Σακχαρώδης διαβήτης

{ ΤΡΕΙΣ ΧΡΗΣΙΜΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ ΓΙΑ ΙΑΤΡΟΥΣ :
1) ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΓΙΑ ΔΩΡΕΑΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΚΟΛΛΕΓΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ: "CONTINUING CARDIOLOGY EDUCATION" -Κάνετε κλίκ !
2) ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ (ΕΚΕ) : Μεταξύ άλλων, παρέχει πρόσβαση στο περιοδικό ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ, σε WEBTV με διαλέξεις από συνέδρια της ΕΚΕ και σε ενημερωτικά δελτία της ΕΚΕ-Κάνετε κλίκ !.
3) ΚΑΝΑΛΙ ΜΕ ΒΙΝΤΕΟ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ ΔΙΔΑΚΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ- Κάνετε κλίκ !}

Σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ)

Συχνά ο καρδιολόγος εξετάζει και παρακολουθεί ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ), όχι για τον ίδιο το ΣΔ, αλλά λόγω των καρδιαγγειακών επιπλοκών που μπορεί να προκαλέσει (πχ στεφανιαία νόσος, έμφραγμα του μυοκαρδίου, περιφερική αρτηριοπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια από έμφραγμα ή από μικροαγγειοπάθεια). Συνεπώς είναι χρήσιμο να γνωρίζει τα βασικά στοιχεία για τη διάγνωση, την παθοφυσιολογία και τη θεραπεία της νόσου, παρά το γεγονός ότι αρμόδιος για τη θεραπεία της νόσου είναι συνήθως ο παθολόγος ή ο ενδοκρινολόγος. Η θεραπεία έχει μεγάλη σημασία, επειδή η καλή ρύθμιση των επιπέδων του σακχάρου προλαμβάνει σε μεγάλο βαθμό ή ελαττώνει τις επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη και ιδιαίτερα τις οφειλόμενες σε μικροαγγειοπάθεια.

Ορισμός και τύποι του σακχαρώδη διαβήτη

Ορισμός: Ο ΣΔ είναι μεταβολική νόσος που οφείλεται σε ελάττωση της δράσης της ινσουλίνης στον οργανισμό, λόγω μειωμένης ανταπόκρισης των ιστών στην ινσουλίνη, ή σχετικής ή πλήρους έλλειψης (ένδειας) ινσουλίνης και εκδηλώνεται με διαταραχές στο μεταβολισμό των υδατανθράκων (με κύρια εκδήλωση την υπεργλυκαιμία), των λιπών και των πρωτεϊνών. 

O ΣΔ τύπου 1 οφείλεται σε μία αυτοάνοσης αιτιολογίας προοδευτική καταστροφή των β-κυττάρων του παγκρέατος που εκκρίνουν την ινσουλίνη. Αυτή η αυτοάνοση διεργασία διεγείρεται από κάποιον εξωγενή παράγοντα (πχ ιογενή λοιμογόνο παράγοντα) σε άτομα που έχουν γενετική προδιάθεση. Η καταστροφή των β-κυττάρων προχωρά για μήνες ή έτη, μέχρι ο αριθμός τους να καταστεί ανεπαρκής για την έκκριση της ινσουλίνης που απαιτείται για τη ρύθμιση της γλυκόζης πλάσματος. Ο ΣΔ τύπου 1 εμφανίζεται σε νεότερη ηλικία (συνήθως παιδική ή εφηβική και, πάντως, συνήθως σε άτομα <30 ετών), οι ασθενείς συνήθως δεν είναι υπέρβαροι, έχουν τάση για κετοξέωση και επίπεδα ινσουλίνης στο αίμα πολύ χαμηλά ή μηδενικά.
Ο ΣΔ τύπου 2 , είναι συχνότερος, οφείλεται σε αντίσταση (μειωμένη ανταπόκριση) των ιστών στη δράση της ινσουλίνης, με αποτέλεσμα η ινσουλίνη να μην μπορεί να ελαττώσει επαρκώς την ηπατική παραγωγή γλυκόζης, ενώ η αντίσταση των ιστών στην ινσουλίνη ελαττώνει και επιβραδύνει την πρόσληψη της γλυκόζης από τους ιστούς. Αρχικά τα επίπεδα της ινσουλίνης είναι αυξημένα (ωστόσο δεν επαρκούν για τις ανάγκες λόγω της αντίστασης στην ινσουλίνη) ενώ στην πορεία της νόσου μπορεί να υπάρξει και μείωση της παραγωγής της ινσουλίνης με συνέπεια την επιδείνωση της υπεργλυκαιμίας. 
Ο ΣΔ τύπου 2 συνήθως εμφανίζεται σε ηλικία> 30 ετών, οι ασθενείς είναι συχνά υπέρβαροι ή παχύσαρκοι, δεν έχουν συνήθως τάση για κετοξέωση και τα επίπεδα της ινσουλίνης στο αίμα μπορεί να είναι αυξημένα, φυσιολογικά ή χαμηλά. Σε αντίθεση με το ΣΔ τύπου 1 που ανταποκρίνεται μόνο σε ινσουλινοθεροαπεία (και όχι σε υπογλυκαιμικά φάρμακα), ο ΣΔ τύπου 2 συνήθως ανταποκρίνεται σε θεραπεία με δίαιτα, σωματική άσκηση και υπογλυκαιμικά φάρμακα.Η διάγνωση γίνεται με βάση τις μετρήσεις γλυκόζης αίματος και γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης με τα παρακάτω κριτήρια:
Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) ≥ 6,5% ή
Γλυκόζη πλάσματος νηστείας (πρωινό δείγμα αίματος ατόμου που είναι νηστικό από το βράδυ) >125 mg/dL ή
Γλυκόζη πλάσματος ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) μετά δοκιμασία φόρτισης με γλυκόζη 75 g ή
Τυχαία μέτρηση γλυκόζης πλάσματος ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) σε άτομο που έχει κλασικά συμπτώματα υπεργλυκαιμίας (πολυουρία, πολυδιψία).
Για να τεθεί η διάγνωση, τα αποτελέσματα πρέπει να επιβεβαιωθούν και με μία δεύτερη μέτρηση (μια άλλη μέρα), εκτός αν οι εργαστηριακές τιμές της πρώτης μέτρησης είναι τόσο παθολογικές, που δεν αφήνουν περιθώρια αναμονής για την αντιμετώπιση, ή περιθώρια αμφιβολίας.
Προδιαβητικός (άτομο με αυξημένες πιθανότητες για μεταγενέστερη εμφάνιση διαβήτη) θεωρείται κάποιος όταν:
HbA1c = 5.7- 6.4%
ή
Γλυκόζη πλάσματος νηστείας=100-125 mg/dL (5,6–6,9 mmol/L) ή
όταν η γλυκόζη πλάσματος κατά τη διενέργεια δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης (μετά χορήγηση 75 γραμμαρίων γλυκόζης) μετρηθεί στα 140-199 mg/dL (7.8-11 mmol/L). Αυτό το εύρημα λέγεται διαταραχή της ανοχής στη γλυκόζη (impaired glucose tolerance).
Φυσικά, όχι μόνο ο διαβητικός, αλλά και ο προδιαβητικός , οφείλει να λάβει τις κατάλληλες υγιειονοδιαιτητικές οδηγίες, προκειμένου ο πρώτος να επιτύχει τη μείωση των επιπέδων της γλυκόζης και της HbA1c και ο δεύτερος να ελαττώσει την πιθανότητα να γίνει στο μέλλον διαβητικός.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes Care. 2011;34(suppl 1):S11–S61"

