{ ΤΡΕΙΣ ΧΡΗΣΙΜΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ ΓΙΑ ΙΑΤΡΟΥΣ :
1) ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΓΙΑ ΔΩΡΕΑΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΚΟΛΛΕΓΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ: "CONTINUING CARDIOLOGY EDUCATION" -Κάνετε κλίκ !2) ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ (ΕΚΕ) : Μεταξύ άλλων, παρέχει πρόσβαση στο περιοδικό ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ, σε WEBTV με διαλέξεις από συνέδρια της ΕΚΕ και σε ενημερωτικά δελτία της ΕΚΕ-Κάνετε κλίκ !.3) ΚΑΝΑΛΙ ΜΕ ΒΙΝΤΕΟ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ ΔΙΔΑΚΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ- Κάνετε κλίκ ! }
Καθετηριασμός της καρδιάς (δεξιός και αριστερός με στεφανιαιογραφία)
Ο καθετηριασμός της καρδιάς γίνεται συνήθως σε ειδικά εξοπλισμένο χώρο του νοσοκομείου, που λέγεται αιμοδυναμικό εργαστήριο. Ωστόσο, δεξιός καρδιακός καθετηριασμός (εισαγωγή καθετήρα στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες ή την πνευμονική αρτηρία) γίνεται και σε μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), όταν υπάρχει ένδειξη για λεπτομερή αιμοδυναμική παρακολούθηση, με καταγραφή των πιέσεων εντός της καρδιάς.
Στον εξοπλισμό του αιμοδυναμικού εργαστηρίου περιλαμβάνεται μηχάνημα ακτινοσκόπησης υψηλής ευκρίνειας που έχει την πηγή παραγωγής των ακτίνων Χ (λυχνία-X ray tube) και τον ενισχυτή εικόνας (image intensifier) που προσλαμβάνει τις ακτίνες Χ και σχηματίζει την εικόνα. Αυτά τα δύο μέρη του συστήματος είναι συνδεδεμένα με έναν βραχίονα σχήματος C που περιστρέφεται γύρω από τον ασθενή. Η πηγή παραγωγής των ακτίνων Χ βρίσκεται κάτω από τον ασθενή, ενώ ο ενισχυτής εικόνας πάνω από τον ασθενή.
Για να επιχειρηθεί προγραμματισμένος καθετηριασμός καρδιάς είναι επιθυμητό διάφορες συνυπάρχουσες παθήσεις όπως η καρδιακή ανεπάρκεια, ο σακχαρώδης διαβήτης, ή η νεφρική ανεπάρκεια να έχουν σταθεροποιηθεί. Πριν τον καθετηριασμό πρέπει να εξετάζεται το ΗΚΓ, οι εξετάσεις νεφρικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτών, η γενική αίματος και οι εξετάσεις πηκτικότητας. Οι ασθενείς που ενδέχεται να υποβληθούν σε αγγειοπλαστική πρέπει να λάβουν 160 -325 mg ασπιρίνης, τουλάχιστον δύο ώρες πριν τον καθετηριασμό. Τα κουμαρινικά αντιπηκτικά (βαρφαρίνη, ασενοκουμαρόλη) πρέπει να διακόπτονται 2-3 ημέρες πριν τον προγραμματισμένο καθετηριασμό καρδιάς, ώστε το INR να είναι < 1,8. Σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο θρομβοεμβολής μετά από διακοπή του κουμαρινικού αντιπηκτικού φαρμάκου, μπορεί να γίνει είτε ενδοφλέβια χορήγηση μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης, είτε υποδόρια χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους κατά την περιεπεμβατική περίοδο.Στον εξοπλισμό του αιμοδυναμικού εργαστηρίου περιλαμβάνεται μηχάνημα ακτινοσκόπησης υψηλής ευκρίνειας που έχει την πηγή παραγωγής των ακτίνων Χ (λυχνία-X ray tube) και τον ενισχυτή εικόνας (image intensifier) που προσλαμβάνει τις ακτίνες Χ και σχηματίζει την εικόνα. Αυτά τα δύο μέρη του συστήματος είναι συνδεδεμένα με έναν βραχίονα σχήματος C που περιστρέφεται γύρω από τον ασθενή. Η πηγή παραγωγής των ακτίνων Χ βρίσκεται κάτω από τον ασθενή, ενώ ο ενισχυτής εικόνας πάνω από τον ασθενή.
Προετοιμασία του ασθενούς πριν τον καρδιακό καθετηριασμό
Ο καρδιακός καθετηριασμός γίνεται με τον ασθενή νηστικό κατά τις προηγούμενες 6 ώρες και υπό ήπια ηρεμιστική αγωγή, πχ διαζεπάμη 5-10 mg PO, ( tab Stedon 2,5,10 mg/ tab Atarviton 5,10 mg),ή μιδαζολάμη 1 mg ενδοφλεβίως (Dormicum, Damizol, Dormixal) ή φαιντανύλη 25-50 μg ενδοφλεβίως.
Σύνοψη της διαδικασίας του καθετηριασμού καρδιάς
Ο καθετηριασμός καρδιάς πραγματοποιείται με την
εισαγωγή καθετήρων (επιμήκεις πλαστικοί σωλήνες μικρής διαμέτρου, περίπου 2 mm)
από μία περιφερική αρτηρία ή φλέβα με τοπική αναισθησία και προώθησή τους στις
καρδιακές κοιλότητες, προκειμένου να γίνει μέτρηση των πιέσεων εντός των
καρδιακών κοιλοτήτων, λήψη δειγμάτων αίματος για προσδιορισμό του κορεσμού της
αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο και απεικόνιση των καρδιακών κοιλοτήτων ή των
στεφανιαίων αρτηριών με την έγχυση εντός αυτών σκιαγραφικής ουσίας. Η διαδικασία και η τεχνική του καρδιακού καθετηριασμού (αριστερού και δεξιού) και οι λαμβανόμενες πληροφορίες περιγράφονται αναλυτικά σε επόμενες παραγράφους
Στις περισσότερες περιπτώσεις εκλεκτικού καρδιακού καθετηριασμού ο
ασθενής παίρνει εξιτήριο μετά από περίπου 4-6 ώρες κατάκλισης, με οδηγίες για
αυξημένη πρόσληψη υγρών, αποφυγή έντονης σωματικής προσπάθειας και αυτοέλεγχο
για επιπλοκές στη θέση παρακέντησης. Αν όμως πραγματοποιήθηκε παράλληλα
αγγειοπλαστική (διαδερμική στεφανιαία επέμβαση: PCI) τότε ο ασθενής παραμένει
νοσηλευόμενος για ένα εικοσιτετράωρο.
Αριστερός καρδιακός καθετηριασμός και στεφανιαιογραφία
Ενδείξεις αριστερού καρδιακού καθετηριασμού και στεφανιαιογραφίας:
Σε έμφραγμα με ανάσπαση ST (STEMI) με έναρξη των συμπτωμάτων εντός των τελευταίων 12 ωρών όταν υπάρχει δυνατότητα για έγκαιρη διενέργεια πρωτογενούς αγγειοπλαστικής. ( Έγκαιρη διενέργεια σημαίνει το συντομότερο δυνατό και πάντως η διέλευση του σύρματος αγγειοπλαστικής από την ένοχη αρτηριακή βλάβη να υπολογίζεται ότι θα γίνει σε διάστημα < 2 ωρών από την διάγνωση του STEMI. Αν προβλέπεται καθυστέρηση > 120 λεπτών για την πρωτογενή αγγειοπλαστική, τότε είναι προτιμότερη η θρομβόλυση). Συστήνεται να προτιμάται κατά το δυνατόν η κερκιδική αντί της μηριαίας προσπέλασης για τη στεφανιαιογραφία και πρωτογενή αγγειοπλαστική και προτιμάται το stent που απελευθερώνει φάρμακο (DES) από το απλό μεταλλικό stent (BMS).
Σε έμφραγμα με ανάσπαση ST με ενδείξεις ανεπιτυχούς θρομβόλυσης (επιμονή του πόνου ή της ανάσπασης του ST)
Σε έμφραγμα με ή χωρίς ανάσπαση ST, όταν υπάρχουν επιπλοκές όπως υποτροπιάζουσα ισχαιμία, ή μηχανικές επιπλοκές (μεσοκοιλιακή επικοινωνία, ή ρήξη θηλοειδούς μυός), ή άλλες μετεμφραγματικές επιπλοκές, όπως καρδιακή ανεπάρκεια, καρδιογενής καταπληξία, ή κοιλιακές αρρυθμίες (κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή).
Σε ασθενείς μετά από έμφραγμα που έχουν αξιόλογα στηθαγχικά ενοχλήματα, ή δοκιμασία φόρτισης (πχ ηλεκτροκαρδιογράφημα κοπώσεως, σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου ή ηχοκαρδιογραφία φόρτισης) θετική για αναστρέψιμη ισχαιμία.
Οι παραπάνω ενδείξεις στεφανιαιογραφίας σε ασθενείς με έμφραγμα είναι καθολικά αποδεκτές (κατηγορίας Ι), ενώ παρακάτω αναφέρονται ενδείξεις κατηγορίας ΙΙ (δηλ περιπτώσεις στις οποίες η ένδειξη δεν είναι απόλυτη, αλλά είναι αποδεκτή από ορισμένους):
Σε ασθενείς μετά από έμφραγμα που εμφανίζουν ήπια στηθάγχη και σε ασθενείς με έμφραγμα χωρίς ανάσπαση ST, που είναι κλινικά σταθεροί (σε αυτές τις περιπτώσεις η ένδειξη της στεφανιαιογραφίας δεν είναι απόλυτη).
Σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη η στεφανιαιογραφία έχει ένδειξη κατηγορίας Ι, όταν η στηθάγχη δεν ανταποκρίνεται επαρκώς στη φαρμακευτική αγωγή, όταν υπάρχει υποψία αγγειοσυσπαστικής στηθάγχης (Prinzmetal), ή όταν μετά τη σταθεροποίηση του ασθενούς διαπιστώνονται σε δοκιμασία φόρτισης ευρήματα σοβαρής ή εκτεταμένης ισχαιμίας. Αντίθετα η διενέργεια στεφανιαιογραφίας σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη που ανταποκρίνονται επαρκώς στη φαρμακευτική αγωγή, δεν έχει απόλυτη ένδειξη (ένδειξη κατηγορίας ΙΙ).
Σε ασθενείς με χρόνια σταθερή στηθάγχη ενδείκνυται στεφανιαίογραφία όταν δεν υπάρχει επαρκής ανταπόκριση των συμπτωμάτων στη φαρμακευτική αγωγή, ή όταν δεν υπάρχει καλή ανοχή των αντιστηθαγχικών φαρμάκων, λόγω παρενεργειών, ή όταν υπάρχουν ενδείξεις κακής πρόγνωσης σε δοκιμασία φόρτισης.
Σε ασθενείς με παθολογική (θετική) δοκιμασία φόρτισης υπάρχει ένδειξη για στεφανιαιογραφία όταν έχουν ενδείξεις κακής πρόγνωσης, όπως θετική δοκιμασία κόπωσης σε μικρό έργο (< 7 mets), ή εντόνως θετική δοκιμασία (κατάσπαση ST τουλάχιστον 2 mm σε πολλές απαγωγές, ή που παραμένει για αρκετά λεπτά στο στάδιο ανάνηψης (recovery), ή εμφάνιση ανάσπασης ST 2 mm σε απαγωγή χωρίς κύμα Q (εξαιρούμενης της avR και της V1), ή εμφάνιση κοιλιακής ταχυκαρδίας, ή πτώση της συστολικής πίεσης >10 mmHg κατά την άσκηση, σε σχέση με την πίεση ηρεμίας.
Σε απεικονιστική δοκιμασία φόρτισης (σπινθηρογράφημα ή ηχοκαρδιογραφία φόρτισης) τα ευρήματα υψηλού κινδύνου αποτελούν επίσης ένδειξη για στεφανιαιογραφία. Τέτοια ευρήματα είναι η ισχαιμία μεγάλης έκτασης (≥10% του μυοκαρδίου), ή οι πολλαπλές περιοχές ισχαιμίας (ενδεικτικές πολυαγγειακής νόσου), ή διάταση της αριστερής κοιλίας, ή ελάττωση του κλάσματος εξώθησης κατά τη φόρτιση.
Τα δυσμενή προγνωστικά ευρήματα σε δοκιμασία φόρτισης (ηλεκτροκαρδιογραφική ή απεικονιστική) αποτελούν απόλυτη ένδειξη (κατηγορίας Ι) για στεφανιαιογραφία, ακόμα και σε ασυμπτωματικό ασθενή. Αντίθετα η θετική για ισχαιμία δοκιμασία φόρτισης, που δεν πληρεί τα κριτήρια υψηλού κινδύνου, δεν αποτελεί απόλυτη ένδειξη για στεφανιαιογραφία (τότε υπάρχει σχετική ένδειξη-κατηγορίας ΙΙ).
Σε ασθενή που εμφάνισε σοβαρή κοιλιακή αρρυθμία (δηλ παρουσίασε εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, ή ανένηψε από καρδιακή ανακοπή), γίνεται στεφανιαιογραφία, για να ελεγχθεί αν η αρρυθμία οφείλεται σε σοβαρή στεφανιαία νόσο (εκτός αν υπάρχει άλλη φανερή αιτία για την αρρυθμία).
Σε ασθενείς με συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας αγνώστου αιτιολογίας με κλάσμα εξώθησης < 40%, υπάρχει ένδειξη κατηγορίας Ι, για στεφανιαιογραφία, ώστε να ελεγχθεί αν υπάρχει στεφανιαία νόσος ως υποκείμενη αιτία της συστολικής δυσλειτουργίας, ή όχι. Κατά τον αριστερό καρδιακό καθετηριασμό μπορεί να γίνει και κοιλιογραφία, η οποία δείχνει τη συνολική συστολική απόδοση της κοιλίας, αλλά και ενδεχόμενες τμηματικές διαταραχές της κινητικότητας.
Σε βαλβιδοπάθειες η στεφανιαιογραφία έχει ένδειξη σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε εγχείρηση βαλβίδας, αν πρόκειται για άνδρα > 40 ετών ή γυναίκα > 50 ετών, ώστε να ελεγχθεί αν συνυπάρχει στεφανιαία νόσος. Επίσης σε ασθενείς που χρειάζονται εγχείρηση για βαλβίδα, όταν έχουν στηθάγχη προσπαθείας ή παθολογικό ΗΚΓ. Οι παραπάνω ενδείξεις είναι κατηγορίας Ι.
Σε αμφίβολα αποτελέσματα των αναίμακτων εξετάσεων: Ο αριστερός καρδιακός καθετηριασμός ενδείκνυται επίσης για τον έλεγχο της βαρύτητας της στένωσης αορτικής βαλβίδας, της απόφραξης του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας σε υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια και την εκτίμηση της βαρύτητας της ανεπάρκειας της αορτικής ή της μιτροειδούς βαλβίδας, μόνο σε περιπτώσεις που οι αναίμακτες διαγνωστικές εξετάσεις (όπως το υπερηχογράφημα Doppler) παρέχουν αμφίβολα αποτελέσματα.
Σε συγγενείς καρδιοπάθειες ο αριστερός καρδιακός καθετηριασμός μπορεί να γίνει σε ασθενείς που πρόκειται να χειρουργηθούν για συγγενή καρδιοπάθεια, για να ελεγχθεί αν συνυπάρχει στεφανιαία νόσος, εφόσον υπάρχει στηθάγχη, ή ευρήματα ενδεικτικά ισχαιμίας στον αναίμακτο έλεγχο, ή πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο. Επίσης όταν υπάρχει υποψία συγγενούς ανωμαλίας στεφανιαίας αρτηρίας με ενδεχόμενη ανάγκη χειρουργικής διόρθωσης (όπως συγγενής στένωση στεφανιαίας αρτηρίας, αρτηριοφλεβικό συρίγγιο ή ανώμαλη έκφυση της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας), ανεξήγητη καρδιακή ανακοπή σε νεαρό ασθενή, ή προγραμματισμένη χειρουργική αντιμετώπιση μορφής συγγενούς καρδιοπάθειας που συχνά συνοδεύεται από ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών. Κάποιες φορές γίνεται αριστερός καθετηριασμός για να εκτιμηθούν βλάβες όπως μια μεσοκοιλιακή επικοινωνία (στις λίγες περιπτώσεις που το υπερηχογράφημα δεν δίνει όλες τις απαραίτητες πληροφορίες).
Σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση για ανεύρυσμα, ή διαχωρισμό ανιούσας αορτής χωρίς να έχουν γνωστή στεφανιαία νόσο, η διενέργεια στεφανιαιογραφίας έχει ένδειξη κατηγορίας ΙΙα. Στην παραπάνω περίπτωση, αν υπάρχει γνωστή στεφανιαία νόσος τότε η ένδειξη είναι κατηγορίας Ι. Σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε μεγάλη αγγειοχειρουργική επέμβαση, ή άλλη μεγάλη χειρουργική επέμβαση και έχουν στηθάγχη ή θετική δοκιμασία φόρτισης, ενδείκνυται στεφανιαιογραφικός έλεγχος. Σε αυτή την περίπτωση όταν πρόκειται για μεγάλη αγγειοχειρουργική επέμβαση η ένδειξη είναι κατηγορίας Ι, ενώ όταν πρόκειται για μεγάλη χειρουργική επέμβαση άλλου είδους, τότε η ένδειξη είναι κατηγορίας ΙΙ.
Άλλες ενδείξεις: Σε ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια που εμφανίζουν στηθάγχη παρά τη φαρμακευτική αγωγή.
Εικόνα Α
Εικόνα Α
Α. ΗΚΓ ασθενούς με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου με ανάσπαση ST. Η ανάσπαση ST είναι στις απαγωγές I, avL, V1-V6. Οι κατασπάσεις ST στις απαγωγές II, III, AVF είναι κατοπτρικές μεταβολές. Είναι ένα οξύ πρόσθιο εκτεταμένο έμφραγμα STEMI και αυτός ο τύπος STEMI είναι συνήθως αποτέλεσμα απόφραξης του πρόσθιου κατιόντος κλάδου (LAD). (Αυτή η περίπτωση είναι ευγενική προσφορά του Δρ. Kazi Ferdous-Dhaka Medical College and Hospital).
Β, Γ. Ο ασθενής αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με πρωτογενή αγγειοπλαστική (PCI). Μπορείτε να δείτε τη στεφανιαιογραφία (απεικόνιση της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας) αυτού του ασθενούς πριν (Εικόνα Β) και μετά (Εικόνα Γ) τη διαδικασία της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής (LM =left main το στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, LAD= left anterior descending ο πρόσθιος κατιόντας κλάδος LCX =left circumflex περισπωμένη αρτηρία). Σημείωση: Με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες η πρωτογενής αγγειοπλαστική περιλαμβάνει μόνο τη διάνοιξη της ένοχης βλάβης και όχι τυχόν άλλων συνυπαρχουσών βλαβών.
Το σύστημα αναφοράς της διαμέτρου θηκαριών ή καθετήρων French (F)
Είναι χρήσιμο πριν την περιγραφή της τεχνικής του αριστερού και, στη συνέχεια του κεφαλαίου, του δεξιού καρδιακού καθετηριασμού να γνωρίζει κανείς το σύνηθες σύστημα αναφοράς της διαμέτρου θηκαριών και καθετήρων με τη μονάδα F (french). Mία μονάδα F σημαίνει διάμετρο ενός σωλήνα 1/3 mm=0,33 mm (και περίμετρο του σωλήνα ελάχιστα μεγαλύτερη από 1 mm, αφού η περίμετρος= διάμετρος x π= διάμετρος x 3,14. ).
Διάμετρος σε mm=μονάδες F/ 3
Διάμετρος σε mm=μονάδες F/ 3
Συνεπώς η διάμετρος ενός καθετήρα πχ 6 F είναι 6/3=2 mm.
