Διαφ/ση

Ισχαιμικές διαταραχές της εγκεφαλικής κυκλοφορίας: παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο-εγκατεστημένο ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (εγκεφαλικό έμφρακτο)


Ισχαιμικές διαταραχές της εγκεφαλικής κυκλοφορίας: Παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο-Εγκατεστημένο ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (εγκεφαλικό έμφρακτο)


Ορισμοί Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) (Stroke ή Cerebrovascular accident-CVA) 

Είναι η ξαφνική (αιφνίδια) εμφάνιση μίας νευρολογικής διαταραχής που οφείλεται σε απόφραξη ή σε αιμορραγία αρτηρίας του εγκεφάλου. Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) πρέπει να το σκεφτόμαστε πάντοτε στη διαφορική διάγνωση ασθενούς με αιφνίδια (απότομη) εμφάνιση ενός νευρολογικού ελλείμματος (ενός ελλείμματος σε κάποια νευρολογική λειτουργία), ή αιφνίδιας διαταραχής του επιπέδου συνείδησης.
Υπάρχουν δύο μεγάλες κατηγορίες ΑΕΕ:
Τα ισχαιμικά, που είναι τα πιο συχνά (87%) και διακρίνονται ως προς την αιτιολογία τους σε θρομβωτικά ή εμβολικά  και τα αιμορραγικά (13%). Όταν υπάρχει εγκεφαλική αιμορραγία, αυτή από πλευράς εντόπισης μπορεί να είναι ενδοεγκεφαλική ή υπαραχνοειδής. 
Το παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ χαρακτηρίζεται από την πλήρη υποχώρηση εντός εικοσιτετραώρου (συνηθέστερα εντός 1-2 ωρών) μίας νευρολογικής διαταραχής οφειλόμενης σε εστιακή εγκεφαλική ισχαιμία, χωρίς μόνιμο έμφρακτο στις απεικονιστικές εξετάσεις του εγκεφάλου. Είναι παράγοντας αυξημένου κινδύνου για μελλοντικό εγκατεστημένο ΑΕΕ. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος εντός του πρώτου μήνα.
Το εγκατεστημένο ισχαιμικό ΑΕΕ (εγκεφαλικό έμφρακτο) χαρακτηρίζεται από την παραμονή μόνιμης νευρολογικής διαταραχής.
Αιτίες ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου 
Τα ισχαιμικά ΑΕΕ οφείλονται σε θρόμβωση, εμβολή, ή συστηματική ελάττωση της αιμάτωσης του εγκεφάλου (πχ σε ξαφνική υπόταση) σε άτομα με αθηρωματικές στενώσεις στην εγκεφαλική κυκλοφορία. 
Απόφραξη αρτηρίας του εγκεφάλου μπορεί να συμβεί λόγω:
1. Εμβολής τεμαχίου αθηρωματικής πλάκας ή θρόμβου από άλλη κεντρικότερη θέση στην κυκλοφορία : από αθηρωματικές πλάκες των καρωτίδων ή της ανιούσας αορτής, ή συχνά από θρόμβο καρδιακής προέλευσης, λόγω θρόμβου στον αριστερό κόλπο, όπως σε κολπικής μαρμαρυγή, θρόμβου στην αριστερή κοιλία (λόγω πρόσφατου εμφράγματος του μυοκαρδίου ή σπανιότερα μυοκαρδιοπάθειας), ανάπτυξης θρόμβου σε μηχανική προσθετική βαλβίδα, ή σπανιότερα σε άλλη βαλβίδα επί εδάφους βαλβιδοπάθειας, ή λόγω εμβόλου προερχόμενου από ενδοκαρδίτιδα.
2.Λόγω ανάπτυξης θρόμβου σε περιοχή προϋπάρχουσας αθηρωματικής στένωσης σε αρτηρία του εγκεφάλου (θρομβωτικό ΑΕΕ)
3.Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν την ινομυώδη δυσπλασία (σπάνια), αγγειίτιδα, ή τη χρήση ορισμένων ναρκωτικών (κοκαΐνη, αμφεταμίνες)
Σε ότι αφορά τα αιμορραγικά ΑΕΕ, για την αιτιολογία τους ενοχοποιούνται: Η υπέρταση (ο συχνότερος αιτιοπαθογενετικός παράγοντας), ενδοκρανιακές αγγειακές δυσπλασίες (σηραγγώδη αγγειώματα, αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες), εγκεφαλική αμυλοειδική αγγειοπάθεια (σε ηλικιωμένους), και η αντιπηκτική αγωγή (επίσης σχετικά συχνός αιτιοπαθογενετικός παράγοντας).

