Διαφ/ση

Δύσπνοια -διαφορική διάγνωση

Δυσάρεστη αίσθηση, αίσθηση δυσκολίας, ή αυξημένης προσπάθειας κατά την αναπνοή, ή αίσθηση ότι ο εισπνεόμενος αέρας δεν επαρκεί. Η διερεύνηση αρχίζει με το ιστορικό και την αντικειμενική εξέταση, που κατευθύνουν τη διαγνωστική σκέψη. Χρειάζεται να ακούσει ο γιατρός με προσοχή την περιγραφή του ενοχλήματος που κάνει ο ασθενής. Συχνά γίνονται λάθη στη διάγνωση επειδή δε γίνεται αντιληπτή με ακρίβεια η περιγραφή του ενοχλήματος.
 Η δύσπνοια είναι παθολογική όταν συμβαίνει σε ηρεμία, ή σε επίπεδο σωματικής δραστηριότητας, στο οποίο δεν είναι αναμενόμενο να υπάρχει δυσκολία με βάση την ηλικία, το σωματικό βάρος και τη φυσική κατάσταση του εξεταζόμενου. Κατά την αντικειμενική εξέταση είναι χρήσιμη η μέτρηση του αριθμού των αναπνοών/λεπτό. Αυξημένη συχνότητα αναπνοών (>20/λεπτό) παρατηρείται σε: 1) καταστάσεις που προκαλούν υποξυγοναιμία (δηλ ελαττωμένη περιεκτικότητα του αίματος σε οξυγόνο,ή με άλλη διατύπωση ελαττωμένη μερική πίεση οξυγόνου στο αίμα, ή ελαττωμένο κορεσμό της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο). 2) αγχώδεις καταστάσεις όπου ο υπεραερισμός οφείλεται σε ανησυχία και άγχος. Αντίθετα ελαττωμένη συχνότητα αναπνοών (<11-12/λεπτό) μπορεί να παρατηρηθεί σε ελάττωση της δραστηριότητας του αναπνευστικού κέντρου στο κεντρικό νευρικό σύστημα, οφειλόμενη σε κάποια φάρμακα (πχ ναρκωτικά, ή φαρμακευτικές δηλητηριάσεις) ή σε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ισχαιμικό ή αιμορραγικό).
 Συνήθως απαιτείται ΗΚΓ ώστε να ελεγχθεί αν συνυπάρχουν σημεία ισχαιμίας του μυοκαρδίου, ή σημεία υποκείμενης χρόνιας καρδιοπάθειας που θα μπορούσε να προκαλέσει δύσπνοια από συστολική, ή διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (πχ κύματα Q παλαιού εμφράγματος, υπερτροφία αριστερής κοιλίας), ή ευρήματα συμβατά με σοβαρή πνευμονοπάθεια (βλ κεφάλαιο για το ΗΚΓ). 
