{ ΤΡΕΙΣ ΧΡΗΣΙΜΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ ΓΙΑ ΙΑΤΡΟΥΣ :
1) ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΓΙΑ ΔΩΡΕΑΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΚΟΛΛΕΓΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ: "CONTINUING CARDIOLOGY EDUCATION" -Κάνετε κλίκ !2) ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ (ΕΚΕ) : Μεταξύ άλλων, παρέχει πρόσβαση στο περιοδικό ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ, σε WEBTV με διαλέξεις από συνέδρια της ΕΚΕ και σε ενημερωτικά δελτία της ΕΚΕ-Κάνετε κλίκ !.
3) ΚΑΝΑΛΙ ΜΕ ΒΙΝΤΕΟ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ ΔΙΔΑΚΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ- Κάνετε κλίκ !}
Διαταραχές λιπιδίων (χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων)-Αντιμετώπιση
Η αντιμετώπιση των διαταραχών των λιπιδίων εντάσσεται στο ευρύτερο πλαίσιο των ενεργειών για την καρδιαγγειακή πρόληψη, δηλαδή την καταπολέμηση των παραγόντων κινδύνου που προδιαθέτουν για αθηρωματική νόσο των αρτηριών. Αθηρωματική νόσος των αρτηριών είναι η στεφανιαία νόσος, η νόσος της εγκεφαλικής κυκλοφορίας (αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο παροδικό ή εγκατεστημένο), η περιφερική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, κλπ. Οι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου (cardiovascular risk factors) διακρίνονται σε μη τροποποιήσιμους και τροποποιήσιμους. Οι μείζονες (κύριοι) παράγοντες κινδύνου για αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο περιλαμβάνουν την ηλικία, το κάπνισμα, το κληρονομικό ιστορικό, την υπέρταση, την υπερχοληστερολαιμία και το σακχαρώδη διαβήτη και αναλύονται παρακάτω.Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου
Ηλικία: στους άνδρες >45 και στις γυναίκες >55,Άρρεν φύλο (όπως αναφέρθηκε οι άνδρες έχουν μεγαλύτερα ποσοστά εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου και σε μικρότερη ηλικία)
Κληρονομικότητα: Η πρώιμη εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου σε συγγενή πρώτου βαθμού (γονέα ή αδελφό). Σε άρρενα συγγενή πρώτου βαθμού καρδιαγγειακή νόσος διαγνωσθείσα σε ηλικία < 55 ετών και σε γυναίκα συγγενή πρώτου βαθμού σε ηλίκία < 65 ετών.
Κύριοι τροποποιήσιμοι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου
Η δυσλιπιδαιμία και ιδιαίτερα η αυξημένη ολική χοληστερόλη και LDL χοληστερόλη και επιπλέον η χαμηλή HDL χοληστερόληΑυτοί οι παράγοντες κινδύνου είναι γνωστοί εδώ και πολλά έτη. Η μελέτη Framingham (Framingham Heart Study) έδειξε ότι όσο υψηλότερη είναι η ολική χοληστερόλη, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος στεφανιαίας νόσου, ενώ η στεφανιαία νόσος ήταν ασυνήθιστη σε άτομα με επίπεδα χοληστερόλης <150 mg / dL. Το 1984, μία κλινική μελέτη πρωτογενούς πρόληψης (the Lipid Research Clinics-Coronary Primary Prevention Trial) αποκάλυψε ότι η μείωση της ολικής χοληστερόλης και της LDL οδηγεί σε σημαντική ελάττωση της πιθανότητας εμφάνισης στεφανιαίας νόσου. Πιο πρόσφατες κλινικές μελέτες που χρησιμοποίησαν στατίνες τεκμηρίωσαν ότι η ελάττωση της LDL χοληστερόλης μειώνει την πιθανότητα εμφράγματος του μυοκαρδίου (MI), την πιθανότητα να χρειαστεί κάποιος για διαδερμική στεφανιαία επέμβαση (αγγειοπλαστική) και τη θνητότητα από καρδιαγγειακά αίτια.
Το κάπνισμα: η διακοπή του καπνίσματος αποτελεί την πιο σημαντική παρέμβαση για τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου. Το κάπνισμα αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες.
Η αρτηριακή υπέρταση ≥ 140/90. Στη μελέτη Framingham, διαπιστώθηκε ότι ακόμη και η αρτηριακή πίεση στα υψηλά φυσιολογικά όρια (που ορίζεται ως συστολική πίεση 130-139 mm Hg, ή διαστολική πίεση 85-89 mm Hg ) σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου (2 φορές σε σύγκριση με άτομα που έχουν πιο χαμηλή φυσιολογική πίεση).
Ο σακχαρώδης διαβήτης οριζόμενος ως περιφερική αντίσταση (ελαττωμένη ανταπόκριση) των ιστών στη δράση της ινσουλίνης ή ελαττωμένη έκκριση ινσουλίνης με αποτέλεσμα την υπεργλυκαιμία: Επίπεδα γλυκόζης νηστείας πλάσματος ≥ 126 mg/dl (≥7 mmol/L) ή μετά από δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη επίπεδα γλυκόζης πλάσματος ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/L ) ή γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη HbA1C ≥ 6,5 %. Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι γνωστός προδιαθεσικός παράγοντας για αγγειακή νόσο (στεφανιαία νόσο, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, περιφερική αρτηριοπάθεια).
Η ελαττωμένη σωματική δραστηριότητα (καθιστική ζωή) σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα καρδιαγγειακής νόσου. Για τον προστατευτικό ρόλο της σωματικής άσκησης είναι χαρακτηριστικά τα ευρήματα της μελέτης Women's Health Initiative study (πρωτοβουλία για την υγεία των γυναικών).Αυτή η μελέτη έδειξε ότι η βάδιση για 30 λεπτά, 5 φορές την εβδομάδα, συσχετίζεται με μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων κατά 30% εντός μιας περιόδου παρακολούθησης 3,5 ετών.
Λοιποί παράγοντες κινδύνου
Παθολογικός κνημοβραχιόνιος δείκτης <0,9
Χρόνια φλεγμονή: Η φλεγμονή συμμετέχει παθοφυσιολογικά στη δημιουργία αλλά και στη ρήξη της αθηρωματικής πλάκας. Η CRP (αντιδρώσα πρωτεΐνη C) είναι μια πρωτεΐνη που αυξάνεται στο αίμα όταν υπάρχει φλεγμονή στον οργανισμό (με τη φλεγμονή να ορίζεται ως η αντίδραση του οργανισμού σε ιστική βλάβη ή λοίμωξη). Μελέτες έχουν δείξει ότι τα χρονίως υψηλά επίπεδα CRP στο αίμα σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης στεφανιαίας νόσου και εμφράγματος. Στη μελέτη Jupiter, σε υγιή άτομα χωρίς υπερλιπιδαιμία αλλά με αυξημένα επίπεδα CRP υψηλής ευαισθησίας, μία στατίνη (η ροσουβαστατίνη) μείωσε σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης σοβαρών καρδιαγγειακών επεισοδίων.
Χρόνια νεφρική νόσος (νεφρική δυσλειτουργία): Έχει ισχυρή συσχέτιση με αυξημένη πιθανότητα αθηρωματικής καρδιαγγειακής νόσου.
ολική χοληστερόλη =HDL χοληστερόλη + LDL χοληστερόλη + VLDL χοληστερόλη.
Τα περισσότερα κλινικά εργαστήρια μετρούν την ολική χοληστερόλη, τα ολικά τριγλυκερίδια (triglycerides) και την HDL χοληστερόλη. Τα περισσότερα από τα τριγλυκερίδια που κυκλοφορούν στο αίμα βρίσκονται στα σωματίδια της VLDL. Το βάρος των τριγλυκεριδίων που περιέχουν τα σωματίδια της λιποπρωτεΐνης VLDL είναι πενταπλάσιο από το βάρος της χοληστερόλης που περιέχουν. Συνεπώς η χοληστερόλη που περιέχεται στα σωματίδια VLDL μπορεί να υπολογισθεί διαιρώντας τα τριγλυκερίδια του ορού δια του 5.
VLDL χοληστερόλη = τριγλυκερίδια/5.
Αυτός ο προσεγγιστικός τύπος ισχύει όταν πρόκειται για δείγμα αίματος νηστικού ατόμου και υπό την προϋπόθεση ότι τα τριγλυκερίδια είναι < 400 mg/dL. Σε περίπτωση υψηλότερων επιπέδων τριγλυκεριδίων τα επίπεδα της VLDL και της LDL χοληστερόλης ανευρίσκονται με υπερφυγοκέντρηση (ultracentrifugation). Η χοληστερόλη LDL υπολογίζεται ως εξής :
Άτομα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου
α. Άτομα με Hellenic Heart SCORE μεταξύ 5 και 10%. (αλλά < 10%)
β. Όταν υπάρχει έστω ένας αλλά ιδιαίτερα επιβαρυντικός παράγοντας κινδύνου (π.χ. υπέρταση σταδίου 3, υπερβολικό κάπνισμα, ολική χοληστερόλη > 300 mg/dl ή LDLχοληστερόλη > 190 mg/dl) ανεξάρτητα από την τιμή του SCORE.
γ. Διαβητικοί χωρίς βλάβη οργάνου στόχου με διάρκεια του σακχαρώδη διαβήτη τουλάχιστον 10 έτη ή με παρουσία ενός ακόμη μείζονος παράγοντα κινδύνου.
δ. Άτομα με οικογενή υπερχοληστερολαιμία χωρίς άλλους μείζονες παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου
ε. Ασθενείς με μέτρια χρόνια νεφρική ανεπάρκεια eGFR μεταξύ 30 και 60 mL/min/1,73m2
στ. Άτομα με αυτοάνοσο νόσημα (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, σκληρόδερμα, οροαρνητικές αρθρίτιδες.
Σε αυτά τα άτομα (υψηλού κινδύνου) ο στόχος της αγωγής είναι η επίτευξη επιπέδων LDL χοληστερόλης <70 mg/dL σύμφωνα με τις νεότερες οδηγίες της ESC του 2019 (Η παλαιότερη οδηγία ήταν να στοχεύουμε σε LDL χοληστερόλη <100 mg/dL) Αν μετά από 3 μήνες εφαρμογής των υγιεινοδιαιτητικών μέτρων δεν έχει επιτευχθεί ο στόχος, τότε χορηγείται φαρμακευτική θεραπεία με στατίνη.
Αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης για τη διάγνωση και αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιών-2014 Ελληνική Επιθεώρηση Αθηροσκλήρωσης 2014 5(3):151–163
Mach F, Baigent C, et al. ESC Scientific Document Group, 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, 2020;41: 111–188.
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias
Ridker PM. LDL cholesterol: controversies and future therapeutic directions. Lancet. 2014 Aug 16;384(9943):607–17.
Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889–934.
Έχουν ένδειξη ως φάρμακα πρώτης επιλογής για τη μείωση της ολικής και κυρίως της LDL χοληστερόλης σε άτομα που δεν μπορούν να επιτύχουν τα επιθυμητά επίπεδα στόχο μόνο με τη δίαιτα. Τα επιθυμητά επίπεδα καθορίζονται με βάση τους λοιπούς παράγοντες κινδύνου και το συνολικό εκτιμώμενο καρδιαγγειακό κίνδυνο.
Είναι αποδεδειγμένο ότι οι αυξημένες τιμές της LDL χοληστερόλης προκαλούν αθηρωματικές βλάβες στις αρτηρίες και αυξάνουν τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια (έμφραγμα, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο). Η ρύθμιση της LDL αποτελεί τον κύριο στόχο της υπολιπιδαιμικής θεραπείας, ενώ η άνοδος της HDL χοληστερόλης και η ελάττωση των τριγλυκεριδίων αποτελούν δευτερεύοντες στόχους. Οι στατίνες αποδεδειγμένα με βάση τα δεδομένα μεγάλων κλινικών μελετών, ελαττώνουν τα καρδιαγγειακά επεισόδια και αυξάνουν την επιβίωση όταν χρησιμοποιούνται για την πρωτογενή πρόληψη (δηλ σε άτομα με υπερχοληστερολαιμία που δεν έχουν εκδηλώσει καρδιακή ή αγγειακή νόσο) αλλά και όταν χορηγούνται για δευτερογενή πρόληψη δηλ σε άτομα με διαγνωσμένη στεφανιαία ή αγγειακή νόσο. Μάλιστα, προκαλούν μεγαλύτερο ποσοστό μείωσης των καρδιαγγειακών συμβαμάτων και της θνητότητας όταν χορηγούνται για δευτερογενή πρόληψη.
Παραδείγματα σκευασμάτων στατινών:
Ατορβαστατίνη Lipitor, Zarator, Rotacor, Torvacard, Atorvastatin Generics, Atorvastatin Mylan σε δισκία (tab) 10, 20, 40 mg / Atorvastatin Sandoz tab 10, 20, 30, 40 mg
Atrost tab 10, 20, 40, 80 mg
Atorstat, Atorvalet, Antorcin, Rotova tab 20, 40 mg
Δόση ατορβαστατίνης 10 έως 80 mg ημερησίως.
H ατορβαστατίνη υπάρχει και σε συνδυασμούς με αντιυπερτασικά φάρμακα ή και με ασπιρίνη, για ασθενείς που χρειάζονται θεραπεία με αυτές τις επιμέρους ουσίες επειδή έχουν υπερχοληστερολαιμία και υπέρταση ή πολλαπλούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου.