Διευκρίνηση: Η μονάδα μέτρησης της διαμετρήματος των καθετήρων French (F) δεν έχει καμία σχέση με τη μονάδα ταξινόμησης του διαμετρήματος των βελόνων G (gauge). Επιπλέον, στις βελόνες η ταξινόμηση κατά G έχει την ιδιαιτερότητα, ότι όσο μεγαλύτερος ο αριθμός G τόσο μικρότερη είναι η διάμετρος της βελόνας, πχ μια βελόνα ή ένας φλεβοκαθετήρας 21G έχει μικρότερη διάμετρο από μία βελόνα ή φλεβοκαθετήρα 17 G.
(Ένας πίνακας που συσχετίζει την ταξινόμηση G των βελονών με τη διάμετρό τους σε ίντσες και σε mm υπάρχει σε αυτό το σύνδεσμο:
Διευκρίνηση: Η μονάδα μέτρησης της διαμετρήματος των καθετήρων French (F) δεν έχει καμία σχέση με τη μονάδα ταξινόμησης του διαμετρήματος των βελόνων G (gauge). Επιπλέον, στις βελόνες η ταξινόμηση κατά G έχει την ιδιαιτερότητα, ότι όσο μεγαλύτερος ο αριθμός G τόσο μικρότερη είναι η διάμετρος της βελόνας, πχ μια βελόνα ή ένας φλεβοκαθετήρας 21G έχει μικρότερη διάμετρο από μία βελόνα ή φλεβοκαθετήρα 17 G.
(Ένας πίνακας που συσχετίζει την ταξινόμηση G των βελονών με τη διάμετρό τους σε ίντσες και σε mm υπάρχει σε αυτό το σύνδεσμο:
Η τεχνική του αριστερού καρδιακού καθετηριασμού και της στεφανιαιογραφίας
Η εισαγωγή των καθετήρων γίνεται με την τεχνική Seldinger, που περιλαμβάνει παρακέντηση ενός αγγείου και εισαγωγή οδηγού σύρματος. Η περιοχή της παρακέντησης αποστειρώνεται με ιωδιούχο αντισηπτικό διάλυμα, τοποθετείται αποστειρωμένο πεδίο με οπή και γίνεται διήθηση στο υποδόριο της περιοχής παρακέντησης με τοπικό αναισθητικό. Το αγγείο παρακεντάται με βελόνα και ελέγχεται αν υπάρχει ελεύθερη ροή αίματος (σκουρόχρωμο αίμα με πιο βραδεία ροή αν πρόκειται για φλέβα, ενώ ζωηρό ερυθρό αίμα με χαρακτηριστική σφυγμική ροή αν πρόκειται για αρτηρία). Στη συνέχεια εισάγεται στο αγγείο μέσω της βελόνης το οδηγό σύρμα από το εύκαμπτο λυγισμένο άκρο του, το οποίο προωθείται μέσα από τη βελόνα. Το οδηγό σύρμα προωθείται με ήπιες κινήσεις και μόνο εφόσον δεν συναντάται αντίσταση. Σε καμία περίπτωση δεν προσπαθούμε να προωθήσουμε το οδηγό σύρμα αν αισθανθούμε αντίσταση. Αν συναντήσουμε αντίσταση, αποσύρουμε το σύρμα και ελέγχουμε αν υπάρχει ελεύθερη ροή αίματος από τη βελόνα παρακέντησης, γεγονός που σημαίνει ότι η βελόνα συνεχίζει να βρίσκεται σε καλή θέση, μέσα στον αγγειακό αυλό. Μπορεί να χρειασθεί μικρή μετατόπιση της βελόνας παρακέντησης και εφόσον υπάρχει ροή αίματος, εισάγεται πάλι ο συρμάτινος οδηγός. Το οδηγό σύρμα προωθείται φροντίζοντας να παραμείνει ένα τμήμα του εκτός του αγγείου και αφαιρείται η βελόνα. Για τη διευκόλυνση εισαγωγής του θηκαριού διευρύνεται με μικρή τομή με νυστέρι η οπή εισόδου του οδηγού σύρματος στο δέρμα. Στη συνέχεια εισάγεται ο διαστολέας του θηκαριού περνώντας το ελεύθερο άκρο του οδηγού σύρματος μέσα από το διαστολέα και προωθώντας το διαστολέα πάνω από το οδηγό σύρμα στον αυλό του αγγείου. Είναι πολύ σημαντικό, κατά την προώθηση του διαστολέα (αλλά και κατά την προώθηση του θηκαριού που θα γίνει στη συνέχεια) να κρατάμε με το ένα χέρι το ελεύθερο άκρο του οδηγού σύρματος, το οποίο πρέπει να προβάλλει από την οπίσθια οπή του διαστολέα. Έτσι αποφεύγουμε την προώθηση μαζί με το διαστολέα ολόκληρου του οδηγού σύρματος μέσα στο αγγείο. Ο διαστολέας αποσύρεται και τοποθετείται πάλι μέσα στο θηκάρι. Το θηκάρι είναι ένας ειδικός πλαστικός σωλήνας με αιμοστατική βαλβίδα στο άκρο του, που χρησιμεύει για να παραμένει μέσα στο αγγείο και να παρέχει πρόσβαση για εύκολη εισαγωγή οδηγών συρμάτων και καθετήρων. Το ελεύθερο άκρο του οδηγού σύρματος εισάγεται στην πρόσθια οπή του διαστολέα του θηκαριού και προωθείται το θηκάρι μαζί με το διαστολέα του μέσα στο αγγείο. Κατά την ενέργεια αυτή προσέχουμε να προεξέχει πάντα το ελεύθερο άκρο του σύρματος από την οπίσθια οπή (βαλβίδα) του θηκαριού.Το οδηγό σύρμα και ο διαστολέας αφαιρείται, ενώ το θηκάρι παραμένει στο αγγείο. Το θηκάρι έχει στο άκρο του αιμοστατική βαλβίδα, η οποία δεν επιτρέπει την παλινδρόμηση αίματος, ενώ επιτρέπει την εισαγωγή των καθετήρων που χρειάζονται για τη διενέργεια της εξέτασης. |
| Η παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας με τη βελόνα γίνεται 2-3 εκατοστά κάτω από το βουβωνικό σύνδεσμο υπό γωνία με το δέρμα 30°-40°. |
 |
| Αφού παρατηρηθεί εκροή από τη βελόνα ζωηρού ερυθρού αίματος με χαρακτηριστική σφυγμική ροή, η βελόνα κρατιέται σταθερή και εισάγεται διαμέσου της βελόνας οδηγό σύρμα από το εύκαμπτο άκρο του (σχήματος J) μέσα στη μηριαία αρτηρία. Το ευθύ άκρο του σύρματος προεξέχει έξω από τη βελόνα. |
 | ||
Αφού αφαιρεθεί η βελόνα και ενώ το οδηγό σύρμα (1) παραμένει εντός της αρτηρίας και αφότου έχει διευρυνθεί με μικρή τομή με νυστέρι η οπή εισόδου του οδηγού σύρματος στο δέρμα, προωθείται το θηκάρι (3) μαζί με το διαστολέα του (2) μέσα στο αγγείο. Κατά την ενέργεια αυτή προσέχουμε να προεξέχει πάντα το ελεύθερο άκρο του σύρματος(1) από την οπίσθια οπή (βαλβίδα) του θηκαριού. Στην εικόνα 4 είναι το άκρο του διαστολέα που προεξέχει από το θηκάρι, με το κόκκινο βέλος δείχνεται το τμήμα του οδηγού σύρματος που είναι μέσα στην αρτηρία, 5 : η κοινή μηριαία αρτηρία , 6: η επιπολής μηριαία αρτηρία και 7: η εν τω βάθει μηριαία αρτηρία.
|
Παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας: Ο βουβωνικός σύνδεσμος ψηλαφάται, επειδή είναι χρήσιμο οδηγό σημείο. Ο σύνδεσμος εκτείνεται από την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα μέχρι το άνω μέρος του ηβικού οστού. Ψηλαφάται η αρτηρία, καθαρίζεται η περιοχή με αντισηπτικό διάλυμα (συνήθως Betadine) και τοποθετείται αποστειρωμένο πεδίο με οπή. Γίνεται διήθηση με λιδοκαΐνη (Xylocaine) 1-2% υποδορίως γύρω από την περιοχή παρακέντησης, 2-4 cm υπό το βουβωνικό σύνδεσμο. Η θέση της παρακέντησης είναι 1-3cm (ή ένα έως δύο δάκτυλα) κάτω από το βουβωνικό σύνδεσμο. Η αρτηρία παρακεντάται με βελόνα Cook, διαμέτρου 16-18 G (G= gauge) που εισάγεται υπό γωνία 30°-40°. Σε επιτυχή παρακέντηση, παρατηρείται ζωηρή σφυγμική εκροή ερυθρού αίματος, ενώ σε κατά λάθος παρακέντηση της μηριαίας φλέβας, το αίμα είναι πιο σκούρο, χωρίς έντονη σφυγμική ροή. Στη δεύτερη περίπτωση, αποσύρεται ελαφρά η βελόνα και στοχεύουμε λίγο περισσότερο προς τα έξω (αφού η αρτηρία βρίσκεται επί τα εκτός της φλέβας).
Βίντεο που δείχνει την παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας με την τεχνική Seldinger (με εισαγωγή οδηγού σύρματος με εύκαμπτο άκρο σχήματος J δια της βελόνας παρακέντησης) και τελικά την εισαγωγή του θηκαριού και την αφαίρεση του σύρματος και του διαστολέα: ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ Εισαγωγή θηκαριού στη μηριαία αρτηρία-τεχνική Seldinger
Αφού παρακεντηθεί η αρτηρία, εισάγεται μέσα από τη βελόνα οδηγό σύρμα διαμετρήματος 0,035 έως 0,038 ιντσών, που είναι επικαλυμμένο με πολυτετραφθοροαιθυλένιο (Teflon) και έχει άκρο σχήματος J. Το σύρμα εισάγεται με το εύκαμπτο άκρο του μπροστά, και προωθείται στην κοιλιακή αορτή. Η προώθηση του σύρματος γίνεται μόνο αν δεν υπάρχει αντίσταση στη δίοδό του. Μετά αποσύρεται η βελόνα και ακολουθεί η τοποθέτηση του θηκαριού (διαμετρήματος συνήθως 5-6 F), με την τεχνική που αναφέρθηκε παραπάνω. Το θηκάρι πρέπει να είναι τουλάχιστον ίσου διαμετρήματος, με τον καθετήρα, που θα χρησιμοποιηθεί. Το σύρμα και ο διαστολέας του θηκαριού αφαιρούνται και το θηκάρι, αφού γίνει μικρή αναρρόφηση αίματος από τον πλευρικό σωλήνα του, ξεπλένεται εσωτερικά με ελαφρώς ηπαρινισμένο διάλυμα φυσιολογικού ορού, το οποίο εισάγεται με σύριγγα από τον πλευρικό του σωλήνα. Για στεφανιαιογραφία, μέσω της μηριαίας προσπέλασης, χρησιμοποιούνται συνήθως καθετήρες Judkins. Η χορήγηση ηπαρίνης, ως πρακτική ρουτίνας, για το διαγνωστικό καρδιακό καθετηριασμό δε συνιστάται. Ωστόσο, αν υπολογίζεται ότι η διάρκεια της εξέτασης θα είναι μεγαλύτερη, όπως σε ασθενείς με μοσχεύματα αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (by-pass) ή στενωτικές βαλβίδες, συνιστάται η χορήγηση 2000 - 3000 U ηπαρίνης. Η χορήγηση πρωταμίνης μετά τη διαδικασία, για την αντιστροφή της δράσης της ηπαρίνης συνήθως αποφεύγεται. Οι υποτασικές αντιδράσεις στην πρωταμίνη είναι μεν σπάνιες, αλλά μπορεί να είναι σοβαρές. Επίσης, αυξημένο κίνδυνο για αντίδραση στην πρωταμίνη έχουν οι διαβητικοί που παίρνουν ινσουλίνη NPH. Σε ασθενείς που έχουν λάβει ηπαρίνη, πρέπει να υπολογίζεται ο ενεργοποιημένος χρόνος πήξης (ACT). Συνήθως δεν συνιστάται αφαίρεση του θηκαριού, αν ο χρόνος αυτός δεν είναι μικρότερος από 170 sec, εκτός αν χρησιμοποιείται ειδική μέθοδος σύγκλεισης.
Για τον καθετηριασμό των στεφανιαίων αρτηριών προωθείται ένα σύρμα με άκρο σχήματος J στην ανιούσα αορτή υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Ο καθετήρας προωθείται πάνω από το σύρμα και όταν φθάσει στην ανιούσα αορτή, αφαιρείται το σύρμα, γίνεται αναρρόφηση μικρής ποσότητας αίματος από τον καθετήρα (2-3 ml), ώστε να είναι βέβαιη η απομάκρυνση τυχόν θρόμβων, αλλά και να αποφευχθεί η είσοδος αέρα. Ο καθετήρας ξεπλένεται με ηπαρινισμένο διάλυμα φυσιολογικού ορού και συνδέεται με το σύστημα εγχύσεων και μέτρησης πίεσης. Όταν γίνονται χειρισμοί (πχ προώθηση ή απόσυρση) με το σύρμα ή τον καθετήρα, η θέση του άκρου τους πρέπει να παρακολουθείται ακτινοσκοπικώς. Η αφαίρεση του καθετήρα μπορεί να γίνει χωρίς οδηγό σύρμα με την εξαίρεση περιπτώσεων γνωστής σοβαρής αορτολαγόνιας αθηρωματικής νόσου. Ο αριστερός καθετήρας Judkins έχει δύο καμπές (προσχηματισμένες καμπύλες), ενώ το μέγεθος του καθετήρα καθορίζεται από το μήκος του τμήματος μεταξύ των δύο καμπών (3,5- 4-5 -6 cm). Στα περισσότερα άτομα κατάλληλος είναι o JL4 ( αριστερός καθετήρας Judkins των 4 cm), ενώ σε μικρόσωμα άτομα με μικρό μέγεθος της αορτής μπορεί να χρειασθεί JL3.5 και σε ασθενείς με διάταση της αορτής (πχ λόγω ανευρύσματος, ανεπάρκειας ή στένωσης της αορτικής βαλβίδας) μπορεί να χρειασθεί JL5 ή 6. Από τη μηριαία προσπέλαση, συνήθως αρκεί η απλή αργή προώθηση του αριστερού καθετήρα Judkins χωρίς άλλους χειρισμούς για την είσοδο του άκρου του (συνήθως με μια μικρή αναπήδηση) στο στόμιο της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας. Κάποιες φορές μπορεί να χρειασθεί πολύ μικρή αντιωρολογιακή στροφή του καθετήρα για την καλύτερη ευθυγράμμιση του άκρου του καθετήρα με το στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας. Για τον καθετηριασμό της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας χρησιμοποιείται ο δεξιός καθετήρας Judkins (JR), που επίσης έχει διαφορετικά μεγέθη ανάλογα με το μήκος της καμπύλης του (3,5- 4 που είναι κατάλληλος για τους περισσότερους ασθενείς- και 5 cm). Ο JR προωθείται στην ανιούσα αορτή συνήθως ακτινοσκοπώντας σε προβολή LAO (αριστερή πρόσθια λοξή). Για να συναντήσει το στόμιο της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας απαιτούνται χειρισμοί αργής προώθησης ή αργής απόσυρσης του καθετήρα με παράλληλη ωρολογιακή στροφή κατά 45-90ο. Αν δεν επιτευχθεί ο καθετηριασμός επαναλαμβάνονται αυτοί οι χειρισμοί ξεκινώντας από ελαφρώς διαφορετικό επίπεδο κάθε φορά.
Η κερκιδική και η βραχιόνια αρτηριακή προσπέλαση
Η χρήση της κερκιδικής αρτηρίας ως σημείου εισόδου επιτυγχάνει ταχύτερη κινητοποίηση του ασθενούς και λιγότερες αιμορραγικές επιπλοκές. Η προσπέλαση από την κερκιδική αρτηρία για τη διενέργεια στεφανιαιογραφίας ή αγγειοπλαστικής με τοποθέτηση stent προτιμάται σήμερα στις περισσότερες περιπτώσεις σε σύγκριση με τη μηριαία αρτηρία. Αυτό συμβαίνει επειδή έχει μικρότερα ποσοστά αγγειακών επιπλοκών και επιτρέπει ταχύτερη κινητοποίηση του ασθενούς. Ωστόσο προϋποθέτει επαρκή εκπαίδευση του καθετηριαστή με τη συγκεκριμένη τεχνική.Η βραχιόνια αρτηρία δεν χρησιμοποιείται παρά μόνο σπανίως. Ενώ έχει το πλεονέκτημα ότι μπορούν να χρησιμοποιηθούν θηκάρια μεγαλύτερου διαμετρήματος συγκριτικά με την κερκιδική, έχει μεγαλύτερα ποσοστά επιπλοκών (περιφερική ισχαιμία του άκρου ή περιφερική εμβολή). Αντίθετα, οι αιμορραγικές επιπλοκές είναι σπάνιες, όπως συμβαίνει και με την κερκιδική.
Πλεονεκτήματα της αρτηριακής πρόσβασης από την κερκιδική αρτηρία είναι το μικρότερο ποσοστό αιμορραγικών επιπλοκών και γενικότερα επιπλοκών από τη θέση παρακέντησης, η ταχεία κινητοποίηση του ασθενούς και η δυνατότητα ασφαλούς καθετηριασμού σε ασθενείς με περιφερική αρτηριοπάθεια των λαγονίων αρτηριών ή των αρτηριών των κάτω άκρων ή με ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής. Ένα μειονέκτημα είναι ότι ο καθετηριασμός μέσω των αρτηριών των άνω άκρων είναι τεχνικά σχετικά πιο δυσχερής και απαιτεί μεγαλύτερο χρόνο ακτινοσκόπησης σε σχέση με τον καθετηριασμό μέσω της μηριαίας αρτηρίας. Αυτό συμβαίνει επειδή ο καθετηριασμός των στομίων των στεφανιαίων αρτηριών είναι πιο εύκολος από τη μηριαία αρτηρία και απαιτεί λιγότερους χειρισμούς, ιδιαίτερα με τους καθετήρες Judkins, σε σύγκριση με τον καθετηριασμό μέσω των αρτηριών του άνω άκρου. Επίσης η κερκιδική αρτηρία δεν επιτρέπει τη χρήση θηκαριών πολύ μεγάλου διαμετρήματος. (Για την κερκιδική αρτηρία χρησιμοποιούνται θηκάρια μέχρι 6 F).
Πριν από την παρακέντηση της κερκιδικής αρτηρίας, ο γιατρός οφείλει να ελέγξει αν υπάρχει ικανοποιητικό μέγεθος σφυγμού σε αυτή τη θέση (διαφορετικά καλύτερα να επιλέξει άλλη θέση) και πρέπει να προηγηθεί έλεγχος για την επάρκεια της παράπλευρης κυκλοφορίας στο χέρι μέσω της ωλένιας αρτηρίας. Για τον έλεγχο της παράπλευρης κυκλοφορίας χρησιμοποιείται η τροποποιημένη δοκιμασία του Allen: Ασκείται ταυτοχρόνως πίεση στην κερκιδική και την ωλένια αρτηρία, ενώ ζητείται από τον ασθενή να ανοιγοκλείσει τη γροθιά του μερικές φορές, με αποτέλεσμα η παλάμη να γίνεται ωχρή. Μετά διακόπτεται η πίεση στην ωλένια αρτηρία και μετριέται ο χρόνος πλήρους επανόδου του χρώματος της παλάμης (φυσιολογική τιμή < 5 δευτερόλεπτα , 5-10 δευτερόλεπτα ενδιάμεση τιμή, ενώ >10 δευτερόλεπτα παθολογική τιμή). Παθολογική δοκιμασία Allen υπαγορεύει την επιλογή άλλης θέσης αρτηριακής παρακέντησης. Εκτός από την παθολογική τροποποιημένη δοκιμασία Allen, η κερκιδική προσπέλαση αντενδείκνυται σε νόσο Buerger (αποφρακτική θρομβαγγειίτιδα) και σε ασθενείς με σύνδρομο Raynaud, ή γνωστό σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.
Χρησιμοποιείται συχνότερα η δεξιά κερκιδική αρτηρία. Ωστόσο όταν πρέπει να γίνει καθετηριασμός της αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας, προκειμένου να ελεγχθεί αυτό το μόσχευμα σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, τότε επιβάλλεται η χρήση της αριστερής κερκιδικής αρτηρίας.
