρηθεί ένας παλμός στον οποίο απουσιάζει το κύμα V.
Αν η διαταραχή της αγωγής βρίσκεται στον κολποκοιλιακό κόμβο, τότε στους καρδιακούς παλμούς στους οποίους υπάρχει κολποκοιλιακός αποκλεισμός (όπου υπάρχει έπαρμα διέγερσης των κόλπων, αλλά απουσιάζει το κοιλιακό έπαρμα), παρατηρούμε ότι επιπρόσθετα απουσιάζει και το έπαρμα H ( της διέγερσης του δεματίου του His). Συνεπώς σε αυτή την περίπτωση το ηλεκτρικό ερέθισμα δεν έφθασε μέχρι το δεμάτιο του His, πράγμα που δείχνει ότι η διαταραχή της αγωγής είναι πιο πάνω, δηλαδή στον κολποκοιλιακό κόμβο.
ERP (effective refractory period: λειτουργική ανερέθιστη περίοδος) ενός ιστού είναι η μεγαλύτερη χρονική απόσταση που πρέπει να έχουν δύο διαδοχικά ηλεκτρικά ερεθίσματα που εισέρχονται σε έναν ιστό προκειμένου να μην είναι δυνατή η αγωγή του δεύτερου ερεθίσματος διαμέσου του ιστού (πχ η ορθόδρομη ERP του κολποκοιλιακού κόμβου είναι η μεγαλύτερη απόσταση μεταξύ δύο διαδοχικών κολπικών ερεθισμάτων A1A2 στην οποία το ερέθισμα A2 δεν ακολουθείται από εμφάνιση ηλεκτρογράμματος His (H2).
Βραχύτερο διάστημα με αγωγή 1:1 Είναι το μικρότερο διάστημα μεταξύ των εισερχόμενων ερεθισμάτων σε έναν ιστό, στο οποίο άγονται όλα τα ερεθίσματα. Πχ για τον κολποκοιλιακό κόμβο αποτελεί το βραχύτερο χρονικό διάστημα μεταξύ των εισερχόμενων κολπικών ερεθισμάτων, στο οποίο άγονται όλα τα ερεθίσματα και κάτω από το οποίο εμφανίζεται φαινόμενο Wenckebach.
Χρόνος ανάνηψης φλεβοκόμβου. Χρησιμοποιείται για τον έλεγχο της αυτοματικότητας του φλεβοκόμβου. Ο υπολογισμός του γίνεται με χρήση του φαινομένου της καταστολής μίας αυτοματικής εστίας (δηλ μίας εστίας παραγωγής ηλεκτρικών βηματοδοτικών ερεθισμάτων) με υπερκέραση (overdrive suppression). Το φαινόμενο αυτό συνίσταται στην παροδική διακοπή της εκπόλωσης (δηλ της παραγωγής ηλεκτρικών ερεθισμάτων) μίας αυτοματικής εστίας (όπως ο φλεβόκομβος), όταν γίνεται βηματοδότηση με συχνότητα μεγαλύτερη από αυτή της αυτοματικής εστίας. Όταν εφαρμοσθεί κολπική βηματοδότηση με συχνότητα μεγαλύτερη από αυτή του φλεβοκόμβου, τότε η εκπόλωση του φλεβοκόμβου διακόπτεται προσωρινά. Η βηματοδότηση τότε διακόπτεται, και το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί μεταξύ της τελευταίας βηματοδοτικής συστολής και της πρώτης φλεβοκομβικής συστολής που εμφανίζεται μετά τη διακοπή της βηματοδότησης λέγεται χρόνος ανάνηψης του φλεβοκόμβου (SNRT: sinus node recovery time). Φυσιολογικά, SNRT < 1500 msec. Επειδή ο SNRT επηρεάζεται από τη φλεβοκομβική συχνότητα (η οποία με τη σειρά της επηρεάζεται από το αυτόνομο νευρικό σύστημα), χρησιμοποιείται ο διορθωμένος χρόνος ανάνηψης του φλεβοκόμβου CSNRT (corrected sinus node recovery time). O CSNRT προκύπτει, όταν από το χρόνο ανάνηψης του φλεβοκόμβου αφαιρεθεί το χρονικό διάστημα (RR) που μεσολαβεί μεταξύ δύο διαδοχικών φλεβοκομβικών συστολών. O CSNRT φυσιολογικά ≤ 525 msec. Παράταση του διορθωμένου χρόνου ανάνηψης φλεβοκόμβου υποδηλώνει διαταραχή της αυτοματικότητας του φλεβοκόμβου.