Παράγοντες κινδύνου για ισχαιμικό ΑΕΕ 

(Παράγοντες που όταν υπάρχουν σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης της νόσου) : 
Ηλικία: (Ο κίνδυνος για ΑΕΕ αυξάνεται σε ηλικία > 45 ετών και είναι υψηλότερος κατά τη διάρκεια της 7ης και 8ης δεκαετίας της ζωής). 
Το οικογενειακό ιστορικό / κληρονομικότητα
 Προηγούμενο παροδικό ή εγκατεστημένο ισχαιμικό ΑΕΕ, 
Υπέρταση,
Διαβήτης,
Δυσλιπιδαιμία,
Τρόπος ζωής: το κάπνισμα, η χρήση κοκαΐνης, αμφεταμινών 

Καρδιαγγειακοί παράγοντες: κολπική μαρμαρυγή (σημαντικός παράγοντας κινδύνου),σοβαρή στένωση καρωτίδας, πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου, βαλβιδική καρδιακή νόσος, ενδοκαρδίτιδα, και το ανοικτό ωοειδές τρήμα σε ασθενή ,με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση
Κατάσταση υπερπηκτικότητας 


Συχνές καταστάσεις που συνυπάρχουν με την εγκεφαλική αγγειακή νόσο
Η στεφανιαία νόσος:   συχνά συνυπάρχει, αφού η αθηρωματική νόσος των αρτηριών σε πολλά άτομα τείνει να είναι μια διάχυτη και γενικευμένη κατάσταση, που μπορεί να προσβάλλει περισσότερα από ένα αγγειακά δίκτυα. Η στεφανιαία νόσος είναι η συχνότερη αιτία θανάτου κατά τα πρώτα 5 έτη μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο.

Κλινική εικόνα ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ):

Παρουσιάζεται αιφνίδια εμφάνιση νευρολογικού ελλείμματος (διαταραχής). Το είδος της διαταραχής εξαρτάται από τη θέση της αρτηριακής απόφραξης στην εγκεφαλική κυκλοφορία.
Σημείωση: Παρακάτω περιγράφεται σε συντομία η κλινική εικόνα που μπορεί να παρουσιασθεί σε ισχαιμικό ΑΕΕ, ανάλογα με τη θέση της απόφραξης στην εγκεφαλική κυκλοφορία. Ωστόσο η εντόπιση της βλάβης από τα συμπτώματα και τα ευρήματα της αντικειμενικής εξέτασης είναι περισσότερο έργο του νευρολόγου και ξεφεύγει από τους σκοπούς του παρόντος διαδικτυακού βιβλίου. Για τον παθολόγο, γενικό γιατρό, ή καρδιολόγο πιο χρήσιμο είναι να θυμάται και να αναγνωρίζει τις διάφορες εκδηλώσεις που μπορούν να παρουσιασθούν σε οξύ ΑΕΕ, ώστε να μπορέσει να κατευθυνθεί προς τη γενική διάγνωση του ΑΕΕ. 