Η παρακέντηση της κερκιδικής αρτηρίας γίνεται με τον καρπό σε ελαφρά υπερέκταση, με βελόνα διαμετρήματος 20-21 G και ιδανική θέση παρακέντησης 2-3 cm κεντρικά από τη δερματική αύλακα του καρπού (2 cm κεντρικά της στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας). Η εισαγωγή του οδηγού σύρματος και του θηκαριού γίνεται με την τεχνική Seldinger όπως περιγράφεται παραπάνω. Αμέσως μετά την τοποθέτηση του θηκαριού χορηγείται ενδοαρτηριακώς ένας συνδυασμός 2,5-5 mg βεραπαμίλης και 200 μg νιτρογλυκερίνης για αποφυγή του αρτηριακού σπασμού. Για αποφυγή απόφραξης της κερκιδικής αρτηρίας χορηγούνται 3,000 -5,000 μονάδες ηπαρίνης ενδοαρτηριακώς. Το οδηγό σύρμα της στεφανιαιογραφίας εισάγεται μέσω του θηκαριού και προωθείται, πάντοτε υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, στην ανιούσα αορτή. Ο καθετήρας προωθείται πάνω από το οδηγό σύρμα στην ανιούσα αορτή και στη συνέχεια το οδηγό σύρμα αφαιρείται.
Για τον διαγνωστικό καθετηριασμό των στομίων των στεφανιαίων αρτηριών από την κερκιδική προσπέλαση χρησιμοποιούνται οι διαγνωστικοί καθετήρεςJudkins (JL για την αριστερή και JR για τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία) ή κάποιοι ειδικοί καθετήρες που επιτρέπουν τον καθετηριασμό και των δύο στεφανιαίων αρτηριών με τον ίδιο καθετήρα. Τέτοιοι είναι οι καθετήρες Tiger, Jacky και Sarah. Ορισμένοι χρησιμοποιούν αυτούς τους καθετήρες και για την αριστερή κοιλιογραφία, αλλά αυτή η πρακτική δεν συνιστάται λόγω κινδύνου διάτρησης της αριστερής κοιλίας. Για την αριστερή κοιλιογραφία ασφαλής είναι ο καθετήρας pigtail.
Για αγγειοπλαστική από την κερκιδική οδό χρησιμοποιούνται για την αριστερή στεφανιαία αρτηρία οι οδηγοί καθετήρες αριστερός Judkins (JL), αριστερός καθετήρας Ikari, ο καθετήρας Amplatz Left (AL1.5 ) ή ο καθετήρας EBU. Για αγγειοπλαστική από την κερκιδική οδό στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία χρησιμοποιούνται οι εξής οδηγοί καθετήρες: δεξιοί καθετήρες Judkins (JR4 ή JR5), ο καθετήρας Amplatz Right (κυρίως ο AR2) ή ο hockeystick 2.
Μετά το τέλος του καθετηριασμού το θηκάρι πρέπει να αφαιρείται χωρίς καθυστέρηση και με ήπια κίνηση. Για την αιμόσταση μπορεί να χρησιμοποιηθεί ειδικό σύστημα συμπίεσης της κερκιδικής αρτηρίας.
Η βραχιόνια αρτηρία επιλέγεται ως θέση παρακέντησης σε ασθενείς με σοβαρή περιφερική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων και ανεπαρκή παράπλευρη κυκλοφορία στο χέρι όπως ελέγχεται με τη δοκιμασία Allen και σε περιπτώσεις αγγειοπλαστικής σε αρτηρία των κάτω άκρων.
Σε περίπτωση παρακέντησης της βραχιόνιας αρτηρίας, το άνω άκρο τοποθετείται σε θέση υπτιασμού με ελαφρά απαγωγή και ψηλαφάται η αρτηρία στην έσω περιοχή της καμπτικής επιφάνειας του αγκώνα. Εντοπίζεται η κατάλληλη θέση παρακέντησης επί τα εντός του τένοντα του δικεφάλου με τη βελόνα Cook. Η εισαγωγή του οδηγού σύρματος και του θηκαριού γίνεται με την τεχνική Seldinger που αναφέρθηκε παραπάνω. Στη συνέχεια εφαρμόζεται η ίδια διαδικασία, που αναφέρθηκε παραπάνω για την μηριαία αρτηρία. Για στεφανιαιογραφία από τη βραχιόνια αρτηριακή προσπέλαση, αν γίνεται από την αριστερή βραχιόνια μπορεί να χρησιμοποιηθεί καθετήρας Judkins, ενώ από τη δεξιά βραχιόνια χρησιμοποιείται καθετήρας Amplatz ή Multipurpose (MP).
Ένα βίντεο που δείχνει τη διαδικασία της στεφανιαιογραφίας από την κερκιδική αρτηρία: ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ Στεφανιαιογραφία από την κερκιδική αρτηρία
Η εκτίμηση του βαθμού στένωσης μιας στεφανιαίας αρτηρίας
Η στεφανιαιογραφία απεικονίζει τον αυλό της αρτηρίας και όχι το τοίχωμά της, συνεπώς δεν απεικονίζει την αθηρωματική πλάκα.. Η στένωση της αρτηρίας εκφράζεται ως ποσοστό ελάττωσης της διαμέτρου του αυλού σε σύγκριση με γειτονικό φυσιολογικό τμήμα. Το γεγονός ότι σε μερικούς ασθενείς η αθηρωμάτωση μπορεί να είναι διάχυτη αποτελεί ένα πρόβλημα, επειδή μπορεί και το γειτονικό πιο ευρύ τμήμα του αγγείου να μην είναι απόλυτα φυσιολογικό, ωστόσο αναγκαστικά χρησιμοποιείται ως μέτρο αναφοράς. Ένα πρόβλημα είναι ότι για ενδιάμεσης βαρύτητας στενώσεις της διαμέτρου, της τάξης του 50-70%, έχουν παρατηρηθεί διαφορές στην αξιολόγησή τους, δηλαδή στο ποσοστό στένωσης του αυλού που γνωματεύεται μεταξύ έμπειρων καθετηριαστών κατά έως και 20%. Επιπλέον , μία στένωση 50-75% συχνά μπορεί να μην προκαλεί ισχαιμία. Συνεπώς χρειάζεται συνεκτίμηση των συμπτωμάτων, των ευρημάτων των αναίμακτων δοκιμασιώνν διάγνωσης της ισχαιμίας (πχ σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, δοκιμασία κοπώσεως, υπερηχογράφημα φόρτισης-stress echo) ή μέτρηση της κλασματικής εφεδρείας ροής (FFR) προκειμένου να αποφασιστεί αν η στένωση έχει παθοφυσιολογικές επιπτώσεις (αν προκαλεί αξιόλογη ισχαιμία) και αν χρειάζεται ή όχι επαναγγείωση, πχ με αγγειοπλαστική.Ο τρόπος έγχυσης του σκιαγραφικού και τα είδη των προβολών στη στεφανιογραφία
Η στεφανιογραφία πραγματοποιείται με την εκλεκτική έγχυση ενός σκιαγραφικού φαρμάκου στις στεφανιαίες αρτηρίες. Το σκιαγραφικό καθιστά τις αρτηρίες ορατές σε μια ακτινοσκοπική οθόνη. Το σκιαγραφικό είναι ένα ιξώδες ιωδιούχο διάλυμα που συνήθως χορηγείται με σύριγγα, με τη λαβή της σύριγγας να ανασηκώνεται (το άκρο προς τα κάτω), για να αποφευχθεί η έγχυση μικρών φυσαλίδων αέρα στην αρτηριακή κυκλοφορία (με αυτόν τον τρόπο όλες οι μικρές φυσαλίδες μετακινούνται στο άνω μέρος της σύριγγας). Η ταχύτητα έγχυσης του σκιαγραφικού μέσου είναι συνήθως 2-4 ml / sec, με όγκο 7-10 ml να χορηγείται στην αριστερή στεφανιαία αρτηρία (LCA) και 2-6 ml στην δεξιά στεφανιαία αρτηρία
.Στη στεφανιογραφία, η πηγή των ακτίνων Χ είναι κάτω από τον ασθενή και ο ενισχυτής εικόνας, ο οποίος δέχεται τις ακτίνες Χ, είναι ακριβώς πάνω από τον ασθενή. Ο ενισχυτής εικόνας μπορεί να περιγραφεί απλά, για πρακτικούς λόγους, ως η θέση ενός παρατηρητή που κοιτάζει την καρδιά. Στη δεξιά πρόσθια λοξή προβολή (RAO) ο ενισχυτής εικόνας βρίσκεται στη δεξιά πλευρά του ασθενούς (μπροστά και δεξιά από το κέντρο του θώρακα), στην αριστερή πρόσθια λοξή (LAO) βρίσκεται στην αριστερή πλευρά του ασθενούς (μπροστά και αριστερά από το κέντρο του θώρακα) και στην προσθιοπίσθια προβολή (AP) ο ενισχυτής εικόνας είναι απευθείας πάνω από το κέντρο του θώρακα με τη δέσμη ακτίνων Χ να ταξιδεύει κάθετα από πίσω προς τα εμπρός. Στις ουραίες προβολές, ο ενισχυτής εικόνας είναι κεκλιμένος προς τα πόδια του ασθενούς και στις κρανιακές προβολές προς την κεφαλή του ασθενούς. Οι μοίρες της γωνίας που σχηματίζει ο ενισχυτής εικόνας με την κάθετη γραμμή προς τα δεξιά ή προς τα αριστερά, στις προβολές RAO και LAO, αντίστοιχα, χαρακτηρίζουν την προβολή. Επιπλέον, αναφέρονται οι βαθμοί της γωνίας μεταξύ του ενισχυτή εικόνας και του κατακόρυφου άξονα προς την κατεύθυνση του κρανίου, στις κρανιακές προβολές ή των ποδιών στις ουραίες προβολές.
Συνήθως η απεικόνιση της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας περιλαμβάνει δύο δεξιές πρόσθιες λοξές προβολές (την κρανιακή και την ουραία, RAO cranial και RAO caudal) και δύο αριστερές πρόσθιες λοξές προβολές (κρανιακή και ουραία, LAO cranial και LAO caudal), ενώ μπορεί να ληφθεί επιπρόσθετα και η προσθιοπίσθια προβολή (AP) αν κρίνεται ότι χρειάζεται καλύτερη διευκρίνηση στην απεικόνιση του εγγύς τμήματος του στελέχους.
Η απεικόνιση της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας περιλαμβάνει συνήθως μία δεξιά πρόσθια λοξή και μία αριστερή πρόσθια λοξή προβολή.
Στη δεξιά πρόσθια λοξή προβολή (RAO) ο ενισχυτής εικόνας είναι πάνω από τη δεξιά πλευρά του πρόσθιου θώρακα του ασθενούς και η καρδιά απεικονίζεται από τη δεξιά πλευρά. Στην ακτινοσκοπική εικόνα, η καρδιά είναι στα δεξιά, η κορυφή της δείχνει προς τα δεξιά, οι πλευρές εμφανίζουν καθοδική πορεία προς τα δεξιά, ο πρόσθιος κατιόντας κλάδος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (LAD) βρίσκεται στη δεξιά πλευρά όπως κοιτάζουμε την εικόνα και η περισπωμένη αρτηρία (LCX) και η σπονδυλική στήλη είναι στο αριστερό μέρος της εικόνας.
Στην αριστερή πρόσθια λοξή προβολή (LAO) ο ενισχυτής εικόνας είναι πάνω από την αριστερή πλευρά του πρόσθιου θώρακα του ασθενούς και η καρδιά απεικονίζεται από την αριστερή πλευρά. Στην ακτινοσκοπική εικόνα η σπονδυλική στήλη είναι στη δεξιά πλευρά (όπως κοιτάζουμε την εικόνα), η καρδιά είναι στα αριστερά της σπονδυλικής στήλης, ο LAD βρίσκεται στα αριστερά και εκτείνεται μέχρι την κορυφή και η LCX είναι στο δεξιό μέρος της εικόνας. Οι πλευρές εμφανίζουν καθοδική πορεία προς τα αριστερά.
Στην προσθιοπίσθια προβολή (AP) ο ενισχυτής εικόνας βρίσκεται ακριβώς πάνω από το κέντρο του πρόσθιου θώρακα του ασθενούς. Η καρδιά απεικονίζεται στην εικόνα από μπροστά προς τα πίσω. Στην πλάγια προβολή, ο ενισχυτής εικόνας είναι σε γωνία 90 ° προς τα αριστερά από τον κατακόρυφο άξονα, απεικονίζοντας την καρδιά από την άκρα αριστερή πλευρά. Στην ακτινοσκοπική εικόνα, ο LAD βρίσκεται πολύ αριστερά και πλησιέστερα στο στέρνο και η LCX και η σπονδυλική στήλη βρίσκονται στη δεξιά πλευρά, όπως κοιτάζουμε την εικόνα.
Στις ουραίες προβολές (caudal views), ο ενισχυτής εικόνας έχει κλίση προς τα πόδια του ασθενούς, απεικονίζοντας την καρδιά από κάτω. Αυτές οι προβολές τείνουν να εμφανίζουν βραχύτερο τον LAD και να επιμηκύνουν την LCx. Επομένως, βελτιστοποιούν την απεικόνιση των LCx (περισπωμένη αρτηρία) και OM (αμβλείς επιχείλιοι κλάδοι της LCX). .Η LAO caudal (ουραία αριστερή πρόσθια λοξή) προβολή της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, που ονομάζεται επίσης Spider view, επιτρέπει την καλή απεικόνιση του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (LM) και της διακλάδωσης του στον LAD και την LCx. Είναι επίσης μια εξαιρετική προβολή για το εγγύς και μεσαίο τμήμα της LCx, αλλά δεν προσφέρει καλή απεικόνιση του LAD (που εμφανίζει βράχυνση)
Στις κρανιακές προβολές ο ενισχυτής εικόνας έχει κλίση προς την κατεύθυνση της κεφαλής του ασθενούς, απεικονίζοντας την καρδιά από άνω. Αυτές οι προβολές έχουν την τάση να επιμηκύνουν τον LAD και να βραχύνουν την LCx. Επομένως, βελτιστοποιούν την απεικόνιση του LAD, καθώς και των διαφραγματικών κλάδων του, ενώ δεν προσφέρουν καλή απεικόνιση της LCX.
Στην προβολή LAO, η δεξιά στεφανιαία αρτηρία( RCA) μοιάζει με το γράμμα "C", και η σπονδυλική στήλη είναι στα δεξιά όπως βλέπουμε την εικόνα, ενώ οι πλευρές στρέφονται προς τα αριστερά και κάτω.
Στην δεξιά πρόσθια λοξή προβολή (RΑΟ) η RCA μοιάζει με το γράμμα "L". Οι πλευρές κατευθύνονται προς τα δεξιά και κάτω και η σπονδυλική στήλη βρίσκεται αριστερά, όπως βλέπουμε την εικόνα. Η προβολή RAO των 45 μοιρών επιτρέπει την άριστη απεικόνιση του δεύτερου (κάθετου) τμήματος της RCA και των κλάδων του (αρτηρία της δεξιάς κοιλίας και δεξιά επιχείλια αρτηρία). Επίσης παρέχει καλή απεικόνιση του οπισθίου κατιόντος κλάδου (οπίσθια μεσοκοιλιακή αρτηρία), αλλά ο οπισθοπλάγιος κλάδος δεν απεικονίζεται σαφώς.
Η προβολή RΑΟ 120 μοίρες με κρανιακή γωνίωση 10 μοίρες επιτρέπει την καλή απεικόνιση του τρίτου (οριζόντιου) τμήματος της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας και του οπισθοπλάγιου κλάδου (οπισθοκοιλιακή αρτηρία) και των τελικών κλάδων του.
Άνδρας 60 ετών με στηθάγχη προσπαθείας και εντόνως και πρωίμως θετική δοκιμασία κόπωσης. Τι δείχνει η στεφανιαιογραφία, ποια είναι τα αγγεία που επισημαίνονται με τους αριθμούς και ποια είναι η προτιμότερη αντιμετώπιση;
Προβολή δεξιά πρόσθια λοξή με ουραία κλίση (RAO caudal):
Πολύ σοβαρή στένωση εγγύς στον πρόσθιο κατιόντα. Κ=ο καθετήρας της στεφανιαιογραφίας, 1= στέλεχος αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (LM) 2= πρόσθιος κατιόντας κλάδος (LAD) που σε αυτή την περίπτωση έχει κρίσιμη στένωση (>90%) εγγύς, 3=περισπωμένη αρτηρία (LCX), 4=διαγώνιος κλάδος (ο πρώτος διαγώνιος D1), 5= ένας διαφραγματικός κλάδος (S), 6=αμβλείς επιχείλιοι κλάδοι (OM) της περισπωμένης.
Η θέση της σοβαρής στένωσης εγγύς στον πρόσθια κατιόντα η οποία αποτελεί ανατομική θέση υψηλού κινδύνου (επιβαρυμένης πρόγνωσης), αλλά και η πρωίμως και εντόνως θετική δοκιμασία κοπώσεως , η οποία επίσης δείχνει κακή πρόγνωση αποτελούν ενδείξεις επεμβατικής επαναγγείωσης (με αγγειοπλαστική ή εγχείρηση by-pass). Στην παρούσα περίπτωση προτιμήθηκε η αγγειοπλαστική (με δεδομένο το σχετικά μικρό μήκος της βλάβης που ευνοεί αυτή την επιλογή) με τοποθέτηση φαρμακοεκλύοντος stent (DES), η οποία και έγινε επιτυχώς.
Αριστερή πρόσθια λοξή προβολή με ουραία κλίση (LAO caudal ή spider view) από τη στεφανιογραφία του ιδίου ασθενούς. Ποιες αρτηρίες επισημαίνονται με τους αριθμούς;
1= στέλεχος αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (LM) 2= πρόσθιος κατιόντας κλάδος (LAD) , 3=περισπωμένη αρτηρία (LCX), 4= ένας μεγάλος αμβλύς επιχείλιος κλάδος(OM) της περισπωμένης, 5=διαγώνιοι κλάδοι του προσθίου κατιόντα
Προσθιοπίσθια προβολή με ουραία κλίση του ιδίου ασθενούς (AP caudal) Τι βλέπουμε στην εικόνα;
κ=καθετήρας, 1= στέλεχος αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (LM), 2= πρόσθιος κατιόντας κλάδος (LAD) που σε αυτή την περίπτωση διακρίνεται καλά η κρίσιμη στένωση (>90%) στο αρχικό τμήμα, 2d = το άπω τμήμα του πρόσθιου κατιόντα 3=περισπωμένη αρτηρία (LCX) και 3d είναι το άπω τμήμα αυτής, 4= μεγάλος αμβλύς επιχείλιος κλάδος της LCX, 5= διαφραγματικοί κλάδοι του LAD, 6=δύο διαγώνοι κλάδοι του LAD.
Εικόνα από τη στεφανιαιογραφία του ιδίου ασθενούς, προβολή αριστερή πρόσθια λοξή με κρανιακή κλίση (LAO cranial) Τι δείχνουν οι αριθμοί και τα γράμματα (Κ, S);
Κ=καθετήρας, 1= στέλεχος αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (LM), 2= πρόσθιος κατιόντας κλάδος (LAD) που σε αυτή την περίπτωση διακρίνεται καλά η κρίσιμη στένωση (>90%) στο αρχικό τμήμα, η οποία δείχνεται με το γράμμα S, 2d = το άπω τμήμα του πρόσθιου κατιόντα 3=περισπωμένη αρτηρία (LCX) και 3d είναι το άπω τμήμα αυτής, 4= αμβλύς επιχείλιος κλάδος της LCX, 5= διαγώνιοι κλάδοι του LAD. 6= διαφραγματικοί κλάδοι του LAD
Αριστερή πρόσθια λοξή προβολή (LAO) της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας (RCA) του ιδίου ασθενούς. Τι βλέπετε ;
Δεν διακρίνονται στενώσεις της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. Βλέπουμε τα εξής : Κ=καθετήρας , 1= το εγγύς τμήμα της δεξιάς στεφανιαία αρτηρίας, 2=αρτηρία του φλεβοκόμβου , 3=κλάδος της δεξιάς κοιλίας, 4=οξύς επιχείλιος κλάδος της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας, 5= οπίσθιος κατιόντας κλάδος 6=οπισθοπλάγιοι κλάδοι της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. Όταν ο οπίσθιος κατιόντας κλάδος (PDA) εκφύεται από τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία όπως στην παρούσα περίπτωση, αλλά και όπως συμβαίνει στο 80% των περιπτώσεων, τότε η δεξιά στεφανιαία αρτηρία λέγεται επικρατούσα.