Χρόνος φλεβοκομβοκολπικής αγωγής (SACT: sinoatrial conduction time): Το χρονικό διάστημα που απαιτείται για τη μεταφορά ενός φλεβοκομβικού βηματοδοτικού ερεθίσματος, μέσω του περιφλεβοκομβικού αγώγιμου ιστού, στο κολπικό μυοκάρδιο. Ο υπολογισμός του γίνεται με χορήγηση ενός πρώιμου βηματοδοτικού κολπικού ερεθίσματος μετά από ένα φλεβοκομβικό και στη συνέχεια μέτρηση του χρονικού διαστήματος από τη βηματοδοτική συστολή μέχρι την επόμενη φλεβοκομβική (διάστημα PS). Το διάστημα αυτό ισούται με το άθροισμα του χρόνου (AS) που χρειάζεται το βηματοδοτικό ερέθισμα για να φθάσει από το κολπικό μυοκάρδιο στο φλεβόκομβο, του χρόνου που χρειάζεται για να φθάσει το φλεβοκομβικό ερέθισμα από το φλεβόκομβο στο κολπικό μυοκάρδιο (SACT) και του χρόνου (SS) που μεσολαβούσε μεταξύ δύο διαδοχικών φλεβοκομβικών εκπολώσεων, πριν από τη χορήγηση του βηματοδοτικού ερεθίσματος. Δηλ, PS= AS+SACT+ SS. Ο χρόνος που χρειάζεται ένα ηλεκτρικό ερέθισμα για να φθάσει από το κολπικό μυοκάρδιο μέσω του περιφλεβοκομβικού ιστού στον φλεβόκομβο είναι ίσος με το χρόνο που χρειάζεται για να φθάσει ένα ερέθισμα από το φλεβόκομβο στο κολπικό μυοκάρδιο, εφόσον πρόκειται για την ίδια διαδρομή με αντίθετη φορά. Επομένως, AS= SACT. Έτσι, η εξίσωση γίνεται: PS= 2SACT+SS, συνεπώς: PS- SS = 2SACT και
Ο χρόνος φλεβοκομβοκολπικής αγωγής (SACT) φυσιολογικά είναι < 150 msec και αυξάνεται σε περιπτώσεις διαταραχής της φλεβοκομβοκολπικής αγωγιμότητας.
Σε ασθενείς με ταχυκαρδίες, η ΗΦΜ μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση της αρρυθμίας, να συμβάλλει στον καθορισμό του μηχανισμού πρόκλησής της, της κατάλληλης θεραπείας, της ανατομικής περιοχής που συμμετέχει στην ταχυκαρδία και στην αναγνώριση ασθενών με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης σοβαρών αρρυθμιών. Σε ταχυκαρδίες με ευρύ QRS η ΗΦΜ μπορεί να διαφοροδιαγνώσει την αλλόδρομη υπερκοιλιακή αγωγή από τις κοιλιακές αρρυθμίες, σε περιπτώσεις που η διάγνωση με βάση το ΗΚΓ είναι δυσχερής. Σε μία ταχυκαρδία που εμφανίζει στο ΗΚΓ ευρύ σύμπλεγμα QRS, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τις παρακάτω περιπτώσεις: κοιλιακή ταχυκαρδία, υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με αλλόδρομη αγωγή δηλαδή με αποκλεισμό σκέλους του δεματίου του His, ή υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με αγωγή προς τις κοιλίες μέσω ενός παραπληρωματικού δεματίου. Σε μια ταχυκαρδία με ευρύ QRS αν τα επάρματα διέγερσης των κόλπων (τα οποία διακρίνονται στο ηλεκτρόδιο του δεξιού κόλπου) είναι λιγότερα σε αριθμό από τα επάρματα διέγερσης των κοιλιών, τότε πρόκειται για κοιλιακή ταχυκαρδία. Αν τα κολπικά επάρματα είναι περισσότερα από τα κοιλιακά, τότε πρόκειται για κολπική ταχυκαρδία. Όταν ο αριθμός των κολπικών και των κοιλιακών επαρμάτων είναι ίσος, τότε υπάρχουν οι εξής πιθανότητες: να πρόκειται για υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με αλλοδρομία, με 1:1 αγωγή από τους κόλπους στις κοιλίες, ή να πρόκειται για κοιλιακή ταχυκαρδία με 1:1 παλίνδρομη αγωγή του ηλεκτρικού ερεθίσματος από τις κοιλίες στους κόλπους. Στην πρώτη περίπτωση κάθε ηλεκτρικό ερέθισμα υπερκοιλιακής προέλευσης άγεται στις κοιλίες, ενώ στη δεύτερη κάθε ηλεκτρικό ερέθισμα κοιλιακής προέλευσης άγεται παλίνδρομα προς τους κόλπους.  Σε μία ταχυκαρδία με αναλογία κολπικών και κοιλιακών επαρμάτων 1:1, μπορεί κανείς να εξετάσει τη χρονική σχέση μεταξύ αυτών των επαρμάτων. Αν τα κολπικά επάρματα είναι σχεδόν ταυτόχρονα με τα κοιλιακά, τότε πρόκειται για κολποκοιλιακή κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου (AVNRT-atrioventricular nodal reentry tachycardia). Σε αυτή την αρρυθμία η κολπική και η κοιλιακή διέγερση γίνεται σχεδόν ταυτόχρονα, αφού κατά τη στιγμή που το ερέθισμα έχει μόλις φθάσει στις κοιλίες μέσω της βραδείας οδού αγωγής του κόμβου, αρχίζει να ανέρχεται ταχέως μέσω της ταχείας οδού προς τους κόλπους. Συνεπώς η εξήγηση βρίσκεται στον τρόπο με τον οποίο λειτουργεί το συγκεκριμένο κύκλωμα επανεισόδου, που βρίσκεται στην περιοχή του κολποκοιλιακού κόμβου.