Συνοπτική περιγραφή των εκδηλώσεων που μπορούν να εμφανισθούν σε ένα  ΑΕΕ :
Αιφνίδια έναρξη κάποιου ή κάποιων από τα παρακάτω συμπτώματα:
 Αδυναμία, ή παράλυση άνω ή κάτω άκρου, πάρεση του ημίσεος του προσώπου (πτώση της γωνίας του στόματος), δυσκολία στην ομιλία ή την κατάποση, ίλιγγος (είναι σπάνια μεμονωμένος -συνήθως συνοδεύεται από άλλες νευρολογικές διαταραχές), διαταραχές της όρασης (απώλεια όρασης από έναν οφθαλμό ή απώλεια μέρους του οπτικού πεδίου), διαταραχή στο επίπεδο συνείδησης, αταξία (για εξήγηση βλ παρακάτω) 
Υπενθυμίζεται ότι πάρεση είναι η μερική αδυναμία, δηλ ο ασθενής μπορεί να κινήσει σε κάποιο βαθμό την πάσχουσα περιοχή ή άκρο , ενώ πληγία  είναι η πλήρης αδυναμία (παράλυση), κατά την οποία ο ασθενής δεν μπορεί να κινήσει καθόλου το πάσχον άκρο. Ημιπάρεση ή ημιπληγία είναι όροι που χρησιμοποιούνται όταν οι παραπάνω διαταραχές αφορούν το άνω και κάτω άκρο από τη μία πλευρά πχ το αριστερό άνω και κάτω άκρο ή το δεξιό άνω και κάτω άκρο. Μονοπάρεση ή μονοπληγία, σημαίνει ότι η διαταραχή της κινητικότητας αφορά μόνο ένα άκρο.
Αταξία είναι η διαταραχή του συντονισμού των μυών σε διάφορες εκούσιες κινήσεις όπως η βάδιση, ή σε λεπτές κινήσεις όπως η χρήση μαχαιροπείρουνων, η γραφή, το κούμπωμα ενός ρούχου (προκαλεί διαταραχή της ισορροπίας με τάση για πτώση, ή βάδισμα που μοιάζει με αυτό του ατόμου που βρίσκεται σε κατάσταση μέθης-"βάδισμα δίκην μεθύσου",  ή δυσκολία στην επιτυχή εκτέλεση ορισμένων κινήσεων).
Σημείωση: Ενδεχόμενη παρουσία εμετού και σοβαρής κεφαλαλγίας, με ή χωρίς κάποιες από τις παραπάνω εκδηλώσεις, θέτει διαγνωστική υποψία για αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Επίσης η αιφνίδια μεταβολή του επιπέδου συνείδησης είναι πιο συχνή σε αιμορραγικό ΑΕΕ , παρά σε ισχαιμικό.

Αντικειμενική εξέταση:
Πρώτες ενέργειες, όπως σε κάθε επείγουσα κατάσταση, είναι το ABC (airway, breathing circulation) δηλαδή η αξιολόγηση αν υπάρχει πρόβλημα βατότητας ή κινδύνου για τον αεραγωγό, και η ταχεία αξιολόγηση της επάρκειας της αναπνοής και της κυκλοφορίας.

Αντικειμενικά ευρήματα από τη νευρολογική εξέταση σε ΑΕΕ στην περιοχή της πρόσθιας εγκεφαλικής κυκλοφορίας (έσω καρωτίδες και οι κλάδοι τους): 

Ημιπάρεση ή ημιπληγία, αφασία (διαταραχή στην αντίληψη ή στην εκπομπή του λόγου), διαταραχές του οπτικού πεδίου.


Ευρήματα και εκδηλώσεις ΑΕΕ στην περιοχή της οπίσθιας (σπονδυλοβασικής) εγκεφαλικής κυκλοφορίας 

: Διπλωπία, ίλιγγος, αταξία βαδίσματος και άκρων, πάρεση προσώπου, δυσφαγία, δυσαρθρία, σύνδρομο Horner, διαταραχές αισθητικότητας

[Αναλυτικότερη περιγραφή των εκδηλώσεων ισχαιμικού ΑΕΕ με βάση την εντόπιση του αποφραχθέντος αγγείου
Καρωτιδική κυκλοφορία:
1. Οφθαλμική αρτηρία: ξαφνική απώλεια της όρασης (αμαύρωση) από τον ένα οφθαλμό.
2 Περιοχή πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας: μυϊκή αδυναμία και απώλεια αισθητικότητας στο ετερόπλευρο κάτω άκρο, μπορεί ήπια αδυναμία και στο άνω άκρο. Δυνατόν να υπάρχει ετερόπλευρο αντανακλαστικό δραγμού, διαταραχές των ανώτερων εγκεφαλικών λειτουργιών (αβουλία ή και σύγχυση) ή ακράτεια ούρων. Αμφοτερόπλευρη νόσος μπορεί να προκαλέσει σοβαρή διαταραχή της συμπεριφοράς και της μνήμης.
3 Περιοχή μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας: ετερόπλευρη αδυναμία ή παράλυση του άνω και κάτω άκρου (ημιπληγία) με διαταραχή και της αισθητικότητας, ομόνυμη ημιανοψία (αμφοτερόπλευρη συμμετρική απώλεια της όρασης στο ήμισυ του οπτικού πεδίου του κάθε οφθαλμού) και στροφή του βλέμματος προς την κατεύθυνση της βλάβης. Αν η βλάβη αφορά το κυρίαρχο ημισφαίριο του εγκεφάλου παρατηρείται αφασία (διαταραχή στην αντίληψη του λόγου ή στην ομιλία).
Μπορεί να υπάρξει αξιόλογο οίδημα στο πάσχον εγκεφαλικό ημισφαίριο με αποτέλεσμα διαταραχή της συνείδησης: υπνηλία, λήθαργος (stupor), σπανίως κώμα.
Σε έναν ασθενή μπορεί να μην εμφανισθούν όλες οι παραπάνω εκδηλώσεις, αλλά μόνο κάποιες από αυτές, ανάλογα με τον κλάδο της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας που έχει αποφραχθεί. Είναι δυνατό να παρουσιασθεί διαταραχή διαφόρων κινητικών δεξιοτήτων πχ στο ντύσιμο κλπ.
Περιοχή σπονδυλοβασικού αρτηριακού συστήματος:
Οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία: Θαλαμικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από ετερόπλευρη διαταραχή της αισθητικότητας (μπορεί να εμφανισθούν και αυτόματα άλγη). Συχνά ομώνυμη ημιανοψία και κάποτε ήπια προσωρινή ημιπάρεση. Επίσης σε κάποιους ασθενείς εμφάνιση ακούσιων κινήσεων.
Περιοχή σπονδυλικής αρτηρίας: Δυνατόν να εμφανισθεί ετερόπλευρη ημιπληγία με συνοδό αισθητική διαταραχή και ομόπλευρη παράλυση κρανιακών νεύρων, ομόπλευρη περιοχή απώλειας αισθητικότητας στο πρόσωπο, αταξία των κάτω άκρων, σύνδρομο Horner.
Σε απόφραξη και των δύο σπονδυλικών αρτηριών ή της βασικής αρτηρίας: κώμα με μύση στις κόρες των οφθαλμών (κόρες σαν κεφαλή καρφίτσας) και χαλαρή τετραπληγία
Σε μερική απόφραξη στην περιοχή της βασικής αρτηρίας: διπλωπία, ίλιγγος, αταξία, δυσαρθρία, αδυναμία και αισθητική διαταραχή σε κάποιο ή όλα τα άκρα, παραλύσεις κρανιακών νεύρων.
Σε απόφραξη παρεγκεφαλιδικής αρτηρίας: ίλιγγος ναυτία, έμετος, νυσταγμός, ομόπλευρη αταξία και ετερόπλευρη απώλεια αισθητικότητας των άκρων, μπορεί και υπαισθησία και πάρεση του ημίσεως του προσώπου και απώλεια ακοής.
Μαζικό (εκτεταμένο) έμφρακτο της παρεγκεφαλίδας μπορεί να οδηγήσει σε κώμα και θάνατο.
Κώμα μπορεί να προκληθεί από εγκεφαλικά επεισόδια της καρωτιδικής ή της σπονδυλοβασικής κυκλοφορίας, στην πρώτη περίπτωση αν προκληθεί μεγάλο οίδημα του πάσχοντος εγκεφαλικού ημισφαιρίου με αποτέλεσμα να διαταράσσεται λόγω συμπίεσης και η λειτουργία του άλλου ημισφαιρίου και στη δεύτερη περίπτωση σε έμφρακτο στο στέλεχος που περιλαμβάνει την περιοχή του δικτυωτού σχηματισμού, ή από εκτεταμένο έμφρακτο της παρεγκεφαλίδας με συμπίεση του στελέχους.
 ]

Θεραπεία ισχαιμικού ΑΕΕ (συνοπτικά)

Η αντιμετώπιση του ασθενούς πρέπει να είναι ταχεία. Σύμφωνα με διεθνώς αποδεκτές κατευθυντήριες οδηγίες (βλ βιβλιογραφία παρακάτω) ισχύει ο παρακάτω χρονικός στόχος:  Η αρχική σταθεροποίηση του ασθενούς, η κλινική εξέταση, το ΗΚΓ, οι εξετάσεις αίματος, η αξονική τομογραφία εγκεφάλου (συνήθως χωρίς σκιαγραφικό, με στόχο τον αποκλεισμό εγκεφαλικής αιμορραγίας) και η έναρξη της θεραπείας επαναιμάτωσης (όταν πληρούνται οι προϋποθέσεις και ενδείξεις για επαναιμάτωση) πρέπει να ολοκληρώνονται εντός διαστήματος μικρότερου ή ίσου των 60 λεπτών από την άφιξη του ασθενούς στο νοσοκομείο. 
Θρομβολυτική θεραπεία με ενδοφλέβιο rtPA (ιστικός ενεργοποιητής πλασμινογόνου) μπορεί να χορηγηθεί σε ισχαιμικό ΑΕΕ εντός των πρώτων 4,5 ωρών από την έναρξη συνεχιζόμενων συμπτωμάτων (που δεν έχουν υποχωρήσει αυτόματα) και με την αυστηρή προϋπόθεση ότι η επείγουσα αξονική τομογραφία εγκεφάλου έχει δείξει ότι δεν υπάρχει εγκεφαλική αιμορραγία και εφόσον δεν υπάρχουν άλλες αντενδείξεις για θρομβόλυση-βλέπε :http://stroke.ahajournals.org/content/early/2013/01/31/STR.0b013e318284056a  Τη χρήση του rtPA καθιέρωσαν τα ευρήματα της μελέτης NINDS rtPA Stroke Trial που έδειξε ότι η θρομβόλυση με rtPA σε δόση 0,9 mg/kg ενδοφλεβίως με μέγιστη δόση τα 90 mg εντός 3 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων ισχαιμικού ΑΕΕ οδήγησε σε μείωση συνολικά της βαρύτητας της νευρολογικής βλάβης και του ποσοστού των ατόμων με σημαντική νευρολογική αναπηρία σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου που δεν έλαβε θρομβόλυση.
Προϋποθέσεις για τη θρομβόλυση με ιστικό ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (rtPA) σε οξύ ΑΕΕ εκτός από το χρονικό όριο από την έναρξη των συμπτωμάτων και την παρουσία νευρολογικού ελλείμματος που δεν έχει υποχωρήσει αυτόματα είναι οι εξής: 
Να μην υπάρχουν συμπτώματα που υποδηλώνουν υπαραχνοειδή αιμορραγία
Απουσία ιστορικού προηγούμενης ενδοκρανιακής αιμορραγίας
Απουσία ενδείξεων οξέος τραύματος ή αιμορραγίας
Να μην υπάρχει ιστορικό κατά τους τελευταίους 3 μήνες κάκωσης κεφαλής, ή προγενέστερου ΑΕΕ, ή εμφράγματος του μυοκαρδίου.
Να μην υπάρχει ιστορικό αρτηριακής παρακέντησης σε μη συμπιέσιμο σημείο τις τελευταίες 7 ημέρες, ή μεγάλης χειρουργικής επέμβασης τις τελευταίες 14 ημέρες, ή παθολογικής αιμορραγίας από το γαστρεντερικό ή το ουρογεννητικό τις προηγούμενες 21 ημέρες
Συστολική αρτηριακή πίεση < 185 mm Hg, και διαστολική < 110 mm Hg
Να μην είναι ο ασθενής υπό αγωγή με αντιπηκτικό από το στόμα  ή, εάν είναι, τότε να έχει διεθνή κανονικοποιημένο λόγο (INR) < 1,7
Εάν χορηγήθηκε ηπαρίνη εντός των τελευταίων  48 ωρών, ο ενεργοποιημένος χρόνος προθρομβίνης (aPT) να είναι φυσιολογικός
Αριθμός αιμοπεταλίων > 100.000 / μL
Η γλυκόζη αίματος > 50 mg / dL (2,7 mmol)
Η αξονική τομογραφία δεν παρουσιάζει ενδείξεις ενδοκρανιακής  ή εγκεφαλικής αιμορραγίας ή εκτεταμένου ή πολυλοβιακού εμφράκτου (δηλ υπόπυκνη περιοχή που καταλαμβάνει > 1/3 του εγκεφαλικού ημισφαιρίου ) 
Ο ασθενής ή οι οικείοι του να  κατανοούν τους πιθανούς κινδύνους και τα οφέλη της θεραπείας
Πιο πρόσφατα με βάση νεότερα δεδομένα το χρονικό όριο της χορήγησης θρομβόλυσης σε οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ, που ήταν αρχικά στις 3 ώρες, έχει πλέον επεκταθεί μέχρι τις 4,5 ώρες από την έναρξη συνεχιζόμενων συμπτωμάτων. Ωστόσο, για να χορηγηθεί rtPA κατά το χρονικό διάστημα μεταξύ 3 και 4,5 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων έχουν τεθεί και κάποιες επιπρόσθετες προϋποθέσεις εκτός από αυτές που αναφέρθηκαν παραπάνω ( ο ασθενής να μην είναι ηλικίας >80, να μη βρίσκεται υπό αγωγή με αντιπηκτικό από το στόμα ανεξαρτήτως της τιμής του INR, να μην έχει ιστορικό ΑΕΕ και διαβήτη και να μην έχει βαθμολογία (score) στην κλίμακα βαρύτητας εγκεφαλικού επεισοδίου National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) > 25).   Η επέκταση του χρονικού ορίου θρομβόλυσης με rtPA σε οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ στις 4,5 ώρες βασίστηκε στα ευρήματα της μελέτης ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III), που έδειξε όφελος σε αυτό το χρονικό όριο. Τονίζεται η αναγκαιότητα να προηγείται σε κάθε περίπτωση επείγουσα αξονική εγκεφάλου (χωρίς σκιαγραφικό) ή εναλλακτικά επείγουσα μαγνητική τομογραφία (MRI) εγκεφάλου, για αποκλεισμό της αιμορραγίας, πριν αποφασισθεί θρομβόλυση.
 Η δόση του rtPA για ισχαιμικό ΑΕΕ είναι 0,9 mg/kg μέχρι μέγιστη δόση 90 mg, με το 10% της δόσης να δίνεται bolus εντός 1 λεπτού και το υπόλοιπο σε ενδοφλέβια έγχυση εντός 1 ώρας.  
Ασπιρίνη αρχικά 325 mg ημερησίως και στη συνέχεια 100 mg ημερησίως αρχίζει να χορηγείται εντός του πρώτου 24ώρου από την εμφάνιση ισχαιμικού ΑΕΕ σε ασθενείς που δεν θα υποβληθούν σε θρομβόλυση: Αν ο ασθενής δεν πληρεί τα κριτήρια για θρομβόλυση, τότε αμέσως μετά τον αποκλεισμό του αιμορραγικού ΑΕΕ με την αξονική εγκεφάλου δίνονται 325 mg ασπιρίνης. Στις περιπτώσεις που χορηγείται θρομβόλυση για το ΑΕΕ, τότε η ασπιρίνη αρχίζει να χορηγείται 48 ώρες μετά τη θρομβόλυση. 
Σε ότι αφορά την αντιμετώπιση της υπέρτασης, στην οξεία φάση ισχαιμικού ΑΕΕ (στις πρώτες 2 εβδομάδες) γενικά αποφεύγεται η προσπάθεια ελάττωσης της αρτηριακής πίεσης, επειδή τότε υπάρχει διαταραχή της αυτορρύθμισης της εγκεφαλικής κυκλοφορίας. Λόγω αυτής της διαταραχής η μείωση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της ισχαιμίας στις πάσχουσες περιοχές του εγκεφάλου. Ωστόσο, αν υπάρχει πολύ σοβαρή υπέρταση με συστολική ΑΠ >210-220 mm Hg, τότε χορηγείται αγωγή για τη μείωσή της με στενή παρακολούθηση του ασθενούς σε επίπεδα συστολικής πίεσης 170–200 mm Hg (συχνά με ενδοφλέβια λαβεταλόλη ή νικαρδιπίνη, υπό συνεχή παρακολούθηση της ΑΠ)
Μετά τις 2 εβδομάδες από το ΑΕΕ χορηγείται θεραπεία για περαιτέρω ελάττωση της ΑΠ ώστε να φτάσει σταδιακά σε επίπεδα <140/90 mm Hg.

Η χορήγηση στατίνης με στόχο LDL χοληστερόλη < 70 mg/dl) ελαττώνει τον κίνδυνο νέου ισχαιμικού ΑΕΕ.
Σε ασθενείς με ασυμπτωματική αθηρωματική νόσο καρωτίδων ή σπονδυλικών αρτηριών χορηγείται στατίνη με στόχο LDL χοληστερόλη < 100 mg/dl.
Τα αντιπηκτικά φάρμακα σε θεραπευτικές δόσεις δεν συστήνεται να χορηγούνται κατά τις πρώτες ημέρες ενός ισχαιμικού ΑΕΕ (λόγω κινδύνου αιμορραγικής μετατροπής του εμφράκτου και εγκεφαλικής αιμορραγίας). Ωστόσο χορηγούνται σε μικρότερες δόσεις σε ακινητοποιημένους ασθενείς για προφύλαξη απο εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και πνευμονική εμβολή.
  Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που παρουσιάζουν ισχαιμικό ΑΕΕ, αν δεν έπαιρναν αντιπηκτικό φάρμακο, η έναρξη θεραπευτικής δόσης αντιπηκτικής αγωγής δεν γίνεται άμεσα (αλλά μετά από 3-12 ημέρες από την εμφάνιση του ΑΕΕ, ανάλογα με τον εκτιμώμενο κίνδυνο αιμορραγικής μετατροπής του εγκεφαλικού εμφράκτου).  Στο διάστημα μέχρι την έναρξη της αντιπηκτικής αγωγής χορηγείται προσωρινά ασπιρίνη.
Σε ασθενείς που εμφανίζουν οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ, μέτριας έως μεγάλης βαρύτητας, ενώ έπαιρναν αντιπηκτική αγωγή, (πχ για κολπική μαρμαρυγή), η αντιπηκτική αγωγή  διακόπτεται για διάστημα 3 έως 12 ημερών. Η διάρκεια της διακοπής εξαρτάται από τον εκτιμώμενο κίνδυνο εγκεφαλικής αιμορραγίας (αιμορραγικής μετατροπής του ισχαιμικού ΑΕΕ) σε σύγκριση με τον κίνδυνο υποτροπής του εμβολικού ΑΕΕ. Στο διάστημα της διακοπής του αντιπηκτικού φαρμάκου χορηγείται ασπιρίνη. Επίσης σε ασθενείς που εμφάνισαν ισχαιμικό ΑΕΕ, ενώ ήταν σε θεραπεία με αντιπηκτικό φάρμακο, όταν θα γίνει επανέναρξη της αντιπηκτικής αγωγής, οφείλουμε να δώσουμε μεγάλη προσοχή στο θέμα της σωστής λήψης της θεραπείας (συμμόρφωση του ασθενούς στη θεραπεία, κατάλληλη δοσολογία, επίτευξη του επιθυμητού INR αν πρόκειται για θεραπεία με ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ).
Σε περίπτωση ενδοκρανιακής αιμορραγίας σε ασθενή με κολπική μαρμαρυγή, όπως είναι ευνόητο διακόπτεται η αντιπηκτική αγωγή. Ωστόσο, μπορεί ενδεχομένως (με ένδειξη κατηγορίας ΙΙb στις κατευθυντήριες οδηγίες) να ξαναρχίσει η αντιπηκτική αγωγή μετά από 4-8 εβδομάδες, υπό την προϋπόθεση ότι έχει αντιμετωπισθεί αποτελεσματικά κάποιος αιτιολογικός παράγοντας υπεύθυνος για την αιμορραγία. Αυτή η απόφαση είναι δύσκολη και στις περισσότερες περιπτώσεις δεν γίνεται επανέναρξη του αντιπηκτικού φαρμάκου.

Ο ασθενής με ΑΕΕ ανάλογα με τη νευρολογική βλάβη, χρειάζεται και θεραπεία αποκατάστασης (βελτίωσης κατά το δυνατό των λειτουργιών του) με φυσικοθεραπεία ή/και λογοθεραπεία (ανάλογα με τις υπολειμματικές διαταραχές). 



Μακροπρόθεσμη δευτερογενής πρόληψη (πρόληψη νέου ΑΕΕ):

Αντιμετώπιση παραγόντων κινδύνου (επίσης LDL<70, βλέπε παραπάνω)

Χορήγηση αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου: ασπιρίνης, ή κλοπιδογρέλης ή ασπιρίνης συν διπυριδαμόλη σε δισκίο παρατεταμένης απελευθέρωσης. (Δεν συνιστάται για ΑΕΕ η χορήγηση συνδυασμού ασπιρίνης+κλοπιδογρέλη).


Επεμβατική επαναιμάτωση σημαντικής στένωσης καρωτίδας, 


με ενδαρτηριεκτομή (εγχείρηση), ή εναλλακτικά με αγγειοπλαστική με τοποθέτηση ενδοαυλικής πρόθεσης (stent) αποφασίζεται για ασθενείς που έχουν εμφανίσει ισχαιμικό ΑΕΕ (που δεν άφησε βαριά αναπηρία), ή παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ (παροδικά συμπτώματα εγκεφαλικής ισχαιμίας) εφόσον υπάρχει στένωση της διαμέτρου της καρωτίδας (από την πλευρά που ενοχοποιείται για τα συμπτώματα) >70% όπως διαπιστώνεται με τις αναίμακτες εξετάσεις ή > 50% όταν αυτό διαπιστώνεται με αγγειογραφία που γίνεται με καθετηριασμό (εκλεκτική αγγειογραφία). Αυτές οι δύο μέθοδοι (χειρουργείο ή stent) εφαρμόζονται με την προϋπόθεση ότι ο εκτιμώμενος περιεπεμβατικός κίνδυνος επιπλοκών (ΑΕΕ) ή θανάτου, με την μέθοδο που σχεδιάζεται να εφαρμοσθεί είναι < 6%  και ότι εφαρμόζονται από έμπειρους ιατρούς ,καλά εκπαιδευμένους στη μέθοδο. Η ενδαρτηριεκτομή προτιμάται σε ασθενείς με μικρό ή μέσο εκτιμώμενο χειρουργικό κίνδυνο και με μικρό εκτιμώμενο κίνδυνο επιπλοκών. Εναλλακτικά αντί για την ενδαρτηριεκτομή, μπορεί να γίνει η διακαθετηριακή (ενδοαυλική) αντιμετώπιση με τοποθέτηση stent, ιδίως όταν εκτιμάται ότι ο κίνδυνος επιπλοκών με τη μέθοδο αυτή είναι μικρότερος για το συγκεκριμένο ασθενή από ότι με την εγχειρητική μέθοδο (πχ σε ασθενείς σχετικά υψηλού χειρουργικού κινδύνου, στους οποίους η θέση και η μορφολογία της στένωσης είναι κατάλληλη για τοποθέτηση stent).

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ
Σύνδεσμος:Βιβλίο Καρδιολογίας-Περιεχόμενα

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 


Royal College of Physicians National Clinical Guideline for Stroke-2015
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ https://www.strokeaudit.org/SupportFiles/Documents/Guidelines/2016-National-Clinical-Guideline-for-Stroke-5t-(1).aspx

Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American HeartAssociation/American Stroke Association.  Stroke . 2013;44(3): 870-947
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ http://stroke.ahajournals.org/content/44/3/870

2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment