Υπερκαλιαιμία και η αντιμετώπισή της

Υπερκαλιαιμία

Η υπερκαλιαιμία (επίπεδα καλίου αίματος > 5,5 mEq/L)  είναι ένα πρόβλημα που δεν είναι ασύνηθες να το συναντήσει και να χρειαστεί να το αντιμετωπίσει τόσο ο γενικός ιατρός, ο παθολόγος και φυσικά ο νεφρολόγος, όσο και ο καρδιολόγος. Ο καρδιολόγος οφείλει να είναι εξοικειωμένος με την υπερκαλιαιμία επειδή μπορεί να παρουσιαστεί ως αποτέλεσμα της χορήγησης ορισμένων φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για την καρδιακή ανεπάρκεια με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης (επλερενόνη, σπιρονολακτόνη), ή ως αποτέλεσμα της νεφρικής δυσλειτουργίας, η οποία συχνά συνυπάρχει σε καρδιολογικούς ασθενείς ως συνοσηρότητα. Επίσης η υπερκαλιαιμία ενδιαφέρει τον καρδιολόγο και επειδή μπορεί να προκαλέσει διαταραχές στο ΗΚΓ και επικίνδυνες καρδιακές αρρυθμίες.

Αιτίες υπερκαλιαιμίας:

 Ελαττωμένη αποβολή καλίου (Κ) από τους νεφρούς, μετακίνηση Κ από τα κύτταρα στον εξωκυττάριο χώρο και συνεπώς στο αίμα, ή αυξημένη πρόσληψη Κ.

1.Ελαττωμένη νεφρική αποβολή Κ  (Η συνηθέστερη αιτία υπερκαλιαιμίας)
Μπορεί να προκληθεί από:

 Οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, λόγω της νεφρικής δυσλειτουργίας που προκαλεί μείωση της ικανότητας των νεφρών για απέκκριση καλίου. Όταν υπάρχει σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια με ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR) < 20 ml/min  μπορεί να παρουσιαστεί υπερκαλιαιμία ακόμα και χωρίς να συμμετέχει και κάποιο άλλο αίτιο, όπως αυξημένη πρόσληψη καλίου από τη διατροφή, ή φάρμακα. Ωστόσο μπορεί να παρουσιαστεί υπερκαλιαιμία και σε ασθενείς με μετρίως ελαττωμένο GFR σε περίπτωση που υπάρχει ταυτόχρονα και ένα δεύτερο αίτιο πχ αυξημένη πρόσληψη Κ, ή κάποια φάρμακα.

Νεφρική σωληναριακή οξέωση που μπορεί να προκληθεί από σακχαρώδη διαβήτη, ή κάποιες γονιδιακές διαταραχές μπορεί να προκαλέσει επίσης μειωμένη αποβολή Κ και υπερκαλιαιμία, χωρίς να υπάρχει σημαντικά μειωμένο GFR.
Φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν ελάττωση της νεφρικής απέκκρισης του καλίου. Τέτοια φάρμακα είναι κυρίως οι ανταγωνιστές υποδοχέων αλδοστερόνης ( ανταγωνιστές υποδοχέων αλατοκορτικοειδών - MRAs), όπως η επλερενόνη και η σπιρονολακτόνη,  καλιοσυντηρητικά διουρητικά, που εξοικονομούν κάλιο (αμιλορίδη, τριαμτερένη), μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη ( γνωστά και ως ΜΣΑΦ ή NSAIDS:  αναλγητικά της κατηγορίας των αντιφλεγμονωδών), αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ ή ACE), ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ARBs). Οι α-ΜΕΑ και οι ARBs έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να προκαλέσουν υπερκαλιαιμία αν λαμβάνονται παράλληλα με καλιοσυντηρητικό διουρητικό ή ΜΣΑΦ. Άλλα φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν μειωμένη απέκκριση Κ είναι η ηπαρίνη, η κυκλοσπορίνη και το τακρόλιμους.
Ορμονικές διαταραχές:  Ανεπάρκεια αλδοστερόνης, όπως στην επινεφριδιακή ανεπάρκεια (νόσος Addison).  Η αλδοστερόνη είναι μία ορμόνη (αλατοκορτικοειδές) που παράγεται στο φλοιό των επινεφριδίων και η παραγωγή της διεγείρεται από τον άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης, ο οποίος ενεργοποιείται σε περιπτώσεις ελάττωσης της νεφρικής αιμάτωσης (πχ σε μείωση του κυκλοφορούντος όγκου υγρών). Η αλδοστερόνη επιδρά στα άπω νεφρικά σωληνάρια προκαλώντας αύξηση της επαναρρόφησης νατρίου, χλωρίου και νερού και μείωση της επαναρρόφησης καλίου (αυξημένη αποβολή καλίου). Συνεπώς, η έλλειψη της αλδοστερόνης οδηγεί στο αντίθετο αποτέλεσμα (αυξημένη κατακράτηση καλίου).

2. Έξοδος καλίου (Κ) από τα κύτταρα

Το 98% του συνολικού Κ του σώματος είναι ενδοκυττάριο, συνεπώς σε περίπτωση εξόδου Κ από τα κύτταρα εύκολα μπορεί να προκληθεί υπερκαλιαιμία. Έξοδος καλίου από τον ενδοκυττάριο χώρο προς τον εξωκυττάριο μπορεί να συμβεί σε:
Καταστροφή ή τραυματισμό ιστών: πχ σε ραβδομυόλυση, σοβαρά εγκαύματα,  ή εκτεταμένα τραύματα, ή στο σύνδρομο λύσης των όγκων μπορεί να εισέλθει απότομα στην κυκλοφορία αυξημένη ποσότητα Κ.

Οξέωση: Σε μεταβολική οξέωση ( πχ διαβητική κετοξέωση)  ιόντα υδρογόνου, τα οποία είναι θετικά φορτισμένα, εισέρχονται εντός των κυττάρων και για λόγους εξισσορόπησης των ηλεκτρικών φορτίων εξέρχονται από τα κύτταρα ιόντα Κ, τα οποία επίσης είναι θετικά φορτισμένα. 

Φάρμακα που μπορούν να αυξήσουν την έξοδο Κ από τα κύτταρα είναι οι β-αναστολείς, η μεθοτρεξάτη και η κυκλοσπορίνη.

Επίσης η έντονη σωματική άσκηση μπορεί να προκαλέσει παροδική υπερκαλιαιμία.

3. Αυξημένη πρόσληψη Κ

Χορήγηση ενδοφλέβιων διαλυμάτων που περιέχουν Κ, αν η χορηγούμενη ποσότητα Κ είναι μεγάλη σε σύγκριση με τις ανάγκες του ασθενούς.
Υπερβολική πρόσληψη Κ με τη διατροφή: 

Υποκατάστατα αλατιού που είναι πλούσια σε κάλιο

Κατανάλωση μεγάλης ποσότητας τροφών πλούσιων σε κάλιο (μπανάνες, πορτοκάλια, πατάτες) από ασθενείς που έχουν νεφρική δυσλειτουργία και συνεπώς οι νεφροί τους δεν μπορούν να αποβάλλουν την περίσσεια καλίου. 
Ψευδοϋπερκαλιαιμία: 

Σε αυτή την περίπτωση,  ο εξεταζόμενος δεν έχει πραγματική υπερκαλιαιμία. Το κάλιο απελευθερώνεται από ρήξη πολυάριθμων ερυθρών αιμοσφαιρίων κατά τη διάρκεια της αιμοληψίας (π.χ. λόγω δύσκολης αιμοληψίας). Σε αυτή την περίπτωση το δείγμα (αιμολυμμένο δείγμα) παρουσιάζει και αυξημένη γαλακτική δεϋδρογονάση (LDH).

Κλινική εικόνα και σημασία της υπερκαλιαιμίας

Το κάλιο ορού > 7,0 mmol/L  χαρακτηρίζεται ως σοβαρή υπερκαλιαιμία, προκαλεί μεταβολές στο ΗΚΓ και αποτελεί επείγουσα κατάσταση που απαιτεί άμεση αντιμετώπιση στο νοσοκομείο. Η σοβαρή υπερκαλιαιμία μπορεί να είναι ασυμπτωματική μέχρι να προκαλέσει αιφνίδιο θάνατο από ασυστολική καρδιακή ανακοπή, ή μπορεί να παρουσιαστεί με μόνο σύμπτωμα τη μυϊκή αδυναμία. Αν η υπερκαλιαιμία σχετίζεται με μεταβολική οξέωση είναι δυνατόν να υπάρχει αναπνοή Kussmaul.

Ευρήματα υπερκαλιαιμίας στο ΗΚΓ

Kαθώς αυξάνονται τα επίπεδα του K στον ορό, το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) παρουσιάζει μια προοδευτική αλληλουχία αλλοιώσεων. Παρά το γεγονός ότι υπάρχει η τυπική
εξέλιξη των ευρημάτων στο ΗΚΓ ανάλογα με τη βαρύτητα της υπερκαλιαιμίας που αναφέρεται παρακάτω, ωστόσο η συσχέτιση των επιπέδων καλίου με τις αλλοιώσεις στο ΗΚΓ δεν είναι απόλυτη. Τα ευρήματα στο ΗΚΓ εξαρτώνται και από την ταχύτητα με την οποία έγινε η άνοδος του Κ).
Ήπια Υπερκαλιαιμία (~5,5 – 6,5 mmol/L)
 Το πρώτο και πιο χαρακτηριστικό εύρημα είναι τα υψηλά οξυκόρυφα κύματα T (Peaked T waves), τα οποία είναι υψηλά, συμμετρικά και με στενή βάση (σαν «σκηνή»), κυρίως στις προκάρδιες απαγωγές. Επίσης συχνά υπάρχει επιβράδυνση της κολποκοιλιακή αγωγής, που εκδηλώνεται με παράταση του διαστήματος PR.
Μέτρια Υπερκαλιαιμία (~6,5 -7,5 mmol/L)
Εκτός από τα υψηλά οξυκόρυφα Τ παρατηρείται συνήθως ελάττωση του ύψους και διεύρυνση του κύματος P, το οποίο τελικά μπορεί να εξαφανιστεί εντελώς και διεύρυνση του συμπλέγματος QRS, το οποίο αποκτά αλλόκοτη μορφολογία. 
Σοβαρή Υπερκαλιαιμία (>7,5 - 8 mmol/L)
Ημιτονοειδές κύμα (Sine wave): Το διευρυμένο σύμπλεγμα QRS συγχωνεύεται με το κύμα T, δημιουργώντας μια συνεχή κυματιστή γραμμή που μοιάζει με ημίτονο.

Καρδιακές αρρυθμίες: Μπορεί να παρουσιαστεί βραδυκαρδία, υψηλού βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός, κοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή μαρμαρυγή ή ασυστολία. 

Θεραπεία της υπερκαλιαιμίας

Διακρίνεται στη θεραπεία που εφαρμόζεται στην επείγουσα φάση σε περιπτώσεις σοβαρής υπερκαλιαιμίας με σημαντικές διαταραχές στο ΗΚΓ ή καρδιακές αρρυθμίες και στη θεραπεία που εφαρμόζεται στη συνέχεια για τη σταδιακή αποβολή της περίσσειας Κ, τόσο στις σοβαρές, όσο και στις λιγότερο σοβαρές περιπτώσεις.

Επείγουσα αντιμετώπιση

• Ο ασθενής συνδέεται  σε οθόνη συνεχούς παρακολούθησης του ΗΚΓ (monitor) και εξασφαλίζεται φλεβική πρόσβαση (φλεβοκαθετήρας).
• Για ταχεία προστασία του μυοκαρδίου από σοβαρές αρρυθμίες, μέσω ανταγωνισμού της ηλεκτροφυσιολογικής επίδρασης της υπερκαλιαιμίας στις κυτταρικές μεμβράνες χορηγούνται 10 mL γλυκονικού ασβεστίου 10% ενδοφλεβίως (i.v.) σε 5 λεπτά. Επειδή η δράση του είναι προσωρινή, η δόση μπορεί να επαναληφθεί μετά από 15 λεπτά.  Το γλυκονικό ασβέστιο δεν ελαττώνει το Κ, αλλά προστατεύει από αρρυθμίες που μπορούν να προκληθούν από σοβαρή υπερκαλιαιμία.

Οξεία αντιμετώπιση

Μετακίνηση του K εντός των κυττάρων:

Ινσουλίνη ταχείας δράσης (Actrapid) 10 μονάδες + 50 mL γλυκόζης 50% (υπέρτονο διάλυμα δεξτρόζης) ενδοφλεβίως (i.v.) σε 10-15 λεπτά. Ακολουθεί συχνός έλεγχος γλυκόζης αίματος και K ορού. Χρειάζεται προσοχή στον κίνδυνο υπογλυκαιμίας τις επόμενες 2 ώρες μετά την χορήγηση ινσουλίνης/δεξτρόζης.
Η χορήγηση επαναλαμβάνεται αν χρειάζεται.
Σε περίπτωση σοβαρής οξέωσης (pH <6.9) διόρθωση της οξέωσης με έγχυση διττανθρακικού νατρίου NaHCO3. Το διττανθρακικό νάτριο σαν ανεπιθύμητη ενέργεια μπορεί να προκαλέσει κατακράτηση υγρών.
Φυσικά γίνεται άμεση διακοπή χορήγησης Κ και φαρμάκων που προκαλούν κατακράτηση καλίου μειώνονοντας την αποβολή του στα ούρα

Αύξηση της αποβολής Κ  στα ούρα: Μπορεί να επιτευχθεί με χορήγηση διουρητικού της αγκύλης, πχ φουροσεμίδης ή τορασεμίδης.

Υποξεία και χρόνια αντιμετώπιση

Ελάττωση του K του σώματος

Χορηγούνται φάρμακα που δεσμεύουν το κάλιο στον γαστρεντερικό σωλήνα και το αποβάλλουν μέσω των κοπράνων. 

Νεότερα δεσμευτικά καλίου (sodium zirconium cyclosilicate ή patiromer). Αυτά παρουσιάζουν πλεονέκτημα ως προς την ταχύτερη έναρξη δράσης και καλύτερη ανοχή συγκριτικά με παλαιότερα δεσμευτικά Κ. Χορηγούνται και σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική δυσλειτουργία που εμφανίζουν υπερκαλιαιμία λόγω των φαρμάκων που χορηγούνται για την καρδιακή ανεπάρκεια.
Κυκλοπυριτικό νάτριο ζιρκονίου 

(sach Lokelma 5 g /10 g φακελίσκος με σκόνη για πόσιμο 

 Χορηγείται από το στόμα (PO) διαλυμένο σε νερό.

Προσοχή: Πρέπει να χορηγείται με απόσταση τουλάχιστον 2 ωρών πριν ή μετά από άλλα PO χορηγούμενα φάρμακα. 

Δόση έναρξης Lokelma: 10 g x 3 φορές ημερησίως PO υπό μορφή εναιωρήματος σε νερό. Όταν επιτευχθεί νορμοκαλιαιμία (τυπικά μετά από 24 έως 48 ώρες) πρέπει να ακολουθεί η δόση συντήρησης η οποία κατά περίπτωση ανάλογα με τα επίπεδα Κ που επιτυγχάνονται μπορεί να είναι από 5 g κάθε δεύτερη ημέρα έως 10 g μία φορά ημερησίως ( μέση δόση συντήρησης 5 g x 1 φορά/ ημέρα).

Παρενέργειες: κατακράτηση υγρών και οίδημα (λόγω της περιεκτικότητας σε νάτριο), αυτό αντιμετωπίζεται με έναρξη διουρητικού ή αύξηση δόσης διουρητικού,  υποκαλιαιμία, γαστρεντερικά ενοχλήματα (δυσκοιλιότητα, διάρροια, κοιλιακό άλγος)

Πατιρομέρη 

(κόνις για πόσιμο εναιώρημα sach Veltassa 8,4 g / 16,8 g /  25,2 g)

Δόση έναρξης 8,4 g  x 1 φορά την ημέρα PO.
Aνάλογα με το επίπεδο καλίου στον ορό η δόση μπορεί να
αυξηθεί σε 16,8 ή 25,2 g ( η μέγιστη δόση) ημερησίως. 

Προσοχή: Η χορήγηση πρέπει να απέχει χρονικά 3 ώρες από τη χορήγηση από στόματος άλλων φαρμακευτικών προϊόντων.

Παρενέργειες: γαστρεντερικές ενοχλήσεις (δυσκοιλιότητα, διάρροια, ναυτία, κοιλιακό άλγος) / υπομαγνησιαιμία ( αν διαπιστωθεί υπομαγνησιαιμία μπορεί να χρειαστεί χορήγηση συμπληρώματος μαγνησίου)/ σπανίως υπερασβεστιαιμία (το φάρμακο περιέχει ασβέστιο).

Παλαιότερα δεσμευτικά καλίου:
Ρητίνες σουλφονικού πολυστυρενίου (Kayexalate).
Σκόνη για πόσιμο εναιώρημα 15 g από το στόμα (PO) διαλυμένο σε νερό x 1 έως 3 φορές ημερησίως με υπακτικά.
ή υποκλυσμός με 30-50 g σε 150 ml νερό.

 Παρενέργειες: Δυσκοιλιότητα, ναυτία, έμετος/ υποκαλιαιμία/ οίδημα λόγω απελευθέρωσης νατρίου από τη ρητίνη  σπανίως νέκρωση ή διάτρηση του εντέρου, για αυτό η χρήση του τείνει να αντικατασταθεί πλήρως από τα παραπάνω νεότερα φάρμακα.

Σε σοβαρή υπερκαλιαιμία αν αποτύχουν οι παραπάνω θεραπείες:
Αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση.

Βιβλιογραφία 

Simon LV, Hashmi MF, Farrell MW. Hyperkalemia. StatPearls. 2023 Sep 4. [QxMD MEDLINE Link].[Full Text].

Hunter RW, Bailey MA. Hyperkalemia: pathophysiology, risk factors and consequences. Nephrol Dial Transplant. 2019;34(Suppl 3):iii2-iii11.


Ahee P, Crowe AV. The management of hyperkalaemia in the emergency department. J Accid Emerg Med. 2000;17(3):188‑91.


Kovesdy CP. Management of hyperkalemia in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2014;10(11):653‑62.