Εκτίμηση αρρυθμιών που οφείλονται σε κύκλωμα επανεισόδου
Αυτές οι αρρυθμίες έχουν το χαρακτηριστικό ότι είναι δυνατή η πρόκληση και ο τερματισμός τους κατά την ΗΦΜ. Με την πρόκλησή τους μπορεί να μελετηθεί ο μηχανισμός τους και να ελεγχθεί η ανταπόκρισή τους στα φάρμακα ή στις αντιαρρυθμικές συσκευές. Το κύκλωμα επανεισόδου είναι μια περιοχή, στην οποία το ηλεκτρικό ερέθισμα κάνει μια επαναλαμβανόμενη κυκλική κίνηση και αποτελείται από μία οδό που έχει βραδύτερη αγωγή, αλλά μικρότερη ανερέθιστη περίοδο και μία οδό που έχει μεγαλύτερη ταχύτητα αγωγής (ταχεία οδός), αλλά μεγαλύτερη ανερέθιστη περίοδο. Η πρόκληση της αρρυθμίας γίνεται με τη χορήγηση εκτακτοσυστολής, η αγωγή της οποίας αποκλείεται από την ταχεία οδό που έχει μεγάλη ανερέθιστη περίοδο, ενώ άγεται από τη βραδεία οδό που έχει μικρή ανερέθιστη περίοδο. Κατά τη διάρκεια της αγωγής του ερεθίσματος στη βραδεία οδό, λήγει η ανερέθιστη περίοδος της ταχείας οδού, η οποία στη συνέχεια άγει το ερέθισμα αντίδρομα, δηλ προς την αντίθετη κατεύθυνση. Στο μεταξύ αν έχει λήξει η ανερέθιστη περίοδος της βραδείας οδού (που είναι μικρή) τότε αρχίζει ένας νέος κύκλος αγωγής του ερεθίσματος δια της βραδείας οδού, που ακολουθείται πάλι από την αντίδρομη αγωγή του από την ταχεία οδό και η ίδια διαδικασία επαναλαμβάνεται συνεχώς, προκαλώντας την εμφάνιση και τη συνέχιση της αρρυθμίας. Η καταγραφή των ενδοκαρδιακών δυναμικών κατά τη διάρκεια της αρρυθμίας επιτρέπει τη διευκρίνιση της θέσης του κυκλώματος επανεισόδου και επομένως την εξακρίβωση του μηχανισμού της αρρυθμίας. Στην περίπτωση που υπάρχει υποψία ότι ένας ασθενής παρουσιάζει επεισόδια κολποκοιλιακής κομβικής ταχυκαρδίας επανεισόδου (AVNRT) είναι χρήσιμο να διαπιστωθεί αν υπάρχει διπλή οδός αγωγής στον κολποκοιλιακό κόμβο, δηλαδή παρουσία μιας βραδείας και μιας ταχείας οδού αγωγής. Η παρουσία αυτών των δύο οδών στον κόμβο είναι απαραίτητη προϋπόθεση προκειμένου να μπορεί να εμφανισθεί AVNRT. Αυτό ελέγχεται με χορήγηση μιας σειράς βηματοδοτικών ερεθισμάτων στον κόλπο, που ακολουθείται από τη χορήγηση μίας βηματοδοτικής έκτακτης συστολής, δηλαδή μίας συστολής που χορηγείται πιο νωρίς από τις προηγούμενες. Μειώνοντας σταδιακά το συζευκτικό διάστημα (δηλαδή το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί) μεταξύ αυτής της εκτακτοσυστολής και της προηγούμενης βηματοδοτικής συστολής, φυσιολογικά παρατηρεί κανείς μία σταδιακή επιβράδυνση της αγωγής στον κολποκοιλιακό κόμβο, η οποία εκδηλώνεται με σταδιακή αύξηση του διαστήματος AH. Αυτή είναι η φυσιολογική απάντηση, όταν δεν υπάρχει διπλή οδός αγωγής στην περιοχή του κόμβου. Όταν υπάρχει διπλή οδός αγωγής τότε καθώς μειώνουμε σταδιακά το συζευκτικό διάστημα της εκτακτοσυστολής φθάνουμε σε κάποιο συζευκτικό διάστημα στο οποίο με μικρή περαιτέρω μείωσή του, παρατηρείται απότομη και μεγάλη αύξηση στο διάστημα AH της εκτακτοσυστολής. Αυτό συμβαίνει επειδή πλέον η αγωγή του ερεθίσματος μπορεί να γίνει μόνο μέσω της βραδείας οδού, η οποία έχει μικρότερη ανερέθιστη περίοδο, ενώ η άλλη οδός αγωγής δεν μπορεί πλέον να άγει το χορηγούμενο έκτακτο ερέθισμα, αφού το συζευκτικό διάστημα έχει γίνει μικρότερο από την ανερέθιστη περίοδό της. Η βραδεία οδός, άγει αργά και συνεπώς χαρακτηρίζεται από μεγάλο διάστημα AH. Πιο συγκεκριμένα, όταν με μείωση του συζευκτικού διαστήματος της έκτακτης συστολής κατά 10 msec ή λιγότερο παρατηρείται η απότομη αύξηση του διαστήματος AH της εκτακτοσυστολής κατά 50 msec ή περισσότερο, σε σχέση με το προηγούμενο, τότε υπάρχει διπλή οδός αγωγής στον κολποκοιλιακό κόμβο.
