Διαφ/ση

Βηματοδότηση της καρδιάς


Ο μόνιμος βηματοδότης αποτελεί τη μοναδική αποτελεσματική και ασφαλή θεραπεία για βραδυκαρδία που προκαλεί συμπτώματα και δεν οφείλεται σε αναστρέψιμους παράγοντες.
Ο βηματοδότης αποτελείται 1) από τη μπαταρία (η συσκευή που επεξεργάζεται τα ηλεκτρικά σήματα, που ανιχνεύονται από τα ηλεκτρόδια και χορηγεί ηλεκτρικά σήματα στα ηλεκτρόδια), η οποία εμφυτεύεται με τοπική αναισθησία υποδορίως, κάτω από την αριστερή ή τη δεξιά κλείδα και 2) από τα ηλεκτρόδια (ένα ή δύο) που επιτελούν τη λειτουργία καλωδίου. Τα ηλεκτρόδια προωθούνται μέσω της κεφαλικής, ή της υποκλείδιας φλέβας υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες (το κοιλιακό ηλεκτρόδιο στην κορυφή της δεξιάς κοιλίας και το κολπικό στο ωτίο του δεξιού κόλπου). Τα σύγχρονα ηλεκτρόδια είναι διπολικά, δηλ οι δύο ηλεκτρικοί πόλοι βρίσκονται επί του ηλεκτροδίου (η κάθοδος στην άκρη του ηλεκτροδίου και η άνοδος 1 cm κεντρικώτερα.) Τα παλαιότερα μονοπολικά ηλεκτρόδια έχουν την κάθοδο στην άκρη τους, ενώ η άνοδος βρίσκεται στην μπαταρία του βηματοδότη. Μειονέκτημα των μονοπολικών ηλεκτροδίων είναι ότι είναι περισσότερο επιρρεπή σε ανίχνευση από το κοιλιακό ηλεκτρόδιο κολπικών ηλεκτρικών σημάτων ή ηλεκτρικών σημάτων από τον μείζονα θωρακικό μυ, με συνέπεια να αναστέλλεται εσφαλμένα η παραγωγή ηλεκτρικού σήματος προς τις κοιλίες.
Διαδικασία τοποθέτησης μόνιμου βηματοδότη: Πριν την επέμβαση χορηγείται στον ασθενή προφυλακτική αντιβίωση και ηρεμιστικό φάρμακο. Γίνεται αποστείρωση του χειρουργικού πεδίου και διήθηση με τοπική αναισθησία. Γίνεται τομή περίπου 2 cm κάτω από την κλείδα.

Στην περίπτωση που θα χρησιμοποιηθεί η κεφαλική φλέβα, πραγματοποιείται αποκάλυψη της, στην αύλακα μεταξύ δελτοειδούς και μείζονος θωρακικού μυός. Η φλέβα αποχωρίζεται προσεκτικά από το λίπος και τοποθετούνται δύο ράμματα απολίνωσης κάτω από τη φλέβα. Δένεται το ράμμα απολίνωσης που είναι σε πιο περιφερική θέση ενώ δεν δένεται το κεντρικό ράμμα, το οποίο χρησιμεύει για την έλξη της φλέβας. Γίνεται τομή της φλέβας με λεπτό αιχμηρό ψαλίδι και εισάγονται 1 ή 2 οδηγά σύρματα, τα οποία μέσω της κεφαλικής φλέβας προωθούνται στην υποκλείδια φλέβα. Στη συνέχεια, με τη βοήθεια των οδηγών συρμάτων εισάγονται 1 ή 2 θηκάρια, αφαιρούνται τα οδηγά σύρματα και μέσω των θηκαριών πραγματοποιείται η προώθηση ενός ή δύο βηματοδοτικών καλωδίων. Κατά την προώθηση των βηματοδοτικών καλωδίων εισάγεται εντός αυτών συρμάτινος στυλεός, ο οποίος προωθείται σε άλλοτε άλλο μήκος του καλωδίου, ώστε να διευκολυνθεί η προώθησή του
Το κοιλιακό καλώδιο προωθείται μέσω της τριγλώχινας στη δεξιά κοιλία και την κορυφή της.
Για το σκοπό αυτό ο στυλεός προωθείται μέσα στο καλώδιο σχεδόν ως το άκρο του και μπορεί να χρειασθούν κινήσεις προώθησης και απόσυρσης του στυλεού ή ήπιας ωρολογιακής ή αντιωρολογιακής στροφής του καλωδίου, προκειμένου το άκρο του να λάβει την κατάλληλη κλίση. Στην περίπτωση που είναι επιθυμητή η τοποθέτηση του καλωδίου στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, δίνεται κυρτό σχήμα στο στυλεό, πρωτού αυτός πρωθηθεί εντός του καλωδίου.
Τα καλώδια είναι δύο κατηγοριών: παθητικής πρόσφυσης (το άκρο τους έχει τη δυνατότητα αγκίστρωσης στο μυοκάρδιο) ή βιδωτά (φέρουν βίδα στο άκρο τους η οποία βιδώνεται αφού το ηλεκτρόδιο προωθηθεί στην κατάλληλη θέση, εφαρμόζοντας βραδεία ωρολογιακή στροφή στο ελεύθερο άκρο του καλωδίου με ειδικό εργαλείο). Πριν αποφασισθεί η οριστική θέση του ηλεκτροδίου γίνονται μετρήσεις (ουδός βηματοδότησης, κλπ) Αν οι μετρήσεις δεν είναι ικανοποιητικές απαιτείται ελαφρά απόσυρση και επαναπροώθηση του ηλεκτροδίου σε διαφορετική θέση.