Τέτοιοι συνδυασμοί είναι:
(Οι περιεκτικότητες σε mg αφορούν τις δραστικές ουσίες με τη σειρά που αναφέρονται)
Αμλοδιπίνη με ατορβαστατίνη tab Zarvalor 5/10 mg, 10/10 mg
Ατορβαστατίνη με αμλοδιπίνη και περινδοπρίλη
tab Triveram 10/5/5 mg, 20/5/5 mg, 20/5/10 mg, 20/10/10 mg, 40/10/10 mg
Aκετυλοσαλικυλικό οξύ (ασπιρίνη) με ατορβαστατίνη και ραμιπρίλη : Trinomia caps 100/20/2,5 - 100/20/5-100/20/10 mg (H ασπιρίνη και η ατορβαστατίνη είναι σε σταθερή περιεκτικότητα 100 και 20 mg αντίστοιχα και οι τρεις μορφές του σκευάσματος διαφέρουν μόνο στην περιεκτικότητα σε ραμιπρίλη). Ένδειξη: για μείωση της πιθανότητας καρδιαγγειακού συμβάματος και καλύτερη συμμόρφωση στην αγωγή σε ασθενείς που έχουν καρδιαγγειακή νόσο, πχ στεφανιαία νόσο, αθηρωματική στένωση καρωτίδων ή περιφερικών αγγείων και χρειάζονται αγωγή με αυτές τις τρεις δραστικές ουσίες.
Λοιποί παράγοντες κινδύνου
Παθολογικός κνημοβραχιόνιος δείκτης <0,9
Χρόνια φλεγμονή: Η φλεγμονή συμμετέχει παθοφυσιολογικά στη δημιουργία αλλά και στη ρήξη της αθηρωματικής πλάκας. Η CRP (αντιδρώσα πρωτεΐνη C) είναι μια πρωτεΐνη που αυξάνεται στο αίμα όταν υπάρχει φλεγμονή στον οργανισμό (με τη φλεγμονή να ορίζεται ως η αντίδραση του οργανισμού σε ιστική βλάβη ή λοίμωξη). Μελέτες έχουν δείξει ότι τα χρονίως υψηλά επίπεδα CRP στο αίμα σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης στεφανιαίας νόσου και εμφράγματος. Στη μελέτη Jupiter, σε υγιή άτομα χωρίς υπερλιπιδαιμία αλλά με αυξημένα επίπεδα CRP υψηλής ευαισθησίας, μία στατίνη (η ροσουβαστατίνη) μείωσε σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης σοβαρών καρδιαγγειακών επεισοδίων.
Χρόνια νεφρική νόσος (νεφρική δυσλειτουργία): Έχει ισχυρή συσχέτιση με αυξημένη πιθανότητα αθηρωματικής καρδιαγγειακής νόσου.
Η αντιμετώπιση τριών σημαντικών (μειζόνων) τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου, της υπερχοληστερολαιμίας, της υπέρτασης και του καπνίσματος έχει αποδεδειγμένο κλινικό όφελος στην ελάττωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων (οξέων συμβάντων όπως το έμφραγμα, η ασταθής στηθάγχη και το ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο). Μείωση της συγκέντρωσης της LDLχοληστερόλης (που είναι γνωστή στο ευρύ κοινό ως "κακή" χοληστερίνη) στον ορό του αίματος κατά 1 mmol/L ( περίπου 39 mg/dL) οδηγεί σε ελάττωση των καρδιαγγειακών συμβάντων σε έναν πληθυσμό ατόμων κατά περίπου 20%. Αυτό αναδεικνύει τη σημασία της ελάττωσης της LDL χοληστερόλης για την καρδιαγγειακή πρόληψη. Επίσης η μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κατά 10 mm Hg σε υπερτασικά άτομα ελαττώνει την καρδιαγγειακή θνητότητα (την πιθανότητα θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια) κατά 20-40 %. Η συσχέτιση του καπνίσματος με την αθηρωματική νόσο των αρτηριών και τα οξέα καρδιαγγειακά συμβάματα είναι επίσης τεκμηριωμένη. Έχει διαπιστωθεί στατιστικά ότι η πιθανότητα εμφάνισης οξέος εμφράγματος αυξάνεται κατά περίπου 5 % για κάθε ένα τσιγάρο επιπλέον που καταναλώνει ένας καπνιστής ημερησίως.
Συνεπώς, είναι αναγκαίο να γίνεται συνολική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου, που έχει κάθε άτομο. Η αντιμετώπιση των διαταραχών των λιπιδίων του αίματος πρέπει να γίνεται μέσα στο γενικότερο πλαίσιο της παράλληλης συνολικής αξιολόγησης και αντιμετώπισης όλων των τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου που έχει ένα άτομο. Επίσης ο εξεταζόμενος πρέπει με βάση την αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου, ή και την ενδεχόμενη ύπαρξη ευρημάτων καρδιαγγειακής νόσου, να εντάσσεται σε κάποια κατηγορία χαμηλού, μέσου ή υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου. Η κατηγορία καρδιαγγειακού κινδύνου επηρεάζει τους στόχους της θεραπείας των διαταραχών των λιπιδίων (τα επιθυμητά επίπεδα λιπιδίων στο αίμα).
Οι λιποπρωτεΐνες
Τα λιπίδια (δηλαδή η χοληστερόλη και τα τριγλυκερίδια) στον ορό του αίματος κυκλοφορούν με τη μορφή συμπλεγμάτων με πρωτεΐνες. Αυτές οι πρωτεΐνες που συνοδεύουν τα κυκλοφορούντα λιπίδια λέγονται απολιποπρωτεΐνες. Τα κυκλοφορούντα στο αίμα σωματίδια που αποτελούνται από τα λιπίδια και τις απολιποπρωτεΐνες λέγονται λιποπρωτεΐνες (lipoproteins). Στον ορό του αίματος νηστικού ατόμου η χοληστερόλη (ή χοληστερίνη) μεταφέρεται κυρίως σε τρεις λιποπρωτεΐνες την VLDL (λιποπρωτεΐνη πολύ χαμηλής πυκνότητας-very low density lipoprotein), την LDL (λιποπρωτεΐνη χαμηλής πυκνότητας-low density lipoprotein) και τη HDL (λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας-high density lipoprotein). Η ολική χοληστερόλη του αίματος ισούται με το άθροισμα της χοληστερόλης (cholesterol) που περιέχεται σε αυτές τις τρεις λιποπρωτεΐνες:ολική χοληστερόλη =HDL χοληστερόλη + LDL χοληστερόλη + VLDL χοληστερόλη.
Τα περισσότερα κλινικά εργαστήρια μετρούν την ολική χοληστερόλη, τα ολικά τριγλυκερίδια (triglycerides) και την HDL χοληστερόλη. Τα περισσότερα από τα τριγλυκερίδια που κυκλοφορούν στο αίμα βρίσκονται στα σωματίδια της VLDL. Το βάρος των τριγλυκεριδίων που περιέχουν τα σωματίδια της λιποπρωτεΐνης VLDL είναι πενταπλάσιο από το βάρος της χοληστερόλης που περιέχουν. Συνεπώς η χοληστερόλη που περιέχεται στα σωματίδια VLDL μπορεί να υπολογισθεί διαιρώντας τα τριγλυκερίδια του ορού δια του 5.
VLDL χοληστερόλη = τριγλυκερίδια/5.
Αυτός ο προσεγγιστικός τύπος ισχύει όταν πρόκειται για δείγμα αίματος νηστικού ατόμου και υπό την προϋπόθεση ότι τα τριγλυκερίδια είναι < 400 mg/dL. Σε περίπτωση υψηλότερων επιπέδων τριγλυκεριδίων τα επίπεδα της VLDL και της LDL χοληστερόλης ανευρίσκονται με υπερφυγοκέντρηση (ultracentrifugation). Η χοληστερόλη LDL υπολογίζεται ως εξής :
LDL χοληστερόλη = ολική χοληστερόλη- HDL χοληστερόλη- (τριγλυκερίδια/5)
Οι τιμές των λιπιδίων σε αυτή την εξίσωση αναφέρονται ως mg/dL.
Ευρήματα μελετών για την ελάττωση της χοληστερόλης
Η σημασία που έχει δοθεί στην ελάττωση των επιπέδων της χοληστερόλης για τη μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακών συμβάντων βασίζεται σε ευρήματα μελετών, που έδειξαν τα εξής: Η ελάττωση των επιπέδων της χοληστερόλης σε υγιή άτομα μέσης ηλικίας χωρίς στεφανιαία νόσο μείωσε τον κίνδυνο (την πιθανότητα) εμφάνισης εμφράγματος μυοκαρδίου, στηθάγχης και την συχνότητα επεμβάσεων αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (by-pass), σε βαθμό στατιστικά σημαντικό. Για παράδειγμα, η μελέτη
West of Scotland Study έδειξε σε άνδρες μέσης ηλικίας που έλαβαν θεραπεία μείωσης της ολικής και της LDL χοληστερόλης με πραβαστατίνη σημαντική ελάττωση της συχνότητας των εμφραγμάτων του μυοκαρδίου (κατά 31%) σε σύγκριση με την ομάδα που έλαβε εικονικό φάρμακο (placebo).
Η ελάττωση της συχνότητας μελλοντικής εμφάνισης μίας νόσου, ή της πιθανότητας μελλοντικού θανάτου από τη νόσο σε άτομα που δεν έχουν τη νόσο, με τροποποίηση ενός προδιαθεσικού παράγοντα (παράγοντα κινδύνου-risk factor) λέγεται πρωτογενής πρόληψη (primary prevention), ενώ η ελάττωση της συχνότητας εμφάνισης επιπλοκών μίας νόσου ή θανάτων από τη νόσο σε άτομα που έχουν ήδη εκδηλώσει τη νόσο λέγεται δευτερογενής πρόληψη (secondary prevention).
Άλλες σημαντικές μελέτες που έδειξαν ελάττωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων με τη χορήγηση στατινών (φαρμάκων που ελαττώνουν τα επίπεδα της χοληστερόλης αναστέλλοντας τη σύνθεσή της στο ήπαρ μέσω αναστολής του ενζύμου HMG CoA αναγωγάση) ήταν η ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) στην οποία σε άτομα χωρίς στεφανιαία νόσο, αλλά με παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο, η ατορβαστατίνη έδειξε σημαντική ελάττωση των στεφανιαίων συμβάντων (κατά 36%).
Επίσης η μελέτη JUPITER (The Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) ήταν άλλη μία μελέτη που έδειξε μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων και της συνολικής θνητότητας από τη χορήγηση στατίνης, σε άτομα χωρίς διαγνωσμένη καρδιαγγειακή νόσο. Ενδιαφέρον στοιχείο από τη μελέτη αυτή, εκτός από την κατάδειξη οφέλους από τη χορήγηση μίας στατίνης στην πρωτογενή πρόληψη, είναι και το γεγονός ότι μεγάλο μέρος της ωφέλειας αποδίδεται στην αντιφλεγμονώδη δράση των στατινών.
Η μελέτη JUPITER συμπεριέλαβε άνδρες και γυναίκες χωρίς γνωστή καρδιαγγειακή νόσο, που είχαν αυξημένα επίπεδα CRP (μετρούμενη με μέθοδο υψηλής ευαισθησίας) ενώ είχαν LDL χοληστερόλη <130 mg/dL, οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν (μοιράσθηκαν τυχαία) σε δύο ομάδες. Η μία ομάδα έλαβε θεραπεία με ροσουβαστατίνη 20 mg ημερησίως και η άλλη με εικονικό φάρμακο (placebo). Αυτά τα άτομα σύμφωνα με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες δεν έχουν ένδειξη λήψης στατίνης. Ωστόσο η αυξημένη CRP, η οποία είναι δείκτης αυξημένης φλεγμονώδους δραστηριότητας στον οργανισμό, έχει συσχετισθεί με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Επιπλέον οι στατίνες εκτός από την προστατευτική τους επίδραση μέσω της μείωσης της LDL, έχουν και άλλες προστατευτικές δράσεις (πλειοτροπικές δράσεις), μεταξύ των οποίων και αντιφλεγμονώδη επίδραση. Στη συγκεκριμένη μελέτη, με τη χορήγηση της ροσουβαστατίνης παρατηρήθηκε μία σημαντική ελάττωση, σε άνδρες και γυναίκες, του συνδυασμένου καταληκτικού σημείου (δηλαδή της πιθανότητας εμφάνισης ενός από πολλαπλά ενδεχόμενα) εμφράγματος, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, επέμβασης επαναιμάτωσης, εισαγωγής σε νοσοκομείο για ασταθή στηθάγχη, ή θανάτου καρδιαγγειακής αιτιολογίας. Αυτή η μελέτη έδειξε και στατιστικά σημαντική μείωση της θνητότητας από οποιαδήποτε αιτιολογία, ενώ άλλο ένα ενδιαφέρον εύρημα ήταν η μείωση και του κινδύνου φλεβικής θρομβοεμβολής από τη χορήγηση στατίνης.
Οι στατίνες, όπως έχει δειχθεί και από άλλες μελέτες, εκτός από μείωση της LDL χοληστερόλης, προκαλούν και μείωση της CRP. Σε διάφορες μελέτες παρατηρήθηκε ότι η μεγαλύτερη ελάττωση του κινδύνου καρδιαγγειακών συμβάντων παρατηρείται σε άτομα στα οποία επιτυγχάνονται χαμηλά επίπεδα LDL χοληστερόλης <70 mg/dL, σε συνδυασμό με χαμηλή hsCRP <2 mg/L. Συνεπώς υπάρχουν ενδείξεις ότι το προστατευτικό αποτέλεσμα των στατινών προκύπτει κατά ένα ποσοστό από τη μείωση της LDL, και κατά ένα άλλο ποσοστό από την αντιφλεγμονώδη δράση τους.
Ridker PM. Τhe JUPITER Trial.Results, Controversies, and Implications for Prevention.Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.2009; 2: 279-285.
