Διαφ/ση

Διαφορική διάγνωση του θωρακικού πόνου



Πολλές φορές όταν ο πόνος προέρχεται από εσωτερικά όργανα, δεν περιγράφεται σαν πόνος, αλλά σαν ακαθόριστη δυσάρεστη αίσθηση, ή δυσφορία.
Η διάρκεια του πόνου:
 Πόνος που διαρκεί εβδομάδες ή μήνες συχνότερα οφείλεται σε μυοσκελετικά ή γαστρεντρολογικά αίτια. Βέβαια, και η στηθάγχη, οφειλόμενη σε στεφανιαία νόσο, μπορεί να προκαλέσει επεισόδια θωρακικού πόνου ή αισθήματος σαν σφύξιμο ή δυσφορία που χρονολογούνται εντός διαστήματος εβδομάδων, μηνών, ή ετών, αλλά το κάθε επεισόδιο έχει διάρκεια λίγων λεπτών. 
Πόνος με διάρκεια < από μισό λεπτό συνήθως δεν οφείλεται σε σοβαρή νόσο και μπορεί να είναι νευρογενούς αιτιολογίας (νευροφυτικές διαταραχές σε αγχώδη άτομα).
Ο πόνος του εμφράγματος έχει διάρκεια συνήθως μεγαλύτερη από 20 λεπτά.
Ηλικία
Λαμβάνεται υπόψη όταν σκεπτόμαστε τα πιθανότερα αίτια θωρακικού πόνου. Σε άτομα <30 ετών ο πόνος από ισχαιμία (δηλ αιμάτωση μικρότερη από τις ανάγκες) του μυοκαρδίου είναι πολύ σπάνιος (αν και σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις έχει παρουσιασθεί έμφραγμα ακόμη και σε άτομα ηλικίας 20-25 ετών). Σε αυτή την ηλικιακή ομάδα συχνότερα είναι τα αίτια από το μυοσκελετικό και το αναπνευστικό σύστημα, ενώ από τα καρδιακά αίτια συχνότερη είναι η οξεία ιογενής περικαρδίτιδα. Αντίθετα σε άτομα > 40 ετών το ενδεχόμενο του οξέος στεφανιαίου επεισοδίου λαμβάνεται υπόψη και εξετάζεται. Η κλινική υποψία είναι μεγαλύτερη αν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου όπως κάπνισμα, υπερχοληστερολαιμία, σακχαρώδης διαβήτης, οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου, υπέρταση, παχυσαρκία, εφόσον δεν υπάρχει άλλη προφανής αιτία θωρακικού πόνου και  τα χαρακτηριστικά του πόνου είναι συμβατά με μυοκαρδιακή ισχαιμία.
Συνθήκες που εκλύουν τον πόνο
Χαρακτηριστικά η θωρακική δυσφορία της στηθάγχης παρουσιάζεται σε σωματική προσπάθεια (και πολλές φορές στο ίδιο περίπου επίπεδο σωματικής προσπάθειας για τον συγκεκριμένο ασθενή), ή σε συνθήκες έντονης συναισθηματικής φόρτισης.
Και στις δύο αυτές περιπτώσεις υπάρχει αύξηση της καρδιακής συχνότητας, της συσταλτικότητας και της αρτηριακής πίεσης, με αποτέλεσμα να μην επαρκεί η παροχή αίματος μέσω μίας στενωμένης αρτηρίας για να καλύψει τις αυξημένες ανάγκες του μυοκαρδίου σε οξυγόνο. Αντίθετα, επαρκεί σε συνθήκες ηρεμίας όπου οι ανάγκες του μυοκαρδίου είναι μικρότερες.
Γενικά ο πόνος από τα όργανα του θώρακα επιτείνεται όταν υπερλειτουργεί, ή όταν κινείται το όργανο προέλευσης: 
Πχ στεφανιαίος πόνος: επιδείνωση με σωματική προσπάθεια, οισοφαγικός πόνος: επιδείνωση με την κατάποση, ή εμφάνιση του πόνου μετά το γεύμα, πόνος από περικαρδίτιδα ή πλευρίτιδα: με τις αναπνευστικές κινήσεις, μυοσκελετικός  πόνος: με τις κινήσεις του σώματος, ή την άσκηση τοπικής πίεσης.
Συνοδά ευρήματα
Όταν υπάρχει πυρετός και βήχας, η πιθανότερη αιτία του θωρακικού πόνου είναι η πνευμονία, ή η πλευρίτιδα.
 Σε περίπτωση που ο πόνος συνοδεύεται από δύσπνοια σκεπτόμαστε την πνευμονική εμβολή (ιδιαίτερα αν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου όπως πρόσφατος τραυματισμός, παρατεταμένη ακινητοποίηση, χειρουργική επέμβαση, καρκίνος, εγκυμοσύνη), τον αυτόματο πνευμοθώρακα, το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο με συνύπαρξη κάμψης της αριστερής κοιλίας και την πνευμονία.
Σε οξύ θωρακικό πόνο αιφνίδιας έναρξης μαζί με ωχρότητα και εφίδρωση σκεπτόμαστε το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (έμφραγμα, ή επεισόδιο ασταθούς στηθάγχης), το διαχωρισμό της αορτής και την πνευμονική εμβολή.
Σε ασθενή με οξύ θωρακικό πόνο οι αρχικές ενέργειες περιλαμβάνουν :
Σύντομο ιστορικό προσανατολισμένο στο πρόβλημα, κλινική εξέταση (επίσης σύντομη και προσανατολισμένη), ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), μέτρηση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο με οξύμετρο δακτύλου και συνήθως ακτινογραφία θώρακα. 
Μέτρηση των βιοχημικών δεικτών μυοκαρδιακής βλάβης (τροπονίνη, CKMB) γίνεται όταν τα συμπτώματα είναι ύποπτα για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, ή συμβατά με στεφανιαίο σύνδρομο, χωρίς να προκύπτει άλλη διάγνωση που να τα εξηγεί.
Εντόπιση του πόνου
Σημειώνεται γενικά ότι ο πόνος από τα όργανα του μεσοθωρακίου (καρδιά, οισοφάγος) γίνεται συνήθως αισθητός στην στερνική περιοχή. Σε διαχωρισμό της αορτής ο πόνος είναι συνήθως οπισθοστερνικός, έντονος και συχνά με αντανάκλαση στη ράχη.  Ο πόνος από τους πνεύμονες (πνευμονία, πλευρίτιδα, πνευμοθώρακας, πνευμονική εμβολή) έχει συνήθως πιο πλάγια εντόπιση σε περιοχή του ενός ημιθωρακίου). Ο πόνος της περικαρδίτιδας μπορεί να είναι οπισθοστερνικός ή στο πρόσθιο αριστερό ημιθωράκιο. Ο μυοσκελετικός πόνος μπορεί να έχει οποιαδήποτε εντόπιση στο θώρακα, αλλά η εντόπισή του είναι περισσότερο σαφής και συχνά επιτείνεται με τις κινήσεις ή με την άσκηση τοπικής πίεσης, σε αντίθεση με τον πόνο που προέρχεται από τα εσωτερικά όργανα, ο οποίος είναι συνήθως πιο διάχυτος.

O πόνος από πάθηση των στεφανιαίων αρτηριών 
Έχει κύρια εντόπιση οπισθοστερνική, δηλ στην περιοχή του στέρνου και γύρω από αυτό. Μπορεί να υπάρχει αντανάκλαση του πόνου στο λαιμό, το σαγόνι (κάτω γνάθος), τους ώμους, το αριστερό άνω άκρο στο ωλένιο χείλος του, ή το επιγάστριο). και γίνεται αισθητός σαν ενόχλημα συσφιγκτικό, πίεσης, βάρους, ή καύσου, ή σαν πόνος. Η ενόχληση είναι σχετικά διάχυτη και όχι με τελείως σαφή εντόπιση (δεν είναι σαφώς εντοπισμένη σε μία μικρή θέση στο θώρακα, αλλά κάπως διάχυτη σε κάποια περιοχή του προσθίου θώρακα).   
Σε κάποιες περιπτώσεις ο στηθαγχικός παροξυσμός λύεται με ερυγές, πράγμα που δημιουργεί σύγχυση με άλγος οισοφαγικής προέλευσης.
Αιτίες στεφανιαίου πόνου
Ο στεφανιαίος πόνος συνήθως οφείλεται σε στεφανιαία αθηροσκλήρωση και κάποιες φορές σε σπασμό στεφανιαίας αρτηρίας. Σπανιότερα αίτια: εμβολή στεφανιαίας αρτηρίας (πχ σε λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, μαραντική ενδοκαρδίτιδα, ή θρόμβο αριστερού κόλπου ή αριστερής κοιλίας, εμβολή υλικού που αποσπάται από παθολογική βαλβίδα σε στένωση αορτικής βαλβίδας) , προσβολή στεφανιαίας αρτηρίας επί αορτικού διαχωρισμού, αγγειΐτιδες (αυτοάνοσες νόσοι κολαγόνου), μυοκαρδιακές γέφυρες, συγγενείς ανωμαλίες στεφανιαίων αρτηριών.
Στη στηθάγχη προσπαθείας το ενόχλημα έχει διάρκεια 2- 10 λεπτά και εμφανίζεται σε σωματική προσπάθεια , έκθεση σε ψύχος, ή συναισθηματική φόρτιση.
Σε σταθερή στηθάγχη  το στηθαγχικό ενόχλημα εμφανίζεται σε συγκεκριμένη ένταση σωματικής προσπάθειας, που είναι γνωστή στον ασθενή και δεν έχει παρουσιασθεί επιδείνωση εντός του τελευταίου διμήνου. .
 Σε ασταθή στηθάγχη η διάρκεια του ενοχλήματος είναι συνήθως από 2 έως 20 λεπτά και μπορεί να εμφανισθεί σε ηρεμία: Τότε πρόκειται για στηθάγχη ηρεμίας (συνήθως εμφανίζει περαιτέρω επιδείνωση με τη βάδιση, ενώ συνοδεύεται από ελαττωμένη αντοχή στη σωματική προσπάθεια). 
Επίσης το ενόχλημα σε άλλες περιπτώσεις ασταθούς στηθάγχης εμφανίζεται σε σωματική προσπάθεια. Τότε έχει τη μορφή της σοβαρής στηθάγχης προσπαθείας πρόσφατης έναρξης, ή της πρόσφατης επιδείνωσης στηθάγχης προσπαθείας (με εμφάνιση των συμπτωμάτων συχνότερα, σε μικρότερη σωματική προσπάθεια και συχνά με μεγαλύτερη διάρκεια και ένταση του ενοχλήματος σε σχέση με πριν) . 
Οι ασθενείς με ασταθή στηθάγχη έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου (θνητότητα) από τους ασθενείς με σταθερή στηθάγχη, ενώ έχουν μικρότερο κίνδυνο από τους ασθενείς με οξύ έμφραγμα.
Σε έμφραγμα (ΟΕΜ) 
Συνήθως εμφανίζεται ισχυρότερος πόνος σε σύγκριση με τον πόνο της στηθάγχης και ο πόνος συχνά εμφανίζεται σε ηρεμία. Η διάρκεια του πόνου είναι συνήθως  >30 λεπτά και μπορεί να συνοδεύεται από εφίδρωση, ωχρότητα, αδυναμία, ναυτία ή δύσπνοια. Η εντόπιση και οι δυνατές θέσεις αντανάκλασης του πόνου είναι αυτές που αναφέρθηκαν παραπάνω για τον πόνο στεφανιαίας αιτιολογίας (συχνότερη εντόπιση: οπισθοστερνικά, μπορεί και αριστερά παραστερνικά. Συχνότερες θέσεις επέκτασης: λαιμός, κάτω γνάθος, επιγάστριο, αριστερό άνω άκρο, μεσοωμοπλάτια χώρα)
Σε κάποιες περιπτώσεις το έμφραγμα μπορεί να είναι σιωπηρό, δηλ χωρίς συμπτώματα, ή τα συμπτώματα να είναι ασαφή. Αυτό είναι πιο συχνό σε διαβητικούς. Μερικοί ασθενείς αντί για οπισθοστερνικό πόνο αναφέρουν ένα ασαφές αίσθημα δυσπεψίας, ή άλγος με άτυπα χαρακτηριστικά πχ σαν μαχαιριά.
Η εμφάνιση άτυπων συμπτωμάτων κατά το ΟΕΜ, συμβαίνει συχνότερα σε ηλικιωμένους, ή γυναίκες.
Σε άλλες περιπτώσεις, το έμφραγμα δεν εκδηλώνεται με πόνο, αλλά με δύσπνοια, ή με αίσθημα καταβολής και γενικευμένης αδυναμίας αιφνίδιας έναρξης, ή σαν συγκοπτικό επεισόδιο (δηλ επεισόδιο αιφνίδιας παροδικής απώλειας των αισθήσεων).
Ο αναγνώστης παρακαλείται να μεταβεί στο κεφάλαιο για τη στεφανιαία νόσο, για περισσότερα στοιχεία για την παθοφυσιολογία, τη διάγνωση και τη θεραπευτική αντιμετώπιση (φαρμακευτική, επεμβατική, χειρουργική) της χρονίας στεφανιαίας νόσου και των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων.


Το καρδιακό σύνδρομο Χ
Χαρακτηρίζεται από θωρακικά άλγη με χαρακτηριστικά στηθάγχης κατά τη σωματική προσπάθεια, ενδείξεις ισχαιμίας στη δοκιμασία κοπώσεως, ή ενδείξεις αναστρέψιμης ισχαιμίας στο σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου και φυσιολογικές στεφανιαίες αρτηρίες, όπως διαπιστώνεται στη στεφανιαιογραφία. Οφείλεται σε διαταραχές της στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας.



Περικαρδίτις (οξεία)
Πόνος οξύς, εντόπιση οπισθοστερνικά, ή στο προκάρδιο, αριστερά του στέρνου (στην πρόσθια αριστερή θωρακική περιοχή) και κάποτε στο επιγάστριο. Μπορεί να έχει αντανάκλαση στον αριστερό ή το δεξιό ώμο, βραχίονα, ή την ωμοπλάτη. Επιδείνωση με τις βαθιές αναπνευστικές κινήσεις και με την κατάκλιση -ανακούφιση όταν ο ασθενής είναι καθιστός και γέρνει προς τα εμπρός. Διάρκεια: συνήθως για μέρες (ο φλεγμονώδης πόνος διαρκεί όσο και η φλεγμονή). Συχνά συνοδά συμπτώματα: πυρετός, δύσπνοια, βήχας.
Αισθητικές ίνες έχει μόνο το περίτονο πέταλο του περικαρδίου (από το φρενικό νεύρο). Συνήθως ο πόνος προέρχεται από τη φλεγμονή του περίτονου περικαρδίου, αλλά και του γειτονικού υπεζωκότα στον οποίο συχνά μεταδίδεται η φλεγμονή.
Η οξεία περικαρδίτιδα αναπτύσσεται λεπτομερώς στο κεφάλαιο για τις νόσους του περικαρδίου, όπου παρακαλείσθε να ανατρέξετε.


Αορτικός διαχωρισμός
 Αποτελεί μία από τις σοβαρές αιτίες θωρακικού πόνου. Πρόκειται για είσοδο αίματος από ένα ρήγμα στο εσωτερικό της αορτής εντός του μέσου χιτώνα της αορτής, που σχηματίζει έναν ψευδή αυλό. Από άποψη ηλικίας, παρατηρείται συχνότερα σε άτομα 50-70 ετών, αλλά μπορεί να συμβεί και σε νεώτερους με πάθηση της αορτής (πχ σε περίπτωση ανευρύσματος της αορτής λόγω συγγενούς πάθησης του συνδετικού ιστού, όπως είναι το σύνδρομο Marfan). Η αναλογία ανδρών προς γυναίκες με αορτικό διαχωρισμό είναι 2:1.
Η εντόπιση του σημείου εισόδου είναι κατά σειρά συχνότητας στην ανιούσα αορτή (65%), στην κατιούσα θωρακική αορτή (20%), στο αορτικό τόξο (10%) και στην κοιλιακή αορτή (5%).
Κλινική εικόνα: Ο πόνος είναι ξαφνικός, έντονος, διασχιστικός (σαν σχίσιμο ή μαχαιριά) και βασανιστικός (μεγάλης έντασης ανυποχώρητος πόνος με αιφνίδια έναρξη και διάρκεια ωρών). 
Ο ασθενής συνήθως έχει όψη πάσχοντος (συχνά με εφίδρωση, ωχρότητα και ταχυκαρδία).Ο πόνος έχει από την αρχή τη μέγιστη έντασή του.
Εντόπιση του πόνου: οπισθοστερνικός, στο προκάρδιο ή στο ανώτερο τμήμα του θώρακα ή στη ράχη, συχνά με επέκταση προς τα κάτω. Ο πόνος μπορεί να επεκτείνεται βαθμιαία προς την κοιλιά ή το ισχίο ή το λαιμό, αλλά δεν αντανακλά στα άνω άκρα.  
Ο αορτικός διαχωρισμός παρουσιάζεται συνήθως σε άτομα με κάποιους προδιαθεσικούς παράγοντες (υπέρταση, αθηρωμάτωση, σύνδρομο Marfan, προϋπάρχον ανεύρυσμα αορτής, δίπτυχη αορτική βαλβίδα, εγκυμοσύνη σε γυναίκες με προϋπάρχουσα διάταση της αορτικής ρίζας). 
Άλλες εκδηλώσεις που μπορεί να εμφανισθούν: οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (λόγω οξείας σοβαρής ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας), συγκοπή, ή ανακοπή (εξαιτίας ρήγματος της αορτής προς τον περικαρδιακό χώρο με επιπωματισμό της καρδιάς), αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, παραπληγία. Οι δύο τελευταίες εκδηλώσεις οφείλονται σε απόφραξη αρτηριών που συμμετέχουν στην αιμάτωση του εγκεφάλου, ή του νωτιαίου μυελού, αντίστοιχα. Σπανίως (σε 1-2 % των εγγύς διαχωρισμών) εικόνα οξέος εμφράγματος από απόφραξη στομίου στεφανιαίας αρτηρίας (συχνότερα της δεξιάς). Επίσης μπορεί να ακούγεται πρωτοδιαστολικό φύσημα ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας.
Συχνά διακόπτεται η ροή σε αρτηρίες που εκφύονται από την περιοχή του διαχωρισμού (πχ μπορεί να παρατηρηθεί κατάργηση σφύξεων άνω άκρου, κατάργηση σφύξεων στις καρωτίδες ή συμπτώματα αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, ανουρία από απόφραξη των νεφρικών αρτηριών, κατάργηση σφύξεων μηριαίας αρτηρίας.
Για πιο αναλυτική παρουσίαση της αιτιοπαθογένειας, της διάγνωσης και της αντιμετώπισης του αορτικού διαχωρισμού, ο αναγνώστης παρακαλείται να μεταβεί στο κεφάλαιο "παθήσεις της αορτής ".


Πνευμονική εμβολή:ξαφνικός πόνος συχνά έντονος συνήθως στο πλάγιο θωρακικό τοίχωμα επιτεινόμενος με τις αναπνευστικές κινήσεις, κάποιες φορές οπισθοστερνικός σε μαζική εμβολή.
 Συνοδά συμπτώματα και ευρήματα: δύσπνοια, ταχυκαρδία, μπορεί αιμόπτυση, πυρετός, καταπληξία (κυκλοφορικό σόκ) σε μαζική εμβολή. Φτωχά είναι τα ευρήματα της αντικειμενικής εξέτασης και της ακτινογραφίας. Μπορεί να υπάρχει ταχύπνοια, ταχυκαρδία, αυξημένη ένταση του πνευμονικού στοιχείου του 2ου τόνου. Σε περίπτωση μεγάλης πνευμονικής εμβολής που προκαλεί δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια: διάταση των σφαγιτίδων φλεβών, 3ος και 4ος καρδιακό τόνος (προερχόμενος από τη δεξιά κοιλία). Διαγνωστικά βοηθά το σπινθηρογράφημα πνευμόνων (αερισμού-αιματώσεως) και η μεγάλη αύξηση της LDH σε σχέση με τα υπόλοιπα ένζυμα. Περισσότερα για την πνευμονική εμβολή αναφέρονται στο αντίστοιχο κεφάλαιο, όπου παρακαλείσθε να ανατρέξετε.

Πνευμονική υπέρταση (ΠΥ): 
Συχνά υπάρχει αίσθημα οπισθοστερνικής πίεσης σε σωματική προσπάθεια (όμοιο με τη στηθάγχη) και συνοδός δύσπνοια. Η ΠΥ αναλύεται στο αντίστοιχο κεφάλαιο.

Πλευρίτιδα ή πνευμονία:  
Πόνος πλευριτικού χαρακτήρα επιδεινούμενος με τις αναπνευστικές κινήσεις,με εντόπιση σε περιοχή του ενός ημιθωρακίου,  ενίοτε μπορεί να εκτείνεται και μέχρι το μεσοθωράκιο. Συχνά συνοδά συμπτώματα : βήχας , δύσπνοια , πυρετός 
Τραχειοβρογχίτιδα:  πόνος στο κέντρο του θώρακα συχνά καυστικός  που σχετίζεται με βήχα

Αυτόματος πνευμοθώρακας
Ξαφνική εκδήλωση πόνου στο ένα ημιθωράκιο με συνοδό δύσπνοια
Οφείλεται στην αυτόματη, δηλ χωρίς εμφανή αφορμή, ρήξη εμφυσηματικών κύστεων ή φυσαλίδων του πνεύμονα ή σπανιότερα ρήξη του πνευμονικού παρεγχύματος σε θέσεις νεοπλασματικών ή φυματιωδών βλάβών. Η κλινική και ακτινολογική εικόνα και η θεραπεία είναι ίδια με αυτή του τραυματικού πνευμοθώρακα που παρατηρείται σε κακώσεις του θώρακα. Περισσότερα αναφέρονται στο κεφάλαιο για τη δύσπνοια.

Μυοσκελετικά και νευροπαθητικά αίτια θωρακικού πόνου:  
Συχνά ο πόνος αναπαράγεται με κινήσεις του λαιμού, του θώρακα (πχ βαθειά εισπνοή, κάμψη ή στροφή του κορμού), ή του άνω άκρου, ή με τοπική πίεση. Ο πόνος έχει μεγάλη διάρκεια δεν παρουσιάζει σαφή συσχέτιση με τη σωματική προσπάθεια. Πρόσθιος θωρακικός πόνος που εμφανίζεται κατά την ανάπαυση, μετά το τέλος σωματικής εργασίας, συχνά οφείλεται σε μυοσκελετικά αίτια, ενώ κατά κανόνα δεν οφείλεται σε στεφανιαία νόσο.
Η σπονδυλοαρθροπάθεια είναι συχνό αίτιο προκάρδιου άλγους. Διάρκεια του άλγους: ώρες ή μέρες με χρονικές περιόδους υφέσεως και εξάρσεως. Ευαισθησία μπορεί να υπάρχει στον πρόσθιο θώρακα παραστερνικά και στον οπίσθιο θώρακα στην περιοχή του αντίστοιχου σπονδύλου.
 Μεσοπλεύρια νευραλγία:  χαρακτηριστική εντόπιση του πόνου σε ένα μεσοπλεύριο διάστημα
Σύνδρομο tietze(πλευροχονδρίτιδα) φλεγμονή των στερνοπλευρικών αρθρώσεων, αρκετά σπάνιο αίτιο. Υπάρχει τοπική ευαισθησία  (και ενίοτε διόγκωση δηλ οίδημα πάνω από πλευροχονδρική άρθρωση) στην ψηλάφηση
Αυχενικό σύνδρομο ξαφνική εκδήλωση έντονου πόνου που μπορεί να αναπαραχθεί με κινήσεις του λαιμού
Μηχανισμός: ερεθισμός από την αυχενική δισκοπάθεια νεύρων της περιοχής του θωρακικού τοιχώματος
Φρενικαλγία άλγος στον υπερκλείδιο βόθρο. Μπορεί να επιτείνεται με τις αναπνευστικές κινήσεις
Έρπης ζωστήρας: εντόπιση του άλγους σε μεσοπλεύριο διάστημα και εμφάνιση χαρακτηριστικού εξανθήματος.

Γαστρεντερολογικά αίτια θωρακικού πόνου
Οισοφαγικές παθήσεις: μπορεί να υπάρχει άλγος οπισθοστερνικό, το οποίο έχει σχέση με την κατάποση και όχι με τη σωματική προσπάθεια. Επιδεινώνεται μετά από λήψη αλκοόλης ή ορισμένων φαγητών, ή μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων ενώ ανακουφίζεται με τη λήψη αντιόξινων. Σε κάποιες οισοφαγικές παθήσεις το οπισθοστερνικό ενόχλημα συνοδεύεται από δυσφαγία, δηλ δυσκολία καθόδου της τροφής μέσω του οισοφάγου προς τον στόμαχο. Η δυσφαγία περιγράφεται από τον ασθενή σαν να βρίσκει εμπόδιο («σκαλώνει») η τροφή.Όταν υπάρχει δυσφαγία κατά την κατάποση στερεών και υγρών, αυτό οφείλεται σε διαταραχή της κινητικότητας του οισοφάγου, όπως είναι ο διάχυτος οισοφαγικός σπασμός και η αχαλασία,` ενώ δυσφαγία μόνο για στερεές τροφές συνηγορεί υπέρ παθήσεως που προκαλεί στένωση του οισοφαγικού αυλού, όπως καρκίνος οισοφάγου, εντοπισμένη στένωση του οισοφαγικού αυλού, λέμφωμα οισοφάγου, εξωτερική συμπίεση του οισοφάγου (από διατεταμένο αριστερό κόλπο, ανεύρυσμα της αορτής, ή όγκο).
Διαφραγματοκήλη: Πρόκειται για προβολή μέρους του στομάχου εντός της θωρακικής κοιλότητας διαμέσου του οισοφαγικού τρήματος του διαφράγματος. Συνήθως είναι ασυμπτωματική. Ο πόνος της διαφραγματοκήλης (όταν υπάρχει) έχει συνήθως τη μορφή οπισθοστερνικού καύσου από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Επιδεινώνεται με την κατάκλιση, ή με το σκύψιμο προς τα εμπρός. Μπορεί να συνυπάρχουν ερυγές, αναγωγές γαστρικού περιεχομένου, δυσφαγία και αναιμία (σιδηροπενική από χρόνια μικροσκοπική απώλεια αίματος στα κόπρανα). Η διάγνωση γίνεται με ακτινογραφία μετά από βαριούχο γεύμα.
Σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση: ενόχληση οπισθοστερνική και επιγαστρική με καύσο, διαρκεί 10-60 λεπτά μετά από μεγάλο γεύμα και ιδίως σε κατάκλιση μετά από γεύμα ή μετά λήψη αλκοόλ ή ασπιρίνης. Ανακούφιση από αντιόξινα και όρθια θέση-επιδείνωση σε κατάκλιση 
Σπασμός οισοφάγου: συσφιγκτική δυσφορία οπισθοστερνικής εντόπισης που μοιάζει με στηθάγχη. Όμως δεν σχετίζεται με σωματική προσπάθεια και δεν επιδεινώνεται από αυτή. Σύγχυση προκαλεί το γεγονός ότι ενίοτε δείχνει να ανακουφίζεται από τα νιτρώδη. Ενίοτε λήξη του πόνου με ερυγές (αυτό μπορεί να παρατηρηθεί και σε στηθάγχη)
Σημείωση: σε οισοφαγικές παθήσεις μπορεί να υπάρχουν και μη ειδικές ΗΚΓφικές αλλοιώσεις.
Πεπτικό έλκος: άλγος ή καύσος επιγαστρίου ή χαμηλά οπισθοστερνικά (σπανίως και στους ώμους) που τυπικά εμφανίζεται 60-90 λεπτά μετά τα γεύματα και είναι παρατεταμένο χρονικά. Μπορεί να συνοδεύεται από όξινες ερυγές. Ανακουφίζεται με λήψη γάλακτος ή τροφής ή αντιόξινων. 
Χολοκυστοπάθεια: παρατεταμένο άλγος επιγαστρικό ή δεξιού υποχονδρίου (γενικά τυπική η εντόπιση στο άνω δεξιό τεταρτημόριο της κοιλιάς ) συνήθως με ευαισθησία δεξιού υποχονδρίου, συχνά μετά λιπαρό γεύμα
Παγκρεατίτις: παρατεταμένο και έντονο άλγος επιγαστρίου. Μπορεί να υπάρχει επέκταση στην κατώτερη στερνική χώρα και την πλάτη. Δεν ανακουφίζεται με αντιόξινα. Παράγοντες κινδύνου, που προδιαθέτουν για τη νόσο: αυξημένη κατανάλωση αλκοόλης, υπερτριγλυκεριδαιμία
Ψυχολογικά αίτια θωρακικού πόνου
Άτυπα άλγη σε αγχώδη ή φοβικά άτομα Είναι το συχνότερο μη καρδιαγγειακό αίτιο προκάρδιου πόνου. Πρόκειται για άλγη, συχνά σαν τσιμπήματα, με μετακινούμενη εντόπιση ή με εντόπιση περι-ή υπομαστικά, ή στη θέση της καρδιακής κορυφής. Δεν έχουν παθολογική σημασία. Τέτοια άτυπα άλγη είναι συχνά και σε άτομα με πρόπτωση μιτροειδούς.
Διαταραχή πανικού:σφύξιμο ή άλγος στο προκάρδιο ή στην περιοχή του στέρνου. Συνήθως συνυπάρχει αίσθημα δύσπνοιας και αίσθηση ανησυχίας. Διάρκεια> 30 λεπτά. Η ενόχληση δε σχετίζεται και δεν επιδεινώνεται με τη σωματική προσπάθεια. Συχνά συνυπάρχουν ενδείξεις συναισθηματικής διαταραχής. Μπορεί να συνυπάρχουν και άλλες εκδηλώσεις άγχους, όπως περιοδικές βαθειές αναπνοές, υπέρπνοια, φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Μπορεί να συνυπάρχουν εκδηλώσεις κλειστοφοβίας.

Θωρακικό άλγος σε παιδιά και εφήβους
Συνήθως δεν οφείλεται σε καρδιακά αίτια. Συχνό είναι το μυοσκελετικό θωρακικό άλγος που είναι συνήθως καλά εντοπισμένο, επιδεινούμενο με συγκεκριμένες κινήσεις και με την τοπική ψηλάφηση. Επίσης σε πολλές περιπτώσεις το άλγος (διάρκειας συνήθως από 30 δευτερολέπτων έως λίγων λεπτών) είναι άτυπο, μη δυνάμενο να αποδοθεί σε κάποια αιτία (αθώο, ή λειτουργικό, ή άτυπο θωρακικό άλγος). Σε περικαρδίτιδα το άλγος έχει μεγάλη διάρκεια, επιδεινώνεται από τη βαθειά εισπνοή και την ύπτια θέση και συνήθως συνοδεύεται από πυρετό και ταχυκαρδία.
 Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να υπάρξει άλγος στηθαγχικού τύπου (το οποίο συνήθως είναι στο κέντρο του θώρακα, συσφιγκτικό, με συνοδό εφίδρωση- ενώ μπορεί να συνυπάρχει ναυτία και αιμωδία στην ωλένια περιοχή του αριστερού άνω άκρου). Στηθαγχικό άλγος από μυοκαρδιακή ισχαιμία μπορεί να παρατηρηθεί σε υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, στένωση αορτικής βαλβίδας, ισθμική στένωση αορτής, στένωση πνευμονικής βαλβίδας, νόσο του Kawasaki (περιγράφεται στο κεφάλαιο που αναφέρεται στη μυοκαρδίτιδα), και σε συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών (περιγράφονται στο κεφάλαιο για τις συγγενείς καρδιοπάθειες)
Κάποιες φορές στα παιδιά θωρακικός πόνος μπορεί να συνοδεύει την υπερκοιλιακή ταχυκαρδία και την παρόξυνση του άθματος.

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ

Σύνδεσμος:Βιβλίο Καρδιολογίας-Περιεχόμενα