Ο ρόλος του ηλεκτροδίου στο στεφανιαίο κόλπο για τη διευκρίνηση του μηχανισμού κολποκοιλιακής ταχυκαρδίας επανεισόδου:
Ο καθετήρας του στεφανιαίου κόλπου καταγράφει ένα κολπικό και ένα κοιλιακό έπαρμα, που αντιπροσωπεύουν αντίστοιχα την ηλεκτρική διέγερση του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας κοντά στην περιοχή του δακτυλίου της μιτροειδούς, λόγω της ανατομικής θέσης του στεφανιαίου κόλπου. Σε μία ταχυκαρδία με στενό QRS και με βραχύ διάστημα RP, δηλαδή στην οποία το κύμα της ηλεκτρικής διέγερσης των κόλπων βρίσκεται πιο κοντά στο QRS  της προηγούμενης καρδιακής συστολής, η διαφορική διάγνωση είναι μεταξύ της κολποκοιλιακής κομβικής ταχυκαρδίας επανεισόδου και της κολποκοιλιακής ταχυκαρδίας επανεισόδου (που οφείλεται στην ύπαρξη παράπλευρου δεματίου). Σε μια τέτοια ταχυκαρδία είναι σημαντικό να διακρίνουμε σε ποια περιοχή εμφανίζεται νωρίτερα το κύμα της κολπικής διέγερσης (Α). Αν το κύμα Α εμφανίζεται νωρίτερα στο ηλεκτρόδιο του στεφανιαίου κόλπου, τότε πρόκειται για κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου με συμμετοχή ενός αριστερού παραπληρωματικού δεματίου, αφού τότε το ηλεκτρικό σήμα άγεται παλίνδρομα από την αριστερή κοιλία προς τον αριστερό κόλπο μέσω του δεματίου και κατά συνέπεια ο αριστερός κόλπος διεγείρεται πρώτα.  Αντίθετα αν είναι κολποκοιλιακή κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου, τότε επειδή οι κόλποι διεγείρονται παλίνδρομα μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου, το κολπικό κύμα Α εμφανίζεται νωρίτερα στο ηλεκτρόδιο του δεματίου του His, το οποίο καταγράφει ηλεκτρικά δυναμικά από την περιοχή του κατώτερου δεξιού κόλπου, που βρίσκεται κοντά στον κολποκοιλιακό κόμβο. Αυτό συμβαίνει αφού το δεμάτιο του His βρίσκεται σε μικρή απόσταση από τον κολποκοιλιακό κόμβο. Γενικά όταν το κύμα της κολπικής διέγερσης (Α) εμφανίζεται πιο νωρίς στο ηλεκτρόδιο του στεφανιαίου κόλπου κατά τη διάρκεια μιας ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRS, ή κατά τη διάρκεια κοιλιακής βηματοδότησης οφείλουμε να υποψιαστούμε την ύπαρξη ενός αριστερού παραπληρωματικού δεματίου (μεταξύ του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας), που άγει παλίνδρομα το ηλεκτρικό ερέθισμα. 
Ορθόδρομη (κατιούσα) αγωγή (antegrade conduction) μέσω ενός παραπληρωματικού δεματίου : Σε αυτή την περίπτωση, όπου υπάρχει ένα έκδηλο παραπληρωματικό δεμάτιο, κατά το φλεβοκομβικό ρυθμό η κοιλίες διεγείρονται ηλεκτρικά μέσω δύο οδών. Μέσω της φυσιολογικής οδού του κολποκοιλιακού κόμβου και του δεματίου του His και μέσω του παραπληρωματικού δεματίου. Τότε παρατηρείται στο ΗΚΓ επιφανείας η εικόνα του συνδρόμου Wolff-Parkinson-White (WPW) με βραχύ διάστημα PR επειδή η αγωγή από το δεμάτιο γίνεται πιο γρήγορα από ότι στον κολποκοιλιακό κόμβο και με εμφάνιση κύματος δέλτα (delta wave) επειδή η αρχική φάση της διέγερσης του μυοκαρδίου των κοιλιών γίνεται από το δεμάτιο, με εξάπλωση του ηλεκτρικού σήματος μέσω του γειτονικού προς το δεμάτιο κοιλιακού μυοκαρδίου, ενώ ακολουθεί η διέγερση του λοιπού μυοκαρδίου μέσω του φυσιολογικού ερεθισματαγωγού συστήματος.  Στην περίπτωση αυτή, του συνδρόμου WPW, μπορούμε να συμπεράνουμε τη θέση του δεματίου, από το ηλεκτρόδιο στο οποίο εμφανίζεται πιο νωρίς το ηλεκτρικό κύμα της διέγερσης των κοιλιών. Πχ αν το κύμα της διέγερσης των κοιλιών εμφανίζεται νωρίτερα στο ηλεκτρόδιο του στεφανιαίου κόλπου, που καταγράφει το σήμα της αριστερής κοιλίας, σε σύγκριση με το ηλεκτρόδιο του His που βρίσκεται κοντά στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα, τότε πρόκειται για αριστερό παραπληρωματικό δεμάτιο (που συνδέει τον αριστερό κόλπο και την αριστερή κοιλία).  Η σειρά της εμφάνισης των διαφόρων ηλεκτρικών κυμάτων σε διαφορετικά ηλεκτρόδια δίνει χρήσιμες πληροφορίες για το είδος μίας ταχυκαρδίας. Πχ σε αντίδρομη κολποκοιλιακή ταχυκαρδία από ένα αριστερό έκτοπο δεμάτιο, το ηλεκτρικό σήμα κατέρχεται από τους κόλπους στις κοιλίες μέσω του δεματίου και ανέρχεται παλίνδρομα από τις κοιλίες στους κόλπους μέσω του δεματίου του His και του κολποκοιλιακού κόμβου. Σε αυτή την περίπτωση παρατηρείται μία ρυθμική ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα QRS και μορφολογία αποκλεισμού του δεξιού σκέλους. Τα συμπλέγματα QRS είναι ευρέα επειδή η διέγερση του κοιλιακού μυοκαρδίου δεν γίνεται μέσω του εξειδικευμένου ερεθισματαγωγού συστήματος των σκελών του δεματίου του His και των ινών του Purkinje, αλλά αντίθετα γίνεται μέσω εξάπλωσης του ερεθίσματος μεταξύ των μυοκαρδιακών κυττάρων, κατά παράκαμψη του ερεθισματαγωγού δικτύου και η εξάπλωση αυτή είναι πιο αργή. Επιπλέον τα QRS της ταχυκαρδίας έχουν εμφάνιση που προσομοιάζει με αποκλεισμό του δεξιού σκέλους (ευρέα και θετικά στη V1) αφού η ηλεκτρική διέγερση σε αυτή την περίπτωση κατευθύνεται από την αριστερή κοιλία προς τη δεξιά (όπως συμβαίνει και σε αποκλεισμό του δεξιού σκέλους). Γενικά μία ταχυκαρδία με ευρέα QRS και μορφολογία αποκλεισμού δεξιού σκέλους έχει την εξής διαφορική διάγνωση : μπορεί να είναι:
 1.κοιλιακή ταχυκαρδία (την κοιλιακή ταχυκαρδία πρέπει να τη σκεφτόμαστε στη διαφορική διάγνωση κάθε ταχυκαρδίας με ευρύ QRS και μάλιστα να είναι η πρώτη μας σκέψη), μπορεί να είναι
 2. υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με αποκλεισμό του δεξιού σκέλους (στην οποία λόγω του αποκλεισμού το ερέθισμα κατερχόμενο από τους κόλπους, αφού διατρέξει τον κόμβο και το δεμάτιο του His, κατέρχεται στις κοιλίες μέσω του αριστερού σκέλους), ή 
3. αντίδρομη κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου με κάθοδο του ερεθίσματος προς τις κοιλίες μέσω αριστερού παραπληρωματικού δεματίου.