Δεξιά πρόσθια λοξή προβολή (RAO) της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας (RCA) του ιδίου ασθενούς. Τι βλέπετε ;
Σε αυτή την προβολή απεικονίζεται καθαρά το δεύτερο (κάθετο) τμήμα της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. Δεν διακρίνονται στενώσεις στην αρτηρία. κ=καθετήρας, 1=δεξιά στεφανιαία αρτηρία (RCA), 2= αρτηρία του κώνου (conus branch) 3= αρτηρία του φλεβοκόμβου, 4=κλάδος της δεξιάς κοιλίας, 5=οπίσθιος κατιόντας κλάδος της RCA 6= οπισθοπλάγιοι κλάδοι της RCA
Η αριστερή κοιλιογραφία πραγματοποιείται όταν χρειάζεται εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας, ή της βαρύτητας της ανεπάρκειας μιτροειδούς. Χρησιμοποιείται συνηθέστερα καθετήρας pigtail, ο οποίος εισάγεται από την αορτή στην αριστερή κοιλία. Η απεικόνιση γίνεται σε δεξιά πρόσθια λοξή προβολή 30°. Για πληρέστερη απεικόνιση μπορεί να ληφθεί και η αριστερή πρόσθια λοξή προβολή 45°-60°. Με ειδικό μηχάνημα (εγχυτής) γίνεται έγχυση 35-50ml σκιαγραφικού μέσου, με ρυθμό 12 με 15 ml/sec. Μετά την κοιλιογραφία, μπορεί να καταγραφεί η συστολική πίεση καθώς ο καθετήρας αποσύρεται από την αριστερή κοιλία στην αορτή για την ανίχνευση κλίσης πίεσης στην αορτική βαλβίδα (αν υπάρχει στένωση της βαλβίδας). Για μέτρηση πιθανών ενδοκοιλιακών κλίσεων πίεσης προτιμάται ένας καθετήρας πολλαπλών χρήσεων (MP) με οπή στο τελικό του άκρο. Οι καθετήρες pigtail διαθέτουν πλάγιες οπές, με αποτέλεσμα να μην εντοπίζεται επακριβώς η θέση μίας ενδοκοιλιακής ή υποβαλβιδικής κλίσης πίεσης.Συνήθως η απεικόνιση της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας περιλαμβάνει δύο δεξιές πρόσθιες λοξές προβολές (την κρανιακή και την ουραία, RAO cranial και RAO caudal) και δύο αριστερές πρόσθιες λοξές προβολές (κρανιακή και ουραία, LAO cranial και LAO caudal), ενώ μπορεί να ληφθεί επιπρόσθετα και η προσθιοπίσθια προβολή (AP) αν κρίνεται ότι χρειάζεται καλύτερη διευκρίνηση στην απεικόνιση του εγγύς τμήματος του στελέχους.
Η απεικόνιση της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας περιλαμβάνει συνήθως μία δεξιά πρόσθια λοξή και μία αριστερή πρόσθια λοξή προβολή.
Στη δεξιά πρόσθια λοξή προβολή (RAO) ο ενισχυτής εικόνας είναι πάνω από τη δεξιά πλευρά του πρόσθιου θώρακα του ασθενούς και η καρδιά απεικονίζεται από τη δεξιά πλευρά. Στην ακτινοσκοπική εικόνα, η καρδιά είναι στα δεξιά, η κορυφή της δείχνει προς τα δεξιά, οι πλευρές εμφανίζουν καθοδική πορεία προς τα δεξιά, ο πρόσθιος κατιόντας κλάδος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (LAD) βρίσκεται στη δεξιά πλευρά όπως κοιτάζουμε την εικόνα και η περισπωμένη αρτηρία (LCX) και η σπονδυλική στήλη είναι στο αριστερό μέρος της εικόνας.
Στην αριστερή πρόσθια λοξή προβολή (LAO) ο ενισχυτής εικόνας είναι πάνω από την αριστερή πλευρά του πρόσθιου θώρακα του ασθενούς και η καρδιά απεικονίζεται από την αριστερή πλευρά. Στην ακτινοσκοπική εικόνα η σπονδυλική στήλη είναι στη δεξιά πλευρά (όπως κοιτάζουμε την εικόνα), η καρδιά είναι στα αριστερά της σπονδυλικής στήλης, ο LAD βρίσκεται στα αριστερά και εκτείνεται μέχρι την κορυφή και η LCX είναι στο δεξιό μέρος της εικόνας. Οι πλευρές εμφανίζουν καθοδική πορεία προς τα αριστερά.
Στην προσθιοπίσθια προβολή (AP) ο ενισχυτής εικόνας βρίσκεται ακριβώς πάνω από το κέντρο του πρόσθιου θώρακα του ασθενούς. Η καρδιά απεικονίζεται στην εικόνα από μπροστά προς τα πίσω. Στην πλάγια προβολή, ο ενισχυτής εικόνας είναι σε γωνία 90 ° προς τα αριστερά από τον κατακόρυφο άξονα, απεικονίζοντας την καρδιά από την άκρα αριστερή πλευρά. Στην ακτινοσκοπική εικόνα, ο LAD βρίσκεται πολύ αριστερά και πλησιέστερα στο στέρνο και η LCX και η σπονδυλική στήλη βρίσκονται στη δεξιά πλευρά, όπως κοιτάζουμε την εικόνα.
Στις ουραίες προβολές (caudal views), ο ενισχυτής εικόνας έχει κλίση προς τα πόδια του ασθενούς, απεικονίζοντας την καρδιά από κάτω. Αυτές οι προβολές τείνουν να εμφανίζουν βραχύτερο τον LAD και να επιμηκύνουν την LCx. Επομένως, βελτιστοποιούν την απεικόνιση των LCx (περισπωμένη αρτηρία) και OM (αμβλείς επιχείλιοι κλάδοι της LCX). .Η LAO caudal (ουραία αριστερή πρόσθια λοξή) προβολή της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, που ονομάζεται επίσης Spider view, επιτρέπει την καλή απεικόνιση του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (LM) και της διακλάδωσης του στον LAD και την LCx. Είναι επίσης μια εξαιρετική προβολή για το εγγύς και μεσαίο τμήμα της LCx, αλλά δεν προσφέρει καλή απεικόνιση του LAD (που εμφανίζει βράχυνση)
Στις κρανιακές προβολές ο ενισχυτής εικόνας έχει κλίση προς την κατεύθυνση της κεφαλής του ασθενούς, απεικονίζοντας την καρδιά από άνω. Αυτές οι προβολές έχουν την τάση να επιμηκύνουν τον LAD και να βραχύνουν την LCx. Επομένως, βελτιστοποιούν την απεικόνιση του LAD, καθώς και των διαφραγματικών κλάδων του, ενώ δεν προσφέρουν καλή απεικόνιση της LCX.
Η απεικόνιση της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας (RCA)
Η δεξιά στεφανιαία αρτηρία καθετηριάζεται από την αριστερή πρόσθια λοξή προβολή (LAO). Η αρχική απεικόνιση της RCA σε αυτή την προβολή (LAO 30 μοίρες) απεικονίζει καλά τις στομιακές στενώσεις , καθώς επίσης και τις στενώσεις της εγγύς μοίρας της RCA.Στην προβολή LAO, η δεξιά στεφανιαία αρτηρία( RCA) μοιάζει με το γράμμα "C", και η σπονδυλική στήλη είναι στα δεξιά όπως βλέπουμε την εικόνα, ενώ οι πλευρές στρέφονται προς τα αριστερά και κάτω.
Στην δεξιά πρόσθια λοξή προβολή (RΑΟ) η RCA μοιάζει με το γράμμα "L". Οι πλευρές κατευθύνονται προς τα δεξιά και κάτω και η σπονδυλική στήλη βρίσκεται αριστερά, όπως βλέπουμε την εικόνα. Η προβολή RAO των 45 μοιρών επιτρέπει την άριστη απεικόνιση του δεύτερου (κάθετου) τμήματος της RCA και των κλάδων του (αρτηρία της δεξιάς κοιλίας και δεξιά επιχείλια αρτηρία). Επίσης παρέχει καλή απεικόνιση του οπισθίου κατιόντος κλάδου (οπίσθια μεσοκοιλιακή αρτηρία), αλλά ο οπισθοπλάγιος κλάδος δεν απεικονίζεται σαφώς.
Η προβολή RΑΟ 120 μοίρες με κρανιακή γωνίωση 10 μοίρες επιτρέπει την καλή απεικόνιση του τρίτου (οριζόντιου) τμήματος της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας και του οπισθοπλάγιου κλάδου (οπισθοκοιλιακή αρτηρία) και των τελικών κλάδων του.
Άνδρας 60 ετών με στηθάγχη προσπαθείας και εντόνως και πρωίμως θετική δοκιμασία κόπωσης. Τι δείχνει η στεφανιαιογραφία, ποια είναι τα αγγεία που επισημαίνονται με τους αριθμούς και ποια είναι η προτιμότερη αντιμετώπιση;
Προβολή δεξιά πρόσθια λοξή με ουραία κλίση (RAO caudal):
Πολύ σοβαρή στένωση εγγύς στον πρόσθιο κατιόντα. Κ=ο καθετήρας της στεφανιαιογραφίας, 1= στέλεχος αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (LM) 2= πρόσθιος κατιόντας κλάδος (LAD) που σε αυτή την περίπτωση έχει κρίσιμη στένωση (>90%) εγγύς, 3=περισπωμένη αρτηρία (LCX), 4=διαγώνιος κλάδος (ο πρώτος διαγώνιος D1), 5= ένας διαφραγματικός κλάδος (S), 6=αμβλείς επιχείλιοι κλάδοι (OM) της περισπωμένης.
Η θέση της σοβαρής στένωσης εγγύς στον πρόσθια κατιόντα η οποία αποτελεί ανατομική θέση υψηλού κινδύνου (επιβαρυμένης πρόγνωσης), αλλά και η πρωίμως και εντόνως θετική δοκιμασία κοπώσεως , η οποία επίσης δείχνει κακή πρόγνωση αποτελούν ενδείξεις επεμβατικής επαναγγείωσης (με αγγειοπλαστική ή εγχείρηση by-pass). Στην παρούσα περίπτωση προτιμήθηκε η αγγειοπλαστική (με δεδομένο το σχετικά μικρό μήκος της βλάβης που ευνοεί αυτή την επιλογή) με τοποθέτηση φαρμακοεκλύοντος stent (DES), η οποία και έγινε επιτυχώς.
Αριστερή πρόσθια λοξή προβολή με ουραία κλίση (LAO caudal ή spider view) από τη στεφανιογραφία του ιδίου ασθενούς. Ποιες αρτηρίες επισημαίνονται με τους αριθμούς;
1= στέλεχος αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (LM) 2= πρόσθιος κατιόντας κλάδος (LAD) , 3=περισπωμένη αρτηρία (LCX), 4= ένας μεγάλος αμβλύς επιχείλιος κλάδος(OM) της περισπωμένης, 5=διαγώνιοι κλάδοι του προσθίου κατιόντα
Προσθιοπίσθια προβολή με ουραία κλίση του ιδίου ασθενούς (AP caudal) Τι βλέπουμε στην εικόνα;
κ=καθετήρας, 1= στέλεχος αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (LM), 2= πρόσθιος κατιόντας κλάδος (LAD) που σε αυτή την περίπτωση διακρίνεται καλά η κρίσιμη στένωση (>90%) στο αρχικό τμήμα, 2d = το άπω τμήμα του πρόσθιου κατιόντα 3=περισπωμένη αρτηρία (LCX) και 3d είναι το άπω τμήμα αυτής, 4= μεγάλος αμβλύς επιχείλιος κλάδος της LCX, 5= διαφραγματικοί κλάδοι του LAD, 6=δύο διαγώνοι κλάδοι του LAD.
Εικόνα από τη στεφανιαιογραφία του ιδίου ασθενούς, προβολή αριστερή πρόσθια λοξή με κρανιακή κλίση (LAO cranial) Τι δείχνουν οι αριθμοί και τα γράμματα (Κ, S);
Κ=καθετήρας, 1= στέλεχος αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (LM), 2= πρόσθιος κατιόντας κλάδος (LAD) που σε αυτή την περίπτωση διακρίνεται καλά η κρίσιμη στένωση (>90%) στο αρχικό τμήμα, η οποία δείχνεται με το γράμμα S, 2d = το άπω τμήμα του πρόσθιου κατιόντα 3=περισπωμένη αρτηρία (LCX) και 3d είναι το άπω τμήμα αυτής, 4= αμβλύς επιχείλιος κλάδος της LCX, 5= διαγώνιοι κλάδοι του LAD. 6= διαφραγματικοί κλάδοι του LAD
Αριστερή πρόσθια λοξή προβολή (LAO) της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας (RCA) του ιδίου ασθενούς. Τι βλέπετε ;
Δεν διακρίνονται στενώσεις της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. Βλέπουμε τα εξής : Κ=καθετήρας , 1= το εγγύς τμήμα της δεξιάς στεφανιαία αρτηρίας, 2=αρτηρία του φλεβοκόμβου , 3=κλάδος της δεξιάς κοιλίας, 4=οξύς επιχείλιος κλάδος της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας, 5= οπίσθιος κατιόντας κλάδος 6=οπισθοπλάγιοι κλάδοι της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. Όταν ο οπίσθιος κατιόντας κλάδος (PDA) εκφύεται από τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία όπως στην παρούσα περίπτωση, αλλά και όπως συμβαίνει στο 80% των περιπτώσεων, τότε η δεξιά στεφανιαία αρτηρία λέγεται επικρατούσα.
Δεξιά πρόσθια λοξή προβολή (RAO) της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας (RCA) του ιδίου ασθενούς. Τι βλέπετε ;
Σε αυτή την προβολή απεικονίζεται καθαρά το δεύτερο (κάθετο) τμήμα της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. Δεν διακρίνονται στενώσεις στην αρτηρία. κ=καθετήρας, 1=δεξιά στεφανιαία αρτηρία (RCA), 2= αρτηρία του κώνου (conus branch) 3= αρτηρία του φλεβοκόμβου, 4=κλάδος της δεξιάς κοιλίας, 5=οπίσθιος κατιόντας κλάδος της RCA 6= οπισθοπλάγιοι κλάδοι της RCA
Μία (σπάνια) επιπλοκή που μπορεί να συμβεί κατά την κοιλιογραφία είναι το θρομβοεμβολικό επεισόδιο (πχ εμβολικό ΑΕΕ), από τεμάχιο θρόμβου προερχόμενο από την αριστερή κοιλία ή που δημιουργήθηκε μέσα στον καθετήρα. Για να αποφεύγονται τέτοιες επιπλοκές χρειάζεται σχολαστική τήρηση των κανόνων της τεχνικής και ηπαρινισμός των καθετήρων σε τακτά διαστήματα με διάλυμα φυσιολογικού ορού που περιέχει μικρή ποσότητα ηπαρίνης.
Αιμόσταση της μηριαίας αρτηρίας
Μετά την ολοκλήρωση του καθετηριασμού των αριστερών κοιλοτήτων, οι καθετήρες και το θηκάρι αφαιρούνται και ασκείται πίεση στην περιοχή της μηριαίας αρτηρίας με το χέρι για 10 λεπτά. Στον ασθενή δίνονται οδηγίες για παραμονή στην κλίνη για 4-6 ώρες, με το κεφάλι κάτω και το πόδι σε ευθεία ακίνητη θέση, για να αποφευχθεί ο σχηματισμός αιματώματος, ενώ σε περίπτωση βήχα πρέπει να ασκήσει ταυτόχρονα ήπια πίεση με το χέρι στη βουβωνική περιοχή. Επίσης του συστήνεται να ειδοποιήσει το προσωπικό αν αισθανθεί μούδιασμα ή πόνο στο κάτω άκρο ή θωρακικό άλγος. Όταν χρησιμοποιούνται θηκάρια μικρότερης διαμέτρου (5 F), τότε 2-3-ώρες κλινοστατισμού θεωρούνται επαρκείς, ενώ όταν χρησιμοποιούνται θηκάρια μεγαλύτερα από 6F, απαιτούνται τουλάχιστον 5-6 ώρες.Εναλλακτικά, η σύγκλιση των αγγείων μπορεί να γίνει με βύσματα κολλαγόνου, ή ράμματα, μέσω ειδικών συσκευών σύγκλεισης. Αυτό προκαλεί αιμόσταση σε μικρότερο χρόνο από ότι η πίεση με το χέρι, ενώ επιτρέπει στον ασθενή να βαδίσει μετά από 1-2 ώρες. Επίσης επιτρέπει την ταχύτερη αφαίρεση του θηκαριού σε ασθενείς που έλαβαν αντιπηκτική αγωγή. Ωστόσο, μια μεταανάλυση υπέδειξε σχετικά αυξημένο κίνδυνο ψευδοανευρύσματος και αιματώματος, σε σύγκριση με την απλή άσκηση πίεσης στην αρτηρία με το χέρι. Για την επιτυχία οποιασδήποτε μεθόδου αιμόστασης, έχει μεγάλη σημασία η σωστή τεχνική της προηγηθείσας παρακέντησης της αρτηρίας, δηλαδή η παρακέντηση ενός μόνο σημείου του πρόσθιου τοιχώματος της αρτηρίας.
Προφυλάξεις και μέτρα που λαμβάνονται σε διάφορες κατηγορίες ασθενών κατά τον καθετηριασμό της καρδιάς
Διαταραχή της πηκτικότητας του αίματος αποτελεί σχετική αντένδειξη για καρδιακό καθετηριασμό και πρέπει να αντιμετωπίζεται πριν από τον καθετηριασμό.Σε ασθενείς που παίρνουν κουμαρινικά αντιπηκτικά (ασενοκουμαρόλη, ή βαρφαρίνη) πρέπει να διακόπτεται η λήψη τους για 2-3 ημέρες πριν από τον καρδιακό καθετηριασμό (το INR να πέσει σε τιμή ≤ 1,8), ώστε να αποφεύγονται αιμορραγικές επιπλοκές από τη θέση παρακέντησης. Ενδεχόμενη θεραπεία με ενδοφλέβια ηπαρίνη διακόπτεται 2 ώρες πριν τον καθετηριασμό. Η προηγηθείσα χορήγηση αναστολέα της γλυκοπρωτεΐνης IIb/IIIa των αιμοπεταλίων αυξάνει σε κάποιο βαθμό τον κίνδυνο αιμορραγίας, αλλά δεν αποτελεί αντένδειξη για καθετηριασμό. Μετά από θρομβολυτική αγωγή ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγαλύτερος. Καρδιακός καθετηριασμός θα πραγματοποιηθεί μόνο αν υπάρχει επείγουσα ένδειξη με εξασφαλισμένη τη διαθεσιμότητα προϊόντων αίματος, αν χρειασθούν.
Σε περίπτωση θρομβοκυττοπενίας, αριθμός αιμοπεταλίων < 50,000, αυξάνει πολύ τον κίνδυνο αιμορραγίας και πρέπει να διορθωθεί πριν τον καθετηριασμό.
Σε ασθενείς με προβλήματα νεφρικής λειτουργίας, ο καρδιακός καθετηριασμός, αν είναι εκλεκτικός (δηλ χωρίς άμεση επείγουσα ένδειξη) πρέπει να αναβάλλεται σε ασθενείς που παρουσίασαν πρόσφατη άνοδο της κρεατινίνης, μέχρι να ελεγχθεί και να αντιμετωπισθεί το θέμα από νεφρολόγο. Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια μέτριας βαρύτητας, αλλά με σταθερή τιμή της κρεατινίνης, ο καθετηριασμός της καρδιάς συνοδεύεται από κίνδυνο επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας, αν χρησιμοποιηθεί σκιαγραφικό (πχ σε στεφανιαιογραφία). Αν είναι απολύτως απαραίτητος, μπορεί να πραγματοποιηθεί, με καλή ενυδάτωση του ασθενούς πριν και μετά τη στεφανιαιογραφία, αλλά με επίγνωση του ενδεχομένου να υπάρξει σοβαρή επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας και να χρειασθεί αιμοκάθαρση. Αυξημένος κίνδυνος για επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού υπάρχει σε ασθενείς με προϋπάρχουσα νεφρική δυσλειτουργία, σακχαρώδη διαβήτη, ή αφυδάτωση από οποιαδήποτε αιτία. Για πρόληψη της επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς που έχουν αυξημένο κίνδυνο γίνεται ενδοφλέβια χορήγηση φυσιολογικού ορού και γενικά αυξημένη πρόσληψη υγρών, ώστε η αποβολή ούρων να είναι αυξημένη (200 ml/ώρα ή μεγαλύτερη). Επίσης προτιμούνται τα μη ιονικά και χαμηλής ωσμωτικότητας σκιαγραφικά φάρμακα, επειδή προκαλούν μικρότερη επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας από τα ιονικά. Αυτοί οι ασθενείς λαμβάνουν ενδοφλέβια ενυδάτωση με ορό από το βράδυ της προηγούμενης ημέρας, η οποία συνεχίζεται και μετά τη στεφανιαιογραφία. Χρειάζεται προσοχή σε ασθενείς επίφοβους για υπερφόρτωση με υγρά (ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια). Η χορήγηση φουροσεμίδης δεν βοηθά για την πρόληψη της νεφροπάθειας από σκιαγραφικό. Χορηγείται μόνο αν υπάρχουν ενδείξεις υπερφόρτωσης με υγρά. Ο όγκος ούρων παρακολουθείται μετά τη στεφανιαιογραφία. Ελαττωμένος όγκος ούρων θέτει υποψία οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Τότε ζητείται εκτίμηση του ασθενούς από νεφρολόγο.
Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, καρδιακός καθετηριασμός με σκιαγραφικό, όταν είναι απαραίτητος, προγραμματίζεται αμέσως μετά την αιμοκάθαρση.
Σε ασθενείς με ιστορικό αλλεργίας σε σκιαγραφικά φάρμακα, ή ιστορικό αναφυλακτικής αντίδρασης, αν πρόκειται να χορηγηθεί σκιαγραφικό (πχ στεφανιαιογραφία) τότε χορηγείται πρεδνιζόνη 60 mg PO, 12 ώρες πριν από τον καθετηριασμό, ή υδροκορτιζόνη 100 mg ενδοφλεβίως τουλάχιστον 6 ώρες πριν. Η κορτιζόνη συνοδεύεται από χορήγηση αντι-ισταμινικού φαρμάκου.
Σε ασθενείς με σοβαρή αναιμία, ή σοβαρή υπο-ή υπερ-καλιαιμία, αυτά τα προβλήματα πρέπει να διορθώνονται πριν από προγραμματισμένο καρδιακό καθετηριασμό.
Σε τοξικότητα από δακτυλίτιδα προγραμματισμένος καρδιακός καθετηριασμός πρέπει να αναβάλλεται μέχρι να αντιμετωπισθεί το πρόβλημα.
Ασπιρίνη 325 mg ημερησίως χορηγείται σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε στεφανιαιογραφία.
Σε ενεργό λοίμωξη προγραμματισμένος καρδιακός καθετηριασμός πρέπει να αναβάλλεται μέχρι να αντιμετωπισθεί το πρόβλημα. Επίσης πριν από προγραμματισμένο καθετηριασμό πρέπει να έχει θεραπευθεί ενδεχόμενη τοπική βακτηριακή ή μυκητιασική λοίμωξη στη θέση παρακέντησης ή να επιλέγεται άλλη θέση παρακέντησης.
Σε μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια πρέπει να γίνεται βελτιστοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής πριν από καρδιακό καθετηριασμό και ελάχιστη προϋπόθεση αποτελεί η δυνατότητα του ασθενούς να παραμένει σε ύπτια θέση χωρίς αξιόλογη αναπνευστική δυσχέρεια.
Σε μη ελεγχόμενη υπέρταση πρέπει να γίνεται ρύθμιση της υπέρτασης πριν από τον καθετηριασμό. Αρτηριακή πίεση >180/100 σε περίπτωση αριστερού καθετηριασμού θέτει τον ασθενή σε κίνδυνο μεγαλύτερης αιμορραγίας κατά την αφαίρεση του αρτηριακού θηκαριού.
Σε διαβητικούς που θεραπεύονται με ινσουλίνη ενδιάμεσης διάρκειας δράσης (NPH), με δεδομένο ότι είναι νηστικοί από το βράδυ της προηγούμενης μέρας, πρέπει να λαμβάνουν το πρωί της ημέρας του καθετηριασμού τη μισή δόση ινσουλίνης (προς αποφυγή υπογλυκαιμίας).
Ασθενείς που λαμβάνουν μετφορμίνη: Για τη μετφορμίνη PO αντιδιαβητικό φάρμακο που ανήκει στα διγουανίδια έχουν γενικά περιγραφεί σπάνιες περιπτώσεις στις οποίες προκάλεσε γαλακτική οξέωση σε διαβητικούς με νεφρική ανεπάρκεια. Ειδικότερα σε ότι αφορά την πραγματοποίηση εξετάσεων με παρεντερικά ιωδιούχα σκιαγραφικά (πχ στεφανιαιογραφία με αριστερό καθετηριασμό ή αξονική στεφανιαιογραφία), η μετφορμίνη μπορεί σε κάποιες σπάνιες περιπτώσεις να προκαλέσει γαλακτική οξέωση, αν συμβεί παράλληλα απότομη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας εξαιτίας του σκιαγραφικού. Γαλακτική οξέωση από μετφορμίνη δεν μπορεί να συμβεί χωρίς να υπάρχει αυξημένη συσσώρευση του φαρμάκου στο πλάσμα, επομένως δεν μπορεί να συμβεί χωρίς να υπάρχει νεφρική δυσλειτουργία. Σε περίπτωση που ο ασθενής έχει παθολογική νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη > 1,5 mg/dl) και έχει λάβει μετφορμίνη, τότε η εξέταση αναβάλλεται για να γίνει μετά από τουλάχιστον διήμερη διακοπή της μετφορμίνης. Αν η εξέταση είναι επείγουσα, τότε αναγκαστικά δεν αναβάλλεται, αλλά γίνεται καλή ενυδάτωση του ασθενούς κατά τη διάρκεια και μετά την εξέταση, με φυσιολογικό ορό 1ml/kg/ώρα. Η συνιστώμενη πρακτική είναι να μη διακόπτεται η μετφορμίνη πριν την εξέταση αν η κρεατινίνη είναι < 1,5, αλλά ο ασθενής να υποβάλλεται σε καλή ενυδάτωση. Η έναρξη της επαναχορήγησης της μετφορμίνης γίνεται 2 ημέρες μετά την εξέταση, εκτός αν διαπιστώνεται επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας (άνοδος της κρεατινίνης), ή αν υπάρχουν παράγοντες αυξημένου κινδύνου για επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας και για παρενέργειες της μετφορμίνης. Τέτοιοι παράγοντες είναι η αφυδάτωση, η χαμηλή καρδιακή παροχή, αν ο ασθενής έχει λάβει μεγάλη δόση σκιαγραφικού (> 3mg/kg), ή λαμβάνει αγωγή με κυκλοσπορίνη. H μετφορμίνη θα ξαναδοθεί σε αυτούς τους ασθενείς, μόνο όταν διαπιστωθεί ότι η νεφρική λειτουργία είναι καλή. Σε περίπτωση που εμφανισθεί οξεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, οφείλει κανείς να παρακολουθεί τον ασθενή για ενδεχόμενη εμφάνιση εκδηλώσεων γαλακτικής οξέωσης (κοιλιακό άλγος, σύγχυση, υπόταση και υπερκαπνία στα αέρια του αρτηριακού αίματος. Σημειώνεται ότι η γαλακτική οξέωση οφείλεται στη μετφορμίνη μόνο όταν υπάρχει αυξημένη συγκέντρωση του φαρμάκου στο πλάσμα. Υπάρχουν και άλλες αιτίες γαλακτικής οξέωσης, όπως σε σηπτικό ή σε καρδιογενές σόκ. Σε αυτές τις περιπτώσεις το γαλακτικό οξύ παράγεται στα πλαίσια του αναερόβιου μεταβολισμού στους ιστούς. Η εξέταση των αερίων του αρτηριακού αίματος και η μέτρηση των επιπέδων γαλακτικού κετονών και σακχάρου, είναι χρήσιμες ενέργειες για τη διάγνωση.
Περιφερική αρτηριακή νόσος:
Η αρτηριακή πρόσβαση από τα άνω άκρα για αριστερό καθετηριασμό επιλέγεται σε περιπτώσεις σοβαρής περιφερικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων, πρόσφατων τεχνητών παρακαμπτήριων μοσχευμάτων στα κάτω άκρα, ή ανευρύσματος κοιλιακής αορτής. Τα τεχνητά μοσχεύματα που είναι παλαιότερα των 6 μηνών δεν έχουν απόλυτη αντένδειξη παρακέντησής τους, αλλά χρειάζεται στη συνέχεια μεγαλύτερη προσοχή για την αιμόσταση, ενώ υπάρχει και μεγαλύτερος κίνδυνος για περιφερική εμβολή θρόμβου.
Θέσεις αγγειακής πρόσβασης για καθετηριασμό καρδιάς
Στις περισσότερες περιπτώσεις γίνεται διαδερμική παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας (προκειμένου για αριστερό καθετηριασμό) ή της μηριαίας φλέβας (προκειμένου για καθετηριασμό των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων). Άλλες θέσεις παρακέντησης που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον αριστερό καθετηριασμό είναι η κερκιδική ή η βραχιόνια αρτηρία ( επλέγονται οπωδήποτε αυτές οι θέσεις σε ασθενείς με αγγειακή νόσο της κοιλιακής αορτής ή των λαγονίων ή μηριαίων αρτηριών ή όταν είναι επιθυμητή η ταχεία κινητοποίηση του ασθενούς, αλλά όπως αναφέρθηκε παραπάνω η χρήση της λερκιδικής αρτηρίας τείνει σήμερα να προτιμάται από τη μηριαία και έχει γίνει πρακτική ρουτίνας από πολλούς επεμβατικούς καρδιολόγους, ακόμα και όταν δε υπάρχει ειδική ένδειξη όπως περιφερική αρτηριοπάθεια).Για το δεξιό καρδιακό καθετηριασμό εκτός από τη μηριαία φλέβα που χρησιμοποιείται συνήθως , μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η έσω σφαγίτιδα ή η υποκλείδια φλέβα.
Για τον καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας, η θέση της παρακέντησης με τη βελόνα είναι αμέσως κάτω από το σημείο που χωρίζει το έσω τριτημόριο της κλείδας από τα δύο έξω τριτημόρια αυτής. Η βελόνα προωθείται αμέσως κάτω από την κλείδα με κατεύθυνση προς την εντομή του στέρνου. Η προώθηση της βελόνας είναι αργή με συνεχή αναρρόφηση με σύριγγα που είναι συνδεμένη με τη βελόνα. Όταν δούμε να αναρροφάται σκουρόχρωμο φλεβικό αίμα στη σύριγγα, αφαιρούμε τη σύριγγα και προωθούμε το οδηγό σύρμα μέσα από τη βελόνα.
Επιπλοκές καρδιακού καθετηριασμού:
Σε προγραμματισμένο καρδιακό καθετηριασμό η πιθανότητα θανάτου είναι πολύ μικρή (περίπου 1: 10.000), αλλά υπάρχει πιθανότητα περίπου 1:1000 για άλλες σοβαρές επιπλοκές όπως έμφραγμα, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, επεισόδια ταχυαρρυθμιών ή βραδυαρρυθμιών. Άλλες δυνητικές επιλοκές είναι η νεφρική ανεπάρκεια από το σκιαγραφικό (ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος κυρίως σε ασθενείς που έχουν ήδη νεφρική δυσλειτουργία, δηλ αυξημένη ουρία ή κρεατινίνη στο αίμα , ελαττωμένη κάθαρση κρεατινίνης ή λευκωματουρία). Η πιθανότητα εμφάνισης αυτής της επιπλοκής ελαττώνεται από την εφαρμογή ενυδάτωσης πριν και μετά τον καθετηριασμό. Επίσης μπορεί να εμφανισθεί αιμάτωμα ή αιμορραγία στη θέση της αγγειακής παρακέντησης.
Δεξιός καρδιακός καθετηριασμός (δεξιός καθετηριασμός της καρδιάς), πιέσεις των καρδιακών κοιλοτήτων και ο υπολογισμός διαφόρων αιμοδυναμικών παραμέτρων
Xρησιμοποιείται καθετήρας Swan Ganz που έχει στο άκρο του μπαλόνι. Το μπαλόνι όταν είναι σε έκπτυξη χρησιμεύει για να παρασύρεται το άκρο του καθετήρα από την αιματική ροή μέχρι τους μικρούς κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας. Η έκπτυξη του μπαλονιού σε κάποιο περιφερικό κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας, προκαλεί διακοπή της ροής, με αποτέλεσμα να καταγράφεται από το άκρο του καθετήρα περιφερικά από το μπαλόνι η πίεση των πνευμονικών τριχοειδών. Αυτή η πίεση (πίεση ενσφήνωσης των πνευμονικών τριχοειδών) είναι πρακτικά ίση με την πίεση στον αριστερό κόλπο και (εφόσον δεν υπάρχει στένωση μιτροειδούς βαλβίδας) είναι επίσης ίση με την τελοδιαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας.
Για τη μέτρηση των πιέσεων εντός των καρδιακών κοιλοτήτων ή των αγγείων, ο καθετήρας συνδέεται με σωλήνα γεμάτο με υγρό που καταλήγει σε μετατροπέα πίεσης, δηλαδή συσκευή μέτρησης της πίεσης. Η πίεση μεταδίδεται μέσω του υγρού από το άκρο του καθετήρα που βρίσκεται μέσα σε μία καρδιακή κοιλότητα ή ένα αγγείο στο μετατροπέα. Η πίεση παραμορφώνει ένα διάφραγμα που βρίσκεται μέσα στο μετατροπέα, γεγονός που με την κατάλληλη ηλεκτρική διάταξη (βασίζεται στην αρχή της γέφυρας Wheatstone) οδηγεί στην παραγωγή ενός ηλεκτρικού σήματος μεγέθους ανάλογου με την πίεση που εφαρμόζεται.
Δεξιός καρδιακός καθετηριασμός και οι φυσιολογικές καμπύλες πίεσης που λαμβάνονται. Στο επάνω μέρος της εικόνας απεικονίζονται οι διαδοχικές θέσεις του άκρου του καθετήρα Swan-Ganz και από κάτω οι καμπύλες πίεσης που λαμβάνονται και οι φυσιολογικές τιμές για την πίεση του δεξιού κόλπου (RA), της δεξιάς κοιλίας (RV), της πνευμονικής αρτηρίας (PA) και της πίεσης ενσφήνωσης των πνευμονικών τριχοειδών (PCWP) Εικόνα τροποποιημένη από PCIpedia Σύνδεσμος: PCIpredia-The right heart catheterization
Οι πιέσεις των καρδιακών κοιλοτήτων και η καταγραφή τους
Η πίεση του δεξιού κόλπου γενικά ταυτίζεται με την κεντρική φλεβική πίεση και η κυματομορφή της είναι παρόμοια με την κυματομορφή της πίεσης του αριστερού κόλπου, με τη διαφορά ότι ο δεξιός κόλπος έχει λίγο χαμηλότερη μέση πίεση από τον αριστερό. (Η κυματομορφή της πίεσης του αριστερού κόλπου, όπως αναφέρεται σε επόμενο εδάφιο,πρακτικά θεωρείται σχεδόν ίδια με την κυματομορφή της πίεσης ενσφήνωσης των πνευμονικών τριχοειδών).Η πίεση του δεξιού κόλπου εμφανίζει τα εξής κύματα: Το θετικό (πάνω από τη βασική γραμμή που δηλώνει τη μηδενική τιμή της πίεσης) κύμα α οφείλεται στην κολπική συστολή και ακολουθεί το κύμα P του ΗΚΓ. Σε περίπτωση κολπικής μαρμαρυγής αυτό το κύμα απουσιάζει. Το αρνητικό κύμα x είναι ταυτόχρονο με την αρχική φάση της συστολής της δεξιάς κοιλίας και οφείλεται στη χάλαση του κόλπου και στην προς τα κάτω μετατόπιση του δακτυλίου της τριγλώχινας λόγω της συστολής της κοιλίας. Πάνω στο κύμα x διακρίνεται το μικρό θετικό κύμα c που προκαλείται από την προβολή της τριγλώχινας βαλβίδας προς το δεξιό κόλπο κατά τη σύγλεισή της. (Το κύμα c επειδή είναι μικρό, κάποιες φορές μπορεί να μην είναι εμφανές). Στη συνέχεια της συστολής της δεξιάς κοιλίας μετά το κύμα x, η πίεση του δεξιού κόλπου αυξάνεται λόγω της πλήρωσης του κόλπου με αίμα. Έτσι δημιουργείται το θετικό κύμα v, (που συμπίπτει με το κύμα Τ του ΗΚΓ και η κορυφή του παρατηρείται αμέσως μετά το τέλος του Τ). Το κύμα v στην καμπύλη πίεσης του δεξιού κόλπου είναι φυσιολογικά μικρότερο από το κύμα a. Ακολουθεί το αρνητικό κύμα y κατά την κοιλιακή διαστολή στη φάση ταχείας πλήρωσης της κοιλίας. Οφείλεται στη διάνοιξη της τριγλώχινας και τη ροή αίματος από το δεξιό κόλπο στη δεξιά κοιλία, με αποτέλεσμα την ελάττωση της πίεσης του δεξιού κόλπου.
 |
| Φυσιολογική κυματομορφή πίεσης του δεξιού κόλπου (κεντρικής φλεβικής πίεσης) απεικονίζεται στο κάτω μέρος της εικόνας και φαίνεται η χρονική συσχέτιση των κυμάτων της με το ΗΚΓ (ECG) που παρουσιάζεται στο άνω μέρος της εικόνας (Από PCIpredia-The right heart catheterization. Σύνδεσμος: PCIpredia-The right heart catheterization ) |
Η πίεση του δεξιού κόλπου επηρεάζεται και από την ενδοθωρακική πίεση: ελαττώνεται κατά την εισπνοή, καθώς μειώνεται η ενδοθωρακική πίεση, ενώ το αντίθετο συμβαίνει κατά την εκπνοή. Σε περίπτωση όμως που ο ασθενής υποβάλλεται σε μηχανικό αερισμό, επειδή τότε η ενδοθωρακική πίεση αυξάνεται στην εισπνοή και ελαττώνεται στην εκπνοή, η πίεση του δεξιού κόλπου αυξάνεται επίσης στην εισπνοή και ελαττώνεται στην εκπνοή.
Η μέση πίεση του δεξιού κόλπου έχει φυσιολογικά όρια 1-5 mmHg. Είναι ελαττωμένη σε υποογκαιμία (ελαττωμένος όγκος του κυκλοφορούντος αίματος πχ από αφυδάτωση, αιμορραγία κλπ).
Είναι αυξημένη σε υπερφόρτωση ενδοαγγειακού όγκου (πχ αυξημένη χορήγηση ενδοφλεβίων υγρών), ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας λόγω α)σοβαρής βαλβιδοπάθειας (ανεπάρκεια τριγλώχινας, στένωση ή ανεπάρκεια πνευμονικής βαλβίδας),β) προσβολής του μυοκαρδίου από ισχαιμία ή μυοκαρδιοπάθεια, γ) αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας (πχ ισχαιμική ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια, βαλβίδική πάθηση της αριστερής καρδιάς),δ) αυξημένης αντίστασης των πνευμονικών αγγείων (πνευμονική εμβολή, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, πνευμονική αρτηριακή υπέρταση), σε εξωτερική συμπίεση των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων σε περικαρδιακή συλλογή υγρού με επιπωματισμό, σε καταστάσεις που δυσχεραίνουν τη ροή από το δεξιό κόλπο προς τη δεξιά κοιλία (στένωση τριγλώχινας, μύξωμα δεξιού κόλπου)
Το κύμα α έχει φυσιολογική τιμή 2-7 mmHg. Αύξησή του παρατηρείται σε καταστάσεις που δυσχεραίνουν την πλήρωση της δεξιάς κοιλίας (στένωση της τριγλώχινας, ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας, στένωση της πνευμονικής βαλβίδας ή πνευμονική υπέρταση).
Το κύμα v έχει το ίδιο εύρος φυσιολογικών τιμών με το κύμα α.παρατηρείται αύξησή του σε ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας και σε ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας.
Το κύμα α είναι ίσο με το κύμα v σε επιπωματισμό και συμπιεστική περικαρδίτιδα.
Αυξημένο (βαθύ) αρνητικό κύμα x παρατηρείται σε επιπωματισμό και σε συμπιεστική περικαρδίτιδα.
Αυξημένο (βαθύ) αρνητικό κύμα y παρατηρείται σε συμπιεστική περικαρδίτιδα, περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια και σε ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας.
Η πίεση του αριστερού κόλπου παρουσιάζει παρόμοια κυματομορφή και τα ίδια θετικά και αρνητικά κύματα με την πίεση του δεξιού κόλπου. Όμως η πίεση στον αριστερό κόλπο είναι μεγαλύτερη. Στον αριστερό κόλπο το κύμα v (που αντανακλά την ενδοτικότητα του κόλπου) είναι γενικά μεγαλύτερο από το κύμα a. Αυτά τα δύο κύματα μπορεί να είναι ίσα σε επιπωματισμό, συμπιεστική περικαρδίτιδα και υπερογκαιμία.
H πίεση ενσφήνωσης των πνευμονικών τριχοειδών παρουσιάζει παρόμοια κυματομορφή με την πίεση του αριστερού κόλπου και τα ίδια κύματα (με την εξαίρεση του κύματος c, που μπορεί να μη διακρίνεται). Εμφανίζει μικρή χρονική καθυστέρηση σε σχέση με την κυματομορφή της πίεσης του αριστερού κόλπου. Ουσιαστικά η πίεση ενσφήνωσης των πνευμονικών τριχοειδών αποτελεί μία καλή προσέγγιση της πίεσης του αριστερού κόλπου και θεωρείται ίση με την πίεση του αριστερού κόλπου. Τα φυσιολογικά όρια της μέσης πίεσης ενφήνωσης είναι 4-12 mmHg. Ελαττωμένη μέση πίεση ενφήνωσης παρατηρείται σε υποογκαιμία, ή σε εσφαλμένο μηδενισμό του μετατροπέα
Αυξημένη μέση πίεση ενφήνωσης διαπιστώνεται σε υπερφόρτωση ενδοαγγειακού όγκου, ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας (πχ λόγω ισχαιμικής καρδιοπάθειας, μυοκαρδιοπάθειας, υπερτασικής καρδιοπάθειας ή βαλβιδοπάθειας), σε βαλβιδοπάθειες (στένωση ή ανεπάρκεια της μιτροειδούς ή της αορτικής βαλβίδας), σε καταστάσεις που δυσχεραίνουν τη ροή από τον αριστερό κόλπο προς την αριστερή κοιλία, όπως είναι η στένωση της μιτροειδούς και το μύξωμα του αριστερού κόλπου και σε περικαρδιακή συλλογή με επιπωματισμό.
Αυξημένο κύμα a στην καμπύλη πίεσης ενσφήνωσης παρατηρείται σε στένωση της μιτροειδούς και σε ελαττωμένη ελαστικότητα της αριστερής κοιλίας (πχ σε υπερτροφία της αριστερής κοιλίας λόγω υπέρτασης, στένωσης αορτικής βαλβίδας ή μυοκαρδιοπάθειας) και σε ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας.
Αυξημένο κύμα v στην καμπύλη της πίεσης ενσφήνωσης παρατηρείται σε ανεπάρκεια μιτροειδούς και σε ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας
Μεγάλο αρνητικό κύμα x στην καμπύλη της πίεσης ενσφήνωσης διαπιστώνεται σε επιπωματισμό και κάποιες φορές σε συμπιεστική περικαρδίτιδα.
Μεγάλο αρνητικό κύμα y στην καμπύλη πίεσης ενσφήνωσης επαρατηρείται σε συμπιεστική περικαρδίτιδα και σε περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια
Όπως αναφέρθηκε η πίεση ενσφήνωσης των πνευμονικών τριχοειδών είναι περίπου ίση με την πίεση του αριστερού κόλπου και με την τελοδιαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας. Εξαίρεση σε αυτόν τον κανόνα υπάρχει σε στένωση της μιτροειδούς, μύξωμα του αριστερού κόλπου που προκαλεί αποφρακτικά φαινόμενα στο στόμιο της μιτροειδούς, σε τρίκολπη καρδιά (συγγενή καρδιοπάθεια με παρουσία μεμβράνης εντός του αριστερού κόλπου που προκαλεί αποφρακτικά φαινόμενα) και σε αυξημένη υπεζωκοτική πίεση (πχ μεγάλη πλευριτική συλλογή).
Οι κυματομορφές της πίεσης της δεξιάς και της αριστερής κοιλίας έχουν παρόμοια μορφολογία. Διαφέρουν στο μέγεθός τους, αφού η αριστερή κοιλία έχει υψηλότερες πιέσεις. Στην αριστερή κοιλία η διάρκεια της ισοογκωτικής συστολής είναι μεγαλύτερη και η περίοδος εξώθησης μικρότερη από ότι στη δεξιά κοιλία. Η διαστολική πίεση των κοιλιών χαρακτηρίζεται από το αρχικό κύμα ταχείας πλήρωσης, που αντιστοιχεί στην πλήρωση με αίμα του μεγαλύτερου μέρους των κοιλιών, μία φάση βραδείας πλήρωσης και τελικό κύμα α που υποδηλώνει τη συστολή των κόλπων. Η τελοδιαστολική πίεση μετράται σε ένα σημείο c που χωρίζει τη φάση της διαστολής από τη φάση ανόδου της πίεσης των κοιλιών στην αρχή της ισοογκωτικής συστολής. Όταν αυτό σημείο δεν είναι ευδιάκριτο, τότε η μέτρηση της τελοδιαστολικής πίεσης γίνεται στο σημείο της καμπύλης πίεσης που αντιστοιχεί στο κύμα R του ηλεκτροκαρδιογραφήματος (το κύμα R εμφανίζεται ταυτόχρονα με το τέλος της διαστολής των κοιλιών, το οποίο ακολουθείται από την έναρξη της συστολής).
 |
| Διακρίνεται η καμπύλη πίεσης της αριστερής κοιλίας (ventricular pressure) με το μπλε χρώμα (όπως αυτή μπορεί να καταγραφεί από ένα καθετήρα που εισάγεται στην αριστερή κοιλία διαμέσου της αορτικής βαλβίδας κατά τον αριστερό καρδιακό καθετηριασμό) και η καμπύλη πίεσης της αορτής (aortic pressure στο σχήμα). Η καμπύλη πίεσης της αορτής χαρακτηρισιτκά έχει φυσιολογικά την ίδια συστολική πίεση με αυτή της αριστερής κοιλίας (εκτός αν υπάρχει στένωση της αορτικής βαλβίδδας ή του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας, οπότε η συστολική πίεση στην αορτή θα είναι μικρότερη από αυτή της αριστ κοιλίας). Επίσης χαρακτηριστικά η αορτή έχει σαφώς μεγαλύτερη διαστολική πίεση από ότι η αριστερή κοιλία. Επιπλέον στο σχήμα διακρίνεται η πίεση του αριστερού κόλπου, atrial pressure στην εικόνα.(Πρακτικά αυτή λαμβάνεται συνήθως με την καταγραφή της πίεσης ενσφήνωσης των πνευμονικών τριχοειδών κατά το δεξιό καρδιακό καθετηριασμό με καθετήρα Swan-Ganz).Η πίεση του αριστερού κόλπου χαρακτηριστικά είναι φυσιολογικά σχεδόν ίση με την πίεση της αριστερής κοιλίας κατά τη διάρκεια της διαστολής (εκτός αν υπάρχει στένωση μιτροειδούς βαλβίδας, οπότε η πίεση του αριστερού κόλπου-πίεση ενσφήνωσης στην πράξη-θα είναι εμφανώς μεγαλύτερη από την διαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας και οι δύο αντίστοιχες καμπύλες πίεσεων τότε θα απέχουν μεταξύ τους στη διαστολή). Στο κάτω μέρος της εικόνας φαίνεται το ΗΚΓ (electrocardiogram-σκούρο μπλε). Παρατηρεί κανείς τον συγχρονισμό των ηλεκτρικών και μηχανικών φαινομένων της καρδιακής λειτουργίας ως εξής. Το κύμα a της πίεσης του αριστερού κόλπου ακολουθεί την έναρξη του κύματος P του ΗΚΓ και βρίσκεται χρονικά εντός του διαστήματος PR. Το τέλος της διαστολής και η έναρξη της συστολής (που φαίνεται από την έναρξη της ταχείας ανόδου της πίεσης της αριστερής κοιλίας) "πέφτει" χρονικά εντός του QRS (περίπου συμπίπτει με την κορυφή του κύματος R). Η συστολική περίοδος εξώθησης (ejection) χρονικά συμπίπτει περίπου με το διάστημα ST και το κύμα T του ΗΚΓ, ενώ η έναρξη της διαστολικής περιόδου πλήρωσης συμπίπτει περίπου με το τέλος του κύματος Τ του ΗΚΓ. Στο σχήμα κάτω από το ΗΚΓ διακρίνεται και το φωνοκαρδιογράφημα (phonocardiogram), δηλ η καταγραφή των ηχητικών δονήσεων που παράγονται κατά τη λειτουργία της καρδιάς. (Η κόκκινη καμπύλη στο κέντρο παριστάνει τον όγκο της αριστερής κοιλίας-ventricular volume). Εικόνα από Charles L Webber-Researchgate, InTech Chapter 11 Nonlinear Cardiac Dynamics - Scientific Figure on ResearchGate.Wiggers diagram |
Αυξημένη συστολική πίεση της πνευμονικής αρτηρίας (φυσιολογικά όρια 17-32mmHg) παρατηρείται 1) σε πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (πρωτοπαθή, από αυτοάνοσες ρευματοπάθειες, από συγγενείς καρδιοπάθειες με διαφυγή αίματος από την αριστερή προς τη δεξιά κυκλοφορία με αποτέλεσμα την δημιουργία χρονίων αλλοιώσεων στα τοιχώματα των πνευμονικών αρτηριδίων, ηπατοπάθεια με πυλαία υπέρταση, λοίμωξη από τον ιό ανοσοσανεπάρκειας HIV,κλπ), 2) σε σοβαρή στένωση ή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, 3) σε καρδιακή ανεπάρκεια οφειλόμενη σε συστολική ή διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, 4) σε πνευμονική πάθηση (πχ σοβαρή χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια), 5) πνευμονική θρομβοεμβολική νόσος, 6) συγγενής καρδιοπάθεια με σημαντική διαφυγή από αριστερά προς τα δεξιά
Ελαττωμένη συστολική πίεση της πνευμονικής αρτηρίας παρατηρείται σε υποογκαιμία, στένωση πνευμονικής βαλβίδας (βαλβιδική, υποβαλβιδική, ή υπερβαλβιδική), ανωμαλία Ebstein, στένωση της τριγλώχινας, ατρησία της τριγλώχινας.
Ελαττωμένη πίεση παλμού στην πνευμονική αρτηρία (πρόκειται για τη διαφορά της συστολικής πίεσης μείον τη διαστολική) παρατηρείται σε ισχαιμία της δεξιάς κοιλίας, στένωση της πνευμονικής βαλβίδας( βαλβιδική, υποβαλβιδική, ή υπερβαλβιδική), πνευμονική εμβολή, επιπωματισμό.
Κυματομορφές της πίεσης των κοιλιών:
Αυξημένη συστολική πίεση της αριστερής κοιλίας παρατηρείται σε αρτηριακή υπέρταση, στένωση αορτικής βαλβίδας, στένωση του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας (πχ από σταθερή συγγενούς αιτιολογίας υποβαλβιδική στένωση της αορτής ή δυναμική στένωση του χώρου εξόδου κατά τη συστολή σε υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια), υπερβαλβιδική στένωση της αορτής
Αυξημένη συστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας παρατηρείται σε πνευμονική υπέρταση, στένωση της πνευμονικής βαλβίδας (συνήθως συγγενούς αιτιολογίας), στένωση του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας (από παθολογική υπερτροφία του μυοκαρδίου στην περιοχή του χώρου εξόδου), υπερβαλβιδική στένωση της πνευμονικής αρτηρίας, σημαντικού εύρους μεσοκοιλιακή επικοινωνία, μεγάλη μεσοκολπική επικοινωνία.
Ελαττωμένη συστολική πίεση των κοιλιών παρατηρείται σε υποογκαιμία (αιμορραγία, αφυδάτωση πχ από εμέτους, διάρροια, έξοδος υγρού από τον ενδοαγγειακό χώρο πχ σε περιτονίτιδα),
καρδιογενή καταπληξία,αναφυλακτικό (αλλεργικό) σόκ, σηπτικό σόκ και επιπωματισμό.
Αυξημένη τελοδιαστολική πίεση αριστερής κοιλίας παρατηρείται σε υπερογκαιμία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σοβαρή διαταραχή της διαστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας (μειωμένη ενδοτικότητα, πχ σε σοβαρή υπερτροφία, ή περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια), περικαρδιακό επιπωματισμό, συμπιεστική περικαρδίτιδα, σοβαρή ανεπάρκεια αορτικής ή μιτροειδούς βαλβίδας
Αυξημένη τελοδιαστολική πίεση δεξιάς κοιλίας:
Υπερογκαιμία
Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια
Διαταραχή στη διαστολή: όπως σε σοβαρή υπερτροφία δεξιάς κοιλίας, περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια, συμπιεστική περικαρδίτιδα, επιπωματισμός.
Ελαττωμένη τελοδιαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας παρατηρείται σε
Υπογκαιμία
Στένωση της μιτροειδούς
Ελαττωμένη συστολική πίεση των κοιλιών παρατηρείται σε υποογκαιμία (αιμορραγία, αφυδάτωση πχ από εμέτους, διάρροια, έξοδος υγρού από τον ενδοαγγειακό χώρο πχ σε περιτονίτιδα),
καρδιογενή καταπληξία,αναφυλακτικό (αλλεργικό) σόκ, σηπτικό σόκ και επιπωματισμό.
Αυξημένη τελοδιαστολική πίεση αριστερής κοιλίας παρατηρείται σε υπερογκαιμία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σοβαρή διαταραχή της διαστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας (μειωμένη ενδοτικότητα, πχ σε σοβαρή υπερτροφία, ή περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια), περικαρδιακό επιπωματισμό, συμπιεστική περικαρδίτιδα, σοβαρή ανεπάρκεια αορτικής ή μιτροειδούς βαλβίδας
Αυξημένη τελοδιαστολική πίεση δεξιάς κοιλίας:
Υπερογκαιμία
Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια
Διαταραχή στη διαστολή: όπως σε σοβαρή υπερτροφία δεξιάς κοιλίας, περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια, συμπιεστική περικαρδίτιδα, επιπωματισμός.
Ελαττωμένη τελοδιαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας παρατηρείται σε
Υπογκαιμία
Στένωση της μιτροειδούς
Ελαττωμένη τελοδιαστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας παρατηρείται σε
Υπογκαιμία
Στένωση της τριγλώχινας
Η κυματομορφή της πίεσης της αορτής και της πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας αποτελείται από ένα ανοδικό συστολικό κύμα, την εντομή (οφείλεται στη σύγκλειση των μηνοειδών βαλβίδων) και μια προοδευτική μείωση της πίεσης μέχρι την επόμενη συστολή. Η χαρακτηριστική διαφορά μεταξύ των δύο κυματομορφών είναι το σαφώς μεγαλύτερο ύψος της κυματομορφής της αορτικής πίεσης σε σύγκριση με αυτή της πνευμονικής αρτηρίας.
Η πίεση σφυγμού αποτελεί τη διαφορά μεταξύ της συστολικής και της διαστολικής πίεσης και εξαρτάται από τον όγκο παλμού και την ενδοτικότητα του αρτηριακού δικτύου. Η μέση πίεση της αορτής επηρεάζεται σε μεγαλύτερο βαθμό από τις περιφερικές αντιστάσεις.
Η μέση πίεση των περιφερικών αρτηριών (πχ κερκιδική αρτηρία) φυσιολογικά δε διαφέρει σημαντικά από αυτή της κεντρικής αορτής (τυπικά είναι ίση ή μικρότερη κατά 5mmHg από τη μέση κεντρική αορτική πίεση). Η διαφορά μεταξύ της συστολικής πίεσης της αορτής και των περιφερικών αρτηριών (της μηριαίας, της βραχιονίου ή της κερκιδικής αρτηρίας) είναι ελαφρώς μεγαλύτερη σε νέους ασθενείς, λόγω της μεγαλύτερης ενδοτικότητας των αγγείων τους.
Αυξημένη συστολική πίεση της αορτής παρατηρείται σε αρτηριακή υπέρταση (ιδιοπαθή ή δευτεροπαθή), ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας (μετρίου έως σοβαρού βαθμού) και γενικευμένη αρτηριοσκλήρυνση.
Μειωμένη συστολική πίεση της αορτής παρατηρείται σε σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας, υποογκαιμία, καταπληξία (σόκ).
Αυξημένη πίεση παλμού στην αορτή παρατηρείται σε συστολική υπέρταση, ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας και ανοικτό αρτηριακό πόρο σημαντικού εύρους.
Ελαττωμένη πίεση παλμού στην αορτή διαπιστώνεται σε στένωση της αορτικής βαλβίδας, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, καρδιογενή καταπληξία και περικαρδιακό επιπωματισμό.
Φυσιολογικά όρια πιέσεων καρδιακών κοιλοτήτων: (σε mmHg)
Δεξιός κόλπος μέση πίεση 1-5, κύμα α 2-7, κύμα v 2-7.
Δεξιά κοιλία: διαστολική 1-7, συστολική 17-32
Πνευμονική αρτηρία: διαστολική 4-13, συστολική 17-32
Πίεση αριστερού κόλπου: θεωρείται ίση με την πίεση ενσφήνωσης: μέση 2-12, κύμα α 3-15, κύμα v 5-12.
Αριστερή κοιλία: διαστολική 5-12, συστολική 100-140
Αορτή (δηλαδή συστηματική αρτηριακή πίεση): διαστολική 60-90, συστολική 100-140
O όγκος αίματος που διέρχεται μέσω της κυκλοφορίας ανά λεπτό. Συχνά εκφράζεται ανά τετραγωνικό μέτρο επιφάνειας σώματος, μέτρηση που αναφέρεται ως καρδιακός δείκτης (cardiac index – CI).Δηλ, καρδιακός δείκτης = καρδιακή παροχή /επιφάνεια σώματος σε m2 Οι φυσιολογικές τιμές του καρδιακού δείκτη είναι 2,8-4,2 lt/min /m2.
Η καρδιακή παροχή υπολογίζεται με τη μέθοδο Fick ,που βασίζεται στην εξής αρχή. Η κατανάλωση οξυγόνου (ml/min) είναι ίση με το γινόμενο της αρτηριοφλεβικής διαφοράς οξυγόνου (ml /lt) επί την καρδιακή παροχή (lt/min). Αυτό συμβαίνει επειδή η αρτηριοφλεβική διαφορά οξυγόνου αντιπροσωπεύει πόσα ml οξυγόνου αφαιρούνται από το αρτηριακό αίμα ανά λίτρο αίματος, επομένως δείχνει πόσα ml οξυγόνου καταναλώνονται από τους ιστούς ανά λίτρο αίματος. Αν αυτή η παράμετρος πολλαπλασιασθεί επί την καρδιακή παροχή, που αντιπροσωπεύει πόσα λίτρα αίματος διέρχονται από την κυκλοφορία ανά λεπτό, είναι ευνόητο ότι θα προκύψει ο αριθμός των ml οξυγόνου που καταναλώνονται ανά λεπτό, δηλ η κατανάλωση οξυγόνου. Συνεπώς:
Κατανάλωση οξυγόνου= (καρδ παροχή) x (αρτηριοφλ διαφορά οξυγόνου)
Έτσι προκύπτει ότι
καρδιακή παροχή= (κατανάλωση οξυγόνου) (ml/min)/ (αρτηριοφλεβ διαφορά οξυγόνου) (ml/lt)
Η αρτηριοφλεβική διαφορά οξυγόνου = 1,36 (ml/g) x Hb (g/dl) x 10 (dl/lt) x (αρτηριοφλεβική διαφορά κορεσμού σε οξυγόνο).
Hb: η συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης στο αίμα.
Ο συντελεστής 1,36 είναι η ικανότητα της αιμοσφαιρίνης για μεταφορά οξυγόνου όταν είναι πλήρως κορεσμένη σε οξυγόνο. Δηλ έχει υπολογισθεί ότι κάθε γραμμάριο αιμοσφαιρίνης έχει δυνατότητα μεταφοράς 1,36 ml οξυγόνου. Επομένως το γινόμενο 1,36 x Hb ισούται με τον όγκο οξυγόνου σε ml που μπορεί να μεταφερθεί όταν ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης είναι 100% από 100 ml (= 1 dl) αίματος. Ο πολλαπλασιασμός αυτού του γινομένου με το συντελεστή 10 (dl/lt) χρειάζεται για να προκύψει η ικανότητα μεταφοράς οξυγόνου σε ml ανά λίτρο αίματος. Αυτή η παράμετρος πολλαπλασιαζόμενη με τη διαφορά του κορεσμού οξυγόνου μεταξύ αρτηριακού και φλεβικού αίματος δίνει την διαφορά σε περιεκτικότητα οξυγόνου (σε ml οξυγόνου /lt αίματος) μεταξύ του αρτηριακού και του φλεβικού αίματος, δηλ την αρτηριοφλεβική διαφορά οξυγόνου. Η αρτηριοφλεβική διαφορά οξυγόνου αντιπροσωπεύει πόσα ml οξυγόνου προστίθενται σε κάθε λίτρο φλεβικού αίματος όταν αυτό περάσει μέσα από την πνευμονική κυκλοφορία, επομένως ισοδυναμεί με το ποσό οξυγόνου που προσλαμβάνεται από τους πνεύμονες για κάθε λίτρο φλεβικού αίματος. Αν η αρτηριοφλεβική διαφορά οξυγόνου, δηλ το ποσό του οξυγόνου που προσλαμβάνεται από τους πνεύμονες για κάθε λίτρο φλεβικού αίματος που διέρχεται από την πνευμονική κυκλοφορία πολλαπλασιασθεί επί το ποσό φλεβικού αίματος (σε lt) που διέρχεται από την πνευμονική κυκλοφορία σε κάθε λεπτό (το οποίο ισούται με την καρδιακή παροχή, δηλ με τα λίτρα αίματος που διέρχονται από την κυκλοφορία ανά λεπτό), τότε προκύπτει το συνολικό ποσό οξυγόνου που προσλαμβάνεται από τους πνεύμονες ανά λεπτό. Δηλ προκύπτει η κατανάλωση οξυγόνου ανά λεπτό. Αυτή είναι η αναλυτική εξήγηση γιατί ισχύει η σχέση:
Κατανάλωση οξυγόνου= (αρτηριοφλεβική διαφορά περιεκτικότητας σε οξυγόνο σε ml /lt) x (καρδιακή παροχή σε lt /min),
που έχει τη μαθηματικώς ισοδύναμη διατύπωση:
καρδιακή παροχή =κατανάλωση οξυγόνου/ αρτηριοφλεβική διαφορά περιεκτικότητας σε οξυγόνο
Η κατανάλωση οξυγόνου (ml/min) μπορεί να υπολογισθεί άμεσα με τη μέτρηση της συγκέντρωσης του οξυγόνου στον εκπνεόμενο αέρα. Γνωρίζοντας τη συγκέντρωση οξυγόνου στον εισπνεόμενο αέρα δωματίου, προσδιορίζεται η ποσότητα οξυγόνου που καταναλώθηκε. Κάποια εργαστήρια χρησιμοποιούν την κατά προσέγγιση κατανάλωση οξυγόνου με βάση πίνακες που παρέχουν τη μέση κατανάλωση οξυγόνου ενός ατόμου ανά m2 επιφάνειας σώματος, με βάση την ηλικία και το φύλο, ή με χρήση ακόμη πιο αδρής προσέγγισης θεωρώντας ότι η κατανάλωση οξυγόνου ανά λεπτό είναι περίπου
125 ml/ m2 επιφάνειας σώματος, ή 3 ml /kg σωματικού βάρους.
Κατά την εφαρμογή της μεθόδου Fick ο ασθενής πρέπει να αναπνέει αέρα δωματίου.Η αρτηριοφλεβική διαφορά κορεσμού σε οξυγόνο προκύπτει από τη διαφορά του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο μεταξύ ενός δείγματος αρτηριακού αίματος και ενός δείγματος μικτού φλεβικού αίματος στα οποία έχει γίνει προσδιορισμός των αερίων αίματος.
Πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι ότι είναι η ακριβέστερη για ασθενείς με χαμηλή καρδιακή παροχή.
Άλλος τρόπος μέτρησης της καρδιακής παροχής είναι με τη μέθοδο αραίωσης δείκτη (indicator dilution method). Δείκτης είναι μία ουσία, της οποίας η συγκέντρωση μπορεί να μετρηθεί στο αίμα (όπως η πράσινη χρωστική ινδοκυανίνης- indocyanine green). Η ουσία αυτή χορηγείται σε μία καρδιακή κοιλότητα και μετράται η συγκέντρωσή της σε μία άλλη καρδιακή κοιλότητα, που δεν είναι τελείως γειτονική με την προηγούμενη (προκειμένου να μεσολαβεί ενδιάμεσα μία άλλη καρδιακή κοιλότητα για ανάμιξη της ουσίας-δείκτη με το αίμα). Πχ ο δείκτης χορηγείται στο δεξιό κόλπο και μετράται η συγκέντρωσή του στην πνευμονική αρτηρία. Όσο μεγαλύτερη είναι η καρδιακή παροχή, τόσο πιο σύντομα ελαττώνεται η συγκέντρωση του δείκτη. Από τις μετρήσεις της συγκέντρωσης του δείκτη, δημιουργείται μία καμπύλη της συγκέντρωσης του δείκτη (στον κάθετο άξονα) ως προς το χρόνο (στον οριζόντιο άξονα). Η καρδιακή παροχή είναι αντιστρόφως ανάλογη του εμβαδού της επιφάνειας που περικλείεται από αυτή την καμπύλη. Σημειώνεται ότι γίνεται προέκταση του κατιόντος σκέλους της καμπύλης μέχρι τον οριζόντιο άξονα, ώστε να μη ληφθεί υπόψιν η επανακυκλοφορία του δείκτη (η επάνοδός του στην εξεταζόμενη κοιλότητα σε χαμηλότερες συγκεντρώσεις, μετά από την αρχική του αραίωση, αφότου διανύσει όλη την κυκλοφορία). Η καρδιακή παροχή (CO, cardiac output) υπολογίζεται διαιρώντας το ποσό του δείκτη που χορηγήθηκε (I) δια το εμβαδό της καμπύλης συγκέντρωσης (c) -χρόνου (t) :
CO = Ι / ∫c dt
Μία τρίτη μέθοδος μέτρησης της καρδιακής παροχής είναι η μέθοδος της θερμοαραίωσης (thermodilution).
Η αρχή στην οποία βασίζεται η μέθοδος είναι παρόμοια με αυτή της μεθόδου αραίωσης δείκτη, μόνο που εδώ ως δείκτης χρησιμοποιείται μικρό ποσό διαλύματος χαμηλής θερμοκρασίας (σε σχέση με τη θερμοκρασία του αίματος). Χρησιμοποιείται καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας που φέρει στο άκρο του αισθητήρα μέτρησης της θερμοκρασίας (θερμίστορας). Γίνεται ένεση μικρής ποσότητας υγρού (φυσιολογικού ορού ή διαλύματος 5% δεξτρόζης) στον αυλό που επικοινωνεί με το εγγύς στόμιο του καθετήρα που βρίσκεται στο δεξιό κόλπο. Μέσω του θερμίστορα μετράται η μεταβολή της θερμοκρασίας του αίματος στο άκρο του καθετήρα, που βρίσκεται στην πνευμονική αρτηρία. Έτσι λαμβάνεται η καμπύλη της μεταβολής της θερμοκρασίας σε συνάρτηση προς το χρόνο. Η καρδιακή παροχή έχει σχέση αντιστρόφως ανάλογη με το εμβαδό που περικλείεται από αυτή την καμπύλη, επειδή όταν η καρδιακή παροχή είναι αυξημένη γίνεται ταχύτερη απομάκρυνση και αραίωση του ψυχρού υγρού με την κυκλοφορία, με αποτέλεσμα την ταχεία ελάττωση της παρατηρούμενης μεταβολής της θερμοκρασίας. Αντίθετα όταν η καρδιακή παροχή είναι ελαττωμένη η απομάκρυνση και αραίωση του ψυχρού υγρού είναι βραδύτερη, με αποτέλεσμα τη βραδεία ελάττωση της παρατηρούμενης μεταβολής της θερμοκρασίας. Τότε περικλείεται μεγαλύτερο εμβαδό από την καμπύλη της γραφικής παράστασης της μεταβολής της θερμοκρασίας ως προς το χρόνο. Η ακρίβεια της μεθόδου επηρεάζεται (ελαττώνεται) όταν υπάρχει αξιόλογη ανεπάρκεια τριγλώχινας βαλβίδας ή παθολογική επικοινωνία μεταξύ των αριστερών και των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων. Δεν επηρεάζεται σε ανεπάρκεια αορτικής ή μιτροειδούς βαλβίδας.
Η αντίσταση είναι εκείνο το φυσικό μέγεθος που δυσχεραίνει τη ροή. Δηλ όσο μεγαλύτερη είναι η αντίσταση σε μία περιοχή της κυκλοφορίας, τόσο μεγαλύτερη διαφορά πίεσης πρέπει να υπάρχει μεταξύ της αρχής και του τέλους αυτής της περιοχής προκειμένου να υπάρχει μία συγκεκριμένη ροή αίματος (παροχή lt/min). Επίσης όσο μεγαλύτερη είναι η αντίσταση, τόσο μικρότερη θα είναι η ροή αίματος ανά λεπτό για μία συγκεκριμένη διαφορά πίεσης.
Συνεπώς, αντίσταση= διαφορά πίεσης/ροή αίματος ανά λεπτό
Αντίσταση συστηματικής κυκλοφορίας=
(Μέση πίεση αορτής- μέση πίεση δεξιού κόλπου) x 80 / (καρδιακή παροχή)
Ο συντελεστής 80 χρησιμεύει για τη μετατροπή του αποτελέσματος στη συνήθη μονάδα μέτρησης αγγειακής αντίστασης, που είναι dynes sec cm-5
Φυσιολογικές τιμές συστηματικής αγγειακής αντίστασης:
700-1600 dynes sec cm-5
Πνευμονική αγγειακή αντίσταση =
(μέση πίεση πνευμον αρτηρίας- μέση πίεση ενσφήνωσης) x 80 /(καρδιακή παροχή).
Χρησιμοποιείται η εξίσωση του Gorlin, η οποία μπορεί να εφαρμοσθεί και για τις 4 καρδιακές βαλβίδες:
Στόμιο (cm2 )= ροή μέσω της βαλβίδας (ml/s) / (Κ √MVG)
Η σταθερά Κ για τη βαλβίδα της αορτής είναι 44,3. Την ίδια τιμή λαμβάνει και για την πνευμονική και την τριγλώχινα βαλβίδα. Για τη μιτροειδή είναι 37,7.
MVG (mean valvular gradient) είναι η μέση διαφορά πίεσης (κλίση πίεσης) στη βαλβίδα, σε mmHg
√MVG= η τετραγωνική ρίζα της μέσης κλίσης πίεσης στη βαλβίδα (αυτό το μέγεθος, μαζί με το συντελεστή Κ βρίσκεται στον παρονομαστή της εξίσωσης).
Η ροή διαμέσου μίας βαλβίδας είναι τα ml αίματος που περνούν μέσω της βαλβίδας ανά δευτερόλεπτο. Το ποσό αίματος που διέρχεται μέσω της κάθε μίας καρδιακής βαλβίδας ισούται με τον όγκο παλμού, δηλ με τον όγκο αίματος που εξωθείται στην αορτή σε κάθε καρδιακό παλμό. Αυτό ισχύει επειδή υπάρχει συνέχεια της ροής μέσα στην κυκλοφορία. Συνεπώς η δραστική (ωφέλιμη) ροή μέσω μιας βαλβίδας ισούται με τον όγκο παλμού (σε ml) δια το χρονικό διάστημα (σε sec), κατά το οποίο η βαλβίδα είναι ανοικτή σε έναν καρδιακό κύκλο. Αυτό το χρονικό διάστημα πχ για την αορτική βαλβίδα είναι η συστολική περίοδος εξώθησης, ενώ για τη μιτροειδή, η περίοδος διαστολικής πλήρωσης. Η μέτρηση αυτών των χρονικών διαστημάτων γίνεται με βάση τις καμπύλες των πιέσεων που καταγράφονται στις καρδιακές κοιλότητες σε συνάρτηση με το χρόνο. Ο όγκος παλμού υπολογίζεται διαιρώντας την καρδιακή παροχή (η οποία εκφράζεται σε λίτρα/λεπτό και για αυτό την πολλαπλασιάζουμε επί 1000, ώστε να την εκφράσουμε σε ml/min) δια την καρδιακή συχνότητα (παλμοί/min). Η καρδιακή παροχή υπολογίζεται με τη μέθοδο του Fick, ή με τη μέθοδο της θερμοαραίωσης. Έτσι,
ροή αορτικής βαλβ=(όγκος παλμού)/(συστολική περίοδος εξώθησης)
ροή μιτροειδούς = (όγκος παλμού)/(περίοδος διαστολικής πλήρωσης)
Ωστόσο αυτές οι εξισώσεις είναι ακριβείς εφόσον δεν υπάρχει ανεπάρκεια της εξεταζόμενης βαλβίδας. Αν υπάρχει ανεπάρκεια της βαλβίδας, τότε στον όγκο παλμού που υπολογίζουμε από την καρδιακή παροχή, πρέπει να προσθέσουμε και τον όγκο του αίματος που παλινδρομεί μέσω της ανεπαρκούσας βαλβίδας σε έναν καρδιακό κύκλο (όγκος παλινδρόμησης) ώστε να έχουμε τον πραγματικό όγκο αίματος που περνάει από τη βαλβίδα σε ένα καρδιακό παλμό. (Αυτό ισχύει επειδή σε κάθε καρδιακό παλμό εκτός από τον υπολογιζόμενο δραστικό όγκο παλμού, διασχίζει τη βαλβίδα και ο όγκος αίματος που παλινδρόμησε κατά τον προηγούμενο καρδιακό κύκλο. Αυτό τον πραγματικό όγκο αίματος που διασχίζει την βαλβίδα (δραστικός όγκος παλμού που υπολογίζεται από την καρδιακή παροχή + όγκος παλινδρόμησης) πρέπει να τον διαιρέσουμε δια τη χρονική περίοδο κατά την οποία η βαλβίδα είναι ανοικτή σε έναν καρδιακό παλμό και τότε προκύπτει η ροή μέσα από τη βαλβίδα.
Υπογκαιμία
Στένωση της τριγλώχινας
Η κυματομορφή της πίεσης της αορτής και της πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας αποτελείται από ένα ανοδικό συστολικό κύμα, την εντομή (οφείλεται στη σύγκλειση των μηνοειδών βαλβίδων) και μια προοδευτική μείωση της πίεσης μέχρι την επόμενη συστολή. Η χαρακτηριστική διαφορά μεταξύ των δύο κυματομορφών είναι το σαφώς μεγαλύτερο ύψος της κυματομορφής της αορτικής πίεσης σε σύγκριση με αυτή της πνευμονικής αρτηρίας.
Η πίεση σφυγμού αποτελεί τη διαφορά μεταξύ της συστολικής και της διαστολικής πίεσης και εξαρτάται από τον όγκο παλμού και την ενδοτικότητα του αρτηριακού δικτύου. Η μέση πίεση της αορτής επηρεάζεται σε μεγαλύτερο βαθμό από τις περιφερικές αντιστάσεις.
Η μέση πίεση των περιφερικών αρτηριών (πχ κερκιδική αρτηρία) φυσιολογικά δε διαφέρει σημαντικά από αυτή της κεντρικής αορτής (τυπικά είναι ίση ή μικρότερη κατά 5mmHg από τη μέση κεντρική αορτική πίεση). Η διαφορά μεταξύ της συστολικής πίεσης της αορτής και των περιφερικών αρτηριών (της μηριαίας, της βραχιονίου ή της κερκιδικής αρτηρίας) είναι ελαφρώς μεγαλύτερη σε νέους ασθενείς, λόγω της μεγαλύτερης ενδοτικότητας των αγγείων τους.
Αυξημένη συστολική πίεση της αορτής παρατηρείται σε αρτηριακή υπέρταση (ιδιοπαθή ή δευτεροπαθή), ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας (μετρίου έως σοβαρού βαθμού) και γενικευμένη αρτηριοσκλήρυνση.
Μειωμένη συστολική πίεση της αορτής παρατηρείται σε σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας, υποογκαιμία, καταπληξία (σόκ).
Αυξημένη πίεση παλμού στην αορτή παρατηρείται σε συστολική υπέρταση, ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας και ανοικτό αρτηριακό πόρο σημαντικού εύρους.
Ελαττωμένη πίεση παλμού στην αορτή διαπιστώνεται σε στένωση της αορτικής βαλβίδας, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, καρδιογενή καταπληξία και περικαρδιακό επιπωματισμό.
Φυσιολογικά όρια πιέσεων καρδιακών κοιλοτήτων: (σε mmHg)
Δεξιός κόλπος μέση πίεση 1-5, κύμα α 2-7, κύμα v 2-7.
Δεξιά κοιλία: διαστολική 1-7, συστολική 17-32
Πνευμονική αρτηρία: διαστολική 4-13, συστολική 17-32
Πίεση αριστερού κόλπου: θεωρείται ίση με την πίεση ενσφήνωσης: μέση 2-12, κύμα α 3-15, κύμα v 5-12.