Το κολπικό καλώδιο προωθείται μέχρι τη μεσότητα του δεξιού κόλπου και στη συνέχεια για να έλθει σε επαφή με το ωτίο χρειάζεται να λάβει κυρτό σχήμα. Για να δοθεί κυρτό σχήμα ο χειρισμός εξαρτάται από το είδος του ηλεκτροδίου. Αν είναι προσχηματισμένο με σχήμα J τότε ο συρμάτινος στυλεός που ήταν προωθημένος εντός του ηλεκτροδίου προκειμένου αυτό να είναι ευθυασμένο ώστε να μπορέσει να προωθηθεί εντός του δεξιού κόλπου, αποσύρεται με αποτέλεσμα το τελικό τμήμα του ηλεκτροδίου να λάβει κυρτό σχήμα. Αν το καλώδιο είναι ευθύ τότε αφού προωθηθεί εντός του δεξιού κόλπου, προωθείται στυλεός με κυρτό άκρο προκειμένου το καλωδιο να λάβει κυρτό σχήμα και να κατευθυνθεί προς το ωτίο.
Όταν είναι επιθυμητή η επαφή του καλωδίου όχι με το ωτίο αλλά με το πλάγιο τοίχωμα του δεξιού κόλπου, τότε χρησιμοποιείται βιδωτό καλώδιο, το οποίο προωθείται εντός του δεξιού κόλπου. Στη συνέχεια εφαρμόζεται στο καλώδιο ωρολογιακή στροφή προκειμένου το άκρο του να κατευθυνθεί προς το πλάγιο τοίχωμα του δεξιού κόλπου.
Ο τρόπος λειτουργίας ενός βηματοδότη συμβολίζεται με έναν κώδικα 3, ή 4 γραμμάτων: Το πρώτο γράμμα συμβολίζει την κοιλότητα που βηματοδοτείται. Όταν βηματοδοτείται μόνο ο κόλπος (γράμμα Α) ή μόνο η κοιλία (γράμμα V) τότε η βηματοδότηση λέγεται μονοεστιακή, ενώ όταν βηματοδοτείται ο κόλπος και η κοιλία, η βηματοδότηση λέγεται διπλοεστιακή (συμβολίζεται με το γράμμα D).
Το δεύτερο γράμμα του κώδικα συμβολίζει την κοιλότητα στην οποία ο βηματοδότης ανιχνεύει ηλεκτρικά ερεθίσματα (λειτουργία αίσθησης). Όταν η ανίχνευση γίνεται μόνο στον κόλπο (γράμμα Α) ή μονο στην κοιλία (γράμμα V) πρόκειται για μονοεστιακή ανίχνευση. Όταν η ανίχνευση γίνεται και στις δύο κοιλότητες πρόκειται για διπλοεστιακή ανίχνευση (γράμμα D).
Το τρίτο γράμμα συμβολίζει τον τρόπο απόκρισης του βηματοδότη όταν ανιχνεύσει ένα ηλεκτρικό σήμα: Γράμμα Ι: η ανίχνευση αυτόχθονου ηλεκτρικού σήματος προκαλεί αναστολή της παραγωγής ηλεκτρικού ερεθίσματος από το βηματοδότη. Γράμμα Τ: η ανίχνευση ενός ηλεκτρικού σήματος ενεργοποιεί την παραγωγή ενός βηματοδοτικού ηλεκτρικού ερεθίσματος. Γράμμα D: διπλός τρόπος ανταπόκρισης ανάλογα με την προέλευση του ερεθίσματος (σε ανίχνευση ηλεκτρικού ερεθίσματος από το κολπικό ηλεκτρόδιο, δηλ κύματος P, ο βηματοδότης ενεργοποιείτα για την παραγωγή και διοχέτευση ενός βηματοδοτικού ερεθίσματος μέσω του κοιλιακού ηλεκτροδίου προς τις κοιλίες. Σε ανίχνευση ηλεκτρικού ερεθίσματος-κύματος R-από το κοιλιακό ηλεκτρόδιο αναστέλλεται η παραγωγή κοιλιακού βηματοδοτικού ερεθίσματος (δηλ η διοχέτευση ηλεκτρικού ερεθίσματος μέσω του κοιλιακού ηλεκτροδίου για βηματοδότηση των κοιλιών).
Το τέταρτο γράμμα (R) περιλαμβάνεται στον κώδικα όταν ο βηματοδότης έχει τη δυνατότητα προσαρμογής της συχνότητας βηματοδότησης με βάση τις ανάγκες του οργανισμού (αύξηση της συχνότητας με τη σωματική άσκηση).
Χρονικά κυκλώματα και χρονικά διαστήματα του βηματοδότη
Ένα χρονικό κύκλωμα μετρά το χρόνο μέχρι να ολοκληρωθεί ένα προκαθορισμένο χρονικό διάστημα, οπότε χορηγείται ένα βηματοδοτικό ερέθισμα. Αν γίνει αίσθηση μία αυτόχθονης συστολής εντός αυτού του προκαθορισμένου χρονικού διαστήματος, τότε δεν χορηγείται βηματοδοτικό ερέθισμα, ενώ η λειτουργία του χρονοκυκλώματος αρχίζει ξανά από εκείνη τη χρονική στιγμή, δηλ αρχίζει να μετρά το προκαθορισμένο χρονικό διάστημα από εκείνη τη χρονική στιγμή. Αυτός είναι ο γενικός τρόπος λειτουργίας ενός απλού βηματοδοτικού χρονικού κυκλώματος.