Όπως αναφέρθηκε, η χρονική σχέση των κυμάτων που καταγράφονται στα διάφορα ηλεκτρόδια συμβάλλει στη διαφορική διάγνωση μιας τέτοιας ταχυκαρδίας. Πχ αν πρόκειται για περίπτωση, αντίδρομης ταχυκαρδίας μέσω αριστερού δεματίου τότε θα υπάρχει μέν αναλογία 1:1 μεταξύ κολπικών και κοιλιακών σημάτων, δηλαδή σε κάθε QRS, θα αντιστοιχεί ένα κύμα διέγερσης των κόλπων στους καθετήρες του δεξιού κόλπου και του στεφανιαίου κόλπου (όπως και στην περίπτωση μίας άλλης υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας), αλλά θα υπάρχουν και τα εξής χαρακτηριστικά ευρήματα: το ηλεκτρόγραμμα του His (H) θα βρίκεται ανάμεσα στο κοιλιακό έπαρμα (V)  που θα προηγείται του Η και στο έπαρμα της διέγερσης των κόλπων (A)  που θα ακολουθεί το H, αφού η διέγερση των κοιλιών γίνεται με κάθοδο του ηλεκτρικού σήματος από τους κόλπους μέσω του δεματίου, χωρίς να μεσολαβεί ανάμεσα το δεμάτιο του His. Στη συνέχεια από τις κοιλίες ανεβαίνει το ερέθισμα στο δεμάτιο του His και μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου άγεται παλίνδρομα στους κόλπους, ώστε να έχουμε τη σειρά VHA. Το κολπικό σήμα (Α) εμφανίζεται νωρίτερα στον καθετήρα του His (και όχι στον καθετήρα που βρίσκεται υψηλά στο δεξιό κόλπο), ούτε στον καθετήρα του στεφανιαίου κόλπου), επειδή αυτός ο καθετήρας βρίσκεται στην περιοχή του His και επομένως κοντά στον κολποκοιλιακό κόμβο. Επομένως θα καταγράψει τα πρώτα ηλεκτρικά σήματα στην περιοχή του κατώτερου δεξιού κόλπου κοντά στον κολποκοιλιακό κόμβο καθώς ανεβαίνει το ερέθισμα παλίνδρομα μέσω του κόμβου.  Αντίθετα, όταν υπάρχει αγωγή από τους κόλπους στις κοιλίες μέσω του κόμβου η σειρά των επαρμάτων είναι AHV, δηλαδή το ηλεκτρόγραμμα του His βρίσκεται ανάμεσα στο κολπικό που προηγείται αυτού και στο κοιλιακό που το ακολουθεί. Επίσης σε αντίδρομη κολποκοιλιακή ταχυκαρδία μέσω αριστερού δεματίου, το πρωϊμότερο (νωρίτερα εμφανιζόμενο) κοιλιακό ηλεκτρόγραμμα (ηλεκτρικό σήμα) θα εμφανίζεται στον καθετήρα του στεφανιαίου κόλπου, που γειτνιάζει με την αριστερή κοιλία. Επιπλέον στον καθετήρα του στεφανιαίου κόλπου θα είναι πολύ μικρή η χρονική απόσταση μεταξύ των κυμάτων A και V, αφού η αγωγή από τον αριστερό κόλπο προς την αριστερή κοιλία γίνεται ταχέως μέσω του αριστερού δεματίου και ο καθετήρας του στεφανιαίου κόλπου καταγράφει τα σήματα από αυτές τις δύο κοιλότητες.

Μια υπερκοιλιακή ταχυκαρδία αναγνωρίζεται από την παρουσία ενός HV διαστήματος που είναι ίσο ή μεγαλύτερο από αυτό που καταγράφεται κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού φλεβοκομβικού ρυθμού. Αντίθετα, σε κοιλιακή ταχυκαρδία (VT), είτε το HV διάστημα είναι πιο μικρό από το φυσιολογικό, ή το έπαρμα H από τη διέγερση του δεματίου His βρίσκεται χρονικά εντός του μεγαλύτερου κοιλιακού κύματος (V) με αποτέλεσμα σε κάποιες περιπτώσεις να μη διακρίνεται), ή ακολουθεί μετά το κύμα V (ανάλογα με τη θέση της εστίας της κοιλιακής ταχυκαρδίας). Αυτό συμβαίνει, όπως αναφέρεται και παρακάτω, επειδή στην κοιλιακή ταχυκαρδία η διέγερση του His γίνεται ανάδρομα. Σημειώνεται ότι σε δύο κυρίως καταστάσεις εμφανίζεται μειωμένο διάστημα HV
: κατά την ανάδρομη ενεργοποίηση του δεματίου του His, με τη διέγερση να προέρχεται από την κοιλία (σε κοιλιακή εκτακτοσυστολή ή κοιλιακή ταχυκαρδία) ή
 κατά την αγωγή μέσω παραπληρωματικής οδού (σύνδρομο προδιέγερσης). 
Στην πρώτη περίπτωση αυτό συμβαίνει επειδή η διέγερση του His είναι ανάδρομη, με κατεύθυνση από τις κοιλίες προς τα άνω. Επιπλέον, το ηλεκτρικό σήμα έχει ήδη ξεκινήσει την καθοδική του πορεία προς τις κοιλίες παράλληλα με την άνοδό του προς το δεμάτιο του His, συνεπώς η απόσταση μεταξύ των κυμάτων της διέγερσης του His (H) και των κοιλιών (V) είναι μικρή, ή μπορεί και να συμπίπτουν χρονικά, με το H να μην είναι ευδιάκριτο, μέσα στο μεγαλύτερο V. Επίσης, σε ταχυκαρδία με ευρύ QRS η κολπική βηματοδότηση με συχνότητα μεγαλύτερη από αυτή της ταχυκαρδίας μπορεί να καταδείξει την κοιλιακή της προέλευση με την πρόκληση συστολών από συγχώνευση ή από σύλληψη. Η μόνη κοιλιακή ταχυκαρδία που εμφανίζει ένα διάστημα HV ίσο ή ελαφρά μεγαλύτερο από το διάστημα HV του φλεβοκομβικού ρυθμού, είναι η επανείσοδος σκέλους του δεματίου. Η διέγερση του His και σε αυτή την περίπτωση γίνεται ανάδρομα. Όταν υπάρχει, χρήσιμο εύρημα για την επιβεβαίωση ότι μία ταχυκαρδία με ευρύ QRS είναι κοιλιακή, είναι ο κολποκοιλιακός διαχωρισμός, ο οποίος στην ΗΦΜ διακρίνεται εύκολα από το γεγονός ότι τα κύματα της κολπικής διέγερσης που καταγράφονται στο ηλεκτρόδιο που βρίσκεται υψηλά στο δεξιό κόλπο (HRA) δεν έχουν καμία χρονική συσχέτιση με την ηλεκτρική διέγερση των κοιλιών, δηλ με το κύμα V στο ηλεκτρόδιο της κορυφής της δεξιάς κοιλίας (RVA), ή με το QRS του ΗΚΓ επιφανείας.
Η διαδικασία για την πρόκληση κοιλιακής ταχυκαρδίας επανεισόδου περιλαμβάνει την εφαρμογή ενός πρωτοκόλλου βηματοδοτικής διέγερσης στην κορυφή της δεξιάς κοιλίας και σε περίπτωση που δεν προκαλείται ταχυκαρδία, το πρωτόκολλο επαναλαμβάνεται στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας. Αν και πάλι δεν προκληθεί ταχυκαρδία, η διαδικασία επαναλαμβάνεται μετά από ενδοφλέβια χορήγηση ισοπροτερενόλης, υπό την προϋπόθεση της απουσίας ισχαιμικής νόσου. Το πρωτόκολλο περιλαμβάνει τη χορήγηση 8 βηματοδοτικών ερεθισμάτων S1 με σταθερό μήκος κύκλου (συνήθως αρχικά 600 msec,αλλά αν δεν προκληθεί η αρρυθμία, τότε η διαδικασία επαναλαμβάνεται με μικρότερο μήκος κύκλου 500,ή 400 msec), που ακολουθούνται από ένα έκτακτο βηματοδοτικό ερέθισμα S2 με προοδευτικά ελαττούμενο συζευκτικό διάστημα (δηλ προδευτικά ελαττούμενη χρονική απόσταση του S2 από το προηγούμενο S1). Αυτό γίνεται μέχρι το S2 να μην προκαλέσει διέγερση όταν το συζευκτικό διάστημα S1S2 φθάσει να είναι ίσο ή μικρότερο από τη λειτουργική ανερέθιστη περίοδο. Αν δεν προκληθεί κοιλιακή ταχυκαρδία, η διαδικασία επαναλαμβάνεται με μικρότερα μήκη κύκλου των ερεθισμάτων S1 (όπως αναφέρθηκε παραπάνω) και σε περίπτωση αρνητικού αποτελέσματος η διαδικασία επαναλαμβάνεται με 2 και μετά με 3 έκτακτα βηματοδοτικά ερεθίσματα (S2,S3,S4) των οποίων τα συζευκτικά διαστήματα προοδευτικά ελαττώνονται και για διάφορετικά μήκη κύκλου (συνήθως 600, 500 και 400 msec) των ρυθμικών βηματοδοτικών ερεθισμάτων (S1) που προηγούνται των εκτάκτων. Σε κάποιες περιπτώσεις επί αρνητικού αποτελέσματος χορηγείται σειρά 8-12 ρυθμικών βηματοδοτικών ερεθισμάτων S1 με μικρό αρχικό μήκος κύκλου (350 msec), το οποίο προοδευτικά ελαττώνεται μέχρι να εμφανισθεί η λειτουργική ανερέθιστη περίοδος (οπότε δεν άγονται όλα τα ερεθίσματα). Η μελέτη είναι θετική (παθολογική) όταν εμφανισθεί κοιλιακή ταχυκαρδία αποτελούμενη τουλάχιστον από 10 κοιλιακές συστολές στη σειρά (αλλά σε αυτό δεν υπάρχει ομοφωνία, αφού ορισμένοι θέτουν ως κριτήριο κοιλιακή ταχυκαρδία διάρκειας τουλάχιστον 30 δευτερολέπτων). Εμφάνιση κοιλιακής ταχυκαρδίας μικρότερης διάρκειας, ή μη εμμένουσας πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας θεωρούνται ως μη ειδικές απαντήσεις (δηλ δεν αξιολογούνται ως σαφώς παθολογικές).

Zipes DP, DiMarco JP, Gillette PC, et al. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ahlation procedures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll CardioI1995:26:555-573.

Η καρδιακή ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση
Ηλεκτροφυσιολογική εξέταση στην οποία τα δυναμικά που καταγράφονται από τις διάφορες περιοχές της καρδιάς απεικονίζονται με χρωματικούς χάρτες στο χώρο σε συνάρτηση με το χρόνο. Η θέση των καταγραφικών ηλεκτροδίων (ηλεκτρόδια που καταγράφουν τα ηλεκτρικά δυναμικά) μπορεί να είναι ενδοκαρδιακή ή επικαρδιακή (σε επαφή με το ενδοκάρδιο μέσω προώθησης ηλεκτροδίων με τεχνική καθετηριασμού καρδιάς, ή σπανίως  το επικάρδιο σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, αντίστοιχα). 
Σκοπός : Η ακριβής εντόπιση των περιοχών της καρδιάς που είναι υπεύθυνες για τη δημιουργία αρρυθμιών σε ασθενείς με υπερκοιλιακές ή κοιλιακές ταχυαρρυθμίες, ώστε να είναι δυνατή η κατάλυση με καθετήρα, ή σπανιότερα η χειρουργική περιχαράκωσή τους.
 Παλαιότερα η χαρτογράφηση γινόταν με τη μετακίνηση ενός ηλεκτροδίου σε διαφορετικές θέσεις, ώστε κάθε στιγμή να καταγράφεται το ηλεκτρικό δυναμικό από ένα σημείο και  σύγκριση του χρόνου ηλεκτρικής διέγερσης αυτού του σημείου με μία καταγραφή αναφοράς και με άλλα σημεία της καρδιάς. Σήμερα η χαρτογράφηση γίνεται πλέον με ειδικά συστήματα που χρησιμοποιούν πολυπολικά ηλεκτρόδια (ηλεκτρόδια που το καθένα έχει πολλούς πόλους, δηλ πολλές θέσεις καταγραφής ηλεκτρικού δυναμικού) και ηλεκτρονικό υπολογιστή, για να απεικονίσουν το χρόνο ηλεκτρικής ενεργοποίησης σε διάφορες περιοχές της καρδιάς. Έτσι προκύπτει μία εικόνα (χάρτης), που δείχνει τη θέση της κάθε περιοχής και το χρόνο της ηλεκτρικής της διέγερσης. Ο χρόνος ενεργοποίησης σε κάθε περιοχή απεικονίζεται με μία χρωματική κλίμακα, δηλαδή το κάθε χρώμα αντιστοιχεί σε κάποιο χρόνο ηλεκτρικής διέγερσης. Έτσι προκύπτει ένας ηλεκτροανατομικός χάρτης της ηλεκτρικής διέγερσης του μυοκαρδίου των κόλπων ή των κοιλιών. Η απεικονιζόμενη περιοχή της καρδιάς εξαρτάται από το σκοπό της μελέτης (πχ αν πρόκειται για μελέτη χαρτογράφησης της εστίας κάποιας κολπικής ταχυκαρδίας, ή του κυκλώματος επανεισόδου κολπικού πτερυγισμού, ή της θέσης ενός παραπληρωματικού δεματίου, ή διερεύνηση της εστίας και του κυκλώματος που είναι υπεύθυνο για την εμφάνιση κοιλιακής ταχυκαρδίας). Στον ηλεκτροανατομικό χάρτη, οι περιοχές που διεγείρονται ηλεκτρικά πιο πρώιμα απεικονίζονται συνήθως με κόκκινο χρώμα και εκείνες που διεγείρονται μετά απεικονίζονται κατά σειρά με πορτοκαλί (αυτές διεγείρονται νωρίς, λίγο μετά από τις περιοχές με το κόκκινο χρώμα),  στη συνέχεια διαδοχικά κίτρινο, πράσινο ανοιχτό, πράσινο σκούρο, γαλάζιο, μπλε σκούρο και τελικά μώβ χρώμα (το μώβ δείχνει την πιο καθυστερημένη ηλεκτρική ενεργοποίηση).
Τα σύγχρονα συστήματα ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης CARTO (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) και NavX® (Endocardial Solutions, St. Jude Medical, Inc., St. Paul, MN, USA) παρέχουν μια τρισδιάστατη αναπαράσταση της πορείας του ηλεκτρικού ερεθίσματος στο μυοκάρδιο, με την καταγραφή συγκεκριμένου χρόνου ηλεκτρικής διέγερσης για κάθε σημείο του μυοκαρδίου που ανιχνεύεται. Αυτά τα αριθμητικά δεδομένα του χρόνου ενεργοποίησης της κάθε περιοχής, μετατρέπονται από τον ηλεκτρονικό υπολογιστή σε έναν έγχρωμο χάρτη, με βάση μία χρωματική κλίμακα που αντιστοιχίζει το χρόνο ηλεκτρικής ενεργοποίησης με συγκεκριμένο χρώμα, δηλαδή γίνεται μία χρωματική κωδικοποίηση. Αυτοί οι χάρτες μπορούν να συμβάλλουν στην καλύτερη κατανόηση του μηχανισμού και του γενεσιουργού ηλεκτρικού κυκλώματος μίας ταχυκαρδίας.
Ενδεικτικά, για λόγους αδρής κατανόησης της γενικής αρχής λειτουργίας αυτών των σύγχρονων συστημάτων ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης αναφέρονται τα εξής : Το σύστημα CARTO ® χρησιμοποιεί τρία μαγνητικά πεδία που δημιουργούνται κάτω από το θώρακα του ασθενούς. Ένας αισθητήρας μαγνητικού πεδίου είναι ενσωματωμένος στο άκρο του ηλεκτροφυσιολογικού καθετήρα και μετράει την ένταση του μαγνητικού πεδίου, η οποία είναι διαφορετική σε κάθε θέση του καθετήρα (επειδή σε κάθε θέση είναι διαφορετική η απόσταση του μαγνητικού αισθητήρα, που υπάρχει στο άκρο του καθετήρα, από τις τρεις πηγές μαγνητικού πεδίου). Έτσι το μηχάνημα μπορεί να εντοπίζει κάθε στιγμή τη θέση του καθετήρα στο χώρο, με βάση την αντίστοιχη τιμή της έντασης του μαγνητικού πεδίου και επομένως να συσχετίζει το καταγραφόμενο από τον καθετήρα ηλεκτρικό σήμα με τη θέση προέλευσής του, δηλαδή με τη θέση του καθετήρα.
Η μέθοδος της ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης χρησιμοποιείται για να καθοδηγήσει την εντόπιση και κατάλυση θέσεων που σχετίζονται με τη γένεση αρρυθμιών, όπως παραπληρωματικά δεμάτια (στο σύνδρομο Wolff Parkinson White), οδοί υπεύθυνες για επανείσοδο του ηλεκτρικού ερεθίσματος στον κολποκοιλιακό κόμβο, περιοχές που ενέχονται στο μηχανισμό γένεσης και διατήρησης της κολπικής μαρμαρυγής, η εστία έναρξης μιας κολπικής ή μιας κοιλιακής ταχυκαρδίας, οι οδοί μετάδοσης του ερεθίσματος που ευθύνονται για τη διατήρηση μιας κολπικής ή μίας κοιλιακής ταχυκαρδίας επανεισόδου. Σε κάποιες περιπτώσεις η χαρτογράφηση μπορεί να χρησιμοποιείται για την απεικόνιση της ανατομικής πορείας του δεματίου του His, ώστε να αποφευχθεί η πρόκληση βλάβης σε αυτό (με αποτέλεσμα τον κολποκοιλιακό αποκλεισμό) σε κατάλυση διαφραγματικού παραπληρωματικού δεματίου, ή σε κάποιες εγχειρήσεις διόρθωσης συγγενών καρδιοπαθειών. 






 Χαρτογράφηση ενεργοποίησης (activation mapping) σε κοιλιακή αρρυθμία με το σύστημα τρισδιάστατης απεικόνισης CARTO:  Το γκρι εικονίδιο κάτω δεξιά δείχνει τον προσανατολισμό  της εικόνας με τη βάση της καρδιάς και το δακτύλιο της αορτικής και μιτροειδούς βαλβίδας προς τα πάνω και την κορυφή της καρδιάς προς τα κάτω. Η σειρά της ηλεκτρικής διέγερσης του μυοκαρδίου κατά τη διάρκεια της αρρυθμίας συμβολίζεται με χρωματική κλίμακα. Με ερυθρό και πορτοκαλί χρώμα φαίνονται οι περιοχές που διεγείρονται αρχικά. Στη συνέχεια διεγείρεται ηλεκτρικά η περιοχή με το κίτρινο, μετά αυτή με το πράσινο χρώμα, ακολούθως η γαλάζια και η μπλε περιοχή και τελευταία η περιοχή με το μοβ χρώμα. Οι κόκκινες τελείες αντιστοιχούν
στη θέση της κατάλυσης, που πραγματοποίησε επιτυχώς ο εξειδικευμένος καρδιολόγος (ηλεκτροφυσιολόγος).  Παραθέτω την εικόνα μόνο για να δειχθεί η γενική αρχή της μεθόδου χαρτογράφησης με βάση τη σειρά ηλεκτρικής διέγερσης των διαφόρων περιοχών του μυοκαρδίου και για αυτό δεν αναφέρω άλλες λεπτομέρειες.  Η εικόνα προέρχεται από ένα εξαιρετικό άρθρο ανασκόπησης στην Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση :  Λέτσας Κ, Χαραλάμπους Χ, Weber R, Τσικρίκας Σ, Εφραιμίδης Μ, Arentz T, Σιδέρης Α.  Μέθοδοι και Ενδείξεις Κατάλυσης Κοιλιακής Ταχυκαρδίας. Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση 2011, 52: 151-162.


Λέτσας Κ, Χαραλάμπους Χ, Weber R, Τσικρίκας Σ, Εφραιμίδης Μ, Arentz T, Σιδέρης Α.   Μέθοδοι και Ενδείξεις Κατάλυσης Κοιλιακής Ταχυκαρδίας Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση 2011, 52: 151-162.
Σύνδεσμος για το άρθρο:   Μέθοδοι και ενδείξεις κατάλυσης κοιλιακής ταχυκαρδίας
Bhakta D, Miller J. Principles of Electroanatomic Mapping Indian Pacing Electrophysiol J. 2008 ; 8(1): 32–50.
Σύνδεσμος για το άρθρο : Principles of Electroanatomic Mapping
Marchlinski F1, Callans D, Gottlieb C, et al. Magnetic electroanatomical mapping for ablation of focal atrial tachycardias. Pacing Clin Electrophysiol. 1998 Aug;21(8):1621-35.

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