Αριστερή κοιλία: διαστολική 5-12, συστολική 100-140
Αορτή (δηλαδή συστηματική αρτηριακή πίεση): διαστολική 60-90, συστολική 100-140
Αιμοδυναμικές καμπύλες καταγραφής πιέσεων σε στένωση καρδιακής βαλβίδας
Όταν μια βαλβίδα είναι φυσιολογική, κατά τη διάνοιξή της δεν δημιουργεί κώλυμα στη ροή. Έτσι, στη φάση του καρδιακού κύκλου κατά την οποία είναι ανοιχτή δεν υπάρχει διαφορά πίεσης μεταξύ των δύο χώρων που συνδέει η βαλβίδα.Σε περίπτωση στένωσης μίας καρδιακής βαλβίδας, όταν η βαλβίδα είναι ανοιχτή προκαλεί αντίσταση στη ροή, με αποτέλεσμα να δημιουργείται κλίση πίεσης (διαφορά πίεσης) μεταξύ των δύο χώρων της κυκλοφορίας τους οποίους συνδέει η βαλβίδα. Έτσι σε στένωση της αορτικής ή της πνευμονικής βαλβίδας κατά τη συστολή η πίεση στην κοιλία είναι μεγαλύτερη από την πίεση στην αντίστοιχη αρτηρία. Σε στένωση της μιτροειδούς ή της τριγλώχινας βαλβίδας κατά τη διαστολή η πίεση στον κόλπο είναι μεγαλύτερη από αυτή στη σύστοιχη κοιλία. Αυτό απεικονίζεται και στις καμπύλες καταγραφής της πίεσης εντός των καρδιακών κοιλοτήτων κατά τον καθετηριασμό της καρδιάς: |
| Ταυτόχρονη καταγραφή της πίεσης στην αριστερή κοιλία (LV) και στην αορτή (ΑΟ) που δείχνει κλίση πίεσης μεταξύ της αριστερής κοιλίας και της αορτής κατά τη συστολή. Αν η αορτική βαλβίδα ήταν φυσιολογική, τότε στη συστολή, που η βαλβίδα ανοίγει, οι πιέσεις στην αριστερή κοιλία και στην αορτή θα ήταν σχεδόν ίσες και οι δύο καμπύλες θα συνέπιπταν. Στην προκειμένη περίπτωση οι δύο καμπύλες δεν συμπίπτουν στη συστολή, κατά την οποία η πίεση στην αριστερή κοιλία είναι σαφώς υψηλότερη. Συνεπώς υπάρχει στένωση της αορτικής βαλβίδας, η οποία δημιουργεί κώλυμμα στη ροή Εικόνα από wikimedia commons (creative commons licence) https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Aortic_Stenosis_-_Hemodynamic_Pressure_Tracing.png |
 |
Ταυτόχρονη καταγραφή της πίεσης στην αριστερή κοιλία (LV) και στον αριστερό κόλπο (LA) που δείχνει κλίση πίεσης μεταξύ τoυ αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας κατά τη διαστολή. Σημειώνεται ότι στην πράξη ως καταγραφή της πίεσης του αριστερού κόλπου χρησιμοποιείται η πίεση ενσφήνωσης των πνευμονικών τριχοειδών (PCWP-pulmonary capillary wedge pressure), η οποία ισούται περίπου με την πίεση στον αριστερό κόλπο.
Αν η μιτροειδής βαλβίδα ήταν φυσιολογική, τότε στη διαστολή, που η βαλβίδα ανοίγει, οι πιέσεις στον αριστερό κόλπο και στην αριστερή κοιλία θα ήταν σχεδόν ίσες και οι δύο καμπύλες θα συνέπιπταν. Στην προκειμένη περίπτωση οι δύο καμπύλες δεν συμπίπτουν στη διαστολή, κατά την οποία η πίεση του αριστερού κόλπου είναι σαφώς υψηλότερη. Συνεπώς υπάρχει στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας, η οποία δημιουργεί κώλυμμα στη ροή. Εικόνα από Wikipedia (creative commons licence)
|
Η καρδιακή παροχή και ο υπολόγισμός της κατά τον καθετηριασμό της καρδιάς
O όγκος αίματος που διέρχεται μέσω της κυκλοφορίας ανά λεπτό. Συχνά εκφράζεται ανά τετραγωνικό μέτρο επιφάνειας σώματος, μέτρηση που αναφέρεται ως καρδιακός δείκτης (cardiac index – CI).Δηλ, καρδιακός δείκτης = καρδιακή παροχή /επιφάνεια σώματος σε m2 Οι φυσιολογικές τιμές του καρδιακού δείκτη είναι 2,8-4,2 lt/min /m2.
Η καρδιακή παροχή υπολογίζεται με τη μέθοδο Fick ,που βασίζεται στην εξής αρχή. Η κατανάλωση οξυγόνου (ml/min) είναι ίση με το γινόμενο της αρτηριοφλεβικής διαφοράς οξυγόνου (ml /lt) επί την καρδιακή παροχή (lt/min). Αυτό συμβαίνει επειδή η αρτηριοφλεβική διαφορά οξυγόνου αντιπροσωπεύει πόσα ml οξυγόνου αφαιρούνται από το αρτηριακό αίμα ανά λίτρο αίματος, επομένως δείχνει πόσα ml οξυγόνου καταναλώνονται από τους ιστούς ανά λίτρο αίματος. Αν αυτή η παράμετρος πολλαπλασιασθεί επί την καρδιακή παροχή, που αντιπροσωπεύει πόσα λίτρα αίματος διέρχονται από την κυκλοφορία ανά λεπτό, είναι ευνόητο ότι θα προκύψει ο αριθμός των ml οξυγόνου που καταναλώνονται ανά λεπτό, δηλ η κατανάλωση οξυγόνου. Συνεπώς:
Κατανάλωση οξυγόνου= (καρδ παροχή) x (αρτηριοφλ διαφορά οξυγόνου)
Έτσι προκύπτει ότι
καρδιακή παροχή= (κατανάλωση οξυγόνου) (ml/min)/ (αρτηριοφλεβ διαφορά οξυγόνου) (ml/lt)
Η αρτηριοφλεβική διαφορά οξυγόνου = 1,36 (ml/g) x Hb (g/dl) x 10 (dl/lt) x (αρτηριοφλεβική διαφορά κορεσμού σε οξυγόνο).
Hb: η συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης στο αίμα.
Ο συντελεστής 1,36 είναι η ικανότητα της αιμοσφαιρίνης για μεταφορά οξυγόνου όταν είναι πλήρως κορεσμένη σε οξυγόνο. Δηλ έχει υπολογισθεί ότι κάθε γραμμάριο αιμοσφαιρίνης έχει δυνατότητα μεταφοράς 1,36 ml οξυγόνου. Επομένως το γινόμενο 1,36 x Hb ισούται με τον όγκο οξυγόνου σε ml που μπορεί να μεταφερθεί όταν ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης είναι 100% από 100 ml (= 1 dl) αίματος. Ο πολλαπλασιασμός αυτού του γινομένου με το συντελεστή 10 (dl/lt) χρειάζεται για να προκύψει η ικανότητα μεταφοράς οξυγόνου σε ml ανά λίτρο αίματος. Αυτή η παράμετρος πολλαπλασιαζόμενη με τη διαφορά του κορεσμού οξυγόνου μεταξύ αρτηριακού και φλεβικού αίματος δίνει την διαφορά σε περιεκτικότητα οξυγόνου (σε ml οξυγόνου /lt αίματος) μεταξύ του αρτηριακού και του φλεβικού αίματος, δηλ την αρτηριοφλεβική διαφορά οξυγόνου. Η αρτηριοφλεβική διαφορά οξυγόνου αντιπροσωπεύει πόσα ml οξυγόνου προστίθενται σε κάθε λίτρο φλεβικού αίματος όταν αυτό περάσει μέσα από την πνευμονική κυκλοφορία, επομένως ισοδυναμεί με το ποσό οξυγόνου που προσλαμβάνεται από τους πνεύμονες για κάθε λίτρο φλεβικού αίματος. Αν η αρτηριοφλεβική διαφορά οξυγόνου, δηλ το ποσό του οξυγόνου που προσλαμβάνεται από τους πνεύμονες για κάθε λίτρο φλεβικού αίματος που διέρχεται από την πνευμονική κυκλοφορία πολλαπλασιασθεί επί το ποσό φλεβικού αίματος (σε lt) που διέρχεται από την πνευμονική κυκλοφορία σε κάθε λεπτό (το οποίο ισούται με την καρδιακή παροχή, δηλ με τα λίτρα αίματος που διέρχονται από την κυκλοφορία ανά λεπτό), τότε προκύπτει το συνολικό ποσό οξυγόνου που προσλαμβάνεται από τους πνεύμονες ανά λεπτό. Δηλ προκύπτει η κατανάλωση οξυγόνου ανά λεπτό. Αυτή είναι η αναλυτική εξήγηση γιατί ισχύει η σχέση:
Κατανάλωση οξυγόνου= (αρτηριοφλεβική διαφορά περιεκτικότητας σε οξυγόνο σε ml /lt) x (καρδιακή παροχή σε lt /min),
που έχει τη μαθηματικώς ισοδύναμη διατύπωση:
καρδιακή παροχή =κατανάλωση οξυγόνου/ αρτηριοφλεβική διαφορά περιεκτικότητας σε οξυγόνο
Η κατανάλωση οξυγόνου (ml/min) μπορεί να υπολογισθεί άμεσα με τη μέτρηση της συγκέντρωσης του οξυγόνου στον εκπνεόμενο αέρα. Γνωρίζοντας τη συγκέντρωση οξυγόνου στον εισπνεόμενο αέρα δωματίου, προσδιορίζεται η ποσότητα οξυγόνου που καταναλώθηκε. Κάποια εργαστήρια χρησιμοποιούν την κατά προσέγγιση κατανάλωση οξυγόνου με βάση πίνακες που παρέχουν τη μέση κατανάλωση οξυγόνου ενός ατόμου ανά m2 επιφάνειας σώματος, με βάση την ηλικία και το φύλο, ή με χρήση ακόμη πιο αδρής προσέγγισης θεωρώντας ότι η κατανάλωση οξυγόνου ανά λεπτό είναι περίπου
125 ml/ m2 επιφάνειας σώματος, ή 3 ml /kg σωματικού βάρους.
Κατά την εφαρμογή της μεθόδου Fick ο ασθενής πρέπει να αναπνέει αέρα δωματίου.Η αρτηριοφλεβική διαφορά κορεσμού σε οξυγόνο προκύπτει από τη διαφορά του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο μεταξύ ενός δείγματος αρτηριακού αίματος και ενός δείγματος μικτού φλεβικού αίματος στα οποία έχει γίνει προσδιορισμός των αερίων αίματος.
Πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι ότι είναι η ακριβέστερη για ασθενείς με χαμηλή καρδιακή παροχή.
Άλλος τρόπος μέτρησης της καρδιακής παροχής είναι με τη μέθοδο αραίωσης δείκτη (indicator dilution method). Δείκτης είναι μία ουσία, της οποίας η συγκέντρωση μπορεί να μετρηθεί στο αίμα (όπως η πράσινη χρωστική ινδοκυανίνης- indocyanine green). Η ουσία αυτή χορηγείται σε μία καρδιακή κοιλότητα και μετράται η συγκέντρωσή της σε μία άλλη καρδιακή κοιλότητα, που δεν είναι τελείως γειτονική με την προηγούμενη (προκειμένου να μεσολαβεί ενδιάμεσα μία άλλη καρδιακή κοιλότητα για ανάμιξη της ουσίας-δείκτη με το αίμα). Πχ ο δείκτης χορηγείται στο δεξιό κόλπο και μετράται η συγκέντρωσή του στην πνευμονική αρτηρία. Όσο μεγαλύτερη είναι η καρδιακή παροχή, τόσο πιο σύντομα ελαττώνεται η συγκέντρωση του δείκτη. Από τις μετρήσεις της συγκέντρωσης του δείκτη, δημιουργείται μία καμπύλη της συγκέντρωσης του δείκτη (στον κάθετο άξονα) ως προς το χρόνο (στον οριζόντιο άξονα). Η καρδιακή παροχή είναι αντιστρόφως ανάλογη του εμβαδού της επιφάνειας που περικλείεται από αυτή την καμπύλη. Σημειώνεται ότι γίνεται προέκταση του κατιόντος σκέλους της καμπύλης μέχρι τον οριζόντιο άξονα, ώστε να μη ληφθεί υπόψιν η επανακυκλοφορία του δείκτη (η επάνοδός του στην εξεταζόμενη κοιλότητα σε χαμηλότερες συγκεντρώσεις, μετά από την αρχική του αραίωση, αφότου διανύσει όλη την κυκλοφορία). Η καρδιακή παροχή (CO, cardiac output) υπολογίζεται διαιρώντας το ποσό του δείκτη που χορηγήθηκε (I) δια το εμβαδό της καμπύλης συγκέντρωσης (c) -χρόνου (t) :
CO = Ι / ∫c dt
Μία τρίτη μέθοδος μέτρησης της καρδιακής παροχής είναι η μέθοδος της θερμοαραίωσης (thermodilution).
Η αρχή στην οποία βασίζεται η μέθοδος είναι παρόμοια με αυτή της μεθόδου αραίωσης δείκτη, μόνο που εδώ ως δείκτης χρησιμοποιείται μικρό ποσό διαλύματος χαμηλής θερμοκρασίας (σε σχέση με τη θερμοκρασία του αίματος). Χρησιμοποιείται καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας που φέρει στο άκρο του αισθητήρα μέτρησης της θερμοκρασίας (θερμίστορας). Γίνεται ένεση μικρής ποσότητας υγρού (φυσιολογικού ορού ή διαλύματος 5% δεξτρόζης) στον αυλό που επικοινωνεί με το εγγύς στόμιο του καθετήρα που βρίσκεται στο δεξιό κόλπο. Μέσω του θερμίστορα μετράται η μεταβολή της θερμοκρασίας του αίματος στο άκρο του καθετήρα, που βρίσκεται στην πνευμονική αρτηρία. Έτσι λαμβάνεται η καμπύλη της μεταβολής της θερμοκρασίας σε συνάρτηση προς το χρόνο. Η καρδιακή παροχή έχει σχέση αντιστρόφως ανάλογη με το εμβαδό που περικλείεται από αυτή την καμπύλη, επειδή όταν η καρδιακή παροχή είναι αυξημένη γίνεται ταχύτερη απομάκρυνση και αραίωση του ψυχρού υγρού με την κυκλοφορία, με αποτέλεσμα την ταχεία ελάττωση της παρατηρούμενης μεταβολής της θερμοκρασίας. Αντίθετα όταν η καρδιακή παροχή είναι ελαττωμένη η απομάκρυνση και αραίωση του ψυχρού υγρού είναι βραδύτερη, με αποτέλεσμα τη βραδεία ελάττωση της παρατηρούμενης μεταβολής της θερμοκρασίας. Τότε περικλείεται μεγαλύτερο εμβαδό από την καμπύλη της γραφικής παράστασης της μεταβολής της θερμοκρασίας ως προς το χρόνο. Η ακρίβεια της μεθόδου επηρεάζεται (ελαττώνεται) όταν υπάρχει αξιόλογη ανεπάρκεια τριγλώχινας βαλβίδας ή παθολογική επικοινωνία μεταξύ των αριστερών και των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων. Δεν επηρεάζεται σε ανεπάρκεια αορτικής ή μιτροειδούς βαλβίδας.
Ο υπολογισμός των αντιστάσεων στην κυκλοφορία με τον καρδιακό καθετηριασμό (συστηματική αγγειακή αντίσταση και πνευμονική αγγειακή αντίσταση)
Η αντίσταση είναι εκείνο το φυσικό μέγεθος που δυσχεραίνει τη ροή. Δηλ όσο μεγαλύτερη είναι η αντίσταση σε μία περιοχή της κυκλοφορίας, τόσο μεγαλύτερη διαφορά πίεσης πρέπει να υπάρχει μεταξύ της αρχής και του τέλους αυτής της περιοχής προκειμένου να υπάρχει μία συγκεκριμένη ροή αίματος (παροχή lt/min). Επίσης όσο μεγαλύτερη είναι η αντίσταση, τόσο μικρότερη θα είναι η ροή αίματος ανά λεπτό για μία συγκεκριμένη διαφορά πίεσης.
Συνεπώς, αντίσταση= διαφορά πίεσης/ροή αίματος ανά λεπτό
Αντίσταση συστηματικής κυκλοφορίας=
(Μέση πίεση αορτής- μέση πίεση δεξιού κόλπου) x 80 / (καρδιακή παροχή)
Ο συντελεστής 80 χρησιμεύει για τη μετατροπή του αποτελέσματος στη συνήθη μονάδα μέτρησης αγγειακής αντίστασης, που είναι dynes sec cm-5
Φυσιολογικές τιμές συστηματικής αγγειακής αντίστασης:
700-1600 dynes sec cm-5
Πνευμονική αγγειακή αντίσταση =
(μέση πίεση πνευμον αρτηρίας- μέση πίεση ενσφήνωσης) x 80 /(καρδιακή παροχή).
Η μέτρηση της επιφάνειας (εμβαδού) του στομίου των βαλβίδων με τον καρδιακό καθετηριασμό
Χρησιμοποιείται η εξίσωση του Gorlin, η οποία μπορεί να εφαρμοσθεί και για τις 4 καρδιακές βαλβίδες:
Στόμιο (cm2 )= ροή μέσω της βαλβίδας (ml/s) / (Κ √MVG)
Η σταθερά Κ για τη βαλβίδα της αορτής είναι 44,3. Την ίδια τιμή λαμβάνει και για την πνευμονική και την τριγλώχινα βαλβίδα. Για τη μιτροειδή είναι 37,7.
MVG (mean valvular gradient) είναι η μέση διαφορά πίεσης (κλίση πίεσης) στη βαλβίδα, σε mmHg
√MVG= η τετραγωνική ρίζα της μέσης κλίσης πίεσης στη βαλβίδα (αυτό το μέγεθος, μαζί με το συντελεστή Κ βρίσκεται στον παρονομαστή της εξίσωσης).
Η ροή διαμέσου μίας βαλβίδας είναι τα ml αίματος που περνούν μέσω της βαλβίδας ανά δευτερόλεπτο. Το ποσό αίματος που διέρχεται μέσω της κάθε μίας καρδιακής βαλβίδας ισούται με τον όγκο παλμού, δηλ με τον όγκο αίματος που εξωθείται στην αορτή σε κάθε καρδιακό παλμό. Αυτό ισχύει επειδή υπάρχει συνέχεια της ροής μέσα στην κυκλοφορία. Συνεπώς η δραστική (ωφέλιμη) ροή μέσω μιας βαλβίδας ισούται με τον όγκο παλμού (σε ml) δια το χρονικό διάστημα (σε sec), κατά το οποίο η βαλβίδα είναι ανοικτή σε έναν καρδιακό κύκλο. Αυτό το χρονικό διάστημα πχ για την αορτική βαλβίδα είναι η συστολική περίοδος εξώθησης, ενώ για τη μιτροειδή, η περίοδος διαστολικής πλήρωσης. Η μέτρηση αυτών των χρονικών διαστημάτων γίνεται με βάση τις καμπύλες των πιέσεων που καταγράφονται στις καρδιακές κοιλότητες σε συνάρτηση με το χρόνο. Ο όγκος παλμού υπολογίζεται διαιρώντας την καρδιακή παροχή (η οποία εκφράζεται σε λίτρα/λεπτό και για αυτό την πολλαπλασιάζουμε επί 1000, ώστε να την εκφράσουμε σε ml/min) δια την καρδιακή συχνότητα (παλμοί/min). Η καρδιακή παροχή υπολογίζεται με τη μέθοδο του Fick, ή με τη μέθοδο της θερμοαραίωσης. Έτσι,
ροή αορτικής βαλβ=(όγκος παλμού)/(συστολική περίοδος εξώθησης)
ροή μιτροειδούς = (όγκος παλμού)/(περίοδος διαστολικής πλήρωσης)
Ωστόσο αυτές οι εξισώσεις είναι ακριβείς εφόσον δεν υπάρχει ανεπάρκεια της εξεταζόμενης βαλβίδας. Αν υπάρχει ανεπάρκεια της βαλβίδας, τότε στον όγκο παλμού που υπολογίζουμε από την καρδιακή παροχή, πρέπει να προσθέσουμε και τον όγκο του αίματος που παλινδρομεί μέσω της ανεπαρκούσας βαλβίδας σε έναν καρδιακό κύκλο (όγκος παλινδρόμησης) ώστε να έχουμε τον πραγματικό όγκο αίματος που περνάει από τη βαλβίδα σε ένα καρδιακό παλμό. (Αυτό ισχύει επειδή σε κάθε καρδιακό παλμό εκτός από τον υπολογιζόμενο δραστικό όγκο παλμού, διασχίζει τη βαλβίδα και ο όγκος αίματος που παλινδρόμησε κατά τον προηγούμενο καρδιακό κύκλο. Αυτό τον πραγματικό όγκο αίματος που διασχίζει την βαλβίδα (δραστικός όγκος παλμού που υπολογίζεται από την καρδιακή παροχή + όγκος παλινδρόμησης) πρέπει να τον διαιρέσουμε δια τη χρονική περίοδο κατά την οποία η βαλβίδα είναι ανοικτή σε έναν καρδιακό παλμό και τότε προκύπτει η ροή μέσα από τη βαλβίδα.
ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΠΙΝΑΚΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου
Τα σχόλια, η επικοινωνία και η συζήτηση είναι απολύτως επιθυμητά !
Το περιεχόμενο ανανεώνεται διαρκώς και τα σχόλιά σας με βοηθούν να κάνω βελτιώσεις.