Επιδράσεις του σακχαρώδη διαβήτη στην καρδιά

Η παρουσία σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 ή τύπου 2 προκαλεί μεγάλη αύξηση του κινδύνου εμφάνισης στεφανιαίας νόσου. Η στεφανιαία νόσος είναι η κύρια αιτία θανάτου σε διαβητικούς. Η στεφανιαία νόσος ευθύνεται σχεδόν για το 80% των θανάτων σε διαβητικούς, ενώ ευθύνεται περίπου για το 30% των θανάτων σε μη διαβητικούς.
Επιπλέον σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη είναι ιδιαίτερα συχνή η σιωπηλή ισχαιμία (silent ischemia). Αυτό σημαίνει ότι υπάρχει συχνά σοβαρή στεφανιαία νόσος (με παθολογικά ευρήματα στις λειτουργικές δοκιμασίες όπως η δοκιμασία κοπώσεως, το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, κλπ, ή με επεισόδια ισχαιμικής κατάσπασης ST στο holter εικοσιτετραώρου) ή ακόμα και έμφραγμα, χωρίς να αισθάνεται ο ασθενής θωρακικό πόνο, ή συσφιγκτική οπισθοστερνική δυσφορία.
Μία άλλη παρατήρηση είναι, ότι εκτός από την αυξημένη συχνότητα στεφανιαίας νόσου, οι διαβητικοί παρουσιάζουν κατά μέσο όρο και σοβαρότερη στεφανιαία νόσο: Μελέτες σε ασθενείς με διαγνωσμένη αγγειογραφικά στεφανιαία νόσο που αντιμετωπίσθηκαν με αγγειοπλαστική( PCI) ή εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG) έδειξαν το εξής: Μεταξύ αυτών των ασθενών, η ομάδα των διαβητικών είχε κατά μέσο όρο πιο εκτεταμένη στεφανιαία νόσο (συχνά πολυαγγειακή) και μεγαλύτερη αγγειογραφική βαρύτητα των στεφανιαίων βλαβών, σε σύγκριση με τους στεφανιαίους ασθενείς που δεν ήταν διαβητικοί.
Σε ότι αφορά τη συχνότητα της νόσου, λόγω της αύξησης του ποσοστού των υπέρβαρων και παχύσαρκων ατόμων στον πληθυσμό (η παχυσαρκία έχει γίνει μια σύγχρονη επιδημία!) υπάρχει αύξηση και στη συχνότητα του διαβήτη τύπου 2 κατά τις τελευταίες δεκαετίες. Αυτό συμβαίνει επειδή η παχυσαρκία (και ιδιαίτερα η κεντρική παχυσαρκία, όπου το λίπος κατανέμεται περισσότερο στην κοιλιά και τον κορμό) αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για αντοχή (μειωμένη ανταπόκριση) των ιστών στη δράση της ινσουλίνης.

Συνοπτικά στοιχεία για την κλινική σημασία του σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ):

1) Σχετίζεται με διπλάσια έως τριπλάσια ποσοστά καρδιαγγειακής θνητότητας
2) Οι ασθενείς με ΣΔ έχουν αυξημένο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου, περιφερικής αρτηριοπάθειας και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Επίσης κινδυνεύουν από κάποιες ειδικές επιπλοκές : διαβητική νεφροπάθεια, διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και διαβητική νευροπάθεια.
Ο ΣΔ αποτελεί τη συχνότερη αιτία πρόκλησης νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου, τύφλωσης σε άτομα παραγωγικής ηλικίας και ακρωτηριασμών μη τραυματικής αιτιολογίας.
3) Ο σακχαρώδης διαβήτης έχει χαρακτηρισθεί ως ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου. Αυτός ο χαρακτηρισμός οφείλεται στο γεγονός, ότι ο κίνδυνος εμφράγματος σε διαβητικούς είναι περίπου ίσος με τον κίνδυνο εμφάνισης νέου εμφράγματος σε μη διαβητικούς με γνωστή στεφανιαία νόσο, που έχουν εμφανίσει έμφραγμα στο παρελθόν.
4) Υπάρχουν ορισμένες επείγουσες καταστάσεις που σχετίζονται με το ΣΔ:
α) Διαβητική κετοξέωση: Παρουσιάζεται κυρίως σε διαβητικούς με ΣΔ τύπου 1 (και σπάνια σε τύπου 2). Είναι κατάσταση απειλητική για τη ζωή. Συνήθεις εκδηλώσεις: πολυουρία, δίψα, αφυδάτωση, αδυναμία, υπνηλία (μπορεί και σύγχυση ή κώμα). Κάποιες φορές κοιλιακός πόνος και έμετος. Η γλυκόζη αίματος είναι >250 mg/dL , το αρτηριακό pH <7,35 το φλεβικό pH <7,3, το διττανθρακικό ορού <15 mEq/L, ενώ υπάρχουν κετοξέα στα ούρα. Γίνεται άμεση εισαγωγή στο νοσοκομείο και χορήγηση ενδοφλεβίως υγρών και ινσουλίνης ταχείας δράσης, ενώ αναπληρώνονται και οι ηλεκτρολύτες (συχνή είναι η υποκαλιαιμία, ιδίως μετά την αρχική αντιμετώπιση).
β) Υπερωσμωτικό υπεργλυκαιμικό σύνδρομο (ή υπερωσμωτικό κώμα) που συνήθως προσβάλλει ηλικιωμένους με ΣΔ τύπου 2. Εκδηλώσεις: διανοητική σύγχυση ή κώμα (επίμονη απώλεια των αισθήσεων), σοβαρή αφυδάτωση. Κάποιες φορές και σπασμοί ή παροδική ημιπληγία (παροδική μονόπλευρη παράλυση άνω και κάτω άκρου). Υπάρχει πολύ αυξημένη γλυκόζη και αυξημένη ωσμωτικότητα πλάσματος (συνήθως> 320 mOsm/L), χωρίς αξιόλογη κετοναιμία και χωρίς οξέωση (Γλυκόζη αίματος>600 mg/dL, pH αρτηριακού αίματος >7.3).
Χρειάζεται εισαγωγή στο νοσοκομείο. Είναι κατάσταση με υψηλή θνητότητα. Απαιτεί ενδοφλέβια χορήγηση φυσιολογικού ορού (N/S 0,9 %) και ινσουλίνης (της οποίας η ενδοφλέβια έγχυση αρχίζει αφού χορηγηθεί το πρώτο λίτρο Ν/S). Χρειάζεται μεγάλη ποσότητα υγρών. Ο αρχικός στόχος στην οξεία φάση είναι να το σάκχαρο να φθάσει περίπου 250 -300 mg/dL. Κάλιο χορηγείται εντός του ορού αναλόγως των επιπέδων του στο αίμα.
γ) Υπογλυκαιμία οφειλόμενη σε αντιδιαβητικά δισκία ή ινσουλίνη. Η υπογλυκαιμία ορίζεται ως γλυκόζη πλάσματος <70 mg/dL, αλλά η τιμή στην οποία εμφανίζονται τα συμπτώματα (ουδός εμφάνισης συμπτωμάτων) διαφέρει σε κάποιο βαθμό μεταξύ των ασθενών. Συμπτώματα και σημεία: έντονη πείνα, αδυναμία, ζάλη, ανησυχία ή σύγχυση και διαταραχές συμπεριφοράς, εφίδρωση, τρόμος, ταχυκαρδία (μπορεί να αναφέρει ο ασθενής αίσθημα παλμών και εφίδρωση). Σε σοβαρές περιπτώσεις: κώμα. Θεραπεία: Ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς δίνεται ζάχαρη ή γλυκόζη (πχ καραμέλα που έχει γλυκόζη) από το στόμα, ή χορηγείται ορός δεξτρόζης (γλυκόζης) ενδοφλεβίως.