Η ελάττωση της συχνότητας μελλοντικής εμφάνισης μίας νόσου, ή της πιθανότητας μελλοντικού θανάτου από τη νόσο σε άτομα που δεν έχουν τη νόσο, με τροποποίηση ενός προδιαθεσικού παράγοντα (παράγοντα κινδύνου-risk factor) λέγεται πρωτογενής πρόληψη (primary prevention), ενώ η ελάττωση της συχνότητας εμφάνισης επιπλοκών μίας νόσου ή θανάτων από τη νόσο σε άτομα που έχουν ήδη εκδηλώσει τη νόσο λέγεται δευτερογενής πρόληψη (secondary prevention).
Άλλες σημαντικές μελέτες που έδειξαν ελάττωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων με τη χορήγηση στατινών (φαρμάκων που ελαττώνουν τα επίπεδα της χοληστερόλης αναστέλλοντας τη σύνθεσή της στο ήπαρ μέσω αναστολής του ενζύμου HMG CoA αναγωγάση) ήταν η ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) στην οποία σε άτομα χωρίς στεφανιαία νόσο, αλλά με παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο, η ατορβαστατίνη έδειξε σημαντική ελάττωση των στεφανιαίων συμβάντων (κατά 36%).
Επίσης η μελέτη JUPITER (The Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) ήταν άλλη μία μελέτη που έδειξε μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων και της συνολικής θνητότητας από τη χορήγηση στατίνης, σε άτομα χωρίς διαγνωσμένη καρδιαγγειακή νόσο. Ενδιαφέρον στοιχείο από τη μελέτη αυτή, εκτός από την κατάδειξη οφέλους από τη χορήγηση μίας στατίνης στην πρωτογενή πρόληψη, είναι και το γεγονός ότι μεγάλο μέρος της ωφέλειας αποδίδεται στην αντιφλεγμονώδη δράση των στατινών.
Η μελέτη JUPITER συμπεριέλαβε άνδρες και γυναίκες χωρίς γνωστή καρδιαγγειακή νόσο, που είχαν αυξημένα επίπεδα CRP (μετρούμενη με μέθοδο υψηλής ευαισθησίας) ενώ είχαν LDL χοληστερόλη <130 mg/dL, οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν (μοιράσθηκαν τυχαία) σε δύο ομάδες. Η μία ομάδα έλαβε θεραπεία με ροσουβαστατίνη 20 mg ημερησίως και η άλλη με εικονικό φάρμακο (placebo). Αυτά τα άτομα σύμφωνα με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες δεν έχουν ένδειξη λήψης στατίνης. Ωστόσο η αυξημένη CRP, η οποία είναι δείκτης αυξημένης φλεγμονώδους δραστηριότητας στον οργανισμό, έχει συσχετισθεί με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Επιπλέον οι στατίνες εκτός από την προστατευτική τους επίδραση μέσω της μείωσης της LDL, έχουν και άλλες προστατευτικές δράσεις (πλειοτροπικές δράσεις), μεταξύ των οποίων και αντιφλεγμονώδη επίδραση. Στη συγκεκριμένη μελέτη, με τη χορήγηση της ροσουβαστατίνης παρατηρήθηκε μία σημαντική ελάττωση, σε άνδρες και γυναίκες, του συνδυασμένου καταληκτικού σημείου (δηλαδή της πιθανότητας εμφάνισης ενός από πολλαπλά ενδεχόμενα) εμφράγματος, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, επέμβασης επαναιμάτωσης, εισαγωγής σε νοσοκομείο για ασταθή στηθάγχη, ή θανάτου καρδιαγγειακής αιτιολογίας. Αυτή η μελέτη έδειξε και στατιστικά σημαντική μείωση της θνητότητας από οποιαδήποτε αιτιολογία, ενώ άλλο ένα ενδιαφέρον εύρημα ήταν η μείωση και του κινδύνου φλεβικής θρομβοεμβολής από τη χορήγηση στατίνης.
Οι στατίνες, όπως έχει δειχθεί και από άλλες μελέτες, εκτός από μείωση της LDL χοληστερόλης, προκαλούν και μείωση της CRP. Σε διάφορες μελέτες παρατηρήθηκε ότι η μεγαλύτερη ελάττωση του κινδύνου καρδιαγγειακών συμβάντων παρατηρείται σε άτομα στα οποία επιτυγχάνονται χαμηλά επίπεδα LDL χοληστερόλης <70 mg/dL, σε συνδυασμό με χαμηλή hsCRP <2 mg/L. Συνεπώς υπάρχουν ενδείξεις ότι το προστατευτικό αποτέλεσμα των στατινών προκύπτει κατά ένα ποσοστό από τη μείωση της LDL, και κατά ένα άλλο ποσοστό από την αντιφλεγμονώδη δράση τους.
Άλλες μελέτες πρωτογενούς πρόληψης (όπως η West of Scotland και η ASCOT) έδειξαν μία τάση για μείωση της θνητότητας που δεν έφτανε όμως τα επίπεδα της στατιστικής σημαντικότητας, αλλά συνοδευόταν από στατιστικά σημαντική μείωση της συχνότητας των εμφραγμάτων και των επεμβάσεων στεφανιαίας επαναιμάτωσης.
Στις μελέτες δευτερογενούς πρόληψης, στις οποίες χορηγήθηκαν στατίνες σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, τα αποτελέσματα στη μείωση της θνητότητας (καρδιαγγειακής αλλά και από οποιαδήποτε αιτία) και της συχνότητας εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβάντων σε άνδρες και γυναίκες ήταν ακόμα πιο έκδηλα από ότι στις μελέτες πρωτογενούς πρόληψης, με μεγαλύτερη στατιστική σημαντικότητα. Ο αριθμός των ασθενών που χρειαζόταν να λάβουν τη θεραπεία για να αποφευχθεί ένα μη θανατηφόρο έμφραγμα ή ένας θάνατος καρδιαγγειακής αιτιολογίας σε αυτούς τους ασθενείς με διαπιστωμένη στεφανιαία νόσο, κυμαινόταν μεταξύ 12 και 34 και ήταν μικρότερος από τον αντίστοιχο αριθμό που προέκυπτε από τις μελέτες πρωτογενούς πρόληψης (όπου κυμαινόταν περίπου μεταξύ 46 - 50). Επιπλέον η επιθετική ελάττωση της χοληστερόλης με τη χορήγηση στατινών αποδείχθηκε ότι προκαλεί αναστολή της προόδου ή και μερική ελάττωση του μεγέθους των αθηρωματικών πλακών σε κάποιους ασθενείς, μειώνει την πρόοδο της αθηροσκλήρωσης στα φλεβικά μοσχεύματα αορτοστεφανιαίας παράκαμψης και στις καρωτίδες επιβραδύνει την επιβάρυνση των αθηρωματικών αλλοιώσεων ή και ελαττώνει τη βαρύτητα των ήδη υπαρχουσών αθηρωματικών πλακών.
Για τον υπολογισμό του Hellenic Heart SCORE συνιστάται η χρήση του διαδικτύου (http://www.heartscore. org/greece/Pages/Welcome.aspx ή http://www.hellenicscore.gr/) ή ειδικών πινάκων. Το Heart SCORE υπολογίζει τον κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια εντός δεκαετίας, με βάση τα εξής δεδομένα: αν το άτομο καπνίζει ή όχι, την ηλικία, το φύλο, την ολική χοληστερόλη στο αίμα και τη συστολική αρτηριακή πίεση. Ο κίνδυνος για ένα οποιοδήποτε καρδιαγγειακό σύμβαμα, μη θανατηφόρο ή θανατηφόρο, είναι περίπου τριπλάσιος του κινδύνου που δίνει το Heart SCORE. Όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου (πρώτου βαθμού συγγενής με μείζον καρδιαγγειακό σύμβαμα σε ηλικία <55 ετών αν πρόκειται για άνδρα και <65 ετών αν πρόκειται για γυναίκα), ο κίνδυνος θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάματος που δίνει το Heart SCORE πρέπει να πολλαπλασιάζεται επί 2 στους άνδρες και επί 1,7 στις γυναίκες.
Επίσης, όταν υπάρχουν επιπρόσθετες διαταραχές των λιπιδίων (αυξημένα τριγλυκερίδια, χαμηλή HDL χοληστερόλη, υψηλή λιποπρωτεΐνη -a) ή άλλοι παράγοντες κινδύνου (π.χ. παχυσαρκία) ο κίνδυνος θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάματος είναι μεγαλύτερος από αυτόν που υπολογίζει το SCORE.
Ελληνικό SCORE για τον υπολογισμό του κινδύνου θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάματος τα επόμενα 10 έτη. © 2014 Ελληνική Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης.
Σε ασθενείς με γνωστή κλινική αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο, ή σακχαρώδη διαβήτη, ή χρόνια νεφρική νόσο δεν χρησιμοποιείται η κλίμακα (SCORE) υπολογισμού του καρδιαγγειακού κινδύνου, επειδή αυτοί οι ασθενείς εντάσσονται κατευθείαν στην κατηγορία των ατόμων με πολύ υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Σε νέα άτομα (<40 ετών) και σε ασθενείς με οικογενή υπερχοληστερολαιμία το Hellenic Heart SCORE υποεκτιμά τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται.
Διακοπή καπνίσματος
Υπολιπιδαιμική δίαιτα : πτωχή σε ζωικά λίπη και trans λιπαρά
οξέα (δηλαδή πτωχή σε κορεσμένα λιπαρά) με αυξημένη περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες (φρούτα, λαχανικά).
Κατανάλωση τροφών εμπλουτισμένων με φυτικές στερόλες/στανόλες αναμένεται να μειώσουν την LDL χοληστερόλη περίπου κατά 10%.
Απώλεια βάρους συστήνεται σε υπέρβαρα και παχύσαρκα άτομα (μείωση κατά 10% μέσα σε 6 μήνες)
Σωματική άσκηση (για παράδειγμα γρήγορο βάδισμα ή ποδήλατο 30–60 λεπτά ημερησίως, τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας).
Ασθενείς πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου
α) Ασθενείς με τεκμηριωμένη αθηροσκληρωτική νόσο που έχει διαπιστωθεί κλινικά ή που έχει διαπιστωθεί από απεικονιστικές εξετάσεις
[στεφανιαία νόσος, ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σημαντικού βαθμού (>50%) στένωση των καρωτίδων, περιφερική αρτηριακή νόσος, διαλείπουσα χωλότητα, ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής].
β). Διαβητικοί με βλάβη οργάνου στόχου ή με τρεις μείζονες παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου και οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 μεγάλης διάρκειας > 20 ετών. Βλάβη οργάνου στόχου στους διαβητικούς θεωρείται η μικροαλβουμινουρία, η αμφιβληστροειδοπάθεια ή η διαβητική νευροπάθεια.
γ) Ασθενείς με χρόνια σοβαρή νεφρική νόσο δηλαδή με υπολογιζόμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης eGFR <30 mL/min/1,73 m2
δ) Άτομα με Hellenic Heart SCORE ≥ 10% δηλαδή με υπολογιζόμενο δεκαετή κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακή νόσο ≥10%.
ε) Άτομα με οικογενή υπερχοληστερολαιμία με άλλον ένα μείζονα παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο ή με διαπιστωμένη καρδιαγγειακή νόσο
Σε αυτά τα άτομα απαιτείται εντατική τροποποίηση του τρόπου ζωής και άμεση χορήγηση φαρμακευτικής υπολιπιδαιμικής αγωγής με στόχο τη μείωση της LDL χοληστερόλης>50% από τα αρχικά επίπεδα και την επίτευξη επιπέδων LDLχοληστερόλης< 55 mg/dL σύμφωνα με τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες της ESC (στις προηγούμενες οδηγίες ο στόχος ήταν LDL< 70 mg/dL). Συνιστάται η χορήγηση υψηλής δόσης των πιο αποτελεσματικών στατινών. Αν είναι απαραίτητο για την επίτευξη του στόχου προστίθεται στην αγωγή και εζετιμίμπη ή και αναστολέας της πρωτεΐνης PCSK 9.
Στις μελέτες δευτερογενούς πρόληψης, στις οποίες χορηγήθηκαν στατίνες σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, τα αποτελέσματα στη μείωση της θνητότητας (καρδιαγγειακής αλλά και από οποιαδήποτε αιτία) και της συχνότητας εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβάντων σε άνδρες και γυναίκες ήταν ακόμα πιο έκδηλα από ότι στις μελέτες πρωτογενούς πρόληψης, με μεγαλύτερη στατιστική σημαντικότητα. Ο αριθμός των ασθενών που χρειαζόταν να λάβουν τη θεραπεία για να αποφευχθεί ένα μη θανατηφόρο έμφραγμα ή ένας θάνατος καρδιαγγειακής αιτιολογίας σε αυτούς τους ασθενείς με διαπιστωμένη στεφανιαία νόσο, κυμαινόταν μεταξύ 12 και 34 και ήταν μικρότερος από τον αντίστοιχο αριθμό που προέκυπτε από τις μελέτες πρωτογενούς πρόληψης (όπου κυμαινόταν περίπου μεταξύ 46 - 50). Επιπλέον η επιθετική ελάττωση της χοληστερόλης με τη χορήγηση στατινών αποδείχθηκε ότι προκαλεί αναστολή της προόδου ή και μερική ελάττωση του μεγέθους των αθηρωματικών πλακών σε κάποιους ασθενείς, μειώνει την πρόοδο της αθηροσκλήρωσης στα φλεβικά μοσχεύματα αορτοστεφανιαίας παράκαμψης και στις καρωτίδες επιβραδύνει την επιβάρυνση των αθηρωματικών αλλοιώσεων ή και ελαττώνει τη βαρύτητα των ήδη υπαρχουσών αθηρωματικών πλακών.