Στις περισσότερες περιπτώσεις είναι απαραίτητη και η ακτινογραφία θώρακος ώστε να γίνει έλεγχος για σημεία χρονίας πνευμονικής παθήσεως, για πνευμοθώρακα, ή πλευριτική συλλογή, και για ενδεχόμενη διόγκωση των καρδιακών κοιλοτήτων (που μπορεί να θέσει υποψία για υποκείμενη καρδιακή αιτία) ή για την ύπαρξη διαταραχών της πνευμονικής αγγείωσης. Η οξυμετρία με το οξύμετρο δακτύλου και σε οξεία δύσπνοια η εξέταση των αερίων του αρτηριακού αίματος είναι χρήσιμη για την εκτίμηση της βαρύτητας της διαταραχής της αναπνευστικής λειτουργίας και την καθοδήγηση της θεραπείας. Επίσης είναι χρήσιμη και η γενική εξέταση αίματος (η αναιμία μπορεί να προκαλέσει αίσθημα δύσπνοιας κατά την κόπωση) ενώ ο βασικός βιοχημικός έλεγχος χρησιμεύει για να δώσει πληροφορίες για τη γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς και ενδεχόμενες συνυπάρχουσες παθήσεις (πχ νεφρική νόσο, δυσλιπιδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη, ηπατική νόσο) ή και για οξείες καταστάσεις (άνοδος της τροπονίνης ,της CPK και της CKMB σε οξύ έμφραγμα, άνοδος των λευκών αιμοσφαιρίων, της ταχύτητας καθίζησης και της CRP σε λοίμωξη αναπνευστικού, ή σε άλλη λοίμωξη, ή φλεγμονώδη διαταραχή). Η εξέταση του νατριουρητικού πεπτιδίου BNP σε περιπτώσεις σοβαρής δύσπνοιας, μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση αν πρόκειται για δύσπνοια καρδιακής αιτιολογίας (τότε υπάρχουν αυξημένες τιμές του BNP), ή για δύσπνοια οφειλόμενη σε πνευμονικά ή άλλα αίτια (τότε δεν παρατηρείται άνοδος του BNP). To BNP είναι πεπτίδιο που εκκρίνεται από τα μυοκαρδιακά κύτταρα, ως απόκριση στην αυξημένη τάση που ασκείται στα τοιχώματα των κόλπων ή των κοιλιών, λόγω διάτασης και αυξημένων πιέσεων εντός των καρδιακών κοιλοτήτων. Αυξημένες τιμές του BNP σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρδιακής θνητότητας και νοσηρότητας.
Σε υποψία για καρδιακή αιτία της δύσπνοιας είναι απαραίτητο το υπερηχογράφημα καρδιάς, επειδή παρέχει χρήσιμες πληροφορίες για τη δομή και τη λειτουργία της καρδιάς.
Σε κάποιες περιπτώσεις δύσπνοιας προσπαθείας, στις οποίες υπάρχει υποψία ότι πρόκειται για στηθαγχικό ισοδύναμο, δηλ για υποκειμενική αίσθηση δύσπνοιας ως εκδήλωση μυοκαρδιακής ισχαιμίας κατά τη σωματική προσπάθεια, χρειάζεται διερεύνηση για αναστρέψιμη ισχαιμία του μυοκαρδίου, οφειλόμενη σε στεφανιαία νόσο. Αυτό γίνεται με ηλεκτροκαρδιογραφική δοκιμασία κοπώσεως, σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου (SPECT), ή υπερηχογράφημα φόρτισης με άσκηση, ή με δοβουταμίνη (stress-echo).
Η αντιμετώπιση της δύσπνοιας γίνεται κυρίως με τη θεραπευτική αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας. Παράλληλα χρειάζονται και τα γενικά υποστηρικτικά μέτρα, όπως είναι η χορήγηση οξυγόνου αναλόγως των αναγκών, η οποία σε επείγουσες περιπτώσεις πρέπει να γίνει το ταχύτερο δυνατό, πριν ολοκληρωθεί η αιτιολογική διερεύνηση. Με τη χορήγηση οξυγόνου πρέπει να καταβάλλεται προσπάθεια ώστε να διατηρηθεί ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο τουλάχιστον στο 88% ή κατά προτίμηση σε μεγαλύτερο επίπεδο, ενώ η μερική πίεση οξυγόνου PaO2 πρέπει να διατηρείται τουλάχιστον >55 mmHg. Όταν οι τιμές πέσουν χαμηλότερα από αυτά τα επίπεδα ελαττώνεται επικίνδυνα η οξυγόνωση των ιστών. Σε περιπτώσεις που υπάρχει υπόνοια για μυοκαρδιακή ή εγκεφαλική ισχαιμία ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο πρέπει να διατηρείται τουλάχιστον στο 93%, ή σε υψηλότερο επίπεδο αν είναι δυνατόν.