Σε βηματοδότη μίας κοιλότητας (πχ VVI) το χρονοκύκλωμα αρχίζει να μετράει το προκαθορισμένο χρονικό διάστημα, ξεκινώντας από ένα βηματοδοτικό ή αυτόχθονο ερέθισμα. Όταν ολοκληρωθεί αυτό το προκαθορισμένο (προγραμματισμένο) χρονικό διάστημα χορηγείται ένα βηματοδοτικό ερέθισμα και το χρονοκύκλωμα ξεκινά πάλι να μετρά το χρονικό διάστημα από την αρχή. Αν υπάρξει αίσθηση αυτόχθονου ερεθίσματος πριν να ολοκληρωθεί το προκαθορισμένο χρονικό διάστημα, τότε η λειτουργία του χρονοκυκλώματος διακόπτεται χωρίς να χορηγηθεί το βηματοδότικό ερέθισμα στον προκαθορισμένο χρόνο. Σε αυτή την περίπτωση το χρονοκύκλωμα ξεκινά να μετρά το χρόνο από την αρχή μετά από την αυτόχθονο ερέθισμα.
Σε βηματοδότη δύο κοιλοτήτων (DDD) υπάρχουν περισσότερα του ενός χρονοκυκλώματα. Υπάρχει ένα χρονοκύκλωμα που μετρά το χρονικό διάστημα από ένα κοιλιακό ερέθισμα (βηματοδοτικό ή αυτόχθονο) μέχρι το επόμενο βηματοδοτικό κολπικό ερέθισμα. Αυτό το χρονικό διάστημα λέγεται χρόνος κολπικής διαφυγής (atrial escape interval- AEI). Μετά από μία διέγερση των κοιλιών (βηματοδοτική ή αυτόχθονη), αν συμπληρωθεί ο χρόνος κολπικής διαφυγής (AEI) χωρίς να γίνει αισθητό από το βηματοδότη κάποιο αυτόχθονο κολπικό ή κοιλιακό ερέθισμα, τότε ο βηματοδότης χορηγεί ακριβώς με τη συμπλήρωση του ΑΕΙ ένα βηματοδοτικό κολπικό ερέθισμα.
 Ένα άλλο χρονοκύκλωμα μετρά το προκαθορισμένο χρονικό διάστημα που πρέπει να μεσολαβεί μεταξύ ενός κολπικού ερεθίσματος βητοδοτικού ή αυτόχθονου και ενός βηματοδοτικού κοιλιακού ερεθίσματος. Αυτό το χρονικό διάστημα λέγεται κολποκοιλιακό διάστημα ή κολποκοιλιακή καθυστέρηση (atrioventricular interval- AVI ή atrioventricular delay-AV delay). Μετά από μία κολπική διέγερση όταν συμπληρωθεί το AVI χωρίς να εμφανισθεί μία αυτόχθονη κοιλιακή διέγερση, χορηγείται μία βηματοδοτική κοιλιακή διέγερση.
H αίσθηση αυτόχθονων ερεθισμάτων πριν να ολοκληρωθούν τα προκαθορισμένα αυτά βηματοδοτικά χρονικά διαστήματα, τροποποιεί τη συμπεριφορά του βηματοδότη ως εξής:Τα χρονοκυκλώματα διακόπτουν τη μέτρηση του χρόνου χωρίς να χορηγηθεί βηματοδοτικό ερέθισμα και ξεκινούν τη μέτρηση του χρόνου από την αρχή μετά το αυτόχθονο ερέθισμα. Επομένως το αυτόχθονο ερέθισμα, εφόσον γίνει αισθητό, προκαλεί την επανεκίνηση (reset) των χρονοκυκλωμάτων του βηματοδότη.
Πιο συγκεκριμένα, μετά από μία κοιλιακή συστολή (βηματοδοτική ή αυτόχθονη) αν γίνει αίσθητό ένα αυτόχθονο κολπικό ερέθισμα (κύμα P) πριν την ολοκλήρωση του χρόνου κολπικής διαφυγής (AEI), τότε διακόπτεται η λειτουργία αυτού του χρονοκυκλώματος χωρίς να χορηγήσει ο βηματοδότης κολπικό ερέθισμα. Η αυτόχθονη κολπική διέγερση προκαλεί την έναρξη του χρονοκυκλώματος που μετρά την κολποκοιλιακή καθυστέρηση (AVI ή AV delay). Αν συμπληρωθεί το χρονικό διάστημα AVI χωρίς να υπάρξει αίσθηση κάποιου αυτόχθονου κοιλιακού ερεθίσματος, τότε χορηγείται μία βηματοδοτική κοιλιακή διέγερση. Σε αυτή την περίπτωση υπάρχει βηματοδότηση συγχρονισμένη προς τα αυτόχθονα κύματα P.
Αντίθετα, αν μετά από μία κολπική διέγεση (αυτόχθονη ή βηματοδοτική) υπάρξει αυτόχθονη κοιλιακή συστολή (QRS) πριν ολοκληρωθεί το AV delay (AVI), τότε διακόπτεται η λειτουργία του χρονοκυκλώματος που μετράει το κολποκοιλιακό διάστημα και δεν χορηγείται βηματοδοτικό κοιλιακό ερέθισμα, ενώ αρχίζει η λειτουργία του χρονοκυκλώματος που μετρά το ΑΕΙ (χρόνος κολπικής διαφυγής).
Αν μετά από μία κοιλιακή συστολή γίνει αισθητή μία αυτόχθονη κοιλιακή διέγερση, πριν ολοκληρωθεί ο χρόνος κολπικής διαφυγής (ΑΕΙ), τότε διακόπτεται η λειτουργία του χρονοκυκλώματος που μετρά το ΑΕΙ. Έτσι δεν χορηγείται το αναμενόμενο με τη λήξη του ΑΕΙ βηματοδοτικό κολπικό ερέθισμα. Το χρονοκύκλωμα ξεκινά τότε από την αρχή τη μέτρηση του ΑΕΙ αμέσως μετά την αυτόχθονη κοιλιακή συστολή.
Επειδή ο βηματοδότης DDD αντιδρά σε μία αυτόχθονη κολπική διέγερση με μία βηματοδοτική κοιλιακή συστολή, η παρουσία αυτόχθονων κολπικών ερεθισμάτων υψηλής συχνότητας (πχ σε κολπική ταχυκαρδία, φλεβοκομβική ταχυκαρδία, κολπικό πτερυγισμό) θα μπορούσε να προκαλέσει την εμφάνιση μίας βηματοδοτικής κοιλιακής συστολής μετά από κάθε κολπικό ερέθισμα. Έτσι ο βηματοδότης θα μετέδιδε την ταχυκαρδία στις κοιλίες. Αυτό αποφεύγεται με την ύπαρξη ενός χρονικού διαστήματος μετά από κάθε κολπική συστολή (βηματοδοτική ή αυτόχθονη) στη διάρκεια του οποίου ο βηματοδότης δεν αισθάνεται τα κολπικά ερεθίσματα και δεν αντιδρά σε αυτά. Αυτό το χρονικό διάστημα λέγεται συνολική κολπική ανερέθιστη περίοδος (total atrial refractory period- TARP) και περιλαμβάνει το κολποκοιλιακό διάστημα (AVI ή AV delay) και ένα χρονικό διάστημα που ακολουθεί μετά την κοιλιακή συστολή το οποίο λέγεται κολπική ανερέθιστη περίοδος μετά την κοιλιακή συστολή (post ventricular atrial refractory period – PVARP). Έτσι, όταν επιταχύνεται ο φλεβοκομβικός ρυθμός αυξάνεται η καρδιακή συχνότητα (σφύξεις/λεπτό) μέχρι κάποιο όριο, αφού ο βηματοδότης αισθάνεται τα αυτόχθονα κύματα P και ανταποκρίνεται σε αυτά με βηματοδότηση συγχρονισμένη προς τα κύματα P, μεταβιβάζοντας στις κοιλίες ένα βηματοδοτικό ερέθισμα μετά από κάθε κύμα P, αφού μεσολαβήσει το διάστημα AV delay. Όμως, οι αυτόχθονες κολπικές διεγέρσεις (κύματα P) μπορούν να ακολουθούνται όλες από βηματοδοτικά κοιλιακά ερεθίσματα μόνο όταν η μεταξύ τους χρονική απόσταση είναι μεγαλύτερη από την συνολική κολπική ανερέθιστη περίοδο του βηματοδότη (TARP). Αν η συχνότητα των αυτοχθόνων κολπικών ερεθισμάτων επιταχυνθεί περαιτέρω, έτσι ώστε η μεταξύ τους απόσταση να είναι μικρότερη από την TARP, τότε δεν ακολουθούνται όλα από μεταβίβαση βηματοδοτικού ερεθίσματος προς τις κοιλίες (κάποια από αυτά ακολουθούνται από βηματοδοτική κοιλιακή συστολή, ενώ κάποια άλλα που συμβαίνουν εντός της TARP δεν ακολουθούνται από βηματοδοτική κοιλιακή συστολή και μάλιστα ο αποκλεισμός της μεταβίβασης των κολπικών ερεθισμάτων είναι 2:1). Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε απότομη μείωση της καρδιακής συχνότητας, όταν αυτή ξεπεράσει κάποιο όριο, με ενδεχόμενη εμφάνιση συμπτωμάτων αδυναμίας ή ζάλης όταν ξεπερασθεί κάποιο επίπεδο σωματικής προσπάθειας. Επομένως η TARP (= AVI+PVARP) καθορίζει σε ποια συχνότητα αυτόχθονων κολπικών ερεθισμάτων διακόπτεται η πλήρης (1:1) μεταβίβασή τους από το βηματοδότη στις κοιλίες και επέρχεται αποκλεισμός της μεταβίβασής τους 2:1 (τότε από δύο διαδοχικές κολπικές διεγέρσεις, μόνο η μία ακολουθείται από βηματοδοτική διέγερση των κοιλιών).
 Η απουσία αίσθησης των κολπικών ερεθισμάτων στη διάρκεια της PVARP βοηθά στην αποφυγή ταχυκαρδίας από βηματοδότη (pacemaker mediated tachycardia), σε περίπτωση ανάδρομης κοιλιοκολπικής αγωγής. Αν ένα βηματοδοτικό κοιλιακό ερέθισμα μεταβιβάζεται ανάδρομα από τις κοιλίες στους κόλπους, θα προκαλέσει την εμφάνιση μίας κολπικής διέγερσης (κύμα P), η οποία συνήθως θα συμβεί εντός της PVARP, κατά τη διάρκεια της οποίας το κολπικό ηλεκτρόδιο του βηματοδότη δεν έχει τη λειτουργία της αίσθησης. Έτσι αποφεύγεται η αίσθηση αυτής της κολπικής διέγερσης, που θα προκαλούσε την έκλυση ενός βηματοδοτικού κοιλιακού ερεθίσματος ακολουθούμενου από νέα ανάδρομη κολπική διέγερση με συνέπεια έναν φαύλου κύκλο βηματοδοτικής ταχυκαρδίας (με τη συνεχή επανάληψη των παραπάνω γεγονότων).