European Diabetes Working Party for Older People 2011 Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes Mellitus. Executive Summary. Diabetes & Metabolism, 2011 ; 37, S27-S38


Currie C.J., Peters J.R., Tynan A., Evans M., Heine R.J., Bracco O.L., et al: Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010; 375: pp. 481-489

Στο ΣΔ, η υπεργλυκαιμία σχετίζεται με επιβλαβείς επιδράσεις στα αγγειακά τοιχώματα μέσω ενεργοποίησης:οξειδωτικών μηχανισμών,
φλεγμονωδών μηχανισμών (αύξηση της προσκόλλησης λευκοκυττάρων, αύξηση του σχηματισμού αφρωδών κυττάρων στο τοίχωμα των αγγείων),
πηκτικών μηχανισμών (αύξηση της πηκτικότητας του αίματος από μείωση της ινωδόλυσης και αύξηση της θρομβοξάνης)
και ενδοθηλιακών διαταραχών (διαταραχής της λειτουργίας του ενδοθηλίου των αγγείων :μείωση παραγωγής μονοξειδίου του αζώτου και προστακυκλίνης, που είναι ουσίες με αγγειοδιασταλτική και αγγειοπροστατευτική δράση και αύξηση της ενδοθηλίνης που έχει αγγειοσυσπαστική δράση).
Επίσης είναι συχνή η συνύπαρξη σε διαβητικούς και άλλων παραγόντων κινδύνου όπως η υπέρταση και η δυσλιπιδαιμία (δηλαδή η διαταραχή στις τιμές των λιπιδίων του πλάσματος).

Στοιχεία για τη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη

Σε ότι αφορά τον υπέρβαρο ή τον παχύσαρκο διαβητικό, ένα πρόγραμμα υγιεινοδιατροφικών μέτρων, που περιλαμβάνει περιορισμό των θερμίδων και αύξηση της σωματικής δραστηριότητας, αποτελεί τη βάση της θεραπείας. Επίσης αποφεύγονται οι τροφές που είναι πλούσιες σε ταχέως απορροφήσιμους υδατάνθρακες (πχ ζαχαρούχες τροφές- γλυκά, ζαχαρούχα αναψυκτικά) και οι τροφές που είναι πλούσιες σε κορεσμένα λίπη (πχ κρέατα πλούσια σε λιπαρά, λιπαρά αλλαντικά, λιπαρά τυριά κλπ). Αντίθετα προτιμώνται τα άπαχα κρέατα και γαλακτοκομικά, τα ψάρια, τα λαχανικά, τα φρούτα (εκτός από αυτά που είναι πολύ γλυκά), και το ψωμί ολικής αλέσεως σε σχετικά περιορισμένες ποσότητες. Ενθαρρύνεται ιδιαίτερα η κατανάλωση λαχανικών, ενώ τροφές που είναι πλούσιες σε υδατάνθρακες (πχ ρύζι, πατάτες, ζυμαρικά) δεν αφαιρούνται από τη διατροφή, αλλά απλώς μετριάζονται οι ποσότητες που καταναλώνονται. Προτιμώνται τα πολλά και μικρά γεύματα και όχι το "υπερφορτωμένο" κύριο γεύμα. Μπορεί να χρειασθεί συνεργασία με ειδικό διαιτολόγο. Η υγιεινοδιατροφική αγωγή και η άσκηση μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική βελτίωση των τιμών του σακχάρου και να αποφευχθεί, ή να καθυστερήσει η έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής, σε υπέρβαρους διαβητικούς τύπου 2.

Σε διαβήτη τύπου 1, απαιτείται πάντα χορήγηση ινσουλίνης.

Ιδιαίτερη σημασία έχει η εντατική αντιμετώπιση και των λοιπών παραγόντων κινδύνου (υπερλιπιδαιμία, υπέρταση, κάπνισμα) για τους οποίους οι στόχοι πρέπει να είναι αυστηρότεροι από ότι για το γενικό πληθυσμό:
LDL χοληστερόλη <100 mg/dl (υπάρχουν ενδείξεις περαιτέρω οφέλους αν επιτευχθεί ο προαιρετικός στόχος < 70 mg/dl)
αρτηριακή πίεση ≤ 130/80,
χορήγηση α-ΜΕΑ ή ανταγωνιστή υποδοχέων αγγειοτασίνης αν υπάρχει μικροαλβουμινουρία (ανεξάρτητα από την παρουσία ή την απουσία υπέρτασης, αλλά όχι αν υπάρχει υπόταση),
χορήγηση ασπιρίνης 80-100 mg ημερησίως (εκτός αν υπάρχει αντένδειξη, ή αν ο εκτιμώμενος καρδιαγγειακός κίνδυνος δεν είναι πολύ αυξημένος).
Αυτή η επιθετική αντιμετώπιση των λοιπών παραγόντων κινδύνου έδειξε σε προοπτικές μελέτες σημαντικό όφελος στην επιβίωση και στη μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων. Παράλληλα επιδιώκεται επαρκής γλυκαιμική ρύθμιση (επαρκής ρύθμιση των τιμών του σακχάρου) με επίτευξη γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης έως 6,5- 7). Με βάση τους ανωτέρω στόχους για την LDL στους διαβητικούς συχνά απαιτείται χορήγηση στατίνης.
Η μελέτη 4S έδειξε μεγάλη μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων (κατά 55 %) σε διαβητικούς από τη χορήγηση στατίνης (στη συγκεκριμένη μελέτη χρησιμοποιήθηκε η σιμβαστατίνη).
Επίσης τα αυξημένα τριγλυκερίδια στους διαβητικούς, παρατηρούνται συχνά και αποτελούν έναν επιπλέον παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία νόσο. Σε περίπτωση υπερτριγλυκεριδαιμίας σε διαβητικούς, αν αυτή δεν υποχωρήσει επαρκώς με τα διατροφικά μέτρα, έχει βρεθεί από μελέτες (όπως η Helsinki Heart Study) ότι η χορήγηση φιμπράτης έχει όφελος ως προς την ελάττωση των καρδιαγγειακών συμβάντων.