Η αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας (δυσλιπιδαιμίας)
Με τον όρο δυσλιπιδαιμία εννοούμε διαταραχές στη συγκέντρωση των λιπιδίων του αίματος, όπως είναι η χοληστερόλη και τα τριγλυκερίδια.Ο υπολογισμός του καρδιαγγειακού κινδύνου
Στην πρωτογενή πρόληψη σε άτομα ηλικίας 40–65 ετών χωρίς γνωστή κλινική αθηρωματική νόσο και χωρίς σακχαρώδη διαβήτη ή χρόνια νεφρική νόσο πρέπει να υπολογίζεται η πιθανότητα ενός θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάματος τα επόμενα 10 έτη. Αυτό γίνεται με τη χρήση της Ελληνικής έκδοσης της κλίμακας (SCORE) υπολογισμού του καρδιαγγειακού κινδύνου της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (Hellenic Heart SCORE).Για τον υπολογισμό του Hellenic Heart SCORE συνιστάται η χρήση του διαδικτύου (http://www.heartscore. org/greece/Pages/Welcome.aspx ή http://www.hellenicscore.gr/) ή ειδικών πινάκων. Το Heart SCORE υπολογίζει τον κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια εντός δεκαετίας, με βάση τα εξής δεδομένα: αν το άτομο καπνίζει ή όχι, την ηλικία, το φύλο, την ολική χοληστερόλη στο αίμα και τη συστολική αρτηριακή πίεση. Ο κίνδυνος για ένα οποιοδήποτε καρδιαγγειακό σύμβαμα, μη θανατηφόρο ή θανατηφόρο, είναι περίπου τριπλάσιος του κινδύνου που δίνει το Heart SCORE. Όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου (πρώτου βαθμού συγγενής με μείζον καρδιαγγειακό σύμβαμα σε ηλικία <55 ετών αν πρόκειται για άνδρα και <65 ετών αν πρόκειται για γυναίκα), ο κίνδυνος θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάματος που δίνει το Heart SCORE πρέπει να πολλαπλασιάζεται επί 2 στους άνδρες και επί 1,7 στις γυναίκες.
Επίσης, όταν υπάρχουν επιπρόσθετες διαταραχές των λιπιδίων (αυξημένα τριγλυκερίδια, χαμηλή HDL χοληστερόλη, υψηλή λιποπρωτεΐνη -a) ή άλλοι παράγοντες κινδύνου (π.χ. παχυσαρκία) ο κίνδυνος θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάματος είναι μεγαλύτερος από αυτόν που υπολογίζει το SCORE.
Ελληνικό SCORE για τον υπολογισμό του κινδύνου θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάματος τα επόμενα 10 έτη. © 2014 Ελληνική Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης.
Σε ασθενείς με γνωστή κλινική αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο, ή σακχαρώδη διαβήτη, ή χρόνια νεφρική νόσο δεν χρησιμοποιείται η κλίμακα (SCORE) υπολογισμού του καρδιαγγειακού κινδύνου, επειδή αυτοί οι ασθενείς εντάσσονται κατευθείαν στην κατηγορία των ατόμων με πολύ υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Σε νέα άτομα (<40 ετών) και σε ασθενείς με οικογενή υπερχοληστερολαιμία το Hellenic Heart SCORE υποεκτιμά τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται.
Yγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου
Οι υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου πρέπει να εξηγούνται στον ασθενή και να τονίζεται η σημασία τους. Σε κάποιους ασθενείς οι θεραπευτικοί στόχοι μπορεί να επιτευχθούν με τις υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις και να μην χρειασθεί φαρμακευτική αγωγή, αλλά είναι απαραίτητες και στους ασθενείς που θα χρειασθούν φαρμακευτική αγωγή, προκειμένου η αγωγή να είναι πιο αποτελεσματική. Αυτές οι παρεμβάσεις είναι οι παρακάτω:Διακοπή καπνίσματος
Υπολιπιδαιμική δίαιτα : πτωχή σε ζωικά λίπη και trans λιπαρά
οξέα (δηλαδή πτωχή σε κορεσμένα λιπαρά) με αυξημένη περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες (φρούτα, λαχανικά).
Κατανάλωση τροφών εμπλουτισμένων με φυτικές στερόλες/στανόλες αναμένεται να μειώσουν την LDL χοληστερόλη περίπου κατά 10%.
Απώλεια βάρους συστήνεται σε υπέρβαρα και παχύσαρκα άτομα (μείωση κατά 10% μέσα σε 6 μήνες)
Σωματική άσκηση (για παράδειγμα γρήγορο βάδισμα ή ποδήλατο 30–60 λεπτά ημερησίως, τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας).
Στόχοι της υπολιπιδαιμικής θεραπείας ανάλογα με τον εκτιμώμενο καρδιαγγειακό κίνδυνο
Η αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας (και κυρίως οι στόχοι της αγωγής) διαφέρει ανάλογα με την κατηγορία στην οποία εντάσσεται ένα άτομο ως προς τον εκτιμώμενο καρδιαγγειακό κίνδυνο, όπως αναφέρεται παρακάτω:Ασθενείς πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου
α) Ασθενείς με τεκμηριωμένη αθηροσκληρωτική νόσο που έχει διαπιστωθεί κλινικά ή που έχει διαπιστωθεί από απεικονιστικές εξετάσεις
[στεφανιαία νόσος, ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σημαντικού βαθμού (>50%) στένωση των καρωτίδων, περιφερική αρτηριακή νόσος, διαλείπουσα χωλότητα, ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής].
β). Διαβητικοί με βλάβη οργάνου στόχου ή με τρεις μείζονες παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου και οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 μεγάλης διάρκειας > 20 ετών. Βλάβη οργάνου στόχου στους διαβητικούς θεωρείται η μικροαλβουμινουρία, η αμφιβληστροειδοπάθεια ή η διαβητική νευροπάθεια.
γ) Ασθενείς με χρόνια σοβαρή νεφρική νόσο δηλαδή με υπολογιζόμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης eGFR <30 mL/min/1,73 m2
δ) Άτομα με Hellenic Heart SCORE ≥ 10% δηλαδή με υπολογιζόμενο δεκαετή κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακή νόσο ≥10%.
ε) Άτομα με οικογενή υπερχοληστερολαιμία με άλλον ένα μείζονα παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο ή με διαπιστωμένη καρδιαγγειακή νόσο
Σε αυτά τα άτομα απαιτείται εντατική τροποποίηση του τρόπου ζωής και άμεση χορήγηση φαρμακευτικής υπολιπιδαιμικής αγωγής με στόχο τη μείωση της LDL χοληστερόλης>50% από τα αρχικά επίπεδα και την επίτευξη επιπέδων LDLχοληστερόλης< 55 mg/dL σύμφωνα με τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες της ESC (στις προηγούμενες οδηγίες ο στόχος ήταν LDL< 70 mg/dL). Συνιστάται η χορήγηση υψηλής δόσης των πιο αποτελεσματικών στατινών. Αν είναι απαραίτητο για την επίτευξη του στόχου προστίθεται στην αγωγή και εζετιμίμπη ή και αναστολέας της πρωτεΐνης PCSK 9.
Άτομα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου
α. Άτομα με Hellenic Heart SCORE μεταξύ 5 και 10%. (αλλά < 10%)
β. Όταν υπάρχει έστω ένας αλλά ιδιαίτερα επιβαρυντικός παράγοντας κινδύνου (π.χ. υπέρταση σταδίου 3, υπερβολικό κάπνισμα, ολική χοληστερόλη > 300 mg/dl ή LDLχοληστερόλη > 190 mg/dl) ανεξάρτητα από την τιμή του SCORE.
γ. Διαβητικοί χωρίς βλάβη οργάνου στόχου με διάρκεια του σακχαρώδη διαβήτη τουλάχιστον 10 έτη ή με παρουσία ενός ακόμη μείζονος παράγοντα κινδύνου.
δ. Άτομα με οικογενή υπερχοληστερολαιμία χωρίς άλλους μείζονες παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου
ε. Ασθενείς με μέτρια χρόνια νεφρική ανεπάρκεια eGFR μεταξύ 30 και 60 mL/min/1,73m2
στ. Άτομα με αυτοάνοσο νόσημα (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, σκληρόδερμα, οροαρνητικές αρθρίτιδες.
Σε αυτά τα άτομα (υψηλού κινδύνου) ο στόχος της αγωγής είναι η επίτευξη επιπέδων LDL χοληστερόλης <70 mg/dL σύμφωνα με τις νεότερες οδηγίες της ESC του 2019 (Η παλαιότερη οδηγία ήταν να στοχεύουμε σε LDL χοληστερόλη <100 mg/dL) Αν μετά από 3 μήνες εφαρμογής των υγιεινοδιαιτητικών μέτρων δεν έχει επιτευχθεί ο στόχος, τότε χορηγείται φαρμακευτική θεραπεία με στατίνη.
Άτομα μέτριου κινδύνου
Άτομα με Hellenic Heart SCORE μεταξύ 1 και 5% (κάτω από 5%) χωρίς κανένα ιδιαίτερα επιβαρυντικό παράγοντα κινδύνου (όπως αυτοί που αναφέρθηκαν στην κατηγορία υψηλού κινδύνου)
Διαβητικοί νέοι σε ηλικία (με διαβήτη τύπου 2 και ηλικία< 50 ετών ή με διαβήτη τύπου 1 και ηλικία <35 ετών) που έχουν διάρκεια διαβήτη < 10 έτη και δεν έχουν άλλους παράγοντες κινδύνου, ούτε βλάβη οργάνου-στόχου.
Διαβητικοί νέοι σε ηλικία (με διαβήτη τύπου 2 και ηλικία< 50 ετών ή με διαβήτη τύπου 1 και ηλικία <35 ετών) που έχουν διάρκεια διαβήτη < 10 έτη και δεν έχουν άλλους παράγοντες κινδύνου, ούτε βλάβη οργάνου-στόχου.
Στην κατηγορία μέτριου καρδιαγγειακού κινδύνου ο στόχος της αγωγής είναι η επίτευξη LDL χοληστερόλης <100 mg/dL ( Η παλαιότερη οδηγία ήταν <115 mg/dL). Αν μετά από 3–6 μήνες εφαρμογής των υγιεινοδιαιτητικών μέτρων δεν έχει επιτευχθεί ο στόχος της αγωγής, τότε δίνεται φαρμακευτική θεραπεία.
Κατηγορία χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου
Άτομα με υπολογιζόμενο δεκαετή κίνδυνο θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάντος (Heart SCORE) <1%
Στην κατηγορία χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου μπορεί να επιλεγεί ως στόχος η επίτευξη LDL χοληστερόλης ≤ 115 mg/dL.
Κατηγορία χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου
Άτομα με υπολογιζόμενο δεκαετή κίνδυνο θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάντος (Heart SCORE) <1%
Στην κατηγορία χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου μπορεί να επιλεγεί ως στόχος η επίτευξη LDL χοληστερόλης ≤ 115 mg/dL.
Αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης για τη διάγνωση και αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιών-2014 Ελληνική Επιθεώρηση Αθηροσκλήρωσης 2014 5(3):151–163
Mach F, Baigent C, et al. ESC Scientific Document Group, 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, 2020;41: 111–188.
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias
Ridker PM. LDL cholesterol: controversies and future therapeutic directions. Lancet. 2014 Aug 16;384(9943):607–17.
Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889–934.
Φαρμακευτική αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας (των διαταραχών της χοληστερόλης ή των τριγλυκεριδίων)
Οι στατίνες
Οι στατίνες έχουν μεγάλη σημασία. Προσφέρουν σταθεροποίηση της αθηρωματικής πλάκας, ελάττωση της LDL (κατά 18-55 %), μικρότερη μείωση των τριγλυκεριδίων (κατά 7-30%) και μικρή αύξηση της HDL της τάξης του 5-10%. Είναι αποτελεσματικές στη μείωση της LDL και της ολικής χοληστερόλης (κατά 15-60%) σε ασθενείς με μικτή υπερλιπιδαιμία ή πρωτοπαθή υπερχοληστερολαιμία. Τρόπος δράσης: αναστολή του ενζύμου HMG CoA αναγωγάση που μετέχει στη βιοσύνθεση της χοληστερόλης στο ήπαρ, με αποτέλεσμα την ελαττωμένη σύνθεση LDL. Αυτό οδηγεί σε αυξημένη πρόσληψη από το ήπαρ της κυκλοφορούσας στο αίμα LDL.Έχουν ένδειξη ως φάρμακα πρώτης επιλογής για τη μείωση της ολικής και κυρίως της LDL χοληστερόλης σε άτομα που δεν μπορούν να επιτύχουν τα επιθυμητά επίπεδα στόχο μόνο με τη δίαιτα. Τα επιθυμητά επίπεδα καθορίζονται με βάση τους λοιπούς παράγοντες κινδύνου και το συνολικό εκτιμώμενο καρδιαγγειακό κίνδυνο.
Είναι αποδεδειγμένο ότι οι αυξημένες τιμές της LDL χοληστερόλης προκαλούν αθηρωματικές βλάβες στις αρτηρίες και αυξάνουν τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια (έμφραγμα, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο). Η ρύθμιση της LDL αποτελεί τον κύριο στόχο της υπολιπιδαιμικής θεραπείας, ενώ η άνοδος της HDL χοληστερόλης και η ελάττωση των τριγλυκεριδίων αποτελούν δευτερεύοντες στόχους. Οι στατίνες αποδεδειγμένα με βάση τα δεδομένα μεγάλων κλινικών μελετών, ελαττώνουν τα καρδιαγγειακά επεισόδια και αυξάνουν την επιβίωση όταν χρησιμοποιούνται για την πρωτογενή πρόληψη (δηλ σε άτομα με υπερχοληστερολαιμία που δεν έχουν εκδηλώσει καρδιακή ή αγγειακή νόσο) αλλά και όταν χορηγούνται για δευτερογενή πρόληψη δηλ σε άτομα με διαγνωσμένη στεφανιαία ή αγγειακή νόσο. Μάλιστα, προκαλούν μεγαλύτερο ποσοστό μείωσης των καρδιαγγειακών συμβαμάτων και της θνητότητας όταν χορηγούνται για δευτερογενή πρόληψη.