Δύσπνοια συνοδευόμενη από εκπνευστικό συριγμό, δηλ ήχο που ακούγεται κατά την εκπνοή και μοιάζει σαν σφύριγμα, λόγω στένωσης των βρόγχων (από σπασμό των λείων μυικών ινών τους και από υπερέκκριση βλεννωδών εκκρίσεων εντός του αυλού τους) παρατηρείται σε βρογχικό άσθμα. Η ακρόαση του αναπνευστικού σε βρογχικό άσθμα και σε χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) χαρακτηρίζεται από την παρουσία μουσικών ρόγχων υψηλής συχνότητας (συρρίτοντες) και χαμηλής συχνότητας (ρεγχάζοντες) κυρίως κατά την εκπνοή και από παράταση της εκπνευστικής φάσης.
Δύσπνοια αιφνίδιας (απότομης) έναρξης προκαλεί η πνευμονική εμβολή, ο αυτόματος πνευμοθώρακας και σε κάποιες περιπτώσεις το οξύ έμφραγμα με καρδιακή κάμψη. Και στις τρεις αυτές περιπτώσεις η δύσπνοια είναι δυνατό να συνοδεύεται από θωρακικό πόνο αιφνίδιας έναρξης. Αρκετά απότομη είναι η έναρξη και η επιδείνωση της δύσπνοιας και στο οξύ πνευμονικό οίδημα, που οφείλεται σε επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας.
Η πλατύπνοια είναι μορφή δύσπνοιας που παρατηρείται σπάνια. Πρόκειται για δύσπνοια που είναι πιο έντονη σε όρθια θέση και λιγότερο έντονη σε ύπτια θέση. (Το αντίθετο από την ορθόπνοια, η οποία περιγράφεται παρακάτω). Πλατύπνοια μπορεί να παρατηρηθεί σε πνευμονική αρτηριοφλεβική επικοινωνία, μετά από πνευμονεκτομή, σε άτομα με υποτροπιάζουσες (δηλ επαναλαμβανόμενες) πνευμονικές εμβολές και σε παθήσεις που προσβάλουν κυρίως τους κάτω λοβούς των πνευμόνων όπως η πνευμονία από εισρόφηση και η έλλειψη α1-αντιθρυψίνης.
Δύσπνοια προσπαθείας χωρίς να συνυπάρχουν αξιόλογα ευρήματα από την εξέταση των πνευμόνων μπορεί να παρατηρηθεί σε καρδιακή ανεπάρκεια (βέβαια συχνά στην καρδιακή ανεπάρκεια υπάρχουν ευρήματα και από την ακρόαση των πνευμόνων, όπως υγροί ρόγχοι στις βάσεις, ή και μουσικοί ρόγχοι σπανιότερα), σε αναιμία, σε πνευμονική αρτηριακή υπέρταση και συχνά σε άτομα με κακή φυσική κατάσταση οφειλόμενη σε παχυσαρκία, καθιστική ζωή ή και μεγάλη ηλικία, χωρίς να υπάρχει κάποια συγκεκριμένη πάθηση.
Δύσπνοια με μονόπλευρη ελάττωση της έντασης του αναπνευστικού ψιθυρίσματος (ή και μονόπλευρη κατάργηση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος) σε περιοχή του ενός πνεύμονα οφείλεται σε εξασθένηση του ήχου που ακροάται ο γιατρός, από την παρεμβολή υγρού ή αέρα. Επομένως, παρατηρείται σε πλευριτική συλλογή και σε πνευμοθώρακα. Με την επίκρουση μπορεί να γίνει διάκριση αυτών των δύο καταστάσεων (σε περίπτωση πλευριτικής συλλογής ο ήχος θα είναι αμβλύς, ενώ στον πνευμοθώρακα υπερσαφής).
Δύσπνοια με αμφοτερόπλευρους υγρούς ρόγχους κατά την ακρόαση των πνευμόνων παρατηρείται σε αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, ή σε διάμεση πνευμονοπάθεια, ενώ με ετερόπλευρη (μονόπλευρη) ακρόαση υγρών ρόγχων σε πνευμονία.