Η φαρμακευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 :

Για τη ρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη στόχος είναι η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη να είναι περίπου 6,5- 7. Η ρύθμιση πρέπει να είναι επαρκής, αλλά όχι υπερβολικά επιθετική. Στη δεύτερη περίπτωση προκαλούνται περίοδοι υπογλυκαιμίας, που οδηγούν σε διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, με επιβλαβή επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστημα.
Η βάση της θεραπείας είναι η δίαιτα και η σωματική άσκηση.
Η φαρμακευτική θεραπεία δίνεται όταν δεν επιτυγχάνεται επαρκής ρύθμιση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης με τη δίαιτα και τη σωματική άσκηση.
Η μετφορμίνη είναι το καλύτερο φάρμακο για έναρξη της θεραπείας εκτός αν υπάρχει αντένδειξη. Σε περιπτώσεις που δεν είναι δυνατή η επαρκής ρύθμιση με τη μονοθεραπεία, μπορεί να γίνει συνδυασμός 2 ή 3 φαρμάκων (πχ μετφορμίνης, σουλφονυλουρίας και αναστολέα DPP-IV).
Τελικά μετά την πάροδο των ετών, κάποιοι από τους ασθενείς θα χρειασθούν χορήγηση ινσουλίνης.

Στη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη περιλαμβάνεται και η επιθετική αντιμετώπιση των λοιπών παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου.

Κύριος στόχος είναι η ελάττωση της LDL χοληστερόλης σε επίπεδα <100 mg/dl. Στους διαβητικούς υπάρχει αυξημένο ποσοστό των μικρών πυκνών σωματίων LDL που αποτελούν την πιο αθηρογόνο μορφή της LDL. Αυτός είναι ένας από τους λόγους που οι διαβητικοί έχουν μεγαλύτερο καρδιαγγειακό κίνδυνο από μη διαβητικούς με τα ίδια επίπεδα LDL. Εξάλλου, οι διαβητικοί έχουν μικρότερα επίπεδα HDL. Τα επίπεδα των μικρών πυκνών σωματιδίων LDL είναι σε αναλογία με τα επίπεδα της απολιποπρωτεΐνης apo B και της μη-HDL χοληστερόλης. Επομένως, δευτερεύοντες στόχοι της θεραπείας είναι η επίτευξη επιπέδων μη HDL χοληστερόλης <130 mg/dl και apo B <100 mg/dl.
Για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 σε παχύσαρκους (σωματικό βάρος ≥120% του ιδανικού ) προτιμάται η χορήγηση μετφορμίνης σε διαιρεμένες δόσεις κατά τη διάρκεια των γευμάτων, ή μετά τα γεύματα.
Σε διαβητικούς που δεν είναι παχύσαρκοι, η έναρξη της θεραπείας συνήθως γίνεται με χορήγηση μετφορμίνης, ή μίας σουλφονυλουρίας.
Σε ασθενείς που έχουν έντονη προδιάθεση για υπογλυκαιμία, η έναρξη της θεραπείας μπορεί να γίνει με μετφορμίνη,ή με αναστολείς DPP-IV, ή με φάρμακα που προκαλούν έκκριση ινσουλίνης σχετικά βραχείας διάρκειας, όπως είναι η ρεπαγλινίδη, ή η νατεγλιδίνη.
Σε περιπτώσεις που ο στόχος της θεραπείας δεν επιτυγχάνεται με ένα φάρμακο, προτιμάται η προσθήκη και δεύτερου φαρμάκου, παρά η αλλαγή του αρχικού. Αντίθετα, η αλλαγή φαρμάκου είναι επιβεβλημένη όταν υπάρχουν παρενέργειες.
Φάρμακα που μπορούν να προστεθούν στην αρχική αγωγή είναι αυτά που προκαλούν έκκριση ινσουλίνης, οι αναστολείς α-γλυκοσιδάσης, οι αναστολείς DPP-IV, ή οι γλιταζόνες (θειαζολιδινεδιόνες).

Τα διγουανίδια:

Από αυτή την κατηγορία χρησιμοποιείται μόνο η μετφορμίνη σε δόση 425 έως 2000 mg ημερησίως. Η μετφορμίνη (tab Glucophage 850 /1000 mg) ελαττώνει την παραγωγή γλυκόζης στο ήπαρ, ενώ βελτιώνει ελαφρά και την χρησιμοποίησή της από τους ιστούς. Επίσης, προκαλεί βελτίωση στις τιμές των λιπιδίων του αίματος και προάγει τη μέτρια απώλεια βάρους. Γενικά είναι καλά ανεκτό φάρμακο, αλλά μπορούν να εμφανισθούν παρενέργειες από το πεπτικό σύστημα (διάρροια,ναυτία, ανορεξία, μεταλλική γεύση). Μία σπάνια, αλλά επικίνδυνη για τη ζωή, παρενέργεια είναι η γαλακτική οξέωση, η οποία αποφεύγεται εφόσον είναι σωστή η επιλογή των ασθενών που θα πάρουν το φάρμακο. Συγκεκριμένα η μετφορμίνη δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια (άνδρες με κρεατινίνη>1,5 και γυναίκες με κρεατινίνη > 1,4 mg/dl), με ηπατική πάθηση, με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ή με σοβαρή πνευμονοπάθεια και υποξυγοναιμία.
Επίσης το φάρμακο να διακόπτεται σε ασθενείς που εμφανίζουν κάποια σοβαρή οξεία νόσο, ή σε εκείνους στους οποίους χορηγούνται σκιαγραφικά φάρμακα για ακτινολογικές εξετάσεις. Κατά το χρονικό διάστημα της διακοπής της μετφορμίνης μπορεί να χορηγηθεί ινσουλίνη και όταν παρέλθει η οξεία νόσος να διακοπεί η ινσουλίνη και να επαναχορηγηθεί η μετφορμίνη.