Μελέτες έχουν αποδείξει την ανάγκη για πολύ επιθετική θεραπεία με στατίνες σε άτομα με γνωστή στεφανιαία νόσο πχ μελέτη AVERT: Η χορήγηση ατορβαστατίνης 80 mg σε άτομα με σταθερή στηθάγχη, νόσο 1 ή 2 αγγείων και καλή συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας έδειξε μείωση της στηθάγχης, του ποσοστού των εμφραγμάτων και της ανάγκης για επαναιμάτωση.
Υπάρχει διαφορά μεταξύ των διαφόρων στατινών στα ποσοστά μείωσης της LDL που επιτυγχάνουν. Επίσης υπάρχει διαφορά από άτομο σε άτομο στο ποσό αρχικής ελάττωσης της LDL που επιτυγχάνεται με την έναρξη χορήγησης μίας συγκεκριμένης στατίνης. Πάντως σε ένα άτομο που βρίσκεται ήδη υπό αγωγή με στατίνη ο διπλασιασμός της δόσης της στατίνης προκαλεί περαιτέρω μείωση της LDL κατά 6%. Γενικά όλες οι στατίνες είναι αποτελεσματικές (με κάποιες διαφορές στη θεραπευτική τους ισχύ), συνήθως καλά ανεκτές και παρουσιάζουν ισότιμο προφίλ ασφάλειας.
Αντενδείξεις στατινών: ενεργή ηπατική νόσος ή επίπεδα τρανσαμινασών στο τριπλάσιο του φυσιολογικού, κύηση και γαλουχία. Προσοχή στη χορήγηση σε άτομα με μυϊκή νόσο.
Παρενέργειες: Δυσπεπτικές ενοχλήσεις, μυαλγίες, άνοδος των τρανσαμινασών, αλλεργική αντίδραση. Η άνοδος των τρανσαμινασών πολλές φορές είναι μικρή και παροδική και δεν απαιτεί τη διακοπή του φαρμάκου. Διακοπή του φαρμάκου απαιτείται όταν φθάσουν το τριπλάσιο του μεγίστου φυσιολογικού ορίου.
Πολύ σπάνια μπορεί να προκληθεί μυοπάθεια ή ραβδομυόλυση. Μεγαλύτερο κίνδυνο για αυτή την παρενέργεια έχουν άτομα με μεγάλη ηλικία (>70 ετών), νεφρική ανεπάρκεια, ισχνή σωματική κατασκευή, ιστορικό μυϊκής πάθησης, αυξημένη πρόσληψη αλκοόλ, μη θεραπευόμενο υποθυρεοειδισμό, ή συγχορήγηση φαρμάκων όπως αντιβιοτικά του τύπου της ερυθρομυκίνης, αντιμυκητιασικά, φιβράτες (ιδιαίτερα της γεμφιβροζίλης με την οποία να αποφεύγεται η συγχορήση στατίνης), ανοσοκατασταλτικά (πχ κυκλοσπορίνη). Σε άτομα που έχουν αυτούς τους παράγοντες η έναρξη της αγωγής πρέπει να γίνεται μετά από σύγκριση των κινδύνων με το προσδοκώμενο όφελος και με μικρότερες δόσεις στατίνης, ενώ η παρακολούθηση του ασθενούς και ο έλεγχος των τρανσαμινασών και της CK είναι πιο συχνή. Πρέπει να συμβουλεύουμε τους ασθενείς να μας ενημερώσουν άμεσα σε περίπτωση ανεξήγητου μυϊκού πόνου και μυϊκής αδυναμίας. Επίσης συνιστάται διακοπή της στατίνης αν τα επίπεδα της CK εμφανίσουν μεγάλη αύξηση (τιμή τετραπλάσια-πενταπλάσια της ανώτερης φυσιολογικής). Τα επίπεδα της CK να μην μετριούνται μετά από έντονη σωματική άσκηση ή έντονη μυϊκή εργασία (επειδή τότε μπορεί να είναι αυξημένα από την μυϊκή καταπόνηση και να δοθεί ψευδώς η εντύπωση ότι πρόκειται για φαρμακευτική παρενέργεια).
Οι στατίνες αυξάνουν τη δράση των κουμαρινικών αντιπηκτικών (ασενοκουμαρόλη, βαρφαρίνη) στην παράταση του INR.
Η συγχορήγηση κολχικίνης με στατίνες χρειάζεται προσοχή (δεν αντενδείκνυται αλλά αυξάνει σε κάποιο βαθμό τον κίνδυνο μυοπάθειας και μπορεί κανείς να αποφασίσει μικρότερη δόση στατίνης, η κολχικίνης ή πιο σχολαστική παρακολούθηση του ασθενή).
Παραδείγματα σκευασμάτων στατινών:
Ατορβαστατίνη Lipitor, Zarator, Rotacor, Torvacard, Atorvastatin Generics, Atorvastatin Mylan σε δισκία (tab) 10, 20, 40 mg / Atorvastatin Sandoz tab 10, 20, 30, 40 mg
Atrost tab 10, 20, 40, 80 mg
Atorstat, Atorvalet, Antorcin, Rotova tab 20, 40 mg
Δόση ατορβαστατίνης 10 έως 80 mg ημερησίως.
H ατορβαστατίνη υπάρχει και σε συνδυασμούς με αντιυπερτασικά φάρμακα ή και με ασπιρίνη, για ασθενείς που χρειάζονται θεραπεία με αυτές τις επιμέρους ουσίες επειδή έχουν υπερχοληστερολαιμία και υπέρταση ή πολλαπλούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου.
Τέτοιοι συνδυασμοί είναι:
(Οι περιεκτικότητες σε mg αφορούν τις δραστικές ουσίες με τη σειρά που αναφέρονται)
Αμλοδιπίνη με ατορβαστατίνη tab Zarvalor 5/10 mg, 10/10 mg
Ατορβαστατίνη με αμλοδιπίνη και περινδοπρίλη
tab Triveram 10/5/5 mg, 20/5/5 mg, 20/5/10 mg, 20/10/10 mg, 40/10/10 mg
Aκετυλοσαλικυλικό οξύ (ασπιρίνη) με ατορβαστατίνη και ραμιπρίλη : Trinomia caps 100/20/2,5 - 100/20/5-100/20/10 mg (H ασπιρίνη και η ατορβαστατίνη είναι σε σταθερή περιεκτικότητα 100 και 20 mg αντίστοιχα και οι τρεις μορφές του σκευάσματος διαφέρουν μόνο στην περιεκτικότητα σε ραμιπρίλη). Ένδειξη: για μείωση της πιθανότητας καρδιαγγειακού συμβάματος και καλύτερη συμμόρφωση στην αγωγή σε ασθενείς που έχουν καρδιαγγειακή νόσο, πχ στεφανιαία νόσο, αθηρωματική στένωση καρωτίδων ή περιφερικών αγγείων και χρειάζονται αγωγή με αυτές τις τρεις δραστικές ουσίες.
Λοβαστατίνη 20-80 mg ημερησίως πχ Mevacor, Lovatop σε δισκία 20, 40 mg / Lowlipid, Lostin σε δισκία 40 mg
Πραβαστατίνη: δόση: 20-40 mg ημερησίως.(σε άτομα ηλικίας από 14 έτών και άνω) Σε παιδιά 8-13 ετών με οικογενή υπερχοληστερολαιμία 10 έως 20 mg ημερησίως πχ Maxudin, Pravachol, Pravalip σε δισκία 20,40 mg
Ροσουβαστατίνη: δόση 5- 40 mg ημερησίως (Crestor/Platorel/Rosuvastatin Mylan / Rosuvastatin Sandoz/Rosuvastatin Actavis/ Rosuvastatin Win Medica/ Celmantin/ και άλλα 5, 10, 20, 40 mg.
Συνδυασμός ροσουβαστατίνης με εζετιμίμπη (τα mg των συστατικών αναφέρονται με αυτή τη σειρά):
Συνδυασμός ροσουβαστατίνης με εζετιμίμπη (τα mg των συστατικών αναφέρονται με αυτή τη σειρά):
tab Lipocomb/tab Rozor 10/10, 20/10 mg.
tab Lipopen 5/10, 10/10, 20/10, 40/10
Συνδυασμός εζετιμίμπης με ροσουβαστατίνη (τα mg των συστατικών αναφέρονται με αυτή τη σειρά):
tab Zenon 10/10, 10/20, 10/40
tab Zenon 10/10, 10/20, 10/40
Σιμβαστατίνη δόση 10-80 mg ημερησίως
Zocor/ Simvastatin Actavis/ Simvastatin Generics/Simvacor/ Vassor 10,20, 40 mg
Extrastatin / Placol Simvastatin 20,40 mg /
Antichol/Simvastatin Teva/ Lepur 5, 10, 20, 40, 80 mg
Normotherin/ Pravostin/ Priacin / Statinal 20,40 mg
Iamastatin 40 mg
Lipomin/ Simvastatin Norma 20,40, 80 mg
Simvastatin Vale oral susp 20mg/5ml, 40 mg/5ml.
Πιταβαστατίνη: δόση 1-4 mg ημερησίως. (οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται δόση 2 mg/ημέρα, ενώ το δοσολογικό εύρος είναι 1-4 mg/ημέρα). Pitava tab 1/2/4mg.
Συνδυασμοί εζετιμίμπης (για την εζετιμίμπη βλέπε παρακάτω) με στατίνη: Χρησιμοποιούνται όταν τα επίπεδα- στόχος για την LDL χοληστερόλη δεν επιτυγχάνονται με την εφαρμογή της κατάλληλης διατροφής και τη χορήγηση στατίνης.
Πιταβαστατίνη: δόση 1-4 mg ημερησίως. (οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται δόση 2 mg/ημέρα, ενώ το δοσολογικό εύρος είναι 1-4 mg/ημέρα). Pitava tab 1/2/4mg.
Συνδυασμοί εζετιμίμπης (για την εζετιμίμπη βλέπε παρακάτω) με στατίνη: Χρησιμοποιούνται όταν τα επίπεδα- στόχος για την LDL χοληστερόλη δεν επιτυγχάνονται με την εφαρμογή της κατάλληλης διατροφής και τη χορήγηση στατίνης.
Συνδυασμoί εζετιμίμπης-σιμβαστατίνης tab Inegy/Javipren/ Ezetimibe simvastatin Actavis/ Ezetimibe simvastatin Mylan/ Ezetimibe simvastatin Sandoz/ Zesimvia: 10/10, 10/20, 10/40 mg
Συνδυασμός εζετιμίμπης-ατορβαστατίνης tab Liptruzet 10/10, 10/20, 10/40 mg.
Συνδυασμός εζετιμίμπης-ατορβαστατίνης tab Liptruzet 10/10, 10/20, 10/40 mg.
Συνδυασμοί εζετιμίμπης-ροσουβαστατίνης: βλέπε παραπάνω στην παράγραφο για τη ροσουβαστατίνη
Η εζετιμίμπη
Η εζετιμίμπη αποτελεί μία άλλη φαρμακευτική κατηγορία, με διαφορετικό τρόπο δράσης. Συγκεκριμένα, αναστέλλει την απορρόφηση της χοληστερόλης από τα κύτταρα του εντέρου κατά 25-50 % περίπου και ελαττώνει την LDL χοληστερίνη στο αίμα κατά 15-18 %. Η εντερική χοληστερόλη αποτελείται από αυτή που προέρχεται από τρόφιμα ζωϊκής προέλευσης και την περιεχόμενη χοληστερόλη στα χολικά άλατα (τα οποία διευκολύνουν την απορρόφηση του λίπους). Οι στατίνες είναι τα φάρμακα πρώτης εκλογής για την αντιμετώπιση της υπερχοληστερολαιμίας (λόγω της μεγάλης αποτελεσματικότητάς τους στην ελάττωση της LDL και των πλειοτροπικών δράσεων που έχουν στην αναστολή της εξέλιξης της αθηρωματικής πλάκας).
Οι ενδείξεις της εζετιμίμπης είναι σε ασθενείς που δεν ανέχονται τις στατίνες λόγω παρενεργειών (πχ μυαλγία, αύξηση των ηπατικών ενζύμων, ή αλλεργία), σε ασθενείς που δεν επιτυγχάνουν τα επιθυμητά επίπεδα της LDL με τη λήψη στατίνης (τότε δίνεται εζετιμίμπη και στατίνη, δηλαδή διπλή θεραπευτική αγωγή). Συχνά απαιτείται τέτοια διπλή αγωγή σε ασθενείς με οικογενή υπερχοληστερολαιμία, οι οποίοι χρειάζονται συνήθως μία ισχυρή φαρμακευτική αγωγή. Η εζετιμίμπη χορηγείται σε δόση 10 mg ημερησίως (Ezetrol 10 mg) και είναι καλά ανεκτή (δεν προκαλεί αύξηση των επιπέδων της CK, ή των τρανσαμινασών, ενώ και σε συνδυασμό με στατίνη δεν αυξάνει τη συχνότητα παρενεργειών της στατίνης). Σπανίως μπορεί να εμφανισθεί μυαλγία χωρίς αύξηση της CK.