Περίοδος ανίχνευσης κολπικών διεγέρσεων (atrial alert period-AAP): η χρονική περίοδος που μεσολαβεί από τη λήξη της PVARP και μέχρι τη λήξη του διαστήματος AEI. Στη διάρκεια της AAP υπάρχει αίσθηση των αυτόχθονων κολπικών διεγέρσεων, οι οποίες μεταβιβάζονται από το βηματοδότη στις κοιλίες, με την έξοδο βηματοδοτικού κοιλιακού ερεθίσματος. (Εκτός αν οι κολπικές διεγέρσεις ακολουθούνται από αυτόχθονη κοιλιακή διέγερση σε χρονικό διάστημα < AVI. Τότε ο βηματοδότης αναστέλλεται και υπάρχει αποκλειστικά αυτόχθονος καρδιακός ρυθμός).
Χρονικό διάστημα ελάχιστης καρδιακής συχνότητας ή μήκος βηματοδοτικού κύκλου (lower rate interval- LRI)= AVI+AEI. Είναι η χρονική απόσταση μεταξύ δύο διαδοχικών βηματοδοτικών κοιλιακών ή κολπικών ερεθισμάτων, όταν η καρδιακή λειτουργία γίνεται με τη μικρότερη δυνατή συχνότητα που επιτρέπει ο βηματοδότης.
Παρακολούθηση του ασθενούς με βηματοδότη
Ο πρώτος έλεγχος γίνεται μετά την εμφύτευση και πριν από την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο, με διενέργεια ΗΚΓ 12 απαγωγών και επανάληψη του ΗΚΓ με τοποθέτηση μαγνήτη πάνω από το βηματοδότη. Η εφαρμογή μαγνήτη προκαλεί προσωρινά βηματοδότηση σταθερής συχνότητας, χωρίς να υπάρχει αίσθηση των αυτόχθονων συστολών από το βηματοδότη. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν κατά τη στιγμή της εξέτασης υπάρχει αυτόχθονος καρδιακός ρυθμός που αναστέλλει τη λειτουργία του βηματοδότη. Κατά τη δοκιμασία μαγνήτη ο βηματοδότης χορηγεί ηλεκτρικά ερεθίσματα (spike) με σταθερή συχνότητα (συνήθως 100/λεπτό) με βάση τον αρχικό προγραμματισμό του βηματοδότη. Τη συχνότητα αυτή είναι χρήσιμο να τη γνωρίζουμε εκ των προτέρων, προκειμένου να εξάγονται σωστά συμπεράσματα για τη λειτουργική κατάσταση του βηματοδότη. Τα spike που χορηγεί ο βηματοδότης κατά την εφαρμογή μαγήτη, όπως αναφέρθηκε πρέπει να έχουν σταθερή συχνότητα και να προκαλούν εκπόλωση του κοιλιακού μυοκαρδίου, εκτός από όσα συμπίπτουν χρονικά με την ανερέθιστη περίοδο αυτόχθονης κοιλιακής συστολής. Στη συνέχεια γίνεται αφαίρεση των ραμμάτων μετά από 7-10 ημέρες, και επανέλεγχος μετά από 1 μήνα, 3 μήνες (τότε θα έχει υποχωρήσει το οίδημα στη θέση εμφύτευσης του ηλεκτροδίου) και μετά έλεγχος συνήθως μία φορά ανά έτος. Κατά τον έλεγχο λαμβάνεται ΗΚΓ με εφαρμογή μαγνήτη, και γίνεται εξέταση του βηματοδότη με το ειδικό μηχάνημα προγραμματισμού (τηλεμετρία). Αυτή η εξέταση περιλαμβάνει μέτρηση του ουδού βηματοδότησης, έλεγχο του δυναμικού και του εύρους του βηματοδοτικού ηλεκτρικού ερεθίσματος και της στάθμης της μπαταρίας.
Δυνητικές επιπλοκές εμφύτευσης βηματοδότη
Λοίμωξη: στην περιοχή της θήκης (θέση εμφύτευσης της γεννήτριας) ή σε ολόκληρο το σύστημα του βηματοδότη, συμπεριλαμβανομένων των καλωδίων. Συνήθως οφείλεται σε μικρόβια του δέρματος (συχνότερο αίτιο ο σταφυλόκοκκος). Χορηγούνται ενδοφλεβίως αντιβιοτικά, αλλά για την εκρίζωση της λοίμωξης συνήθως χρειάζεται αφαίρεση και αντικατάσταση του βηματοδότη.
Θρόμβωση υποκλείδιας ή μασχαλιαίας φλέβας: εφόσον υπάρχουν συμπτώματα απαιτείται αντιπηκτική αγωγή (ηπαρίνη). Μπορεί να χρειασθεί και ενδοφλέβια θρομβολυτική αγωγή. Η συνέχιση της αγωγής γίνεται με κουμαρινικό αντιπηκτικό από το στόμα (ασενοκουμαρόλη, ή βαρφαρίνη).
Σε στένωση ή απόφραξη άνω κοίλης φλέβας μπορεί να γίνει αντιμετώπιση με διάταση με μπαλόνι (που εισάγεται διαδερμικά) ή χειρουργική επέμβαση.
Μετατόπιση και στροφή της γεννήτριας του βηματοδότη με άσκηση τάσης επί των καλωδίων με αποτέλεσμα τα καλώδια να αποτραβιούνται από τη θέση τους. Αυτή είναι μία άλλη επιπλοκή που παρουσιάζεται κάποιες φορές.