Δύσπνοια με εισπνευστικό συριγμό ή σιγμό (stridor) δηλ μακρόσυρτο ήχο σαν σφύριγμα που ακούγεται κατά την εισπνοή παρατηρείται σε περιπτώσεις απόφραξης των ανωτέρων (εξωθωρακικών) αεροφόρων οδών (φάρυγγας, λάρυγγας, τραχεία) από εισρόφηση ξένου σώματος, επιγλωττίτιδα, οίδημα του λάρυγγα (πχ σε οξεία αλλεργική αντίδραση), οξεία λαρυγγίτιδα, πάρεση φωνητικής χορδής.

Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια :
 Όπως αναφέρθηκε, προκαλεί δύσπνοια προσπαθείας ή και νυκτερινή δύσπνοια με ορθόπνοια. Συχνά αντικειμενικά ευρήματα είναι οι υγροί ρόγχοι στις βάσεις των πνευμόνων, ο τρίτος ή τέταρτος καρδιακός τόνος, η ταχυκαρδία και το οίδημα των κάτω άκρων.
 Η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια προκαλεί έντονη δύσπνοια με αγωνιώδη αναπνοή, εφίδρωση και ορθόπνοια, οφειλόμενη σε είσοδο υγρού (διϊδρώματος) στις κυψελίδες. Αυτή η κλινική εικόνα λέγεται οξύ πνευμονικό οίδημα. Αντικειμενικά διαπιστώνονται υγροί ρόγχοι σε αμφότερα τα πνευμονικά πεδία. Για τα χαρακτηριστικά της δύσπνοιας στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς και για το οξύ πνευμονικό οίδημα, παρακαλείται ο αναγνώστης να ανατρέξει στο κεφάλαιο "Καρδιακή ανεπάρκεια", όπου περιγράφεται ο κλινικός και παρακλινικός διαγνωστικός έλεγχος και η αντιμετώπιση που εφαρμόζεται σε αυτές τις περιπτώσεις. 

Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και βρογχικό άσθμα: αποτελούν συχνά αίτια δύσπνοιας, που περιγράφεται συχνά σαν δυσκολία και καταβολή αυξημένης προσπάθειας κατά την αναπνοή. Συχνά αναφέρεται και αίσθημα πίεσης ή σφυξίματος στο θώρακα. Στην αντικειμενική εξέταση συνήθως διαπιστώνεται εκπνευστικός συριγμός.

Η πνευμονική εμβολή (ΠΕ)
Οφείλεται σε οξεία απόφραξη κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας, από θρόμβους που προέρχονται από τις εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων και παρασύρονται με την κυκλοφορία προς τις δεξιές καρδιακές κοιλότητες και την πνευμονική αρτηρία.
Εκδηλώνεται με: δύσπνοια ξαφνικής έναρξης, που μπορεί να συνοδεύεται και από θωρακικό πόνο (συχνότερα με πλευριτικό χαρακτήρα, δηλ επιδεινούμενο κατά τη βαθιά εισπνοή), βήχα, χαμηλό πυρετό, σπάνια αιμόπτυση. Σε περιπτώσεις μαζικής πνευμονικής εμβολής  μπορεί να υπάρχει υπόταση με εμφάνιση συγκοπτικού επεισοδίου, ή  σόκ (καταπληξία) ή καρδιακή ανακοπή.
 Κατά την αντικειμενική εξέταση σε ΠΕ συχνά διαπιστώνεται ταχυκαρδία και ταχύπνοια. Κάποιες φορές: αυξημένη ένταση του δεύτερου καρδιακού τόνου στην εστία της πνευμονικής, υπόταση, κυάνωση, σημεία κάμψης της δεξιάς κοιλίας, δηλ δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας (διάταση των σφαγιτίδων φλεβών στο λαιμό, 3ος και 4ος καρδιακός τόνος που προέρχονται από τη δεξιά κοιλία, σημεία ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας, όπως το μεγάλο κύμα V στο σφαγιτιδικό σφυγμό και το συστολικό φύσημα αριστερά από το κατώτερο τμήμα του στέρνου). Σε κάποιες περιπτώσεις, όταν το πνευμονικό έμφρακτο προκαλεί ερεθισμό του υπεζωκότα, υπάρχει υπεζωκοτικός ήχος τριβής, ή ευρήματα πλευριτικής συλλογής (ελάττωση της έντασης του αναπνευστικού ψιθυρίσματος και αμβλύτητα στη βάση του ενός πνεύμονα).

 Υπάρχουν και ασθενείς που παθαίνουν ασυμπτωματικές μικρές πνευμονικές εμβολές. Αυτές δεν γίνονται αντιληπτές, παρά μόνο αν είναι επαναλαμβανόμενες, οπότε οδηγούν σε χρονία αύξηση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων, με αποτέλεσμα την χρονία πνευμονική υπέρταση θρομβοεμβολικής αιτιολογίας. Τότε εμφανίζεται σταδιακά δύσπνοια προσπαθείας, εύκολη κόπωση και εκδηλώσεις δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας με εμφάνιση περιφερικών οιδημάτων.
Η υποψία για πνευμονική εμβολή ενισχύεται όταν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου (προδιαθεσικοί παράγοντες). Τέτοιοι παράγοντες αναγνωρίζονται στις περισσότερες περιπτώσεις, ενώ στο 20% των περιπτώσεων ΠΕ ή εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης δεν αναγνωρίζονται προδιαθεσικοί παράγοντες: ιδιοπαθής φλεβική θρομβοεμβολική νόσος ή ΠΕ) Παράγοντες κινδύνου για ΠΕ ή για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση:
1) Παρατεταμένος κλινοστατισμός (παραμονή στο κρεβάτι): μετεγχειρητικά,ή μετά από τραυματισμό των κάτω άκρων ή της πυέλου (λεκάνης), ή λόγω καρδιακού νοσήματος (πχ έμφραγμα, καρδιακή ανεπάρκεια).
2) Καταστάσεις που μπορούν να προκαλέσουν αυξημένη πηκτικότητα (υπερπηκτικότητα) του αίματος: πρόσφατος τραυματισμός ή χειρουργική επέμβαση, ενεργός καρκίνος, χρονία λήψη αντισυλληπτικών (ιδίως σε καπνίστριες), συγγενής υπερπηκτικότητα (θρομβοφιλία) λόγω γονιδιακής διαταραχής. Περιπτώσεις συγγενούς θρομβοφιλίας είναι: η μετάλλαξη του γονιδίου του παράγοντα V (Leiden), μετάλλαξη του γονιδίου της προθρομβίνης, υπερομοκυστεϊναιμία από ομόζυγο μετάλλαξη του γονιδίου της αναγωγάσης του μεθυλτετραϋδροφυλλικού οξέως, ανεπάρκεια αντιθρομβίνης ΙΙΙ, ανεπάρκεια πρωτεΐνης C, ανεπάρκεια πρωτεΐνης S, δυσινωδογοναιμία.
3) Πάρεση ή παράλυση κάτω άκρου λόγω αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου
4)Κεντρική φλεβική γραμμή (παρατεταμένη παραμονή θηκαριού σε κεντρική φλέβα)
5) Εγκυμοσύνη (η οποία μπορεί να προδιαθέσει σε ορισμένες περιπτώσεις για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση-ανήκει στους ασθενείς παράγοντες κινδύνου).
6)Παχυσαρκία και μεγάλη ηλικία (πρόκειται για ασθενείς παράγοντες κινδύνου)
7) Παρατεταμένο ταξίδι με αυτοκίνητο ή αεροπλάνο
 Η διαγνωστική υποψία για ΠΕ ενισχύεται και σε περιπτώσεις που συνυπάρχουν συμπτώματα θρομβοφλεβίτιδας: άλγος και οίδημα στο ένα από τα κάτω άκρα, συνήθως στην περιοχή της γαστροκνημίας (γάμπας). Όμως, συχνά η ύπαρξη θρόμβων στις εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονική εμβολή χωρίς να συνυπάρχει κλινική εικόνα θρομβοφλεβίτιδας. Υπάρχουν περιπτώσεις σχηματισμού θρόμβων στις φλέβες που βρίσκονται στο βάθος (εν τω βάθει φλέβες), που είναι κλινικά σιωπηρές (ασυμπτωματικές). Όταν υπάρχει υποψία για πνευμονική εμβολή ο ασθενής μετά την εξέταση των αερίων αρτηριακού αίματος και την εξέταση αίματος για D-διμερή (D-dimers) πρέπει να υποβληθεί σε σπινθηρογράφημα πνευμόνων αερισμού-αιματώσεως ή σε αξονική αγγειογραφία της πνευμονικής αρτηρίας.(CT pulmonary angiography).
Υπερηχογραφικά ευρήματα σε πνευμονική εμβολή: σε μεγάλη πνευμονική εμβολή παρατηρείται διάταση της δεξιάς κοιλίας. Στο βραχύ άξονα αριστερά παραστερνικά διαπιστώνεται επιπέδωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος στη συστολή (με αποτέλεσμα η αριστερή κοιλία να λαμβάνει σχήμα σαν το γράμμα D). Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει το σημείο Mac Connell, που είναι χαρακτηριστικό: υποκινησία του μέσου ελεύθερου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας, με καλή συσταλτικότητα του κορυφαίου τοιχώματος αυτής. Σε οξεία πνευμονική εμβολή η συστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας (RVSP) μπορεί να είναι αυξημένη, αλλά συνήθως η αύξησή της είναι μικρή (συνήθως RVSP < 45mmHg).
Θεραπεία της πνευμονικής εμβολής: Χορήγηση οξυγόνου. 
Σε περίπτωση υπότασης, ενδοφλέβια χορήγηση φυσιολογικού ορού ή και αγγειοσυσπαστικών ινότροπων φαρμάκων μέχρι να γίνει εμβολεκτομή, ή θρομβόλυση.
Αντιπηκτική αγωγή χορηγείται σε όλες τις περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής με κλασική ηπαρίνη, ή με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, ή με ριβαροξαμπάνη (νεότερο αντιπηκτικό χορηγούμενο από το στόμα) με σκοπό την αναστολή επέκτασης του φλεβικού θρόμβου και αποφυγή εμφάνισης νέας πνευμονικής εμβολής. Η αναστολή της επέκτασης των θρόμβων με την αντιπηκτική αγωγή δίνει σε πολλές περιπτώσεις την ευκαιρία στο ινωδολυτικό (θρομβολυτικό) σύστημα του οργανισμού να προκαλέσει τη μερική ή ολική λύση του θρόμβου. Περισσότερα στοιχεία αναφέρονται στο κεφάλαιο " Πνευμονική Εμβολή".
.
Πνευμοθώρακας: 
Εκδηλώνεται με δύσπνοια και θωρακικό πόνο αιφνίδιας έναρξης. Οφείλεται σε παρουσία αέρα μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα, ανάμεσα στα δύο πέταλα του υπεζωκότα. Όταν η ποσότητά του αέρα είναι αρκετή, ασκεί πίεση στον πνεύμονα και στα όργανα του μεσοθωρακίου.
Διαπιστώνεται μείωση ή κατάργηση της κινητικότητας του ενός ημιθωρακίου (στο οποίο κάποιες φορές τα μεσοπλεύρια διαστήματα μπορεί να εμφανίζονται διευρυσμένα ή και προεξέχοντα), ελάττωση της έντασης, ή κατάργηση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, αλλά και των φωνητικών δονήσεων στην πάσχουσα πλευρά. Επίσης, τυμπανικός ήχος κατά την επίκρουση στην περιοχή του πάσχοντος ημιθωρακίου και μετατόπιση της τραχείας προς την υγιή πλευρά. Επίσης βαθμός μετατόπισης της καρδιακής ώσης προς την κατεύθυνση του υγιούς ημιθωρακίου.
 Ακτινολογικώς παρατηρείται σύμπτυξη του ενός πνεύμονα και μία διαυγαστική (μαύρη) περιοχή, μέσα στην οποία δεν υπάρχουν οι χαρακτηριστικές γραμμοειδείς σκιάσεις των πνευμονικών αγγείων. Αυτή η διαυγαστική περιοχή διακρίνεται μεταξύ του θωρακικού τοιχώματος και των ορίων του συμπτυγμένου (συμπιεσμένου) πνεύμονα. Επίσης η καρδιά και το μεσοθωράκιο εμφανίζουν παρεκτόπιση προς το υγιές πλάγιο.
Αίτια πνευμοθώρακα: Αυτόματος πνευμοθώρακας μπορεί να δημιουργηθεί ως αποτέλεσμα ρήξης του πνευμονικού παρεγχύματος σε θέσεις εμφυσηματικών κύστεων, και σπανιότερα φυματιωδών ή καρκινικών εστιών.
Επίσης, συχνό αίτιο είναι οι κακώσεις του θώρακα όπου η είσοδος του αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα γίνεται μέσω ρήξης του πνευμονικού παρεγχύματος, ή κατευθείαν από τον ατμοσφαιρικό αέρα από σημείο λύσης της συνέχειας του θωρακικού τοιχώματος.
Πνευμοθώρακας μπορεί να προκληθεί και σαν επιπλοκή ορισμένων ιατρικών πράξεων όπως η παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας (πχ για προώθηση εντός αυτής καλωδίου βηματοδότη), η μηχανική αναπνοή με αναπνευστήρα πίεσης, οι εξωτερικές καρδιακές μαλάξεις κατά την καρδιοαναπνευστική ανάνηψη και η θωρακοσκόπηση.
Ο πνευμοθώρακας είναι κλειστός όταν μετά την είσοδο του αέρα κλείσει το σημείο εισόδου, εγκλωβίζοντας τον αέρα μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Στον ανοικτό πνευμοθώρακα το σημείο εισόδου παραμένει ανοικτό με αποτέλεσμα την είσοδο αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα με την εισπνοή και την έξοδο αέρα με την εκπνοή. Ο βαλβιδικός πνευμοθώρακας ή πνευμοθώρακας υπό τάση είναι η σοβαρότερη μορφή, επειδή το στόμιο εισόδου του αέρα έχει τέτοια διαμόρφωση που επιτρέπει την είσοδο αέρα κατά την εισπνοή, ενώ εμποδίζει την έξοδο του αέρα στη φάση της εκπνοής. Αποτέλεσμα είναι η προοδευτική αύξηση της ποσότητας και της πίεσης του εγκλωβιζόμενου αέρα. Σε πνευμοθώρακα υπό τάση εκτός από τα σημεία που αναφέρθηκαν παραπάνω, συχνά υπάρχει και διάταση των σφαγιτίδων φλεβών, βύθιοι καρδιακοί τόνοι και σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις υπόταση. Η διάγνωση του πνευμοθώρακα υπό τάση μπορεί να γίνει ταχέως με την παρακέντηση του πάσχοντος ημιθωρακίου με βελόνα Νο 17 ή 18 προσαρμοσμένη σε σύριγγα. Τότε με την είσοδο της βελόνας στην υπεζωκοτική κοιλότητα το έμβολο της σύριγγας απωθείται ταχέως προς τα έξω, καθώς εισέρχεται αέρας υπό πίεση μέσα στη σύριγγα.
Αντιμετώπιση του πνευμοθώρακα: 
Τοποθέτηση με τοπική αναισθησία θωρακικού σωλήνα παροχέτευσης (Bulau) που μπορεί να είναι συνδεδεμένος και με αναρρόφηση η οποία δημιουργεί αρνητική πίεση 15-25 cm στήλης ύδατος. Η τοποθέτηση του σωλήνα στο πάσχον ημιθωράκιο γίνεται στο 2ο-3ο μεσοπλεύριο διάστημα στη μεσοκλειδική γραμμή, ή στο 5ο-7ο μεσοπλεύριο διάστημα στη μέση μασχαλιαία γραμμή. Αν δεν υπάρχει ικανοποιητική έκπτυξη του πνεύμονα μπορεί να χρειασθεί εγχείρηση θωρακοτομής προκειμένου να ανευρεθεί και να συρραφεί η πνευμονική ρήξη.
Ειδικά σε περιπτώσεις πολύ μικρού πνευμοθώρακα που δεν προκαλεί αξιόλογη συμπίεση του πνεύμονα, δεν χρειάζεται θεραπευτική αγωγή, παρά μόνο συχνός ακτινολογικός έλεγχος, επειδή κατά κανόνα ο αέρας όταν είναι σε μικρή ποσότητα απορροφάται αυτόματα.





Πνευμονία:

Εκδηλώνεται με δύσπνοια που συνοδεύεται από παραγωγικό βήχα (δηλ βήχα με παραγωγή πτυέλων) και πυρετό. Συχνά συνυπάρχει και θωρακικό άλγος πλευριτικού τύπου, δηλ θωρακικός πόνος που επιδεινώνεται με την βαθειά εισπνοή ή με το βήχα. Συνήθως υπάρχει ελάττωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος στην πάσχουσα περιοχή, με υγρούς ρόγχους, βρογχική αναπνοή, αιγοφωνία και ήπια αμβλύτητα κατά την επίκρουση πάνω από την πάσχουσα περιοχή. Μπορεί να συνυπάρχει και πλευριτική συλλογή.


Πλευριτική συλλογή: 
Παρατηρείται στην πάσχουσα πλευρά ελάττωση της έντασης του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, ελάττωση των φωνητικών δονήσεων και στην επίκρουση αμβλύτητα. Επίσης μετατόπιση της τραχείας από τη μέση γραμμή προς το υγιές πλάγιο.

Δύσπνοια από υπεραερισμό σε αγχώδη άτομα : 
Παρατηρείται συχνά σε κρίση άγχους ή κρίση πανικού και χαρακτηριστικά συνοδεύεται συχνά από παραισθησία ή αιμωδία (μούδιασμα) στα χείλη, γύρω από το στόμα, ή τα δάκτυλα.

Ασθενής 45 ετών καπνιστής με αιφνίδια εμφάνιση δύσπνοιας και θωρακικού άλγους.
Διάγνωση ;




Διάγνωση : 
Διαπιστώνεται  διαύγαση στο μεγαλύτερο μέρος του δεξιού ημιθωρακίου το οποίο εμφανίζεται μαύρο και χωρίς να διακρίνονται οι φυσιολογικές γραμμοειδείς σκιάσεις των πνευμονικών αγγείων, ενώ ο δεξιός πνεύμονας εμφανίζεται συμπιεσμένος. Επίσης διεύρυνση των μεσοπλευρίων διαστημάτων δεξιά (όπως φαίνεται από τη σύγκριση με τα αντίστοιχα αριστερά μεσοπλεύρια διαστήματα) και παρεκτόπιση της τραχείας και της καρδιακής σκιάς προς το υγιές πλάγιο. Πρόκειται για πνευμοθώρακα σημαντικής έκτασης που χρήζει ταχείας αντιμετώπισης με τοποθέτηση σωλήνα Bulau. Εφόσον δεν προηγήθηκε τραυματισμός ή κάποια ιατρική πράξη, πρόκειται για αυτόματο πνευμοθώρακα.

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ

Σύνδεσμος:Βιβλίο Καρδιολογίας-Περιεχόμενα