Οι σουλφονυλουρίες

Διεγείρουν τα β-κύτταρα του παγκρέατος, επιδρώντας στο κανάλι καλίου που είναι ευαίσθητο στο ATP και προκαλούν αύξηση της έκκρισης ινσουλίνης. Μπορούν να προκαλέσουν υπογλυκαιμία και αύξηση του σωματικού βάρους. Mεταβολίζονται στο ήπαρ σε ουσίες που αποβάλλονται από τους νεφρούς. Επομένως πρέπει να αποφεύγεται η χρήση τους από άτομα με σοβαρή ηπατική, ή νεφρική δυσλειτουργία. Μπορούν να εμφανίσουν φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις με τα αντιπηκτικά (βαρφαρίνη, ασενοκουμαρόλη). Συνεπώς, σε ασθενείς που παίρνουν αντιπηκτικά , απαιτείται πιο συχνός έλεγχος του χρόνου προθρομβίνης κατά το αρχικό διάστημα μετά την έναρξη θεραπείας με σουλφονυλουρία.
Παραδείγματα :
Γλικλαζίδη: Diamicron tab 80 mg, δόση 40-320 mg ημερησίως (οι μικρές δόσεις σε μία δόση πριν το κύριο γεύμα, ενώ οι μεγαλύτερες δοσολογίες μοιράζονται σε δύο δόσεις πριν από γεύματα).
Diamicron MR 30 mg: είναι δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης φαρμάκου. Δόση: 30-120 mg ημερησίως πριν το πρωϊνό γεύμα.
Γλιβενκλαμίδη σε δόση 2,5 έως 15 mg (σε μία, ή δύο μοιρασμένες δόσεις που δίνονται κατά, ή μετά τα γεύματα
πχ Daonil tab 5 mg / Deroctyl tab 5 mg, caps (cr) 7,5 mg
Γλιπιζίδη δόση 2,5-20 mg ημερησίως (μπορεί να μοιρασθεί σε δύο δόσεις) σκεύασμα: Glibenese tab 5 mg.
Γλιμεπιρίδη συνήθης ημερήσια δόση 1-4 mg, μέγιστη δόση τα 8 mg (πχ Solosa, Dialosa, Sucryl σε δισκία 1,2,3,4 mg /Glimepiron tab 3 mg)

Μεγλιτινίδες

Είναι φάρμακα που προκαλούν έκκριση ινσουλίνης μικρότερης διάρκειας από ότι οι σουλφονυλουρίες και χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σαν μονοθεραπεία, ή σε συνδυασμό με μετφορμίνη, ή γλιταζόνες (θειαζολιδινεδιόνες). Συνήθως χορηγούνται ως επιπρόσθετη αγωγή σε ασθενείς που ήδη παίρνουν μετφορμίνη, χωρίς επαρκή ρύθμιση του σακχάρου. Δίνονται πριν από τα γεύματα και έχουν μικρότερο κίνδυνο πρόκλησης υπογλυκαιμίας από τις σουλφονυλουρίες. Έχουν αντένδειξη σε νεφρική ανεπάρκεια και σε σοβαρή διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας. Παρενέργειες: υπογλυκαιμία (πιο σπάνια από τις σουλφονυλουρίες), σπάνια άνοδος των ηπατικών ενζύμων, αλλεργική αντίδραση.
Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν:
Η ρεπαγλινίδη (αρχική δόση 0,5 mg x 3-4 φορές ημερησίως πριν από τα γεύματα. Αν χρειασθεί μπορεί να γίνει σταδιακή αύξηση της δόσης. Μέγιστη δόση 4mg x3-4 φορές ημερησίως,
(σκεύασμα: tab Novonorm 0,5/1/2 mg) και
Η νατεγλιδίνη σε δόση αρχικά 60mg x 3 φορές την ημέρα, η οποία μπορεί να αυξηθεί μέχρι 120 mg x3
(Starlix tab 60/120/180 mg).

Γλιταζόνες (θειαζολιδινεδιόνες)

Επιδρούν στον πυρηνικό υποδοχέα PPAR-γ που υπάρχει στα λιποκύτταρα και σε άλλες κατηγορίες κυττάρων και αυξάνουν την ευαισθησία των ιστών στην ινσουλίνη. Χορηγούνται ως μονοθεραπεία σε ασθενείς που δεν μπορούν να πάρουν μετφορμίνη λόγω αντένδειξης, ή δυσανεξίας, ή ως επιπρόσθετο φάρμακο στην αγωγή με μετφορμίνη ή σουλφονυλουρία. Υπάρχει μικρή πιθανότητα ηπατοτοξικότητας. Για αυτό το λόγο πρέπει, ιδιαίτερα στην αρχή της θεραπείας, να γίνεται έλεγχος των ηπατικών ενζύμων (ανά δίμηνο-τρίμηνο κατά το πρώτο έτος της θεραπείας, ενώ μετά σε πιο αραιά διαστήματα). Μπορούν να προκαλέσουν ήπια κατακράτηση υγρών, με αποτέλεσμα ενδεχόμενη εμφάνιση οιδήματος, ή επιδείνωση προϋπάρχουσας καρδιακής ανεπάρκειας. Σπανίως μπορούν να προκαλέσουν αναιμία ή θρομβοκυττοπενία. Από τα παραπάνω είναι ευνόητο ότι αντενδείκνυνται σε ασθενείς με ηπατική νόσο, ή με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Από αυτή την κατηγορία φαρμάκων, η ροσιγλιταζόνη (Avandia) έχει αποσυρθεί, επειδή διαπιστώθηκε αύξηση του ποσοστού των καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς που έπαιρναν το φάρμακο.
Η πιογλιταζόνη (Actos tab 15/30/45 mg) δίνεται σε δόση 15 έως 45 mg ημερησίως.

Αναστολείς α- γλυκοσιδάσης
Αναστέλλουν το ένζυμο που διασπά στο έντερο τους ολιγοσακχαρίτες σε απλά σάκχαρα, με αποτέλεσμα να καθυστερεί η απορρόφηση των σακχάρων. Έτσι όταν χορηγούνται αμέσως πριν από τα γεύματα ελαττώνουν τη μεταγευματική άνοδο της γλυκόζης στο αίμα. Η αύξηση της δόσης τους πρέπει να γίνεται σταδιακά για να γίνονται πιο καλά ανεκτά από το πεπτικό σύστημα (κύριες παρενέργειές τους η διάρροια, η αυξημένη παραγωγή αερίων και ο μετεωρισμός λόγω πιο μεγάλης παρουσίας ολιγοσακχαριτών στο παχύ έντερο). Μπορούν να αυξήσουν τα επίπεδα των σουλφονυλουριών και κάποιες φορές μπορεί να συμβάλλουν στην πρόκληση υπογλυκαιμίας σε ασθενείς που παίρνουν και άλλα υπογλυκαιμικά φάρμακα. Σε περίπτωση υπογλυκαιμίας σε ασθενείς που παίρνουν αναστολέα γλυκοσιδάσης η χορήγηση ζάχαρης θα αργήσει να φέρει αποτέλεσμα και πρέπει να γίνει χορήγηση γλυκόζης. Οι αναστολείς α-γλυκοσιδάσης (ακαρβόζη και μιγλιτόλη) δεν πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς με κρεατινίνη > 2 mg/dl ή με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου. Να μη χορηγείται ταυτόρονη θεραπεία με αντιόξινα ή ρητίνες που δεσμεύουν τα χολικά άλατα. Παράδειγμα: η ακαρβόζη (Glucobay tab 50, 100 mg): έναρξη δόσης 25 mg πριν από το βραδυνό γεύμα και σταδιακή αύξηση της δόσης εντός εβδομάδων ή μηνών σε 50-100 mg πριν από κάθε γεύμα.

Αναστολείς της διπεπτιδυλπεπτιδάσης ΙV (DPP-IV).

Αναστέλλουν το προαναφερόμενο ένζυμο, που διασπά ορισμένα βιολογικά δραστικά πεπτίδια όπως οι ινκρετίνες (GLP-1και GIP). Αποτέλεσμα είναι η άνοδος των επιπέδων των ινκρετινών στο αίμα, που προκαλεί αύξηση της έκκρισης ινσουλίνης κατά τη λήψη τροφής και επιβράδυνση της κένωσης του στομάχου. Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού βάρους, ούτε υπογλυκαιμία. Πριν την έναρξη της θεραπείας, αλλά και σε τακτά χρονικά διαστήματα μετά την έναρξη της θεραπείας πρέπει να γίνεται έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας. Μπορούν να δοθούν ως μονοθεραπεία, ή σε συνδυασμό με μετφορμίνη, ή μία σουλφονυλουρία ή μία γλιταζόνη. Τέτοια φάρμακα είναι
α) Η σιταγλιπτίνη: σκεύασμα tab Januvia 100 mg (δόση 100 mg μία φορά την ημέρα, ενώ σε μέτρια νεφρική ανεπάρκεια με κάθαρση κρεατινίνης 30-50 ml/λεπτό η δόση είναι 50mg ημερησίως και σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια με κάθαρση κρεατινίνης <30 ml/ λεπτό, ή σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, ή περιτοναϊκή κάθαρση, 25 mg ημερησίως). Υπάρχει και συνδυασμός σιταγλιπτίνης με μετφορμίνη: tab Janumet 50/850 και 50/1000 mg.
β) H σαξαγλιπτίνη (tab Onglyza 5 mg) χορηγείται σε δόση 5mg μία φορά την ημέρα και
γ) Η βιλνταγλιπτίνη (Galvus tab 50 mg: δόση από 50 mg πρωί, έως 50 mg πρωί και βράδυ)
Συνδυασμός βιλνταγλιπτίνης με μετφορμίνη: Eucreas tab 50/850, 50/1000 mg δίνεται σε δόση 1 δισκίο πρωί και 1 βράδυ αμέσως μετά τα γεύματα.
Η βιλνταγλιπτίνη και η σαξαγλιπτίνη έχουν αντένδειξη σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια μέτρια έως σοβαρή και σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία, ή αύξηση των τρανσαμινασών περί το τριπλάσιο του φυσιολογικού.
Οι παρενέργειες των αναστολέων της διπεπτιδυλπεπτιδάσης είναι ήπιες: ναυτία, κεφαλαλγία, καταβολή. Σπάνια στην περίπτωση της βιλνταγλιπτίνης: διαταραχή των εργαστηριακών εξετάσεων του ήπατος, που επανέρχονται στα φυσιολογικά μετά τη διακοπή του φαρμάκου.

Φάρμακα που είναι αγωνιστές των υποδοχέων της ινκρετίνης GLP-1 :
Συνδέονται με αυτούς τους υποδοχείς στα β-κύτταρα των νησιδίων του παγκρέατος, στο γαστρεντερικό σωλήνα και στον εγκέφαλο και διεγείροντας τους υποδοχείς μιμούνται τη δράση της ινκρετίνης. Έτσι προκαλούν αύξηση της έκκρισης ινσουλίνης με ερέθισμα τη γλυκόζη που κυκλοφορεί στο αίμα ,ελάττωση της έκκρισης γλυκαγόνης και επιβράδυνση της κένωσης του στομάχου.
Σε αυτή την κατηγορία ανήκει το πεπτίδιο εξενατίδη που χορηγείται υποδορίως, σε δόση από 5 έως 10 μg πριν από το πρωινό και πριν από το βραδυνό γεύμα σαν συμπληρωματική θεραπεία σε ασθενείς που παίρνουν σουλφονυλουρίες ή μετφορμίνη. Μπορεί να προκαλέσει παρενέργειες από το πεπτικό σύστημα (ναυτία, διάρροια). Σε συγχορήγηση με σουλφονυλουρία μπορεί σε ορισμένους ασθενείς να χρειασθεί μείωση της δόσης της σουλφονυλουρίας για αποφυγή υπογλυκαιμίας.

Αναστολείς SGLT2 :Γλιφλοζίνες (εμπαγλιφλοζίνη, δαπαγλιφλοζίνη, καναγλιφλοζίνη)

Πρόκειται για μία νεότερη κατηγορία αντιδιαβητικών φαρμάκων από το στόμα. Αναστέλλουν τη δράση μιας πρωτεΐνης στους νεφρούς, η οποία λέγεται υπότυπος 2 του συμμεταφορέα νατρίου και γλυκόζης (SGLT2 – sodium-glucose co-transporter 2). Η SGLT2 είναι πρωτεΐνη που επαναρροφά γλυκόζη από τα ούρα, στο εγγύς εσπειραμένο νεφρικό σωληνάριο και τη διοχετεύει πίσω στην κυκλοφορία του αίματος. Κατά συνέπεια, οι αναστολείς SGLT2, μέσω της αναστολής αυτής της πρωτεϊνης, αυξάνουν την αποβολή της γλυκόζης στα ούρα και έτσι ελατώνουν τη γλυκόζη στο αίμα. Εκτός από την αντιδιαβητική τους δράση, στη συνέχεια βρέθηκαν και άλλες ευνοϊκές δράσεις αυτών των φαρμάκων.
Μελέτες έχουν δείξει ότι σε άτομα με ιστορικό καρδιακής νόσου οι αναστολείς SGLT2 μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο για καρδιακά συμβάματα ή θάνατο και την ανάγκη νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια. Επίσης, εκτός από την καρδιοπροστατευτική δράση έχουν και νεφροπροστατευτική δράση. Σε άτομα με νεφρική νόσο και διαβήτη τύπου 2 οι αναστολείς SGLT2 είναι αποτελεσματικοί στην επιβράδυνση της εξέλιξης της νεφρικής νόσου, στη μείωση της πιθανότητας εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας και στη μείωση του κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας και θανάτου . Οι αναστολείς SGLT2 παρουσιάζουν επίσης νεφροπροστατευτική δράση και σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο που δεν έχουν διαβήτη. 

Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της ESC (2021), oι αναστολείς SGLT2 (καναγλιφλοζίνη, δαπαγλιφλοζίνη, εμπαγλιφλοζίνη, ερτουγλιφλοζίνη, σοταγλιφλοζίνη) συνιστώνται σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 με επιπρόσθετους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου για  τη μείωση της πιθανότητας για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα, νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια, εξέλιξης σε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου ή θανάτου καρδιαγγειακής αιτιολογίας.

Παρενέργειες που είναι δυνατόν να εμφανισθούν από τις γλιφλοζίνες (αναστολείς SGLT-2): Αύξηση όγκου ούρων (πολυουρία), ενδεχόμενη υπόταση, υπογλυκαιμία, ουρολοίμωξη (αυξάνουν τον κίνδυνο για ουρολοιμώξεις και για μυκητίαση γεννητικών οργάνων), σπανίως επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας (σκόπιμος ο έλεγχος κατά διαστήματα της κρεατινίνης αίματος), μικρή άνοδος της LDL χοληστερόλης και του αιματοκρίτη. Σε ασθενείς που παίρνουν θεραπεία με σουλφονυλουρία ή ινσουλίνη, προσθήκη μίας γλιφλοζίνης στη θεραπεία μπορεί να αυξήσει την υπογλυκαιμική δράση αυτών των φαρμάκων, συνεπώς μπορεί να χρειασθεί μείωση της δόσης τους για αποφυγή υπογλυκαιμίας.  Οι αναστολείς SGLT-2 σπανίως μπορεί να προδιαθέσουν για εμφάνιση διαβητικής κετοξέωσης (η οποία μπορεί να εμφανιστεί "παραδόξως" με μετρίως αυξημένα επίπεδα σακχάρου) ιδιαίτερα σε συνθήκες αυξημένου stress του οργανισμού (πχ λοίμωξη, αφυδάτωση, υπέρμετρη σωματική κόπωση, μεγάλη χειρουργική επέμβαση).

Η εμπαγλιφλοζίνη (empagliflozin) 
Οι εγκεκριμμένες ενδείξεις χορήγησης της εμπαγλιφλοζίνης είναι:
● Για τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου (ρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης) σε σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2  επιπρόσθετα στην εφαρμογή κατάλληλης διατροφής και σωματικής άσκησης. Επειδή κατά κανόνα φάρμακο πρώτης εκλογής είναι η μετφορμίνη, η εμπαγλιφλοζίνη μπορεί να δοθεί είτε ως μονοθεραπεία σε ασθενείς με δυσανεξία στην μετφορμίνη, ή ως προσθήκη στη θεραπεία με άλλα φάρμακα, αν δεν επιτυγχάνεται καλή ρύθμιση του διαβήτη.
● Σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 και διαγνωσμένη καρδιαγγειακή νόσο για τη μείωση του κινδύνου της καρδιαγγειακής θνητότητας (του κινδύνου για θάνατο από καρδιαγγειακά αίτια).
Η μελέτη που έδειξε μείωση της καρδιαγγειακής θνητότητας με το φάρμακο ήταν η EMPA-REG OUTCOME study. Σε αυτή τη μελέτη η εμπαγλιφλοζίνη όταν χορηγήθηκε ως πρόσθετη θεραπεία σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 που βρίσκονταν υπό αγωγή με μετφορμίνη, ή μία σουλφονυλουρία, ή ινσουλίνη έδειξε μείωση της καρδιαγγειακής θνητότητας και ελάττωση της HbA1c σε σύγκριση με την προσθήκη στην παραπάνω αγωγή εικονικού φαρμάκου (placebo).
Οι αντενδείξεις είναι η αλλεργία στο φάρμακο ή τα έκδοχα και η νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (ρυθμός σπειραματικής διήθησης eGFR<15 ml/λεπτό/1,73 m² επιφάνειας σώματος), καθώς επίσης και σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση.
Δόση εμπαγλιφλοζίνης: αρχικά 10 mg x 1 φορά ημερησίως. Μπορεί να αυξηθεί σε 25 mg x 1 φορά ημερησίως. Σκεύασμα: Jardiance tab 10/ 25 mg.
Προσαρμογή της δοσολογίας δεν χρειάζεται σε ασθενείς με ήπια νεφρική δυσλειτουργία που έχουν eGFR >60 ml/λεπτό/1,73 m² ,ή κάθαρση κρεατινίνης (CrCl) ≥60 ml/λεπτό, ή σε ασθενείς με μέτρια ηπατική δυσλειτουργία.
Συνδυασμός εμπαγλιφλοζίνης με μετφορμίνη:
Synjardy 5/850, 5/1000, 12,5/850  12,5/1000 mg
Δαπαγλιφλοζίνη
Παρόμοιο φάρμακο, που υπάγεται επίσης στους αναστολείς SGLT2 (γλιφλοζίνες) είναι και η δαπαγλιφλοζίνη ( tab Forxiga 10 mg) που χορηγείται σε δόση 10 mg ημερησίως με ή χωρίς τροφή.

Οι ενδείξεις της δαπαγλιφλοζίνης είναι:
 ● Η ρύθμιση των επιπέδων της γλυκόζης αίματος σε διαβητικούς τύπου 2 ως επιπρόσθετη θεραπεία στην κατάλληλη διατροφή και την άσκηση 
● Η μείωση των νοσηλειών για καρδιακή ανεπάρκεια σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) τύπου 2 που έχουν είτε αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο, είτε πολλούς παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο. Αυτή η ένδειξη προέκυψε από τα ευρήματα της μελέτης DECLARE-TIMI 58 στην οποία η δαπαγλιφλοζίνη ελάττωσε τις νοσηλείες στο νοσοκομείο για καρδιακή ανεπάρκεια σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 που είχαν τα παραπάνω χαρακτηριστικά, χωρίς ωστόσο να διαπιστωθεί ελάττωση της καρδιαγγειακής θνητότητας.
  Και αυτό το φάρμακο επίσης δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία τελικού σταδίου. Οι συχνότερες παρενέργειες είναι η υπογλυκαιμία (μπορεί να εμφανιστεί σε κάποιο ποσοστό των ασθενών όταν το φάρμακο δίνεται σε συνδυασμό με σουλφονυλουρία ή ινσουλίνη), ενώ επίσης προδιαθέτει για ουρολοιμώξεις και μυκητιασικές λοιμώξεις των γεννητικών οργάνων.

Καναγλιφλοζίνη
Ενδείκνυται σε ενήλικες με ΣΔ τύπου 2 για τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου (της ρύθμισης του σακχάρου αίματος) ως:
● Μονοθεραπεία όταν δεν επιτυγχάνεται γλυκαιμικός έλεγχος μόνο με δίαιτα και άσκηση και δεν χορηγείται μετφορμίνη λόγω δυσανεξίας ή αντενδείξεων.
●Επιπρόσθετη θεραπεία με άλλα αντιδιαβητικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένης της ινσουλίνης, όταν αυτά σε συνδυασμό με δίαιτα και άσκηση δεν παρέχουν επαρκή γλυκαιμικό έλεγχο.
Δόση καναγλιφλοζίνης 100-300 mg σε μία δόση (κατά προτίμηση πριν από το πρωϊνό γεύμα).

●Επίσης ενδείκνυται  σε ενήλικες με ΣΔ τύπου 2 και διαγνωσμένη καρδιαγγειακή νόσο για τη μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακών συμβαμάτων (καρδιαγγειακό θάνατο, μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου και εγκεφαλικό επεισόδιο).

●Ενδείκνυται και σε ενήλικες με ΣΔ τύπου 2 και διαβητική νεφροπάθεια με λευκωματουρία( ˃300 mg/ημέρα), για τη μείωση του κινδύνου επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας, και της πιθανότητας καρδιαγγειακού θανάτου ή νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια.

Στη μελέτη CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes With Established Nephropathy Clinical Evaluation), που έγινε σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο, η καναγλιφλοζίνη μείωσε τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα και την πιθανότητα επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας.

Σκεύασμα tab Invokana 100 mg /300 mg
Οι αντενδείξεις είναι η αλλεργία στο φάρμακο ή τα έκδοχα και η νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου.

Θεραπεία με ινσουλίνη

Σε σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 αποτελεί τη μόνη θεραπεία.
Σε σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ένα ποσοστό των ασθενών με μακροχρόνιο διαβήτη, που δε ρυθμίζονται πλέον ικανοποιητικά με τις υγιεινοδιατροφικές οδηγίες και επιπλέον με ισχυρό συνδυασμό αντιδιαβητικών δισκίων, θα χρειασθούν θεραπεία με ινσουλίνη. Αυτό οφείλεται στην προοδευτική φύση της νόσου.
Σε προχωρημένο στάδιο, εκτός από την μειωμένη απάντηση του οργανισμού-αντοχή-στην ινσουλίνη, που είναι η βασική παθογενετική διαταραχή του διαβήτη τύπου-2, συχνά υπάρχει πλέον και ανεπαρκής έκκριση ινσουλίνης).
Επίσης, υπάρχουν κάποιες περιπτώσεις στις οποίες μπορεί να χορηγηθεί ινσουλίνη ως αρχική θεραπεία σε διαβήτη τύπου 2:
α) σε πολύ λεπτόσωμα άτομα, ή άτομα με μεγάλη απώλεια βάρους
β) σε οξεία νόσο (μετά τη θεραπεία της οξείας νόσου μπορεί να διακοπεί η ινσουλίνη και να χορηγηθούν αντιδιαβητικά δισκία)
γ) σε ασθενείς με νεφρική ή ηπατική νόσο που αποτελεί αντένδειξη για τα αντιδιαβητικά δισκία.
Τα σημερινά σκευάσματα ινσουλίνης παράγονται με τεχνολογία ανασυνδυασμένου DNA και αποτελούνται από την αλληλουχία αμινοξέων της ανθρώπινης ινσουλίνης, ή μικρές παραλλαγές αυτής. Κυκλοφορούν συνήθως σε φιαλίδια περιεκτικότητας 100 U ανά ml (U= unit: μονάδα).
Διακρίνονται σε ινσουλίνες βραχείας δράσης (με ταχεία έναρξη και μικρή διάρκεια δράσης) που χρησιμοποιούνται για την ρύθμιση της ανόδου της γλυκόζης με τα γεύματα και παρατεταμένης δράσης (με βραδεία έναρξη και μεγαλύτερη διάρκεια δράσης) που χρησιμοποιούνται κυρίως για την υποκατάσταση της βασικής έκκρισης ινσουλίνης.
Η έναρξη της ινσουλίνης συνήθως γίνεται με τη χορήγηση 0,3-0,4 μονάδων/ κιλό σωματικού βάρους ημερησίως με τους εξής τρόπους:
α) μία ένεση ινσουλίνης παρατεταμένης δράσης πριν από την νυκτερινή κατάκλιση,
ή β) με τη συνολική δόση του εικοσιτετραώρου μοιρασμένη σε δύο δόσεις ινσουλίνης NPH (ενδιάμεσης διάρκειας δράσης), η πρώτη δόση πριν από το πρωϊνό και η δεύτερη πριν από το βραδυνό γεύμα. (Πχ έναρξη με 15-20 μονάδες NPH το πρωί και 5-10 μονάδες το βράδυ) Αυτό το σχήμα έχει το πλεονέκτημα ότι συνήθως δεν χρειάζεται επιπλέον χορήγηση ινσουλίνης βραχείας δράσης κατά το μεσημεριανό γεύμα, επειδή το γεύμα αυτό συμπίπτει με τη μέγιστη δράση της πρωϊνής δόσης της NPH.
Αν χρειασθεί στη συνέχεια προστίθενται δόσεις ινσουλίνης βραχείας δράσης πριν από τα γεύματα. Τότε μπορεί να προκύψει: α) σχήμα με 2 ενέσεις:χορήγηση συνδυασμού ινσουλίνης NPH και ινσουλίνης βραχείας δράσης πριν από το πρωινό και πριν από το βραδυνό γεύμα, ή
β) σχήμα με 4 ενέσεις: μία ένεση ινσουλίνης παρατεταμένης δράσης πριν από τη νυκτερινή κατάκλιση και μία ένεση ινσουλίνης βραχείας δράσης πριν από το πρωϊνό , το μεσημεριανό και το βραδυνό γεύμα.
Η αύξηση της δόσης της ινσουλίνης όταν χρειάζεται (με βάση τις μετρήσεις της γλυκόζης όταν ο ασθενής είναι νηστικός πριν από το πρωινό γεύμα, ή της γλυκόζης 2 ώρες μετά τα γεύματα), γίνεται σταδιακά. Πχ γίνεται αύξηση της ημερήσιας δόσης κατά 10% κάθε λίγες ημέρες μέχρι να επιτευχθεί ικανοποιητική ρύθμιση του σακχάρου.
Ασθενείς που χρειάζονται μεγάλες δόσεις ινσουλίνης παρατεταμένης δράσης (> 1 μονάδα/κιλό/εικοσιτετράωρο μπορεί να οφεληθούν από την παράλληλη χορήγηση μετφορμίνης, ή αναστολέα α-γλυκοσιδάσης, ή θειαζολιδινεδιόνης. (Η τελευταία είναι λιγότερο προτιμητέα λόγω πρόκλησης αύξησης σωματικού βάρους και οιδήματος). Με αυτό τον τρόπο συχνά επιτυγχάνεται καλύτερη ρύθμιση της γλυκόζης του αίματος και ελάττωση των απαιτούμενων μονάδων ινσουλίνης.

ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΠΙΝΑΚΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ

Σύνδεσμος:Βιβλίο Καρδιολογίας-Περιεχόμενα

Βιβλιογραφία και σύνδεσμοι

ADA Updates Standards of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus. Am Fam Physician. 2017 Jan 1;95(1):40-43.

Sapra A, Vaqar S, Bhandari P. Diabetes Mellitus. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551501/
Σύνδεσμος Diabetes Mellitus


European Diabetes Working Party for Older People 2011 Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes Mellitus. Executive Summary. Diabetes & Metabolism, 2011 ; 37, S27-S38

Emedicine-Medscape Type 2 Diabetes Mellitus
Σύνδεσμος Type 2 Diabetes Mellitus

Kahanovitz L, Sluss PM, Russell SJ. Type 1 Diabetes - A Clinical Perspective. Point Care. 2017;16(1):37–40. doi:10.1097/POC.0000000000000125
Σύνδεσμος Type 1 Diabetes – A Clinical Perspective

Li, N., Lv, D., Zhu, et al.. Effects of SGLT2 Inhibitors on Renal Outcomes in Patients With Chronic Kidney Disease: A Meta-Analysis. Frontiers in Medicine 2021; 8.

Σύνδεσμοςhttps://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2021.728089/full