Πνευμοθώρακας από τρώση της κορυφής του πνεύμονα κατά την παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας. Μπορεί να είναι ασυμπτωματικός και η διάγνωση να γίνει μόνο με την ακτινογραφία θώρακος ή να υπάρχει δύσπνοια και πόνος πλευριτικού τύπου (επιδεινούμενος με τη βαθιά εισπνοή). Θεραπεία: Μικρός πνευμοθώρακας μπορεί να απορροφηθεί και να υποχωρήσει χωρίς θεραπευτική αντιμετώπιση. Όταν ο πνευμοθώρακας καταλαμβάνει έκταση > από 10% του πάσχοντος ημιθωρακίου, ή είναι επεκτεινόμενος (επιδεινούμενος), ή υπάρχουν έντονα συμπτώματα, ή είναι επίμονος (δεν υποχωρεί), τότε γίνεται αντιμετώπιση με τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα.

Το ΗΚΓ σε ασθενείς με βηματοδότη.
Κατά τη μελέτη του ΗΚΓ σε ασθενείς με βηματοδότη, ο γιατρός αναζητά ενδείξεις αφενός αν ο βηματοδότης χορηγεί στον κατάλληλο χρόνο τα βηματοδοδοτικά ερεθίσματα και αν αυτά τα ερεθίσματα είναι αποτελεσματικά, δηλ αν ακολουθούνται από εκπόλωση της βηματοδοτούμενης κοιλότητας. Επίσης αναζητά ενδείξεις για τη σωστή λειτουργία της αίσθησης του βηματοδότη, δηλαδή της σωστής ανταπόκρισης του βηματοδότη με βάση τον προβλεπόμενο τρόπο λειτουργίας του σε ερεθίσματα που ανιχνεύει από τους κόλπους ή τις κοιλίες. Επομένως είναι ιδιαίτερα επιβοηθητική η ανάγνωση της κάρτας του βηματοδότη, ώστε να γνωρίζει ο ιατρός αν ο βηματοδότης βηματοδοτεί μία ή δύο κοιλότητες και αν αισθάνεται μία ή δύο κοιλότητες. Χρήσιμες πληροφορίες δίνει και η ακτινογραφία θώρακα επειδή διακρίνεται α) ο αριθμός των καλωδίων (όταν υπάρχει μόνο ένα καλώδιο στη δεξιά κοιλία πρόκειται για βηματοδότη VVI, όταν υπάρχουν δύο καλώδια, κολπικό και κοιλιακό είναι βηματοδότης δύο κοιλοτήτων πιθανότατα DDD ή VDD), β) αν τα καλώδια βρίσκονται στη σωστή θέση, γ) αν υπάρχει ρήξη βηματοδοτικού καλωδίου.
Όταν κατά την τοποθέτηση μαγνήτη πάνω από το βηματοδότη δεν υπάρχουν βηματοδοτικά σήματα (spike) τα οποία κανονικά έχουν την εμφάνιση κάθετης γραμμής, υπάρχουν οι παρακάτω πιθανότητες: α) εξάντληση της μπαταρίας του βηματοδότη, β) θραύση του βηματοδοτικού καλωδίου.
 H αναστολή του βηματοδότη από μυϊκά ηλεκτρικά δυναμικά (τα οποία μπορεί να ανιχνεύονται από το βηματοδοτικό καλώδιο και να εκλαμβάνονται από το σύστημα του βηματοδότη σαν ηλεκτρικά σήματα από τις κοιλίες, τα οποία αναστέλλουν την έξοδο βηματοδοτικού σήματος) είναι μία άλλη αιτία απουσίας αναμενόμενων spike στο ΗΚΓ. Όμως σε αυτή την περίπτωση παρατηρούνται τα spike κατά την εφαρμογή του μαγνήτη.
Σε περίπτωση που στο ΗΚΓ διαπιστώνονται βηματοδοτικά σήματα (spike) χωρίς να ακολουθούνται από σύλληψη, δηλ από εκπόλωση των κοιλιών με εμφάνιση βηματοδοτικού συμπλέγματος QRS, υπάρχουν οι παρακάτω πιθανότητες: α) αύξηση του ουδού βηματοδότησης σε προσφάτως εμφυτευμένο βηματοδότη. Δηλ απαιτείται υψηλότερο δυναμικό του βηματοδοτικού ηλεκτρικού ερεθίσματος προκειμένου να επιτευχθεί εκπόλωση του μυοκαρδίου. β) δυσλειτουργία του καλωδίου (βλάβη στη μόνωσή του) γ) μετατόπιση του καλωδίου (το οποίο μπορεί να μην είναι σε επαφή με μυοκαρδιακό τοίχωμα). Η μετατόπιση του καλωδίου, όταν συμβεί, εμφανίζεται συνήθως νωρίς μετά την εμφύτευση του βηματοδότη δ) εξάντληση της μπαταρίας (γεννήτριας) του βηματοδότη.

Όταν στο ΗΚΓ παρατηρούνται βηματοδοτικές εκπολώσεις σε άνισα χρονικά διαστήματα (άρρυθμη βηματοδοτική λειτουργία) ή βηματοδότηση με συχνότητα μικρότερη της αναμενόμενης, υπάρχουν τα παρακάτω ενδεχόμενα: α) εξάντληση της μπαταρίας, β) υπερβολική αίσθηση (υπερευαισθησία) με αποτέλεσμα ο βηματοδότης κατά διαστήματα να αναστέλλεται από τα κύματα Τ, ή από μυϊκά δυναμικά. Στην περίπτωση που ο βηματοδότης αναστέλλεται λόγω αίσθησης κυμάτων Τ, τότε το διάστημα από την κορυφή του κύματος Τ μέχρι την επόμενη βηματοδοτική συστολή είναι ίσο με το διάστημα μεταξύ δύο διαδοχικών βηματοδοτικών συστολών που έχουν την προβλεπόμενη απόσταση (με βάση τη συχνότητα ρύθμισης του βηματοδότη).
 γ) προγραμματισμένη λειτουργία υστέρησης, όταν υπάρχουν αυτόχθονες εκπολώσεις των κοιλιών.

Όταν σε καταγραφή holter παρατηρείται για μικρό χρονικό διάστημα παροδική αναστολή της βηματοδοτικής δραστηριότητας, δηλαδή απουσία των αναμενόμενων (λόγω απουσίας αυτόχθονων QRS) βηματοδοτικών spike για μικρό χρονικό διάστημα, πχ μερικών δευτερολέπτων, τότε μπορεί να πρόκειται α) για αναστολή της εκπόλωσης του βηματοδότη από αίσθηση μυϊκών δυναμικών σε φάση σωματικής δραστηριότητας. Τα μυϊκά δυναμικά συχνά διακρίνονται και στην καταγραφή του Holter σαν μία «τρομώδης» εμφάνιση της ισοηλεκτρικής γραμμής β) για παροδική ηλεκτρομαγνητική παρεμβολή πχ από κινητό τηλέφωνο, φούρνο μικροκυμάτων, γ) κάκωση καλωδίου με επακόλουθη βλάβη στη μόνωσή του που επιφέρει αυξημένη αίσθηση μυϊκών δυναμικών.

Προσωρινή βηματοδότηση
Γενικά χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις σοβαρής βραδυκαρδικής διαταραχής του ρυθμού που προκαλεί συμπτώματα, αιμοδυναμική αποσταθεροποίηση ή κίνδυνο απότομης επιδείνωσης, εφόσον αναμένεται ότι αυτή η κατάσταση είναι πιθανώς προσωρινή και μπορεί να διορθωθεί με την αντιμετώπιση του αιτίου. 
Κατά κανόνα χρησιμοποιείται η διαφλέβια προσωρινή βηματοδότηση ( transvenous temporary pacing)  με την εισαγωγή βηματοδοτικού καλωδίου μέσω μίας κεντρικής φλέβας. Ωστόσο, σε επείγουσες περιπτώσεις μπορεί να εφαρμοσθεί η διαδερμική βηματοδότηση (transcutaneous pacing) μέσω ηλεκτροδίων που τοποθετούνται στο θώρακα, σε περιπτώσεις σοβαρής συμπτωματικής βραδυκαρδίας οποιασδήποτε αιτιολογίας που προκαλεί αιμοδυναμική αποσταθεροποίηση (πχ υπόταση, συμπτώματα οξείας καρδιακής ανεπάρκειας), σαν "γέφυρα" μέχρι να γίνει η προσωρινή διαφλέβια βηματοδότηση.
Σε περίπτωση οξέος εμφράγματος μπορεί να εμφανισθεί βραδυκαρδία είτε φλεβοκομβική, ή από κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Η φλεβοκομβική βραδυκαρδία συνήθως δεν χρειάζεται αντιμετώπιση, εκτός αν είναι αρκετά έντονη, ώστε προκαλεί αιμοδυναμική αποσταθεροποίηση.  Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός μπορεί να είναι από διαταραχή στον κολποκοιλιακό κόμβο (κκ), ή στο υποκομβικό σύστημα αγωγής. Στα πλαίσια οξέος εμφράγματος ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός στο επίπεδο του κκ παρατηρείται συνήθως σε κατώτερα ή οπίσθια εμφράγματα, με υπεύθυνη τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία [RCA] στο 90% των περιπτώσεων και την περισπωμένη αρτηρία [LCX] στο 10 %. Συχνότερα παρουσιάζεται με τη μορφή, πρώτου βαθμού κολποκοιλιακού αποκλεισμού, ή κολποκοιλιακού αποκλεισμού τύπου Mobitz I (και σπανιότερα με μορφή Mobitz II, ή πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού). Συνήθως στο οξύ έμφραγμα ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός στο επίπεδο του κόμβου είναι καλοήθους προγνώσεως, παροδικός και σχεδόν ποτέ δεν θα χρειασθεί μόνιμος βηματοδότης, ενώ όταν έχει τη μορφή αποκλεισμού πρώτου βαθμού, ή Mobitz I σπάνια χρειάζεται προσωρινός βηματοδότης (μόνο όταν προκαλείται σοβαρή και επίμονη βραδυκαρδία με κίνδυνο αιμοδυναμικής αποσταθεροποίησης).  
Αντίθετα, στα πλαίσια οξέος εμφράγματος, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός σε επίπεδο χαμηλότερο από αυτό του κόμβου (υποκομβικός- infranodal atrioventricular block), συνήθως σχετίζεται με προσθιοδιαφραγματικά ή πρόσθια εμφράγματα  με υπεύθυνη απόφραξη στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο [LAD] ). Συνήθως εκδηλώνεται ως αποκλεισμός Mobitz II ή τρίτου βαθμού και σχετίζεται με επιβάρυνση της πρόγνωσης, επειδή συνήθως υποδηλώνει έμφραγμα μεγάλης έκτασης. Συνήθως είναι παροδικός και συχνά χρειάζεται προσωρινή βηματοδότηση ενώ αν επιμένει (γεγονός που συμβαίνει λιγότερο συχνά), τότε εμφυτεύεται μόνιμος βηματοδότης.
Γενικός κανόνας : Υψηλού βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός, όπως ο δεύτερου βαθμού Mobitz  II και ο τρίτου βαθμού (πλήρης) χρειάζεται προσωρινή βηματοδότηση στα πλαίσια της οξείας φάσης κάθε είδους εμφράγματος είτε προσθίου τοιχώματος (στην περιοχή του LAD), είτε κατωτέρου τοιχώματος (στην περιοχή της RCA).
Επίσης προσωρινή βηματοδότηση σε οξύ έμφραγμα απαιτείται σε:
Νεοεμφανιζόμενο διδεσμιδικό αποκλεισμό (αποκλεισμό δεξιού σκέλους με πρόσθιο ή οπίσθιο αριστερό ημισκελικό αποκλεισμό) και σε περίπτωση εναλλασσόμενου αποκλεισμού σκέλους
(alternating bundle branch block), όπου δηλ παρατηρείται κατά διαστήματα αποκλεισμός αριστερού σκέλους σε εναλλαγή με άλλες περιόδους στις οποίες υπάρχει αποκλεισμός δεξιού σκέλους.
Ο νεοεμφανιζόμενος διδεσμιδικός ή εναλλασσόμενος αποκλεισμός αποτελούν ενδείξεις ισχαιμίας στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα και η προσωρινή βηματοδότηση απαιτείται, επειδή υπάρχει κίνδυνος εξέλιξης σε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό. 
Επίσης σοβαρή βραδυκαρδία (που τείνει να αποσταθεροποιήσει αιμοδυναμικά τον ασθενή) οποιασδήποτε αιτίας, που παραμένει παρά τη θεραπεία με ατροπίνη, σε έμφραγμα οποιασδήποτε περιοχής της καρδιάς αποτελεί ένδειξη προσωρινού βηματοδότη.
Άλλες ενδείξεις προσωρινής βηματοδότησης, εκτός αυτών που αναφέρθηκαν για περιπτώσεις οξέος εμφράγματος:
Οξεία βραδυκαρδία αιμοδυναμικά σημαντική που προκαλεί συμπτώματα, ή πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός με κοιλιακό ρυθμό διαφυγής, όταν η διαταραχή του ρυθμού αποδίδεται σε αιτία που μπορεί να αντιμετωπισθεί και να αρθεί, όπως σε περιπτώσεις επίδρασης φαρμάκων (πχ τοξικότητα από διγοξίνη, β-αναστολείς, βεραπαμίλη, διλτιαζέμη, αντιαρρυθμικά), σε ηλεκτρολυτικές διαταραχές (πχ υπερκαλιαιμία), σε περιπτώσεις μυοκαρδίτιδας ή νόσου του Lyme.
Μία άλλη ένδειξη προσωρινής βηματοδότησης είναι η ασυστολία.
Προφυλακτική προσωρινή βηματοδότηση χρειάζεται και σε :
Δεξιό καρδιακό καθετηριασμό σε ασθενείς με προϋπάρχοντα αποκλεισμό του αριστερού σκέλους (LBBB), λόγω του κινδύνου τραυματισμού του δεξιού σκέλους κατά τον καθετηριασμό, με επακόλουθο πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό επί εδάφους προϋπάρχοντος LBBB,
 Σε νεοεμφανιζόμενο αποκλεισμό σκέλους ή κολποκοιλιακό αποκλεισμό (ακόμα και πρώτου βαθμού) σε ασθενείς με ενδοκαρδίτιδα ιδιαίτερα της αορτικής βαλβίδας  (επειδή μπορεί η προσβολή του ερεθισματαγωγού συστήματος από τη λοίμωξη να εξελιχθεί σε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό), 
Σε αγγειοπλαστική σε σύμπλοκη βλάβη (δηλαδή "δύσκολη βλάβη") στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία (αφού αιματώνει τον κολποκοιλιακό κόμβο στο 90%  των ατόμων, 
Σε ανάταξη κολπικής μαρμαρυγής ή κολπικού πτερυγισμού σε άτομα με σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου (επειδή υπάρχει κίνδυνος μεγάλης παύλας ή σοβαρής βραδυκαρδίας μετά την ανάταξη) . Σε αυτή την περίπτωση συχνά αντί για διαφλέβια προσωρινή βηματοδότηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί διαδερμική
Σε κατάλυση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος με έγχυση αλκοόλης (alcohol septal ablation) σε ασθενείς με υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια, λόγω του κινδύνου εμφάνισης πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού κατά την επέμβαση.
Σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις εφαρμόζεται προσωρινή βηματοδότηση με επικαρδιακά κολπικά και κοιλιακά ηλεκτρόδια για να βελτιστοποείται κατά το δυνατόν η καρδιακή παροχή κατά την αποσύνδεση από την εξωσωματική κυκλοφορία και για προστασία από ενδεχόμενη εμφάνιση μετεγχειρητικού κολποκοιλιακού αποκλεισμού στο επίπεδο του κόμβου,ιδιαίτερα μάλιστα σε περιπτώσεις βαλβιδικής χειρουργικής.
Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας ή σε διαδερμική βαλβιδοπλαστική της αορτικής με μπαλόνι, τοποθετείται πρώτα προσωρινός βηματοδότης, επειδή εφαρμόζεται ταχεία βηματοδότηση κατά την έκπτυξη του μπαλονιού και την εμφύτευση της βαλβίδας.

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ

Σύνδεσμος:Βιβλίο Καρδιολογίας-Περιεχόμενα