Οι ενδείξεις της εζετιμίμπης είναι σε ασθενείς που δεν ανέχονται τις στατίνες λόγω παρενεργειών (πχ μυαλγία, αύξηση των ηπατικών ενζύμων, ή αλλεργία), σε ασθενείς που δεν επιτυγχάνουν τα επιθυμητά επίπεδα της LDL με τη λήψη στατίνης (τότε δίνεται εζετιμίμπη και στατίνη, δηλαδή διπλή θεραπευτική αγωγή). Συχνά απαιτείται τέτοια διπλή αγωγή σε ασθενείς με οικογενή υπερχοληστερολαιμία, οι οποίοι χρειάζονται συνήθως μία ισχυρή φαρμακευτική αγωγή. Η εζετιμίμπη χορηγείται σε δόση 10 mg ημερησίως (Ezetrol 10 mg) και είναι καλά ανεκτή (δεν προκαλεί αύξηση των επιπέδων της CK, ή των τρανσαμινασών, ενώ και σε συνδυασμό με στατίνη δεν αυξάνει τη συχνότητα παρενεργειών της στατίνης). Σπανίως μπορεί να εμφανισθεί μυαλγία χωρίς αύξηση της CK.
Σκευάσματα εζετιμίμπης ( tab 10 mg):
Ezetrol, Cildar, Erezel, Mibezet, Zertya, Zetiraf, κ.α.
Η μελέτη SHARP σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (που ως γνωστόν είναι ασθενείς με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο) έδειξε ότι ο συνδυασμός σιμβαστατίνης-εζετιμίμπης ελάττωσε τον κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβάντων (συμπεριλαμβανομένου του ισχαιμικού ΑΕΕ και των παρεμβάσεων επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου). Σήμερα, οι στατίνες αποτελούν τα πιο καλά τεκμηριωμένα (ως προς το όφελος) και ιδιαίτερα αποτελεσματικά φάρμακα για τη μείωση της LDL χοληστερόλης, προκειμένου να επιτευχθεί πρόληψη και ελάττωση της βαρύτητας της αθηρωματικής αρτηριακής νόσου και των καρδιαγγειακών συμβαμάτων (συμβάντων). Ωστόσο, οι στατίνες αποτυγχάνουν να φέρουν την LDL χοληστερόλη στα επίπεδα στόχο σε περίπου 20% των ασθενών. Σε αυτές τις περιπτώσεις ωφελεί η προσθήκη της εζετιμίμπης στη θεραπεία. Επιπλέον μικρός αριθμός ασθενών δεν δύναται να συνεχίσει τη θεραπεία με στατίνες λόγω παρενεργειών. Τότε μπορεί αντί για τη στατίνη να χορηγηθεί εζετιμίμπη. Ωστόσο, σε κάποιους ασθενείς δεν επιτυγχάνεται το επιθυμητό θεραπευτικό αποτέλεσμα με τα υπάρχοντα φάρμακα. Για αυτό το λόγο βρίσκεται σε εξέλιξη ανάπτυξη και νεότερων κατηγοριών φαρμάκων για την ελάττωση της LDL χοληστερόλης (η οποία αποτελεί τον πρωτεύοντα στόχο της υπολιπιδαιμικής θεραπείας), κάποιες από τις οποίες αναφέρονται παρακάτω :
Η PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) είναι μία πρωτεΐνη που δεσμεύει τους υποδοχείς LDL της επιφάνειας των ηπατικών κυττάρων και διευκολύνει την ενδοκυττάρια αποδόμηση τους. Ο τρόπος δράσης αυτών των φαρμάκων είναι ότι αναστέλλουν τη σύνδεση του ενζύμου PCSK 9 στους υποδοχείς της LDL και έτσι αποφεύγεται η αποδόμηση των υποδοχέων της LDL. Αυτό οδηγεί στην αύξηση των διαθέσιμων υποδοχέων της LDL στην επιφάνεια των ηπατικών κυττάρων, οι οποίοι χρησιμεύουν για να συνδέονται με τις λιποπρωτεΐνες LDL, προκειμένου οι τελευταίες να προσλαμβάνονται και να μεταβολίζονται από τα ηπατικά κύτταρα και έτσι να ελαττώνεται η συγκέντρωση της LDL χοληστερόλης στο αίμα. Οι αναστολείς PCSK 9 με αυτό τον τρόπο ελαττώνουν την LDL χοληστερόλη. Δεν χρησιμοποιούνται για την πρωτογενή πρόληψη στο γενικό πληθυσμό, παρά μόνο σε ομόζυγη και ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία και σε ασθενείς με υπερχοληστερολαιμία και αθηρωματική αγγειακή νόσο (στα πλαίσια δευτερογενούς πρόληψης), που δεν μπορούν να λάβουν θεραπεία με στατίνη λόγω παρενεργειών, ή που δεν επιτυγχάνουν τα επίπεδα στόχο της LDL υπό μέγιστη θεραπεία με συνδυασμό στατίνης και εζετιμίμπης.
Δύο μελέτες, οι ODYSSEY LONG TERM και OSLER, παρέχουν ενδείξεις ότι η χορήγηση αυτών των φαρμάκων, πέρα από την ασφαλή μείωση της LDL χοληστερόλης, επέφεραν και μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων (σε διάρκεια αγωγής περίπου 1 έτος). Ωστόσο, οι μελέτες αυτές δεν θεωρούνται αποδεικτικές για την επίδραση στα καρδιαγγειακά συμβάματα επειδή δεν είχαν σχεδιαστεί για να αξιολογήσουν την επίδραση των φαρμάκων στα καρδιαγγειακά συμβάντα, ενώ ο αριθμός των συμβάντων που καταγράφηκαν ήταν μικρός και ο χρόνος προοπτικής παρακολούθησης των ασθενών περιορισμένος. Μελέτες που βρίσκονται σε εξέλιξη θα απαντήσουν στο ερώτημα εάν η μείωση της LDL χοληστερόλης μέσω της αναστολής της PCSK9 οδηγεί και σε ανάλογη μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων σε περιπτώσεις μακροχρόνιας χορήγησης χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες. Οι αναστολείς της PCSK 9 μπορούν να χορηγηθούν σε συνδυασμό με μία στατίνη ή στατίνη και άλλα υπο- λιπιδαιμικά φάρμακα, όταν δεν μπορεί να επιτευχθεί ο στόχος για την LDL χοληστερόλη με τη μέγιστα ανεκτή δόση στατίνης, ή σαν μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με άλλες υπολιπιδαιμικές θεραπείες σε ασθενείς με δυσανεξία ή αντένδειξη στις στατίνες.
Οι αναστολείς της PCSK 9 είναι μονοκλωνικά αντισώματα που χορηγούνται υποδορίως κάθε 2-4 εβδομάδες και περιλαμβάνουν την αλιροκουμάμπη (Alirocumab), την εβολοκουμάμπη (Evolocumab) και την μποκοκιζουμάμπη (Bococizumab). Τα φάρμακα αυτά διατηρούνται σε ψυγείο (στην κανονική ψύξη).
Η υποδόρια ένεση γίνεται στην κοιλιακή χώρα, το μηρό ή το άνω τμήμα του βραχίονα και τα σημεία της ένεσης πρέπει να εναλλάσσονται. Οι δυνητικές παρενέργειες περιλαμβάνουν τοπικό ερεθισμό στη θέση της ένεσης, αντίδραση υπερευαισθησίας, δηλ αλλεργική αντίδραση (σπάνια παρενέργεια, μπορεί να εκδηλωθεί ως αγγειο-οίδημα, ή ως δισκοειδές έκζεμα με στρογγυλές ερυθηματώδεις κηλίδες), μυοσκελετικά άλγη. Μερικοί ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν αντισώματα που να εξουδετερώνουν αυτά τα φάρμακα με αποτέλεσμα την ελάττωση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Τα φάρμακα αυτά δεν χρειάζονται προσαρμογή της δοσολογίας σε περίπτωση ήπιας έως μέτριας νεφρικής ή ηπατικής ανεπάρκειας, αλλά σε σοβαρή νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα, ενώ αποφεύγονται και σε κύηση ή γαλουχία (επειδή δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα).
Για την εβολοκουμάμπη ( Repatha inj sol PF SYR 140 mg BT X1, PF SYR=προγεμισμένες σύριγγες) η δοσολογία σε ενήλικες είναι είτε 140 mg κάθε δύο εβδομάδες ή 420 mg μια φορά το μήνα, υποδορίως. Αυτές οι δύο δόσεις είναι κλινικά ισοδύναμες.
Σε ομόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία, σε ενήλικες και εφήβους ηλικίας 12 ετών και άνω, η αρχική δόση είναι 420 mg μια φορά το μήνα. Μετά από 12 εβδομάδες θεραπείας, η συχνότητα της δόσης μπορεί να τιτλοποιηθεί προς τα πάνω στα 420 mg κάθε 2 εβδομάδες αν δεν επιτευχθεί η απαιτούμενη ανταπόκριση. Στους ασθενείς που υποβάλλονται σε πλασμαφαίρεση, η θεραπεία μπορεί να αρχίσει με 420 mg κάθε δύο εβδομάδες.
Η αλιροκουμάμπη κυκλοφορεί ως Praluent INJ SOL PF PEN 75 mg BT X2 / INJ SOL PF PEN 150 mg BT X2 (INJ SOL PF PEN=προγεμισμένη σύριγγα υπό μορφή στυλό για υποδόρια ένεση). Δόση έναρξης 75 mg κάθε 2 εβδομάδες και αν δεν επιτυγχάνεται ο στόχος για την LDL χοληστερόλη, μπορεί να αυξηθεί σε 150 mg κάθε 2 εβδομάδες. Δεν υπάρχουν δεδομένα για ασθενείς < 18 ετών, συνεπώς χορηγείται μόνο σε ενηλίκους ασθενείς.
Οι φιβράτες έχουν δείξει όφελος μέσω της μέτριας αύξησης της HDL που επιτυγχάνουν. Πχ για τη γεμφιβροζίλη η μελέτη HIT (hdl intervention trial) έδειξε ελάττωση των εμφραγμάτων και των θανάτων σε σχέση με τη χορήγηση εικονικού φαρμάκου. Γενικά από την επισκόπηση των στοιχείων των μελετών προκύπτει ότι οι φιβράτες προσφέρουν κάποια ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου, αλλά όχι τόσο μεγάλη όσο οι στατίνες. Δρουν με τη διέγερση των πυρηνικών υποδοχέων PPARα, που επηρεάζουν το μεταβολισμό των λιπιδίων και της γλυκόζης. Το αποτέλεσμα είναι η αύξηση της δραστηριότητας του ενζύμου λιποπρωτεϊνική λιπάση και η ελάττωση της σύνθεσης της απολιποπρωτεϊνης apoC-III. Η κύρια δράση τους είναι η ελάττωση των τριγλυκεριδίων ενώ προκαλούν και μέτρια αύξηση της HDL (κατά 5-15%) και μικρή ελάττωση της LDL. Οι φιβράτες είναι το φάρμακο πρώτης γραμμής για άτομα με σοβαρή υπερτριγλυκεριδαιμία (τριγλυκερίδια > 1000 mg/dl) και για άτομα με μέτρια υπερτριγλυκεριδαιμία (500-1000 mg/dl). Χρησιμοποιούνται και σε άτομα αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου με ήπια άνοδο των τριγλυκεριδίων (<500) σε συνδυασμό με χαμηλή HDL, εφόσον η τροποποίηση της διατροφής,(με ελάττωση κατανάλωσης λιπαρών τροφών και γλυκών), η ελάττωση της πρόσληψης αλκοόλ και η σωματική άσκηση δεν επιφέρουν το επιθυμητό αποτέλεσμα στη βελτίωση αυτών των παραμέτρων. Γενικά οι φιβράτες έχουν ένδειξη και για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου σε άτομα με χαμηλή HDL και αυξημένα τριγλυκερίδια, ιδιαίτερα όταν έχουν παράγοντες αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου, αλλά η επίδρασή τους στον καρδιαγγειακό κίνδυνο είναι μικρότερη από αυτή των στατινών.
Νεώτερες εξελισσόμενες θεραπείες μείωσης της χοληστερόλης για τη σοβαρή υπερχοληστερολαιμία ή ομόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία
Για αυτές τις περιπτώσεις εκτός από τις στατίνες και το συνδυασμό στατίνης με εζετιμίμπη, βρίσκονται υπό ανάπτυξη και νεότερα φάρμακα.Λομιταπίδη
Ένα τέτοιο φάρμακο είναι η λομιταπίδη, η οποία αποτελεί έναν αναστολέα της μικροσωμικής πρωτεΐνης μεταφοράς τριγλυκεριδίων. Η λομιταπίδη αναστέλλει την παραγωγή της απολιποπρωτεϊνης Β (Apo-B ) με αποτέλεσμα να ελαττώνεται η έκκριση των χυλομικρών και των λιποπρωτεϊνών VLDL και LDL. Η λομιταπίδη έχει εγκριθεί από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων και τον αμερικανικό FDA μόνο για την ομόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία. Σε μία μελέτη το φάρμακο δόθηκε σε μία μέση δόση 40 mg/ημέρα παράλληλα με στατίνη, αλλά και άλλα φάρμακα. Πέτυχε σημαντική ελάττωση της LDL χοληστερόλης (κατά μέσο όρο από περίπου 330 στα 200 mg/dl μετά από 78 εβδομάδες). Οι παρενέργειες ήταν γαστρεντερικές (ναυτία, διάρροια) και άνοδος των τρανσαμινασών. Το φάρμακο είναι ακριβό και βρίσκεται ακόμα υπό μελέτη.Οι αναστολείς της πρωτεΐνης PCSK 9
Οι αναστολείς της πρωτεΐνης PCSK 9 (ανθρώπινα μονοκλωνικά αντισώματα εναντίων αυτής της πρωτεΐνης) είναι μια νέα κατηγορία φαρμάκων για την ελάττωση της LDL χοληστερόλης. Είναι ακριβά φάρμακα, που έχουν ένδειξη μόνο σε ασθενείς που δεν επιτυγχάνουν τα επίπεδα-στόχο με μέγιστη αγωγή στατίνης σε συνδυασμό με εζετιμίμπη ή σε ασθενείς που έχουν υπερχοληστερολαιμία με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο και δυσανεξία στις στατίνες. Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι αναστολείς PCSK 9 έχουν ισχυρή δράση μείωσης των λιπιδίων και ευνοϊκή επίδραση στην ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου.Η PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) είναι μία πρωτεΐνη που δεσμεύει τους υποδοχείς LDL της επιφάνειας των ηπατικών κυττάρων και διευκολύνει την ενδοκυττάρια αποδόμηση τους. Ο τρόπος δράσης αυτών των φαρμάκων είναι ότι αναστέλλουν τη σύνδεση του ενζύμου PCSK 9 στους υποδοχείς της LDL και έτσι αποφεύγεται η αποδόμηση των υποδοχέων της LDL. Αυτό οδηγεί στην αύξηση των διαθέσιμων υποδοχέων της LDL στην επιφάνεια των ηπατικών κυττάρων, οι οποίοι χρησιμεύουν για να συνδέονται με τις λιποπρωτεΐνες LDL, προκειμένου οι τελευταίες να προσλαμβάνονται και να μεταβολίζονται από τα ηπατικά κύτταρα και έτσι να ελαττώνεται η συγκέντρωση της LDL χοληστερόλης στο αίμα. Οι αναστολείς PCSK 9 με αυτό τον τρόπο ελαττώνουν την LDL χοληστερόλη. Δεν χρησιμοποιούνται για την πρωτογενή πρόληψη στο γενικό πληθυσμό, παρά μόνο σε ομόζυγη και ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία και σε ασθενείς με υπερχοληστερολαιμία και αθηρωματική αγγειακή νόσο (στα πλαίσια δευτερογενούς πρόληψης), που δεν μπορούν να λάβουν θεραπεία με στατίνη λόγω παρενεργειών, ή που δεν επιτυγχάνουν τα επίπεδα στόχο της LDL υπό μέγιστη θεραπεία με συνδυασμό στατίνης και εζετιμίμπης.
Δύο μελέτες, οι ODYSSEY LONG TERM και OSLER, παρέχουν ενδείξεις ότι η χορήγηση αυτών των φαρμάκων, πέρα από την ασφαλή μείωση της LDL χοληστερόλης, επέφεραν και μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων (σε διάρκεια αγωγής περίπου 1 έτος). Ωστόσο, οι μελέτες αυτές δεν θεωρούνται αποδεικτικές για την επίδραση στα καρδιαγγειακά συμβάματα επειδή δεν είχαν σχεδιαστεί για να αξιολογήσουν την επίδραση των φαρμάκων στα καρδιαγγειακά συμβάντα, ενώ ο αριθμός των συμβάντων που καταγράφηκαν ήταν μικρός και ο χρόνος προοπτικής παρακολούθησης των ασθενών περιορισμένος. Μελέτες που βρίσκονται σε εξέλιξη θα απαντήσουν στο ερώτημα εάν η μείωση της LDL χοληστερόλης μέσω της αναστολής της PCSK9 οδηγεί και σε ανάλογη μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων σε περιπτώσεις μακροχρόνιας χορήγησης χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες. Οι αναστολείς της PCSK 9 μπορούν να χορηγηθούν σε συνδυασμό με μία στατίνη ή στατίνη και άλλα υπο- λιπιδαιμικά φάρμακα, όταν δεν μπορεί να επιτευχθεί ο στόχος για την LDL χοληστερόλη με τη μέγιστα ανεκτή δόση στατίνης, ή σαν μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με άλλες υπολιπιδαιμικές θεραπείες σε ασθενείς με δυσανεξία ή αντένδειξη στις στατίνες.
Οι αναστολείς της PCSK 9 είναι μονοκλωνικά αντισώματα που χορηγούνται υποδορίως κάθε 2-4 εβδομάδες και περιλαμβάνουν την αλιροκουμάμπη (Alirocumab), την εβολοκουμάμπη (Evolocumab) και την μποκοκιζουμάμπη (Bococizumab). Τα φάρμακα αυτά διατηρούνται σε ψυγείο (στην κανονική ψύξη).
Η υποδόρια ένεση γίνεται στην κοιλιακή χώρα, το μηρό ή το άνω τμήμα του βραχίονα και τα σημεία της ένεσης πρέπει να εναλλάσσονται. Οι δυνητικές παρενέργειες περιλαμβάνουν τοπικό ερεθισμό στη θέση της ένεσης, αντίδραση υπερευαισθησίας, δηλ αλλεργική αντίδραση (σπάνια παρενέργεια, μπορεί να εκδηλωθεί ως αγγειο-οίδημα, ή ως δισκοειδές έκζεμα με στρογγυλές ερυθηματώδεις κηλίδες), μυοσκελετικά άλγη. Μερικοί ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν αντισώματα που να εξουδετερώνουν αυτά τα φάρμακα με αποτέλεσμα την ελάττωση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Τα φάρμακα αυτά δεν χρειάζονται προσαρμογή της δοσολογίας σε περίπτωση ήπιας έως μέτριας νεφρικής ή ηπατικής ανεπάρκειας, αλλά σε σοβαρή νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα, ενώ αποφεύγονται και σε κύηση ή γαλουχία (επειδή δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα).
Για την εβολοκουμάμπη ( Repatha inj sol PF SYR 140 mg BT X1, PF SYR=προγεμισμένες σύριγγες) η δοσολογία σε ενήλικες είναι είτε 140 mg κάθε δύο εβδομάδες ή 420 mg μια φορά το μήνα, υποδορίως. Αυτές οι δύο δόσεις είναι κλινικά ισοδύναμες.
Σε ομόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία, σε ενήλικες και εφήβους ηλικίας 12 ετών και άνω, η αρχική δόση είναι 420 mg μια φορά το μήνα. Μετά από 12 εβδομάδες θεραπείας, η συχνότητα της δόσης μπορεί να τιτλοποιηθεί προς τα πάνω στα 420 mg κάθε 2 εβδομάδες αν δεν επιτευχθεί η απαιτούμενη ανταπόκριση. Στους ασθενείς που υποβάλλονται σε πλασμαφαίρεση, η θεραπεία μπορεί να αρχίσει με 420 mg κάθε δύο εβδομάδες.
Η αλιροκουμάμπη κυκλοφορεί ως Praluent INJ SOL PF PEN 75 mg BT X2 / INJ SOL PF PEN 150 mg BT X2 (INJ SOL PF PEN=προγεμισμένη σύριγγα υπό μορφή στυλό για υποδόρια ένεση). Δόση έναρξης 75 mg κάθε 2 εβδομάδες και αν δεν επιτυγχάνεται ο στόχος για την LDL χοληστερόλη, μπορεί να αυξηθεί σε 150 mg κάθε 2 εβδομάδες. Δεν υπάρχουν δεδομένα για ασθενείς < 18 ετών, συνεπώς χορηγείται μόνο σε ενηλίκους ασθενείς.
Gupta, Sanjiv. LDL Cholesterol, Statins And PCSK 9 Inhibitors. Indian Heart Journal 2015; 67: 419-424.
Συμφωνία (Consensus) ειδικών για την ορθολογική χορήγηση των αναστολέων της PCSK9. Ελληνική Επιθεώρηση Αθηροσκλήρωσης 6(Συμπλήρωμα):3-8 Σύνδεσμος: http://83.212.32.147/internalmedicine/images/Papers/PCSK9_consensus.pdf
Συμφωνία (Consensus) ειδικών για την ορθολογική χορήγηση των αναστολέων της PCSK9. Ελληνική Επιθεώρηση Αθηροσκλήρωσης 6(Συμπλήρωμα):3-8 Σύνδεσμος: http://83.212.32.147/internalmedicine/images/Papers/PCSK9_consensus.pdf
Η αντιμετώπιση της υπερτριγλυκεριδαιμίας (αυξημένων τιμών τριγλυκεριδίων)
Τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων μπορούν να ταξινομηθούν στις παρακάτω κατηγορίες
Φυσιολογικά <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
Ελαφρώς αυξημένα ή οριακά αυξημένα: 150 -199 mg/dL.
Αυξημένα ή μετρίως αυξημένα: 200 - 499 mg/dL.
Πολύ αυξημένα ≥500 mg/dL.
Ελαφρώς αυξημένα ή οριακά αυξημένα: 150 -199 mg/dL.
Αυξημένα ή μετρίως αυξημένα: 200 - 499 mg/dL.
Πολύ αυξημένα ≥500 mg/dL.
Σοβαρή ή ιδιαιτέρως σοβαρή υπερτριγλυκεριδαιμία > 1000 mg/dL.
Τα αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων σχετίζονται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Ωστόσο η συσχέτιση δεν είναι τόσο έντονη όσο αυτή της χοληστερίνης, ενώ δεν είναι βέβαιο αν είναι αιτιολογική, αν δηλαδή τα αυξημένα τριγλυκερίδια συμμετέχουν στην πρόκληση αθηρωματικής αγγειακής νόσου, πχ των στεφανιαίων αρτηριών, ή αν ο αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος που υπάρχει στα άτομα με υπερτριγλυκεριδαιμία οφείλεται στις άλλες διαταραχές που συχνά συνοδεύουν την υπερτριγλυκεριδαιμία. Τέτοιες διαταραχές που συνυπάρχουν συχνά με τα αυξημένα τριγλυκερίδια είναι τα χαμηλά επίπεδα HDL χοληστερόλης, η παρουσία μικρών πυκνών σωματιδίων LDL (τα οποία προάγουν την αθηρωμάτωση), η παρουσία αθηρωγόνων υπολειμμάτων λιποπρωτεϊνών πλούσιων σε τριγλυκερίδια, η αυξημένη αντοχή στη δράση της ινσουλίνης και η αύξηση της πηκτικότητας του αίματος.
Επίσης δεν είναι πλήρως αποδεδειγμένο αν η μείωση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων προκαλεί ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Πχ κάποια καρδιαγγειακά οφέλη που έχουν παρατηρηθεί από τη χορήγηση φιβρατών, φαρμάκων που μειώνουν τα τριγλυκερίδια, μπορεί να οφείλονται στην άνοδο της HDL χοληστερόλης που προκαλούν.
Ο στόχος της μη -HDL χοληστερόλης:
Σε άτομα με υψηλά τριγλυκερίδια, υπάρχει και ένας δευτερεύων στόχος, εκτός από τον πρωτεύοντα στόχο της θεραπείας της δυσλιπιδαιμίας, που είναι η επίτευξη των επιθυμητών (ανάλογα με τον εκτιμώμενο καρδιαγγειακό κίνδυνο) επιπέδων της LDL χοληστερόλης (Η χαμηλή LDL είναι πρωτεύων στόχος σε κάθε περίπτωση δυσλιπιδαιμίας). Ο δευτερεύων στόχος που επιδιώκεται σε ασθενείς με αυξημένα τριγλυκερίδια ( ≥200 mg/dL), μετά την επίτευξη των επιθυμητών επιπέδων της LDL χοληστερόλης, είναι η επίτευξη των επιθυμητών επιπέδων της μη HDL χοληστερόλης (non-HDL cholesterol). Η μη HDL χοληστερόλη προκύπτει αν από την ολική χοληστερόλη αφαιρεθεί η HDL χοληστερόλη. Προσεγγιστικά αντιπροσωπεύει το άθροισμα της χοληστερόλης VLDL και της LDL. Ο στόχος που επιδιώκεται για τη μη HDL χοληστερόλη είναι γενικά 30 mg/dL υψηλότερος από το στόχο για την LDL χοληστερόλη (ο οποίος όπως αναφέρθηκε καθορίζεται με βάση τον εκτιμώμενο δεκαετή καρδιαγγειακό κίνδυνο). Πχ σε έναν ασθενή υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου ο στόχος για την LDL χοληστερόλη είναι τουλάχιστον < 100 mg/dL και ο στόχος για την μη HDL χοληστερόλη είναι < 130 mg/dL.Επίσης δεν είναι πλήρως αποδεδειγμένο αν η μείωση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων προκαλεί ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Πχ κάποια καρδιαγγειακά οφέλη που έχουν παρατηρηθεί από τη χορήγηση φιβρατών, φαρμάκων που μειώνουν τα τριγλυκερίδια, μπορεί να οφείλονται στην άνοδο της HDL χοληστερόλης που προκαλούν.
Ο στόχος της μη -HDL χοληστερόλης:
Φιβράτες :
Οι φιβράτες έχουν δείξει όφελος μέσω της μέτριας αύξησης της HDL που επιτυγχάνουν. Πχ για τη γεμφιβροζίλη η μελέτη HIT (hdl intervention trial) έδειξε ελάττωση των εμφραγμάτων και των θανάτων σε σχέση με τη χορήγηση εικονικού φαρμάκου. Γενικά από την επισκόπηση των στοιχείων των μελετών προκύπτει ότι οι φιβράτες προσφέρουν κάποια ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου, αλλά όχι τόσο μεγάλη όσο οι στατίνες. Δρουν με τη διέγερση των πυρηνικών υποδοχέων PPARα, που επηρεάζουν το μεταβολισμό των λιπιδίων και της γλυκόζης. Το αποτέλεσμα είναι η αύξηση της δραστηριότητας του ενζύμου λιποπρωτεϊνική λιπάση και η ελάττωση της σύνθεσης της απολιποπρωτεϊνης apoC-III. Η κύρια δράση τους είναι η ελάττωση των τριγλυκεριδίων ενώ προκαλούν και μέτρια αύξηση της HDL (κατά 5-15%) και μικρή ελάττωση της LDL. Οι φιβράτες είναι το φάρμακο πρώτης γραμμής για άτομα με σοβαρή υπερτριγλυκεριδαιμία (τριγλυκερίδια > 1000 mg/dl) και για άτομα με μέτρια υπερτριγλυκεριδαιμία (500-1000 mg/dl). Χρησιμοποιούνται και σε άτομα αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου με ήπια άνοδο των τριγλυκεριδίων (<500) σε συνδυασμό με χαμηλή HDL, εφόσον η τροποποίηση της διατροφής,(με ελάττωση κατανάλωσης λιπαρών τροφών και γλυκών), η ελάττωση της πρόσληψης αλκοόλ και η σωματική άσκηση δεν επιφέρουν το επιθυμητό αποτέλεσμα στη βελτίωση αυτών των παραμέτρων. Γενικά οι φιβράτες έχουν ένδειξη και για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου σε άτομα με χαμηλή HDL και αυξημένα τριγλυκερίδια, ιδιαίτερα όταν έχουν παράγοντες αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου, αλλά η επίδρασή τους στον καρδιαγγειακό κίνδυνο είναι μικρότερη από αυτή των στατινών.
Παρενέργειες:Γενικά πρόκειται για φάρμακα ασφαλή και καλώς ανεκτά. Συχνή παρενέργεια είναι τα δυσπεπτικά ενοχλήματα. Μπορεί, λιγότερο συχνά, να προκαλέσουν χολολιθίαση.Σπανίως, άνοδος των τρανσαμινασών, μυοπάθεια ή ηπατίτιδα. Αντενδείξεις: σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο, σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια, πρωτοπαθής χολική κίρρωση, κύηση και γαλουχία. Αλληλεπιδράσεις: αύξηση της δράσης των κουμαρινικών αντιπηκτικών (ασενοκουμαρόλη και βαρφαρίνη) και ορισμένων υπογλυκαιμικών φαρμάκων: Πρέπει στους ασθενείς που παίρνουν αυτά τα φάρμακα, εφόσον προστεθεί μία φιβράτη να γίνεται τακτικά έλεγχος του χρόνου προθρομβίνης ( PT-INR) ή του σακχάρου αντιστοίχως και αναπροσαρμογή της δόσης των φαρμάκων αν χρειασθεί.
Φαινοφιβράτη δόση 200 mg ημερησίως μετά το γεύμα ( Lipidil caps 200 mg).
Επίσης tab Lipidil NT 145 mg , δόση 1 δισκίο ημερησίως (οποιαδήποτε ώρα της ημέρας, με ή χωρίς τροφή), ή Fenobrat 160 mg 1 δισκίο ημερησίως Η φαινοφιβράτη μπορεί να δοθεί και σε μικτή υπερλιπιδαιμία σε συνδυασμό με μία στατίνη, όταν τα τριγλυκερίδια και η HDL δε ρυθμίζονται επαρκώς με τη στατίνη.
Βεζαφιβράτη : 400 mg μετά το μεσημεριανό γεύμα (Bezalip tab 400 mg)
Γεμφιβροζίλη:δοσολογία 900-1200 mg ημερησίως διαιρεμένο σε δύο δόσεις μισή ώρα πριν από το πρωινό και το βραδυνό γεύμα (πχ Lopid tab 600/ tab 900 mg). Οι φιβράτες και ιδιαίτερα η γεμφιβροζίλη, μπορούν να μειώσουν τον μεταβολισμό και την απομάκρυνση των στατινών με αποτέλεσμα την αύξηση των επιπέδων τους και του κινδύνου μυϊκής τοξικότητας (ιδιαίτερα στην περίπτωση του συνδυασμού γεμφιβροζίλης με στατίνη). Για αυτό το λόγο ο συνδυασμός γεμφιβροζίλης με στατίνη αντενδείκνυται.
Για μικτή υπερλιπιδαιμία μπορεί να δοθεί συνδυασμός στατίνης με φαινοφιβράτη είτε ξεχωριστά, είτε σε έτοιμο συνδυασμό.
Οι έτοιμοι συνδυασμοί στατίνης με φαινοφιβράτη έχουν ένδειξη σε ενήλικες ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου με μικτή δυσλιπιδαιμία, ως επικουρική θεραπεία στη δίαιτα και στην άσκηση, με στόχο τη μείωση των τριγλυκεριδίων και την αύξηση των επιπέδων της HDL-χοληστερόλης. Προϋπόθεση για τη θεραπεία με έτοιμο συνδυασμό είναι τα επίπεδα της LDL-χοληστερόλης ελέγχονται επαρκώς με τη συγκεκριμένη δόση στατίνης που περιέχεται στο συνδυασμό. Έτοιμος συνδυασμός πραβαστατίνης και φαινοφιβράτης: Pravafenix (40+160) mg.
Συνδυασμός φαινοφιβράτης με σιμβαστατίνη: Cholib (145+20), (145+40) mg.
Οι έτοιμοι συνδυασμοί στατίνης με φαινοφιβράτη έχουν ένδειξη σε ενήλικες ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου με μικτή δυσλιπιδαιμία, ως επικουρική θεραπεία στη δίαιτα και στην άσκηση, με στόχο τη μείωση των τριγλυκεριδίων και την αύξηση των επιπέδων της HDL-χοληστερόλης. Προϋπόθεση για τη θεραπεία με έτοιμο συνδυασμό είναι τα επίπεδα της LDL-χοληστερόλης ελέγχονται επαρκώς με τη συγκεκριμένη δόση στατίνης που περιέχεται στο συνδυασμό. Έτοιμος συνδυασμός πραβαστατίνης και φαινοφιβράτης: Pravafenix (40+160) mg.
Συνδυασμός φαινοφιβράτης με σιμβαστατίνη: Cholib (145+20), (145+40) mg.
Τα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα
Τα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα (εικοσαπεντανοϊκό οξύ EPA και δεκαεξανοϊκό οξύ DHA) που περιέχονται στα ιχθύλεα δηλ στο λίπος των ψαριών, κυκλοφορούν σε μορφή κάψουλας. Έχουν αντιθρομβωτικές ιδιότητες και σε μεγάλες δόσεις ελαττώνουν τα τριγλυκερίδια. Σε δόση 2-4 g ημερησίως ελαττώνουν τα τριγλυκερίδια, ενώ σε δόση 1g ημερησίως ελαττώνουν τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο που έχουν περάσει έμφραγμα. (πχ Omacor caps 1 g, Zodin caps 1g , Maxepa caps 1 g, Prolipid caps 500 mg, κ α ) Μπορούν να ελαττώσουν ελαφρά την πηκτικότητα του αίματος (ήπια παράταση του χρόνου ροής) και για αυτό το λόγο σε ασθενείς που παίρνουν αντιπηκτικά φάρμακα απαιτείται προσοχή και μπορεί να χρειασθεί ελάττωση της δόσης αυτών των φαρμάκων.
Νιασίνη (νικοτινικό οξύ)
Η νιασίνη (νικοτινικό οξύ), είναι ένα παλαιό φάρμακο που δεν κυκλοφορεί σήμερα στην Ελλάδα Είναι βιταμίνη του συμπλέγματος Β. Επιδρά σε υποδοχείς στα λιποκύτταρα και προκαλεί ελάττωση της απελευθέρωσης από αυτά των μη εστεροποιημένων λιπαρών οξέων, με αποτέλεσμα την ελαττωμένη ηπατική σύνθεση τριγλυκεριδίων και λιποπρωτεϊνών VLDL. Ελαττώνει τα τριγλυκερίδια, την LDL χοληστερόλη, τη λιποπρωτεϊνη α (Lpa), ενώ επιτυγχάνει τη μεγαλύτερη αύξηση της HDL από κάθε άλλο υπολιπιδαιμικό φάρμακο.
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε μικτές υπερλιπιδαιμίες με συνυπάρχουσα χαμηλή HDL.
Παρενέργειες : έξαψη δηλ ερυθρότητα και αίσθημα θερμότητας του προσώπου (επειδή προκαλεί αύξηση στη σύνθεση προσταγλανδίνης D). Μπορεί να ελαττωθεί από τη λήψη ασπιρίνης πριν από τη νιασίνη. Επίσης αυτή η παρενέργεια μειώνεται με την πάροδο του χρόνου. Γαστρεντερικές διαταραχές, επιδείνωση των συμπτωμάτων του πεπτικού έλκους και της γαστροισοφαγικής παλινδρόμησης (αντένδειξη σε έλκος). Μπορεί να προκληθεί αύξηση των τρανσαμινασών ( SGOT, SGPT), οι οποίες πρέπει να ελέγχονται κατά διαστήματα. Αντενδείκνυται σε άτομα με ηπατική νόσο. Σε συγχορήγηση με στατίνες μπορεί να προκαλέσει μικρή αύξηση του κινδύνου για ραβδομυόλυση (η οποία συνήθως εκδηλώνεται με ανεξήγητους διάχυτους μυϊκούς πόνους, μυϊκή αδυναμία, μυϊκή ευαισθησία, μυοσφαιρινουρία και σημαντική άνοδο του ενζύμου CPK στο αίμα, του οποίου είναι χρήσιμος ο περιοδικός προληπτικός έλεγχος). Πάντως οι περιπτώσεις ραβδομυόλυσης που παρατηρήθηκαν ήταν σπάνιες. Επίσης, σε άτομα με προδιάθεση μπορεί να προκαλέσει αύξηση του ουρικού οξέος ή και ουρική αρθρίτιδα. Μπορεί να προκαλέσει μικρή άνοδο του σακχάρου και ενίσχυση της δράσης των κουμαρινικών αντιπηκτικών (επομένως αν χρειασθεί η συγχορήγηση της νιασίνης με τα κουμαρινικά, τότε πρέπει να ελαττωθεί η δόση του αντιπηκτικού με βάση τα αποτελέσματα της εξέτασης πηκτικότητας, PT-INR) Σπάνιες παρενέργειες είναι η μελανίζουσα ακάνθωση (δερματοπάθεια που χαρακτηρίζεται από σκουρόχρωμες δερματικές αλλοιώσεις) και πάθηση της ωχράς κηλίδας του αμφιβληστροειδούς. Το νικοτινικό οξύ πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία. Σε ασθενείς που παίρνουν ρητίνες δέσμευσης των χολικών οξέων πρέπει η χορήγηση του νικοτινικού οξέος να γίνεται > 1 ώρα πριν ή > από 4 ώρες μετά τη λήψη της ρητίνης.
To νικοτινικό οξύ είχε κυκλοφορήσει σε συνδυασμό με λαροπιπράντη, η οποία είναι εκλεκτικός αναστολέας των υποδοχέων της προσταγλανδίνης D2 και έτσι μειώνει την εμφάνιση της έξαψης, που είναι συνήθης παρενέργεια. (Σκεύασμα Tredaptive tab :1g νικοτινικού οξέως / 20 mg λαροπιπράντης ανά δισκίο). Ωστόσο, το σκεύασμα αυτό έχει πλέον αποσυρθεί.
H χαμηλή HDL χοληστερόλη (χαμηλά επίπεδα της "καλής χοληστερόλης")
H χαμηλή HDL είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για στεφανιαία νόσο (η HDL προσλαμβάνει τη χοληστερόλη από τους περιφερικούς ιστούς και τη μεταφέρει στο ήπαρ). H άνοδος της HDL επιτυγχάνεται με σωματική άσκηση, απώλεια βάρους, διακοπή καπνίσματος και με φάρμακα (κατά σειρά αποτελεσματικότητας στην άνοδο της HDL: νιασίνη > φιβράτες> στατίνες).Παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο
Σε κάθε ασθενή πρέπει να εκτιμάται ποιοι παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο είναι παρόντες. Κύριοι παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο: κάπνισμα, σακχαρώδης διαβήτης, υπερχοληστερολαιμία, υπέρταση, θετικό οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου, άρρεν φύλο, ηλικία, καθιστική ζωή. Λοιποί παράγοντες κινδύνου: χαμηλά επίπεδα HDL χοληστερόλης, παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο, χρονίως αυξημένα επίπεδα c-RP (σχετίζονται με σχετική αύξηση του κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου), υπερομοκυστεϊναιμία.Αντιμετώπιση της υπερχοληστερολαιμίας σε παιδιά και εφήβους.
Η βάση της θεραπείας είναι η φτωχή σε χοληστερόλη και κορεσμένα λίπη διατροφή. Θεραπευτική αγωγή με στατίνη χορηγείται σε παιδιά ηλικίας ≥ 10 ετών, εφόσον έχουν άλλους δύο παράγοντες κινδύνου για αθηρωματική νόσο, παρά την προσπάθεια να αντιμετωπισθούν αυτοί οι παράγοντες και με τις παρακάτω προϋποθέσεις: 1) αν μετά από διατροφή πτωχή σε χοληστερόλη και κορεσμένα λίπη (που εφαρμόσθηκε για 6-12 μήνες) ,η LDL χοληστερόλη παραμένει ≥ 190 mg/dl. 2) αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής αθηρωματικής νόσου, τότε ως όριο για την έναρξη φαρμακευτικής αγωγής χρησιμοποιείται η LDL > 160 mg/dl. Δεδομένα τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών έδειξαν, ότι η θεραπεία με στατίνες είναι αποτελεσματική και ασφαλής στα παιδιά, ηλικίας ≥ 8 ετών και διαπιστώθηκε ότι προκαλεί επιβράδυνση της εξέλιξης της αύξησης του πάχους του έσω και μέσου χιτώνα των καρωτίδων.
Παράγοντες κινδύνου για πρώιμη αθηρωμάτωση σε παιδιά και εφήβους:
Υπερχοληστερολαιμία, παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση, μεταβολικό σύνδρομο, οικογενειακό ιστορικό πρόωρης εμφάνισης αθηρωματικής καρδιαγγειακής νόσου. Από μελέτες σε παιδιά και εφήβους έχει προκύψει συσχέτιση αυτών των παραγόντων κινδύνου με διαταραχή στη λειτουργία του ενδοθηλίου (ελάττωση της διατασιμότητας της βραχιονίου αρτηρίας). Επίσης έχει δειχθεί ότι η σωματική άσκηση προκαλεί βελτίωση της ενδοθηλιακής λειτουργίας.
ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΠΙΝΑΚΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ
